Autonoma y beneficencia en la tica clnica: ni paternalismo ni medicina defensiva

Dr. Francisco J. Len Correa Profesor Adjunto del Centro de Biotica, Facultad de Medicina Universidad Catlica de Chile

El principio de autonoma en Biotica

Hay una gran variedad de concepciones y de valoraciones acerca del principio de autonoma y su mbito dentro de la tica clnica, en la atencin de salud. Tambin existen muchas publicaciones recientes que lo analizan desde la visin jurdica dentro del Derecho sanitario. Por ejemplo, en Espaa, se han publicado bastantes anlisis jurdicos de la Ley 41/2002 sobre la Autonoma del paciente (1), pero lo que en este momento nos interesa es un anlisis tico del principio de autonoma, para profundizar en lo que la filosofa nos puede aportar en el mbito de la tica clnica. Nos encontramos con la afirmacin de una autonoma radical en bastantes autores, especialmente en el mbito anglosajn. Se afirma la autonoma como una posesin del individuo que decide con independencia absoluta sobre s mismo, conforme a lo escrito por Stuart Mill: Ningn hombre puede, en buena lid, ser obligado a actuar o a abstenerse de hacerlo, porque de esa actuacin o abstencin haya de derivarse un bien para l, porque ello le ha de hacer ms dichoso, o porque, en opinin de los dems, hacerlo sea prudente o justo. stas son buenas razones para discutir con l, para convencerle o para suplicarle, pero no para obligarle o causarle dao alguno si obra de modo diferente a nuestros deseos. Para que esta coaccin fuese justificable, sera necesario que la conducta de este hombre tuviese por objeto el perjuicio de otro. Para aquello que no le atae ms que a l, su independencia es, de hecho, absoluta. Sobre s mismo, sobre su cuerpo y su espritu, el individuo es soberano(2). Pero en la prctica nos enfrentamos muchas veces a pacientes no competentes o con la competencia disminuida, que hacen difcil la aplicacin inmediata del principio de Stuart Mill, aunque estuviramos de acuerdo con l, de forma que debemos ir a decisiones subrogadas, cada vez ms alejadas de esa soberana individual. Tambin, en el mbito latinoamericano, la familia cumple un papel importante en las decisiones clnicas y en el consentimiento informado, frente al individualismo ms extremo. Y asimismo, frente a esa independencia del paciente que decide, muchas veces vemos si-

tuaciones de desigualdad de recursos, injusticias en el acceso igualitario a los cuidados de salud, grandes diferencias entre la medicina pblica y la privada, y fuertes desigualdades entre pacientes muy bien informados y pacientes con una muy baja educacin sanitaria. Son diferentes las valoraciones que los propios pacientes muestran acerca de la importancia del ejercicio de la autonoma en las decisiones de salud. Vemos usuarios del sistema privado que defienden cada vez ms sus derechos, y pacientes que se encuentran a gusto en el paternalismo y a los que incomoda la libertad de opcin que ofrece el mdico. Aunque slo sea una pequea muestra, en dos investigaciones que hemos dirigido efectuadas por alumnos de Medicina en dos hospitales de Santiago de Chile, los resultados han sido reveladores(3). En un hospital privado, los pacientes que estaban descontentos con la atencin recibida sobre todo porque haban recibido poca informacin eran alrededor del 30%, mientras que en un hospital pblico, en una zona urbana de menos recursos econmicos, el porcentaje de pacientes descontentos no llegaba al 10%. En el primer hospital existen numerosos protocolos de consentimiento informado, mientras en el segundo, son pocos an los consentimientos detallados para patologas o intervenciones concretas. Por esto, a la hora de legislar sobre los derechos de los pacientes, debemos atender al modelo imperante en cada uno de los pases y conocerlo a fondo, para poder despus conseguir una transformacin efectiva. No deseamos el modelo paternalista ya obsoleto, pero estamos en cada pas definiendo qu tipo de modelo queremos, y no siempre la aplicacin de modelos importados sin ms es lo mejor. Coexisten en nuestros pases de hecho dos modelos, el de la salud privada y el de la salud pblica. Pero no podemos mantener la idea

Correspondencia: gibioetica@vtr.net 257

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de que la privada sera el mbito del paciente que desea ser autnomo, mientras la pblica queda de hecho, no en los tericos derechos como el mbito de la beneficencia y la justicia. Este planteamiento sera radicalmente injusto. La autonoma es un concepto introducido por Kant en la tica(4). Etimolgicamente significa la capacidad de darse a uno mismo las leyes. En la tica Kantiana el termino autonoma, tiene un sentido formal, lo que significa que las normas morales le vienen impuestas al ser humano por su propia razn y no por ninguna instancia externa a l. En biotica tiene un sentido mas concreto y se identifica con la capacidad de tomar decisiones y de gestionar el propio cuerpo y por lo tanto la vida y la muerte de los seres humanos. Este concepto se nutre de diversas disciplinas que se interesan por el respeto del ser humano, de sus derechos y de su dignidad(5). La autonoma es una expresin de la dignidad de la persona humana, de todos los seres humanos(6). El problema actual que algunos autores norteamericanos tratan de resolver es equilibrar en el anlisis biotico los principios de autonoma con los de justicia y beneficencia, en un sistema que ha privilegiado de modo unilateral la autonoma del paciente. Se busca ahora una beneficencia no paternalista que pueda sustentar un sistema de salud ms humanizado, y una medicina que no est simplemente a la defensiva ante los derechos cada vez ms exigentes de los pacientes. En un reciente libro Alfred Tauber, mdico y filsofo estudia cmo el principio de autonoma del paciente vivamente reivindicado en la sociedad contempornea se debe articular con la beneficencia (no paternalista) y la responsabilidad. La beneficencia y la responsabilidad son principios morales no slo compatibles con la autonoma del paciente, sino estrechamente atados a ella afirma el autor(7).

tal, feliz, con y para los otros, en instituciones justas(8). El sujeto moral, en todo el anlisis, no es solamente el paciente sino tambin el mdico.

Primer nivel tico: anhelo de una vida realizada

Lo primero es Desear eficazmente una vida lograda. La tica es ese deseo, antes que una mera normativa. Deseamos ser felices, disfrutar de una vida que vale la pena ser vivida, lograda, realizada, en un proyecto de autorrealizacin. La libertad est en la raz del deseo: es el medio para lograr la felicidad. El enfermo, el paciente debe aun en su situacin explorar sus potencialidades y no renunciar a ese deseo. Y el mdico tambin. Acorde con ese deseo est la estima de s mismo, psicolgica (autoestima) y moral: la autoconfianza, que no slo es constatar nuestras capacidades sino tener una conciencia lcida de las propias limitaciones. Todos somos sujetos de dignidad, e iguales, y as Ricoeur comenta que la estima de s es moral cuando no es eglatra, reconoce a los otros como sujetos de autoestima dignos. Todos ejercemos nuestra libertad en el horizonte de una vida buena que pretendemos realizar, en el horizonte que nos dan los ideales. La vida moral pretende llevar a plenitud nuestras potencialidades y proyectos de vida. Por eso, la enfermedad se nos presenta como una limitacin fuerte de nuestra libertad, en un primer momento. El enfermo, todos, debemos reescribir bastantes veces en nuestra vida esos horizontes e ideales, aunque los mantengamos como fines. Todos tenemos limitaciones, y cuando enfermamos, se nos presentan de modo ms fuerte. Y todos las enfrentamos con la ayuda de los dems, no slos. El enfermo, con ayuda del mdico y de todos los profesionales que le atienden. Pero, qu es una vida plena, lograda, realizada? Podemos contestar que es una vida que alcanza unos niveles de excelencia externos al sujeto: el genio cientfico, el rico empresario, el mdico exitoso, el deportista de lite, realizan plenamente su vida, en ese aspecto de su actividad, que no quiere decir por eso que sea realizada en todo, vida familiar, afectos, ideales, etc. En los enfermos, este nivel de excelencia externa puede estar muy afectado, con una plenitud a medias. Pero quizs una contestacin ms plena, desde un sentido propiamente moral, sera que una vida realizada es aquella en la que hay concordancia entre lo que acabamos haciendo y siendo y los ideales que nos marcamos desde las potencialidades que tenemos, incluyendo las personales y las que nos

tica y enfermedad
La tica tiene dos caras, la que apunta al bien que anhelamos realizar y que llamamos felicidad, y la que nos muestra el deber o la norma que debemos cumplir. En Aristteles y las ticas teleolgicas, la atraccin por el bien, y el ideal de felicidad nos llevan a obrar con la ayuda de las virtudes. En Kant, y las ticas deontolgicas, descubrimos en nosotros mismos los imperativos universales que norman nuestro actuar. La tica se vive en plenitud cuando se articulan las dos caras, teleolgica y deontolgica. Por esto, analizar la relacin de la tica con la enfermedad desde la propuesta de intencin tica que hace Paul Ricoeur, y que define as: anhelo de vida realizada y, como 258

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aportan los dems, las potenciales sociales exigibles desde la justicia para todos. Esta sera una vida lograda con niveles de excelencia internos, y a esta autorrealizacin estamos todos llamados, tambin los enfermos y los mdicos. Visto as, la autonoma sera la cara deontolgica de la estima de s que se concreta en un horizonte de realizacin. Se hace pasar al deseo de felicidad por la criba de la norma. No slo es un mero deseo, porque tambin debe tenerse presente la ley, pero tampoco hay una negacin de la estima de s, porque la ley que debemos obedecer nos la damos a nosotros mismos, guiados por la universalidad razonable de la misma. Planteada as, la autonoma: - est centrada por un lado en el sujeto, permite hablar de deberes para consigo mismo, no slo hacia los dems, de modo que pudiramos realizar con nosotros lo que queramos. Estamos un poco distantes del soberano en s mismo de Stuart Mill. - Pero por otro lado, se da siempre en una perspectiva relacional: debemos siempre considerar al otro como sujeto, con estima de s, con autonoma. Todos estamos convocados a vivir nuestra vida con una autonoma desde la que nos hacemos cargo de nosotros mismos, con responsabilidad. Todos los sujetos ticos son sujetos con responsabilidad que deben decidir por criterios adecuados y hacerse cargo de las consecuencias de los propios actos. Lo contrario sera una expresin de paternalismo que inferioriza, que no reconoce plenamente la dignidad del otro.

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Segundo nivel tico: autonoma con y para los otros. Articular Beneficencia y Autonoma
Nuestros proyectos de realizacin, autnomos, no son estrictamente individuales, o por precisar mejor, individualistas. La apertura a los otros es precisamente lo que nos construye moralmente y posibilita la realizacin personal. La acogida equilibrada del otro, la solicitud, la compasin, el respeto y el reconocimiento del otro son fundamentales en nuestra propia construccin moral. Tanto el paciente como el mdico deberan tenerlo en cuenta. Es importante en la relacin clnica el respeto a la autonoma de la persona a la que se dirige la accin benefactora. Entre otras consecuencias, podemos mencionar stas: - No se puede hacer el bien sin contar todo lo que se pueda con aquel a quien se le hace ese bien. En la base de toda relacin humana est el respeto a la dignidad, a quien es

persona con dignidad. El paternalismo, la decisin efectiva por parte del benefactor sobre lo que es bueno para el beneficiario, slo est justificado si responde a carencias reales de autonoma en ste, si se expresa slo en el mbito de esas carencias y en proporcin a las mismas, y si se ejerce con la intencin prioritaria de que pueda superarlas en la medida de lo posible. La beneficencia debe prolongarse todo lo posible en autonoma, y ser sustitutiva de sta slo en lo inevitable. En aquellos mbitos en los que las personas tienen suficiente capacidad, tienen derecho al respeto a su autonoma, frente a cualquier paternalismo, aunque despus desde ella les toca discernir lo que es su bien y tenerlo presente en su relacin con el benefactor (el mdico), esa es su responsabilidad. Por lo tanto, en la decisin del paciente responsable, es la autonoma la que debe abrirse lcida y libremente a la beneficencia. Dentro de la responsabilidad en la construccin de una vida lograda desde su autonoma, puede estar en muchas ocasiones para el enfermo el pedir ciertas ayudas del mdico y de los dems profesionales de la salud. Autonoma no se identifica, en nadie, con autosuficiencia en sentido duro, aunque s con la gestin de las propias insuficiencias. La accin benefactora no slo debe respetar la autonoma, debe acogerla, debe transformarse desde las demandas del beneficiario, que son en este sentido un factor de discernimiento para el mdico.

Tercer nivel tico: Articular autonoma, beneficencia y justicia

El mdico est ligado al paciente por un contrato profesional, y en el marco de una institucin. Es, por tanto, el mdico un agente que interviene en lo que denominamos con Paul Ricoeur el tercer nivel de la intencin tica, el de la justicia. Pero a la vez, debe establecer relaciones personalizadas con los pacientes que atiende, y por eso su actuacin se mueve en el segundo nivel tico del con y para los otros. No puede ignorar la justicia, pero debe actuar con beneficencia, desde una tica de las virtudes que ayude al otro a conseguir una vida lograda, en la mayor medida posible. No podemos olvidar que muchos de los problemas en tica clnica no hacen referencia exclusivamente a la relacin mdico-paciente individual, sino que estn en lo que podemos 259

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denominar problemas ticos institucionales, situaciones dadas por las instituciones, la poltica de salud, y los recursos disponibles, que estn en la base de muchas de las quejas y demandas de los usuarios de nuestros hospitales. Es necesario pasar de una tica clnica a una biotica social, donde analicemos tambin la tica de las polticas de salud, de la gerencia de las instituciones de salud, de la distribucin de recursos, de las condiciones laborales de los profesionales de la salud, etc. (9). Por tanto, debemos construir tambin desde el principio de justicia, base de los principios de autonoma y beneficencia. Aqu es donde deben unirse la Biotica y el Derecho sanitario, pues ambos buscan el mismo fin: la atencin de salud justa y, donde sea posible, una relacin interpersonal que lleve a una vida lograda al paciente y al mdico.

bibliografa
1. Javier Snchez-Caro y Fernando Abelln. Derechos y deberes de los pacientes. Ley 41/2002, consentimiento informado, historia clnica, intimidad e instrucciones previas. Editorial Comares, Granada, 2002, 127 pp. Ricardo de Lorenzo y Montero. Derechos y obligaciones de los pacientes. Colex; 2003, 168 pginas. Pedro Rodrguez Lpez. La autonoma del paciente, informacin, consentimiento y documentacin clnica. Edita: Dilex. Madrid, 2004, 256 pp. VV.AA., Autonoma del paciente, informacin e historia clnica. Thomson-Civitas, Madrid, 2004. 2. Stuart Mill J. Sobre la libertad. 3. Claudia Ortega, Carlos Palma, Mara Jos Rojas, Andrs Rojas, Roberto Saavedra. Apreciacin de pacientes hospitalizados sobre la atencin entregada en el Hospital Dipreca. Autores: Estudiantes 4 Medicina, Universidad Diego Portales, Santiago de Chile. Profesor tutor: Francisco Len. Andrs Azcar, Daniela Bravo, Francisco Guzmn, Nicols Henderson, M Ignacia Parr. Percepcin de la relacin mdico-paciente en los usuarios del Hospital de Talagante. Autores: Estudiantes de 3 Medicina, Universidad Diego Portales, Santiago de Chile, 2005. Profesor tutor: Francisco Len. Presentados y publicados en X Jornadas Argentinas y Latinoamericanas de Biotica, Mar del Plata, 2005. 4. Diego Gracia. La deliberacin moral: el mtodo de la tica clnica. Med Clin (Barc) 2001; 117: 18-23. 5. Patricia Vlez Jaramillo. Revisin sobre la autonoma del paciente. Trabajo de Diplomado en Biotica, presentado en la Universidad Catlica de Chile, 2006. En proceso de publicacin. 6. Para ver ms a fondo la relacin de libertad humana y dignidad, Francisco Len Correa. Dignidad humana, liberta y biotica. Rev. Cuadernos de Biotica, Espaa, n 12, 4 1992, pp. 5-22. 7. Alfred I. Tauber. Patient Autonomy and the Ethics of Responsibility. Editorial: MIT Press. Massachusetts, 2005. 8. Paul Ricoeur. Soi Mme Comme un Autre. Editions du Seuil. Pars, 1990. 9. Francisco J. Len. La Biotica: de la tica clnica a una biotica social. Revista de la CONAMED (Comisin Nacional de Arbitraje Mdico), Mxico, enero-marzo, 2004.

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