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Legislao Aplicada Regulao em Sade Suplementar p/ ANS Especialista e Tcnico em Regulao e Analista Administrativo Prof.
Davi Sales Aula 06
AULA 06 - PARTE 2:
TEORIA E QUESTES COMENTADAS (E-BOOK) SOBRE A LEI N 9.656/98 E SOBRE A LEI N 10.185/01.
SUMRIO 1. Introduo 2. Objetivos da aula 3. Sade na Constituio Federal de 1988 3.1. Direito sade 4. Regulamentao do setor de sade 5. Dos rgos reguladores 5.1. Agncia nacional de sade suplementar - ANS 5.2. Conselho de sade suplementar - CONSU 5.3. Cmara de sade suplementar - CSS 6. Conceitos fundamentais 7. Das principais inovaes trazidas pela Lei 9.656/98 7.1. Doenas e leses preexistentes 7.1.1. Cobertura parcial temporria 7.2. Urgncia e emergncia 7.3. Cobertura diversa 7.4. Carncia 7.4.1. Portabilidade de carncias - o que ? 7.5. Iseno 7.6. Suspenso e resciso 7.7. Reajuste 7.7.1. Faixa etria 7.7.2. Financeiro e tcnico 7.7.2.1. Reajuste financeiro - reajuste anual 7.7.2.2. Reajuste por sinistralidade - reajuste tcnico 7.8. Reembolso 7.9. Ressarcimento ao SUS 7.10. Manuteno da rede credenciada 8. Dos tipos de planos e suas coberturas 8.1. Plano referncia 8.2. Plano ambulatorial 8.3. Plano hospitalar 8.4. Plano hospitalar com obstetrcia 8.5. Plano odontolgico 9. Das exigncias administrativas 9.1. Registro provisrio da operadora e do produto 10. Da interveno, liquidao extrajudicial e liquidao judicial 11. Do regime repressivo 11.1. Penalidades 12. Da adaptao dos planos antigos 12.1. Caso de no adaptao 13. Consideraes finais PG 2 2 3 3 5 5 5 6 6 7 8 8 13 14 19 20 23 27 35 41 42 47 47 49 50 55 62 67 67 68 68 72 74 74 75 76 78 79 80 81 82
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1. INTRODUO
Ol, nobres alunos e alunas. Hoje dia de vermos a teoria sobre a Lei n 9.656/98. Bateremos todos os pontos interessantes dessa fundamental norma a ser cobrada em prova. A aula est bastante complexa, pois resolvemos abordar os pontos com um nvel de complexidade mximo, tendo em vista ser a norma mais importante, a nosso ver, para o certame. Tenham certeza de que vocs sairo com o melhor conhecimento para a prova. Verdadeiros mestres sobre o tema. Colacionamos vrias decises e notcias dentro dos quadros de
jurisprudncia. Isso possui a finalidade de ampliar a compreenso sobre o tema e entender como o mundo jurdico vem se posicionando a respeito dos assuntos. de fundamental importncia a leitura, pelo menos, dos trechos negritados, OK? Sem moleza, minha gente, pois a aprovao se aproxima. Vamos que vamos!!! Grande abrao! F NA MISSO!!! Profs. Davi Sales e Adriana Braga.
2. OBJETIVOS DA AULA OBJETIVOS DA AULA 06 Ler previamente Estudar para prxima aula a Lei n 9.656/98 - Dispe sobre os planos e seguros privados de assistncia sade e a parte 1 desta aula. Esta aula.
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3. SADE NA CONSTITUIO FEDERAL DE 1988
Segundo Pedro Lenza, 2012, conforme a CF/88 a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. Nos termos do art. 197, so de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao Poder Pblico dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle, devendo sua execuo ser feita diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por pessoa fsica ou jurdica de direito privado. Como se sabe, a doutrina aponta a dupla vertente dos direitos sociais, especialmente no tocante sade, que ganha destaque, enquanto direito social, no texto de 1988: a) natureza negativa: o Estado ou terceiros devem abster-se de praticar atos que prejudiquem terceiros; b) natureza positiva: fomenta-se um Estado prestacionista para implementar o direito social. Nos termos do art. 6 da CF/88 (ECs nos 26/2000 e 64/2010), o ser humano apresenta-se como destinatrio dos direitos sociais, que foram estabelecidos como sendo educao, a sade, a alimentao, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurana, a previdncia social, a proteo maternidade e infncia e a assistncia aos desamparados. Nesse contexto, com razo, anota Jos Afonso da Silva que, juntamente com o ttulo dos direitos fundamentais, a ordem social forma o ncleo substancial do regime democrtico.
3.1. DIREITO SADE
Segundo o art. 196 da Constituio Federal de 1988, a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que
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visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. Consoante lio de Dirley da Cunha Jr. e Marcelo Novelino, 2013, por sua ntima ligao com o direito vida e com a dignidade da pessoa humana, o direito sade possui um carter de fundamentalidade que o inclui, no apenas dentre os direitos fundamentais sociais (CF. art. 6), mas tambm no seleto grupo de direitos que compem o mnimo existencial. O dispositivo que consagra a sade como direito de todos e dever do Estado (CF art. 196) est consubstanciado em uma norma de natureza principiolgica que estabelece fins a serem buscados pelo Estado sem, no entanto, especificar os meios a serem utilizados para tanto. Por sua vinculao direta dignidade da pessoa humana, o direito sade titularizado por todas as pessoas que estejam no territrio brasileiro,
independentemente da nacionalidade (brasileiro ou estrangeiro) e do pas de domiclio (ver comentrios ao art.5). O principal destinatrio do devem sem dvida, o Estado (gnero), sendo todos os entes federativos solidariamente responsveis (CF, art. 23, II). No entanto, isso no excluiu a responsabilidade da famlia e da sociedade nesta rea, cujos papis so extremamente relevantes para conferir maior efetividade a este direito fundamental. A Constituio imps aos poderes pblicos a adoo de polticas sociais e econmicas de carter preventivo (e.g, reduo do risco de doena e de outros agravos) e reparativo. O princpio do acesso universal e igualitrio s aes e servios de sade, enquanto concretizao do principio da isonomia (CF, art. 5), impe aos poderes pblicas a dever de agir fornecendo, a todos, prestaes materiais e jurdicas adequadas promoo e proteo da sade, bem como sua recuperao nos casos de doena, independentemente da situao econmica do indivduo (STF - RE (AgR) 271.286/RS, rel. Min. Censo de Mello, Julgamento: 12/09/2000). As prestaes de servios de sade, apesar de abertas a iniciativa privada, esto submetidas ao controle do Estado, a quem foi atribudo tambm o dever de regulamentar as aes e servios nesta rea e fiscalizar o cumprimento das normas que dispem sobre o tema (CF art. 197).
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Art. 197. So de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao Poder Pblico dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle, devendo sua execuo ser feita diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por pessoa fsica ou jurdica de direito privado.
Considerando a relevncia pblica das aes e servios de sade, cabe ao Ministrio Pblico zelar pelo efetivo respeito aos direitos assegurados neste mbito pela Constituio e promover as medidas necessrias a sua garantia (CF. art. 129, II).
4. REGULAMENTAO DO SETOR DE SADE
A regulamentao do setor de sade suplementar surge em 1998, quando o SUS j apresentava pelo menos cinco marcos em seu processo de construo: a Lei Orgnica da Sade, a Lei n' 8.080/90, a extino do INAMPS, a NOB - Norma Operacional Bsica/93 e a implantao do PAB - Piso de Ateno Bsica/98.
5. DOS RGOS REGULADORES
5.1. AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR - ANS
Criada pela Lei n 9.961, de 28 de janeiro de 2000, a Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, autarquia sob regime especial, vinculada ao Ministrio da Sade, o rgo de regulao, normatizao, controle e fiscalizao das atividades de assistncia suplementar sade. Tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse pblico, regulando as operadoras e suas relaes com prestadores de servios e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento
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das aes de sade do Pas. Possui autonomia administrativa, financeira, patrimonial, de gesto de recursos humanos e de deciso tcnica. responsvel pela elaborao de rol de procedimentos e coberturas, normas para ressarcimento ao Sistema nico de Sade - SUS, segmentao dos planos, critrios de controle de qualidade e fiscalizao dos planos de sade, levantamento e consolidao das informaes de natureza econmico-financeira das operadoras, interveno e liquidao das empresas em situao de insolvncia, entre outras tarefas.
5.2. CONSELHO DE SADE SUPLEMENTAR - CONSU
Institudo pela Lei n 9.656/98, o Conselho de Sade Suplementar - CONSU rgo colegiado integrante da estrutura regimental do Ministrio da Sade, com competncia para: I. estabelecer e supervisionar a execuo de polticas e diretrizes gerais do setor de sade suplementar; II. aprovar o contrato de gesto da ANS; III. supervisionar e acompanhar as aes e o funcionamento da ANS; IV. fixar diretrizes gerais para implementao no setor de sade suplementar; e V. deliberar sobre a criao de cmaras tcnicas, de carter consultivo, de forma a subsidiar suas decises. O rgo composto peo Chefe da Casa Civil da Presidncia da Repblica (que o presidente do Conselho), pelos Ministros da Sade, Fazenda, Justia, Planejamento, Oramento e Gesto.
5.3. CMARA DE SADE SUPLEMENTAR - CSS
Instituda no mbito da Agncia Nacional de Sade Suplementar pela Lei n' 9.961/2000, possui carter permanente e consultivo, no possuindo direito a voto, mas to somente o de opinar. Dessa Cmara participam, em sntese, rgos de defesa do consumidor, como o Procon e o IDEC, rgos de associaes
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profissionais, como o Conselho Federal de Medicina, e representantes das empresas de planos e seguros-sade dos mais diversos tipo.
6. CONCEITOS FUNDAMENTAIS
Primeiramente, precisamos identificar quem se obriga s disposies da lei que dispe sobre os planos e seguros privados de assistncia sade. Submetemse s disposies dessa Lei as pessoas jurdicas de direito privado que operam planos de assistncia sade. No h qualquer distino legal quanto s pessoas jurdicas operadoras. A Lei n 9.656/98 define Operadora de Plano de Assistncia Sade a pessoa jurdica constituda sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogesto, que opere produto, servio ou contrato de assistncia sade. Por ser de sua competncia legal, a Agncia Nacional de Sade Suplementar- ANS, em 27 de outubro de 2000, publicou a RDC n 39, que, entre outras disposies, classifica as operadoras em diversas modalidades. No adentraremos em tal detalhamento por no ser objeto de nosso certame. O artigo 1 da Lei n 9.656/98 traz a definio de Plano Privado de Assistncia Sade como aquele que se caracteriza pela prestao continuada de servios, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistncia sade, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou servios de sade, livremente escolhidos, integrantes ou no de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistncia mdica, hospitalar e odontolgica, a ser paga integral ou parcialmente s expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor. O supramencionado dispositivo legal ainda nos localiza quanto Carteira, que o conjunto de contratos de cobertura de custos assistenciais ou de servios de assistncia sade com todos os direitos e obrigaes nele contidos.
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7. DAS PRINCIPAIS INOVAES TRAZIDAS PELA LEI 9.656/98
7.1. DOENAS E LESES PREEXISTENTES
Destaca-se como o primeiro ponto a ser discutido, pois a campe de reclamaes, em razo da negativa de cobertura por parte das operadoras. A Lei n 9.656/98, em seu artigo 11, veda a excluso de cobertura s doenas e leses preexistentes, mas estabelece o prazo de 24 meses para o atendimento. Mas como saber qual a abrangncia dessa norma? A Resoluo do CONSU n 2, de 3 de novembro de 1998, definiu: " . . . doenas e leses preexistentes so aquelas que o consumidor- ou seu responsvel saiba ser portador ou sofredor, poca da contratao...". Subsistem, entretanto, dvidas sobre essa definio. Do ponto de vista mdico, no h como conceituar "preexistncia" pela dificuldade de se identificar o momento em quis se inicia a doena. Na verdade, as empresas do setor criaram esse termo como mais um mecanismo para restringir a cobertura dos contratos, considerando a doena j existente quando da contratao do plano. Diante dessa polmica, os representantes dos profissionais de sade e dos rgos de defesa do consumidor submeteram ANS questionamento formal quanto ilegalidade do conceito, obtendo como posio final: "... urge que as partes interessadas absorvam o conceito de preexistncia". Ora, se no h mais como discutir o conceito legal de preexistncia, as empresas devero ser extremamente cuidadosas em sua contratao, buscando o maior nmero de informaes possvel para formar um dossi de seu usurio. Constatando a operadora ser a doena preexistente, deve comunicar ao consumidor esse fato. Caso ele no concorde com a alegao, toda a documentao ter de ser remetida ao Ministrio da Sade, que efetuar o julgamento administrativo da procedncia ou no da alegao.
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Entretanto, o legislador deixou claro que, enquanto no houver deciso final do Ministrio da Sade, o atendimento no poder ser suspenso (artigo 7, 7, da Resoluo CONSU n 2). Vale ressaltar que no ser a simples alegao de preexistncia que ensejar a negativa da cobertura. O artigo 11 da Lei n 9.656/98 deixou claro que ser da operadora o nus de demonstrar que a doena, para cujo tratamento nega atendimento, antes de transcorridos dois anos de contratao, preexistente. Tal dispositivo, inclusive, est em consonncia com o Cdigo de Defesa do Consumidor, em especial com os dispositivos a seguir transcritos:
Art. 6 So direitos bsicos do consumidor: VIII - a facilitao da defesa de seus direitos, inclusive com a inverso do nus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critrio do juiz, for verossmil a alegao ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinrias de experincias. Art. 47. As clusulas contratuais sero interpretadas de maneira mais favorvel ao consumidor.
No entanto, os rgos de defesa do consumidor entendem que, para a negativa de cobertura ter validade, alm de alegar e provar a efetiva preexistncia da doena, a operadora dever provar, ainda, o conhecimento prvio do consumidor,caracterizando assim a m-f. Em sntese. se o consumidor. em violao clara ao princpio da boa-f, omitir doena no ato da contratao, no poder ter cobertura dos custos com o tratamento. Contudo, se no tiver mencionado a doena por no ter conhecimento de sua existncia, e a operadora tiver admitido sua adeso sem tomar certas providncias, ter de arcar com total cobertura, pois assumiu os riscos da contratao.
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Processo: REsp 229078 SP 1999/0080174-1 Relator(a): Ministro RUY ROSADO DE AGUIAR Julgamento: 08/11/1999 rgo Julgador: T4 - QUARTA TURMA Publicao: DJ 07.02.2000 p. 167
Ementa SEGURO SADE. Excluso de proteo. Falta de prvio exame. - A empresa que explora plano de seguro-sade e recebe contribuies de associado sem submet-lo a exame, no pode escusar-se ao pagamento da sua
contraprestao, alegando omisso nas informaes do segurado. - O fato de ter sido aprovada a clusula abusiva pelo rgo estatal institudo para fiscalizar a atividade da seguradora no impede a apreciao judicial de sua invalidade. Recurso no conhecido.
Processo: APL 262381920028070001 DF 0026238-19.2002.807.0001 Relator(a): JOS DIVINO DE OLIVEIRA Julgamento: 05/08/2009 rgo Julgador: 6 Turma Cvel Publicao: 19/08/2009, DJ-e Pg. 82
Ementa PROCESSO CIVIL E CIVIL. CONTRATO DE SEGURO DE SADE. DOENA PREEXISTENTE. VERIFICAO PRVIA DO ESTADO DE SADE DO
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SEGURADO. DEVER INARREDVEL DA SEGURADORA. PRAZO DE CARNCIA. DISPENSA. ESTADO DE EMERGNCIA. LEI 9658/98. UTILIZAO DE
MATERIAIS IMPORTADOS. COBERTURA. I - SE A SEGURADORA FIRMOU O CONTRATO SEM A CAUTELA DE VERIFICAR O ESTADO DE SADE DO SEGURADO, RECEBENDO AS PRESTAES MENSAIS, NO LHE LCITO INVOCAR O DISPOSTO NOS ARTIGOS 765 E 766 DO CDIGO CIVIL PARA SE EXIMIR DA OBRIGAO PACTUADA. II A CLUSULA QUE NEGA COBERTURA PARA AS DOENAS
PREEXISTENTES NULA DE PLENO DIREITO, POIS ABUSIVA E EM DESCOMPASSO COM O CDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR,
NOTADAMENTE A NORMA PREVISTA NO ART. 51, IV. III - NO H DE SER APLICADA A REGRA DO ART. 11 DA LEI N. 9.656/98, QUE PERMITE A EXCLUSO DE COBERTURA DE DOENAS PREEXISTENTES AT O PRAZO MXIMO DE 24 MESES, QUANDO SE TRATAR DE ESTADO DE EMERGNCIA, QUE IMPLIQUE RISCO DE VIDA OU DE LESES
IRREPARVEIS, PORQUANTO O ART. 12, 2, I, DA CITADA LEI, DISPENSA, NESSES CASOS, O CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARNCIA, SENDO OBRIGATRIA A COBERTURA DO ATENDIMENTO. IV - A INDENIZAO DEVE INCLUIR OS MATERIAIS E EQUIPAMENTOS NECESSRIOS REALIZAO DO ATO CIRRGICO NO PACIENTE PARA RECUPERAR SUA SADE, NO PODENDO FICAR AO ARBTRIO DA SEGURADORA A EXCLUSO DE DETERMINADOS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS. V - NEGOU-SE PROVIMENTO AO RECURSO.
TJMS - Apelao Cvel: AC 32648 MS 2011.032648-9 Julgamento: 28/03/2012 rgao Julgador: 1 Cmara Cvel Classe: Apelao Cvel - Ordinrio
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Consoante disposio contida no art. 20 da Lei 8.213/91, a leso comumente conhecida por LER/DORT tem natureza de acidente de trabalho, incluindo-se, ademais, no conceito de acidente pessoal definido no contrato de seguro, e, por isso, enseja o pagamento da aplice referente indenizao de invalidez permanente por acidente. As clusulas excludentes da cobertura securitria devem ser interpretadas restritivamente e, no caso de dvida, em benefcio do segurado, tendo em vista a relao entabulada jurdica de consumo entre as partes. A alegao de doena preexistente no pode prosperar para a negativa de pagamento do seguro, se a seguradora no aferiu as condies de sade da segurada, por ocasio da contratao. (...) Vejamos jurisprudncia desta Corte: APELAO CVEL -AO DE COBRANA DE INDENIZAO SECURITRIA SEGURO DE VIDA -ALEGAO DE DOENA PREEXISTENTE
CONTRATAO -AUSNCIA DE EXAME PRVIO QUANDO DA CONTRATAO -RISCO ASSUMIDO -SEGURADORA QUE CONCRETIZA O SEGURO SEM EXAME PRVIO, PASSANDO A RECEBER OS VALORES DO PRMIO, E VEM, APS O BITO DO SEGURADO, INVESTIGAR SUA VIDA PREGRESSA E SE NEGAR COBERTURA SECURITARIA -INDCIO DE M-F -CDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR -PRINCPIO BASILAR DA BOA-F OBJETIVA SENTENA PARCIALMENTE MANTIDA POR SEUS PRPRIOS FUNDAMENTOS -REFORMADA APENAS PARA DETERMINAR QUE OS JUROS DE MORA INCIDAM A PARTIR DA CITAO -CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. A seguradora est obrigada a pagar indenizao no caso de no ter submetido o segurado a exame prvio de sade, no podendo prevalecer a alegao de conhecimento prvio de doena preexistente e de omisso de informao na contratao, por parte do segurado. Ao concretizar o seguro sem exigir exames prvios, passando a receber o pagamento do prmio, age de m-f a seguradora, fora dos princpios morais condizentes com a boa-f objetiva, que
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princpio basilar do sistema de proteo ao consumidor, quando, aps o bito do segurado, quer se eximir da obrigao de pagar o valor correspondente ao seguro, sob a alegao de doena preexistente que ela prpria no investigou quando da celebrao do contrato. (Ac , 1 T., Rel. Des. Joo Maria Ls, j. 14/09/2011)
APELAO CVEL - AO DE COBRANA -CONSRCIO DE VECULO CONTRATAO DE SEGURO - FALECIMENTO SEGURADO - DOENA PREEXISTENTE - M-F NO COMPROVADA - INDENIZAO DEVIDA RECURSO PROVIDO. A alegao de doena preexistente no pode prosperar, se a seguradora, por ocasio da contratao, no aferiu as condies de sade do segurado, para o fim de estabelecimento de eventuais clusulas de no-indenizar. Ainda que o apelado j tivesse cincia da doena quando assinou o contrato de seguro, deve ser presumida a sua boa-f, uma vez que as apeladas no se desincumbiram do nus de comprovar que prestaram todas as informaes necessrias e devidas. (Ac , 5 T., Rel. Des. Sideni Soncini Pimentel, j. 08/12/2011)
7.1.1. COBERTURA PARCIAL TEMPORRIA
A cobertura parcial temporria aquela que admite, durante um prazo determinado, a suspenso da cobertura de eventos cirrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relativos s doenas
preexistentes. Deve ter durao mxima de 24 (vinte e quatro) meses a partir da data da contratao (artigo 11 da Lei N 9.656/98). Nos casos de atendimento de urgncia e emergncia relacionados com a doena preexistente, haver cobertura igual quela assegurada na segmentao ambulatorial, independente do contrato ( 1 do artigo 5 da Resoluo CONSU n 2). Conclui-se ento que, findo o prazo de 2 (dois) anos, a cobertura passar a ser integral, nos moldes do plano contratado, sem qualquer prestao adicional.
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Entende-se, inclusive, que o mais justo seria a cobrana de um menor preo durante os 2 (dois) primeiros anos, pois h diminuio do risco da operadora.
7.2. URGNCIA E EMERGNCIA
A Lei n 9.656/98, em seu artigo 35-C, traz como sendo obrigatria a cobertura do atendimento nos casos de: I. de emergncia, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de leses irreparveis para o paciente, caracterizado em declarao do mdico assistente; e II. de urgncia, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicaes no processo gestacional. Claro est que qualquer plano, de acordo com suas caractersticas de segmentao, dever incluir cobertura aos procedimentos de urgncia e emergncia no prazo mximo de 24 (vinte e quatro) horas - ressalvadas apenas as restries anteriormente abordadas quanto eventual preexistncia da doena.
TJRJ - APELACAO: APL 25119 RJ 2009.001.25119 Processo: APL 25119 RJ 2009.001.25119 Relator(a): DES. CELIA MELIGA PESSOA Julgamento: 22/06/2009 rgo Julgador: DECIMA OITAVA CAMARA CIVEL Publicao: 25/06/2009
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APELAO CVEL. PLANO DE SUDE. RECUSA A CUSTEIO DE INTERNAO HOSPITALAR PARA REALIZAO DE PARTO PREMATURO. PERODO DE CARNCIA CONTRATUAL. SITUAO DE URGNCIA E DE EMERGNCIA CONFIGURADA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. A fixao de prazos de carncia em contratos de plano de sade expressamente autorizada pelo art. 12, V, da Lei 9656/98. Desta forma, no h que se falar em ilegalidade da clusula contratual que estabelece em 300 dias o prazo de carncia para atendimento em obstetrcia e neonatologia (clusula 13.1, V - fls. 89). Ocorre que a prpria lei 9695/98, em seu art. 35-C, excepcionou a regra da possibilidade de negativa de atendimento decorrente da carncia contratual, ao estabelecer a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergncia, urgncia, ou de planejamento familiar. E exatamente esta a hiptese dos autos, em que a autora, grvida, dirigiu-se ao hospital apresentando quadro de sangramento transvaginal, dor no baixo ventre, contraes uterinas e colo dilatado, a indicarem a ocorrncia de parto prematuro, razo pela qual houve solicitao mdica de internao, conforme devidamente comprovado pelo atestado mdico de fls. 14. Comprovado o carter de urgncia do procedimento de internao, decorrente de complicaes no processo gestacional, conclui-se que se subsume na hiptese no inciso II do art. 35-C da Lei 9656/98, sendo obrigatria a cobertura do atendimento. Neste passo, afigurou-se indevida a negativa da r ao pedido de internao da autora, eis que presente tambm a situao de emergncia prevista no inciso I do referido dispositivo legal, ante o risco de morte e de leses irreparveis que o atraso na realizao de um parto prematuro pode acarretar paciente e ao nascituro. Artigo 12, inc. V, alnea c, da Lei 9656/98, que determina expressamente que, em casos de urgncia de emergncia, o prazo mximo de carncia que pode ser estabelecido pelo plano de sade de 24 horas. Ressalte-se ainda a completa impossibilidade de se estabelecer limitao temporal para a cobertura dos atendimentos em situao de urgncia ou emergncia, no havendo que se falar em garantia de cobertura somente para as primeiras doze horas de atendimento. Isto porque a relao jurdica mantida entre as partes tem natureza tipicamente consumerista, estando submetida aos princpios e normas protetivas do CDC, luz do que afigura-se flagrante a ilegalidade e a
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abusividade da clusula contratual que limita a doze horas o tempo de cobertura do atendimento em casos de emergncia e urgncia. Incidncia do art. 51, IV, do CDC. Determinaes contidas na Resoluo 13/98 do Conselho de Sade de Suplementar (CONSU) - norma de carter eminentemente administrativo -, que no podem suplantar as determinaes contidas na Lei 9565/98 e no CDC, em respeito hierarquia das normas legais, no cabendo qualquer reflexo mais aprofundada nesta seara. Precedentes do STJ e desta Corte. Reforma da sentena. Procedncia da pretenso autoral. Inverso dos nus sucumbenciais. Estando a sentena em confronto com jurisprudncia dominante do STJ e deste Tribunal, impe-se a sua reforma para julgar procedente a pretenso inicial, razo pela qual, na forma do art. 557, 1-A do CPC, DOU PROVIMENTO AO RECURSO.
TJRS - Apelao Cvel: AC 70046474425 RS Processo: AC 70046474425 RS Relator(a): Gelson Rolim Stocker Julgamento: 30/05/2012 rgo Julgador: Quinta Cmara Cvel Publicao: Dirio da Justia do dia 06/06/2012
Ementa APELAO CVEL. RECURSO ADESIVO. PLANO DE SADE. ATENDIMENTO DE URGNCIA E OU EMERGNCIA. APLICAO DA LEI 9656/98 E DO CDC . DANOS MATERIAIS. VALOR DA INDENIZAO MANTIDO. DANO
EXTRAPATRIMONIAL CONFIGURADO. - A autora possua direito ao atendimento mdico, por se tratar de caso de urgncia. Aplicabilidade dos arts. 47 e 51, IV do CDC e arts. 10 e 35-C, da Lei n 9.656/98. Precedentes desta Corte.
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- Os recibos juntados aos autos provam os gastos efetuados pela autora, de forma que mantido o valor da indenizao a ttulo de dano material. DANO EXTRAPATRIMONIAL. - Configurado dano...
Apresento a seguir julgado super esclarecedor do TJDF para nossa prova, pessoal. Temas super importantes tanto de Legislao de Sade quanto de Direito do Consumidor. Trechos mais importantes negritados, conforme praxe.
TJDF - Apelao Cvel: APL 610703420098070001 DF 0061070-34.2009.807.0001 Processo: APL 610703420098070001 DF 0061070-34.2009.807.0001 Relator(a): TEFILO CAETANO Julgamento: 02/05/2012 rgo Julgador: 1 Turma Cvel Publicao: 09/05/2012, DJ-e Pg. 164
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DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SADE. BENEFICIRIA. ACIDENTE PESSOAL. INTERNAO E PROCEDIMENTO CIRRGICO DE EMERGNCIA. COBERTURA. CARNCIA. PRAZO LEGAL (24 HORAS). CUMPRIMENTO. INTERNAO. LIMITAO DE TEMPO. ABUSIVIDADE. MODULAO PREVISO CONTRATUAL E DESTINAO DAS COBERTURAS CONTRATADAS. RECUSA INJUSTIFICADA. CONSUMIDOR ILCITO CONTRATUAL. POR CHEQUE-CAUO. DE SADE.
EXIGNCIA.
ACOBERTADO
PLANO
RESOLUO NORMATIVA N. 44/2003 - ANS. ILEGALIDADE. INVALIDAO.
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3. CONQUANTO LEGTIMA A FIXAO DE PRAZO DE CARNCIA PARA VIGNCIA DAS COBERTURAS DERIVADAS DE PLANO DE SADE, A CONDIO DEVE SER PAUTADA PELO LEGALMENTE ESTABELECIDO, RESULTANDO QUE, NAS HIPTESES DE TRATAMENTO DE URGNCIA OU EMERGNCIA, SUA FIXAO LIMITADA AO PRAZO MXIMO DE 24 HORAS, CONSOANTE O ESTABELECIDO PELO LEGISLADOR COMO FORMA DE VELAR PELA PRESERVAO DO OBJETIVADO COM A FORMALIZAO DO CONTRATO, ESSA PREVISO DEVE PAUTAR O AVENADO DE FORMA A SER RESGUARDADA A EFETIVIDADE ALMEJADA PELO CONSUMIDOR CONTRATANTE (LEI N 9.656/98, ARTS. 12, V, E 35-C). 4. DE ACORDO COM O LEGISLADOR DE CONSUMO, SO NULAS DE PLENO DIREITO, ENTRE OUTRAS, AS CLUSULAS CONTRATUAIS RELATIVAS AO FORNECIMENTO DE PRODUTOS E SERVIOS QUE ESTABELEAM
OBRIGAES INQUAS, ABUSIVAS, QUE COLOQUEM O CONSUMIDOR EM FRANCA DESVANTAGEM OU SEJAM INCOMPATVEIS COM A BOA-F OU EQUIDADE, PRESUMINDO-SE EXAGERADA A VANTAGEM QUE RESTRINGE DIREITOS OU OBRIGAES FUNDAMENTAIS INERENTES NATUREZA DO CONTRATO, DE TAL MODO A AMEAAR SEU OBJETO OU O EQUILBRIO CONTRATUAL, CONTRATUAL CONSUMIDOR EMOLDURANDO-SE QUE RESTRINGE DE NESSA PREVISO O PRAZO PLANO DE DE A REGULAO DO OS
INTERNAO SADE PARA
BENEFICIRIO
TRATAMENTOS DE EMERGNCIA OU URGNCIA POR FRUSTRAR O OBJETIVADO COM A CONTRATAO DO PLANO (CDC, ART. 51, INCISO IV, E 1, INCISO II). 5. EMERGINDO DA REGULAO CONTRATUAL E LEGAL CONFERIDA AO FATO DE QUE O ATENDIMENTO DERIVADO DE ACIDENTE PESSOAL QUE ENCERRA LESO CORPORAL DE NATUREZA GRAVE, IMPLICANDO RISCO DE MORTE, ENQUADRA-SE COMO ATENDIMENTO DE URGNCIA, O
TRATAMENTO A SER MINISTRADO AO BENEFICIRIO DAS COBERTURAS, SUPLANTADO O PRAZO DE CARNCIA, NO EST SUBMETIDO A NENHUMA LIMITAO TEMPORAL, OBSTANDO QUE A OPERADORA SE RECUSE A CUSTEAR AS DESPESAS DO TRATAMENTO MDICO-HOSPITALAR DO QUAL
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NECESSITARA COM LASTRO EM PREVISO CONTRATUAL QUE RESTRINGE AS COBERTURAS OFERECIDAS COM LASTRO EM CRITRIO TEMPORAL, DESPREZANDO AS NECESSIDADES TERAPUTICAS DO PACIENTE (STJ, SMULA 302). 6. AOS PRESTADORES DE SERVIOS MDICO-HOSPITALARES VEDADO, POR REGULAO PROVENIENTE DO RGO COMPETENTE - RESOLUO NORMATIVA ANS N 44/2003, ART. 1 - EXIGIR DOS BENEFICIRIOS DE PLANOS DE SADE QUALQUER GARANTIA DESTINADA A RESGUARDAR AS COBERTURAS DAS QUAIS NECESSITAM, EMERGINDO DESSA REGULAO QUE, EM TENDO O NOSOCMIO, COMO CONDIO PARA O FOMENTO DOS SERVIOS DOS QUAIS NECESSITARA A BENEFICIRIA DE PLANO DE SADE EM CARTER EMERGENCIAL, EXIGIDO CHEQUE-CAUO, INCORRE NA PRTICA DE ILCITO CONTRATUAL, ENSEJANDO A INVALIDAO DA GARANTIA QUE OFERECERA, RESULTANDO DESSA RESOLUO NA SUA NECESSRIA INSERO NA COMPOSIO DA RELAO PROCESSUAL E NA SUA SUJEIO AOS EFEITOS INERENTES ELUCIDAO DA LIDE SOB ESSA MOLDURA.
7.3. COBERTURA DIVERSA
A Lei N 9.656/98 trouxe ainda, alm da regulamentao da matria, inovaes quanto cobertura de procedimentos que, antes de sua edio, eram expressamente negados e excludos. Dentre eles ressaltaremos os mais importantes. Uma relevante obrigatoriedade foi instituda no art. 10-A, que dispe:
Art. 10-A. Cabe s operadoras definidas nos incisos I e II do 1 do art. 1 desta Lei, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar servio de cirurgia plstica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e tcnicas
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necessrias, para o tratamento de mutilao decorrente de utilizao de tcnica de tratamento de cncer.
7.4. CARNCIA
As carncias so clusulas que operam uma limitao na eficcia do contrato: para determinadas doenas ou espcies de tratamentos, a
responsabilidade de cobertura da contratada somente ir ter incio a partir do transcurso de certo perodo, previamente estipulado em contrato. A norma regulamentadora estipulou os limites mximos de carncia estabelecendo em seu artigo 12, V, os seguintes prazos:
a) prazo mximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo mximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo mximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgncia e emergncia.
No art. 11, normatiza prazo mximo de 24 (vinte e quatro) meses para doenas e leses preexistentes, conforme j vimos anteriormente nesta aula. Portanto, toda clusula que contiver prazo de carncia acima do previsto em lei ser considerada nula de pleno direito.
TJSP - Apelao: APL 263628420108260003 SP 0026362-84.2010.8.26.0003 Processo: APL 263628420108260003 SP 0026362-84.2010.8.26.0003 Relator(a): Alcides Leopoldo e Silva Jnior
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Julgamento: 30/10/2012 rgo Julgador: 1 Cmara de Direito Privado Publicao: 31/10/2012
Ementa PLANO DE SADE Recusa do custeio das despesas mdico-hospitalares e internao em UTI, sob alegao de prazo de carncia oriunda de CPT - Cobertura Parcial Temporria, devido a doena preexistente Situao de emergncia - Prazo de carncia afastado Consumidor - Inteligncia do art. 12, V, alnea c e do art. 35-C, ambos da Lei n. 9.656/98 Reduo do prazo de carncia para 24 horas. Precedentes desta Cmara e do C. STJ Dano moral Caracterizao Recurso desprovido com observao.
TJSP - Apelao: APL 2230271020098260100 SP 0223027-10.2009.8.26.0100 Processo: APL 2230271020098260100 SP 0223027-10.2009.8.26.0100 Relator(a): Elliot Akel Julgamento: 14/08/2012 rgo Julgador: 1 Cmara de Direito Privado Publicao: 14/08/2012
Ementa PLANO DE SADE. RECUSA DA OPERADORA EM COBRIR AS DESPESAS COM A INTERNAO DA AUTORA. ALEGADA FALTA DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARNCIA - INADMISSIBILIDADE - EVIDENTE SITUAO DE EMERGNCIA. NO APLICABILIDADE DO PRAZO DE CARNCIA DE CENTO E OITENTA DIAS - AO JULGADA PROCEDENTE. SENTENA MANTIDA. LITIGNCIA DE M F NO CARACTERIZADA - RECURSO DESPROVIDO.
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O legislador ainda exigiu que os contratos venham com dispositivos claros que indiquem os perodos de carncia para consultas, internaes, procedimentos e exames (artigo16, III, da Lei n 9.656/98). O professor Rizzatto, em sua obra Comentrios Lei de Plano Privado e Assistncia Sade, p.12, leciona que: "Caso a operadora no apresente clusula contratual limitando as coberturas a perodos de carncia, ento, deve-se entender que no foi fixado nenhum prazo para o no atendimento. Logo, nesta hiptese, assinando o contrato, estaro em vigor todas as situaes de cobertura". Cabe ainda dentro deste tpico vermos as vedaes impostas pela Lei quanto ao tem carncia.
Art. 13. Pargrafo nico. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, tero vigncia mnima de um ano, sendo vedadas: I - a recontagem de carncias; II - a suspenso ou a resciso unilateral do contrato, salvo por fraude ou no pagamento da mensalidade por perodo superior a sessenta dias, consecutivos ou no, nos ltimos doze meses de vigncia do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado at o quinquagsimo dia de inadimplncia; e III - a suspenso ou a resciso unilateral do contrato, em qualquer hiptese, durante a ocorrncia de internao do titular.
O Guia do Consumidor do IDEC (pgina 32) nos revela que a prtica da recontagem de carncia comum entre as empresas do setor. Trata-se de uma forma disfarada de punio para quem atrasa o pagamento. Funciona da seguinte maneira: se o consumidor atrasa 3 (trs) dias o pagamento da mensalidade, fica
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sem poder usar o plano pelos prximos 3 (trs) dias; se atrasa 15 (quinze), penalizado com uma carncia de 15 (quinze) dias - independente de estar ou no no perodo de carncia especfica para procedimentos. Oportuno, ainda, ressalvar a explicao fornecida pelo mestre ROBERTO A. CASTELLANOS de que o atraso no pagamento deve apenas possuir
consequncias meramente financeiras (juros, correo e multa), no podendo dar ensejo recontagem ou imposio de novo prazo de carncia, resultando em nulidade as clusulas que assim dispuserem, diante de sua flagrante abusividade.
7.4.1. PORTABILIDADE DE CARNCIAS - O QUE ?
o direito a mudar de plano de sade sem cumprimento de novos prazos de carncia. A possibilidade de mudar de plano de sade levando consigo os perodos de carncia j cumpridos uma realidade desde abril de 2009, para os beneficirios de planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, aps a regulamentao do setor. Entre os principais ganhos para o consumidor com a nova resoluo esto a extenso do direito para os beneficirios de planos coletivos por adeso e a instituio da portabilidade especial para clientes de operadoras extintas. A Resoluo Normativa n 252 da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), que amplia as regras de portabilidade de carncias, ) foi publicada no Dirio Oficial da Unio de 29 de abril de 2011, concedendo um prazo de 90 dias para as operadoras se adaptarem. A norma atingiu de imediato cerca de 13,1 milhes beneficirios, que passaram a ter direito a mudar de plano de sade sem cumprimento de novos prazos de carncia. A medida aumentou o poder de deciso do consumidor, fez crescer a concorrncia no mercado e, em consequncia, gerou melhoria do atendimento prestado ao beneficirio de plano de sade. Para aproveitar a portabilidade, o cliente precisa estar com o pagamento das mensalidades em dia. A nova regra permite que ele mude de um plano de
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abrangncia municipal, por exemplo, para outro com cobertura em todo o estado ou nacional. Foi instituda tambm a portabilidade especial para 4 casos especficos: para o beneficirio de operadora que tenha o registro cancelado pela ANS compulsoriamente; para o usurio de um plano de sade que esteja em processo de Liquidao Extrajudicial; para o beneficirio do plano de sade de empresa para a qual foi determinada a transferncia compulsria dos clientes para outra operadora e no houve interessados em assumir esses clientes; e para o beneficirio de plano de sade em que tenha ocorrido a morte do titular do contrato. Nos trs primeiros casos, a portabilidade especial s ocorrer se for realizada dentro do prazo de 60 dias a contar de Resoluo especfica publicada pela ANS. No caso de morte do titular do contrato de plano de sade, o prazo de 60 dias para exerccio da portabilidade especial se inicia no dia do falecimento. Pelos critrios diferenciados da Portabilidade Especial no haver a restrio do ms do aniversrio do contrato para efetuar a portabilidade e no ser exigida a permanncia mnima no plano. Mas sero exigidos adimplncia, tipo compatvel e faixa de preos iguais ou inferiores ao do plano anterior.
TJSP - Apelao: APL 231430520118260011 SP 0023143-05.2011.8.26.0011 Processo: APL 231430520118260011 SP 0023143-05.2011.8.26.0011 Relator(a): Jesus Lofrano Julgamento: 06/11/2012 rgo Julgador: 3 Cmara de Direito Privado Publicao: 09/11/2012
Ementa
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Seguro sade Portabilidade - Troca de plano de sade sem cumprimento de novas carncias. Cabimento. Cumprimento das exigncias - Aplicao da Resoluo Normativa n 252 da ANS. Deciso mantida. Recurso improvido. A Resoluo Normativa n 252 da ANS determina a "dispensa do cumprimento de novos perodos de carncia e de cobertura parcial temporria na contratao de novo plano de contratao individual ou familiar ou coletivo por adeso, na mesma ou em outra operadora de plano de assistncia sade."
TJSP - Apelao: APL 273480420108260564 SP 0027348-04.2010.8.26.0564 Processo: APL 273480420108260564 SP 0027348-04.2010.8.26.0564 Relator(a): Cesar Ciampolini Julgamento: 06/11/2012 rgo Julgador: 10 Cmara de Direito Privado Publicao: 06/11/2012
Ementa Apelao e recurso adesivo. Plano de sade. Negativa de cobertura de parto. Alegao de no cumprimento do perodo de carncia que no se sustenta, pois a autora ingressou no plano pelo regime da portabilidade, em que se aproveita a carncia cumprida em outra operadora. Dano moral caracterizado pela indevida negativa de cobertura. Sentena bem fundamentada e, salvo quanto ao valor da indenizao, mantida (art. 252 do RITJSP). Apelao desprovida. Recurso adesivo provido para majorar o "quantum" indenizatrio.
TJSP - Apelao: APL 1209479420118260100 SP 0120947-94.2011.8.26.0100 Processo: APL 1209479420118260100 SP 0120947-94.2011.8.26.0100 Relator(a): Edson Luiz de Queiroz Julgamento: 05/09/2012
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rgo Julgador: 5 Cmara de Direito Privado Publicao: 05/09/2012
Ementa Plano de Sade. Portabilidade do plano coletivo para o individual.
Cumprimento de carncia. Desnecessidade. A alterao da categoria do plano no pode ser caracterizada como sendo nova contratao, mas, continuao do plano anterior e, nessas condies, no h que se falar em novas carncias. A alterao da categoria do plano permitida e em nada afeta as coberturas ou a contratao originria. Eventuais dificuldades burocrticas para a implantao da alterao do plano so insuficientes para consider-lo como novo plano. Preo compatvel com a atual avena. Inteligncia dos artigos 39, inciso V e 51, inciso IV, do Cdigo de Defesa do Consumidor. Excluso do sindicato ru que no tem qualquer participao na referida migrao. Sentena devidamente fundamentada. Motivao adotada como fundamentao do
julgamento em segundo grau. Inteligncia do art. 252 do RITJ. Recurso no provido.
TJDF
Agravo
de
Instrumento:
AI
31431120128070000
DF
0003143-
11.2012.807.0000 Processo: AI 31431120128070000 DF 0003143-11.2012.807.0000 Relator(a): CARMELITA BRASIL Julgamento: 21/03/2012 rgo Julgador: 2 Turma Cvel Publicao: 26/03/2012, DJ-e Pg. 131
Ementa AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAO DA TUTELA JURISDICIONAL. EXTINO DO PLANO EM DE SADE COLETIVO. PRAZO CONTINUAO DE DA
COBERTURA
PLANO
INDIVIDUAL.
CARNCIA.
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APROVEITAMENTO. A JURISPRUDNCIA DESTA EGRGIA CORTE DE JUSTIA, ANTES DA RESOLUO NORMATIVA N 252, DE 29/04/2011, QUE REGULAMENTOU A PORTABILIDADE DE CARNCIAS ENTRE PLANOS COLETIVOS E INDIVIDUAIS, J RECONHECIA O DIREITO DO SEGURADO, INTEGRANTE DE PLANO DE SADE COLETIVO, OPTAR PELA CONTINUAO DA COBERTURA EM PLANO INDIVIDUAL, COM APROVEITAMENTO DO PRAZO DE CARNCIA J DECORRIDO NA MODALIDADE ANTERIOR. NO CASO, A RECORRENTE, SEGURADA DO SEGURO SADE OPERADO PELA APELADA, MIGROU DA MODALIDADE EMPRESARIAL PARA INDIVIDUAL. A RECUSA DE COBERTURA CALCADA EXCLUSIVAMENTE NA AUSNCIA DO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARNCIA, DESTARTE, ABUSIVA.
7.5. ISENO
A Lei n 9.656/98 instituiu, ainda, algumas hipteses em que haver iseno de carncia ou aproveitamento no perodo desta usufrudo pelo titular. Trata-se dos seguintes casos: a) Recm-nascido filho natural ou adotivo (artigo 12, III, a e b): possui atendimento garantido durante os 30 (trinta) primeiros dias a contar da data de seu nascimento. Ingressar no plano sem carncia se for includo como dependente em at 30 (trinta) dias do parto ou da adoo.
b) Filho adotivo menor de 12 (doze) anos (artigo 12, VII): tem direito ao aproveitamento das carncias j cumpridas pelo consumidor adotante.
c) Opo pelo contrato novo e adaptao s novas regras (artigo 35, 3): a lei assegura ao consumidor o direito de optar por algum dos modelos novos de contratos oferecidos pelas operadoras. Fazendo essa opo, o consumidor ir encontrar previses diferentes das contratadas anteriormente, entretanto no poder haver prejuzo no que concerne ao prazo de carncia j cumprido.
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d) Desligamento de empregados nos planos coletivos (artigo 30): em se tratando de planos coletivos, o empregado que se desligar da empresa, em decorrncia de vnculo empregatcio, no caso de resciso ou exonerao do contrato de trabalho sem justa causa, pode continuar usufruindo da cobertura assistencial, mantendo as mesmas condies da poca em que vigorava seu contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral do custeio mensal (cotas patronal + pessoal). Respeitadas determinadas condies, a Lei n 9.656/98 j assegura ao trabalhador, cujo contrato de trabalho fora rescindido, sua permanncia no plano de sade empresarial. Todavia, muito embora os artigos 30 a 35 de referido dispositivo legal j preconizem tal condio, muitas operadoras de planos de sade sua convenincia buscavam interpretao distinta e, por conseguinte, a aplicao da norma ao largo de sua real inteno. De modo a findar quaisquer dvidas, a partir de 1 de junho de 2012, passou a vigorar a Resoluo n 279 da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) datada de 24 de novembro de 2011 - por meio da qual assegura, de forma inequvoca, aos demitidos ou exonerados sem justa causa e aposentados a manuteno do plano de sade empresarial com cobertura idntica vigente durante o contrato de trabalho. Importante salientar, tanto a lei como a resoluo que a ratifica oferecem tratamento distinto ao empregado que teve seu contrato de trabalho rescindido em razo de aposentadoria e quele que foi demitido. De forma sinttica, o empregado demitido conserva o direito de permanecer filiado por um perodo equivalente a um tero do tempo de em que se beneficiou do plano de sade durante o seu contrato de trabalho, sempre se observando o limite mnimo de seis meses e o mximo de dois anos - ou at que o trabalhador se recoloque no mercado de trabalho em empresa que tanto lhe assegure. Relevante convocar ateno ao fato de que apenas e to somente detm este direito o empregado demitido ou exonerado sem justa causa e que tenha contribudo, mesmo que minimamente, ao custeio deste benefcio. Contrrio senso,
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se o empregado foi demitido por justa causa ou se o mesmo no contribuiu, no ter o mesmo direito. Apenas para que no reste dvida, considera-se contribuio qualquer valor pago pelo empregado, inclusive com desconto em folha de pagamento, para custear parte ou a integralidade da contraprestao pecuniria de seu plano privado de assistncia sade oferecido pelo empregador em decorrncia de vnculo empregatcio, exceo dos valores relacionados aos dependentes e agregados e coparticipao ou franquia paga nica e exclusivamente em procedimentos, como fator de moderao, na utilizao dos servios de assistncia mdica ou odontolgica. Por sua vez, o empregado aposentado que contribuiu ao custeio do plano de sade por perodo equivalente ou superior a dez anos poder permanecer por tempo indeterminado e at quando desejar, no havendo limite temporal algum. Contudo, se o perodo de contribuio for menor do que dez anos, cada ano de contribuio corresponder a um ano de direito e permanecer vinculado ao plano de sade coletivo. Novamente, convoca-se ateno ao fato de que necessria a contribuio. Outrossim, bom que reste claro que alm do prprio trabalhador demitido sem justa causa e do aposentado, os seus familiares tambm gozam dos direitos aqui tratados. Ainda, garantida a incluso de novo cnjuge e filhos nascidos no perodo de manuteno da condio de beneficirio.
A 4 Turma do STJ manteve deciso que garantiu a uma ex servidora da Caixa Econmica Federal o direito de permanecer como beneficiria do Programa de Assistncia Mdica Suplementar (PAMS), mesmo aps o perodo de 24 meses estipulado pela instituio, quando ela aderiu ao Programa de Apoio Demisso Voluntria (PADV).
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No caso julgado, a ento servidora aderiu ao PADV em julho de 1997, depois de trabalhar na instituio bancria durante 23 anos. O acordo inclua a utilizao do plano de assistncia por um perodo adicional de 24 meses aps o rompimento do vnculo empregatcio. Entretanto, durante a vigncia do referido prazo, foi diagnosticada a presena de um tumor maligno no ovrio direito da autora. Em razo da gravidade da molstia, a ex servidora requereu sua permanncia no plano para dar continuidade ao tratamento mdico e controle preventivo contra eventual retorno da doena, j que no teria condies econmicas para arcar com as despesas relativas ao tratamento. O TRF-4 acolheu o pedido e assegurou autora o direito de realizar todo o tratamento com os mdicos e hospitais conveniados, incluindo exames, internaes e cirurgias, mediante o recolhimento de devida contraprestao entidade patronal. Para o tribunal regional, a condio de beneficiria do plano no pode ser interrompida, j que esta no pode ser privada do tratamento que iniciou sob pena de colocar em risco sua sade, nos termos do artigo 30 da Lei n 9656/98, que dispe: Ao consumidor que contribuir para plano ou seguro privado coletivo de assistncia de sade, decorrente de vnculo empregatcio, no caso de resciso ou exonerao do contrato de trabalho sem justa causa, assegurado o direito de manter sua condio de beneficirio, nas mesmas condies de que gozava quando da vigncia do contrato de trabalho, desde que assuma tambm o pagamento da parcela anteriormente de responsabilidade patronal. O acrdo tambm concluiu que o 1 do referido artigo permite autora continuar na condio de beneficiria do plano pelo perodo de um tero do tempo que resulta da soma de tempo desde seu ingresso na CEF at dois anos aps a adeso ao PADV, desde que contribua com sua cota entidade patronal. (Proc. n 583130 - com informaes do STJ).
14/08/12 A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justia (STJ) garantiu a um aposentado e seus dependentes o direito de continuar como beneficirios de plano de sade coletivo operado pela Intermdici Servios Mdicos, isentos de carncia,
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nas mesmas condies de cobertura assistencial e de preo per capita do contrato. O aposentado dever assumir o pagamento integral da contribuio. Segundo o relator do processo, ministro Raul Arajo, a jurisprudncia do STJ vem assegurando que sejam mantidas as mesmas condies anteriores do contrato de plano de sade ao aposentado (Lei 9.656/98, artigo 31) e ao empregado desligado por resciso ou exonerao do contrato de trabalho (Lei 9.656/98, artigo 30). Assim, ao aposentado e a seus dependentes deve ser assegurada a manuteno no plano de sade coletivo, nas mesmas condies que gozavam quando da vigncia do contrato de trabalho, desde que o aposentado assuma o pagamento integral da contribuio, afirmou o ministro. No caso, o aposentado ajuizou a ao para que fosse mantido, juntamente com sua esposa e filha, como beneficirio de plano de sade coletivo mantido pela Intermdici, na modalidade standard, isentos de prazo de carncia, nas mesmas condies de que gozavam quando da vigncia do contrato de trabalho por tempo indeterminado, comprometendo-se, ainda, a assumir o pagamento integral das mensalidades. A operadora do plano, por sua vez, sustentava que, a partir de maio de 1999, a manuteno do aposentado e seus beneficirios no plano de sade somente seria possvel na modalidade individual, de maior custo mensal, e no mais na coletiva. A deciso da Quarta Turma foi unnime.
TJSP - Apelao: APL 16578820118260002 SP 0001657-88.2011.8.26.0002 Ao de Obrigao de Fazer. Seguro Sade. Art. 30 da Lei 9.656/98.
Processo: APL 16578820118260002 SP 0001657-88.2011.8.26.0002 Relator(a): James Siano Julgamento: 16/01/2013 rgo Julgador: 5 Cmara de Direito Privado
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Publicao: 16/01/2013 Ementa
AO DE OBRIGAO DE FAZER. SEGURO SADE. ART. 30 DA LEI 9.656/98. Pedido de manuteno no seguro sade, nos mesmos moldes que gozava antes da demisso. Fundamento no art. 30 da Lei 9.656/98. Sentena de parcial procedncia. Manuteno no contrato de seguro sade, nos termos, condies e limites estipulados pelo art. 30 da Lei 9.656/98, assumindo o pagamento integral, nos termos do contratado. Data da distribuio da ao: 18/01/2011. Valor da causa: R$ 1.000,00. Apela a r alegando a preliminar de ilegitimidade passiva ad causam e, no mrito, sustenta que apenas administra o seguro de sade pactuado com a empresa Mercado Livre, fornecendo sua rede de referenciados, no possuindo ingerncia na manuteno do benefcio pleiteado; no recebia valor diretamente da funcionria, descontado em folha; no foi recepcionada solicitao de extenso do benefcio, mas apenas pedido de excluso; responsabilidade do empregador oferecer plano prprio ou contratado para manuteno do demitido como beneficirio de plano/seguro sade, no sendo obrigao da seguradora. Apela a autora requerendo indenizao por danos morais pelo tempo que ficou sem cobertura do seguro sade. Do recurso da r. Descabimento. Preliminarmente, rejeitado o argumento de ilegitimidade passiva, uma vez que a autora gozava de seguro sade firmado entre ela e a exempregadora. Previso legal permitindo a manuteno do pacto, preenchidos os requisitos legais. Mrito. Autora foi funcionria da empresa Mercado Livre por perodo superior a 05 anos, usufruindo de seguro sade mantido entre sua empregadora e a r. Tal situao legitima a pretenso inicial, baseada no art. 30 da lei 9656/98. Possvel a manuteno da autora no seguro sade, usufrudo enquanto empregada, nos mesmos moldes de cobertura
assistencial gozada durante a vigncia do contrato de trabalho, pagando o valor integral da mensalidade, inclusive do valor que era subsidiado pela exempregadora. Do recurso da autora. Descabimento. Alegao de haver permanecido durante certo tempo sem cobertura do seguro sade, inocorrncia de danos morais.Sentena de procedncia mantida. Recursos improvidos (autora e r).
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STJ - AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL: AgRg no AREsp 152667 SP 2012/0024173-4
Processo: AgRg no AREsp 152667 SP 2012/0024173-4 Relator(a): Ministro SIDNEI BENETI Julgamento: 19/06/2012 rgo Julgador: T3 - TERCEIRA TURMA Publicao: DJe 25/06/2012
Ementa AGRAVO REGIMENTAL. AO DE OBRIGAO DE FAZER. EMPREGADO DEMITIDO. PRETENSO PERMANNCIA EM PLANO DE SADE OFERECIDO PELA EMPRESA. DIREITO PREVISTO NO ART. 30 DA LEI N. 9.656/98.1. - "O art. 30 da Lei n. 9.656/98 confere ao consumidor o direito de contribuir para plano ou seguro privado coletivo de assistncia sade, decorrente de vnculo empregatcio, no caso de resciso ou exonerao do contrato de trabalho sem justa causa, assegurado-lhe o direito de manter sua condio de beneficirio, nas mesmas condies de que gozava quando da vigncia do contrato de trabalho, desde que assuma tambm o pagamento da parcela anteriormente de responsabilidade patronal." (REsp 820.379/DF, Rel. Min. NANCYANDRIGHI, Terceira Turma, DJ 6/8/2007) 2.
Em caso de morte do titular do plano coletivo, assistem a seus dependentes os mesmos direitos que so concedidos ao empregado dispensado sem justa causa (artigo 30, 3). Nesse sentido, Smula da ANS diz que os beneficirios de planos de sade familiares no ficaro mais desamparados em caso de morte do titular, pois garante aos dependentes a possibilidade de permanecer no mesmo convnio, com os mesmos direitos e valores de mensalidade. Vejamos:
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SMULA NORMATIVA N 13, DE 3 DE NOVEMBRO DE 2010 ANS A Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS... Considerando os princpios dispostos no texto da Constituio da Repblica de 1988, especialmente o da igualdade (art. 5, caput), o da dignidade da pessoa humana (art. 1, inciso III), o da liberdade (art. 5, caput), o da proteo da segurana jurdica e o da proteo entidade familiar (art. 226, 4); Considerando... RESOLVE: Adotar o seguinte entendimento vinculativo: 1 O trmino da remisso no extingue o contrato de plano familiar, sendo assegurado aos dependentes j inscritos o direito manuteno das mesmas condies contratuais, com a assuno das obrigaes decorrentes, para os contratos firmados a qualquer tempo.
e) Aposentadoria do empregado inscrito no plano coletivo (artigo 31): assegurada ao aposentado participante de plano coletivo a sua manuteno como beneficirio nas mesmas condies, desde que assuma o pagamento integral da parcela - a que era de sua responsabilidade e a parte patronal. Caso j tenha contribudo por prazo superior a dez anos, ter assistncia por prazo indefinido; se o prazo for inferior, contar-se- para cada ano de contribuio um de assistncia.
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7.6. SUSPENSO E RESCISO
Problema bastante comum nos planos e seguros privados aquele relacionado vigncia dos contratos, pois alguns estabelecem prazos inferiores s prprias carncias, sendo que, nesta situao, o contrato poderia ser rescindido antes que o consumidor tivesse a oportunidade de usufruir de todos os benefcios, o que caracteriza verdadeira condio abusiva. Alm dessa questo, muitas outras relativas suspenso e resciso de contratos de assistncia sade demandaram a regulamentao especfica do assunto. Sendo assim, instituiu a Lei n 9.656/98 em seu artigo 13:
Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o 1 do art. 1 desta Lei tm renovao automtica a partir do vencimento do prazo inicial de vigncia, no cabendo a cobrana de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovao. Pargrafo nico. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, tero vigncia mnima de um ano, sendo vedadas: I - a recontagem de carncias; II - a suspenso ou a resciso unilateral do contrato, salvo por fraude ou no pagamento da mensalidade por perodo superior a sessenta dias, consecutivos ou no, nos ltimos doze meses de vigncia do contrato, desde que o
consumidor seja comprovadamente notificado at o quinquagsimo dia de inadimplncia; e III - a suspenso ou a resciso unilateral do contrato, em qualquer hiptese, durante a ocorrncia de internao do titular.
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Posicionando-se sobre o assunto, o IDEC (Instituto Brasileiro de Direito do Consumidor), em seu Guia do Consumidor (pgina 30), adverte que, inobstante a lei proibir o cancelamento unilateral por parte da empresa, existem duas excees: a) a empresa poder rescindir o contrato se o consumidor atrasar uma ou mais mensalidades de modo que esses atrasos totalizem mais de 60 (sessenta) dias no perodo de 1 (um) ano - decorrido esse perodo, os atrasos do passado no sero mais computados; b) a empresa tambm poder rescindir por fraude, por exemplo, se o plano for utilizado por pessoa estranha ao contrato, ou se por m-f o consumidor no declarar doena preexistente. Em outros tempos, o mestre RIZZATTO nos mostra outros casos tpicos de abuso e ilegalidade cometidos pelas operadoras, como por exemplo: o consumidor pagava mensalmente a prestao por 2 (dois), 3 (trs), 4 (quatro) anos, sem nunca ter usado o servio; ao atrasar uma nica prestao, todo o perodo anteriormente acumulado era desprezado, suspendendo-se a cobertura. Quando no era compelido a deixar o hospital no meio de uma internao por causa de 1 (um) ou 2 (dois) dias de inadimplncia. Ainda faz um paralelo dessa abusividade com o artigo 51, incisos IV e XV. do Cdigo de Defesa do Consumidor, que dispem sobre a nulidade das clusulas contratuais que estabeleam obrigaes inquas e abusivas, colocando o consumidor em desvantagem exagerada, ou ainda que estejam em desacordo com o sistema de proteo ao consumidor.
TJMG - 17 AGOSTO DE 2012 O no pagamento da mensalidade por perodo superior a 60 dias, consecutivos ou no nos ltimos 12 meses de vigncia do contrato, e a comprovao da notificao at o quinquagsimo dia de inadimplncia, autorizam a resciso contratual unilateral, no caso de inadimplemento em plano de sade. A deciso foi da Primeira Cmara Cvel do Tribunal de Justia de Mato Grosso (Agravo de Instrumento n 38988/2012), que asseverou a possibilidade jurdica da resciso unilateral do contrato (Lei n 9656/98, artigo 13, II).
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A deciso de Primeira Instncia indeferiu o pedido de tutela antecipada. No recurso, as agravantes sustentaram que o contrato no poderia ser rescindido unilateralmente; que estariam presentes os requisitos para o deferimento da antecipao da tutela e que a agravada no teria enviado o boleto para pagamento das prestaes do plano de sade, nos meses de fevereiro e maro 2012, como tambm no teria noticiado o cancelamento do contrato, desde 31 de dezembro de 2011. As agravantes tambm solicitaram tutela antecipatria e o restabelecimento do plano de sade. O relator do recurso, desembargador Marcos Machado, disse que o contrato foi unilateralmente rescindido pela Unimed em 31 de dezembro de 2011, em razo do inadimplemento das parcelas relativas aos meses de outubro, novembro e dezembro do mesmo ano. Assinalou que as agravantes alegaram que no receberam os boletos para o pagamento das prestaes dos meses de fevereiro e maro de 2012, contudo, salientou que o contrato foi rescindido no ano anterior, portanto no haveria necessidade de envio do boleto para cobrana, pois o contrato j no estava em vigor. Concluiu ainda que houve a notificao para realizar o adimplemento das prestaes atrasadas, sob pena de resciso do contrato, mas as ora agravantes no efetuaram o pagamento. "A agravante foi notificada para realizar o adimplemento das prestaes atrasadas, sob pena de resciso do contrato. Diante do inadimplemento por mais de 60 dias consecutivos, bem como da efetiva notificao dos autores no prazo determinado, mostra-se juridicamente possvel a resciso unilateral do contrato", salientou.
TJRN - ABRIL DE 2009
Um paciente de iniciais, D.V. Diniz teve o direito garantido judicialmente de ter os procedimentos mdicos necessrios na gastroplastia, assim como o internamento hospitalar e cobertura de materiais e medicamentos, bem como que a ASL Assistncia Sade Ltda. AMIL venha suprir a cauo prestada pelo segurado, declarando a vigncia da relao contratual entre as partes.
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A deciso foi da 1 Cmara Cvel, confirmando sentena da 11 Vara Cvel da Comarca de Natal, que julgou procedente os pedidos do autor da ao, condenado a empresa a autorizar os procedimentos mdicos. A AMIL recorreu da sentena, alegando que agiu no exerccio regular de direito, uma vez que a recusa na autorizao do procedimento se deu em consequncia dos atrasos nas mensalidades por mais de 60 dias no consecutivos. Argumento que no foi considerado pelo Juiz de Primeira Instncia o contedo do art. 13, inciso II , da Lei n 9656 /98, que prev a resciso unilateral do contrato em caso de inadimplncia por mais de sessenta dias, consecutivos ou no consecutivos. Por sua vez, o segurado informou que a AMIL, mesmo o considerando como excludo do seu rol de clientes para lhe negar a prestao dos servios mdicos-hospitalares, continuou enviando faturas das mensalidade. Registra que, mesmo aps ter sido compelida a restabelecer o contrato, por fora de liminar, continuou a lhe negar autorizao para procedimentos de urgncia, forando-lhe a pagar pelo atendimento mdico. Explica que no houve comunicado da empresa manifestando seu interesse em rescindir o contrato, ao contrrio disso, recebia mensalmente os valores relativos ao pagamento da mensalidade do plano. O relator do recurso, desembargador Expedito Ferreira entende que o caso se mostra aplicvel ao Cdigo de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a relao jurdico-material estabelecida entre a parte apelante e a apelada apresentase dotada de carter de consumo. Para ele, no se evidencia que o usurio tenha recebido comunicado acerca da resciso contratual, motivada pela inadimplncia, como determina a Lei n 9.656 /98, que dispe sobre os planos e seguros privados de assistncia sade. Desse modo, entendeu que, mesmo que o apelado tenha atrasado as mensalidade do plano de sade por mais de 60 dias no consecutivos, o contrato no se encontrava rescindido, uma vez que no foi realizada a notificao do apelado no prazo de 50 dias da inadimplncia. Assim, no pairam dvidas acerca da validade do contrato de plano de sade firmados entre as partes. Verificando-se que o contrato entre as partes no estava resolvido, no
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poderia o apelante se negar a autorizar os procedimentos mdicos e hospitalares solicitados em nome do apelado, sob pena e responder pelas perdas e danos causadas ao consumidor. Quanto aos danos materiais e morais, o relator observou que inconteste que o segurado, diante de uma situao de urgncia, precisou da assistncia efetiva e regular da apelante, tendo o seu pleito sido denegado, causando-lhe, alm de dano material, transtorno e sofrimento psquico. Por isso, confirmou a sentena condenatria recorrida.
TJMA - 20 DE FEVEREIRO DE 2013
A Cassi ter que reincluir uma criana sob a guarda de dois associados no plano de sade em que figurava como dependente e do qual foi excluda. A 4 Cmara Cvel do Tribunal de Justia do Maranho (TJMA) manteve deciso do Juzo da 1 Vara da comarca de Pao do Lumiar, por entender que a operadora no poderia rescindir o contrato, sem comprovar haver realizado a notificao prvia, independentemente do motivo apontado para a resciso. A alegao da empresa era de que os representantes do menor no cumpriram a obrigao de demonstrar, em momento posterior ao da incluso da criana no plano de sade, que a guarda decorria de processo judicial de adoo, comprovao que, conforme o seu estatuto social e a Lei n. 9.656/98, exigida para a admisso do menor sob guarda como dependente de associados do plano. As contrarrazes sustentam que a criana era usuria do plano desde 2010, que no houve comunicao prvia acerca da excluso e que, por fora do artigo 33 do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), ela dependente de seus guardies para todos os efeitos e fins de direito. Notificao - O desembargador Paulo Velten (relator) disse que, nos contratos de plano de sade, a resciso, ainda que parcial, com o desligamento do associado ou de seus dependentes, deve ser precedida de notificao, mesmo nas hipteses de fraude ou no-pagamento da
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mensalidade por perodo superior a 60 dias (Lei n 9.656/98, art. 13, pargrafo nico, II). O relator considerou o fato de que a empresa alegou, mas no comprovou nos autos a existncia da notificao prvia indispensvel para a resciso unilateral do contrato.
TJMA - APELAO CVEL: AC 215732006 MA
Processo: AC 215732006 MA Relator(a): CLEONES CARVALHO CUNHA Julgamento: 26/04/2007 rgo Julgador: SAO LUIS
Ementa CIVIL. APELAO. AO DE INDENIZAO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SADE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. ALEGAO DE CANCELAMENTO DE CONTRATO. INOBSERVNCIA DO DISPOSTO NO ART. 13, NICO, II, DA LEI 9656/98 E DISPOSIES DO CDC. PROCEDNCIA DA DEMANDA. APELO NO PROVIDO. I - Tendo a empresa de sade negado atendimento ao associado, sob a alegao de cancelamento do plano por falta de pagamento por mais de 60 (sessenta) dias, e verificado que tal resciso unilateral foi efetuada em desacordo com o art. 13, nico, II, da Lei 9656/98 e disposies do CDC Cdigo de Defesa do Consumidor, devida a indenizao pelos danos morais decorrentes de tal fato; II - apelo no provido.
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TJPE - Apelao: APL 45744620098170990 PE 0004574-46.2009.8.17.0990
Processo: APL 45744620098170990 PE 0004574-46.2009.8.17.0990 Relator(a): Cndido Jos da Fonte Saraiva de Moraes Julgamento: 07/03/2012 rgo Julgador: 2 Cmara Cvel
Ementa APELAO CVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. EMPRESARIAL DE PLANO PELA NA DE SADE.
CANCELAMENTO ALEGAO DE
DO
CONTRATO FALTA
SEGURADORA. RENOVAO.
MERA
INTERESSE
INOBSERVNCIA DO ART. 13, PARGRAFO NICO, II, DA LEI 9.656/98. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENO DA AVENA. RECURSO IMPROVIDO. A lei que rege os contratos de cobertura mdico-hospitalar protege a continuidade das relaes entre segurado e seguradora, somente autorizando a resciso unilateral em casos de fraude e/ou inadimplncia do consumidor; A notificao que noticia apenas a falta de interesse por parte da operadora de plano de sade na continuidade da avena no suficiente extino ora em anlise; Apelo improvido.
7.7. REAJUSTE
A Lei n 9.656/98, em seu artigo 16, XI, exige que esteja previsto no contrato dispositivo que indique com clareza os critrios de reajuste e reviso das contraprestaes pecunirias. Todavia, permite a variao do preo estipulado em contrato em razo de: a) mudana de faixa; b) reajuste financeiro; e c) reajuste tcnico.
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7.7.1. FAIXA ETRIA
O reajuste por mudana de faixa etria ocorre de acordo com a variao da idade do usurio de plano de sade. Nos planos antigos (anteriores Lei de Planos de Sade) o aumento por mudana de idade proibido se no estiver escrito claramente no contrato as faixas etrias e os percentuais de aumento em relao a cada faixa. E, mesmo que esteja previsto, configura abuso um percentual de aumento muito alto de uma s vez. Isso vale para qualquer contrato, antigo ou novo. Para os planos assinados entre 1998 e dezembro de 2003, antes de entrar em vigor o Estatuto do Idoso - a regra criada pela ANS previa sete faixas etrias e o aumento total de at 500% entre elas, sendo comum aumentos exorbitantes concentrados nas ltimas faixas. A Lei de Planos de Sade fazia uma nica ressalva: proibia tal reajuste aos consumidores com mais de 60 anos, desde que participassem do plano de sade h mais de 10 anos. A partir de 2004, com a criao do Estatuto do Idoso, proibiu-se o aumento de mensalidade acima dos 60 anos. Dessa maneira, nos contratos assinados a partir de ento, foram padronizadas dez faixas etrias, mas foi mantido o aumento de 500% entre a primeira e a ltima faixa. Na prtica o que houve foi a antecipao dos reajustes. Antes concentrados principalmente nas faixas de 50 a 59 anos e de 60 a 69, os reajustes passaram a pesar mais nas faixas dos 44 e 48 anos e na faixa de 59 anos ou mais. Para o Idec, a proibio de aumento estabelecida no Estatuto do Idoso vale para todos os contratos, independentemente da data de sua assinatura. O Idec entende que se houver um percentual de aumento muito alto de uma s vez, mesmo que previsto em contrato, tratar-sede uma clusula contratual abusiva (art. 51, IV, pargrafo 1. e incisos I a III do Cdigo de Defesa do Consumidor) e portanto passvel de questionamento. ATENO: no caso de plano familiar o reajuste s pode ser aplicado sobre o valor pago pelo consumidor que sofreu a mudana de faixa etria.
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Ao regulamentar esta questo, a lei estabeleceu:
Art.
15.
variao
das
contraprestaes
pecunirias
estabelecidas nos contratos de produtos de que tratam o inciso I e o 1 do art. 1 desta Lei, em razo da idade do consumidor, somente poder ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etrias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS, ressalvado o disposto no art. 35-E. Pargrafo nico. vedada a variao a que alude o caput para consumidores com mais de sessenta anos de idade, que participarem dos produtos de que tratam o inciso I e o 1 do art. 1, ou sucessores, h mais de dez anos.
Na opinio do Instituto de Defesa do Consumidor - IDEC, esse um dos grandes absurdos da lei. Isso porque os aumentos por mudana de faixa etria, que prejudicam especialmente os idosos, foram legalizados. A lei s proibiu os reajustes por idade para os conveniados com mais de 60 (sessenta) anos de idade e com contrato h mais de 10 (dez) anos na mesma empresa ou na sucessora. Note que, se o consumidor mudar de empresa, perde seu direito. Vejamos entendimento jurisprudencial recente que nos embasar de melhor forma.
TJMG - 14 DE NOVEMBRO DE 2008
A 14 Cmara Cvel do Tribunal de Justia de Minas Gerais (TJMG) determinou que uma operadora de planos de sade devolva em dobro os valores
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cobrados abusivamente de uma aposentada. A empresa aumentou em 50% o valor mensal pago pela aposentada quando ela fez 60 anos. Segundo os autos, M.C.S., residente em Ibirit, na Grande BH, celebrou em junho de 1993 um contrato de assistncia mdico-hospitalar com a Golden Cross Assistncia Internacional de Sade Ltda. At os 59 anos, M. vinha pagando mensalidades com reajustes anuais autorizados pela Agncia Nacional de Sade (ANS). Quando ela completou 60 anos, porm, o valor sofreu aumento de 50%, devido mudana de faixa etria, o que a levou a ajuizar uma ao revisional de contrato contra a Golden Cross. Na 1 Instncia, o juiz Aquiles da Mota Jardim Neto, da 17 Vara Cvel da Capital, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por M.C.S. Na deciso, o magistrado classificou como abusivo o reajuste promovido pela empresa e condenou-a a abster-se de efetuar aumentos por mudana de faixa etria no contrato da aposentada. A empresa recorreu afirmando que o reajuste por faixa etria autorizado pela Agncia Nacional de Sade (ANS) e est previsto na clusula n 28 do contrato celebrado com a cliente. J a autora da ao interps recurso alegando ter o direito de receber em dobro a devoluo dos valores reconhecidamente abusivos, conforme o artigo 42 do Cdigo de Defesa do Consumidor . A relatora dos recursos no TJMG, desembargadora Hilda Teixeira da Costa, negou o recurso da Golden Cross. Segundo ela, "nos moldes do art. 15 , pargrafo nico , da Lei 9.656 /98, resta vedado o reajuste das prestaes em razo da idade do consumidor e do vnculo temporal existente entre as partes". De acordo com o dispositivo da lei, o reajuste por faixa etria proibido para consumidores com mais de 60 anos que participem do mesmo plano ou seguro h mais de dez anos, como o caso de M.C.S. A desembargadora entendeu ainda que a restituio em dobro devida, e deu provimento ao recurso da aposentada.
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TJPE - 02 DE MAIO DE 2012
A empresa Bradesco Sade foi condenada a reduzir o valor da mensalidade paga pela idosa E.S.F, de 74 anos, ao plano mdico e hospitalar de R$ 1.818,15 para R$ 621,64. A deciso do juiz Heriberto Carvalho Galvo, relator substituto da 6 Cmara Cvel do Tribunal de Justia de Pernambuco (TJPE), permitiu que fossem atendidos os ndices de reajustes anuais impostos pelo Governo Federal, atravs da Agncia Nacional de Sade (ANS), na determinao das mensalidades pagas empresa. Na sentena, proferida em 1 Grau, o juiz Paulo Torres afirma que o reajuste fere no s o Cdigo de Defesa do Consumidor, em virtude do percentual elevado, como tambm est em desconformidade com o que impem Lei 10741/2003 conhecida tambm como Estatuto do Idoso. O magistrado cita na deciso o artigo 15 da referida Lei que veda expressamente a cobrana de valores diferenciados em razo da idade, tornando ilegal o reajuste implementado aps todo o cidado completar 60 anos. A Bradesco Sade foi condenada a no prazo de 72 horas reduzir o valor da mensalidade de R$ 1.818,15 para R$ 621,64 paga pela idosa sob pena de multa de R$ 1.000 por dia. A empresa recorreu da sentena alegando prescrio do direito pleiteado pela beneficiria do plano. Segundo a alegao, aps completar 60 anos, em 1998, E.S.F. teria o prazo de um ano para pleitear reduo dos valores cobrados pela empresa e devoluo do que foi pago indevidamente, o que s foi feito em 2011. O recurso foi distribudo para a 6 Cmara Cvel do TJPE, tendo como relator substituto o juiz Heriberto Carvalho Galvo. Para o relator, a afirmao de que o direito da beneficiria do plano est supostamente limitado ao prazo de um ano, no tiraria da mesma a garantia de pleitear a reduo dos valores cobrados pela empresa a partir de 2011. O magistrado manteve tambm a deciso da primeira instncia por estar em consonncia com o entendimento adotado pelos tribunais superiores sobre o assunto.
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De acordo com o relator, o artigo 15 da Lei 9.656/98 faculta a variao das contraprestaes pecunirias estabelecidas nos contratos de planos de sade em razo da idade do consumidor, desde que estejam previstas no contrato inicial as faixas etrias e os percentuais de reajustes incidentes em cada um delas, conforme normas expedidas pela Agncia Nacional de Sade. No entanto, segundo ele, o pargrafo nico do referido dispositivo legal veda a variao na contraprestao pecuniria para consumidores com idade superior a 60 anos. O magistrado afirma tambm que mesmo para os contratos celebrados anteriormente vigncia da Lei 9.656/98, qualquer variao na
contraprestao pecuniria para consumidores com mais de 60 anos de idade est sujeita autorizao prvia da ANS. "No caso em questo julgado, a autorizao da Agncia para o reajuste no foi demonstrada", concluiu.
TJPE - Agravo: AGV 2588830 PE 0008619-51.2012.8.17.0000
Processo: AGV 2588830 PE 0008619-51.2012.8.17.0000 Relator(a): Jones Figueirdo Julgamento: 24/05/2012 rgo Julgador: 4 Cmara Cvel
Ementa CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. RECURSO DE AGRAVO. PLANO DE SADE. CLUSULA DE REAJUSTE POR MUDANA DE FAIXA ETRIA. ONEROSIDADE EXCESSIVA. ESTATUTO DO IDOSO. APLICABILIDADE. ART. 15 DA LEI N 9.656/98. VEDAO DE VARIAO. ESTATUTO DO IDOSO. APLICABILIDADE. AGRAVO IMPROVIDO. 1. A lei n. 9.656/98 (Lei dos Planos de Sade), em seu art. 15, faculta a variao das contraprestaes pecunirias estabelecidas nos contratos de planos de sade em razo da idade do consumidor, desde que estejam
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previstas no contrato inicial as faixas etrias e os percentuais de reajuste incidentes em cada uma delas, vedando tal variao para consumidores com idade superior a 60 anos. 2. Aplicabilidade do Estatuto do Idoso (Lei n. 10.741/2003) na interpretao do contrato celebrado em data anterior a vigncia da Lei n. 9.656/98. 3. Agravo improvido. Deciso unnime.
7.7.2. FINANCEIRO E TCNICO
7.7.2.1. REAJUSTE FINANCEIRO - REAJUSTE ANUAL
O reajuste financeiro, tambm chamado de reajuste anual, foi contemplado na Resoluo da ANS - RDC n 29, de 26 de junho de 2000. O reajuste anual tem por objetivo repor a inflao do perodo nos contratos de planos de sade. Todavia, o valor aplicado tem sido geralmente maior do que a inflao ao consumidor medida pelo IPCA (ndice de Preos ao Consumidor - Amplo), causando descontentamento dos consumidores. O aumento de mensalidades permitido, mas deve atender a determinadas regras. A primeira delas que o critrio de reajuste esteja claramente previsto no contrato e tenha periodicidade igual ou superior a 12 (doze) meses (art. 6, III do Cdigo de Defesa do Consumidor, art. 16, XI da Lei 9.656/98 - este ltimo artigo s vale para os novos contratos e art. 28 da Lei 9.069/95). A lei que cuida dos aumentos dos contratos de assistncia sade a Lei do Real - Lei n 9.069/95. Segundo ela, os contratos com durao de 1 (um) ano ou mais s podero sofrer reajuste por ano, e este deve se basear em ndice oficial da inflao ou em custos especficos do selar. Para sabermos se um aumento aplicado pela empresa de plano de sade estar cometo ou no, o IDEC, em seu Guia do Consumidor, sugere que os consumidores confiram em seu contrato o ndice oficial da inflao indicado para aplicao do reajuste.
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Existem algumas especificidades nos reajustes, a depender do tipo de contrato ou de sua data de assinatura:
a) Contratos individuais/familiares novos:
O reajuste anual, na data de aniversrio do plano de sade, deve ser previamente aprovado pela ANS, assim como deve estar claramente previsto no contrato. Para calcular esse aumento, a Agncia leva em conta a mdia de reajustes do mercado de planos coletivos. O Idec considera essa frmula inadequada, sem transparncia, pois os reajustes dos planos coletivos geralmente so impostos pelas operadoras e no refletem os custos do setor.
b) Contratos individuais antigos:
O critrio de reajuste anual deve ser o que est previsto no contrato, desde que seja claro e especfico. O grande problema que muitos contratos trazem expresses vagas e genricas, como "variaes monetrias" e "aumento de acordo com os custos mdico-hospitalares", tornando os aumentos sempre uma surpresa para o consumidor - prtica considerada ilegal. Portanto, se voc tem contrato antigo sem critrio claro e objetivo, deve ser aplicado o mesmo ndice de reajuste anual autorizado pela ANS para os contratos novos. Outro problema que, em 2004, as operadoras Sul Amrica, Bradesco, Itauseg, Golden Cross, Amil e Porto Seguro conseguiram da ANS autorizao para os chamados reajustes residuais, para compensar supostas perdas pela falta de aumento nos planos antigos. Isto gerou aumentos acima do "teto" fixado para os contratos novos. Por causa disso, foram movidas diversas aes civis pblicas contra os planos pelo Idec e pelo Ministrio Pblico, que ainda tramitam na Justia. O entendimento do Idec o de que o reajuste residual ilegal e fere o Cdigo de Defesa do Consumidor.
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c) Contratos coletivos (indiferentemente de serem antigos ou novos):
Os reajustes desses contratos no so controlados pela ANS. Essa omisso, no entendimento do Idec, no tem respaldo legal. A Agncia pressupe que nesta modalidade de contrato o poder de negociao mais equilibrado, o que nem sempre reflete a verdade. Por isso, as operadoras se interessam tanto pelos contratos coletivos. No vcuo da legislao, as empresas de planos de sade apenas exigem a apresentao de um nmero de CNPJ (Cadastro Nacional de Pessoas Jurdicas) para que o contrato seja coletivo. Famlias e pequenos grupos tm adquirido contratos assim, sem saber dos riscos de reajustes altos. Esta prtica abusiva. Os reajustes nesse tipo de contrato, por serem livres, variam de contrato para contrato.
7.7.2.2. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE - REAJUSTE TCNICO
De outro modo, o rejuste tcnico, tambm chamado de reajuste por sinistralidade, o aumento aplicado pelas empresas em virtude da extrapolao da quantidade de eventos verificados durante determinado perodo, no previsto no clculo atuarial que serve de base para fixao do preo inicial. Da mesma forma que o reajuste financeiro, sua aplicao encontra-se vinculada a prvia autorizao da ANS. A Resoluo expedida pela ANS em 26 de junho de 2000 (RDC n 27) trata de acabar com o referido reajuste. As empresas que fizerem solicitao considerando sinistralidade podero fazer pedidos de Reviso Tcnica, que tem o objetivo de corrigir eventuais desequilbrios em carteira de planos que possam comprometer sua liquidez e solvncia e ameaar a continuidade da prestao de servios aos consumidores. Essa forma de reajuste considerada totalmente ilegal pelo IDEC, uma vez que, como j dito, a Lei n 9.069/95 (Lei do Real) estabelece que, nesse tipo de
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contrato, s poder haver reajuste anual, com base em ndice oficial de inflao ou em custos do setor. Alm disso, reafirmando a ilegalidade desse reajuste, o IDEC entende que os aumentos em decorrncia da variao da sinistralidade significam a variao do preo de maneira unilateral, sem prvia e adequada previso contratual, colocando os consumidores em desvantagem exagerada, o que proibido pelo artigo 51, IV, X e XV do Cdigo de Defesa do Consumidor. Vejamos texto do IDEC:
Alm do reajuste anual e do aumento por faixas etrias, o plano de sade pode tentar lanar mo de reajustes por sinistralidade ou por reviso tcnica. Reajuste por sinistralidade o aumento imposto pela empresa sob a alegao de que o nmero de procedimentos e atendimentos (ou "sinistros") cobertos foi maior do que o previsto em determinado perodo. Esse tipo de reajuste, uma criao do mercado de planos de sade, ilegal, porque significa uma variao de preo unilateral, que no estava prevista no contrato. J a reviso tcnica um mecanismo criado pela ANS, que o Idec entende ser ilegal, pois representa variao de preo unilateral, sem prvia e adequada previso contratual. Alm do aumento da mensalidade, pode permitir reduo da rede credenciada de hospitais, reduo de coberturas e coparticipao dos usurios no pagamento de servios utilizados.
7.8. REEMBOLSO
Trata-se de caracterstica que diferencia o produto, servio ou contrato daquele que possua atividade exclusivamente financeira. Portanto, todo servio, produto ou contrata que, alm da garantia de cobertura financeira de riscos de assistncia mdica, praticar reembolso de despesas, estar subordinado s normas e fiscalizao da ANS (artigo 1, 1, alnea c, da Lei n 9.656/98).
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Existem vrias situaes em que o reembolso poder ser efetuado. A norma regulamentadora, em seu artigo 12, VI, definiu, como exigncia mnima, o reembolso, nos limites das obrigaes contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficirio com assistncia sade, nos seguintes casos: a) urgncia e emergncia; e b) quando no for possvel a utilizao de servios prprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. Em breve apanhado sobre o assunto, o professor JOS LUIZ TORO DA SILVA declina que a inteno do legislador ao delimitar o reembolso nos limites das obrigaes contratuais, foi a de fixar que as clusulas de excluso, por exemplo, no so passveis de reembolso, bem como importante verificar a abrangncia geogrfica (rea de cobertura) da contratao realizada, pois, se o consumidor se encontrar fora da mencionada rea, expressamente prevista no contrato, no ter direito ao reembolso.
TJDF - Apelao Cvel: APL 334528520078070001 DF 0033452-85.2007.807.0001
Processo: APL 334528520078070001 DF 0033452-85.2007.807.0001 Relator(a): ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS Julgamento: 11/04/2012 rgo Julgador: 4 Turma Cvel Publicao: 03/05/2012, DJ-e Pg. 147
Ementa PROCESSO CIVIL E DIREITO CIVIL. PLANO DE SADE. INTERNAO EM UTI DE ESTABELECIMENTO NO CREDENCIADO. URGNCIA. DEVER DE
REEMBOLSO. ART. 12, VI, DA LEI N 9.656/98. DANOS MORAIS. NO
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COMPROVAO. INEXISTNCIA DE OFENSA A DIREITO DA PERSONALIDADE. INDENIZAO INDEVIDA. PRECEDENTES. SENTENA MANTIDA. 1. O ACERVO FTICO-PROBATRIO DOS AUTOS DEMONSTRA QUE O AUTOR, BENEFICIRIO DE PLANO DE SADE CONTRATADO COM A REQUERIDA, ANTES DE SER REMOVIDO PARA HOSPITAL NO
CREDENCIADO, FOI ATENDIDO EM ESTABELECIMENTO CREDENCIADO, CUJA EQUIPE AFIRMOU NO POSSUIR CONDIES TCNICAS E PESSOAL ESPECIALIZADO PARA ATENDIMENTO DO PACIENTE, COM DIAGNSTICO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL E DOENA CARDACA. ASSIM, REVELA-SE PRESENTE A HIPTESE PREVISTA NO ART. 12, VI, DA LEI N 9.656/98, QUE ASSEGURA AO BENEFICIRIO DO PLANO DE SADE O DIREITO AO REEMBOLSO, NOS LIMITES DAS OBRIGAES CONTRATUAIS, DAS DESPESAS EFETUADAS COM ASSISTNCIA SADE, EM CASOS DE URGNCIA OU EMERGNCIA, QUANDO NO FOR POSSVEL A UTILIZAO DOS SERVIOS PRPRIOS, CONTRATADOS, CREDENCIADOS OU
REFERENCIADOS, PELAS OPERADORAS, DE MODO QUE DEVE SER CONFIRMADA A SENTENA QUANTO CONDENAO DA R A RESSARCIR, INTEGRALMENTE, OS VALORES DESEMBOLSADOS PELO AUTOR. 2. O DISSABOR DECORRENTE DA RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SADE EM REEMBOLSAR OS VALORES DESPENDIDOS PELO PACIENTE, IN CASU, CARACTERIZA MERO ABORRECIMENTO, NO CONFIGURANDO
OFENSA A QUALQUER DIREITO DA PERSONALIDADE DO AUTOR, O QUAL FOI ATENDIDO E SOCORRIDO A CONTENTO. A PREOCUPAO E O
TRANSTORNO EXPERIMENTADOS PELO REQUERENTE, PORTANTO, NO ULTRAPASSARAM PECULIARIDADE A SEARA CONTRATUAL, INEXISTINDO O QUALQUER
QUE
POSSA
EXCEPCIONAR
ENTENDIMENTO
SEDIMENTADO NO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIA DE QUE O MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL NO ENSEJA INDENIZAO POR DANOS MORAIS. 3. RECURSOS IMPROVIDOS. SENTENA MANTIDA.
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TJMA - APELAO CVEL: AC 79292006 MA
Processo: AC 79292006 MA Relator(a): ANILDES DE JESUS BERNARDES CHAVES CRUZ Julgamento: 09/10/2006 rgo Julgador: SAO LUIS
Ementa APELAO CVEL - PLANO DE SADE (CASSI) - DESPESAS MDICAS OBRIGAO DE REEMBOLSO (ex vi, arts. 1 e 12, VI, da Lei n. 9.656/98) APLICAO DO CDC - CLUSULAS CONTRATUAIS - LIMITAO AOS CASOS DE URGNCIA E EMERGNCIA - ABUSIVIDADE - PACTA SUNT SERVANDA FLEXIBILIDADE DIANTE DA NOVA TEORIA GERAL DOS CONTRATOS. I - (...) II - (...) III - O presente caso de total e absoluta incidncia da Norma do Consumidor (Lei n. 8.078/90), na medida em que resta configurado a relao de servio (consumo) delineada no 2 do artigo 3 do CDC, ou seja, de um lado o apelante, operador (fornecedor) de plano de assistncia sade, no objetivo de garantir cobertura financeira ao tratamento de enfermidades, acidentes fsicos e respectivos danos sofridos por outrem que, em contrapartida, na posio do apelado, compromete-se ao pagamento ou desconto mensal de certa quantia, exatamente por ser ele o destinatrio final de tais servios, assumindo por isso a qualidade de consumidor de acordo com o artigo 2, do CDC. IV - Do prprio contrato (clusula 16) tem-se a previso do indigitado reembolso, mediante a certificao dos casos de urgncia e emergncia. Logo, persistindo na configurao do caso ( de urgncia ou emergncia), deve-se concluir pela opo mais favorvel (imprescindvel) ao consumidor, vez que a anlise minuciosa e a posteriori para dizer qual era a natureza do caso, certamente levar tempo, permitindo que danos se tornem irreversveis
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e irremediveis, pois, a vida que est em risco e no poder ser reposta em caso de perda ou dano, como se de um bem material qualquer se tratasse. V - A nova teoria geral dos contratos flexibilizou o dogma do pacta sunt servanda, porquanto, em nome da funo social dos contratos, da probidade, da boa-f e do equilbrio, busca-se dimensionar, assegurar, proteger uma relao justa de modo a impedir que o contrato sirva de instrumento para prticas abusivas, in casu, facilmente retratada pela indiferena (desrespeito) com que foi tratado o estado clnico do apelado, de onde mesmo aps a cirurgia, tem que enfrentar as vias (angstias) do processo judicial, para ento, ver consagrado um direito que j lhe pertencia, conforme reza o art. 1 c/c art. 12, VI, da Lei 9.656/98. VI - Apelao conhecida. Recurso improvido. Unnime.
TJPR - Apelao Cvel: AC 1648215 PR Apelao Cvel - 0164821-5
Processo: AC 1648215 PR Apelao Cvel - 0164821-5 Relator(a): Antnio Martelozzo Julgamento: 01/10/2001 rgo Julgador: Stima Cmara Cvel (extinto TA) Publicao: 11/10/2001 DJ: 5982
Ementa E SADE - AO DE COBRANA PROPOSTA POR ESPLIO DE SEGURADO EM FACE DE INTERNAO EM HOSPITAL CONVENIADO - TRANSFERNCIA PARA OUTRO ANTE A EXIGNCIA DE EQUIPAMENTOS MDICOS QUE O CASO REQUERIA TRATAMENTO EMERGENCIAL CONFIGURADO -
APELAO DESPROVIDA. PRECEDENTE DO STJ. INTELIGNCIA, TAMBM, DA LEI N 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998, ART. 12, VI. Segundo j decidiu o STJ, "o reembolso das despesas efetuadas pela internao em hospital no conveniado, pelo valor equivalente ao que seria
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cobrado por outro da rede, pode ser admitido em casos especiais (inexistncia de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgncia da internao, etc.).
7.9. RESSARCIMENTO AO SUS
A Lei n 9.656/98 estabeleceu:
Art. 32. Sero ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o 1 do art. 1 desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os servios de atendimento sade previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituies pblicas ou privadas, conveniadas ou
contratadas, integrantes do Sistema nico de Sade - SUS. 1 O ressarcimento ser efetuado pelas operadoras ao SUS com base em regra de valorao aprovada e divulgada pela ANS, mediante crdito ao Fundo Nacional de Sade - FNS. 2 Para a efetivao do ressarcimento, a ANS disponibilizar s operadoras a discriminao dos procedimentos realizados para cada consumidor. 3 A operadora efetuar o ressarcimento at o 15o (dcimo quinto) dia da data de recebimento da notificao de cobrana feita pela ANS. 4 O ressarcimento no efetuado no prazo previsto no 3o ser cobrado com os seguintes acrscimos: I - juros de mora contados do ms seguinte ao do vencimento, razo de um por cento ao ms ou frao; II - multa de mora de dez por cento.
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5 Os valores no recolhidos no prazo previsto no 3o sero inscritos em dvida ativa da ANS, a qual compete a cobrana judicial dos respectivos crditos. 6 O produto da arrecadao dos juros e da multa de mora sero revertidos ao Fundo Nacional de Sade. 7 A ANS disciplinar o processo de glosa ou impugnao dos procedimentos encaminhados, conforme previsto no 2o deste artigo, cabendo-lhe, para cobrana inclusive, dos valores estabelecer a serem
procedimentos ressarcidos.
8 Os valores a serem ressarcidos no sero inferiores aos praticados pelo SUS e nem superiores aos praticados pelas operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o 1 do art. 1 desta Lei. 9 Os valores a que se referem os 3 e 6 deste artigo no sero computados para fins de aplicao dos recursos mnimos nas aes e servios pblicos de sade nos termos da Constituio Federal.
A obrigao de ressarcimento somente poder ocorrer em relao queles procedimentos expressamente previstos no contrato firmado, sendo que cobranas referentes a procedimentos que no constam da contratao realizada devero ser suportadas pelo Estado, em face do disposto no artigo 196 da Constituio Federal de 1988. Deve ser respeitado o contrato firmado entre as partes, bem como a equao econmico-financeira que o norteou, no estando a iniciativa privada sujeita aos princpios de universalidade aplicveis ao Poder Pblico. Ademais, os impostos pagos pelos cidados visam, justamente, a suportar aludidas despesas.
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ADVOCACIA-GERAL DA UNIO - 06 DE FEVEREIRO DE 2013
A Advocacia-Geral da Unio (AGU) assegurou, na Justia, que a Unimed de Rondnia pague por despesas mdicas efetuadas pelo Sistema nico de Sade (SUS) aos segurados do plano. De acordo com os procuradores federais, o ressarcimento previsto no artigo 32 da Lei n 9.656/98, uma vez que os atendimentos seriam de responsabilidade da cooperativa. A Unimed Cooperativa de Trabalho Mdico em Rondnia recorreu Justia para que fosse declarada inexistncia de obrigao tributria imposta pela Agncia Nacional de Sade (ANS) para o ressarcimento por atendimentos efetuados pelo SUS aos segurados. Ela alegou que legislao que regula essa cobrana viola as normas que regulam o direito tributrio. Em defesa da ANS, os procuradores federais defenderam a legalidade da referida norma, uma vez que visava estabelecer o ressarcimento de despesas efetuadas, assegurando que os planos restitussem Administrao Pblica os gastos efetuados pelos segurados e seus dependentes por atendimentos que seriam de sua responsabilidade. Na ao solicitaram que fosse determinado Agncia que fornea a Certido Negativa de Dbito at o julgamento do mrito da demanda. De acordo com os representantes da AGU, a norma legal visa impedir que os planos de sade tenham enriquecimento sem causa, na medida em que receberiam as mensalidades de seus clientes, mas os servios seriam prestados pelo SUS. Deciso A 2 Vara da Seo Judiciria do Estado de Rondnia acolheu os argumentos da AGU e julgou improcedentes os embargos da Unimed. A deciso
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destacou que "as operadoras recebem um aumento patrimonial injustificado, pois deixam de contabilizar o custo financeiro da operao quando no cumprem o compromisso consignado em contrato, pelo que o ressarcimento constitui evidente aplicao do aludido princpio em favor do Estado, que veda o enriquecimento da empresa privada s custas da prestao pblica de sade". Atuaram na ao, a Procuradoria Federal no Estado de Rondnia (PF/RO) e a Procuradoria Federal junto Agncia (PF/ANS), ambas unidades da ProcuradoriaGeral Federal, rgo da AGU. Ref.: Embargos Execuo Fiscal n 3382-35.2012.4.01.4100 - 2 Vara da Seo Judiciria do Estado de Rondnia
ADVOCACIA-GERAL DA UNIO - 05 DE MARO DE 2012
A Advocacia-Geral da Unio (AGU) assegurou, judicialmente, o pagamento de R$ 44 mil pela Promed Assistncia Mdica Ltda. Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), referente ao atendimento pelo Sistema nico de Sade (SUS) de conveniados do plano, em servios que caberiam empresa realizar. A operadora alegava, na Justia, que no existiria relao jurdica que a obrigasse a ressarcir os valores. No entanto, a Procuradoria Federal no Estado de Minas Gerais (PF/MG) e a Procuradoria Federal junto Agncia (PF/ANS) comprovaram que o pagamento est previsto no artigo 32 da Lei 9.656/98 e que o Supremo Tribunal Federal (STF), inclusive, j reconheceu a constitucionalidade da norma. As procuradorias explicaram que o dispositivo obriga os planos de sade a ressarcirem as despesas efetuadas pelo SUS no atendimento de seus clientes, segurados e respectivos dependentes em instituies pblicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema. O objetivo impedir que as empresas tenham enriquecimento sem causa, com o recebimento de mensalidades, sem executar os servios para os quais foram contratadas.
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A 22 Vara da Seo Judiciria do estado de Minas Gerais acolheu os argumentos da AGU e negou o pedido da Promed. A deciso enfatizou que "o contrato firmado ente o particular e as operadoras de planos de sade tem o objetivo de assegurar ao contratante o pronto atendimento mdico-hospitalar em caso de necessidade. Todavia, o que se constata, no raramente, o fato de o segurado no conseguir fazer com que a operadora de planos de sade honre com o compromisso contratualmente assumido, ficando o contratante obrigado a recorrer rede pblica de sade".
A PF/MG e a PF/ANS so unidades da Procuradoria-Geral Federal, rgo da AGU. Ref.: Ao Ordinria n 2009.38.00.009783-6 - 22 Vara da Seo Judiciria do estado de Minas Gerais.
ADVOCACIA-GERAL DA UNIO - 01 DE MARO DE 2010
A Advocacia-Geral da Unio (AGU) conseguiu, no Tribunal Regional Federal da 1 Regio (TRF1), manter as normas da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) que determinam aos planos de sade o ressarcimento ao Sistema nico de Sade (SUS), no caso de atendimento pela rede pblica dos conveniados. A LA Assistncia Medical Ltda entrou com ao contra a ANS, para suspender o artigo 32 da Lei 9.656/98 que determina o ressarcimento ao SUS, bem como as resolues da ANS nesse sentido e a dvida com o SUS. Para a empresa, os servios do SUS j foram pagos por meio das contribuies sociais e haveria a inteno da ANS em fazer uma bitributao sob forma de ressarcimento. O pedido foi julgado parcialmente procedente pela Justia de primeira instncia, que determinou ANS a no incluso do nome da empresa nos servios de proteo ao crdito. Inconformada, a empresa recorreu ao TRF1.
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Em defesa da ANS, a Procuradoria Regional Federal da 1 Regio (PRF1) e Procuradoria Federal junto ANS (PF/ANS) defenderam a constitucionalidade das resolues e da lei. Esclareceram que, ao contrrio do alegado pela empresa, no houve a criao de um tributo, pois somente exigindo que o plano restitua Administrao Pblica os gastos efetuados pelo SUS com seus associados, por atendimentos que seriam de sua responsabilidade executar. Alm disso, o Supremo Tribunal Federal j decidiu que o artigo 32 da Lei n 9.656/98 constitucional (exame da ADI n 1.931-MC, Rel. p/ acrdo Min. MAURCIO CORRA, pela legitimidade da previso legal de ressarcimento ao SUS). O TRF1 acolheu os argumentos das procuradorias e negou o pedido da LA Assistncia Medical Ltda. Na deciso, o tribunal questionou: "o que mais justo: o custeio de despesas com o atendimento mdico em referncia por toda a sociedade ou especificamente por empresa que, tendo obrigao contratual de prestar o servio, se v beneficiada com o atendimento pelo SUS?". Tambm observou o objetivo da lei "impedir o enriquecimento da empresa privada custa da prestao pblica de sade, ou seja, indenizar o Poder Pblico pelos custos desses servios no prestados pela operadora privada, mas cobertos pelos contratos e pagos pelo consumidor". Ref.: Apelao Civil n 2002.35.00.013789-0/GO
TRF4 - APELAO CIVEL: AC 45411 RS 2006.71.00.045411-0
Processo: AC 45411 RS 2006.71.00.045411-0 Relator(a): CARLOS EDUARDO THOMPSON FLORES LENZ Julgamento: 09/12/2008 rgo Julgador: TERCEIRA TURMA Publicao: D.E. 07/01/2009
Ementa
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ADMINISTRATIVO. ANS. RESSARCIMENTO AO SUS. ART. 32 DA LEI N 9.656/98. Constitucionalidade do art. 32 da Lei n 9.656/98. Os atos da administrao, tais quais os pertinentes cobrana de ressarcimento ao SUS, gozam de presuno de legitimidade, imperatividade, exigibilidade e executoriedade, atributos comuns a todos os atos administrativos. nus da parte autora comprovar de maneira inequvoca a ocorrncia de situaes que excetuam o ressarcimento. Precedentes. No relevante o local da rede pblica em que foi prestado determinado atendimento, desde que os procedimentos realizados estejam previstos pelo plano de sade, de modo que, ainda que se trata de entidade pertencente rede pblica mas no credenciada pela operadora do plano privado de sade, permanece a obrigao de
ressarcimento ao SUS pelos servios prestados. O contrato de prestao de servios nada esclarece no sentido de que os servios mdicos prestados no estariam cobertos pelo respectivo plano de sade, no havendo que se falar pois, com base nos elementos probatrios trazidos aos autos, em se afastar a obrigao de que seja tal atendimento devidamente ressarcido ao SUS. Provido recurso da ANS. Invertida a sucumbncia.
TRF4 - APELAO CIVEL: AC 1120 RS 2002.71.10.001120-3
Processo: AC 1120 RS 2002.71.10.001120-3 Relator(a): CARLOS EDUARDO THOMPSON FLORES LENZ Julgamento: 26/09/2005 rgo Julgador: TERCEIRA TURMA Publicao: DJ 19/10/2005 PGINA: 1031
Ementa ADMINISTRATIVO. OPERADORAS DE PLANO DE SADE. ART. 32 DA LEI N 9.656/98. ATENDIMENTOS REALIZADOS DENTRO DO PERODO DE CARNCIA
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OU EM INSTITUIO NO CONVENIADA. RESSARCIMENTO AO SUS. DESNECESSIDADE. - O artigo 32 da Lei n 9.656/98 determinou que as operados de planos de sade ressarcissem o SUS pelos atendimentos de seus associados na rede pblica de sade, a fim de evitar o enriquecimento sem causa. - Os atendimentos realizados dentro do perodo de carncia contratualmente exigido ou em instituio no conveniada devem ser custeados pelos cofres pblicos por no serem incumbncias do plano de sade. - Apelao e remessa oficial desprovidas.
7.10. MANUTENO DA REDE CREDENCIADA
Rede credenciada aquela posta disposio dos consumidores para obteno de assistncia sade. Engloba prestadores de servios mdicos, hospitalares, laboratrios, clnicas e outros que mantm acordo ou convnio com a operadora para prestar atendimento de forma igualitria aos seus beneficirios, de acordo com o plano adquirido e os termos contratuais. Importante ressaltar que no caso de seguro-sade, ainda que a empresa apresente rede credenciada, no obrigatrio recorrer a um prestador de servio dessa rede, pois o contrato de seguro pressupe a livre escolha do consumidor quanto ao prestador de servio. Todavia, o reembolso ser efetuado no limite do valor contratual. A Lei n 9.656/98 veio expressamente limitar a prtica de descredenciamento, de modo que, nos contratos celebrados a partir da vigncia dessa lei e nos antigos assim adaptados, s poder ocorrer o descredenciamento mediante comunicao aos consumidores e ANS com 30 (trinta) dias de antecedncia e desde que haja substituio por outra entidade equivalente (artigo 17, 1). Ainda acrescenta o texto legal que, se a substituio ocorrer por vontade da operadora em perodo de internao do consumidor, esta est obrigada a custear o tratamento at a alta hospitalar ( 2), exceto em casos em que o
descredenciamento ocorra por infraes s normas sanitrias, sendo que, neste
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caso, a operadora arcar com a responsabilidade da transferncia imediata do consumidor para estabelecimento equivalente ( 3). Por fim, o referido artigo, em seu 4, no probe a prtica do descredenciamento; entretanto, vincula a validade do ato ao cumprimento de certas condies e de autorizao expressa da ANS. A inteno do legislador obstar aquelas empresas que agem de forma desleal com os consumidores, pois procedem venda de planos ou seguros de sade prometendo os melhores hospitais, sendo que, por ocasio do trmino do perodo de carncia, quando o consumidor necessita utiliza-los, tem a
surpreendente notcia de que foram descredenciados, substitudos por hospitais de quinta categoria.
TJSP Apelao N 0021711-30.2011.8.26.0114 Comarca: Campinas Apelante: Lucia Campos Dias Marinho Apelado: Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Mdico Julgamento: 17/01/13
Ementa
Apelao. Ao de obrigao de fazer. Plano de Sade. Descredenciamento de clnica em que a Autora realizava tratamento quimioterpico (Oncocamp). Dever da operadora em manter o tratamento da paciente no hospital em que esta era atendida, vez que no demonstrou o cumprimento das exigncias previstas no artigo 17 da Lei n 9.656/98. Cobertura exigvel. Recurso provido.
Voto
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Cuida-se de ao cominatria de obrigao de fazer, proposta por Lucia Campos Dias Marinho em face de Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Mdico, para compelir a R a manter o tratamento quimioterpico tal como era realizado, na Clnica Oncocamp, que fazia parte de sua rede credenciada. Dispe o artigo 17, caput, da Lei n 9.656/98, que garantida aos consumidores a manuteno da rede de hospitais credenciados pela operadora de plano de sade ao longo da vigncia dos contratos. A possvel substituio de clnicas, hospitais e profissionais da rede credenciada pela operadora est condicionada no somente existncia de outros
estabelecimentos e mdicos em igualdade de condies, mas tambm comunicao aos segurados e ANS, com trinta dias de antecedncia, nos termos do pargrafo primeiro do dispositivo legal supra aludido. A R no comprovou ter comunicado Autora o descredenciamento da clnica onde esta realizava o tratamento, nem tampouco de ter informado outro hospital ou clnica que se enquadrava s condies de atendimento prestado, o que subtrai a possibilidade de se livrar da obrigao cujo cumprimento exigido. Dos autos depreende-se que foi realizado o descredenciamento de clnicas que realizavam o referido tratamento e colocado disposio dos conveniados um centro prprio de atendimento (Centro de Quimioterapia Ambulatorial). Pouco importa se a Unimed deu causa ou no s rescises contratuais, pois as determinaes legais so impostas ao plano de sade, conforme o disposto no pargrafo 1 do artigo 17 da lei referida acima, sem que exista distino de como se d o descredenciamento, mas sim que cabe a operadora substitu-lo por outro equivalente e proceder comunicao. Saliente-se que no h provas nos autos de que isso ocorreu. Dessa forma, o procedimento adotado pela R, quando nega
atendimento em hospital ou clnica que diz estarem descredenciados, sem, contudo observar as normas legais, constitui prtica abusiva e ntida afronta a direito bsico do consumidor. Sobre a matria, j se pronunciou o Superior Tribunal de Justia:
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Direito do Consumidor. Plano de Sade. Descredenciamento de Clnica Mdica no curso de tratamento quimioterpico, sem substituio por estabelecimento de sade equivalente. Impossibilidade. Prtica abusiva. Art. 17 da Lei 9656/98. 1. O caput do art. 17 da Lei 9.656/98 garante aos consumidores de planos de sade a manuteno da rede de profissionais,hospitais e laboratrios credenciados ou referenciados pela operadora ao longo da vigncia dos contratos. 2. Nas hipteses de descredenciamento de clnica, hospital ou profissional anteriormente
autorizados as operadoras de plano de sade so obrigadas a manter uma rede de estabelecimentos conveniados compatvel com os servios
contratados e apta a oferecer tratamento equivalente quele encontrado no estabelecimento de sade que foi descredenciado. Art. 17, 1, da Lei 9.656/98. 3. O descredenciamento de estabelecimento de sade efetuado sem a observncia dos requisitos legalmente previstos configura prtica abusiva e atenta contra o princpio da boa-f objetiva que deve guiar a elaborao e a execuo de todos os contratos. O consumidor no obrigado a tolerar a diminuio da qualidade dos servios contratados e no deve ver frustrada sua legtima expectativa de poder contar, em caso de necessidade, com os servios colocados sua disposio no momento da celebrao do contrato de assistncia mdica. 4. Recurso especial conhecido e provido (Resp 1119044/SP, Terceira Turma, Relatora Ministra Nancy Andrighi, j.22.02.11). Desse modo, de rigor a reforma da r. sentena para condenar a R a manter o tratamento mdico Autora, at que comprove o cumprimento das exigncias legais.
TJSP Apelao N 0126432-75.2011.8.26.0100 Apelantes: Teresa de Leo e Luciano Calcopietro Apelado: Prevent Senior Corporate Operadora de Saude Ltda.
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Acrdo finalizado: 17/01/13
EMENTA: PLANO DE SADE - AO DE INDENIZAO POR PERDAS E DANOS COM PEDIDO DE OBRIGAO DE FAZER LCITO AO PLANO DE SADE SUBSTITUIR A REDE CREDENCIADA DESDE QUE COMUNIQUE COM ANTECEDNCIA OS CONSUMIDORES E A ANS A OPERADORA NO SE DESINCUMBIU DO NUS DE PROVAR QUE SUBSTITUIU O HOSPITAL NOVE DE JULHO POR OUTRO DA MESMA CATEGORIA INTELIGNCIA DO ART. 17 DA LEI N 9.656/98 DEVER DE MANTER A COBERTURA PARA O HOSPITAL NOVE DE JULHO E REEMBOLSAR AS DESPESAS EFETIVAMENTE REALIZADAS E RECUSADAS SENTENA REFORMADA INVERSO DOS NUS DA SUCUMBNCIA - RECURSO PROVIDO.
Voto
fato incontroverso que os apelantes firmaram contrato de prestao de servios mdicos com o Hospital Nove de Julho S.A. em 9 de setembro de 1965 (fls. 36/37), sucedido, posteriormente, pela Nove de Julho Assistncia Mdica, que, ao que tudo indica, manteve o contrato inicial, tendo sido acrescida a cobertura de alguns servios, medicamentos e exames, consoante termo de aditamento firmado em 9 de setembro de 1993 (fls. 26/33). Posteriormente, a carteira de clientes da Nove de Julho Assistncia Mdica foi vendida para a Prevent Senior, ora apelada, que descredenciou o Hospital Nove de Julho, deixando de atender seus beneficirios. A improcedncia do pedido foi respaldada no cumprimento do disposto no art. 17 da Lei n 9.656/98, que permite operadora do plano de sade substituir hospitais por outros equivalentes e mediante comunicao aos consumidores e ANS com 30 dias de antecedncia. Contudo, nada obstante a prvia comunicao, conforme exigncia legal, a apelada no se desincumbiu do nus de provar que a rede de hospitais Santa
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Maggiore presta servios da mesma qualidade daqueles fornecidos pelo Hospital Nove de Julho. E, da leitura dos autos, depreende-se, evidncia, que os apelantes apenas contrataram o plano de sade do Hospital Nove de Julho em razo das peculiaridades do referido contrato, que envolvem localizao, confiana e qualidade dos servios e mdicos prestadores dos servios de sade. Por esses motivos, deve ser reconhecido o dever de a apelada dar cobertura aos servios e todos os procedimentos mdicos anteriormente prestados pelo Hospital Nove de Julho, mediante, obviamente, a
contraprestao dos apelantes por meio do pagamento da respectiva mensalidade. Por conseguinte, deve a apelada reembolsar aos apelantes todas as despesas mdicas que tiveram sua cobertura recusada, a serem comprovadas em sede de liquidao.
8. DOS TIPOS DE PLANOS E SUAS COBERTURAS
8.1. PLANO REFERNCIA
Institudo no artigo 10 da Lei n 9.656/98 a modalidade de plano ou seguro mais completa e abrangente, oferecendo assistncia ambulatorial, clnica, obsttrica e hospitalar, padro enfermaria, no mbito do territrio brasileiro. O titular do plano tem direito a atendimento concernente a todas as patologias descritas no Cdigo Estatstica e Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade, da Organizao Mundial de Sade, no sendo admissvel qualquer restrio, salvo aquelas expressas em lei. A legislao exige que o plano referncia seja apresentando a todos os atuais e futuros consumidores das operadoras de planos de sade, ressalvadas apenas as autogestes e as operadoras exclusivamente odontolgicas.
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Alm disso, elas podem oferecer planos ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrcia e odontolgico, segmentado ou em combinao (exemplo: ambulatorial + hospitalar). E unnime o entendimento dos doutrinadores no sentido de que a inteno do legislador, ao criar o plano referncia, foi a de oferecer uma modalidade bsica que permitisse clara visualizao do preo e da qualidade dos servios, assegurando ao consumidor a possibilidade de comparao e anlise dos produtos oferecidos. Por outro lado, esse novo padro de cobertura propiciou uma elevao de preos ao consumidor estimada em at 78,5% (setenta e oito e meio por cento). Esta foi a principal crtica que se fazia ao projeto de lei: que o plano referncia teria um valor to elevado que poucos poderiam pag-lo.
8.2. PLANO AMBULATORIAL
Compreende uma das opes de plano ou seguro segmentado, que facultado s operadoras oferecer, desde que respeitadas as coberturas mnimas obrigatrias, que so: consultas mdicas, em nmero ilimitado. em clnicas bsicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; e servios de apoio diagnstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo mdico assistente, desde que no exijam estrutura hospitalar por perodo superior a 12 (doze) horas (artigo 12, inciso l,da Lei n 9.656/98). A empresa poder oferecer esse plano isoladamente ou em conjunto com as outras modalidades de segmentao.
8.3. PLANO HOSPITALAR
Outra opo de plano segmentado, assegura ao beneficirio internaes hospitalares em clnicas bsicas e especializadas e em centro de terapia intensiva, sem limite de prazo, valor mximo e quantidade, no incluindo atendimentos
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ambulatoriais para fins de diagnstico, terapia ou recuperao, ressalvados os relacionados com os procedimentos especiais cuja necessidade estala relacionada continuidade de assistncia prestada na internao hospitalar e nos casos de urgncia e emergncia. O plano deve cobrir, ainda, uma srie de eventos previstos nas alneas do inciso II do art. 12 da Lei n- 9.656/98. As excluses admitidas so apenas as descritas nos incisos do artigo 10, como por exemplo: tratamento experimental, procedimentos ou tratamentos para fins estticos, bem como o uso de prteses ou rteses para esse fim, tratamentos ilcitos ou antiticos. Com isso, a lei impede a prtica comum de insero de limite de prazo, valor ou quantidade de dias de internaes, que dava margem impugnao judicial, especialmente quando o paciente, mesmo esgotado o prazo definido no contrato, necessitava continuar internado.
Plano de sade no pode se negar a pagar por medicamentos, esteja ele ou no previsto no rol de remdios obrigatrios da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Com esse entendimento, o juiz Daniel Ovalle da Silva Souza, da 8 Vara Cvel do Frum Central de So Paulo, em 08 de agosto de 2012, determinou que a Golden Cross reembolsasse uma paciente e pagasse todas as despesas futuras , sem limite, com o uso do medicamento Lucentis, sob pena de multa diria de R$ 1 mil. A paciente foi diagnosticada com doena conhecida como Degenerao Macular Relacionada Idade (DMRI) que, se no tratada, pode levar cegueira. Para barrar o avano da doena, o mdico da paciente indicou tratamento com aplicaes de medicamento de alto custo (Lucentis), normalmente utilizado em tratamento oncolgico. O plano de sade da paciente, no entanto, negou-se a autorizar e cobrir as despesas com o argumento de que o tratamento indicado no est previsto no rol
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de procedimentos obrigatrios da ANS, o que fez com que ela ingressasse com ao judicial. Na ao, o advogado da paciente, Luciano Correia Bueno Brando, defendeu que "o rol da ANS meramente exemplificativo, sendo que cabe ao mdico determinar qual o melhor tratamento indicado ao paciente no caso concreto, no podendo haver interferncia do plano". A argumentao foi aceita pelo juiz, que determinou que o plano de sade fornea o medicamento prescrito, pois no se trata de mera medicao de uso domiciliar. "Em sede de direitos do consumidor e de contratos de adeso, a interpretao das clusulas deve ser feita de modo mais favorvel ao consumidor, sem prejuzo, ainda, do uso do princpio da razoabilidade. Assim, havendo previso no contrato de que sero prestados aos usurios do plano servios mdicos, auxiliares e hospitalares, alm de tratamentos na medida em que sejam necessrios para o controle da evoluo da doena e elucidao diagnstica (artigo 12, inciso II, alnea d, da Lei n 9.656/98), temos que a utilizao do medicamento Lucentis no pode ser obstada", disse o juiz em sua deciso. O juiz explica que a limitao contratual e legal visa impedir que o segurado, por conta de enfermidades outras, solicite exames ou tratamentos desnecessrios, experimentais ou de efetividade duvidosa, o que certamente acarretaria srio desequilbrio econmico-financeiro na gesto do contrato. Processo: 0147213-84.2012.8.26.0100
Em sesso realizada a 2 Turma Recursal do Rio de Janeiro condenou, em setembro de 2009, a CAARJ - Caixa de Assistncia dos Advogados do Estado do Rio de Janeiro - ao pagamento de R$ 5.344,26, a ttulo de danos materiais, em razo de cobrana indevida referente internao hospitalar do autor. O autor relata que mantm contrato com a r desde 2000, encontrando-se sempre adimplente com o pagamento das mensalidades. Ocorre que o demandante necessitou ser internado na Casa de Sade Saint Roman durante os perodos de
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20/04/2003 a 24/05/2003, 25/05/2003 a 11/06/2003 e 22/10/2003 a 28/10/2003, por motivos de doena crnica neurolgica. No entanto, a r se negou a pagar na integralidade as despesas geradas pelas dirias e pelo tratamento. Desta forma, o autor foi obrigado a arcar com 60 % destas despesas, totalizando R$ 5.344,26. Em sede administrativa, o requerente buscou resolver tal situao, objetivando o reembolso destes valores e, como no obteve xito, decidiu ajuizar a ao, que foi distribuda ao 5 Juizado Especial Federal do Rio de Janeiro. Em julgamento de 1 instncia, o magistrado entendeu que o contrato entre autor e ru foi celebrado no ano de 2000, ou seja, aps a vigncia da lei 9.656/98, que expressamente veda a limitao de prazo nas internaes hospitalares, em seu artigo 12, II, a. Em relao ao pedido de danos morais, o magistrado no o acolheu, fundamentando que como a negativa de reembolso da r ocorreu aps a internao, no houve ofensa dignidade do autor. Assim, julgou parcialmente procedente o pedido autoral, condenando a CAARJ somente ao pagamento dos danos materiais na quantia de R$ 5.344,26. Inconformada, a CAARJ decidiu interpor recurso s Turmas Recursais, tendo como relatora a Juza Federal Paula Patrcia Provedel Mello Nogueira, que em seu voto explicitou que a r alegou ter agido de acordo com o contrato firmado com o autor, e que este tinha plena cincia das clusulas contratuais, no podendo seu ato ser considerado ilegal. Porm, a magistrada salientou que os contratos de plano de sade so submetidos ao Cdigo de Defesa do Consumidor, sendo, desta forma, nulas as clusulas citadas pela CAARJ, uma vez que claramente abusivas. Ante ao exposto, votou no sentido de negar provimento ao recurso da CAARJ, mantendo a sentena recorrida por seus prprios fundamentos, no que foi acompanhada pelos demais juzes integrantes da Turma.
Processo: AC 936 MS 2006.000936-7 Relator(a): Des. Paulo Alfeu Puccinelli Julgamento: 20/02/2006 rgo Julgador: 3 Turma Cvel Publicao: 14/03/2006
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APELAO CVEL - OBRIGAO DE FAZER - CONTRATO DE PLANO DE SADE - RELAO DE CONSUMO - APLICAO DO CDC - PRINCPIO DO PACTA SUNT SERVANDA AFASTADO CUSTEIO INTEGRAL DA
INTERNAO LIMITADA NO PERODO DE TRINTA DIAS POR ANO CLUSULA ABUSIVA - AFRONTA SMULA 302 DO STJ E ART. 12, I E II, DA LEI 9.656/98 - CLUSULA NULA - HONORRIOS ADVOCATCIOS MANTIDOS ART. 20, 3 E 4, DO CPC - RECURSO IMPROVIDO. Tratando-se o contrato de plano de sade de um contrato com clusulas preestabelecidas e aprovadas pelo contratado, e no qual se verifica a existncia das figuras do consumidor e do fornecedor, a este se aplicam as normas do Cdigo de Defesa do Consumidor. O Cdigo de Defesa do Consumidor veio mitigar o princpio do pacta sunt servanda, da autonomia da vontade, da intangibilidade e da fora obrigatria dos contratos, com o fim de evitar o desequilbrio contratual, como no presente caso. A clusula contratual que limita o custeio integral das despesas com a internao do paciente em clnica psiquitrica, no perodo mximo de 30 (trinta dias) por ano, equivale limitao do perodo de internao, e, sendo assim abusiva e, conseqentemente, nula, nos termos da Smula 302 do STJ, alm de violar os disposies do art. 12, I e II, da Lei n. 9.656/98 que regulamentam os planos de sade. Tendo o magistrado a quo fixado a verba honorria observando os critrios estabelecidos nas alneas a, b, e c do 3 do art. 20, esta mesma deve ser mantida. Recurso improvido.
8.4. PLANO HOSPITALAR COM OBSTETRCIA
Aplicam-se todas as disposies do item anterior, acrescentando cobertura aos procedimentos relativos ao pr-natal, assistncia ao parto e ao recm-nascido durante os primeiros 30 (trinta) dias aps o parto, mesmo que ele ainda no tenha sido inscrito (artigo 12, III, da Lei n 9.656/98).
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Processo: APL 9065784532009826 SP 9065784-53.2009.8.26.0000 Relator(a): Joo Pazine Neto Julgamento: 31/07/2012 rgo Julgador: 3 Cmara de Direito Privado Publicao: 01/08/2012
Plano de sade. Recm-nascido filho da titular do plano que teve recusada a cobertura de despesas com sua internao e do filho. Previso expressa na Lei n 9.656/98, art. 12, inc. III, a, de extenso, com iseno de pagamento, do plano de sade da genitora ao neonato, pelo prazo de 30 dias, contado do nascimento. Sentena de improcedncia reformada nessa parte. Sucumbncia invertida e honorrios advocatcios ora fixados em 20% do valor da condenao. Recurso provido em parte.
Processo: AGV 2614811 PE 0008801-37.2012.8.17.0000 Relator(a): Francisco Manoel Tenorio dos Santos Julgamento: 15/06/2012 rgo Julgador: 4 Cmara Cvel Publicao: 119
RECURSO DE AGRAVO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL. PLANO DE SADE. INCIDENCIA DO CDC. COBERTURA RECM NASCIDO PREMATURO. RISCO DE MORTE. URGNCIA. CARNCIA. IMPOSSIBILIDADE. INTELIGNCIA DO ARTIGO 12, III,a, DA LEI 9.656/98. RECURSO IMPROVIDO.
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1.Nesse contexto, mister concluir, que a despeito da incluso do recm nascido prematuro no plano de sade de sua genitora, no poderia a requerida se escusar ao pagamento das despesas hospitalares do tratamento de que necessitava a autora e recm-nascido, por expressa disposio legal. 2. Ademais, tratando-se de contrato de adeso, as clusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira favorvel parte hipossuficiente, no havendo amparo para a negativa de cobertura pela r das despesas de UTI Neonatal despendidas pela autora. Recurso improvido.
8.5. PLANO ODONTOLGICO
Qualquer plano que oferecer ateno odontolgica, isoladamente ou em combinao, ter de garantir o atendimento de todos os procedimentos realizados em consultrio, incluindo: consulta e exames clnicos, radiologia, procedimentos preventivos, de dentstica e de endodontia, periodontia e cirurgias orais menores, que so consideradas aquelas realizadas em ambulatrio, que no exigem aplicao de anestesia geral (artigo 12, IV. da Lei n' 9.656/98).
9. DAS EXIGNCIAS ADMINISTRATIVAS
O legislador, com o intuito de regrar e controlar totalmente as atividades das operadoras, imps algumas condies para autorizar seu funcionamento e a comercializao ou operao de seus produtos. E, ainda, alertou que o no cumprimento dessas disposies implicar, dentre outras penalidades, o pagamento de multa diria no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Art.
19.
Para
requerer
autorizao
definitiva
de
funcionamento, as pessoas jurdicas que j atuavam como operadoras ou administradoras dos produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei, tero prazo de cento e
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oitenta dias, a partir da publicao da regulamentao especfica pela ANS. 1 At que sejam expedidas as normas de registro, sero mantidos registros provisrios das pessoas jurdicas e dos produtos na ANS, com a finalidade de autorizar a
comercializao ou operao dos produtos a que alude o caput, a partir de 2 de janeiro de 1999. 2 Para o registro provisrio, as operadoras ou
administradoras dos produtos a que alude o caput devero apresentar ANS as informaes requeridas e os seguintes documentos, independentemente de outros que venham a ser exigidos... 5 Independentemente do cumprimento, por parte da operadora, das formalidades do registro provisrio, ou da conformidade dos textos das condies gerais ou dos instrumentos contratuais, ficam garantidos, a todos os usurios de produtos a que alude o caput, contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, todos os benefcios de acesso e cobertura previstos nesta Lei e em seus regulamentos, para cada segmentao definida no art. 12. 6 O no cumprimento do disposto neste artigo implica o pagamento de multa diria no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) aplicada s operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o 1 do art. 1.
9.1. REGISTRO PROVISRIO DA OPERADORA E DO PRODUTO
Ainda hoje, no h procedimentos especficos para que as operadoras obtenham o registro definitivo de funcionamento, por isso a legislao prev que se faa um registro provisrio com a finalidade de legitimar a comercializao ou operao de seus produtos.
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As operadoras ou administradoras de produtos devero solicitar seu registro provisrio junto ANS, apresentando as informaes pertinentes e os seguintes documentos: l. registro do instrumento de constituio da pessoa jurdica; II. nome fantasia; III. CNPJ; IV. endereo; V. telefone, fax e e-mail; e VI. principais dirigentes da pessoa jurdica e nome dos cargos que ocupam (artigo 19, 2 da Lei n 9.656/98). Em se tratando do registro provisrio dos produtos, devero ser
apresentados ANS: I. razo social da operadora ou da administradora; II. CNPJ da operadora ou da administradora; III. nome do produto; lV. segmentao da assistncia; V tipo de contratao; VI. mbito geogrfico de cobertura; VII. faixas etrias e respectivos preos; VIII. rede hospitalar prpria por municpio; IX. rede hospitalar contratada ou referenciada por municpio; e X. outros documentos e informaes que venham a ser solicitados pela ANS (artigo 19, 3 da Lei n 9.656/98).
10. DA INTERVENO, LIQUIDAO JUDICIAL
EXTRAJUDICIAL E LIQUIDAO
A presente regulamentao estabeleceu, em seu artigo 24, que a interveno ocorrer sempre que forem detectadas insuficincia nas garantias do equilbrio financeiro, anormalidades econmico-financeiras ou administrativas graves, que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento sade, por qualquer operadora de planos privados de assistncia sade. A interveno darse- por determinao da ANS, que nomear diretoria fiscal ou tcnica, por prazo no superior a 180 (cento e oitenta) dias. Dependendo da gravidade do caso, em vez de interveno, poder ser determinada a liquidao extrajudicial (seu procedimento foi regulamentado pela Resoluo da ANS - RDC n 47, de 3 de janeiro de 2001). Para melhor esclarecimento, conheamos o conceito de liquidao extrajudicial: "Interveno econmico-estatal numa empresa mercantil ou instituio financeira para restabelecer suas finanas e satisfazer a seus credores. Disso
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resulta, em regra, a paralisao das atividades, pois sua continuidade operacional poderia trazer danos coletividade e repercusses funestas no mercado... Trata-se de processo administrativo similar ao falimentar. um ato de natureza administrativa que, como instituto jurdico, tem o cunho de parafalimentar, isto , paralelo falncia, pois atua na esfera do Poder Executivo, atravs de processamento, de certa forma, semelhante ao da falncia (Maria Helena Diniz, Dicionrio Jurdico, p. 143). Caber ao diretor fiscal ou tcnico proceder a anlise da organizao administrativa e da situao econ6mico-financeira, propondo ANS as medidas cabveis (artigo 24, 3). Dentre elas, poder propor a transformao do regime de direo em liquidao extrajudicial (artigo 24, 4). Os administradores das operadoras em regime de direo fiscal ou liquidao extrajudicial ficaro com todos os seus bens indisponveis, sendo proibido alien-los ou onera-los, at a apurao e liquidao final das suas responsabilidades (artigo 24-A). Essa indisponibilidade decorre do ato que decretar a direo fiscal ou a liquidao extrajudicial e atinge todos aqueles que tenham estado no exerccio das funes at os 12 (doze) meses anteriores (artigo 24-A, 1). Resta evidente que a liquidao extrajudicial uma forma extrema de interveno do Estado na iniciativa privada, que somente poder ocorrer depois de tomadas todas as outras medidas previstas em lei, impondo as penalidades de forma gradativa e levando-se em considerao a gravidade da situao. Prev, ainda, a Lei n 9.656/98 (artigo 23, 1) que as operadoras podero sujeitar-se ao regime judicial, quando no curso da liquidao extrajudicial for verificada uma das seguintes hipteses: a) o ativo da massa liquidanda no for suficiente para o pagamento de pelo menos a metade dos crditos quirografrios; b) o ativo realizvel da massa liquidanda no for suficiente sequer para o pagamento das despesas administrativas e operacionais inerentes ao regular processamento da liquidao extrajudicial (caso ocorra essa hiptese a liquidao extrajudicial ficar suspensa at a deciso do juzo); c) nas hipteses de fundados indcios de condutas previstas nos artigos 186 a 189 do Decreto-Lei na 7.661, de 21 de junho de 1945.
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Maria Helena Diniz em seu Dicionrio Jurdico conceitua liquidao judicial: "Em processo civil - aquela levada a efeito perante a autoridade judicial competente, que nomear a liquidante. a que se efetiva, em juzo, mediante a atuao do magistrado, obedecendo, conforme o dano, aos critrios processuais. H danos que podem ser avaliados por mera operao aritmtica; outros requerem, para tanto, o arbitramento, ante a impossibilidade de avaliar matematicamente o quantitativo pecunirio a que tem direito o ofendido. Em direito comercial - aquela que sob a direo do juiz decreta a dissoluo de sociedade mercantil". ANS foi atribuda competncia para requerer a liquidao judicial, para determinar ou promover a alienao da carteira de planos e para definir as atribuies e competncias dos diretores-fiscais, tcnico, liquidante e do responsvel pela alienao da carteira (incisos XXXIV, XXXV e XL do artigo 4 da Lei n 9.961/2000 - lei que instituiu a ANS).
11. DO REGIME REPRESSIVO
A Lei n 9.656/98 estabelece que, em ocorrendo infraes aos seus dispositivos e regulamentos, bem como aos dispositivos dos contratos firmados entre operadoras e consumidores, estaro sujeitas a certas penalidades as prprias operadoras, seus administradores, membros de conselhos administrativos,
deliberativos, consultivos e fiscais (artigo 25). Como a lei esta colocando (artigos 25 e 26) no mesmo p de igualdade da prpria operadora os administradores e membros de seus conselhos, em tempos de responsabilidade civil pelos prejuzos causados, esta objetiva. Isso ocorre porque a responsabilidade civil objetiva das operadoras decorre da incidncia da Lei n 8.078/90 - Cdigo de Defesa do Consumidor, artigo 14, combinado com artigo 32 e 2. Assim, como a norma regulamentadora, sem fazer qualquer ressalva, fala que os administradores e demais membros respondem solidariamente pelos prejuzos causados, impe-se que sua responsabilidade seja objetiva, apurvel nos moldes estabelecidos na lei consumerista.
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11.1. PENALIDADES
No que concerne s penalidades, os incisos do artigo 25 da referida norma classificam-nas em: 1. advertncia; ll. multa pecuniria; 111. suspenso do exerccio do cargo; IV. habilitao temporria para exerccios de cargos em operadoras de planos de assistncia sade; V. habilitao permanente para os exerccios de cargos de direo ou em conselhos das operadoras, bem como em entidades de previdncia privada, sociedades seguradoras, corretoras de seguros e instituies financeiras; VI. cancelamento da autorizao de funcionamento e alienao da carteira da operadora. Necessrio, porm, esclarecer que aludidas penalidades devem ser aplicadas gradativamente, ou seja, no podendo aplicar a penalidade mais rgida, em primeiro lugar, enquanto no forem aplicadas, inicialmente, as menos severas, observando sempre a gravidade da situao. Ademais, a efetiva aplicao dessas penalidades s poder ocorrer aps a observncia da ampla defesa por parte dos supostos infratores, sob pena de se contrariar o princpio do direito e da defesa esculpido no texto constitucional, que estabelece: aos litigantes, em processo judicial ou administrativo, e aos acusados em geral so assegurados o contraditrio e ampla defesa, com os meios e recursos a ela inerentes (art. 5, LV, CF/88). As infraes sero apuradas mediante processo administrativo, de acordo com disposies especficas contidas na Resoluo CONSU n 18, de 23 de maro de 1999. O processo administrativo poder ser suspenso pela ANS (artigo 29 da Lei n 9.656/98) - antes de aplicada a penalidade e a ttulo excepcional - se a operadora assinar temia de compromisso de ajuste de conduta (regulamentado pela Resoluo ANS - RDC n 57, de 19 de fevereiro de 2001), perante a diretoria colegiada, que ter eficcia de ttulo executivo extrajudicial, obrigando-se a: I. cessar a prtica de atividades ou atos objetos da apurao; e II. coligir as irregularidades, inclusive indenizando os prejuzos delas decorrentes. Alm disso, dever constar no tempo
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de compromisso prazo para a cessao da prtica objeto de apurao e valor da multa em caso de descumprimento (Artigo 29, 2, da Lei n 9.656/98).
12. DA ADAPTAO DOS PLANOS ANTIGOS
Para melhor entendimento, preliminarmente, cumpre-nos esclarecer que planos antigos so aqueles contratos celebrados anteriormente vigncia da Lei n 9.656/98. Para os consumidores conveniados antes da vigncia da lei em estudo na aula de hoje, seu art. 35 oferece a possibilidade de manterem o contrato antigo ou optarem pela adaptao de acordo com as novas regras. Vale ressaltar que a opo de alterao cabe ao consumidor e no pode ser adaptada unilateralmente pela operadora (artigo 35, 4). Deve-se repudiar a coao da empresa, que, agindo nesse sentido, induz o associado a renunciar ao contrato antigo, aderindo ao novo por um custo mais elevado. Acrescenta o professor RIZZATTO que o consumidor que fizer a opo de adaptao - regulamentada pela Resoluo CONSU n 4, de 4 de novembro de 1998 - deve ter assegurados, a seu favor, todos os benefcios j adquiridos. Isso porque se trata de verdadeiro contrato em continuao, por fora de lei, que no poder atingir o direito adquirido do consumidor (artigo 5, XXXVI, da Constituio Federal de 1988). Com a incluso do 6 no artigo 35, essa situao foi reforada, pois garantiu ao consumidor que no optou pela adaptao a vigncia de seu plano por prazo indeterminado, devendo, entretanto, ser extintos apenas para fins de comercializao. Conclui-se, portanto, que, inexistindo acordo entre consumidores e
operadoras, os contratos antigos que no forem adaptados permanecero em pleno vigor. Caso contrrio, estaramos defronte de situao abusiva, pois o contrato antigo no adaptado no poder sujeitar-se lei nova, sob pena de contrariar o aludido comando constitucional.
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12.1. CASO DE NO ADAPTAO
Neste caso, as operadoras e consumidores devem estar atentos, pois algumas regras pertinentes aos contratos novos tambm valero para os planos que no forem adaptados. Entre as mais importantes garantias asseguradas pelo artigo 35-E da Lei n 9.656/98, ressaltamos: - fica proibido o cancelamento unilateral do contrato pela operadora, exceto nos casos de fraude ou de inadimplncia por mais de 60 (sessenta) dias; - qualquer variao nas mensalidades para consumidores com mais de 60 (sessenta) anos estar sujeita prvia autorizao da ANS; - fica proibida a interrupo de internao, quer seja em leito clnico, cirrgico ou de CTl; - a alegao de doena ou leso preexistente deve sujeitar-se a normas estabelecidas pela ANS.
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13. CONSIDERAES FINAIS
Hoje foi isso, pessoal. Bastante complexa, a aula, no foi? Conseguiram extrair todo o entendimento da aula? Creio que ela foi muito esclarecedora em muitos pontos. Caso tenham restado dvidas, vamos ao frum, beleza? A aula foi batida no detalhe para que vocs cheguem mega preparados na prova. Cremos que ela no v resistir aos conhecimentos aqui adquiridos. Grande abrao e muitos estudos! At logo!
Rumo ANS!
F NA MISSO!!! Prof. Davi Sales e Adriana Braga. davisales@estrategiaconcursos.com.br adriana@estrategiaconcursos.com.br
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Legislao Aplicada Regulao em Sade Suplementar p/ ANS Especialista e Tcnico em Regulao e Analista Administrativo Prof.

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3. SADE NA CONSTITUIO FEDERAL DE 1988

3.1. DIREITO SADE

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4. REGULAMENTAO DO SETOR DE SADE

5. DOS RGOS REGULADORES

5.1. AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR - ANS

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5.2. CONSELHO DE SADE SUPLEMENTAR - CONSU

5.3. CMARA DE SADE SUPLEMENTAR - CSS

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7. DAS PRINCIPAIS INOVAES TRAZIDAS PELA LEI 9.656/98

7.1. DOENAS E LESES PREEXISTENTES

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7.1.1. COBERTURA PARCIAL TEMPORRIA

7.2. URGNCIA E EMERGNCIA

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RESOLUO NORMATIVA N. 44/2003 - ANS. ILEGALIDADE. INVALIDAO.

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INTERNAO SADE PARA

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7.3. COBERTURA DIVERSA

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necessrias, para o tratamento de mutilao decorrente de utilizao de tcnica de tratamento de cncer.

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Julgamento: 30/10/2012 rgo Julgador: 1 Cmara de Direito Privado Publicao: 31/10/2012

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7.4.1. PORTABILIDADE DE CARNCIAS - O QUE ?

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rgo Julgador: 5 Cmara de Direito Privado Publicao: 05/09/2012

Ementa Plano de Sade. Portabilidade do plano coletivo para o individual.

julgamento em segundo grau. Inteligncia do art. 252 do RITJ. Recurso no provido.

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Publicao: 16/01/2013 Ementa

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7.6. SUSPENSO E RESCISO

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TJRN - ABRIL DE 2009

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