FUNDACIN NEUMOLGICA COLOMBIANA

GUAS DE PRCTICA CLNICA

TTULO DE LA GUA:

TOS CRONICA

RESPONSABLE DE LA ELABORACIN:

Juanita Paz Especialista en Neumologa Febrero de 2006

FECHA DE ENTREGA ORIGINAL:

FECHA DE LA LTIMA REVISIN:

Marzo de 2008

VIGENCIA:

DOS AOS

RESPONSABLES GENERALES: Docencia

Departamento Mdico Departamento de Educacin

GUAS DE PRCTICA CLNICA TOS CRONICA

1. DEFINICIN (DEFINICIN Y NOMENCLATURA cuando aplique) Se define tos crnica a todo episodio de tos que dure ms de 3 semanas. Hay una tendencia para redefinir el tiempo tomando como punto de corte 8 semanas. Se considerara tos subaguda entre 3 a 8 semanas. Las tres causas ms frecuentes de tos crnica en no fumadores y que no ingieran Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA), con Radiografa de trax normal, son: Sndrome de goteo postnatal , Asma, Reflujo gastroesofgico Las otras menos frecuentes son: Bronquitis eosinoflica , bronquitis crnica, bronquiectasias , carcinoma broncognico ,frmacos (IECA , Nitrofurantona), Enfermedades intersticiales difusas pulmonares, Postinfecciosa , tos psicgena . Pueden coexistir hasta en un 23% de los casos. Se revisaran las tres causas ms comunes que explican la tos hasta en un 95% de las veces : SINDROME DE GOTEO POSTNASAL : es la causa ms frecuente de tos. Engloba diversos procesos inflamatorios del rea rinosinusal : rinitis , sinusitis, poliposis , con irritacin de la va area superior por el escurrimiento de secreciones de sta rea. ASMA: sndrome clnico caracterizado por hiperreactividad del rbol traqueobronquial frente a diferentes estmulos. Esta definicin incluye la condicin de asma sin obstruccin reversible como es la Tos asma equivalente . REFLUJO GASTROESOFAGICO (RGE) : es causado por microaspiracin del contenido esofgico dentro de la laringe y el rbol traqueobronquial, por irritacin local de receptores de la tos del esfago inferior , mediado por el nervio vago .Se reporta en un 75% la tos como nico sntoma de RGE

2. DIAGNSTICO Como se trata de un sntoma se har una breve descripcin de los diagnsticos diferenciales , para hacer el enfoque diagnstico . SINDROME DE GOTEO POSTNASAL(SGPN) : se establece con la anamnesis, exploracin fsica, radiografas, y respuesta favorable al tratamiento . * Anamnesis: obstruccin nasal ,prurito nasal, estornudos, rinorrea acuosa, alteracin del olfato * Examen fsico: rinoscopia anterior simple ,en ocasiones laringoscopia para evaluar la presencia de secreciones en la rinofaringe. * Otras pruebas: Rx senos paranasales de 4 proyecciones y/o TAC senos para casos especiales .

* Respuesta favorable al tratamiento : la herramienta ms importante en el diagnstico de SGPN ASMA: entre 6 a 57% de los pacientes con tos crnica tiene diagnstico de asma .Se inicia el proceso diagnstico de asma para demostrar una obstruccin bronquial reversible , la presencia de hiperreactividad de la va area la variabilidad del Flujo espiratorio pico (PEF) .El diagnstico se establece mediante la curva Flujo volumen pre y psotbroncodilatador , la prueba de reto con metacolina , y la monitorizacin diaria del PEF . La ms til es la prueba con metacolina. Un resultado negativo casi que descarta el diagnstico. El diagnstico definitivo se realizar posterior a una prueba teraputica con desaparicin de la tos REFLUJO GASTROESOFAGICO (RGE) :cuando la causa de la tos es el RGE los sntomas gastrointestinales estn ausentes casi siempre .Se ha definido el perfil clnico del RGE que consiste en : Radiografa de trax normal o casi normal, ausencia de ingesta de IECA, Test de bronco provocacin con metacolina negativa y ausencia de respuesta corticoides inhalados , ausencia de respuesta al manejo emprico para goteo postnasal, y ausencia de exposicin a cigarrillo o otros irritantes. El diagnstico se confirma con pHmetra esofgica de 24 horas . El parmetro diagnstico es la cuantificacin del tiempo de exposicin al cido del esfago , pH < 4; que es normal cuando no supera el 5% de la duracin del registro total. La prueba teraputica con inhibidor de la bomba de protones a dosis alta posee utilidad diagnstica en estos pacientes.

ALGORITMO DIAGNOSTICO Ver anexo 1. Se propone un algoritmo secuencial de diagnstico en tres fases , teniendo en cuenta que el carcter, le frecuencia , intensidad, temporalidad, acompaamiento con expectoracin y la relacin con las comidas no guardan relacin con la causa de tos. Fase I : Diagnstico de causa frecuentes con exmenes convencionales : incluye una anamnesis dirigida hacia las causa expuestas , el hbito de fumar, y la ingesta o no de medicamentos como Inhibidores del enzima convertidora de angiotensina (IECA). Estos se retiran y se espera 4 semanas La exploracin fsica debe incluir rinoscopia y faringoscopia. Posterior a las cuatro semanas , se solicita: Rx Torax posteroanterior y lateral, Rx senos paranasales , la de 4 proyecciones. Estudios de curva flujo volumen pre y postbroncodilatador , variabilidad del PEF. Fase 2 : Diagnstico de causas frecuentes con exmenes especiales Se aconseja iniciar con valoracin por Otorrinolaringologa . De existir dudas se recomienda TAC de senos paranasales. Si no ha logrado diagnstico se debe solicitar Test de broncoprovocacin con metacolina para evaluar Asma de ser negativo se solicitar pHmetra esofgica de 24 horas. Tambin se debe considerar el diagnstico de tos postinfecciosa .

Para establecer el fracaso a un tratamiento se debe esperar entre 1 y 3 meses

Fase 3 : Diagnstico de causas infrecuentes con exmenes especiales: Tiene como objetivo determinar el diagnstico una vez descartadas las causas mas comunes. Tac de Torax y Fibrobroncoscopia: para descartar cuerpo extrao , otras neumopatas , mediastinopatias, malformaciones broncovasculares, tumores de la va area superior. Segn lo amerite se solicitar ecocardiograma para descartar cardiopatas y videofluoroscopia para evaluar trastornos de la deglucin silentes , en especial asociado a enfermedades neuromusculares . Finalmente se considerar tos psicgena , sobretodo en adolescentes y jvenes con antecedentes de alteraciones psicolgicas. En tal caso se remitir a un psiquiatra.

3. MANEJO 3.1. Tratamiento * SNDROME DE GOTEO POSTNASAL: Se recomienda el uso de antihistamnicos de primera generacin: clorferinamina, dexbromferinamina, asociado a vasoconstrictores como sulfato de seudoefedrina. Puede agregarse cromonas o esteroides nasales. Si hay rinitis resistente se utilizar anticolinrgicos nasales, esteroides orales o ciruga de cornetes, segn sea el caso .Los pacientes con plipos nasales debe utilizar esteroides nasales an despus de ciruga . * ASMA. El tratamiento no es diferente al tratamiento convencional del asma . Se utilizar esteroides inhalados asociado a un beta agonista. Algunos casos requerir el uso de esteroides orales 30 mg da por 7 a 14 das. El mayor beneficio de los esteroides inhalados se observar a las 6-8 semanas de tratamiento. No es claro el tiempo de duracin de los mismos. * RGE : se propone : - Cambio de hbitos : prdida de peso , reduccin de grasas de la dieta , medidas posturales con elevacin de la cabecera de la cama , evitar consumo de cafena, tabaco, alcohol - Frmacos antisecretores : Son ms eficaces los inhibidores de bomba de protones que los antagonistas antiH2 .Puede llegar a utilizarse entre 60 a 80 mg de Omeprazol . La mejora de la tos puede demorarse hasta 6 meses de tratamiento intensivo - La ciruga antireflujo : la ms utilizada es la fundoplicatura . Se recomienda en casos en que no haya mejora a pesar del manejo intensivo con inhibidores de bomba de protones

4. BIBLIOGRAFA Damia D, Plaza Moral V, Garrigues V, cols. Tos crnica. Normativa Separ . Arch Bronconeumol 2002 ;38 (5):236-45 Irwin R ,Boulet L, Cloutier M cols.Managing cough as a defense mechanism and as a symptom : a consensus panel report of the American College of Chest Physicians.Chest 1998 ; 114: S133-81 Irwin R, Zawacki J, Wilson M, cols. Chronic cough due to gastroesophageal reflux disease : failure to resolve despite total/near total elimination of esophageal acid. Chest 2002 ;121: 1132-1140

ANEXO 1.

FASE 1:Diagnstico de causa frecuentes con exploraciones convencionales

Anamnesis Exploracin fsica- Rinoscopia, Faringoscopia Rx de torax PA lateral, Rx senos paranasales Curva Flujo/volumen pre y postBD PEF diario domiciliario

Diagnstico probable

No diagnstico

Tratamiento no efectivo

Tratamiento Efectivo

FASE 2:Diagnstico de causa frecuentes con exploraciones especiales

Consulta ORL-TAC de censos paranasales Recuento de esonfilos en esputo Test broncoprovocacin con Metacolina pHmetra esofgica 24 horas

Diagnstico probable

No diagnstico

Considerar otra causa

Tratamiento no efectivo

Tratamiento Efectivo

FASE 3:Diagnstico de causas infrecuentes con exploraciones especiales

TAC de torax Fibrobroncoscpia Ecocardiografia Videofluoroscopia esofgica Consulta siquitrica DIAGNOSTICO

Tos resuelta TOS CRONICA Suspenda IECA Rx Trax Tos persistente

Normal

Anormal Citologa de esputo, TACAR de trax, FBO, Gamagrafia esofgica, Estudios cardiolgicos

Evite irritantes

Tos resuelta

Tos persistente Tos persistente Tos resuelta

Evale las 3 causas mas frecuentes de tos: SGPN, Asma, RGE Considere tos posinfeciosa

Tos resuelta

Tos persistente

Considere causas poco frecuentes de tos

BK esputo, TAC de Torax, FBO, Estudios cardiolgicos

Tos resuelta

Tos persistente

Considere readecuar manejo Especifico antes de declarar Tos Psicgena