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Ateno: este artigo tem o objetivo de ser uma referncia de leitura rpida, e no substitui a leitura de livros textos. Lembre que a medicina uma cincia que est sempre em mudana! O contedo do artigo de inteira responsabilidade do(s) autor(es). Se voc paciente e deseja informaes confiveis sobre a sua doena, procure o seu mdico.

Fibromialgia
Artigo para profissionais da sade

Autora: ngela Massignan Acadmica de Medicina da UFRGS

Reviso: Prof. Dr. Ricardo Machado Xavier.

ltima atualizao: Agosto de 2009

Definio A fibromialgia uma sndrome multissintomtica caracterizada por dor disseminada crnica. Afeta msculos e tecidos moles, como tendes e ligamentos. Muitos pacientes apresentam fadiga intensa, distrbios do sono, cefalia e alteraes do humor, como depresso e ansiedade.

Epidemiologia A fibromialgia tem uma prevalncia de cerca de 2% em mulheres e 0,5% em homens. considerada a causa mais comum de dor msculo-esqueltica generalizada em mulheres entre 20 e 55 anos. Existe um aumento constante da fibromialgia com a idade, atingindo 12% das mulheres na sexta dcada de vida.

Etiologia A etiologia da fibromialgia desconhecida, mas alguns estudos sugerem um envolvimento gentico. Predisposio gentica: Estudos observacionais e biolgicos sugerem que a fibromialgia tm, em parte, uma base gentica. Parentes de primeiro grau de pacientes com fibromialgia tm 8.5 vezes mais

chances de ter fibromialgia do que parentes de pacientes com artrite reumatide. Agregao familiar de baixo limiar de dor induzida por presso tem sido documentada em parentes de primeiro grau de pacientes. Tais relados sugerem um fator hereditrio que pode causar sobreposio de dor crnica e distrbios do humor em famlias. Genes candidatos: Algumas drogas antidepressivas melhoram os sintomas da fibromialgia. Isso sugere que genes envolvidos no metabolismo da serotonina e/ou catecolamina ou nas vias de sinalizao podem ser candidatos para suscetibilidade. Gene humano transportador da serotonina: Uma aumentada propenso de herdar delees nesse gene sugere um componente gentico subjacente para a sensao dolorosa exacerbada. Entretanto, essa associao deve ser limitada a pacientes com distrbios afetivos concomitantes, e ela no foi confirmada em pacientes com fibromialgia sem depresso ou ansiedade. Gene catecolamina-metiltransferase: Acredita-se que esteja envolvido na predisposio de dor, da depresso e da fibromialgia. Polimorfismo do gene da monoamonoxidase A: No houve associao desse polimorfismo em

LIGA DE REUMATOLOGIA DE PORTO ALEGRE www.ufrgs.br/ligadereumatologia Fibromialgia. ngela Massignan Agosto de 2009 pacientes com fibromialgia comparado aos controles.

Patogenia Considera-se haver anormalidades no processamento sensorial do sistema nervoso central (SNC), que interage com geradores de dor perifrica e vias neuroendcrinas, para produzir um amplo espectro de sintomas. O termo sensibilizao central usado para denominar a ampliao dos impulsos sensoriais do SNC. Processamento sensorial ampliado: Pacientes com fibromialgia percebem estmulos nocivos (por ex: batida, presso, corrente eltrica) de menor intensidade como mais dolorosos, quando comparados a controles saudveis. Pacientes com fibromialgia tm um aumento nos potenciais somatossensoriais. O somatrio temporal pode ser o evento crtico no desenvolvimento da sensibilizao central. Isto ocorre quando fibras C no-mielinizadas so estimuladas em uma taxa de um impulso a cada 2 a 3 segundos. Algumas diferenas no processamento da dor que podem ser importantes na patognese so: supraregulao de receptores opiides na periferia, bem como reduo de receptores opiides centrais; elevados nveis de substncia P no lquor; diferenas na ativao de reas sensitivas cerebrais, determinadas por aumento do fluxo sanguneo cerebral regional usando imagens de Ressonncia Magntica. Tanto fatores cognitivos quanto afetivos influenciam na resposta cerebral dor. Pacientes com fibromialgia e depresso demonstram aumentado fluxo cerebral na amgdala e nsula anterior, importantes reas na resposta afetiva a dor. Distrbios do humor, como depresso, podem afetar e modular o processamento da dor. Reduo no fluxo sanguneo cerebral cortical, talmico e nuclear subcortical tem sido descrita em pacientes com fibromialgia. Pacientes apresentam uma prematura atrofia cerebral, com perda de substncia cinza. Distrbios do sono: Um aumento no padro cclico alternado no sono tem sido percebido em pacientes com fibromialgia e est correlacionado com a severidade dos sintomas.

A Disfuno neuroendcrina: fibromialgia no um estado de deficincia hormonal, mas existem evidncias de que os eixos hipotalmico-hipofisrio e o estresse simptico supra-renal esto comprometidos. Cerca de 30% dos pacientes tm hipotenso mediada por mecanismos neurolgicos.

Manifestaes Clnicas Dor: O sintoma central da fibromialgia a dor crnica disseminada. Caracteristicamente, a dor descrita como sendo vaga, constante, que se agrava pela atividade muscular intensa. A dor relacionada com a fibromialgia, em geral, percebida como originria do msculo; todavia muitos pacientes tambm relatam dor articular, embora no apresentem evidncias objetivas de artrite. Est presente em Fadiga: aproximadamente 90% dos casos e ocasionalmente a queixa principal. A fatigabilidade fcil devido ao esforo fsico, ao esforo mental e aos estressores psicolgicos tpica. Pacientes com sndrome da fadiga crnica (SFC) tm muita similaridade com pacientes com fibromialgia. Cerca de 75% dos pacientes que se enquadram nos critrios diagnsticos de SFC tambm se enquadram nos critrios diagnsticos de fibromialgia. Distrbios do sono: Pacientes com fibromialgia tm sono no-reparador. Mesmo se dormirem continuamente por 8 a 10 horas, eles despertam sentindo-se cansados. Muitos exibem um padro eletroencefalogrfico alfadelta que explicaria o fato de eles nunca alcanarem os estgios reparadores 3 e 4 do dono no-movimentos oculares rpidos (noREM). Uma noite de sono ruim frequentemente agrava os sintomas da fibromialgia no dia seguinte. Disfuno cognitiva: A disfuno cognitiva uma queixa proeminente de muitos pacientes com fibromialgia. Comumente, eles descrevem dificuldades com a memria de curto prazo, concentrao, anlise lgica e motivao. Distrbio psicolgico: O fato de o paciente ser portador de um transtorno doloroso crnico, para o qual, atualmente, no existe cura, gera como conseqncia uma crise existencial. Aproximadamente 30% dos pacientes com fibromialgia apresentam depresso importante por um determinado tempo e em uma determinada ocasio. 74% tm uma prevalncia vitalcia de enfermidade depressiva e 60% de ansiedade. Em parte, o

LIGA DE REUMATOLOGIA DE PORTO ALEGRE www.ufrgs.br/ligadereumatologia Fibromialgia. ngela Massignan Agosto de 2009 distrbio psicolgico na fibromialgia pode determinar quem se tornar um paciente. Embora os transtornos psiquitricos sejam comuns em pacientes com fibromialgia, eles no parecem estar intrinsicamente relacionados com a fisiopatologia da doena, mas sim como decorrncia da gravidade dos sintomas. Incio e Manuteno da fibromialgia: Geralmente, os pacientes associam o incio da doena com algum evento. Muitos relatam uma leso aguda, carga de trabalho repetitivo, estresse, infeces. No incomum que um estado doloroso regional evolua para fibromialgia. Comumente, a fibromialgia acompanha doenas como artrite reumatide, lombalgia, lpus eritematoso sistmico, sndrome Sjgren, doena inflamatria intestinal e osteoartrite.

esbranquiar o leito ungueal do polegar). As localizaes dos 18 tender points so mostrados na Figura 1. A fibromialgia no um diagnstico de excluso; portanto, testes laboratoriais e exames de imagem no desempenham papel relevante em estabelecer o diagnstico.

Tratamento Orientao: Existem evidncias de que quanto maior o nvel de orientao, melhor o prognstico em muitos transtornos crnicos, como a fibromialgia. As orientaes mdicas tm efeito positivo atravs das estratgias cognitivas comportamentais, como a definio de metas e reavaliao das prioridades. Pacientes orientados tm maior probabilidade de tomar parte ativa no seu auto-tratamento. Dor: Considerando o tratamento da dor na fibromialgia, lgico enfocar os stios importantes do processamento da dor; principalmente a gerao de dor perifrica, a sensibilizao do corno dorsal, as influncias psicolgicas, e a via dolorosa descendente. No existe histopatologia, pelo menos nos tecidos perifricos, que possa ser considerada caracterstica da fibromialgia. Entretanto, o SNC sensibilizado, os geradores de dor perifrica no so apenas percebidos como sendo mais dolorosos, mas tambm prolongam e ampliam o mecanismo da sensibilizao central. 1. Medicamentos antiinflamatrios: no existem evidncias que suportem o

Diagnstico O diagnstico da fibromialgia baseado nos critrios de classificao de 1990 do American College of Rheumatology (ACR). Estes critrios compreendem uma caracterstica da anamnese e um achado fsico. Na anamnese identificada a dor disseminada com durao igual ou superior a 3 meses. O achado fsico corresponde dor excessiva em pelo menos 11 dos 18 stios especficos, denominados tender points. O diagnstico do ACR exige que o paciente apresente dor nos pontos de sensibilidade dolorosa palpao digital com uma fora de 4kg (a quantidade de presso necessria para

Figura 1: Tender points na fibromialgia. Fonte: http://www.uptodateonline.com/

LIGA DE REUMATOLOGIA DE PORTO ALEGRE www.ufrgs.br/ligadereumatologia Fibromialgia. ngela Massignan Agosto de 2009 uso de AINES e glicocorticides. 2. Analgsicos: Acetaminofen e tramadol, isolados ou em conjunto podem ser teis. Eles so geralmente usados em combinao com medicamentos ativos no SNC, quando no se mostrarem efetivos isoladamente. O tramadol um agonista fraco de opiides e tambm inibe a receptao da serotonina e da noradrenalina no corno dorsal. 3. Antidepressivos tricclicos: So frequentemente usados no tratamento inicial. Ensaios clnicos randomizados tm demonstrado importante melhora clnica em 25% a 45% dos pacientes tratados com essas medicaes. Sua eficcia pode diminuir ao longo do tempo em alguns pacientes. O exemplar mais utilizado a amitriptilina em doses de 25 a 50mg, antes de dormir. 4. Ciclobenzaprina: Tem-se mostrado superior a placebo nas primeiras 12 semanas de tratamento. Inicia-se com doses de 10 mg prximo ao horrio de dormir, aumentando-se conforme tolerado. O tamanho de efeito foi similar a amitriptilina em duas metanlises. 5. Inibidores da receptao da serotonina: Fluoxetina em doses de 20 a 80mg/dia foi significativamente superior a placebo 6. Dupla inibio da recaptao: Combinaes de agentes que individualmente inibem a recaptao da serotonina e da norepinefrina, ou uso de drogas nicas que inibem a recaptao de ambos neurotransmissores. A combinao de amitriptilina com fluoxetina mostrou-se superior em um estudo que comparou a associao com cada droga isolada e como placebo. [3] Nesse estudo, os pacientes apresentaram melhora significativa no bem estado geral, no padro de sono e no questionrio de impacto da fibromialgia. Os duplos inibidores da recaptao afetam a recaptao da serotonina e a norepinefrina. A duloxetina foi aprovada pelo FDA para tratamento da fibromialgia. A reduo da dor se d dentro das 6 primeiras semanas de tratamento, em pacientes com ou sem depresso maior.

7. Anticonvulsivantes: Gabapentina (1200 a 2400mg/dia) por 12 semanas mostrou-se superior a placebo. [4] Fadiga: Causas tratveis de fadiga crnica em pacientes com fibromialgia so: dose inapropriada de medicamentos, depresso, descondicionamento fsico, sono no reparador, hipotenso mediada por mecanismo neurolgico. Sono: Antidepressivos tricclicos em baixa dose so a base da farmacoterapia do sono em pacientes com fibromialgia. O transtorno de sono mais comum em pacientes com fibromialgia a sndrome das pernas inquietas e o tratamento deve ser a base de L-dopa/ carbidopa. Distrbio psicolgico: A terapia cognitiva comportamental particularmente bem adequada para o paciente aprender a lidar de forma mais efetiva com seus problemas psicossociais/econmicos e de sade. As doses de antidepressivos usadas no tratamento da dor e do sono so subtimas para tratar a depresso. Pacientes com transtorno bipolar, idias suicidas, psicose e transtorno de estresse ps-traumtico devem ser controlados em conjunto com o psiquiatra. Descondicionamento: Tanto exerccios cardiovasculares, quanto alongamentos so efetivos no tratamento da fibromialgia. Pode haver uma agudizao da dor nos primeiros dias de treinamento, especialmente com exerccios aerbicos. Estes se mostram superiores aos exerccios de alongamento por reduzirem de forma mais significativa o nmero de tender points e tambm pelos benefcios se manterem aps um ano de seguimento. [5] Injeo de Trigger point e tender point: Estudos no controlados tm avaliado a estimulao nervosa transcutnea (TENS), tratamento a laser e injeo em tender points em pacientes com fibromialgia. TENS tem efetividade limitada e mais estudos controlados so necessrios. Injeo de trigger point mais usado em pacientes com sndrome dolorosa miofascial. Esta tcnica pode ser realizada em pacientes com fibromialgia atravs da injeo de lidocana a 1% no tender point. As injees podem ser mais efetivas quando combinadas com manipulao muscular. Acupuntura: Acupuntura Tradicional Chinesa parece no ser significativamente mais efetiva para alvio da dor em pacientes com fibromialgia do que outros procedimentos factcios. Uma reviso sistemtica de 2006 encontrou apenas 5 ensaios clnicos

LIGA DE REUMATOLOGIA DE PORTO ALEGRE www.ufrgs.br/ligadereumatologia Fibromialgia. ngela Massignan Agosto de 2009 randomizados que apresentavam os critrios de incluso (randomizao, pacientes com diagnstico de fibromialgia de acordo com os critrios da ACR). Dois deles revelaram resultados negativos, trs foram positivos, mas a qualidade desses estudos era baixa. Os estudos positivos incluam eletroacupuntura. A metanlise afirma que a acupuntura no pode ser recomendada para o tratamento da fibromialgia. [6]

Bibliografia 1- Cecil, tratado de Medicina Interna. Editado por Dennis Ausiello, Lee Goldman; [traduo de Ana Kemper...et.al.]. Rio de Janeiro: Elsevier,2005. p.1994-1997. 2- Site: http://www.uptodateonline.com/. Acessado em 15/01/2009. 3- Goldenberg, DL, Mayskiy, M, Mossey, CJ, et al. A randomized, double-blind crossover trial of fluoxetine and amitriptyline in the treatment of fibromyalgia. Arthritis Rheum 1996; 39:1852. 4- Arnold, LM, Goldenberg, DL, Stanford, SB, et al. Gabapentin in the treatment of fibromyalgia: a randomized, doubleblind, placebo-controlled, multicenter trial. Arthritis Rheum 2007; 56:1336. 5- Prescribed exercise in people with fibromyalgia: parallel group randomised control trial. British Medical Journal, 325(7357), 185, 2002. 6- Mayhew, E, Ernst, E. Acupuncture for fibromyalgia--a systematic review of randomized clinical trials. Rheumatology (Oxford) 2007; 46:801.