FARMACOVIGILANCIA

Farm Hosp 1995; 19 (4): 242-244

REACCION ALERGICA CRUZADA ENTRE VANCOMICINA Y TEICOPLANINA: SINDROME DEL HOMBRE ROJO
Cataln, J. L.*, Especialista en Farmacia Hospitalaria; Garca, V. J.**, Residente IV ao; Hermenegildo, M.***, Farmacutica Adjunta; Rosique, J. D.****, Farmacutica Adjunta; Jimnez, N. V.*****, Jefe de Servicio, Catedrtico del Departamento de Farmacia y Tecnologa Farmacutica, Universitat de Valncia. *.Servicio de Farmacia. Hospital Dr. Peset. Valencia. **.Servicio de Traumatologa. Hospital Dr. Peset. Valencia. ***.Hospital Lluis Alcanyis. Jtiva. ****.Servicio de Farmacia. Hospital General de Elche. *****.Hospital Dr. Peset. Valencia.

Palabras clave: Teicoplanina. Vancomicina. Sndrome del hombre rojo. Reaccin adversa. Resumen: Se presenta el caso de un paciente con una infeccin de prtesis de cadera que oblig a la prescripcin de vancomicina 500 mg en perfusin intravenosa de una hora dos veces al da. Durante la administracin de la primera dosis el paciente present un cuadro compatible con el sndrome del hombre rojo, que oblig a interrumpir la perfusin. La insatisfactoria evolucin de la infeccin condujo a la prescripcin de teicoplanina 200 mg, tambin dos veces al da, en perfusin intravenosa de dos horas. Igualmente el paciente present un cuadro de malestar general y temblor incontrolable que oblig a suspenderla y a administrar corticoides. Se propone asociar el sndrome del hombre rojo con reacciones alrgicas tipo I mediadas por IgE de acuerdo con la reactividad cruzada entre vancomicina y teicoplanina hallada por un autor. La utilizacin de teicoplanina en pacientes que han experimentado reacciones de tipo anafilactoide con vancomicina, compatibles con sndrome del hombre rojo, no garantiza la ausencia de este tipo de reacciones alrgicas. Key words: Teicoplanin. Vancomycin. Red man syndrome. Side effects. Summary: A patient with an infected hip prosthesis was prescribed vancomycin, 500 mg in a one-hour in-

travenous perfusion twice a day. During administration of the first dose, the patient had a picture consistent with red man syndrome and perfusion was discontinued. The unsatisfactory evolution of the infection led to prescription of teicoplanin, 200 mg, two times daily in a 2-hour intravenous perfusion. When given, the patient again experienced general malaise and uncontrollable trembling and the medication had to be discontinued and corticoids given. It is proposed that red man syndrome be included in the type I allergic reactions mediated by IgE because of the cross-reaction between vancomycin and teicoplanin observed by the author. The use of teicoplanin in patients who have experienced anaphylactoid reactions consistent with red man syndrome with vancomycin does not guarantee that such allergic reactions will not recur Farm Hosp 1995; 19: 242-244

INTRODUCCION La teicoplanina es un antibitico de naturaleza glicopeptdica con un espectro antimicrobiano muy similar al de vancomicina, presentando la ventaja potencial frente a sta en la posibilidad de la administracin intramuscular, la utilizacin de intervalos posolgicos mayores y una menor incidencia de reacciones adversas (1). La teicoplanina ha demostrado su eficacia en el tratamiento de infecciones seas y articulares (2, 3), caracterizadas por localizarse en regiones anatmicas de escaso flujo sanguneo, lo que disminuye el acceso y difusin de agentes antimicrobianos. Ello conduce a que en muchos casos la duracin de este tipo de terapia se prolongue, con el consiguiente riesgo de aparicin de superinfeccin, resistencias y reacciones adversas al frmaco.

Correspondencia: Jos Luis Cataln Arlandis. Avda. Gaspar Aguilar, 90. 46017 Valencia. Fecha de recepcin: 5-5-1995.

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Se presenta el caso de un paciente con infeccin sea que desarroll un cuadro de tipo anafilactoide con la administracin de vancomicina y posteriormente con la de teicoplanina que refuerza la literatura en el sentido de relacionar las reacciones adversas de teicoplanina con las de vancomicina. CASO CLINICO Paciente de cuarenta y nueve aos, varn, que en 1990 sufre un absceso en muslo derecho. Tras su drenaje se complica el cuadro con artritis sptica de cadera derecha por Staphilococcus aureus. Se le practic artrotoma, sinovectoma, lavado articular y traccin esqueltica. La infeccin fue tratada con cefuroxima, gentamicina y vancomicina. En la evolucin de la intervencin, el paciente present dolor y una importante impotencia funcional de la cadera. Radiogrficamente se puso en evidencia un pinzamiento articular sin signos de actividad infecciosa, presentando una analtica dentro de la normalidad. Fue diagnosticado de coxartrosis derecha. En enero de 1993 se decidi su ingreso para intervencin de prtesis total de cadera derecha no cementada. Se tomaron cultivos intraoperatorios que fueron negativos. El paciente sufri fractura diafisiaria que requiri reintervencin a los diecisis das. Durante el postoperatorio de su reintervencin comenz a fluir por los bordes de la herida quirrgica un exudado achocolatado, que result positivo a Staphilo coccus aureus. De acuerdo con el antibiograma se prescribi vancomicina en perfusin intravenosa a razn de 500 mg cada doce horas (500 ml de NaCl 0,9 por 100 en una hora). Durante la administracin de la primera dosis se produjo un exantema maculopapular no pruriginoso a nivel de la flexura de ambos miembros superiores y abdomen, que oblig a interrumpir la perfusin por espacio de quince minutos. Al intentar completar la administracin de la dosis se reactiv el exantema, por lo que la vancomicina fue suspendida. Se reintervino de nuevo al paciente mediante limpieza quirrgica con desbridamiento, reseccin de tejidos y lavado abundante de la herida, encontrando una infeccin dermoepidrmica sangrante con ausencia de pus y con pequea coleccin distal por declive, adems de una fstula cutnea. Se instaur un sistema de irrigacin-aspiracin con gentamicina. Cultivos posteriores fueron positivos a Staphilococcus aureus (slo sensible a vancomicina) y Streptococcus fae calis (por sobreinfeccin, tambin sensible a vancomicina). Ante el riesgo de mantener al paciente sin antibioticoterapia mientras llegaban nuevos antibiogramas, la similitud del espectro antibacteriano y la ausencia de contraindicaciones (segn la bibliografa consultada) en pacientes con historial alrgico a vancomicina, se prescribi teicoplanina 200 mg en perfusin intravenosa cada doce horas. Con la intencin de minimizar la probabilidad de aparicin de sndrome del hombre rojo, se program la perfusin a baja velocidad (dos horas). A los pocos minutos de iniciar la administracin de la primera dosis, el paciente present un cuadro de malestar

general y temblor incontrolable con escalofros, que cedi al suspender la perfusin y administrar corticoides. Consultado el servicio de alergologa, se procedi a administrar 300 mg de vancomicina subcutnea, presentando habones en tronco y axilas, por lo que finalmente se recomend no administrar vancomicina ni teicoplanina. Cultivos y antibiogramas posteriores informaron de la sensibilidad de ambos grmenes a piperacilina, prescribindose sta a razn de 4 g cada ocho horas. La evolucin clnica fue satisfactoria, con buen estado general y ausencia de fiebre. El sistema de irrigacin-aspiracin se retir. Tras realizar nuevos controles, se detect una leucopenia (1.200 leucocitos/mm3) que se atribuy a la administracin prolongada de piperacilina (veintitrs das), por lo que se suspendi todo tratamiento antibitico. El paciente se encontraba clnicamente bien, apirtico, con descenso de la VSG y con cifras de protena C reactiva y leucocitos dentro de la normalidad. Radiogrficamente no haba evidencia de alteracin sea de carcter infeccioso. Comenz la deambulacin con apoyo parcial ayudado de andador. Fue dado de alta con profilaxis de ciprofloxacino oral a dosis de 500 mg cada doce horas y controles peridicos. COMENTARIO La administracin i.v. rpida de vancomicina est relacionada con la aparicin de un conjunto de signos y sntomas conocidos genricamente como sndrome del hombre rojo (SHR) o sndrome del cuello rojo (4, 5). Esta reaccin se caracteriza por un descenso rpido de la presin arterial, acaloramiento y/o rash maculopapular o eritematoso de la cara, cuello, pecho y extremidades superiores; estas manifestaciones pueden ocurrir en ausencia de hipotensin. La hipotensin parece ser debida a la accin inotrpica negativa y vasodilatadora de la histamina liberada. Esta tambin es responsable de la clnica de sofoco, acaloramiento y rash, lo que ha conducido a la utilizacin de antihistamnicos y corticoides en su prevencin y tratamiento. La reaccin comienza pocos minutos despus de iniciada la infusin y no suele ocurrir finalizada la misma. Se ha relacionado el SHR con la velocidad de administracin de vancomicina (6), llegndose a afirmar que una reduccin de la velocidad, incluso en pacientes que lo han presentado, podra permitir la administracin segura del frmaco. No se ha encontrado relacin con la dosis de vancomicina administrada (5), lo que ha hecho pensar se trate de una reaccin idiosincrsica. Actualmente no est completamente definida la etiopatogenia del SHR. Las reacciones alrgicas a teicoplanina de tipo cutneo pueden aparecer hasta en el 3 por 100 de los casos (7). Sin embargo, las reacciones de tipo anafilactoide como el SHR son infrecuentes (dos casos publicados en la literatura mdica) (8). En un inicio se relacion la utilizacin de teicoplanina con la aparicin de reacciones alrgicas cruzadas entre sta y vancomicina (8). A pesar de sus similitudes estructurales, los primeros estudios la presentan con un perfil de seguridad

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favorable, incluso en pacientes que han presentado SHR (9, 10). Recientemente Knudsen y Pedersen (11) informan el caso de un varn de treinta y ocho aos que desarroll signos severos de alergia tipo I tras el tratamiento con vancomicina. Los leucocitos basfilos aislados del paciente se pusieron en contacto con vancomicina y teicoplanina, mediante la prueba de liberacin de histamina por basfilos, mostrando reactividad dependiente de IgE. Esto confirma que el paciente presenta alergia tipo I hacia ambos frmacos. Este hallazgo es compatible con la clnica desarrollada en el SHR y con las observaciones de autores (12) que han encontrado clnica de reactividad alrgica cruzada entre ambos frmacos. A la luz de la informacin presentada, planteamos se reconsidere la etiopatogenia de sndrome del hombre rojo centrndola en la posibilidad de que se trate de una reaccin alrgica tipo I mediada por IgE. Mientras se aclaran estos trminos, consideramos que la utilizacin de teicoplanina en pacientes que han experimentado reacciones alrgicas de carcter anafilactoide con vancomicina, compatibles con SHR, no garantiza la ausencia de este tipo de reacciones adversas. Por ello su administracin slo debera estar indicada cuando los potenciales beneficios superen los riesgos derivados de la aparicin de este cuadro. BIBLIOGRAFIA
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4.

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