TRATAMIENTO ITU no complicada en la mujer Cuando en una mujer con cistitis se cumplan los criterios de ITU no complicada de la Figura

1, no es necesario realizar urocultivo. Es suficiente la deteccin de piuria con tiras reactivas para iniciar un tratamiento emprico de dosis nica de duracin corta (3 das). Existen evidencias de que el tratamiento corto es ms eficaz. Las pautas son las siguientes [1] [2]: Tratamiento emprico corto (3 das): Puede escogerse una de estas opciones:

Trimetropin/Sulfametoxazol (Co-Trimoxazol): 320 mg TMP + 1600 mg SM (2 comprimidos/12 horas) Quinolonas: 1. Norfloxacino: 400 mg/12 h 2. Ciprofloxacino: 500 mg/12 h 3. Ofloxacino: 200 mg/12 h Tratamiento emprico con dosis nica: Puede escogerse una de estas opciones:

Co-Trimoxazol: 400 mg TMP + 2 g SM (5 comprimidos) Trimetoprin: 400 mg Ampicilina: 3 g

Si la clnica desaparece no es necesario realizar urocultivo postratamiento. Tampoco se requieren estudios de imagen o funcionales para estudiar la va urinaria. Cistitis recurrente en la mujer Las recurrencias son comunes en la mujer con ITU no complicada, siendo las reinfecciones ms frecuentes que las recidivas. El manejo de ambas es diferente (Figura 2). Recidivas Cuando la clnica de ITU reaparece antes de dos semanas, estamos ante una recidiva. En primer lugar se debe realizar un sedimento y urocultivo. A continuacin se inicia un tratamiento emprico alternativo hasta que lleguen los resultados. Si el cultivo es positivo debe mantenerse el tratamiento segn antibiograma durante un mnimo de 7 das y un mximo de 14. El estudio de la va urinaria no est indicado salvo que aparezca una segunda recidiva. Si con la segunda recidiva no se encuentra una anomala

anatmica o funcional en la va urinaria se debe pautar un tratamiento prolongado erradicador de 4-6 semanas de duracin segn antibiograma (Figura 2) [3]. Es frecuente que tras la primera recidiva se observe un urocultivo negativo con piuria (leucocituria estril). Se debe asumir entonces que se trata de un sndrome uretral aplicndose el tratamiento adecuado (ver ms abajo). Reinfecciones Tras una ITU no complicada la reinfeccin por otro germen aparece tpicamente despus de un mes. No es necesario realizar urocultivo ni investigar la va urinaria, pero su manejo es distinto segn la frecuencia de reinfecciones [1] [2] [3]. - Reinfecciones infrecuentes: Se diagnostican cuando aparecen menos de 3 en un ao, y el tratamiento es el de la cistitis simple no complicada mencionado ms arriba. Muchas mujeres pueden instruirse para iniciar el tratamiento emprico al comienzo de los sntomas. - Reinfecciones frecuentes. Se diagnostica cuando tras una ITU no complicada aparecen 3 o ms reinfecciones por ao. Se debe tratar el episodio actual y luego continuar con una dosis profilctica de antibiticos durante 6-12 meses. Esos se utilizan a dosis bajas diariamente por la noche. En caso de que exista relacin con el coito, puede administrarse solamente tras el mismo. Se puede escoger una de estas pautas: Co-Trimoxazol: 1 comprimido (40 mg TMP+200 SM) Nitrofurantona: 50 mg Norfloxacino: 1 comprimido (200 mg) Es importante aplicar otras medidas de prevencin como son: a) en la mujer joven: orinar tras el coito, y evitar los espermicidas y diafragma, b) en la mujer post-menopusica: indicar estrgenos locales (vaginales) o sistmicos. ITU complicada en ausencia de pielonefritis Ante una cistitis aguda sin clnica de pielonefritis en un paciente con criterios de ITU complicada (Figura 1) se debe recoger un sedimento y un urocultivo antes de iniciar el tratamiento. La necesidad de un urocultivo de control posttratamiento debe individualizarse en cada caso. El manejo de las ITU complicadas de la mujer embarazada, del varn, del nio, y del paciente sondado se trata de manera diferencial (ver ms abajo). En el resto de las ocasiones se usan los antibiticos mencionados en la ITU no complicada pero durante 7-14 das. Si no se conoce el estado de la va urinaria del paciente, debe investigarse mediante tcnicas de imagen en caso de recurrencia de la infeccin. Para los pacientes con vejiga neurgena por compresin medular se recomienda el autosondaje intermitente para prevenir las recurrencias.

ITU en el embarazo En toda embarazada debe realizarse de manera sistemtica un urocultivo y en caso de bacteriuria significativa, sintomtica no, tratarse. De esta manera se previenen consecuencias adversas tanto para la madre (pielonefritis aguda, preclampsia, hipertensin inducida por el embarazo, anemia, trombopenia e insuficiencia renal transitoria), como para el feto (aborto, prematuridad, bajo peso). En el subgrupo de mujeres embarazadas con bacteriuria, la prevalencia de pielonefritis aguda puede alcanzar el 40 %. El tratamiento tanto de la bacteriuria asintomtica como de la cistitis aguda simple, es similar al de la mujer con ITU no complicada, es decir, un ciclo corto de antibiticos (3 das). Sin embargo existen dos diferencias: a) durante todo el embarazo no se deben usar las quinolonas, mientras que las sulfonamidas deben evitarse cerca del parto por el riesgo de kernicterus, y b) tras detectarse una ITU debe realizarse controles posteriores de urocultivo durante todo el embarazo instaurando tratamiento o profilaxis cuando proceda. Se dispone de mucha informacin que avala la seguridad de la ampicilina, cefalexina, sulfonamidas, y nitrofurantona durante el embarazo. En caso de pielonefritis aguda, se debe hospitalizar a la paciente e instaurar un tratamiento con un beta-lactmico (cefazolina, ceftriazona) ms un aminoglucsido. El tratamiento profilctico puede estar indicado si existen antecedentes de infecciones urinarias previas, lesiones renales cicatriciales o reflujo. ITU en el varn La ITU en el varn debe considerase complicada por el riesgo de invasin tisular (prostatitis en el joven, pielonefritis oculta en el paciente prosttico con obstruccin). Siempre debe recogerse sedimento y urocultivo antes de iniciar el tratamiento antibitico. En el hombre joven (15-50 aos), debe asumirse que la ITU conlleva prostatitis aguda, por lo que se recomienda un tratamiento de 4-6 semanas de duracin con una quinolona co-trimoxazol (ambos alcanzan concentraciones elevadas en el tejido prosttico). Si la clnica de prostatitis es evidente, con fiebre alta, se requiere ingreso hospitalario e inicio de tratamiento parenteral con gentamicina (240 mg/da), ceftriaxona (2 gr/da), o ciprofloxacino (200 mg/12 horas). Cuando la fiebre comience a ceder se puede pasar a quinolona co-trimoxazol oral. Una pequea proporcin de hombres jvenes con clnica de cistitis aguda, tienen realmente una ITU no complicada similar a la de la mujer. Los factores de riesgo son homosexualidad, coito con una mujer con ITU, y fimosis no circuncidada. En estos casos, siempre que no se observe participacin prosttica en el tacto rectal, se puede probar un tratamiento de una semana de

duracin con una quinolona cotrimoxazol, pero no es recomendable un tratamiento corto de tres das. ITU en el paciente sondado En caso de ITU sintomtica se debe iniciar tratamiento con los antibiticos habituales por va oral parenteral segn el estado del paciente. Al mismo tiempo se debe cambiar la sonda vesical por el riesgo de que los microorganismos adheridos a la pared de la sonda no sean alcanzados por los antibiticos. Es recomendable un tratamiento de 10-14 das de duracin. La Bacteriuria Asintomtica del paciente sondado no requiere tratamiento, salvo que se cumplan algunos de los requisitos mencionados ms abajo (ver Bacteriuria Asintomtica). ITU en el nio Se estima que el riesgo acumulativo de padecer una ITU sintomtica durante la infancia es de al menos el 3% para las nias, y de cerca del 1% para los nios. La combinacin de reflujo vesico-ureteral e ITU en un nio menor de 7 aos conlleva el riesgo de formacin de cicatrices corticales, insuficiencia renal progresiva, e hipertensin arterial, lo que se conoce como Nefropata por Reflujo [4]. Durante su evolucin, la hiperfiltracin de las nefronas sanas puede desembocar en una Glomerulosclerosis Focal con proteinuria de rango nefrtico. Sin embargo, la formacin de cicatrices en el nio mayor de 7 aos es rara. Por tanto, una vez confirmada una ITU sintomtica en un nio menor de 7 aos, y pasada la fase aguda (al menos 4 semanas), debe realizarse: a) una gammagrafa con DMSA para visualizar cicatrices corticales, b) una ecografia renal para detectar obstruccin u otras alteraciones, y c) una cistouretrografa miccional para detectar y estadiar el reflujo. En los nios mayores de 7 aos se realiza inicialmente una ecografa y una gammagrafa con DMSA; si en alguna de las dos exploraciones se encuentra patologa se indica la cistouretrografa. La Bacteriuria Asintomtica en las nias de edad preescolar y escolar oscila entre el 1 y el 3%, y puede persistir hasta en un 25-30% de los casos despus de cinco aos de seguimiento. En varios estudios prospectivos se ha demostrado que su tratamiento no reporta beneficios en lo que se refiere al nmero de recurrencias, ni a la aparicin de cicatrices renales. Es incluso posible que el tratamiento antibitico pueda variar la flora saprofita de grmenes protectores como elLactobacillus, y cambiar la colonizacin por grmenes ms uropatgenos. En consecuencia, solamente se recomienda tratar la Bacteriuria Asintomtica en los nios menores de 7 aos con reflujo importante. ITU en el trasplantado renal

La infeccin del tracto urinario (ITU) es la complicacin infecciosa bacteriana ms frecuente en los trasplantados renales, si bien la profilaxis sistemtica de Pneumocystis jiroveci con cotrimoxazol parece haber disminuido su incidencia. Al igual que ocurre en la poblacin general, la ITU es mucho ms frecuente en las mujeres que en los varones. Ms del 75% de los episodios ocurren en el primer ao despus del trasplante, especialmente en los primeros tres meses. Existen estudios que han demostrado que un episodio de pielonefritis aguda, especialmente en el postrasplante precoz, representa un factor de riesgo para la supervivencia a largo plazo de la funcin renal. Estas formas precoces son las que se consideran ms graves y pueden asociarse a bacteriemia en un 3040 % de los pacientes, por lo que se recomienda siempre tratamiento antibitico emprico en cualquier cuadro febril con alteracin de funcin renal y presencia de leucocituria o piuria. Es importante realizar un diagnstico diferencial entre una pielonefritis y un episodio de rechazo agudo del rin trasplantado ya que ambos pueden cursar con una clnica muy parecida: fiebre, dolor sobre el injerto y deterioro de funcin renal. Los factores de riesgo para ITU en los receptores de trasplante renal se describen en la Tabla 2 [7] [8] [9]. Los microorganismos implicados con ms frecuencia son E. Coli, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus coagulasa-negativo, Enterobacter y otros organismos como Streptococcus del grupo B y G. vaginalis, pero tambien es necesario pensar en otros menos frecuentes como Candida spp., Corynebacterium urealyticum, Mycoplasma hominis y los Papovavirus JC y BK, recientemente implicados como causa de nefritis intersticial. En el caso de recada, entendiendo como tal una reagudizacin del cuadro clnico por el mismo microorganismo que la infeccin previa, que generalmente suele producirse en las dos primeras semanas despus de la finalizacin del tratamiento antibitico estndar, conviene descartar alteraciones en la va urinaria. El reflujo vesicoureteral es un hallazgo comn en el enfermo trasplantado, pero no se ha demostrado que se asocie con infeccin del tracto urinario ni con su gravedad. En las recadas frecuentes se recomienda realizar una ecografa para descartar obstruccin, litiasis o quistes renales, y llevar a cabo un tratamiento profilctico prolongado de seis semanas. El tratamiento antibitico es diferente en el paciente que presenta solo cistitis frente al que presenta un episodio de pielonefritis. La cistitis puede ser tratada con antibiticos por va oral, los frmacos empleados con ms frecuencia son quinolonas, cefalosporinas y fosfomicina que no interfieren de manera

significativa con los frmacos inmunosupresores, con una duracin entre 10-14 das. La pielonefritis precisa de un tratamiento precoz y la pauta antibitica se debe iniciar por va parenteral y poseer actividad frente a bacilos gram negativos incluida la Pseudomonas aeruginosa y enterococos. Los antibiticos activos frente a Pseudomonas incluyen: piperacilina-tazobactam, ceftazidima, cefepime, aztreonam, imipenem y meropenem. Los carbapenemes se deben considerar de eleccin cuando se considere la posibilidad de infeccin por Escherichia coli o Klebsiella pneumoniae productores de batalactamasas de espectro extendido. En los episodios de pielonefritis se recomiendan pautas de tratamiento de al menos 10-14 das de duracin. Se puede realizar el cambio de tratamiento a va oral cuando la infeccin est documentada microbiolgicamente, el paciente ha mejorado clnicamente y se encuentra afebril por lo menos 48 horas [7] [8] [9]. Microorganismos que producen ITU con una clnica especfica en el trasplante renal: Candiduria: La presencia de Candida sp. en orina se debe a una simple colonizacin en la mayora de los casos. Generalmente es asintomtica y habitualmente se relaciona con la presencia de una sonda urinaria. La candiduria asintomtica se puede resolver en la mayora de las ocasiones mediante la retirada de la sonda vesical. No obstante, la candiduria asintomtica persistente y la infeccin sintomtica deben ser tratadas en los trasplantados renales. El fluconazol se considera el frmaco de eleccin si la levadura aislada es sensible al mismo (50-200 mg/da segn filtrado). Las alternativas son la anfotericina B y los azoles. Dada su pobre excrecin urinaria, las equinocandinas no se consideran una alternativa en este tipo de infeccin. Mycobacterium tuberculosis: La presencia persistente de sntomas de ITU baja o alta, sin aislamiento de ninguna bacteria en los urocultivos convencionales, pero con alteraciones en el sedimento urinario con piuria (piuria estril) o hematuria debe condicionar un alto grado de sospecha clnica de ITU tuberculosa. El diagnstico de presuncin se realiza mediante la visualizacin de bacilos cido-alcohol-resistentes en la orina. El diagnstico de confirmacin viene dado por el cultivo positivo para micobacterias en orina y la presencia de granulomas en el injerto renal o en la vejiga. El tratamiento de las formas no diseminadas puede ser isoniazida, pirazinamida y etambutol, evitando la rifampicina por la importante interaccin farmacocintica con los frmacos inmunosupresores. La duracin del tratamiento debe ser entre 12-18 meses.

Poliomavirus: Se transmiten por va respiratoria e infectan al 60-80% de la poblacin durante la infancia. Uno de estos poliomavirus, el virus BK, debido a su tropismo por la va urinaria puede ocasionar cistitis hemorrgica y estenosis ureterales. Adems se asocia a una nefropata intersticial que puede conducir a una prdida crnica del injerto renal. En el trasplante renal, la prevalencia de la nefropata asociada con poliomavirus BK (NBK) oscila entre el 1-10 %, sobre todo en el primer ao postrasplante, en funcin del rgimen inmunosupresor y de los mtodos de deteccin del virus. Probablemente la frecuencia de esta complicacin infecciosa est aumentando y en esto la inmunosupresin desempea un papel muy importante. De esta manera hay una mayor incidencia de NBK en las terapias de inmunusupresin con tacrolimus y micofenolato y despus del tratamiento de un rechazo agudo. La NBK puede confundirse histolgicamente con un rechazo agudo, esta consideracin es muy importante pues la estrategia teraputica para conservar el injerto en caso de enfermedad aguda por virus BK es la disminucin de la inmunosupresin, al contrario de lo que ocurrira en el rechazo. Respecto al tratamiento antiviral se han utilizado de forma emprica cidofovir, leflunomida, quinolonas e inmunoglobulinas i.v. aunque su eficacia es difcil de determinar por la falta de estudios prospectivos controlados. Como hemos referido, la reduccin de la inmunosupresin ha demostrado ser el tratamiento ms eficaz para disminuir los efectos de esta infeccin vrica sobre la funcin del injerto y es la base del tratamiento. La prctica habitual es el descenso de tacrolimus o su sustitucin por ciclosporina y el descenso o eliminacin del micofenolato. El tratamiento con inhibidores de la mTor (rapamicina o everolimus) representa una alternativa inmunosupresora al tratamiento de la NBK ya que producen un efecto antiviral objetivado en estudios in vitro y pueden restablecer la inmunidad mediada por clulas T en una terapia inmunosupresora sin Tacrolimus. Sndrome uretral (SU) La Chlamydia trachomatis es el agente causal ms frecuentemente encontrado en la infeccin genital de transmisin sexual. Por ello, en la mujer joven (<2530 aos), activa sexualmente, y con sndrome uretral puede intentarse un tratamiento emprico con doxiciclina (100 mg v.o./12 horas) durante 7-10 das. Si existen dudas debe confirmarse el diagnstico con ELISA sobre un frotis uretral y cervical, si estn disponibles, mediante tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos directamente en orina (PCR LCR). Si se sospecha contagio sexual, tratar a la pareja conjuntamente. Bacteriuria asintomtica (BA)

Se define como la presencia de >105 colonias/ml en mujeres, o de > 104 colonias/ml en varones, en dos ocasiones, sin sntomas de cistitis ni fiebre. Se ha demostrado que la BA solo debe tratarse con antimicrobianos en alguna de las siguientes circunstancias:

Embarazo. Tras retirada de sonda vesical. Antes de realizar una exploracin urolgica o litotricia. Anomalas anatmicas de la va urinaria. Nios menores de 7 aos con reflujo vesico-ureteral importante. Primeros 4-6 meses del Trasplante Renal.

Pielonefritis aguda (PNA) Por diferencias en su pronstico, debemos diferenciar las PNA que aparecen en mujeres con criterio de ITU no complicada de aquellas en enfermos con ITU complicada (Figura 1). En cualquiera de ellas siempre deben realizarse urocultivo y hemocultivos. PNA en mujer con criterios de ITU no complicada: Vigilancia durante 6-12 horas en urgencias, e inicio de tratamiento antibitico. Alta con tratamiento oral. Hospitalizar slo si existe gran afectacin del estado general vmitos (sueroterapia). Control en Policlnica en 2-3 das para observar evolucin. El tratamiento antibitico emprico, hasta antibiograma, puede elegirse entre los siguientes: 1. Si hay tolerancia oral y el cuadro es leve: Quinolonas v.o. (Ciprofloxacino 500 mg v.o./12 horas; Ofloxacino 200 mg v.o./12 horas). 2. Si el cuadro es ms severo no hay tolerancia oral: Ceftriaxona 1-2 gr VIM VIV/24 horas, o Gentamicina 3-5 mg/Kg/da VIM. Cuando sea posible se debe pasar a la va oral con quinolonas. La duracin del tratamiento debe ser 10-14 das. Existe bastante consenso en que el urocultivo tras el tratamiento y el estudio de la va urinaria no son necesarios si la evolucin es la esperada [4]. PNA en paciente con ITU Complicada: Debido a que se trata de pacientes con patologas subyacentes anomalas de la va urinaria (Figura 1), se recomienda la hospitalizacin. El tratamiento emprico inicial debe ser parenteral e incluye Cefotaxima, que cubre el Enterococo, ms un Aminoglicsido. En los pacientes ms graves se puede recurrir a un beta-lactmico de amplio espectro (Imipenem,

oPiperacilina/Tazobactam). Cuando se haya observado mejora se puede pasar a la va oral con Quinolonas. El tratamiento debe durar 10-21 das [2] [4]. Se trate de una PNA complicada no, si con el tratamiento antibitico no se observa mejora en 72 horas, o se produce un empeoramiento, se debe valorar la posible existencia de: a) Microorganismo resistente, b) Obstruccin de la va urinaria, c) Quiste renal infectado c) Complicacin supurada local (absceso) Nefritis Intersticial Bacteriana Focal, d) Necrosis Papilar, e) Pielonefritis enfisematosa (anaerobios). En estos casos se debe revisar el tratamiento antibitico y realizar ecografa urgente y TAC. Si se trata de alguna de estas complicaciones hay que seguir otras medidas adems de las propias de todo proceso infeccioso como el drenaje perctaneo de los quistes infectados o abscesos locales [3] [4]. ITU por Candida En los ltimos aos su incidencia ha aumentado en especial en los pacientes diabticos, con sondaje prolongado, o inmunosuprimidos. Se recomienda dar los siguientes pasos: 1. Retirada de catteres, cese de los antibiticos de amplio espectro, y reduccin de la inmunosupresin (en especial de los corticoides) si fuera posible. 2. Si la sonda urinaria es necesaria, debe insertarse una sonda nueva de tres vas y mantener un lavado vesical continuo de Anfotericina B en agua destilada (50 mcg/ml) durante 5-10 das. 3. Tratamiento con Fluconazol 200-400 mg/da durante 10-14 das. Debe considerarse que la Candida Glabrata y la Krusei son resistentes al fluconazol. 4. En los pacientes que no responden al fluconazol, se recomienda la combinacin de Anfotericina Ba dosis bajas (10 mg/da) ms Flucitosina a dosis completa (100 mg/Kg/da en 4 dosis) durante 1014 das. Casos especiales Tuberculosis genitourinaria Suele debutar aos despus del episodio pulmonar agudo inicial, con un sndrome cisttico que no responde a antibiticos, asociado a epididimitis, orquitis y/o prostatitis en el varn. Ms tarde aparecen sntomas de disfuncin de la va urinaria con dolor lumbar, clico nefrtico y manifestaciones de enfermedad general (astenia, anorexia, perdida de peso) y finalmente insuficiencia renal crnica. En las fases ms avanzadas la placa de abdomen simple puede demostrar calcificaciones en cualquier zona del aparato genitourinario, y en la urografa se pueden observar desde irregularidades de

los mrgenes papilares hasta deformidades caliciales, cicatrices destructivas, calcificaciones mltiples, estenosis ureterales, y microvejiga. Debe utilizarse triple terapia a base de Isoniacida (5 mg/Kg/da), Rifampicina (10 mg/Kg/da), y Pirazinamida (25 mg/Kg/da) durante 2 meses. Cuando se precise, se puede sustituir alguno de los 3 frmacos por Etambutol (15-25 mg/Kg/da). Posteriormente se contina sin pirazinamida hasta completar 6-8 meses. Cuando existen estenosis ureterales deben asociarse corticoides. Es necesario realizar un Zielh y cultivo de Lwenstein cada 2 meses hasta comprobar su negativizacin. Anualmente, durante varios aos, practicar cultivos de Lwesntein para identificar posibles recidivas. Cistitis incrustante y pielitis incrustante: El Corynebacterium urealyticum es una bacteria altamente resistente a la mayora de los antimicrobianos, excepto a vancomicina y teicoplanina. El tratamiento de infeccin por CU incluye tratamiento antibitico especfico y prolongado y, a veces, la escisin quirrgica de las calcificaciones. Pielonefritis xantogranulomatosa: Debe administrase antibiticos segn el antibiograma con idea de negativizar el cultivo y prevenir complicaciones antes de efectuar la intervencin quirrgica (nefrectoma parcial o total), que es el tratamiento definitivo. Malacoplaquia: En estos casos debe administrarse tratamiento antimicrobiano emprico durante 4-6 meses, con antibiticos que difundan bien y al mismo tiempo, activos frente a gramnegativos (quinolonas, cotrimoxazol, doxacilina). Si los antibiticos no son efectivos, est indicado el tratamiento quirrgico.

RECOMENDACIONES Segn la evidencia disponibles estas son las recomendaciones que recogemos en nuestro folleto: 1.Ingiera lquidos abundantes ( no espere a desear beber ), se sugieren 2 litros de agua diaria). 2.Cuide la regin anal y vaginal, especialmente tras cada relacin sexual. Deber lavarse 1 vez al da; lavarse en exceso elimina su flora protectora y le condiciona a la aparicin de infecciones. Realice lavados genitales diarios de delante hacia atrs sin friccionar, con un gel de Ph cido tipo Lactacyd o con jabn verde. - Cambio diario de ropa intima,y que sta sea de algodn. - Cuando vaya al WC igualmente deber limpiarse siempre desde delante hacia atrs. 3.Orine al primer deseo; nunca aguante las ganas de orinar. Si no tiene deseo de orinar en ms de 4 horas, intente orinar an sin tener ganas.

Incremente la frecuencia de miccin (cada 3-4 horas y, especialmente despus de cada relacin sexual). 4.Siga una dieta saludable, completndola con alimentos ricos en vitamina C (ctricos) o con complementos nutricionales con una alta concentracin en proantocianidinas, como el randano rojo americano (UROSENS). - Tome tambin yogur o un vaso de leche del tipo Bio al da. En su defecto si no le gustan los productos lcteos, el mdico podr sugerirle preparados farmacuticos con estas mismas propiedades (como Lacteod Infloran Berna. 5.Evitar el estreimiento, aumentando la ingesta de Fibra o con suplementos de Fibra por su Mdico de Cabecera. Para ms informacin haga clic aqu Las siguientes medidas tambin pueden ayudarle a evitar el estreimiento: Debe de comer despacio. Realice a diario algn tipo de ejercicio, como caminar una hora. Coma alimentos que contengan una elevada cantidad de fibra vegetal: pan integral, cereales integrales, fruta cruda a ser posible con la cscara, hortalizas y verduras. Conviene ingerirlos en las tres principales comidas del da. Debe beber una cantidad elevada de agua al da, al menos 2 litros, ya que es imprescindible que llegue en cantidad suficiente al colon para unirse a la fibra alimentaria y producir el aumento de volumen de heces inductor del peristaltismo (movimientos intestinales necesarios para defecar) . Tome en ayunas cualquiera de los siguientes: un vaso de agua tibia en ayunas, caf o zumo de naranja natural, coma ciruelas o kiwis como desayuno. Dedique un tiempo para ir tranquilo al bao e intente repetirlo a ser posible todos los das a la misma hora aproximadamente. 6.En caso de precisar Profilaxis postcoital o tratamiento preventivo para las infecciones urinarias, ser el urlogo el que le prescriba el tratamiento ms adecuado.