PLAN MACRO-REGIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES METAXENICAS

Direccin Regional de Salud de Amazonas Direccin Regional de Salud de Cajamarca Direccin Regional de Salud de Lambayeque Direccin Regional de Salud de La Libertad Direccin Regional de Salud de Loreto Direccin Regional de Salud de Piura Direccin Regional de Salud de San Martn Direccin Regional de Salud de Tumbes Direccin Regional de Salud de Ucayali

Mayo 2006

Plan Macro-Regional de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas

Introduccin

Desde comienzos del ao 2004 se estableci un espacio de coordinacin entre los Direc tores Regionales de Salud de Tumbes, Lambayeque, Loreto, San Martn, Cajamarca, Piura, Amazonas, Ucayali y La Libertad con el fin de intercambiar experiencias, enfrentar problemas comunes, facilitar el proceso de descentralizacin en esos mbitos y establecer un canal de dilogo y concertacin con las autoridades del Ministerio de Salud. Esta coordinacin de la denominada Macro-Regin Norte (MRN), que agrupa a Direcciones Regionales de Salud del norte y oriente del pas, desempe un papel importante en el proceso de formulacin del mapa de competencias y funciones en salud, as como en la concertacin con el MINSA respecto a las funciones a transferir a los Gobiernos Regionales y a l aprobacin de la propuesta de Plan de Transferencia de Mediano Plazo en Salud 2005-2009. Como parte de este proceso de intercambio de experiencias y coordinacin, en diversas reuniones estuvo en la agenda la preocupacin de las autoridades sanitarias regionales respecto a problemas prioritarios de salud y la necesidad de realizar esfuerzos conjuntos para enfrentarlos. Este ha sido el caso de determinadas enfermedades metaxnicas como la malaria, dengue, fiebre amarilla y otras con alta incidencia en las regiones del norte y oriente del pas, que exigan una respuesta coordinada, lo cual fue tema de agenda en la IV Reunin de la MRN en junio del 2004, donde se acord en agosto de ese ao al Taller Macro-Regional sobre Enfermedades Metaxnicas en coordinacin con la Direccin General de Salud de las Personas (DGSP) del MINSA y con el apoyo del Proyecto Viga. En dicho taller se analiz la situacin de las enfermedades metaxnicas en la macro-regin norte y se formularon las bases para un plan de trabajo conjunto. Los acuerdos de dicha taller fueron presentados en la V Reunin de la MRN realizada en agosto 2004, acordndose elaborar un plan de trabajo conjunto. En la VIII Reunin de la MRN, realizada en junio del 2005, al analizar los Acuerdos de Gestin que deban suscribirse con el MINSA, se concert con las autoridades nacionales que dichos acuerdos deban contener tres prioridades: una primera definida por el MINSA, que fue la calidad de atencin en los servicios de salud; una segunda definida por la MRN, que fue una enfermedad metaxnica prioritaria en cada regin; y una tercera definida por cada DIRESA en razn de las prioridades regionales. En la IX Reunin de la MRN, realizada en enero del 2006, volvi a incluirse en la agenda el tema de las enfermedades metaxnicas, acordndose conformar una comisin con los Directores Regionales de Salud de Cajamarca, Amazonas y Loreto para la elaboracin de una propuesta de Plan Macro-Regional de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas, a partir de los avances desarrollados en el perodo anterior. Dicha propuesta fue presentada y discutida en la X Reunin de la MRN realizada en febrero pasado, conjuntamente con las orientaciones nacionales de la DGSP, acordndose continuar y culminar dicha discusin en la XI Reunin de la MRN a realizarse en el mes de mayo. La presente propuesta es una continuacin de ese trabajo y toma como insumo las propuestas presentadas en la anterior reunin.

Problemtica El Norte del Per es un rea endmica de enfermedades metaxnicas (transmitidas por vectores), tales como la malaria, dengue, bartonelosis, leshmaniasis y fiebre amarilla. Estas enfermedades se caracterizan por sndromes febriles transmitidas por artrpodos vectores infectados con agentes patgenos. La malaria es causada por un parsito sanguneo intracelular en los glbulos rojos, el dengue y la fiebre amarilla son enfermedades virales, la bartonelosis es producida por una bacteria intracelular de los glbulos rojos y la leishmaniasis es una enfermedad parasitaria producida por un protozoario intracelular que afecta los macrfagos.
Fig. 1. Porcentaje de casos de enfermedades metaxnicas en el mbito de la Macro-regin Norte del Per con relacin al total de casos del mbito nacional, segn las principales enfermedades metaxnicas. Aos 2004 y 2005
99.9 99.7 100.0 90.0 80.6 80.0 70.5 70.9 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 P. falciparum P. vivax Dengue Bartonelosis Aguda Ao 2005 Ao 2004 Bartonelosis crnica Fiebre Amarilla Leishmaniasis 26.4 46.8 45.1 47.52 48.22 68.6 69.2 93.6 85

En este mbito Geogrfico se presenta la mayor carga de las enfermedades metaxnicas del pas (Fig. 1). En la Macro-regin Norte se presentan ms del 99% de los casos de P. falciparum del pas, ms del 70% de los casos de malaria por P vivax, ms del 80% de casos de dengue, ms del 45% de los casos de bartonelosis, hasta el 85% de los casos de fiebre amarilla y ms del 47% de los casos de leishmaniasis. Las tendencias de las principales enfermedades metaxnicas en el mbito nacional muestran un comportamiento diferente. La bartonelosis y la leishmaniais estn en franco crecimiento, y la malaria, el dengue y la fiebre amarilla tienen un comportamiento endmico con brotes epidmicos. Los factores que afectan las tendencias tienen que ver con la eficacia de las intervenciones y con los cambios ambientales que favorecen el incremento de la densidad vectorial y con los cambios sociales que favorecen la diseminacin de las enfermedades y el contacto entre el hombre y el vector. Sobre las medidas de prevencin y control de las enfermedades metaxnicas, la estrategia nacional claramente le da mayor nfasis a la malaria, y por lo general las intervenciones estn sesgadas al sector salud con un enfoque centralista.

No hay estrategias definidas ni operacionalizadas para intervenciones extra-sectoriales ni sociales. Las evidencias indican que sin este tipo de estrategias es muy poco lo que se puede hacer para controlar estas enfermedades. Se sabe tambin que las acciones desde los servicios de salud son las ms costosas y son ms limitadas para lograr que otros sectores y niveles gubernamentales se involucren en las medidas de control. Los intentos de hacer intervenciones multisectoriales y participativas han tenido un enfoque utilitario y han sido en su mayora campaas no sostenibles. La estrategia de intervencin, es fundamentalmente el de control de brotes (apaga incendios). Este enfoque parte de una falsa premisa implcita, porque asume que si las medidas de control desde los servicios son efectivas se puede eliminar la enfermedad. Por lo tanto la estrategia fundamental consiste en mejorar los servicios de vigilancia para identificar el brote oportunamente, y luego utilizar todo lo que est disponible para eliminar los reservorios y reducir la densidad vectorial. En consecuencia se espera que aparezca el brote para actuar y no se asignan recursos para las medidas preventivas. Con este enfoque el manejo centralista es suficiente, de esta forma los recursos tcnicos, equipos e insumos estn centralizados, y cada vez que aparece el brote stos son movilizados a la zona afectada. Un ejemplo que indica que no basta tener medidas efectivas en el sector salud, es la fiebre amarilla, porque a pesar de contar con una vacuna efectiva persisten los brotes de esta enfermedad. Y esto se explica por factores sociales, de la organizacin de los servicios y de la responsabilidad social que mantienen la existencia de esta enfermedad. En consecuencia, el enfoque tradicional es inefectivo, y ms an en el Norte del pas, debido a que: 1) estas reas son nichos ecolgicos de los vectores de estas enfermedades, 2) estos nichos son invadidos por el hombre, 3) las personas que migran hacia reas endmicas son ms susceptibles de enfermar, 4) las actividades del hombre favorecen el incremento de la densidad vectorial por la creacin de criaderos artificiales y porque aumentan la fuente de alimentacin de los vectores, 5) las actividades del hombre extienden las reas con vectores y de vectores infectados con el agente causal, 6) el objetivo del control es no tener casos, cuando el objetivo debera ser reducir el riesgo de que aparezcan casos.

Fig. 2. Tendencias de las enfermedades metaxnicas en el Per desde 1992 al 2005

Tendencias de casos de malaria en el Per, 1992-2005

180000 160000 140000 120000 100000 80000 60000 40000 20000 0 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05

P. vivax

P. falciparum

Tendencia de casos de dengue en el Per, 1994-2005

25000

20000

15000

10000

5000

0 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05

Tendencia de casos de Bartonelosis en el Per, 1997-2005

12000

10000 8000

6000

4000 2000

0 97 98 99 00 01 02 03 04 05

Tendencia de casos de Leishmaniasis en el Per, 1994-2005

7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05

Tendencias de casos de Fiebre Amarilla en el Per, 1994-2005

600

500

400

300

200

100

0 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05

Fuente: DGE/MINSA

Cuadro 1. Caractersticas de las enfermedades metaxnicas en el Per

Fiebre Amarilla Dengue Malaria Bartonelosis Leishmaniasis

Area

Selvtica

Urbana y periurbana

Rural y periurbanas

Rural

Selvtica y rural

Poblacin blanco

Migrantes y peones de labores agrcolas y extractivas

Poblacin general

Agricultores y peones con labores extractivas

Agricultores productores de caf y cacao

Cazadores, investigadores, obreros de extraccin maderera, castaa, tala, cultivo y cosecha de caf y cacao, explotacin minera y petrolera Varias altitudes Diverso

Altitud

<2200 msnm Selva Alta y Selva Baja

<2200 msnm Selva Alta y Selva Baja Costa

preferencia <500 msnm Selva Alta y Selva Baja Costa Norte

800-3000 msnm Valles occidentales e interandinos Lutzomya verrucarum (en la zona andina) Se desconoce el vector en la Costa y la Selva (no hay L. verrucarum) Antropoflico endoflico Hombre, no probado en otros animales Epidemia en ascenso

Vector

Aedes aegypti, Haemagogus, Sabetes

Aedes aegypti

An.albimanus, An. calderoni, An.pseudopunctipennis, An. rangeli, An.benarrochi y An. Darlingi Hombre Endemia con epidemias quinquenales Loreto, San Martn, Ucayali, Bagua, La Libertad Vigilancia, fortalecimiento regional, estrategia nacional nica con diferentes intensidades segn rea de riesgo, no hay acciones sistemticas de control del medio, control qumico Letalidad si no hay acceso a tratamiento oportuno Incremento de cultivo de coca en el Alto Huallaga ms del 5% Incremento de la violencia en reas de riesgo

Lutzomya peruensis, verrucarum y ayacuchensis Antropoflico endoflico

Reservorio

Hombre, monos

Hombre

Hombre, perro, roedores

Tipo de epidemia

Brotes

Brotes episdicos

Epidemia en ascenso

DIRESA ms afectadas

San Martn, Bagua

Loreto, Jan, Lambayeque, Bagua, Ucayali Vigilancia, fortalecimiento regional, estrategia nacional nica con diferentes intensidades segn rea de riesgo, no hay acciones sistemticas de control del medio, control qumico y antilarvario Condicional a infeccin previa, probabilidad alta de letalidad por dengue hemorrgico Incremento de la poblacin con insuficientes servicios de agua y saneamiento

La Libertad, Bagua, Lambayeque, Jan

Piura I, La Libertad, Jan, San Martn

Estrategia de control

Vacunas

Seguimiento y tratamiento de reservorios humanos con antibiticos No hay vigilancia entomolgica

Captacin de casos Control vectorial qumico anual Tratamiento y control de reservorios Letalidad si no hay tratamiento Incremento de actividades extractivas y agrcolas en reas con el vector

Letalidad

Alta Incremento del cultivo de coca en el Alto Huallaga ms del 5% Incremento de la violencia en reas de riesgo Probabilidad de icremento de la letalidad por incremento de la migracin y por falta de servicios de UCI Riesgo potencial de fiebre amarilla urbana por la presencia de Aedes agypti y de enfermos de fiebre amarilla Incremento de la migracin

Letalidad si no hay tratamiento, acrualmente es baja Incremento de actividades extractivas y agrcolas en reas con el vector

Tendencias de riesgos

Probabilidad de incremento de la letalidad alta por alta seroprevalencia de dengue y falta de servicios de UCI Incremento de casos de dengue hemorrgico Incremento de la poblacin con insuficientes servicios de agua y saneamiento Incremento de la migracin

Probabilidad de incremento de la letalidad por incremento de P. falciparum, por que la malaria se presenta en reas sin acceso a servicios, y por la falta de UCI

Expansin de la Sierra a la Costa y Selva Alta

Extensin del A. albimanus por aumento del cultivo de arroz Incremento de la migracin Incremento de la migracin Incremento de la migracin

Factores de riesgo de las enfermedades metaxnicas Los factores de riesgo de la malaria, dengue, fiebre amarilla, bartonelosis y leishmaniasis se muestran en el Cuadro 2. Factores sociales y de comportamiento humano La sola presencia del vector y del agente causal no es suficiente para producir las enfermedades metaxnicas, debido a que es necesaria la existencia de conductas que favorecen el contacto entre el hombre y el vector1. Las enfermedades metaxnicas se producen por la invasin del hombre al nicho ecolgico de los vectores. En consecuencia, el comportamiento humano debera ser observado para emprender las medidas de control.

Heggenhougen K, Hackenthal V, Vivek P. The behavioural and social aspects of malaria and its control. UNDP/World Bank/WHO, Special Programme for Research & Trainning in Tropical Diseases (TDR), TDR/STR/SEB/VOL/03.1, 2003
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Los comportamientos que favorecen el contacto con el vector son aquellas actividades que se realizan en los lugares donde habitan los vectores y en las horas de mayor picadura, como son el defecar a campo abierto, realizar reuniones sociales en la puerta de la vivienda, falta de higiene, no utilizar mosquitero, etc.). Estos comportamientos tambin son consecuencia de la percepcin de la enfermedad y de las creencias que tienen las personas expuestas sobre la causa de estas enfermedades. Esta percepcin tiene diferentes consecuencias sobre la prevencin, la bsqueda de tratamiento, y sobre las medidas de control2. Estos comportamientos se deben a patrones culturales as como a fenmenos sociales incluyendo el poltico y econmico3 4. En el Per, mientras no se realicen intervenciones que afecten los factores socioeconmicos las enfermedades metaxnicas continuarn siendo endmicas. La necesidad de fuentes de trabajo y de supervivencia conlleva a que grupos poblacionales migren a reas de cultivo y de explotacin de recursos. La malaria, la fiebre amarilla, bartonelosis y la leishmaniasis se presenta como consecuencia de la migracin de trabajadores agrcolas y peones hacia el hbitat del vector, para el cultivo de arroz, caf y coca5 y actividades extractivas de madera y metales preciosos. El cultivo de la coca se constituye en el principal problema social en reas de Selva por que est ligado al narcotrfico, porque impide el acceso a los servicios de salud y porque estas reas de cultivo se estn incrementando6. El cultivo de arroz, es un factor de riesgo de malaria, debido a la forma de riego. Actualmente se riegan los terrenos de cultivo por anegamiento (pozas de inundacin), y por un deficiente sistema de drenaje se favorece el incremento de la densidad vectorial. Se ha mostrado una correlacin entre las Hectreas de los cultivos de arroz con los casos de la malaria7. Los comportamientos que son causa del dengue son la acumulacin de inservibles y el inadecuado almacenamiento de agua de consumo8. Las familias expuestas al dengue almacenan agua debido a la falta de continuidad de servicio de agua potable y a las bajas coberturas de este servicio, en especial en la poblacin ms pobre que habita reas urbano-marginales. En los lugares que han presentado casos de dengue, el suministro de agua a domicilio es deficiente, y esto condiciona a que la poblacin almacene agua en depsitos dentro de sus viviendas, y que se convierten luego en criaderos9. Hay acuerdo que las enfermedades metaxnicas estn ligadas a la pobreza, y que su situacin no mejorar a menos que no se reduzca la pobreza y la inequidad. Los de menor estatus socioeconmico tienen mayores tasas de enfermedad. En el Per, el 94% de los casos de malaria tienen algn nivel de
Heggenhougen K, Hackenthal V, Vivek P. The behavioural and social aspects of malaria and its control. UNDP/World Bank/WHO, Special Programme for Research & Trainning in Tropical Diseases (TDR), TDR/STR/SEB/VOL/03.1, 2003, p: 37-38 3 Heggenhougen K, Hackenthal V, Vivek P. The behavioural and social aspects of malaria and its control. UNDP/World Bank/WHO, Special Programme for Research & Trainning in Tropical Diseases (TDR), TDR/STR/SEB/VOL/03.1, 2003 4 Brown PJ. 1997. Culture and the global resurgence of malaria. In: Heggenhougen K, Hackenthal V, Vivek P. The behavioural and social aspects of malaria and its control. UNDP/World Bank/WHO, Special Programme for Research & Trainning in Tropical Diseases (TDR), TDR/STR/SEB/VOL/03.1, 2003 5 Limache L. Zonificacin ecolgica econmica de la Regin San Martn, Gobierno regional de San Martn, 2003 6 Naciones Unidas. Monitoreo de Cultivos de Coca para el 2002, Peru. Oficina contra la Droga y el Delito, 2003 7 Ministerio de Salud. Salud y agricultura sostenibles: un reto del futuro. Riego intermitente en el cultivo del arroz para el control vectorial de la malaria en la Costa peruana. Estudio de factibilidad. DIGESA, Proyecto Viga, Lima, 2002, p: 11-13 8 OPS. Dengue y dengue hemorrgico en las Americas: Guias para su prevention y control; Publicacin Cientfica No. 548, Organizacin Panamericana de la Salud, Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud, 1995. 11. Halstead, S.B., 1980. Fiebre Hemorrgica por Dengue un problema de salud pblica y un campo de investigacin. Boletn de la WHO, 58:1-160. 9 Bueno y col. Dengue en San Martn, Ministerio de Salud, Hojas Amaznicas de Salud Pblica No. 2, 1998
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pobreza10. Sin embargo, con contadas excepciones, se ha prestado poca atencin a esos factores en los esfuerzos para controlar estas enfermedades, y han estado centrados ms en el desarrollo de nuevos medicamentos, nuevas vacunas y nuevos insecticidas. En la actualidad la Estrategia Global de Control de la Malaria11 12 no propone intervenciones sobre los determinantes sociales, econmicos y culturales. Esta estrategia solo considera la movilizacin social en lugares donde no existe acceso a los servicios de salud. Las acciones comunitarias consisten bsicamente en que la poblacin participe de las actividades de control. De forma similar, el Plan Continental13 14 15 16 y la Estrategia Mundial del Dengue17 18 19, considera a la participacin comunitaria y la comunicacin social solo como un componente del programa. Factores relacionados a los servicios La presencia de casos de malaria, dengue, bartonelosis, leishmaniasis o fiebre amarilla tienen estrecha relacin con la calidad y eficiencia de los servicios de salud. El control de las enfermedades metaxnicas en el Per ha sufrido modificaciones que no han tenido xito, y estas enfermedades se mantienen endmicas en muchos lugares20. Tal como se mostr anteriormente, se presentan de forma continua brotes epidmicos de estas enfermedades. Los encargados de las acciones de control sostienen que la situacin actual de la malaria, dengue, leishmaniasis, bartonelosis y fiebre amarilla se debe a la reduccin de los recursos para las acciones de vigilancia, prevencin y control (solo se asignan recursos importantes cuando se producen brotes epidmicos), a la falta personal de salud entrenado para la atencin de enfermedades metaxnicas en las reas endmicas, problemas de acceso geogrfico y social (actividades ilcitas) a los servicios de salud, deficientes insumos (incluyendo la vacuna anti-amarlica), y a que las medidas de control no son sostenibles (apenas se reduzca la epidemia inmediatamente se reducen los recursos de vigilancia, prevencin y control). La falta de personal entrenado en el control de enfermedades metaxnicas se debe a la alta rotacin de recurso entrenado, debido a que no existe una planificacin de movilizacin de recursos, ni educacin continua, y porque existe una tendencia natural de traslado de personal entrenado a la DIRESA o establecimientos de mayor complejidad (ubicadas en reas urbanas). En la Regin no existe un programa de capacitacin continua para entrenar en el control de estas enfermedades.

Ministerio de Salud. Anlisis de la Situacin de Salud de la Malaria en el Per. Oficina General de Epidemiologa, 2002, p:12 Shiff C. Integrated Approach to Malaria Control. Clinical Methodology Reviews 2002; 15(2):278-293 12 WHO. Malaria Control Today. Current WHO Recommendations. Working document, Roll Back Malaria Department, Geneva, 2005 13 OPS. 1997. Hemispheric Plan to Expand and Intensify Efforts to Combat Aedes Aegypti. Informe de una reunion, abril de 1997, Caracas, Venezuela, disponible en http://www.paho.org/english/hcp/hc t/vbd/dengue.htm . Acceso al 29 de Septiembre 2005 14 OPS. 1999. The blueprint for action for the next generation: dengue prevention and control. Washington, DC, disponible en: http://www.paho.org/english/hcp/hct/vbd/dengue.htm. Acceso al 29 de Septiembre 2005 15 OPS. 2001. Marco de referencia: nueva generacin de programas de prevencin y control del dengue en las Amricas. Washington, DC, disponible en: http://www.paho.org/english/hcp/hct/vbd/dengue-nueva-generacion.htm. Acceso al 29 de Septiembre 2005 16 Organizacin Panamericana de la Salud. Control Selectivo de Vectores de Malaria: Gua para el Nivel Local de los Sistemas de Salud, Washington, 1999, p: 3 17 OMS.1996. Report of the consultation on: Key Issues in Dengue Vector Control Toward the Operationalization of a Global Strategy, 6-10 June 1995, Ginebra:OMS 18 OMS. 2003. Planning Social Mobilization and Communication for Dengue Fever Prevention and Control: A step-by -step guide. Ginebra:OMS, disponible en: http://www.who.int/tdr/publications/publications/planning_dengue.htm . Acceso al 29 de Septiembre 2005 19 Organizacin Panamericana de la Salud. Dengue y Dengue Hemorrgico en las Amricas: Guas para su prevencin y Control, Publicacin cientfica No. 548, Washington, p: 63-64 20 Alarcn J. Prevencin y control de la malaria en el Per, MINSA, Proyecto Viga, 2000
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Tambin se ha determinado que no existe una planificacin local del control de estas enfermedades21. Las acciones de control estn desarticuladas entre oficinas dentro de la misma Direccin de Salud (DESA, DIRESA), as como con otros sectores, autoridades locales y la propia comunidad. A esto se agrega que los recursos para el control de estas enfermedades se encuentran centralizados en el nivel regional, y a que las acciones antivectoriales no se aplican de forma integrada. Factores biolgicos y ambientales Los vectores en contacto con el hombre han modificado sus hbitos alimenticios, tipos de criaderos y lugar de reposo. El vector de la malaria puede desarrollarse en criaderos artificiales, picar dentro de la casa y luego vivir afuera; el vector del dengue se ha adaptado a las condiciones domsticas de la vivienda, se alimentan y reposan dentro de la vivienda, y utilizan como criaderos a cualquier depsito con agua; y los vectores de la leishmaniasis y de la bartonelosis se alimentan dentro de la vivienda y reposan fuera. La densidad de los vectores depende de las condiciones de clima y altitud y de las modificaciones del ambiente (criaderos artificiales, desforestacin, piscigranjas). La temperatura del ambiente y la humedad influyen en el desarrollo del vector adulto, la tasa de desarrollo larvario y sobre la velocidad de replicacin del agente etiolgico22 23. Si el clima es fro, el desarrollo viral o del plasmodio es bajo y los mosquitos no viven lo suficiente para llegar a ser infeccioso. La altitud tambin condiciona la existencia del vector, las reas por debajo de los 500 m.s.n.m. son preferidas por los mosquitos24. En el Norte del Per existen las condiciones favorables para la transmisin del dengue, la malaria, la fiebre amarilla, la leishmaniasis y la bartonelosis sea alta, en especial en la Selva baja. Se conoce que los agentes patgenos de estas enfermedades circulan en la poblacin de las reas de riesgo. Se ha reportado la existencia de casos asintomticos o sintomticos leves de dengue25, y casos asintomticos de bartonelosis.

Grupo Levir. Sistematizacin de los Procedimientos para el Control Integrado de Vectores para Malaria y Dengue que se aplican en tres DISAS del Per, Ministerio de Salud, Proyecto Viga, 2001 22 Vargas J. Prev encin y control de la malaria y otras enfermedades transmitidas por vectores en el Per. Revista Peruana de Epidemiologa, 2003; 11(1) 23 Hales S, Wet N, Maindonald J, Woodwart A. Potential effect of population and climate changes on global distribution of dengue fever: an empirical model, 2002; 360(14):830-834 24 Ministerio de Salud. Anlisis de situacin de salud de la malaria en el Per segn provincias biogeogrficas, Oficina General de Epidemiologa, 2002
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Cuadro 2. Factores de riesgo de la malaria, dengue, fiebre amarilla, bartonelosis y leishmaniasis en el Per

Los riesgos de mayor letalidad o de epidemias de estas enfermedades se sustentan en: a) se ha reportado la presencia de nuevos serotipos de dengue (DEN 1, 2 y 3) lo que incrementa el riesgo de dengue hemorrgico26; b) el riesgo de fiebre amarilla urbana por haberse presentado casos en reas selvticas cercanas a las urbanas27; c) incremento de casos de malaria y de casos de malaria grave por la introduccin de anfeles con mayor capacidad vectorial para el P. falciparum como el A. albimanus28 y el A darlingi ; d) el incremento de casos de P. falciparum predispone el incremento de casos de malaria grave, y el incremento de la resistencia del plasmodio al tratamiento antimalrico29; e) incremento de casos de resistencia al tratamiento antimalrico por reporte de problemas de tolerancia y aceptabilidad al tratamiento con el mefloquina-artesunato; f) difcil manejo vectorial de la bartonelosis y leishmaniasis.

OBJETIVO ESTRATGICO
Contribuir a reducir el riesgo de propagacin de las enfermedades metaxnicas en el Norte del Per
Fig. 3. Estrategias para el control de las enfermedades metaxnicas y acciones segn tipo de mbito
1. Implementacin de un programa multi-sectorial, multi-gubernamental y participativo de prevencin y control de las enfermedades metaxnicas Asistencia tcnica, promulgacin de Normas y Procedimientos, Supervisin 3. Reorganizacin de las redes de los servicios de las reas en riesgo de enfermedades metaxnicas segn criterios ecoepidemiolgicos y de acceso a los servicios Asistencia tcnica, promulgacin de Normas y Procedimientos, Supervisin 5. Implementacin de la Educacin Permanente y Fortalecimiento del Centro de Desarrollo de Competencias Regional

Estrategias

2. Descentralizacin de los servicios de diagnstico y control de las enfermedades metaxnicas

4. Implementacin de un sistema de vigilancia de la movilizacin humana

6. Acuerdos de gestin y rendicin de cuentas

Nivel nacional

Asistencia tcnica, promulgacin de Normas y Procedimientos, Supervisin

Asistencia tcnica, promulgacin de Normas y Procedimientos, Supervisin

Asistencia tcnica, promulgacin de Normas y Procedimientos, Supervisin

Asistencia tcnica, promulgacin de Normas y Procedimientos, Supervisin

Elaboracin de la propuesta tcnica de planificacin y mapa de funciones

Elaboracin y discusin de la propuesta tcnica y planificacin

Elaboracin de la propuesta tcnica y planificacin

Discusin de la propuesta tcnica

Propuesta de un centro macro-regional de desarrollo de competencias para el control de enfermedades metaxncias

Determinacin de prioridades y definicin de los acuerdos de gestin del control de riesgos con sustento tcnico

Nivel macro-regional

Propuesta para que la conduccin del Programa de Control est a cargo de los Gobiernos Regionales

Determinacin de reas prioritarias

Propuesta de redes de servicios segn estratificacin ecogeogrfica y acceso a los servicios de salud

Analizar los reportes de la Macro-regin Norte

Identificacin de los lugares y las instituciones responsables del centro

Seguimiento de los acuerdos y rendicin de cuentas

Desarrollo de mecanismos de articulacin intersectorial e intergubernamental

Propuesta de ampliacin de la red de servicios

Programar acciones interregionales

Propuesta de acreditacin del personal y los servicios de los servicios de control de metaxnicas

Acuerdos de acciones colaborativas interregionales para mejorar el desempeo de las regiones

Propuesta de control legal con enfoque de responsabilidad social

Vacunacin contra la fiebre amarilla en reas expulsoras e includa en el PAI

Conformacin de una red de expertos en enfermedades metaxnicas

Difusin de lecciones aprendidas e intercambio de experiencias

Acuerdo macro-regional que incluye acuerdos de gestin y rendicin de cuentas Propuesta de plan de la Gerencia de Desarrollo Social para el control de enfermedades metaxnicas con articulacin intersectorial

Acuerdo macro-regional que incluye acuerdos de gestin y rendicin de cuentas

Acuerdo macro-regional que incluye acuerdos de gestin y rendicin de cuentas

Acuerdo macro-regional que incluye acuerdos de gestin y rendicin de cuentas

Nivel Regional

Transferencia de equipos e insumos para la vigilancia, el control vectorial y el manejo de casos a las microrredes o ditritos en riesgo

Ampliacin de la red de servicios y organizacin de nuevas redes de servicios de control de metaxnicas en caso sea necesario

Implementacin de la vigilancia de las migraciones y de los acuerdos

Implementacin del centro de desarrollo de competencias y educacin permanente del personal de salud de las reas en riesgo

Implementacin de los acuerdos de gestin y elaboracin de los reportes de avance de los acuerdos

Rendicin de cuentas e intercambio de experiencias

Rendicin de cuentas e intercambio de experiencias

Rendicin de cuentas e intercambio de experiencias

Rendicin de cuentas e intercambio de experiencias

Desarrollo de investigaciones operativas para mejorar la eficacia de las intervenciones

Nivel local

Planes locales de salud de control de ordenamiento del medio y saneamiento en las reas endmicas

Acuerdos de gestin y seguimiento del plan de accin

Educacin permanente de los actores locales y del personal de los municipios

26 27

Ministerio de Salud. Boletn Epidemiolgico Semanal, Oficina General de Epidemiologa, 2004; 13(43):1 Ministerio de Salud. Boletn Sanitario Anual, Oficina de Inteligencia Sanitaria, Regin San Martn, 2004; 1(1):17
http://www.ins.gob.pe/insvirtual/images/artrevista/pdf/vol19su/malaria.pdf

28
29

Ministerio de Salud. Resistencia del Plasmodium falciparum a medicamentos antimalricos en el Per, documento tcnico, Proyecto Viga, USAID, 1999

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1. Implementacin de un programa multi-sectorial, multi-gubernamental y participativo de prevencin y control de las enfermedades metaxnicas
Justificacin Existe consenso en que el control de las enfermedades metaxnicas no puede realizarse slo desde el sector de salud, porque la propagacin de estas enfermedades depende del comportamiento social y de condiciones ambientales favorables. La migracin para actividades agrcolas y extractivas, la forma de riego, la deforestacin y la construccin de carreteras en nichos ecolgicos de vectores no pueden ser controladas, sin embargo si pueden ser regulados con un enfoque de responsabilidad social y tomados en cuenta para el desarrollo de estrategias y acciones que prevengan las enfermedades metaxnicas. Esta regulacin y muchas de estas acciones de accin comunitaria no dependen del sector salud. Las condiciones favorables del medio ambiente para que se desarrollen los vectores tienen que ver con el tipo de vivienda, el almacenamiento de agua de consumo, la acumulacin de inservibles, el saneamiento ambiental, la creacin de criaderos artificiales, y el ordenamiento del medio. La provisin de agua potable y de servicios de saneamiento ambiental y limpieza pblica no dependen del sector salud sino de otros sectores y de los gobiernos locales. En consecuencia, particularmente el control de las enfermedades metaxnicas depende de la intervencin de otros sectores como vivienda y saneamiento, educacin y ambiente, adems de que el sector de salud tenga servicios efectivos de prevencin, diagnstico y de tratamiento. Por este motivo la conduccin del control de estas enfermedades debe estar a cargo del Gobierno Regional que si puede articular las acciones de todos los sectores y con los gobiernos locales, as como promover la participacin ciudadana de forma ms sostenible. En este contexto la OMS/OPS han propuesto el control vectorial integrado, sin embargo esta estrategia asume que el conductor es el sector salud, motivo por el cual no ha tenido el xito esperado. Desde 1996, en el Per se vienen realizando acciones de control vectorial integrado con la participacin de la comunidad (autoridades locales, lderes religiosos, promotores de salud, profesores, lderes comunitarios), realizando levantamiento entomolgico, tratamiento de criaderos y viviendas, limpieza de criaderos ambientales a travs de faenas comunales, campaas de recojo y eliminacin de inservibles30. Sin embargo, estas acciones no han sido sostenibles por falta de apoyo poltico a pesar de su bajo costo. Se ha realizado una sistematizacin de las intervenciones de control del dengue y malaria31 en la que se han identificado algunos factores que no permiten la sostenibilidad de estas intervenciones:
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Falta de coordinacin entre el Gobierno Local y las redes de salud para programar las actividades de control vectorial La participacin de la comunidad solo es colaborativa con las acciones que realiza el munic ipio o el centro de salud; en el rea rural es mayor la participacin No hay voluntad poltica para promover acciones participativas en salud a pesar de contar con presupuesto para hacerlo Existe una norma municipal para sancionar a los pobladores que poseen inservibles, sin embargo no se ha vigilado su cumplimiento Deficientes servicios de recojo de basura

Csar Bueno, Felipe Vela, Augusto Llontop, Jos Carranza. Dengue en San Martn, seis aos de experiencia. Ministerio de Salud, Hojas Amaznicas de Salud Pblica No. 2, 1998 31 Grupo Levir. Sistematizacin de los Procedimientos para el Control Integrado de Vectores para Malaria y Dengue que se aplican en tres DISAS del Per, Ministerio de Salud, Proyecto Viga, 2001

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Falta de liderazgo por parte del Gobierno Local para conducir el ordenamiento del medio de forma participativa Falta de continuidad de la planificacin del ordenamiento del medio El ordenamiento del medio se organizaba en forma de campaa y no como un programa continuo, de tal forma que las primeras campaas fueron exitosas mientras que las subsiguientes tenan menos participacin e inters por parte de la comunidad A partir de 2003 las actividades de ordenamiento del medio se realizan como un programa continuo con asignacin de recursos, y es financiado por el Programa de Acuerdos de Gestin (PAAG), sin embargo la participacin de la comunidad es insuficiente Hay un crecimiento urbano no planificado que excede la capacidad de los servicios de saneamiento (agua potable) y recojo de inservibles Los logros de las campaas de ordenamiento del medio no han sido socializados con la comunidad

Existen experiencias que han demostrado que la accin comunitaria puede controlar la malaria sin el uso de insecticidas (solo uso de piretroides dentro del domicilio en periodos de brote) de forma es efectiva y sostenible32 33. La aplicacin de este enfoque en Oaxaca Mxico ha permitido reducir la incidencia de casos de malaria en ms del 98%, el ndice de picadura hombre-hora en ms del 91%, y el ndice larvario en 91%, en un periodo de tres aos. Este programa incluye la eliminacin de los parsitos en las personas, la mejora de la higiene personal y del hogar34; y el uso de las prcticas gerenciales ambientales para eliminar los criaderos de los vectores. Es de resaltar la eliminacin de los criaderos de mosquitos removiendo algas filamentosas en fuentes de agua en la rivera de los ros durante la estacin seca cada dos semanas. En el caso del dengue, existe consenso que el control de esta enfermedad tiene que ser intersectorial, multisectorial y participativo35 36 37, tal como lo es en malaria. Se ha reportado que la movilizacin de la comunidad para la eliminacin de inservibles38, el manejo y control de neumticos39, el manejo y control de recipientes de agua han sido prcticas efectivas para controlar el dengue40. Adecuaciones institucionales El Ministerio de Salud brindar asistencia tcnica para definir el rol de los sectores regionales, de los gobiernos locales y de la comunidad en el control de las enfermedades metaxnicas. El Gobierno Regional designar a la gerencia de desarrollo social para que elabore un plan de accin para el control de las enfermedades metaxnicas en el cual las Direcciones de Salud, de Vivienda y de Ambiente programen acciones a corto y mediano plazo.

Chanon KE, Mendez-Galvan JF, Galindo-Jaramillo JM, Olguin-Bernal H, Borja-Aburto VH. Cooperative actions to achieve malaria control without the use of DDT. Int. J Hyg Environ Health. 2003; 206(4-5):387-94 33 Rodrguez MH , et al. An ecosystem approach study of malaria transmission and control interventions in Southern Mexico. Global Forum for Health Research, Mexico 2004, disponible en: http://www.globalforumhealth.org/Forum8/Forum8CDROM/Posters/Rodriguez%20MH%20F8-181.doc, 12 Diciembre 2005 34 Bao y cambio de ropa diario; barrido diario de patios y casa; corte de vegetacin peridomstica; uso de mosquitero; utilizacin de insecticidas domsticos comerciales; paredes continuas (sin entrada para el vector); ECA (eliminacin de criaderos de anofelinos) 35 PAHO. New Generation of Dengue Prevention and Control Programs in the Americas. Panamerican Health Organization/WHO, 2002 36 Organizacin Panamericana de Salud. Informe Misin Evaluacin y Asesora al Programa de Control del Dengue en el Per. Asesores: Cornelio Campos, Gary Clark, Linda Lloyd y Marco Fidel. Diciembre 1994. 37 Lloyd L. Mejores prcticas para la prevencin y control del dengue.Environmental Health Project, USAID, Washington, 2003 38 Hayes J, et. al. Risk factors for infection during a severe dengue outbreak in El Salvador in 2000. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 2003; 69(6):629-633 39 Moore CG, Cline BL, Ruiz-Tiben E, Lee D, Rommey -Joseph H, Rivera-Correa E, 1978. Aedes aegypti in Puerto Rico: environmental determinants of larval abundante and relation to dengue virus transmisin. Am J. Trop Med Hyg 1978; 27:12251231 40 Lloyd L, 2003. Op. Cit.
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El Gobierno Regional a travs de la Direccin Regional de Vivienda y Saneamiento asume el compromiso de: Elaborar el Plan Maestro Regional de Desarrollo de Infraestructura Sanitaria Coordinar la expansin de servicios de agua y saneamiento con los gobiernos locales, las EPS, y los proyectos de cooperacin que correspondan Facilitar la elaboracin y ejecucin de planes de cogestin de servicios de agua y saneamiento entre los gobiernos locales y la comunidad (JASS)41 para el diseo, construccin y mantenimiento de los servicios de agua y saneamiento

El Gobierno Regional a travs de la Direccin Regional de Agricultura asume el compromiso de: Promover el riego intermitente de cultivos de arroz Mejorar la regulacin del uso de aguas de riego segn competencias regionales

El Gobierno Regional coordinar con las Municipalidades de los distritos afec tados por las enfermedades metaxnicas priorizadas para elaborar el plan de ordenamiento del medio. Los gobiernos locales debern: Conducir las campaas de recojo de inservibles Desarrollar acciones de manejo ambiental de reservorios naturales de criaderos de vectores

Los planes deben utilizar mecanismos participativos para lograr compromisos frente a la comunidad y la sociedad civil para la ejecucin y seguimiento. El Gobierno regional, las municipalidades y las respectivas direcciones sectoriales debern incluir la asignacin de recursos el presupuesto correspondiente. Los actores sociales y la comunidad participarn en la planificacin local, en el ordenamiento del medio, en la mejora de sus viviendas, en el control social de: la acumulacin de inservibles, la forma de riego de los cultivos de arroz, la limpieza de canales y eliminacin de charcos, mejora de la cobertura de agua y saneamiento.

2. Descentralizacin de los servicios de diagnstico y control de las enfermedades metaxnicas

Justificacin Actualmente el control de las enfermedades metaxnicas est centralizado en el Ministerio de Salud y en las DIRESA, en consecuencia, los distritos con riesgo de propagacin de estas enfermedades no cuentan con los recursos tcnicos ni logsticos para el diagnstico y control de estas enfermedades, siendo mayores las deficiencias para el control vectorial. Este enfoque se caracteriza por el control de brotes que han demostrado ser inefectivas para todas estas enfermedades. La descentralizacin de los servicios de diagnstico, tratamiento y control vectorial es necesaria debido a que existen distritos que permanentemente tendrn casos de enfermedades metaxnicas por las condiciones favorables del ambiente y por el comportamiento social que favorece la propagacin. Si esto no ocurre los brotes persisten y el control es mucho ms costoso y el impacto econmico en el desarrollo social es mayor. Existe consenso que para reducir la densidad del vector en las reas de riesgo es imprescindible una vigilancia entomolgica continua, peridica y permanente. La vigilancia debe considerar la medicin de la
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Congreso Nacional de la Repblica. Ley Nro 27972. Ley Orgnica de Municipalidades . 2003 p.21

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densidad del vector, y su capacidad vectorial. Se debe estudiar tambin la relacin entre el hombre y el vector, el comportamiento del vector, la resistencia a los insecticidas, la localizacin de los criaderos, y la evaluacin del impacto del control vectorial. En este sentido la Organizacin Mundial de la Salud ha propuesto el control integrado y selectivo de vectores a partir de un sistema de vigilancia vectorial fortalecido. El control integrado42 43 44 45 46 consiste en la combinacin lgica de todos los mtodos de control disponibles de la manera ms eficaz y econmica y segura para mantener las poblaciones de vectores en niveles aceptables dentro de un proceso de integracin de los sistemas de salud, integracin intersectorial e intra-sectorial, e integracin de la comunidad organizada. El control selectivo consiste en el uso de herramientas selectivas en cada rea especfica en el nivel local47. La vigilancia entomolgica y el control integrado ha sido considerada en el Plan General de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y otras transmitidas por vectores, 2004-200648 del Ministerio de Salud. El Ministerio de Salud considera que la vigilancia entomolgica es uno de los pilares del control de estas enfermedades y que en los ltimos aos se ha constituido en uno de los componentes ms crticos que requiere pronta atencin por parte de los responsables del control. Se ha reportado que a pesar del uso intermitente de aplicaciones de insecticidas residuales y espaciales para controlar los mosquitos adultos y el tratamiento de criaderos de larvas, no se ha tenido el impacto deseado. El Ministerio de Salud refiere que estas intervenciones antivectoriales no tienen resultados debido a fallas tcnicas, baja cobertura, desfase en la oportunidad de aplicacin, falta de ubicacin exacta del rea de transmisin y a la falta de evaluacin pre y post tratamiento con el insecticida49. En el ao 2001 se realiz una evaluacin del control vectorial y la posibilidad de implementar un control integrado de vectores50. Este estudio concluye que: Hay escasez de recursos entrenados en control vectorial en la Regin, y menos an en los distritos de mayor riesgo de malaria La DIRESA tiene dificultades para la planificacin y la formacin de recursos para el control vectorial El ordenamiento del medio y la vigilancia entomolgica son las actividades ms descentralizadas, sin embargo solo se prac tica cuando hay brotes o peligros de epidemia Las acciones anti-vectoriales son de alto costo debido a que no se realizan de forma integrada. Solo se integran mtodos cuando hay brotes epidmicos

World Health Organization: 17th Report, WHO Expert Committee on Malaria. World Health Organization, Tech Rep Ser 1979; No. 640 43 PAHO/WHO. M alaria, 52nd Directing Council, 52nd Session of the Regional Committee, Washington,Sept. 2000. P: 1-14 44 World Health Organization. Implementation of the Malaria Control Strategy. Report of a WHO Study Group on the Implementation of the Global Plan of Action for Malaria Control 1993-2000. WHO Technical Report Series 839, p:1-38 45 Rose R. Pesticides and Public Health: Integrated Methods of Mosquito Management. Emerging Infectious Diseases 2001; 7(1): 1-10 46 Organizacin Panamericana de la Salud. Dengue y Dengue Hemorrgico en las Amricas: Guas para su prevencin y Control, Publicacin cientfica No. 548, Washington, p: 63-64 47 Organizacin Panamericana de la Salud. Control Selectivo de Vectores de Malaria: Gua para el Nivel Local de los Sistemas de Salud, Washington, 1999, p:3 48 Ministerio de Salud del Per. Plan General Plan General de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y otras transmitidas por vectores, 2004-2006, Direccin General de Salud de las Personas, Lima, 2004, RM 721-2005. Documento disponible en: http://www.minsa.gob.pe/normaslegales/2005/RM721-2005IIparte.pdf, acceso al 9 de Noviembre de 2005 49 Ministerio de Salud del Per. Plan General Plan General de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y otras transmitidas por vectores, 2004-2006, Direccin General de Salud de las Personas, Lima, 2004, RM 721-2005, p:14. Documento disponible en: http://www.minsa.gob.pe/normaslegales/2005/RM721-2005IIparte.pdf, acceso al 9 de Noviembre de 2005 50 Grupo Levir. Sistematizacin de los Procedimientos para el Control Integrado de Vectores para Malaria y Dengue que se aplican en tres DISAS del Per, Ministerio de Salud, Proyecto Viga, 2001
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En perodos de brote se desplazan equipos, insumos y recursos humanos de la DIRESA al nivel local, posponiendo la vigilancia y acciones de mantenimiento que se deberan realizar en otras localidades En periodos sin epidemia se aplica vigilancia de criaderos con control fsico en reas malricas, y larvicidas en reas de dengue Son limitados los recursos para realizar el seguimiento, supervisin y evaluacin de las intervenciones

Adecuaciones institucionales La descentralizacin del control de las enfermedades metaxnicas requiere de una planeacin cuidadosa, debido a que requiere de financiamiento y de la disponibilidad de recursos humanos entrenados, por lo que se requieren las siguientes adecuaciones institucionales: El Ministerio de Salud brindar asistencia tcnica para definir los requerimientos tcnicos y financieros para la descentralizacin del control de las enfermedades metaxnicas. Asi mismo, normar los procedimientos tcnicos que debern ser realizados en el nivel local. El Gobierno Regional a travs de la Direccin Regional de Salud realizar las siguientes acciones: Definir el grado de descentralizacin del control de enfermedades metaxnicas, hasta el nivel distrital, a las microrredes o a las redes de salud Incluir los recursos para el control de las enfermedades metaxnicas en el presupuesto participativo de los gobiernos locales distritales y provinciales de las reas de riesgo Contratar y asignar personal entrenado de manera permanente en las reas priorizadas. Equipar a los servicios de salud de las reas priorizadas para el control vectorial La Direccin Regional de Salud asume el compromiso de: Desarrollar protocolos de procedimientos para la vigilancia entomolgica, el control integrado y selectivo del vector, as como guas de participacin social y promocin de la salud para el nivel local Elaborar y ejecutar un plan de capacitacin al personal de salud en control de enfermedades metaxnicas Asignar presupuesto para las actividades de supervisin Elaborar listas de chequeo con base en los protocolos de los procedimientos del control integrado y selectivo Definir indicadores de monitoreo de desempeo e implementar un sistema de recoleccin de datos y de reportes continuos Realizar evaluaciones de la densidad vectorial (en malaria y dengue) al inicio del programa y al final de cada ao, para medir el impacto y costo-efectividad de las intervenciones El Gobierno Regional a travs de la Gerencia Regional de Planeamiento, Presupuesto y Acondicionamiento Territorial asume el compromiso de: Proveer asistencia tcnica a los gobiernos locales y a las EPS en la formulacin y gestin de proyectos de inversin

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3. Reorganizacin de las redes de los servicios de las reas en riesgo de enfermedades metaxnicas segn criterios ecolgicos y de acceso a los servicios
Justificacin Actualmente los servicios de salud estn organizados en redes de servicios de acuerdo a un mapa geopoltico que no coincide con el mapa geoecolgico de las enfermedades metaxnicas. Existen reas de riesgo de enfermedades metaxnicas que se encuentran ms alejadas de establecimientos de la regin, en cambio se encuentran ms cerca de establecimientos que pertenecen a otra regin. As mismo, existen regiones que tienen ms capacidad tcnica y resolutiva para atender enfermedades metaxnicas que otras. Y hay regiones que estn afectadas ms por algn tipo de estas enfermedades. Para hacer ms eficiente los escasos recursos se pueden hacer convenios interregionales para que en algunas fronteras se organicen los servicios para desarrollar acciones de control y manejo de brotes y casos en reas de riesgo de las regiones vecinas segn el acceso a servicios con capacidad resolutiva para atender estas enfermedades. Adecuaciones institucionales El Ministerio de Salud brindar asistencia tcnica para la identificacin de las reas que pueden requerir convenios interregionales y normar los procedimientos de solicitud de requerimientos de insumos y los reportes de casos y de las acciones de control en estas reas. Los Gobiernos Regionales definirn las reas que requieren convenios interregionales y definirn los mecanismos de cooperacin y las funciones de cada regin. Se estimarn los requerimientos de insumos y de personal y se definir la forma de financiamiento. Un ejemplo de la coordinacin interregional se ha manifestado en la vacunacin antiamarlica en reas expulsoras de poblacin migrante a las reas de riesgo, y la inclusin de esta vacuna en el PAI.

4. Implementacin de un sistema de vigilancia de la movilizacin humana

Justificacin La migracin es un factor fundamental para que la malaria51, la bartonelosis, la fiebre amarilla y la leishmaniasis sean endmicas en el Norte del pas y para que se extiendan a nuevas reas. La migracin hacia estas reas se produce por la mayor necesidad de recursos y fuentes de r tabajo, debido al crecimiento poblacional. La movilizacin se produce desde departamentos vecinos para realizar actividades agrcolas y extractivas hacia lugares que son nicho ecolgico del vector. El problema yace en que esta movilizacin se est incrementando. La movilizacin humana ha contribuido a que estas enfermedades se extiendan y han producido el fracaso de las campaas de erradicacin de la malaria52 53. Se ha reportado que las migraciones precipitan o incrementan la transmisin de la malaria debido a que:
Heggenhougen K, Hackenthal V, Vivek P. The behavioural and social aspects of malaria and its control. UNDP/World Bank/WHO, Special Programme for Research & Trainning in Tropical Diseases (TDR), TDR/STR/SEB/VOL/03.1, 2003 52 Bruce-Chwatt LJ. Movements of populations in relation to communicable disease in Africa East, in: Martens P & Hall L. Malaria on the move: human population transmission. Emerging Infectious Diseases 2000; 6(2):103-109 53 Velsquez A. Estudio de factores socio-econmicos de riesgo de la malaria que favorecen el contacto hombre vector en el Edo. Sucre, Venezuela. Fermentum Venezuela 1994; 3(8): 8-28
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Los migrantes cambian el ambiente, por ejemplo a travs de la deforestacin y sistemas de irrigacin54. Tales actividades pueden crear habitats ms favorables para los mosquitos anopheles Los trabajadores incrementan su exposicin al vector (viven en peores condiciones, duermen desprotegidos y realizan actividades durante las horas de picadura del vector55) y su probabilidad de enfermar debido a que no tienen inmunidad contra la malaria56 o contra la fiebre amarilla57 Tienen limitado acceso a los servicios de salud porque los mbitos de trabajo agrcola y extractivo se encuentran a ms de dos horas de distancia de servicios que proveen atencin para la malaria y vacunas contra la fiebre amarilla58 Las migraciones impiden el control de la malaria59 y una adecuada cobertura de la vacuna contra la fiebre amarilla debido a que personas no inmunizadas se exponen en reas en el que circula el flavi virus. Si las actividades que realizan son ilegales (cultivo de coca, narcotrfico, extraccin ilegal de madera, contrabando, etc.) la probabilidad para exponerse al vector es mayor y la de acceder a los servicios es menor60

Por este motivo es importante conocer por qu, cmo y dnde se moviliza la gente en el Norte del pas. Cada tipo de movilizacin de poblacin presenta diferentes clases de problemas, cada uno de los cuales requieren de su propia comprensin y solucin61. La movilizacin humana se clasifica en circulacin (movimiento temporal, frecuentemente estacional, puede ser diario, por semanas o meses, en que se reconoce una residencia y el eventual retorno a la misma) y migracin (implica cambios de la residencia y es usualmente un evento permanente)62. Poblacin objetivo Distritos en riesgo y regiones expulsoras Adecuaciones institucionales Se requiere que las Direcciones Regionales de Salud implementen un Sistema de Vigilancia Demogrfica (SVD) 63 que consiste en el seguimiento longitudinal de hogares para medir indicadores demogrficos y de salud en reas geogrficas claramente circunscriptas64. Esto es posible debido a que recientemente se ha realizado un censo nacional. Los datos del censo permiten definir la poblacin objetivo. En tal sentido se considerarn las siguientes acciones:

Service NW. Agricultural development and arthropod-borne diseases: a review. Rev. Saude Publica 1991; 25:165-8 Heggenhougen K, Hackenthal V, Vivek P. The behavioural and social aspects of malaria and its control. UNDP/World Bank/WHO, Special Programme for Research & Trainning in Tropical Diseases (TDR), TDR/STR/SEB/VOL/03.1, 2003 56 Worrall E, Basu S, Hanson K. The relationship between socio-economic status and malaria: a review of the literature. London, Health Economics & financing Programme, The World Bank, 2003. Disponible en: http://siteresources.worldbank.org/INTMALARIA/Resources/SESMalariaBackgroundPaper.pdf. Acceso el 20 de Octubre 2005 57 Vainio J & Cutts F. Yellow Fever. Division of Emerging and Other Communicable Diseases Surveillance and Control. World Health Organization, WHO/EPI/GEN/98.11, 1998 58 Worrall E, Basu S, Hanson K. The relationship between socio-economic status and malaria: a review of the literature. London, Health Economics & financing Programme, The World Bank, 2003. Disponible en: http://siteresources.worldbank.org/INTMALARIA/Resources/SESMalariaBackgroundPaper.pdf. Acceso el 20 de Octubre 2005 59 Martens P & Hall L. Malaria on the move: human population transmission. Emerging Infecti ous Diseases 2000; 6(2):103-109 60 Heggenhougen K, Hackenthal V, Vivek P. The behavioural and social aspects of malaria and its control. UNDP/World Bank/WHO, Special Programme for Research & Trainning in Tropical Diseases (TDR), TDR/STR/SEB/VOL/03.1, 2003 61 Heggenhougen K, et al. , 2003. Op. cit. 62 Martens P & Hall L. Malaria on the move: human population transmission. Emerging Infectious Diseases 2000; 6(2):103-109 63 WHO. Malaria Control Today, current WHO recommendations, Roll Back Malaria Department, World Health Organization, Geneva, 2005: 63 64 INDEPTH, Population and Health in Developing Countries, Volume 1, International Development Research Centre, INDEPTH Network, 2002. Disponible en: http://web.idrc.ca/openebooks/948-8/, acceso el 20 de Octubre 2005
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Se recolectarn datos de forma regular de los distritos en riesgo para malaria, bartonelosis, fiebre amarilla y leishmaniasis con el fin de identificar nuevos individuos, nuevos hogares, y actualizar variables clave y atributos de los sujetos existentes Se recolectar informacin de la dinmica poblacional (nacimientos, muertes y migraciones) con intervalos de cuatro meses Se registrarn los casos de malaria, fiebre amarilla, bartonelosis y leishmaniaisis cobertura de vacunacin anti-amarlica y otros indicadores relacionados a las prioridades de salud de la Regin La metodologa consiste en integrar datos de censos con encuestas para monitorear programas65 66 67 68. Para una poblacin aproximada de 70,000 habitantes se requiere 150 informantes clave, 25 promotores de salud que recogen la informacin, 3 supervisores de los informantes clave, 7 supervisores de los promotores, 3 supervisores de migracin, 1 responsable de la base de datos y 5 digitadores, y un administrador del SVD, y un software geo- referenciado para el registro distrital.

5. Implementacin de la Educacin Permanente y Fortalecimiento del Centro de Desarrollo de Competencias Regional para el control de enfermedades metaxnicas
Justificacin La descentralizacin del control de las enfermedades metaxnicas y la implementacin de un programa multisectorial, multigubernamental y participativo requiere de recursos humanos entrenados en el diagnstico, tratamiento, control vectorial, en acciones participativas, en saneamiento ambiental y ordenamiento del medio. Actualmente no existe un programa de capacitacin que atienda esta demanda. Adems, que este programa tiene que ser permanente debido a que existe alta rotacin de personal en las reas de riesgo. Este programa deber privilegiar el entrenamiento en servicio adoptando un enfoque de Educacin Permanente69, es decir que el proceso enseanza-aprendizaje se desarrollar en el contexto real en el que ocurren. Este modelo de capacitacin coadyuvar a la implementacin de las estrategias. As la capacitacin no slo deber estar destinada a ampliar los conocimientos, sino tambin a promover una revisin crtica de las prcticas actuales y establecer nuevos acuerdos para la organizacin de los servicios. Para esto se requiere tener centros de desarrollo de competencias para las enfermedades metaxnicas ubicados en las reas de riesgo. Adecuaciones institucionales El Ministerio de Salud brindar asistencia tcnica para la definicin de las competencias y de los contenidos de los cursos de capacitacin, as como, la definicin de los niveles de capacitacin (expertos, tcnicos y capacitacin bsica). Tendrn la responsabilidad de capacitar a los expertos regionales.

INDEPTH, 2005, Op. cit. Korenromp EL, Williams BG, Gouws E, Dye C, Snow RW. Measurement of trends in childhood malaria mortality in Africa: an assessment of progress toward targets based on verbal autopsy. Lancet Infect Dis 2003; 3: 349-58. 67 Don de Savigny. Integrating Census and Survey Data, GIS & RS applications in demographic surveillance systems, 2003, presentacin disponible en: http://pum.princeton.edu/muhconference/presentations/deSavigny.pdf, acceso el 20 de Octubre 2005 68 de Savigny D. & Binka F. Monitoring future impact on malaria burden in Sub-saharan Africa. Am. J. Ytop. Med. Hyg. 2004; 71(Suppl 2): 224-231 69 Davini MC, Nervi L, Roschke MA. Capacitacin del Personal de los Servicios de Salud. Proyectos relacionados con los procesos de reforma sectorial. Organizacin Panamericana de la Salud, Quito, 2002
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Los Gobiernos Regionales identificarn las sedes de los centros de desarrollo de competencias y los responsables de la conduccin de las capacitaciones. Desarrollarn un plan de capacitacin de los tcnicos y de todo el personal que trabaja en las reas de riesgo. Este plan deber estar ligado a una poltica de recursos humanos. El Gobierno Regional mediante la DIRESA fortalecer a determinados establecimientos y los certificar como Centros de Desarrollo de Competencias especializados en el abordaje de enfermedades metaxnicas. En establecimientos ubicados en reas de riesgo. Luego del fortalecimiento de los establecimientos seleccionados la DIRESA organizar un programa de pasantas para los trabajadores de cada red. As mismo se pondr en marcha mecanismos de supervisin para constatar la mejora en el desempeo. 6. Acuerdos de gestin y rendicin de cuentas para mejorar el desempeo de las regiones en el control de enfermedades metaxnicas Justificacin El papel de la Macro Regin Norte en el control de las enfermedades metaxnicas es fundamental en razn que las enfermedades metaxnicas no pueden ser controladas con acciones aisladas de las regiones, dado que en muchos casos existen reas con estas enfermedades que afectan reas comunes a ms de una regin, y porque el desempeo de las acciones preventivas y de control de estas enfermedades pueden ser mejoradas si se realizan compromisos con rendicin de cuentas. La rendicin de cuentas de acuerdos de gestin constituye en s misma un fuerte estmulo para que se cumplan con los compromisos70. El componente clave de estos sistemas de rendicin de cuentas es la definicin de estndares de desempeo que permiten determinar si los cumplieron o no, este modelo se acompaa de premios y sanciones. Las evaluaciones de responsabilidades son aplicables a organizaciones y profesionales que tienen a su cargo servicios pblicos y la implementacin de programas financiados71. Se necesita de una lnea de base para determinar si el cumplimiento de responsabilidades alcanz resultados positivos. Los mecanismos de rendicin de cuentas deberan estar enfocados en elementos del programa que pueden ser cambiados con la perspectiva de mejorar los resultados. La Macro Regin Norte es una instancia poltico-tcnica que ha sido creada con el fin de intercambiar experiencias, desarrollar acciones conjuntas y cooperantes entre regiones, por este motivo se constituye en el espacio propicio para definir acuerdos de gestin para mejorar el desempeo del control de enfermedades metaxnicas y realizar el seguimiento de los acuerdos. Los acuerdos que realicen los Directores Regionales de Salud son vinculantes, dado que stos tienen capacidad de decisin. La rendicin de cuentas permite identificar problemas que pueden ser resueltos con acciones interregionales que harn ms eficientes y efectivas las intervenciones. Adecuaciones institucionales El Ministerio de Salud brindar asistencia tcnica para la identificacin de los acuerdos de gestin que mejoren el desempeo de las regiones en el control de las enfermedades metaxnicas. Las Direcciones Regionales de Salud debatirn con sustento tcnico los estndares e indicadores del desempeo para el control de riesgos de las enfermedades metaxnicas y en la Macro Regin Norte se tomarn los acuerdos para que sirva de parmetro de evaluacin y seguimiento.

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Lessinger L. Every kid a winner: Accountability in education. New York: Simon and Schuster,1970, cited in: Stufflebeam D. Evaluation Models. New Directions for Evaluation, 2001; 89: 7-106 71 Stufflebeam D. Evaluation Models. New Directions for Evaluation, 2001; 89: 7-106

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Las Direcciones Regionales rendirn cuentas sobre el avance de los compromisos y el cum plimiento de los estndares de desempeo en las reuniones de la MRN. En la MRN se programarn acciones interregionales que ayuden a cumplir con el desempeo de las direcciones regionales de salud y gestionarn como bloque asistencia tcnica y financiera para el cumplimiento de los compromisos.

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