CUANDO MIRAMOS EL PACIENTE DE FRENTE

Diagnstico y tratamiento con Ortopedia Funcional de los Maxilares Por el Dr. Amrico A. Ceccarelli

La experiencia nos indica, que casi siempre se observa al paciente, de su lado derecho, y tambin casi siempre, cuando el paciente est ya sentado en el silln. Se debe recordar, que estamos ante un ente biolgico, que tiene vida, movimiento, y en especial, ciertas actitudes que indican los primeros signos de una patologa. Por esto, es bueno que se tome como costumbre, recibir al paciente en su actitud habitual y tratar de observarlo tanto del lado derecho, como el izquierdo, para detectar diferencias entre un lado y el otro; como de frente, donde se puede detectar algn signo de asimetra. En especial, se recomienda ir en busca del paciente y sorprenderlo cuando l no sabe que lo estamos viendo, y all se podr observar actitudes y funcionalidad, que en nuestra especialidad es muy til. Llmese, ir a buscarlo a la sala de espera. Si se observa un paciente como en la fotografa.......

... seguramente, no se detecta ningn signo que llame poderosamente la atencin. Este paciente, puede ser uno de los tantos, que en el apuro diario del consultorio, no se repar en observarlo de ambos lados y tambin de frente. Pero si tenemos la conducta de realizarle una anamnesis facial, seguramente, se detectar signos que delate una patologa, como en realidad, tiene este nio.....

Esta imagen, determina la falta de simetra que existe en la cara, y si se marcara puntos determinantes para ver si es cierto lo que se detecta, tendramos la certeza, de que la visin que se recibe es cierta......

... los puntos marcados, son referencias que con el entrenamiento de ver pacientes, se va descartando, y stas se hacen en forma virtual, estando grabadas en nuestra mente. Se toma como referencia, la parte central de la primer ruga que se forma en la frente; el punto medio en el entrecejo; el punto subnasal blando, que es el punto medio en el ngulo naso labial; y el centro del mentn, donde se encuentra la sutura metpica de la mandbula. Estos puntos deben estar alineados y en la lnea media. Cualquier elemento nombrado que se aleje de la lnea media, ser considerado una anomala y se investigar este signo que nos advierte de una patologa. Tambin es muy importante dejar en claro, que la lnea media dentaria, puede sufrir modificaciones y ocultar el problema que tiene el paciente. Es importante que se vea las piezas dentarias de este nio y se corroborar lo que se est expresando. Queda absolutamente claro que el paciente sufre de una asimetra facial (la patologa queda adrede sin mencionar, para luego dejar paso a la clasificacin de estas disgnasias), pero si no tomamos en cuenta lo dicho anteriormente, y solamente observamos las piezas dentarias, se podr cometer el mismo error, que si no se observa el paciente integralmente.

Como se ve, no se espera que la boca del paciente presente tan pocas anomalas ante la gravedad del caso, que presenta la cara. El crecimiento en la zona alvolo dentaria, fue compensando la gran asimetra que presenta la cara, escondiendo de algn modo la patologa estructural que presenta el nio. Es un ejemplo claro, que al paciente, se le debe prestar la atencin adecuada y no distraerse en otros problemas como ser los administrativos o econmicos que en estos tiempos, se est rodeado. Se debe recordar, que no solamente es mala praxis, ejecutar mal un tratamiento. Tambin lo es, cuando se realiza un diagnstico equivocado o apresurado. El correcto diagnstico, determina con que enemigo se debe luchar y cual es el arma (en este caso teraputica) que ms efecto realiza.

Ya plasmada la introduccin, se va a pasar a desarrollar el tema principal de este artculo:

DETERMINACIN Y CLASIFICACIN DE LAS ANOMALAS TRANVERSALES

Desde el punto de vista didctico, se observa a la cabeza desde las tres dimensiones del espacio: Anteroposterior Vertical Transversal

Tiene que quedar muy en claro, que esta divisin, no pretende desguazar al paciente, sino, que simplemente es una divisin para tratar de explicar las anomalas que se presenten en nuestra prctica diaria. Tambin es claro, que NUNCA se presenta una disgnasia pura. SIEMPRE est acompaada por otra disgnasia de menor importancia. Resumiendo: se determina un problema en un sentido del espacio, por ser el de mayor relevancia y solo a los efectos DOCENTES.

Es importante en este momento, recordar que el tratamiento debe ser realizado cuando se detecta la anomala. Dejar pasar el tiempo, significa que la patologa se agrave y en el futuro complicar los resultados, cuando no, resultar imposible con las herramientas ortodncicas. Volvemos a tener presente el TIEMPO (edad del paciente), o lo que llamamos 4 DIMESIN. Pero determinar que el paciente tiene una anomala estructural en edades tempranas, complica el diagnstico, pues en este momento los signos existentes, no son de la gravedad que nos llame la atencin; es ms, muchas veces lo desechamos por pensar que no deben ser tratados. Se debe comprender, que cuando se instala la patologa, es porque el organismo perdi la posibilidad de compensar ese crecimiento anmalo, y dejar pasar el momento de tratamiento, solamente agrava el pronstico del caso clnico. Realizar un correcto diagnstico, es hacerlo en el momento adecuado, y tratarlo con los medios teraputicos ms efectivos. Y no, anteponer el tratamiento a las herramientas teraputicas que se posee en nuestras manos.

Se presenta la clasificacin de las ANOMALAS TRANSVERSALES:

ALTERACIONES EN SENTIDO TRANSVERSAL

ESTRECHEZ MAXILAR:
ESTRECHEZ BILATERAL ESTRECHEZ UNILATERAL ESTRECHES ANTERIOR

DESVO DE LNEA MEDIA DENTARIA: LATERODESVIACIN MANDIBULAR

LATERODESVIACIN FUNCIONAL LATERODESVIACIN ESTRUCTURAL

ALTERACIONES EN SENTIDO TRANSVERSAL

ESTRECHEZ MAXILAR:
ESTRECHEZ BILATERAL

Dentro de las disgnacias de estrecheces maxilar, es la ms comn. Se presenta como una falta de desarrollo del maxilar superior en sentido transversal y clnicamente se observa mordida cruzada bilateral, denominando mordida cruzada, a la articulacin dentaria de los sectores laterales, desde la relacin borde a borde hasta el cruce total de las cspides vestibulares superiores con las inferiores, o en un estado ms grave, cuando las cspides vestibulares superiores, cruzan las cspides linguales de los sectores laterales inferiores. Estas a su vez se divide en:

ALTERACIONES EN SENTIDO TRANSVERSAL

ESTRECHEZ MAXILAR:
ESTRECHEZ BILATERAL

Dentoalveolar endoalveola Basal endognatia

Se comienza presentando los signos principales que se observa cuando se presenta esta patologa:

ESTRECHEZ MAXILAR: Estrechez bilateral Dentoalveolar endoalveola SIGNOS:

DISMINUCIN DIMETROS TRANSVERSOS DE LOS ARCOS DENTARIOS. MORDIDA CRUZADA BILATERAL. APIAMIENTO. PROTRUSIN SIN DIASTEMA. MACRODONCIA RELATIVA. PIEZAS DENTARIAS CONVERGENTES

1.- Disminucin de dimetros transversos: Es el signo que presenta a esta patologa. Se desarroll en prrafos anteriores y es el que mayor llama la atencin. 2.-Mordida cruzada bilateral: Es el signo patognomnico de la anomala. Lo identifica. No siempre se observa como tal, dado que la mandbula en su trayectoria de cierre, busca la posicin de comodidad en la mayor intercuspidacin dentaria. Al encontrar en su trayectoria un punto de contacto prematuro (recurdese la falta de desarrollo maxilar), comienza a buscar su posicin de comodidad, y en ciertas ocasiones toma una posicin lateral, desvindose de la lnea media, produciendo una lateralidad. Cuando esto ocurre, muchas veces se confunde con otra patologa en sentido transversal, que es la mordida unilateral. Siempre en estos casos, se debe realizar maniobras clnicas y determinar el DIAGNSTICO DIFERENCIAL, para constatar con exactitud que patologa tenemos en nuestro paciente. Cuando se ve una mordida unilateral, se debe observar cuando el paciente abre la boca: si recupera la cntrica mandibular, se est en presencia de una mordida bilateral y no de una unilateral. 3.- Apiamiento: Es una consecuencia de la falta de desarrollo transversal, que disminuye el permetro del arco dentario. Es importante determinar este punto para un tratamiento precoz, pues si se deja avanzar la patologa, ms adelante se deber realizar un tratamiento ms cruento o en etapas posteriores al crecimiento, exodoncias de piezas dentarias.

4.- Profusin sin diastemas: Es otro signo que es consecuencia de la falta de desarrollo del maxilar. Cuando las piezas dentarias no entran en el arco dentario, algunas veces se protruyen sin dejar diastemas. El no tratamiento a su debido tiempo, causa los mismos inconvenientes que se manifiesta en el punto anterior. 5.- Macrodoncia relativa: Los signos enumerados en el punto 3 y 4, son signos que hace pensar en una macrodoncia. Es relativa pues todava en nuestro estudio individual del paciente no se lleg a determinar si es absoluta. 6.- Piezas dentarias convergentes: Este punto es importante para diferenciar de otra patologa. En este momento se est desarrollando el tema de las mordidas cruzadas dentoalveolares. Se est en presencia de una anomala transversal, en el sector de dientes y hueso alveolar del maxilar superior. La basal sea de este hueso es normal. Por lo tanto el mayor dficit se localiza a nivel de las coronas dentarias y no en los pices, y clnicamente se ve los ejes dentarios convergentes. Es un signo diferencial de los problemas basales del maxilar superior o como se denomina, una endognatia. La Ortopedia Funcional de los Maxilares (OFM) tiene como diferencia fundamental con la Ortodoncia; para realizar el diagnstico, se debe determinar la ETIOLOGA del problema. Este tem se presenta en la OFM, por tratar a los pacientes en edades de crecimiento, y dado que las patologas de ndole funcional se solucionan con rehabilitacin de sta, la llamada etiopatogenia, es de un inters fundamental para reestablecer las formas y las funciones y llegar al objetivo de mxima de esta especialidad que es EL EQILIBRIO MORFOFUNCIONAL.
ESTRECHEZ MAXILAR: Estrechez bilateral Dentoalveolar endoalveola

ETIOPATOGENIA:
TRASTORNOS FUNCIONALES. DESEQUILIBRIO ENTRE FUERZAS CENTRIFUGAS Y CENTRIPETAS.

Dentro de la etiopatogenia en los problemas de estrechez bilateral, se tiene: 1.- Problemas funcionales: El equilibrio funcional de estos pacientes est roto. Generalmente presentan alteraciones en la respiracin nasal. Se presenta una respiracin mixta y en casos ms graves, respiracin bucal. Deglucin atpica, con posicin baja de lengua, y puede estar acompaada de dislalias. 2.- Desequilibrio entre fuerzas centrfugas y fuerzas centrpetas: Primero se va a determinar que son estas fuerzas. Las fuerzas centrfugas son aquellas que van de adentro hacia fuera de la boca. Como ejemplo se determina que la mayor fuerza centrfuga la da la lengua. Las fuerzas centrpetas son aquellas que van de afuera hacia adentro de la boca. El ejemplo que se dar, es la fuerza que ejerce la cincha labio yugal. Cuando estas fuerzas no estn en equilibrio, dejan como improntas la malformacin estructural maxilofacial. En los pacientes que llevan las anomalas que se est presentando, la posicin baja y la disfuncin lingual, genera que las fuerzas centrfugas estn en dficit, prevaleciendo las fuerzas centrpetas de la cincha labio yugal, teniendo como consecuencia la falta de desarrollo del maxilar superior con los problemas concomitantes que se estn desarrollando. Caso clnico:

La primera impresin que causa la vista del paciente, es una cara con dificultad respiratoria, y aunque en casi todas las fotos se observa una competencia normal, se deduce que sta es con esfuerzo, por lo tanto se considera que no es normal. Se confirma que en la revisin clnica, la paciente debe sumarle a su respiracin, el pasaje bucal para completar la necesidad de oxgeno. Las ojeras que se visualiza, son producto de la falla respiratoria que se aduce. En la visin de perfil, se nota papada, siendo una paciente menuda, lo que confirma una posicin baja de lengua. Cuando se observa la boca

se ve que conserva la lnea media dentaria al igual que conserva la facial, y se detecta signos de disminucin de los dimetros transversos superiores con el signo inequvoco, que est alterado la porcin dentoalveolar del maxilar superior. Siendo la base sea normal en este maxilar. Esto se enmarca en el sndrome de Cohepie-Fiux. Este sndrome, se determina en edades tempranas, con disminucin de dimetros transversos superiores, mordida cruzada bilateral y problemas funcionales. El TRATAMIENTO consiste en recuperar los dimetros transversos y recomponer la relacin horizontal de la oclusin, en los sectores laterales, y la rehabilitacin funcional. ________________________________________________________________ Desarrollada esta anomala, dejamos para un nuevo artculo la continuacin de los SNDROMES EN SENTIDO TRANSVERSAL. Quedo a disposicin de los colegas para cualquier consulta o duda.

CONSULTAS: Dr. Amrico Alejandro CECCARELLI americoceccarelli@speedy.com.ar