PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DE SO PAULO PUC-SP

WANISE APARECIDA DA CUNHA PATRICIO

A VISO DOS GESTORES ACERCA DA CONTRIBUIO DO PROGRAMA DE CAPACITAO GERENCIAL REALIZADO NO HOSPITAL DO SERVIDOR PBLICO MUNICIPAL

MESTRADO EM SERVIO SOCIAL

SO PAULO 2011

PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DE SO PAULO PUC-SP

WANISE APARECIDA DA CUNHA PATRICIO

A VISO DOS GESTORES ACERCA DA CONTRIBUIO DO PROGRAMA DE CAPACITAO GERENCIAL REALIZADO NO HOSPITAL DO SERVIDOR PBLICO MUNICIPAL

MESTRADO EM SERVIO SOCIAL

Dissertao apresentada Banca Examinadora da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, como exigncia parcial para obteno do ttulo de MESTRE EM SERVIO SOCIAL, sob a orientao da Professora Doutora Ursula Margarida
Karsch.

SO PAULO 2011

Banca Examinadora
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DEDICATRIA
Ao meu pai, minha me e minha av Maria (in memoriam) Meu eterno amor e gratido por tudo que fizeram por mim. Saudades! Ao meu tio Joo, meu pai e protetor, nem sei se mereo tanto. Ao meu filho, razo da minha vida, meu grande amor, que voc sempre tenha em suas mos a prpria vida.

AGRADECIMENTOS
Profa. Dra. Ursula Margarida Karsch, por sua acolhedora orientao e ensinamentos. Profa. Dra. Raquel Raichelis Degenszajn, por seu acolhimento, incentivo e importante contribuio no exame de qualificao. Profa. Dra. Regina Maria Giffoni Marsiglia, por suas contribuies e direcionamento no exame de qualificao. Marisa e Vera, pela oportunidade em trabalhar com capacitao, por tudo que me ensinaram durante os anos em que foram minhas gestoras, pois sem isso no estaria realizando esta pesquisa. Aos profissionais que foram ou ainda so da Seo de Capacitao e Desenvolvimento: Jos, Denize, Juliane, Neves, Irene, Elizete, Elaine, Antonio, Ftima, Keiko e Telma, pelo companheirismo, apoio, incentivo e carinho. Profissionais inquietos e inconformados com os quais aprendo todos os dias. minha parceira de trabalho, Keiko, profissional exemplar, com quem compartilho minhas angstias profissionais e tambm muitas ideias. minha grande amiga Cleuza, exemplo de vida, pelo apoio e cumplicidade. s minhas especiais amigas, Ftima e Ivetinha, que surgiram na minha vida quando j no tinha muito mais referncia terrena do que famlia. Presenas constantes, companheiras que tornam a vida mais bela e interessante, obrigada pelo apoio, pelos gestos de incentivo, pela disponibilidade e, nesses ltimos meses, pela pacincia. Vera Iha, que me trouxe todas as informaes sobre o mestrado e com quem depois compartilhei os momentos de cansao e angstia por estarmos no mesmo barco; pela amizade que resultou desse processo de difcil construo do conhecimento. A todos os colegas de trabalho que me ajudaram de alguma forma e que torceram por esse momento. Liliane, to paciente e disponvel em me ajudar na parte de informtica. Ao Diretor de Gesto de Talentos, Juarez, que apoiou e permitiu a realizao desse trabalho, autorizando minhas sadas para a PUC . Ao HSPM, que aceitou a elaborao desta pesquisa Aos profissionais e gestores do HSPM, cuja riqueza de vivncias e saberes me emocionam e me fazem querer atuar mais e melhor a cada dia.

Aos usurios do hospital, inspirao do meu trabalho, que me motivam a acreditar que todos, indistintamente, merecem respeito, ateno e um cuidado digno e de qualidade. Para mim, essa a plena humanizao que perseguimos e o que nos move a buscar mudanas urgentes e necessrias na ateno sade. CAPES que investiu na minha qualificao, tornando possvel este momento. Ao Prof. Dr. Clinio, pelo cuidado e respeito que dedicou na reviso do meu texto. Mel, minha doce e inseparvel companheira, responsvel pelos momentos de descontrao e muita alegria.

Querer reduzir tudo aos seus limites leva morte. Querer alargar-se s dimenses de todos o caminho da vida. O pior pecado: Satisfazer-se com os resultados

adquiridos, no querer caminhar mais. Crer que j chegamos ao cimo da montanha. A nossa participao na emancipao humana pode ir do simples sorriso, da palavra de amizade que ilumina o rosto do outro, at o esforo organizado para desenraizar o apetite do poder nos povos e nas instituies. (Rose Marie Muraro)

RESUMO
Este estudo parte do pressuposto de que um gestor atuando em um hospital em reas de cuidado ou de apoio, tm um papel fundamental no trabalho dos funcionrios. Este trabalho acadmico tem por objetivo verificar em que medida os cursos de capacitao realizados no Hospital do Servidor Pblico Municipal (HSPM), buscam avanar em direo educao permanente, norteada pela problematizao como ferramenta, podem contribuir para melhorar a prtica dos gestores em seu cotidiano de trabalho. Para tal, foram entrevistados nove gestores que frequentaram cursos de capacitao em 2009. As respostas foram analisadas, de acordo com seis linhas orientadoras preconizadas por MARSIGLIA (online), procurando obter subsdios que possam, de algum modo, aprimorar futuros cursos de capacitao voltados contnua melhoria da qualidade da ateno sade. Apesar de algumas dificuldades constatadas, conclumos que, no geral, nossa hiptese pde ser confirmada. Em outras palavras, as capacitaes gerenciais apresentam novas concepes e prticas de gesto, embora nem sempre proporcionem ao gestor condies para relacionar a teoria com a prtica.

Palavras-chave: Hospital do Servidor Pblico, capacitao, gesto, educao permanente.

ABSTRACT
This study presupposes that a hospital manager performing patient care activities and support functions plays a fundamental role in the employees work. This paper seeks to verify to what extent the training courses provided by Servidor Pblico Municipal Hospital (HSPM) in So Paulo, Brazil, can foster continuing education using problematization as a tool and therefore contribute to improving the managers practice in their work routine. For this study, nine managers who attended the hospitals training courses in 2009 were interviewed. Their responses were analyzed according to six guidelines as described by MARSIGLIA (online) and sought to draw subsidies that can somehow enhance future training courses geared to continuous quality improvement of healthcare. Despite a few hurdles found, we concluded that overall our hypothesis could be confirmed. In other words, management training courses have introduced new concepts and practices, although they do not always equip managers with the necessary tools to integrate theory and practice.

Key words: Servidor Pblico Hospital, training course, management, continuing education.

LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Funcionrios (atualizado em 31 de Dezembro de 2010) ................ 68 Quadro 2 - Diviso de Leitos/Especialidade .................................................... 69 Quadro 3 Internaes ................................................................................... 70 Quadro 4 Ambulatrio .................................................................................. 70 Quadro 5 - Servios de Apoio Diagnstico Exames...................................... 71 Quadro 6 Pronto Socorro.............................................................................. 71 Quadro 7 Cirurgias e Partos ......................................................................... 73 Quadro 8 Diretrizes e Gesto ....................................................................... 77 Quadro 9 Plano Municipal de Sade 2010-2013 .......................................... 77

LISTA DE GRFICOS E FIGURAS

Figura 1 Cliente x Resultado .................................................................................... 80 Figura 2 Gesto por Processos................................................................................ 80 Grfico 1 Quadro Geral de Capacitaes Comparativo 2001-2009 ..................... 100 Grfico 2 ndice de Treinamento Anual Hora/Homem ......................................... 103 Grfico 3 Quadro Geral de Capacitaes 2009 3463 partipaes....................... 104 Grfico 4 - Atividades Internas 2009 (2913 participaes = 84%) ............................. 105 Grfico 5 - Cursos Parcerias Externas 2009 (479 = 14%) ......................................... 106 Grfico 6 - Outras Atividades 2009 - 67 participaes = 1,9% .................................. 106 Grfico 7 - Cursos Comprados (2009) - 4 participaes = 0,1% ............................... 107

LISTA DE SIGLAS
APM Associao Paulista de Medicina CAV Central de Ao Voluntria CEFOR Centro de Formao e Desenvolvimento dos Trabalhadores da Sade CEI Centro de educao Infantil CET Companhia de Engenharia de trafego CIES Comisso de integrao Ensino-Servio CIH Controle Interno de Infeco Hospitalar CIPA Comisso Interna de Preveno de Acidentes CLF - Estatutrio CLT Consolidao das leis Trabalhistas CONASS Conselho Nacional de Secretrios de Sade CQH Compromisso com a Qualidade Hospitalar CREMESP Conselho Regional de Medicina de So Paulo DP Departamento Pessoal EPS Educao Permanente em Sade HSPM- Hospital do Servidor Pblico Municipal INSS Instituto Nacional de Seguridade Social LNT Levantamento de Necessidades de Treinamento LOS Lei Orgnica da Sade NAVVIA Ncleo de atendimento Vitima de Violncia na Infncia e Adolescncia NOB-RH/SUS Norma Operacional Bsica sobre Recursos Humanos do Sistema nico de Sade NR 4 Norma Regulamentadora de Servios Especializados em Engenharia e Segurana NR-32 Norma Regulamentadora de Segurana e Sade no Trabalho em Servios de Sade O&M Organizao e Mtodo Opas Organizao Pan-Americana de Sade OS Organizao Social PAS Plano Atendimento Sade PDCA Plan, Do, Check, Action PDR Plano Diretor de Regionalizao PMSP Prefeitura Municipal de So Paulo PPA Plano Plurianual PPP Parceria Pblico Privada PROAM Programa de Assistncia Mulher PS Pronto Socorro RGPS Regime Geral de Previdncia Social RH Recursos Humanos RJU Regime Jurdico nico RPPS Regime Prprio de Previdncia Social dos Servios Pblicos do Municpio de So Paulo SESMT Servio Especializado em Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho SUS Sistema nico de Sade UTI Unidade de Terapia Intensiva

SUMRIO

INTRODUO............................................................................................................ 14 CAPTULO 1 POLTICA DE SADE - UM DESAFIO DO TAMANHO DO BRASIL ..... 20 1.1 O Sistema nico de Sade (SUS) e seus Operadores os Recursos Humanos .. 20 1.2 O Trabalho em Sade e suas Particularidades ..................................................... 27 1.3 A Gesto dos Servios de Sade ......................................................................... 33 1.3.1 O cuidado e a gesto em um hospital ................................................................ 45 1.4 A Poltica de Educao Permanente um Desafio ............................................... 50 1.4.1 As Conferncias de Sade ................................................................................ 51 1.4.2 Os Pressupostos da Educao Permanente ...................................................... 54 CAPTULO 2 O HOSPITAL DO SERVIDOR PBLICO MUNICIPAL (HSPM) E A CAPACITAO .......................................................................................................... 65 2.1 Breve Histrico ..................................................................................................... 65 2.2 Os Servios e a Capacidade de Atendimento ....................................................... 69 2.3 A Gesto do Hospital nos ltimos Dez Anos ........................................................ 73 2.4 A Estrutura Organizacional ................................................................................... 78 2.5 O Programa de Humanizao ............................................................................... 81 2.5.1 PROAM e NAVVIA ............................................................................................. 83 2.5.2 Atividades multidisciplinares .............................................................................. 83 2.5.3 Central de Ao Voluntria (CAV) ...................................................................... 84 2.5.4 Visita humanizada e ouvidoria ........................................................................... 84 2.6 O Programa de Qualidade .................................................................................... 84 2.7 A Influncia Poltica na Gesto ............................................................................. 85 2.8 Departamento Tcnico de Gesto de Talentos ..................................................... 87 2.9 Seo Tcnica de Capacitao e Desenvolvimento.............................................. 92 2.9.1 Servio Social destinado ao funcionrio ............................................................. 92 2.9.2 O trabalho com a capacitao de profissionais da sade e gestores ................. 96 CAPTULO 3 ASPECTOS METODOLGICOS ........................................................ 109 3.1 Perfil dos Entrevistados ...................................................................................... 113 3.2 Linhas Orientadoras............................................................................................ 114 CONSIDERAES FINAIS ...................................................................................... 132 REFERNCIAS ........................................................................................................ 139 ANEXOS................................................................................................................... 146

INTRODUO
Esta pesquisa objetiva identificar como os cursos de capacitao realizados no Hospital do Servidor Pblico Municipal (HSPM) podem contribuir para mudar crenas, concepes e, sobretudo, a prtica dos gestores em seu cotidiano de trabalho. Focaremos as capacitaes pensadas e realizadas para gestores. Pretendemos entrevist-los para conhecer como esto atuando e qual a percepo de cada um deles sobre a contribuio das capacitaes para a melhoria de suas atividades. Partimos do pressuposto de que o gerente, coordenador de servio ou coordenador de seo, em reas ligadas ao cuidado ou de apoio, tm um papel fundamental no trabalho dos funcionrios, inclusive com relao motivao e ao envolvimento. Isso implica dizer que um maior envolvimento com a formao dos profissionais se faz necessrio, se queremos avanar em direo educao permanente, que no entende a problematizao como uma ferramenta a ser usada apenas em cursos. Dessa maneira, uma das nossas inquietaes justamente a preocupao especfica com a prpria capacitao dos gestores. Esperamos que as futuras reflexes possam, de algum modo, contribuir para a abertura de novas possibilidades voltadas ao aprimoramento dos cursos de capacitao promovidos pelo Desenvolvimento, visto que a formao dos profissionais da sade e a gesto dos servios esto intrinsecamente relacionadas melhoria da qualidade da ateno sade. Notamos tambm que as nossas inquietaes no so de modo algum adstritas ao HSPM, visto que esse tema tem estado nas pautas das Conferncias de Sade, na NOB/RH-SUS (2000). Mesmo antes de a Constituio Federal de 1988 reconhecer a sade como direito de todos e dever do Estado, os recursos humanos e a gesto dos servios vm sendo problematizados. Para os que creem na validade dos princpios preconizados para o funcionamento do SUS, a qualidade da ateno
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 sade passa necessariamente pela qualificao dos profissionais. Com efeito, estes tm um papel central na produo dos servios de sade. Por outro lado, tambm de extrema importncia a figura do gestor na organizao do processo de trabalho, na motivao e responsabilizao dos profissionais quanto ao cuidado, processo de negociao e administrao de conflitos, o que torna imprescindvel que estejam cada vez mais capacitados e comprometidos. A Poltica Nacional de Educao Permanente, instituda em 2004, um grande avano com relao formao dos profissionais e gestores da sade. A Educao Permanente (EP) prope que os processos de qualificao sejam estruturados a partir da problematizao do processo de trabalho, com o intuito de transformar as prticas profissionais e a prpria organizao do trabalho. Com a adoo do conceito de Educao Permanente deu-se um passo importante ao se garantir a disponibilidade de recursos financeiros, uma atuao integrada da gesto, ateno, ensino e controle social. Porm, no cotidiano (concreto), as mudanas vm acontecendo de maneira muito lenta, por vezes sujeitas a toda sorte de intempries polticas. Acreditamos que, como a Educao Permanente trabalha com a problematizao, fundamental verificar o comprometimento dos gestores no sentido de facilitar a participao dos profissionais, tanto nas capacitaes como no prprio espao de trabalho, ou seja, necessrio colocar em ao uma gesto verdadeiramente participativa, ouvindo sugestes e procurando implementar as mudanas necessrias, com o concurso de todos os envolvidos. Dessa maneira, preciso cada vez mais entender a capacitao dos profissionais como essencial. Todavia, h que termos uma preocupao especfica com a gesto, aprimorando-a com o auxlio dos subsdios a serem observados nas capacitaes dos profissionais e dos prprios gestores. Na nossa viso, fundamental que o gestor seja um facilitador no sentido de viabilizar mudanas, ou seja, no adote uma postura retroativa. Aqui

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nos referimos no somente aos gestores do servio, mas a todos os gestores setoriais que atuam na linha de frente. No HSPM, local onde realizaremos este estudo, a capacitao dos profissionais e gestores vem sendo realizada com certo direcionamento desde 2001, quando a rea de Recursos Humanos da instituio passou por uma reorganizao, abandonando aquele enfoque ortodoxo e burocrtico e buscando um perfil consonante com consultoria e assessoria. Desse modo, a atuao com capacitao passou a ser mais enfatizada. Outro motivo relevante para que isso acontecesse deveu-se gesto que assumiu o hospital em 2001, diagnosticando que no hospital as relaes entre profissionais e usurios estavam bastante desgastadas, ou seja, predominava uma falta de compromisso e interesse no atendimento ao usurio. Como poderemos verificar nos captulos a seguir, possvel que essa situao tenha sido potencializada em virtude das constantes mudanas na administrao do hospital, gerando insegurana e certo desnimo, como sucedeu de forma muito acentuada na administrao dos prefeitos Paulo Maluf e Celso Pitta, poca em que no havia uma divulgao transparente de quais eram as diretrizes da instituio. Durante a pesquisa para a redao do presente trabalho, verificamos tambm que 2001 a 2004 foi um perodo onde um nico gestor administrou o hospital e conseguiu realizar algumas mudanas at 2005. A partir desse ano, novas transformaes sucederam, com a diferena de nessa poca o hospital j havia incorporado algumas ferramentas como o planejamento estratgico, com vistas a manter a continuidade de algumas aes relevantes. O local da nossa pesquisa o Hospital do Servidor Pblico Municipal da cidade de So Paulo, autarquia hospitalar vinculada Secretaria Municipal da Sade. So duzentos e oitenta e cinco leitos. O atendimento destinado a funcionrios pblicos municipais e dependentes. Apenas o Pronto Socorro aberto aos muncipes. Seu quadro hoje conta com aproximadamente dois mil e setecentos empregados pblicos, a maioria concursada e contratada pelo regime das Consolidaes das Leis Trabalhistas (CLT). Outros so estatutrios
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(no hospital, denominados CLF). Terceiros so contratados por tempo determinado. O principal enfoque da dissertao so as capacitaes realizadas pela Seo Tcnica de Capacitao e Desenvolvimento, vinculada ao Departamento Tcnico de Gesto de Talentos. Tal seo trabalha com uma equipe multidisciplinar composta por enfermeiras, psiclogas, um pedagogo e uma assistente social (monografista deste trabalho), atual gestora da referida rea. At 2001, esta monografista (gestora da rea de Desenvolvimento) atuava no servio social voltado ao funcionrio, ou seja, em uma ao assistencialista. Entretanto, com as mudanas no RH, este servio foi incorporado ao SESMT, passando a ser realizado por uma equipe multidisciplinar. Partimos de algumas indagaes. A primeira era se a capacitao gerencial contribua para a melhoria no desempenho profissional dos gestores. A segunda, se a capacitao estaria em consonncia com as necessidades dos gestores. Outro questionamento se referia capacidade dos gestores conseguirem identificar suas necessidades de capacitao. Por fim, tnhamos dvidas se haveria outras questes que dificultariam a aplicao dos contedos no dia a dia. A partir destes questionamentos, nossa hiptese a de que as capacitaes gerenciais apresentam novas concepes e prticas de gesto, embora nem sempre proporcionem ao gestor condies para relacionar a teoria com a prtica. Delimitamos como objeto desse estudo a anlise da contribuio das capacitaes para a mudana de concepo e prtica de gesto, na viso dos gestores que participaram do programa de capacitao no ano de 2009. Escolhemos a capacitao de 2009, pois neste ano a programao foi dividida em seis mdulos de trs horas, um por ms, o que nos parece uma estratgia mais sistemtica. O critrio de escolha dos sujeitos foi intencional, pois tnhamos o interesse em entrevistar gestores que j haviam participado das capacitaes
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em anos anteriores e que ainda esto envolvidos nos principais programas do hospital (Qualidade e Humanizao) e, ainda, que realizam o Levantamento de Necessidades de Treinamento (LNT) anualmente. A pesquisa ser de natureza qualitativa, pois trabalha com significados, motivos, aspiraes, crenas, valores e atitudes, buscando aferir a validao da hiptese por meio da observao direta (emprica), aliada anlise do contedo das respostas dos entrevistados. Nossa inteno dividir a pesquisa em uma sequncia de quatro momentos sugeridos por MARSIGLIA (s/d. online): a) elaborao e preparao do material; b) definio das categorias de anlise; c) entrevistas

semiestruturadas; e d) anlise de contedo. Na elaborao e preparao do material, utilizaremos a pesquisa bibliogrfica, para escolher os referenciais tericos, e uma pesquisa documental, seguida da pesquisa de campo. A pesquisa bibliogrfica ser fundamental para refletir sobre a sade pblica e a formao em uma perspectiva mais ampliada, saindo do contexto do hospital, buscando examinar a situao de maneira muito mais abrangente. Ressaltemos que, em um exame preliminar, observamos que a maioria dos materiais sobre Educao Permanente esto disponibilizados em meio eletrnico. A maior parte dos textos, artigos e captulos de MERHY tambm se encontram disponveis na Internet. A pesquisa documental permitir-nos- o contato com a documentao da Seo Tcnica de Capacitao e Desenvolvimento. Com efeito, leis, programas e dados estatsticos do hospital sero de fundamental relevncia para caracterizar o hospital, elaborar as questes apresentadas aos entrevistados e, ainda, compreender de forma mais contextualizada as respostas por eles dadas. Sero realizadas nove entrevistas, segundo um roteiro dividido em dois blocos, o primeiro relacionado ao perfil dos entrevistados e o segundo contendo questes pertinentes ao objeto de pesquisa (ANEXO III).

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As entrevistas sero agendadas em dia, horrio e local escolhidos pelo entrevistado, aps a aprovao do projeto pelo Comit de tica em Pesquisa (ANEXO I) do hospital, conforme Termo de Consentimento (ANEXO II). A dissertao est estruturada em trs captulos. O Captulo 1 discorre sobre o SUS, os avanos e as dificuldades para a implantao do sistema e a preocupao com os recursos humanos, bem como o trabalho na rea da sade, especialmente no que diz respeito relao entre o profissional e o usurio e produo da sade, buscando apontar caractersticas especficas da citada rea. Alm disso, abordaremos a gesto nos servios de sade, notadamente em hospital e, por fim, a Poltica de Educao Permanente dos profissionais da sade e os desafios que apresenta para sua implementao, manuteno e aprimoramento. O Captulo 2 apresenta em detalhes o histrico do HSPM, sua estrutura, finalidade, gestes dos ltimos dez anos, principais programas, mudanas que aconteceram nas reas de RH e Capacitao e Desenvolvimento e finaliza mostrando como a capacitao vem sendo realizada na instituio. O Captulo 3 analisa o contedo das respostas a partir das quais inferimos os resultados obtidos na pesquisa sobre a contribuio da capacitao na viso dos gestores entrevistados.

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CAPTULO 1 POLTICA DE SADE - UM DESAFIO DO TAMANHO DO BRASIL

Para compreender com mais clareza a Poltica de Educao Permanente dos profissionais da sade, preciso resgatar um pouco do que ocorreu durante a implantao da Poltica Nacional de Sade, conhecendo algumas variveis presentes nessa poltica, os recursos humanos,

trabalhadores da sade e a gesto dos servios. Tais temas esto interligados e influenciam o cotidiano do trabalhador, seja quanto ao atendimento ao usurio, seja na gesto de servios e tambm fazem parte das capacitaes ofertadas a trabalhadores e a gestores. 1.1 O Sistema nico de Sade (SUS) e seus Operadores os Recursos Humanos Na 8 Conferncia Nacional da Sade (1986) conceituou-se sade como a resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso terra e a servios de sade. Ou seja, entendeu-se que sade no um conceito abstrato, mas que se define no contexto histrico de determinada sociedade e da forma de organizao social da produo. Este conceito mais ampliado de sade reconhece o ser humano como integral e identifica sade como qualidade de vida. A Constituio de 1988 reconhece o direito sade como sendo de todos e dever do Estado, estabelecendo a universalidade, a integralidade, a equidade, a descentralizao, a regionalizao e a participao da populao como princpios e diretrizes legais do Sistema nico de Sade (SUS). Por sua vez, as Leis Orgnicas de nmeros 8.080/90 e 8.142/90 regulamentam esses princpios e reafirmam a sade como direito universal e fundamental do ser humano, dispondo sobre a participao da comunidade na gesto do SUS.

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A histria mostra que o SUS fruto de um esforo concentrado de sanitaristas, militantes e movimentos sociais que, em plena ditadura, defenderam uma proposta de sade pblica cujo comando fosse nico e a cargo dos municpios e, tambm, a participao e o controle social dos servios de sade. Porm, desde a Constituio, percebemos que em alguns lugares a implantao foi mais rpida e, em outros, aconteceu de maneira mais lenta. Por fim, ressaltemos que sua adequao ainda vem sendo levada a efeito por vrios atores sociais comprometidos com esse sistema. Para MERHY (2003 online), houve mais avano do SUS em locais onde os governantes tinham um perfil mais ousado e comprometido com a sade das pessoas, e que acreditaram na organizao democrtica das suas aes e se organizaram em conjunto com os movimentos sociais e trabalhadores de sade. Conforme MENDES (1996 online), o Sistema nico de Sade (SUS) deve ser considerado um processo social em marcha, que no se iniciou em 1988 com a Constituio, nem tem um momento definido para seu trmino. Para o autor, as reformas sociais em ambiente democrtico so, naturalmente, lentas e politicamente custosas. Tal autor (1996 online) entende o SUS como processo social que apresenta uma dimenso poltica, j que envolve vrios atores sociais, cujos projetos so diversificados e se desenvolvem em um campo de disputas e negociaes. Apresenta, tambm, uma dimenso ideolgica, pois parte de uma concepo ampliada de processo sade-doena que envolve uma mudana cultural. Esta dimenso engloba o repensar o trabalho em sade, hoje compreendido, em uma perspectiva ampliada, como o ato cuidador. Por fim, mostra ainda uma dimenso tecnolgica que requer a produo e a utilizao de conhecimentos e tcnicas para a implementao do sistema coerentes com os pressupostos polticos e ideolgicos do SUS. Esta dimenso aponta para o desafio de uma gesto participativa e eficiente dos servios de
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sade na coordenao dos recursos humanos para a implementao do SUS, luz de seus princpios. Muitos estudiosos acreditam que o SUS tem representado uma poltica favorvel construo da justia social e do bem-estar entre os brasileiros. No entanto, sua implantao vem acontecendo de maneira heterognea, como j dissemos, pois h desigualdade no atendimento s necessidades e na utilizao de servios de sade, afora problemas de financiamento, de gesto do sistema e do trabalho em sade, entre outros fatores. CAMPOS (2007 online) afirma ser necessrio compreender o contexto histrico desfavorvel que marca o perodo de construo dessa poltica pblica de carter universal, fortemente assentada em organizaes estatais, e que articula uma ampla rede de ateno sade. Lembra que os ltimos 30 anos foram marcados por uma crise global do sistema de bem-estar e do socialismo, aliada hegemonia do neoliberalismo. Entre outras questes, o autor tambm destaca a concesso corporao mdica e a outros interesses privados, quando da concepo do SUS, que beneficiou o setor hospitalar e especializado. Desde a VIII Conferncia at o texto legal que deu origem ao sistema, optou-se por no se proceder estatizao de hospitais privados e filantrpicos. O SUS, na oferta de seus servios, manteve a poltica de compra mediante convnios com o setor privado, acerto que atenuou a possibilidade de o setor hospitalar e parte da categoria mdica se opor ao SUS, mas trouxe problemas para a gesto do sistema (idealmente nico), contribuindo para sua fragmentao (CAMPOS, 2007 online). Por outro lado, cabe ressaltar um aspecto importante do SUS no explicitado em seus princpios, mas estreitamente relacionado com todos eles, e que talvez seja um dos maiores desafios, qual seja a mudana na concepo de sade e doena e no modo de organizar o cuidado. Esse aspecto est totalmente relacionado s pessoas - os recursos humanos, os operadores dos servios de sade. Dessa maneira, os recursos humanos tm preocupado muitos tericos, visto ser identificado como um dos problemas que afeta a produo dos
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servios de sade. Vale dizer no se tratar de uma preocupao nova, uma vez que crnica a constatao de que esse um n crtico nos servios de sade do pas. Para MACHADO et al. (2003, p. 249), a histria nos mostra que os recursos humanos tm sido constantemente analisados desde a I Conferncia Nacional de Sade na dcada de 40, retomado pela III Conferncia em 1963 e reiterado na dcada de 70, isto por ser um dos fatores que afeta a produo dos servios. Por esse motivo, nas dcadas seguintes, continuou a ser considerado tema de central importncia para a consolidao das polticas nacionais de sade, a ponto de terem sido organizadas duas Conferncias Nacionais de Recursos Humanos no pas. A primeira, na dcada de 80, discutiu a distribuio dos recursos humanos pelo territrio, as equipes de sade e a formao. Na segunda, realizada em 1993, foi debatida a tica no SUS, o mercado de trabalho em sade no pas e a gesto. Desde o incio do SUS, observa-se a necessidade de ser revisada a gesto dos recursos humanos, tanto no que se refere distribuio dos recursos humanos, quanto s formas de gesto de pessoal. Hoje estamos convivendo com um dos maiores problemas relacionados aos recursos humanos, os diferentes vnculos institucionais aos quais os trabalhadores do SUS esto submetidos. Por enquanto, nem a NOB/RH SUS e nem as Conferncias esto efetivamente conseguindo solucionar essa situao. A Constituio de 1988 instituiu o Regime Jurdico nico (RJU), estabelecendo as novas regras que deveriam orientar a incorporao e manuteno dos servidores pblicos. Na esfera federal, essa norma constitucional se consolidou na Lei 8.112, de 11 de dezembro de 1990, que disps sobre o Regime Jurdico dos Servidores Civis da Unio, das Autarquias e das Fundaes Pblicas Federais. Cada Estado desenvolveu processo prprio de organizao do regime jurdico para seus servidores pblicos. Cabe lembrar que nos anos 90 teve incio um processo de reforma administrativa, institucionalizado pela Emenda Constitucional nmero 19, de junho de 1998. A reforma, entre outras propostas, restringia o quadro de
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servidores com direito estabilidade e conferia melhores salrios somente s funes consideradas estratgicas e tpicas do Estado, como militares, procuradores, diplomatas, mdicos, engenheiros, agrnomos, sanitaristas, policiais, auditores fiscais, tcnicos do Banco central e especialistas em oramento. Para os demais cargos a reforma autorizava os municpios, os estados e a Unio a contratar servidores com base na Consolidao das Leis Trabalhistas (CLT), sendo este um dos aspectos mais polmicos da Emenda Constitucional e que hoje, claramente, constitui um dos maiores problemas relacionados aos recursos humanos e gesto dos servios de sade. Nos ltimos anos, as trs esferas de governo vm utilizando formas diferenciadas de contrataes e estratgias de gesto de pessoal, como contratao temporria, terceirizao por meio de empresas ou cooperativas, contratos por servios prestados, bolsa de trabalho, estgios, contrato com entidades privadas lucrativas ou no lucrativas, contratos de gesto com organizaes sociais de interesse pblico etc.1 Do ponto de vista legal, observamos que essa multiplicidade de vnculos utilizados no interior do SUS nem sempre cumpre o que a legislao brasileira estabelece como padro de proteo ao trabalhador. Nos servios de sade h uma prevalncia dos vnculos estatutrio e trabalhista (Consolidao das Leis Trabalhistas - CLT). Em se tratando de estabilidade, previdncia social, remunerao e oportunidade de carreira, as diferenas so considerveis. Desde a institucionalizao do SUS a partir da Constituio Federal de 1988, quatro questes sobre a gesto tem sido frequentemente realadas como fundamentais para a sua implantao: a descentralizao, o

financiamento, o controle social e os recursos humanos. De todas elas, uma das mais complexas e que vem sofrendo um processo de desregulamentao dentro da Poltica de Reforma do Estado no pas a dos recursos humanos. No desmerecendo as outras questes e tampouco desconsiderando a relao que todas elas tm entre si, continuaremos a dar mais nfase aos
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Dados extrados da obra Para entender a gesto do SUS, v.5, Coleo Progestores Gesto do Trabalho, 2007, p. 22-23, s/a. 24

recursos humanos por ser um tema central para esta pesquisa que focalizar mais adiante a educao permanente de trabalhadores e gestores da sade. Como se percebe, trabalhadores de diversos nveis de governo e de entidades prestadoras de servio ao SUS convivem no mesmo local de trabalho com direitos e deveres diferenciados, o que se torna um problema ainda a ser resolvido. comum a falta de estmulo profissional, desvios de funo, duplas ou triplas jornadas de trabalho, submisso a formas improvisadas e precrias de vinculao e gesto. Porm, na verdade, os direitos trabalhistas conquistados vm sendo flexibilizados com a promessa de maior agilidade na distribuio, contratao e eficcia na organizao dos servios de sade. Os novos contratos de trabalho, que no conferem estabilidade de emprego, permitem aos gestores municipais repassar a responsabilidade da administrao dos recursos humanos, livrando-se de alguns problemas advindos da contratao e administrao de pessoal. Para PIERANTONI (2001a, p. 343) so promessas que no se cumpriram e pelo contrrio, geraram outros problemas. Conforme trabalho. A NOB-RH/SUS, em sua terceira verso (2000), um documento formulado a partir de um processo participativo, com discusses e negociaes que possibilitam a construo de uma poltica de recursos humanos pactuada. Esta norma operacional estabeleceu parmetros gerais para a gesto do trabalho no SUS, definiu as atribuies e responsabilidades dos gestores municipais, estaduais e federal. Apontou, ainda, a necessidade de se elaborar, entre outras providncias:
a) um diagnstico da situao dos recursos humanos;

autora,

hoje

convivemos

com

trabalhadores

to

enfraquecidos com a construo do SUS como com seus prprios contratos de

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b) um quadro de necessidades de recursos humanos para a implementao do Plano de Sade; c) a realizao de concurso pblico; d) a necessidade de instituir uma Mesa Permanente de Negociaes com os trabalhadores; a implementao de Plano de Carreira, Cargos e Salrios para o setor de sade; e) a incorporao de tecnologias e equipamentos; f) a elaborao de um Programa de Educao Permanente para os trabalhadores, gestores e conselheiros;

g) a organizao de Banco de Dados; h) a necessidade de normas e protocolo para garantia da assistncia integral sade do trabalhador.

Em 2006, integrantes da reunio regional dos Observatrios de Recursos Humanos em Sade (Canad) reconheceram a importncia do tema recursos humanos para os sistemas de sade e produziram um chamado ao expresso em trs princpios bsicos, com o apoio da Organizao Pan Americana de Sade (Opas), do Brasil e de outros pases participantes:
a) os recursos humanos so a base dos sistemas de sade. A contribuio do trabalhador fator essencial para a melhoria da qualidade de vida e de sade; b) o trabalho em sade um servio pblico de responsabilidade social. necessrio o equilbrio entre os direitos sociais e as responsabilidades dos trabalhadores da sade e as responsabilidades dos cidados que merecem ateno e direito sade; c) os trabalhadores so protagonistas do desenvolvimento e melhoria do sistema de sade. O desenvolvimento de recursos humanos em sade um processo social no exclusivamente tcnico, orientado para a melhoria da situao de sade da populao e da equidade social, por meio de uma fora de trabalho bem distribuda, saudvel, capacitada e motivada. Esse

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processo social tem o conjunto dos trabalhadores de sade como um dos seus principais protagonistas (OPAS, 2006).2

Para CAMPOS (2000, p. 67):

o trabalhador de sade aquele que precisa ser contratado, alocado, e que em sua relao com o usurio o produtor das aes de sade, um sujeito: um ser biolgico, com uma subjetividade complexa e mergulhado em um conjunto de relaes sociais que alteram seus desejos, interesses e necessidades.

Com certeza a concretizao do SUS em cada locorregio desse pas depende de uma mudana de rumo na situao dos recursos humanos da sade, de modo que o trabalhador de sade passe a se comprometer e a se envolver com o SUS, sendo valorizado e reconhecido enquanto trabalhador. PIERANTONI (2001b) avalia que a rea de recursos humanos na sade, desde a Constituio que definiu o SUS:
apresenta-se como um mix inovador e conservador. Inovador pela qualidade dos debates e a produo intelectual no campo especfico e conservador, pela baixa institucionalidade alcanada entre a formulao e a execuo efetiva de aes transformadoras do Sistema de Sade focadas na rea de recursos humanos.

De fato, para os que atuam na rea de sade pblica, para os que acreditam no SUS, para os que discutiram profundamente a nova concepo de sade-doena, h uma inquietao por se observar, muitas vezes, faltar efetivos resultados no cotidiano das unidades de sade, apesar da trajetria de conquistas. 1.2 O Trabalho em Sade e suas Particularidades Vivemos um momento de mudana no mundo do trabalho e o trabalhador de sade no est isento dessa situao. Como outros trabalhadores, ele faz parte da classe trabalhadora atual que vive do seu trabalho.

Reunio Regional dos Observatrios de Recursos Humanos em Sade (2005, Braslia, DF). Braslia: Ministrio da Sade, 2006 (Srie Reunies e Conferncias). 27

Como afirma ANTUNES (2006 online):

Para se compreender a nova forma de ser do trabalho, a classe trabalhadora hoje, preciso partir de uma concepo ampliada de trabalho. Ela compreende a totalidade dos assalariados, homens e mulheres que vivem da venda da sua fora de trabalho, no se restringindo aos trabalhadores manuais diretos, incorporando tambm a totalidade do trabalho social, a totalidade do trabalho coletivo que vende sua fora de trabalho como mercadoria em troca de salrio. Incorpora tanto o ncleo central do proletariado industrial, os trabalhadores produtivos que participam diretamente do processo de criao de mais valia e da valorizao do capital que hoje (...) transcende em muito as atividades industriais, dada a ampliao dos setores produtivos nos servios e abrange tambm os trabalhadores improdutivos, cujos trabalhos no criam diretamente mais valia, uma vez que so utilizados como servio, seja para uso pblico, como os servios pblicos, seja para uso capitalista (...). Podemos acrescentar que os trabalhadores improdutivos, criadores de antivalor no processo de trabalho, vivenciam situaes muito aproximadas com aquelas experimentadas pelo conjunto dos trabalhadores produtivos. Incorpora tanto os trabalhadores materiais, como aqueles e aquelas que exercem trabalho imaterial, predominantemente intelectual (...). A classe trabalhadora hoje tambm incorpora (...) o proletariado precarizado, o proletariado moderno, fabril e de servios, part time, que se caracteriza pelo vnculo de trabalho temporrio, pelo trabalho precarizado.

Para MISHIMA et al. (2003, p.141), o trabalhador de sade um ser humano cujo trabalho no apresenta apenas a dimenso tcnica, ou seja, questes ligadas ao fazer. Mais que isso, ele imprime sua forma especfica de compreender e realizar seus projetos, expe seu jeito particular de enxergar a vida, seus desejos, suas vontades, seus valores, seus medos, aflies, dores, ou seja, a subjetividade presente no seu cotidiano, o que o fazem uma pessoa, um ser singular. Conforme os autores, tais problemas so inerentes ao trabalho na rea de sade, uma vez que esses profissionais no lidam com mquinas, instrumentos frios, sem vontades, receios, virtudes e defeitos. Por isso, trabalhar na referida rea algo imprevisvel e no harmonioso. Trata-se, na verdade, de uma atividade que apresenta imprevisibilidade e conflitos.

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Este trabalho um tanto paradoxal, pois seus atores tm de, a todo momento, transitar entre a vida e a morte, a dor e o prazer, oposies prprias de aes e decises que passam a fazer parte da vida deles, visto estarem lidando com algo bastante complexo, qual seja o processo sade-doena. MISHIMA et al. (2003, p.141) compreendem que recursos humanos gente que cuida de gente, sendo, portanto, preciso reconhecer os trabalhadores da sade em funo de suas habilidades e necessidades, como pessoas que trocam, convivem com os subjetividade de ambos os lados. O trabalhador de sade o que cuida e o usurio o cuidado. H uma relao de troca que se desenvolve em um espao de encontro e de interveno, espao chamado por MERHY (2002b) de intercessor3 porque tanto o trabalhador como o usurio necessitam de buscar a liberdade e o reconhecimento em seus papis. A liberdade no sentido de manter a autonomia no modo de agir, decidir, exercendo o autogoverno, autonomia que, de certo modo, todos os trabalhadores tm em seu trabalho cotidiano. Espao de conflitos e contradies, permeado pelas opes ticas e morais de cada um no transcorrer do trabalho e da vida. O trabalho na sade cooperativo, pois seu desenvolvimento no acontece de maneira isolada. De algum modo, h uma articulao da ao do conjunto de trabalhadores, do mdico, do enfermeiro, do assistente social, do tcnico e outros, mesmo quando esta no ocorra de forma interdisciplinar, como em um trabalho de equipe, anseio de muitos profissionais, especialmente dos no mdicos. Segundo S (2000, apud MISHIMA et al., 2003), ainda pensando no trabalho na sade, preciso lembrar que ele acontece no aqui e agora, no cotidiano em meio a situaes dirias, repletas de contradies, de usurios, mediante expresses da

dificuldades, de processo de excluso, de desigualdade no produzir, consumir,

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O conceito de intercessor emprestado de Deleuze. Para MERHY (2002b, p. 51), o uso desse termo , portanto, para designar o espao de relao que se produz no encontro de sujeitos, isto , nas suas interseces, e que um produto que existe para os dois em ato, no tendo existncia sem este momento em processo, e no qual os inter se colocam como instituintes em busca de um processo de instituio muito prprio, deste sujeito coletivo novo que se formou. 29

no viver das pessoas. Em muitos momentos, defrontamo-nos com a banalizao da dor e do sofrimento das pessoas no dia a dia e, ao mesmo tempo, o compromisso e certa idolatria tecnologia cada vez mais avanada. Na rea da sade, a divulgao dos avanos cientficos vem ligada promessa de reduzir ou solucionar os problemas de sade individuais e coletivos. Assim, a incorporao de tecnologias aos servios de sade bastante esperada e, quando realizada, sempre contribui para a melhoria dos servios. Porm, este quadro caracteriza-se por uma grande contradio, j que, apesar de toda essa tecnologia teoricamente disponvel para uso da sociedade, h uma crescente injustia quanto ao acesso de servios bsicos de sade. MERHY (2002a online) sinaliza que, em geral, o usurio no parece reclamar da falta de conhecimento tecnolgico no seu atendimento, mas sim da falta de interesse e de responsabilizao dos diferentes servios em torno de si e do seu problema. Certamente o que se observa hoje um distanciamento do carter humano da relao entre os homens, daqueles que apresentam alguma necessidade que precisa ser satisfeita e daqueles (trabalhadores de sade, recursos humanos) que podem, por meio do seu trabalho, possibilitar a satisfao dessas necessidades (MISHIMA et al., 2003, p. 140). Como sabemos, o trabalho humano marcado por duas caractersticas fundamentais: a intencionalidade e a socialidade, ultrapassando a atividade instintiva dos animais. A socialidade do trabalho humano confere vantagens no ato produtivo, mas retira a humanidade dos homens, que no se reconhecem em sua atividade, ao serem tomados apenas como fora de trabalho, como recursos e mercadorias. Nessa lgica, o aparelho de RX, a mesa de exames, o computador, os impressos e os homens so equivalentes na produo (MERHY, 1997 online). Para o autor, o ato produtivo tem sempre uma inteno e vai se constituir num contexto social e histrico, expresso em seus componentes operadores, o trabalho vivo e o trabalho morto.
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Nesta perspectiva, o trabalho vivo aquele que acontece no momento de sua execuo e, por isso, abre possibilidades de criao, de inventividade, de tentativas humanamente colocadas. Por trabalho morto compreende-se os produtos-meios, instrumentos usados como ferramentas ou como matriaprima para operacionalizar o ato produtivo. Trata-se do trabalho anterior

materializado como prancheta, lpis, papel e outros materiais, bem como tambm toda a sistematizao e organizao do processo. Para MISHIMA et al. (2003, p. 148), os conceitos de trabalho vivo e trabalho morto apontam ser possvel no processo de trabalho em sade haver desejo e satisfao atravs do trabalho, apesar da lgica capitalista. Dizem os autores:
atravs da expresso do trabalho vivo, o trabalhador pode se apropriar dos meios/instrumentos para re-criao do trabalho e recriao de si e dos outros, sentindo-se produto e produtor do trabalho (MISHIMA et al., 2003, p. 148).

Assim, para eles, o capitalismo tenta capturar o trabalho vivo por meio de instrumentos, dentre eles, os processos de gesto. No entanto, o trabalho vivo no capturado integralmente, abrindo brechas, linhas de fuga de novas possibilidades. nessa perspectiva que os autores acreditam na descaptura, na possibilidade de expresso de prazer e de criao no trabalho:
As possibilidades de criao no trabalho em sade se do atravs da construo permanente desse bem que simblico, cujo resultado no se materializa em um objeto, mas resultante de condies de vida e de existncia do grupo social envolvido (FORTUNA,1999 apud MISHIMA et al., 2003, p.150).

Essas questes apontadas at o momento nos levam a compreender o processo de trabalho a partir do referencial marxista que, em seu sentido mais geral, resultado da combinao do objeto, dos meios/instrumentos e do produto do trabalho, como explicam MISHIMA et al. (2003, p.148-149):
O objeto de trabalho a matria-prima que ser transformada, que para o sapateiro ser, por exemplo, o couro, para o trabalhador de sade ser o homem.

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Os meios/instrumentos de trabalho so as ferramentas, representados pelos conhecimentos utilizados para operar a transformao, e/ou atender as necessidades presentes na sociedade. O trabalhador est a includo, com seus saberes, com sua fora de trabalho empregada nessa dimenso do processo de transformao, como agente que pode mobilizar transformaes. O produto o valor criado pelo trabalho, representa um valor de uso. Em se tratando de sade, esse produto se d em ato, produzido em um encontro simultneo entre trabalhador, instrumentos (equipamentos e conhecimentos) e o usurio, isto , o produto imediatamente consumido no ato de sua produo.

Dessa maneira, h caractersticas que diferenciam o trabalho em sade de outros trabalhos. Afinal, no se estoca sade como se estocam utenslios e outros bens, visto que sade um bem simblico e os utenslios so bens materiais. Conforme MISHIMA et al. (2003, p.150), a sade uma prtica social que apresenta objetivos definidos social e historicamente, como vimos na definio de sade apresentada no incio do capitulo. Utiliza-se de tecnologias diversas, instrumentos e conhecimentos e tem como objeto de ao o homem enquanto sujeito social. Para melhor entendimento dessas diversas tecnologias envolvidas na produo da sade, MERHY (2002b, p. 41-42) as classifica em trs grupos: leves, duras e leves-duras. As tecnologias leves so aquelas que se do no trabalho vivo em ato, as relaes de interao, de vnculo, de escuta e intersubjetividade. As duras so o conjunto de instrumentos e equipamentos materiais do trabalho, como, por exemplo, os aparelhos, as normas e estruturas organizacionais. J as tecnologias leves-duras so saberes estruturados a servio do processo de trabalho em sade, como a clnica, o saber administrativo, o saber da enfermagem e outros saberes da sade. Segundo MERHY (2002b, p. 41-42), na utilizao de tecnologias leves, os recursos so inesgotveis, pois a organizao do trabalho centra-se no trabalho vivo que favorece a produo de compromisso com a tarefa de acolher, responsabilizar, resolver e dar autonomia relao trabalhadores de
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sade/usurios. Esta lgica favorece o desenvolvimento criativo no binmio trabalhador/usurio. Citando o mdico, o autor exemplifica o trabalho em sade e o uso das tecnologias, supondo que o mdico carrega trs valises. Na primeira, carrega os instrumentos (tecnologia dura); na segunda, o saber tcnico estruturado (tecnologia leve-dura) e na terceira, as relaes entre sujeitos que s tm materialidade em ato (tecnologia leve). Ao produzir o cuidado, o mdico utiliza as trs valises, arranjando de um modo diferente uma com a outra, conforme seu modo de produzir o cuidado. Assim, pode haver o predomnio da lgica instrumental, vez que, de outra forma, pode haver mais processos relacionais intercessores, o que propicia um processo de trabalho com maior grau de liberdade,

tecnologicamente centrado nas tecnologias leves e leve-duras (MERHY, 2002b, p. 93-112). Assim, o trabalhado em sade coletivo: um trabalhador no consegue sozinho dar conta do complexo objeto do ato de cuidar. O trabalho de um tcnico e de um universitrio depende um do outro. A caixa de ferramentas de um necessria para completar a do outro, ou seja, o trabalhador sempre depende desta troca. Por fim, diante dessa complexa configurao tecnolgica do trabalho em sade, (MERHY, 1997 online) conclui que:
somente a conformao adequada da relao entre os trs tipos de tecnologias que pode produzir qualidade no sistema, expressa em termos de resultados, como: maior defesa possvel da vida do usurio, maior controle dos seus riscos de adoecer ou agravar seu problema, e desenvolvimento de aes que permitam a produo de um maior grau de autonomia da relao do usurio no seu modo de estar no mundo.

1.3 A Gesto dos Servios de Sade De incio, nosso objetivo no diferenciar gesto de gerenciamento ou coordenao, mas apenas de refletir acerca do papel de comando dos servios de sade, setores, unidades, levada a efeito por dirigentes, gerentes
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operacionais, coordenadores imediatos, ou seja, por todos que comandam equipes de sade, independentemente do tamanho e caracterstica do trabalho. Para melhor compreender todos os aspectos que envolvem a gesto, preciso levar em conta a estrutura da organizao, o cenrio e as regras do jogo colocadas. Em nossa realidade, em geral, as estruturas organizacionais se apresentam em um formato piramidal, composto por vrios escales hierrquicos verticalizados e departamentalizados por rea de especializao. Soma-se a essas caractersticas um conjunto de prticas de organizao do trabalho, como a centralizao decisria, planejamento normativo, dicotomia entre planejamento e execuo, sigilo e ocultao de informaes, formalizao excessiva e distanciamento do usurio (INOJOSA, 1998, p. 39). Para JUNQUEIRA e INOJOSA (1992):
As atuais estruturas organizacionais de todos os nveis do sistema, federal, estadual e municipal, seguem, via de regra, um modelo verticalizado e hierarquizado que castra as possibilidades de inovao, que reduz o gerente a cumpridor de normas e determinaes superiores, e de outro lado, abre caminho para que, atravs dessas determinaes superiores, reais ou fictcias, se instalem o patrimonialismo e o clientelismo.

Para GURGEL (2003, p. 37-38), Weber contribuiu fundamentalmente para desenvolver a atual teoria organizacional, visando a compreender como funciona a estrutura das organizaes. A evoluo de tal teoria permite, hoje, que visualizemos seus arqutipos ideais, segundo os quais os componentes estruturais mostram sua tipologia burocrtica. a partir disso que as organizaes se enquadram em padres comuns de dinmica institucional. Entende MINTZBERG (1995, p. 39) que as organizaes no exibem muitas diferentes configuraes. O autor adota como modelo-padro de anlise organizacional organizaes compostas por cinco componentes funcionais:

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1. a cpula estratgica (responsvel pelo cumprimento da misso institucional); 2. a gerncia intermediaria (que liga o setor estratgico ao ncleo operacional, cuja misso supervision-los); 3. o apoio (que serve como auxiliar ao trabalho, porm sem nenhuma relao com as atividades finalsticas); 4. a tecnoestrutura (que define, planeja, formula e treina os outros setores da organizao e se encontra fora da cadeia hierrquica, funcionando como uma espcie de consultoria interna, cuja misso tornar o trabalho dos outros setores mais eficazes); 5. o ncleo operacional (composto por aqueles que executam as atividades finalsticas da produo).

Esses componentes da organizao, aliados a outros elementos (coordenao, superviso direta e padronizao), apontam para cinco modos diversos de burocracia que as organizaes apresentam em seus setores. Tais contribuies de MINTZBERG (1995), ao sistematizar os elementos estruturais das organizaes, facilitaram compreender porque o processo de trabalho confere poder a algumas partes especificas da estrutura

organizacional e estabelece uma dinmica-padro dentro de cada ambiente institucional. Na viso de MINTZBERG (1995, p. 40), as organizaes de sade se enquadram em dois arranjos burocrticos:
a) unidades operacionais: hospitais, laboratrios, unidades de reabilitao, centros de vigilncia que correspondem a burocracia profissional; b) escritrios centrais: ministrio, secretarias da sade e distritos sanitrios onde a forma divisionalizada se estabelece em sistemas de sade maduros e consolidados.

Observe-se, porm, que o setor de sade, por sua complexidade, tem uma estrutura organizacional hbrida, permeada por permanentes conflitos de poder, devido a diferenas e contradies da gesto do trabalho a verificadas. Por exemplo, nas unidades de sade (burocracia profissional), o poder concentra-se nos servios operacionais, e
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a os recursos humanos

especializados definem internamente o que deve ser feito, como, quando e por que ser realizado. Razes muito fortes determinam esse padro de comportamento:
As burocracias profissionais so coordenadas por padronizaes de habilidades dos grupos profissionais. As definies desse conjunto de habilidades que os profissionais devem possuir se realizam fora das organizaes de sade, conferidas em cursos universitrios, cujo processo de treinamento, por repetio e doutrinao corporativa, marca a conduta dos profissionais (GURGEL, 2003, p. 40).

Assim, nas unidades operacionais no necessria a gerncia determinar as condutas, pois:

Verifica-se uma relao mais forte entre as escolas formadoras e os profissionais do que entre estes e a organizao onde desempenham seu trabalho, caracterstica que determina a elevada autonomia dos profissionais de sade e a baixa adeso instituio a que esto vinculados (GURGEL, 2003, p. 41).

Da mesma forma, os mecanismos de controle e fiscalizao do trabalho em si so de responsabilidade dos conselhos de tica. por meio da fiscalizao dos conselhos que se faz o julgamento de condutas, portanto, fora da estrutura hierrquica da organizao em que os profissionais desenvolvem seu trabalho. O conjunto desses fatores retira das unidades de sade grande parte do poder habitual das gerncias. Afirmam os autores que as organizaes de sade no tm o poder de definir a forma de realizar os atos pelos profissionais, diferentemente de outras organizaes, como, por exemplo, nas indstrias, onde essa atribuio exercida sobre os setores operacionais. Por essa razo, a tecnoestrutura e as gerncias intermedirias nos servios de sade detm um poder bem restrito. De acordo com os autores, em tais organizaes, instituies formadoras e associaes que cuidam das especialidades profissionais que validam, por meio de seus cdigos e normas, o exerccio profissional e a forma de exercer as atividades baseada no desenvolvimento cientfico. Essa forma de validao acarreta coalizes de ingerncia externa muito poderosas, que concentram mais poder s profisses, debilitando, por outro lado, as
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estratgias das unidades de sade na conduo da poltica interna, assim como traciona fortemente a gesto para os interesses dos profissionais, desequilibrando a correlao de foras dentro das organizaes de sade. GURGEL (2003, p. 41) acrescenta:
Essas caractersticas conferem poder aos profissionais nas instituies e criam um espao de disputa democrtica corporativa, que bloqueia o fluxo hierrquico burocrtico tradicional de cima para baixo, com diminuio do poder da gerncia estratgica. Assim, as corporaes profissionais articulam-se em fortes grupos de interesse, atravs de associaes e sindicatos, cuja relao com os gestores de unidades de certa forma marcada pelo exerccio habitual do bypass nas negociaes com instncias superiores do sistema para a definio de polticas de interesse corporativo.

Consequentemente, o ncleo estratgico, representado pelos diretores dos servios, tem pouco poder de manejo gerencial em relao ao setor operacional, visto que tal poder exercido com mais facilidade quando h coalizo de interesses. Alm disso, comum serem indicados para gerentes do nvel estratgico das unidades profissionais do setor operacional, que acabam, no exerccio da gesto, a tracionar recursos e prestigio para sua corporao especfica, fechando o ciclo de poder nesse nvel da organizao. Ou seja, o modus operandi decorrente da arquitetura organizacional do setor de sade mostra as dificuldades dos gestores no tocante implementao de suas polticas, tendo em vista que o poder se localiza em diferentes partes das organizaes de sade, causando problemas de conduo do processo de implementao de polticas, especialmente quando voltadas mudana organizacional. Essa dificuldade de comando aponta a importncia do carter negociatrio para os processos de gesto e mudana organizacional. Assim, para os autores, importante o gestor da sade assumir o papel de negociador, com a finalidade de buscar caminhos entre a macropoltica da gesto e a estratgia das corporaes internas que atuam nas organizaes responsveis pela operacionalizao das aes de sade.

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Esta vocao estratgica implica a necessidade de profissionalizao da gerncia, com a finalidade de evitar o desvio do gerenciamento para segmentos especficos de corporaes profissionais mais fortes, pois, a priori, a profissionalizao afastaria os gestores desse campo de disputa corporativa interna. Para o sucesso de uma organizao, SANTANA (1993 online) atribui um papel importante aos esforos de cada integrante, principalmente nos servios de sade. Retomando DUSSAULT (1992), o autor entende que as organizaes dependem, acima de tudo, de seus operadores, referindo-se a eles como organizaes profissionais onde o saber e as habilidades so constitudos atravs do processo de formao e as normas definidas pelas associaes profissionais. Para o autor, essas questes so comuns no cotidiano dos trabalhadores e gestores do setor de sade. Os operadores, muitas vezes, no conseguem visualizar esse fato corretamente, porm sua conduta no influenciada se e quando conseguem preservar os limites da autonomia possvel em suas atividades. Quanto aos dirigentes, apesar de no perceberem claramente o que ocorre, sabem que seu papel restrito, limitando-se somente a mobilizar os recursos e condies mais apropriadas para o funcionamento dos trabalhos. SANTANA (1993 online) indaga: Quem decide a indicao de medicamentos, equipamentos e outros insumos? Quem administra seu uso? Como o faz? De conformidade com autor, tais respostas apontariam os responsveis pela execuo direta das atividades, demonstrando que o verdadeiro controle de todo o processo produtivo depende dos diversos profissionais que operam os servios, aqueles que esto na ponta da linha. Novamente recorrendo a DUSSAULT (1992), SANTANA (1993 online) apresenta outra caracterstica das organizaes de sade, qual seja a de que os servios produzidos atendem a necessidades multidimensionais e so difceis de avaliar.
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Percebe-se hoje a elevada conscincia individual e coletiva com relao a tais necessidades e o avano dos direitos sociais quanto ao seu atendimento. O prprio usurio vem discutindo sobre a adequao da oferta de servios de sade. Antes, este papel era desempenhado pelo profissional de sade, geralmente o mdico, tido como o nico conhecedor dos problemas e necessidades de seus pacientes. Para SANTANA (1993 online), a prestao do cuidado de sade essencialmente um servio pblico e por isso, uma atividade de cunho pblico j que interessa tanto aos que esto sendo atendidos no momento como tambm aos demais, que podero ser atendidos mais tarde. Por ser um servio, apresenta dimenses de consumo e produo. Pode-se dizer que a sua realizao uma funo que envolve mltiplos interesses. De um lado, os usurios que precisam do seu consumo, por outro, os interesses dos profissionais e gestores. O autor destaca os interesses dos usurios, profissionais e gestores, apesar de alertar haver outros interessados presentes no processo de produo-consumo de servios de sade, como, por exemplo, os setores farmacuticos e de equipamento. Por essa razo, essa dinmica muito mais complexa do que podemos enxergar se a examinarmos superficialmente. H, ainda, particularidades relacionadas organizao dos servios de sade pblicos: eles dependem mais do mbito sociopoltico. Alm disso, o quadro de funcionamento regulado externamente, afora o fato de a organizao ficar exposta ao tipo de regulamento desenvolvido na burocracia estatal. Essa realidade auxilia a entender as limitaes e dificuldades para o desenvolvimento gerencial nos estabelecimentos pblicos. Analisando a questo gerencial na rea de sade do Brasil, SANTANA (1993 online) parte de duas referncias bsicas:
a) a gravidade da crise de inoperncia dos servios de sade ante o volume e as exigncias de qualidade das demandas sociais; b) a fragilidade dos paradigmas administrativos em uso nessas organizaes.
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Portanto, para o autor, no podemos deixar de discutir a relevncia da dimenso poltica sobre os aspectos tcnicos do planejamento e operao dos servios de sade, mas apenas reconhecer algo cada vez mais evidente, qual seja o crescimento da demanda por melhor capacidade gerencial. Tal demanda inclui a definio de um perfil gerencial desejvel e a adoo de estratgias de capacitao adequadas, alm das de novos conceitos e prticas de gesto. Tambm as questes relativas a recursos humanos representam um componente crtico para o delineamento de novos paradigmas gerenciais para os servios de sade, especialmente os pblicos. Todos reconhecem que o desempenho de qualquer organizao depende do seu pessoal. Medidas concretas e eficazes dificilmente so operacionalizadas, por ausncia de decises polticas, por esquemas tradicionais no corresponderem complexidade e ao dinamismo dos problemas vigentes. Assim, trata-se de uma rea critica para a renovao das concepes e das prticas gerenciais. SANTANA (1993 online) categrico ao afirmar que a reverso do quadro de inoperncia dos servios de sade, ao passar pela questo da gerncia, no deve deixar de passar pela discusso e implantao de medidas que levem em considerao os seguintes pontos:
a) reconhecimento do papel central dos profissionais na vida da organizao, o que implica, no plano institucional, a prtica da administrao participativa e, no mbito do processo de trabalho, a abertura de espao para a criatividade e a iniciativa do prprio trabalhador, substituindo o controle no desempenho de atividades programadas por outrem, pela responsabilizao para com os objetivos e as prticas institucionais; b) efetivao de mecanismos regulatrios da autonomia e do corporativismo dos profissionais, o que demanda aes e iniciativas dos gestores que extrapolam as fronteiras dos servios de sade, situando-se no campo das negociaes com as estruturas do Estado e das organizaes corporativas dos trabalhadores (grifos nossos).

Segundo ele, so situaes a serem enfrentadas pela direo e todos os escales administrativos, pois no se deve atribuir esse papel apenas a uma
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rea ou setor, como a rea de pessoal, nem tampouco restringi-las alada de especialistas ou assessores em desenvolvimento de recursos humanos. O autor problematiza a gesto do trabalho baseado nos seguintes aspectos:
a) quais as formas de interveno para enfrentar as conseqncias deletrias da diviso do trabalho em sade, que se expressam em desumanizao e risco no atendimento, em alienao do trabalhador e em prejuzo ou desperdcio para os servios? b) como buscar solues para os conflitos ocorrentes na produo dos servios de sade, resultantes da contradio entre interesses de usurios, trabalhadores e gestores/gerentes dos servios de sade? c) como contrabalanar a influncia corporativa dos profissionais de sade no dia-a-dia dos servios, quando as estratgias de defesa dos seus interesses interferem no atendimento dos que necessitam de tais servios? d) como estabelecer, consolidar e aperfeioar mecanismos e instrumentos que assegurem a relao entre o contrato de trabalho e a efetiva produo de servios nos estabelecimentos de sade, mormente no caso do setor pblico? e) que medidas promover para estimular os trabalhadores a alcanarem seus prprios limites de desempenho, visando a melhoria da produtividade com qualidade na produo dos servios de sade?

Conforme

SANTANA

(1993

online),

fundamentalmente

responsabilizao no trabalho implica a incorporao pelo trabalhador, no cotidiano de sua prtica, de atitudes e compromissos efetivos com os objetivos institucionais, o que significa dizer, assumir o compromisso com as necessidades dos usurios. Esta cota de responsabilidade depende das relaes de trabalho visando satisfao do paciente. Para que isso acontea, imprescindvel adotar condutas inovadoras na prtica gerencial das atividades, fundadas no no autoritarismo, mas em uma forma de coordenao democrtica, eliminando a alienao e fazendo com que o trabalhador participe conscientemente do processo de trabalho, de modo que este faa sentido e gratificao.
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Por outro lado, a fim de alcanar resultados, preciso rever conceitos e prticas educativas nos servios de sade, buscando a formao e a educao permanente dos profissionais, adotando e mantendo uma nova cultura institucional que tenha por objetivo satisfazer os compromissos sociais da organizao, que consistem, sobretudo, no atendimento do interesse pblico. SANTANA (1993 online) apresenta uma proposta para a gesto do trabalho com base em trs estratgias de gesto a serem usadas de maneira integrada: a responsabilizao no trabalho, incentivos produtividade e um processo permanente de negociao coletiva do trabalho CECLIO (1997, p. 166-167) concorda que a maioria das organizaes trabalha com sistemas de direo de baixssima responsabilidade, visto no haver tradio de as pessoas trabalharem com a declarao de compromissos em determinadas tarefas. Alm do mais, acrescenta ele:
As agendas da direo superior bem como das gerncias intermedirias vivem lotadas com problemas emergenciais, que aparentemente no podem ser deixados para depois, de modo que nunca sobra tempo para trabalhar com planejamento.

Partindo do exame de vrias tecnologias de planejamento estratgico, este autor, desde a dcada de 1980, vem propondo uma tecnologia chamada por ele de light, um hbrido das tecnologias que considerou mais interessantes e que contemplam algumas variveis importantes como o tempo escasso dos gestores e a necessidade de tornar acessvel o manuseio de tais tecnologias a um nmero crescente de pessoas. Para a elaborao dessa forma de planejamento, alguns aspectos so fundamentais. Segundo o autor, preciso:
definir claramente o ator que planeja; ter bem clara qual a misso da organizao qual est vinculado o ator que formula o plano; formular bem os problemas que sero enfrentados pelo plano; descrever bem o problema que se quer enfrentar; entender a gnese do problema, procurando identificar as suas causas e desenhar operaes para enfrentar os ns crticos; analisar a viabilidade do plano e/ou organizar-se para criar a sua viabilidade; elaborar o plano operativo e definir a gesto do plano que o compromisso de execuo (CECLIO, 1997, p. 169-173).
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Acrescenta, ainda, que uma boa gesto do plano implica se inserir, mesmo minimamente, no sistema de direo da organizao, visto que o planejamento, para ter xito, necessita de uma forma de direo bastante comunicativa, que defina claramente responsabilidades e mecanismos regulares de prestao de contas. CECLIO (1997, p. 77) defende que, mesmo no havendo reformas estruturais radicais (muitas vezes desnecessrias), preciso promover alguns rearranjos institucionais, mesmo provisrios, para executar o planejamento, a saber:
a) gesto colegiada do plano com a participao da direo superior e das gerencias intermedirias; b) organizao das pautas de reunio do colegiado, de forma que apenas as importncias sejam trabalhadas, ou seja, no haja uma distrao, pelo menos neste colegiado, com problemas emergenciais; c) envolvimento das gerncias formais nas operaes que lhes so mais pertinentes, como, por exemplo, a diretoria do rgo de recursos humanos responsabiliza-se pela operao contratar mdicos, de forma que v havendo uma superposio de uma estrutura gerencial mais matricial (centrada no plano) sobre a velha estrutura verticalizada e fragmentada.

Para JUNQUEIRA E INOJOSA (1992, p. 23), o exerccio de uma nova gerncia exige compromisso, autonomia e flexibilizao organizacional:
Compromisso com os resultados da organizao e com a eficincia, eficcia e efetividade dos seus servios. Autonomia que permita alocar e remanejar recursos materiais e tecnolgicos, incentivar a criatividade, com garantia de poder implementar, minimamente, as inovaes que resultarem do processo de coletivizao da ideias. Uma das condies do compromisso e da autonomia a flexibilizao organizacional.

MOTTA (2000 apud BERTUSSI E ALMEIDA, 2003, p. 123) acrescenta:

a busca da flexibilizao organizacional significa vencer as barreiras impostas pelas concepes rgidas de estrutura que prevalecem na prtica administrativa. Essa concepo rgida e esttica da estrutura
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fundamentada

na

crena

de

ser

possvel,

atravs

da

especializao do trabalho, da hierarquia e da distribuio de autonomia, determinar comportamentos humanos uniformes e previsveis e de garantir o alcance dos objetivos organizacionais.

Este autor afirma que a flexibilizao organizacional trata de um modelo de organizao descentralizada, com unidades autnomas, que reflete o todo organizacional. As unidades devem ser projetadas com base em equipes, com menos hierarquia, baseadas na responsabilidade compartilhada, que busquem o equilbrio de poder dinmico, construdo no prprio processo de deciso. As unidades descentralizadas so autnomas e independentes, mas com interdependncia garantida por valores e um eficiente sistema de comunicao. Segundo JUNQUEIRA E INOJOSA (1992), a flexibilizao das organizaes pblicas condio para o exerccio de uma nova gerncia, com um perfil gerencial de maior autonomia. Se isso no acontece, o gerente no poder ser um negociador (seu principal papel), se no tiver o que negociar e, sem responsabilidade, no ter como desenvolver um compromisso consistente com a tarefa organizacional. MOTTA (2000 apud BERTUSSI E ALMEIDA, 2003, p. 123) considera que as caractersticas tanto inatas quanto adquiridas na vida profissional no so suficientes para o desenvolvimento das funes gerenciais, uma vez que a complexidade da organizao do trabalho em sade exige habilidades gerenciais que ultrapassam o improviso, o bom senso, a intuio e a experincia de vida. Portanto, o gerente de um servio de sade deve estar habilitado a desenvolver e aprimorar um modelo gerencial capaz de prover a organizao de condies adequadas de funcionamento, adotando um processo produtivo participativo, que satisfaa os interesses de transformao social e as necessidades de sade do usurio (BARBOSA, 1988, apud BERTUSSI E ALMEIDA, 2003, p. 124-125). MOTTA (2000 apud BERTUSSI E ALMEIDA, 2003, p. 127) ratifica esta opinio, declarando que:
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O exerccio eficiente da funo gerencial exige habilidades, conhecimentos e atitudes que podem se aprendidos ou ensinados. Envolve capacidade: estratgica (conhecer, desenvolver alternativas e responder a demandas e necessidades do usurio); de racionalidade administrativa (agir segundo etapas de uma ao racional calculada); de tomar deciso (processo decisrio organizacional interagir com grupos e indivduos, resolver problemas e conflitos medida que surgem, liderana e habilidade interpessoal reativar e reconstruir constantemente a ideia da misso e dos objetivos comuns, conduzindo pessoas ao cooperativa desejada.

1.3.1 O cuidado e a gesto em um hospital Para entender o hospital, FEUERWERKER e CECILIO (2007 online), retomam o estudo de Graa Carapinheiro (1998), no livro Saberes e poderes no hospital: uma sociologia dos servios hospitalares , no qual a autora problematiza o hospital a partir de trs vertentes tericas principais. Na primeira utiliza a produo de autores que buscam revelar o quanto o hospital e no uma burocracia no sentido weberiano do termo, concluindo ser uma burocracia de um tipo especial, organizao que apresenta elementos de funcionamento burocrtico. Na segunda vertente, a autora se baseia no pensamento de Foucault, em particular o tema do poder enquanto disciplina e as relaes poder/saber, para compreender mais adequadamente as complexas maneiras que os mdicos estabelecem com a instituio, com as outras categorias profissionais e com os pacientes. Finalmente, na terceira vertente, a autora se utiliza das contribuies de alguns autores, os quais, a partir de um marco terico assentado na fenomenologia e na teoria da ao de base weberiana, vo inferir que o hospital pode e deve ser visto a partir da perspectiva de ordem negociada. Quanto ao cuidado, para os autores, nas organizaes de sade em geral, mas no hospital em particular, ele , por natureza, necessariamente multidisciplinar, pois depende da conjugao do trabalho de vrios

profissionais, ainda que mecanismos institudos de dominao e de relaes

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muito assimtricas de poder entre as vrias corporaes profissionais possam ocultar a imprescindvel colaborao que deve existir entre os vrios trabalhadores, como operadores de tecnologias de sade, para que o cuidado acontea:
O cuidado recebido pelo paciente somatrio de um grande nmero de pequenos cuidados parciais que vo se complementando, de maneira mais ou menos consciente e negociada, entre os vrios cuidadores. Assim, uma complexa trama de atos, de procedimentos, de fluxos, de rotinas, de saberes, num processo dialtico de complementao, mas tambm de disputa, vo compondo o que entendemos como cuidado em sade. A maior ou menor integralidade da ateno recebida resulta, em boa medida, da forma como articulam as prticas dos trabalhadores do hospital (FEUERWERKER e CECILIO, 2007 online).

Para os autores, o cuidado hospitalar ocorre no contexto de uma crescente racionalizao das prticas hospitalares, caracterizada, entre outras coisas, pela decomposio do ato mdico global em inmeros outros, como, por exemplo, os diagnsticos e teraputicos, realizados por vrios

trabalhadores diferentes. Isso um aspecto central a ser considerado na discusso da integralidade e na sua correlao com o processo de gesto. Uma coisa ter uma equipe que pratica aes especificas, como em uma linha de montagem do tratamento da doena, outra pensar arranjos institucionais, modos de operar a gesto do cotidiano sobre a micropoltica do trabalho, que resultem uma atuao mais solidria e combinada de um grande nmero de trabalhadores envolvidos no cuidado. Isso passa pelo aperfeioamento da gesto/coordenao do trabalho de equipe. Convivem no hospital mltiplas formas de coordenao, apoiadas em lgicas bem diferentes. H um modo de coordenao que se apoia, claramente, na lgica das profisses o pessoal da enfermagem conversa entre si para estabelecer escalas, plantes, cobrir faltas etc. A referncia para esse grupo a chefia de enfermagem. Os mdicos conversam entre si, para cobrir planto, ouvir outra opinio mdica. Essa mesma forma de coordenao acontece na psicologia, no servio
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social, na odontologia e em outras reas relacionadas assistncia ao paciente. H ainda outra forma de coordenao voltada para produtos ou servios, envolvendo, necessariamente, mltiplos tipos de trabalhadores ou uma equipe, como ocorre nas chamadas rea meio, produtoras dos insumos a serem usados no cuidado ao paciente, como, por exemplo, a coordenao de laboratrio, nutrio, radiologia, almoxarifado etc. O fornecimento de produto ou servio que caracteriza estas unidades garantido pela coordenao de distintos processos de trabalho de vrios tipos de profissionais e bem diferente da lgica de coordenao por profisses. H diferenas tambm na medida em que as unidades assistenciais tm chefias especificas (chefe da enfermagem da UTI, chefe mdica da maternidade, entre outras). J no laboratrio possvel haver, de fato, um chefe de toda a equipe. Nas equipes assistenciais, cada profisso zela para preservar seus espaos de poder e autonomia, segue uma lgica prpria de trabalho e prticas profissionais e, portanto, de coordenao dos seus cotidianos, a exemplo do que j destacamos anteriormente. Apesar disso tudo, o cuidado ao paciente se efetiva, com comeo, meio e fim, do momento da internao at a alta, caracterizando-se, assim, outra lgica de coordenao, esta baseada no cuidado. Isso ocorre porque h mecanismos de coordenao do cuidado como a criao de pontes ou pontos de contato entre as lgicas da profisso, e a mdicos, enfermeiros e outros profissionais conversam para que o cuidado se realize. Trata-se de uma coordenao em ato, encontro de duas prticas, dois saberes, em geral caracterizado por uma situao do tipo comando-execuo. Normalmente, a prtica da enfermagem comandada e orientada pelo ato mdico, que detm o monoplio do diagnstico e da teraputica principal. Tal situao estabelece uma relao de determinao da prtica mdica em relao s outras prticas profissionais.

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Cabe reforar que estes pontos de contatos nem sempre so livres, bem definidos e vistos ou aceitos como regra do jogo institucional e, por isso mesmo, fontes permanentes de rudos, de tenses e de disputas, aqui j referidas. MERHY e CECLIO (2003 online) propem uma coordenao centrada no cuidado, outro modelo de gesto totalmente diferente. Os autores explicam que alguns hospitais j esto adotando essa maneira de organizao e coordenao do cuidado. preciso lembrar que a lgica da coordenao centrada no cuidado acontece de fato, como j foi exposto, via pontos de contato, mas no h um reconhecimento formal, o que a desqualifica, at porque, normalmente, a coordenao cabe enfermagem e esta, apesar de estar envolvida com o cuidado, no complexo territrio de poder do hospital, tem uma relao de subalternidade em relao ao mdico. Ento, para os autores, as linhas de cuidado devem ser coordenadas sempre por uma dupla formada por um mdico e um enfermeiro, pelo menos, pois, em diversas situaes, as equipes multiprofissionais assim se compem. Busca-se com esse novo arranjo incorporar a lgica das corporaes mais importantes, porm subsumida ou, pelo menos, interrogada de modo claro pela lgica horizontalizada do cuidado. MERHY e CECLIO (2003 online) entendem que os coordenadores de linha tm como atribuies principais:
a) facilitar e estimular uma boa articulao funcional entre as vrias unidades de cuidado atravessadas pela linha, buscando a maior integralidade possvel de sua produo; b) apoiar os coordenadores das unidades de cuidado no exerccio de suas atribuies; c) fazer uma interlocuo direta com mdicos e enfermeiros, em todos os aspectos de sua vida funcional e profissional, tendo sempre a perspectiva do cuidado.

E a acrescentam que algumas modificaes importantes tm sido realizadas nos organogramas hospitalares em funo da adoo da
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coordenao por linhas de cuidado. Mas foroso no nos esquecermos de que gestores e gerentes so seres desejantes, com suas crenas, interesses e projetos. So solicitados a responder a problemas imediatos de distinta natureza, solicitaes de recursos, prestaes de contas, planos diretores, normas operacionais etc. Hoje, ainda predomina a lgica da racionalidade administrativa que toma as questes do planejamento, diagnstico, avaliao e controle como centrais nos processos de gesto. Um bom planejamento, um diagnstico bem formulado, sistemas de informao adequados, controle de vrias naturezas parecem dar contornos para as aes desses gestores na maioria das organizaes. inquestionvel que todos esses aspectos so possveis ferramentas e instrumentos para a gesto e para a gerncia e, sem dvida, necessrios ao desenvolvimento do trabalho. Contudo, o que se observa que no so suficientes considerando as dimenses presentes nos servios de sade que foram destacadas at o momento. E como mudar? Algumas possibilidades foram lanadas como o planejamento

participativo apontado por CECLIO. Lembremos ainda da flexibilizao das organizaes, defendida por INOJOSA e outros autores; da autonomia e a responsabilizao indicadas por SANTANA e do modelo inovador de coordenao baseado em uma lgica horizontalizada do cuidado, formulado por MERHY e CECLIO. Mas sabemos no ser fcil. De incio, preciso um comprometimento que possivelmente apenas se obtenha por meio de uma profissionalizao dos gestores. Essa mudana processual deve ser construda segundo a lgica da educao permanente, conforme defende CECCIM (2004, p. 165):
A mudana das prticas de gesto e de ateno passa pela capacidade de dialogar com as prticas e as concepes vigentes e problematiz-las, no em abstrato, mas no concreto do trabalho de cada equipe e de construir novos pactos de convivncia e prticas, que aproximem os servios de sade dos conceitos da ateno integral, humanizada e de qualidade, da equidade.
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1.4 A Poltica de Educao Permanente um Desafio Desde o incio do SUS, j se sabia das dificuldades que teriam que ser enfrentadas para a construo de um novo modelo de ateno sade. Dentre elas, destacavam-se as questes de recursos humanos e, em particular, a formao dos trabalhadores e gestores. A Constituio de 1988, no artigo 200, prescreve que compete ao Sistema nico de Sade ordenar a formao de recursos humanos na rea de sade e aprimorar, em sua rea de atuao, o desenvolvimento cientfico e tecnolgico. A Lei Orgnica da Sade (LOS) de 1990, artigo 6, refora estarem includas no campo de atuao do SUS a ordenao da formao de recursos humanos na rea da sade e o incremento, em sua rea de atuao, do desenvolvimento cientfico e tecnolgico. O artigo 14 diz que devero ser criadas Comisses Permanentes de integrao entre servios de sade e instituies de ensino profissional e superior. O pargrafo nico pontua que cada uma das comisses ter por finalidade propor prioridades, mtodos e estratgias para a formao e educao continuada dos recursos humanos do SUS na esfera

correspondente, assim como em relao pesquisa e cooperao tcnica entre essas instituies. O artigo 15 informa que a Unio, os Estados, o Distrito Federal e os Municpios devero participar na formulao e na execuo de formao e desenvolvimento de recursos humanos para a sade e, ainda, realizar pesquisas e estudos na rea da sade. O artigo 17 ressalta que a poltica de recursos humanos ser formulada e executada articuladamente pelas diferentes esferas de governo, buscando ter um sistema de formao de recursos humanos em todos os nveis de ensino, inclusive de ps-graduao, alm da elaborao de programas de permanente aperfeioamento de pessoal. O pargrafo nico reafirma que os servios pblicos do SUS constituem campo de prtica para o ensino e pesquisa,

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mediante normas especficas elaboradas conjuntamente com o sistema educacional. A LOS enfatiza o papel dos gestores na formulao e execuo de uma poltica de recursos humanos, reforando que um dos objetivos a organizao de um sistema de formao. Inclui, ainda, os servios como campo para o ensino. Por essa razo que, para CECCIM, ARMANI e FAMER (2002), fica clara a importncia de no existir indissociabilidade dos papis de gesto e formao no mbito do SUS. 1.4.1 As Conferncias de Sade Nas Conferncias de Sade, os recursos humanos tambm so destacados. Nota-se uma evoluo nas discusses e propostas sobre a Poltica de Recursos Humanos. Alguns conceitos foram sendo construdos e reconstrudos at se chegar Poltica de Educao Permanente em Sade. A necessidade de integrao com as instituies de ensino aparece em todas as conferncias, conforme podemos observar. A VIII Conferncia Nacional da Sade (1986) prescreve que o novo Sistema Nacional de Sade dever reger-se pelo principio da capacitao e reciclagem permanentes de seus recursos humanos; a formao dos profissionais de sade deve estar integrada ao sistema regionalizado e hierarquizado de ateno sade; os currculos da rea da sade devero ser integrados por conhecimento das prticas teraputicas alternativas. A IX Conferncia Nacional de Sade (1992) concluiu que, para a implementao do SUS, preciso haver uma Poltica de Formao e Capacitao de Recursos Humanos que se articule com os rgos formadores; que promova a imediata regulamentao do Artigo 200, inciso III, da Constituio Nacional que atribui ao SUS a tarefa de ordenar a formao de recursos humanos; que garanta escolas de formao de trabalhadores de sade nas secretarias de sade ou pela articulao com secretarias de educao, universidades e outras instituies pblicas de ensino superior; que assegure que as secretarias municipais e estaduais de sade destinem

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recursos oramentrios para capacitao e treinamento dos seus quadros de pessoal . A X Conferncia Nacional de Sade (1996) tratou da qualificao dos trabalhadores em sade, apontando que o Ministrio da Sade e as secretarias estaduais e municipais deveriam promover programas permanentes de capacitao, formao, educao continuada, reciclagem e motivao das equipes de trabalhadores em sade. Opinou ainda que tais secretarias, quando de capitais, deveriam implantar e manter tcnica e financeiramente Centros Formadores de Trabalhadores em Sade, autnomos, com atuao integrada com os conselhos estaduais e municipais de sade e com as secretarias de educao e universidades; que o Ministrio da Sade e as secretarias estaduais e municipais deveriam estimular e fomentar a capacitao em gerncias de servios para os secretrios e dirigentes de sade. Ainda nesta Conferncia foi deliberado que o Ministrio da Sade apresentaria um Plano de Ordenamento da Capacitao, Formao, Educao Continuada e Reciclagem de Recursos Humanos; que os Ministrios da Sade e Educao deveriam estimular a implementao de um Programa de Especializao em Sade Pblica e em Gerenciamento de Servios de Sade, a serem desenvolvidos por universidades em parceria com os governos estaduais e/ou municipais. Deliberou tambm que os gestores do SUS e os rgos de fomento pesquisa deveriam apoiar, valorizar e participar de projetos de avaliao das instituies formadoras de recursos humanos em sade. A XI Conferncia Nacional de Sade (2000) props a articulao da universidade, servios, os Centros de Formao das Secretarias e os Polos de Educao Permanente para disponibilizar cursos de formao para

conselheiros de sade e usurios do SUS; capacitar a Promotoria de Justia; promover a formao dos membros do Ministrio Pblico quanto ao SUS, alm do que solicitava que os novos trabalhadores do setor deveriam ter formao adequada para o novo modelo (baseado no carter de integralidade, equidade e humanizao), enquanto aos antigos deveria ser assegurado um programa

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de educao continuada a ser levado a efeito pelas escolas tcnicas e escolas de sade pblica dos estados. Sugeria canalizar recursos financeiros para a formao dos recursos humanos, definir o perfil profissional apropriado a partir de necessidades concretas locais; assegurar a disponibilidade de recursos financeiros para a viabilizao de programas de capacitao e qualificao permanente de recursos humanos nos municpios, estados e unio; assegurar recursos financeiros de no mnimo 1% do oramento da sade para a capacitao dos recursos humanos em cada esfera; formar gerentes para o SUS com capacitao em administrao pblica, envolvendo gestores, assessores e dirigentes do SUS. Recomendava que os conselhos de sade e de educao criassem critrios rgidos para regular a criao de novas instituies formadoras, a abertura de cursos e ampliao de vagas na rea da sade; a integrao e articulao das instituies pblicas e filantrpicas de ensino com o SUS de modo que as universidades tivessem como parte de sua misso aperfeioar o SUS em sua regio e a educao continuada dos profissionais da rede e, por fim, que fossem garantidos aos recursos humanos em sade processos permanentes de educao continuada nas trs esferas de governo. A XII Conferncia Nacional de Sade (2003) recomendou a ampliao dos Polos de Educao Permanente em Sade em todos os estados com o objetivo de implementar projetos de mudana do ensino formal, de educao permanente, de formao tcnica, de graduao e ps-graduao, que atendessem s necessidades de sade da populao e os princpios do SUS. A XIII Conferncia Nacional de sade (2007) renunciou ideia de que capacitaes verticais fossem impostas em todo o territrio nacional e props que se continuasse a pensar quais as estratgias poderiam potencializar a ao das instncias locais de articulao. Foi defendida uma Poltica de Recursos Humanos para o SUS, com contratao por concurso pblico, centrada na profissionalizao, na multiprofissionalizao, no aprimoramento continuado e no compromisso humano e social.
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1.4.2 Os Pressupostos da Educao Permanente A Norma Operacional Bsica sobre Recursos Humanos do SUS (NOB/RH-SUS) de 2003 resultado da ao direta do Conselho Nacional de Sade e das conferncias, e tem por objetivo a formulao de uma proposta de poltica para a rea, tendo em vista que novos enfoques tericos e de produo tecnolgica no campo da sade exigiam novos perfis profissionais. De acordo com a norma:
a qualidade da ateno sade est relacionada com a formao de pessoal especfico, que disponha do domnio tanto de tecnologias para a ateno individual de sade, quanto para a sade coletiva. Por isso, tornou-se imperativo o comprometimento das instituies de ensino com o SUS (CECCIM e FEUERWERKER, 2004 online).

Em setembro de 2003, o Ministrio da Sade apresentou e aprovou, no Conselho Nacional de Sade, a Poltica de Educao e Desenvolvimento para o SUS: caminhos para a educao permanente em sade. O objetivo dessa poltica era atender aos requisitos citados na NOB/RH-SUS, a fim de estabelecer relaes entre gesto da sade, instituies de ensino, controle social e os servios de ateno. Definiu-se como dispositivo de gesto os polos de educao permanente em sade instncias locorregionais de articulao interinstitucional para a gesto da educao em servio. Os Polos de Educao Permanente passam a ser espaos

protagonizados por movimentos sociais e de estudantes e usurios (controle social), docentes (ensino), gestores, trabalhadores (profissionais da sade), onde, sem sombra de dvidas, as relaes no acontecem de forma harmnica e simples, j que os interesses so heterogneos. Porm, trata-se de um terreno propcio para a elaborao de novas regras a partir de um processo permanente de negociao frente s necessidades individuais e coletivas. Dessa forma, a proposta apresentada pelo Ministrio da Sade, colocava a necessidade de integrao entre ensino, ateno, formao, gesto e controle social, sendo desencadeado um processo de gesto colegiada da educao permanente em sade.
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Essa articulao entre ensino, gesto, ateno e controle social em 2003 foi denominada por CECCIM e FEUERWEKER (2004 online) de quadriltero da formao. A articulao do quadriltero aconteceria como uma roda, em oposio ideia verticalizada de pensar e executar a formao. Para os autores:
A roda deve ser um dispositivo de criao local de possibilidades e no somente um mecanismo mais democrtico e participativo. Cabe a roda cartografar a realidade a que se refere e operar processos pedaggicos de ordenamento da rede de ateno, de permeabilidade s prticas populares, de qualificao das prticas pela integralidade da ateno e de produo de aprendizagens significativas, pela alteridade com as pessoas, histrias de vida e histrias culturais que buscam as aes, os servios e os sistemas de sade.

No entanto, os autores enfatizam que a mudana na formao e na ateno somente acontecer quando todas as instncias estiverem

centralmente comprometidas. Destacando mais um marco legal da construo de uma Poltica de Capacitao de Recursos Humanos do SUS, a Portaria n 198 GM/MS, em 13 de fevereiro de 2004, institui a Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade (EPS) como estratgia para a formao e o desenvolvimento de trabalhadores para o setor, apostando numa gesto descentralizada e participativa para a regulao, formao e execuo das aes relacionadas formao e desenvolvimento dos trabalhadores em sade. Tinha como objetivo a construo de uma poltica nacional, por meio de instncias interinstitucionais e locorregionais de gesto da educao

permanente para a elaborao de projetos de mudana na educao tcnica, na graduao, nas especializaes em servio, nas residncias mdicas; desenvolvimento dos trabalhadores e dos gestores de sade; envolvimento com o movimento estudantil da sade; produo de conhecimento para a mudana das prticas de sade e de formao, bem como a educao popular para a gesto social das polticas pblicas de sade. Para operacionalizar a Poltica de Educao Permanente em Sade, o Ministrio da Sade publicou a Portaria n 1996/07, com algumas mudanas,
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como a descentralizao dos recursos financeiros, ou seja, o poder de deciso na aprovao dos projetos de EPS passou ao Colegiado de Gesto Regional. Determinou ainda que a elaborao do Plano de Ao Regional de EPS deveria ser coerente com os planos estaduais e municipais de sade e props a criao da Comisso de Integrao Ensino-Servio (CIES), substituindo os Polos de Educao Permanente em sade. Por esses marcos legais, podemos perceber que a formao constitui-se um fator de mxima importncia para a efetiva implantao do SUS. Tambm possvel notar que a formao dos profissionais da sade foi e ainda o calcanhar de Aquiles para a implantao integral do SUS . Isto porque a formao em sade sempre esteve mais voltada busca do conhecimento relacionado ao diagnstico, tratamento, prognstico, etiologia e profilaxia das doenas e agravos:
A atualizao tcnico-cientfica deve ser visto como um dos aspectos da qualificao das prticas e no seu foco central. A formao deve englobar aspectos de produo de subjetividades, produo de habilidades tcnicas e de pensamento e o adequado conhecimento do SUS. A formao para a rea da sade deveria ter como objetivos a transformao das prticas profissionais e da prpria organizao do trabalho, e estruturar-se a partir da problematizao do processo de trabalho e sua capacidade de dar acolhimento e cuidado s vrias dimenses e necessidades de sade das pessoas, dos coletivos e das populaes (CECCIM E FEUERWERKER, 2004 online).

Para MERHY (1995), a busca da qualidade dos servios de sade consiste em aproveitar os rudos do cotidiano dos servios e colegiadamente, na roda, problematizando-os, reorganizar o processo de trabalho. A educao permanente tem como pressuposto a aprendizagem significativa (que promove e produz sentidos), que prope uma transformao das prticas profissionais baseada na reflexo crtica sobre o trabalho realizado pelos profissionais. Portanto, os processos de qualificao devem ser estruturados a partir da problematizao do processo de trabalho. O objetivo

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central deve ser a transformao das prticas profissionais e da prpria organizao do trabalho.4 Na viso de CECCIM (2005 online), a educao permanente se integra no mbito tcnico-cientfico da profisso e extrapola seus limites para atingir aspectos estruturantes de relaes e de prticas, fomentando o interesse e ganhando uma relevncia social capaz de contribuir significativamente para a elevao da qualidade de sade da populao, seja no que se refere ao enfrentamento dos aspectos epidemiolgicos do processo sade-doena, seja quanto aos aspectos de organizao da gesto setorial e estruturao do cuidado. Se a educao permanente tem como objetivo a transformao do processo de trabalho, deve partir da reflexo sobre o que est acontecendo no servio para chegar ao que precisa ser transformado. ROVERE (2005) sintetiza a EPS como educao no trabalho, pelo trabalho e para o trabalho nos diferentes servios, cuja finalidade melhorar a sade da populao. Para CECCIM (2005 online), a educao permanente entende que o cenrio de prticas informa e recria a teoria necessria, recriando a prpria prtica. J a educao continuada, aceita o acmulo sistemtico de informaes e o cenrio de prticas como territrio de aplicao da teoria. Esclarecendo o que seja educao continuada, RICAS (1994 apud RIBEIRO e MOTTA, 2006 online) entende que ela englobaria as atividades de ensino aps o curso de graduao com finalidades mais restritivas de atualizao, aquisio de novas informaes, e/ou atividade de durao definida e atravs de metodologias tradicionais.

A aprendizagem significativa ocorre quando o material de aprendizagem se relaciona de forma substantiva e no arbitrria com aquilo que a pessoa j sabe, ou seja, quando essa nova informao est, de alguma forma, relacionada com os conhecimentos prvios da pessoa. Para que haja aprendizagem significativa duas condies so indispensveis. Primeiro, o contedo deve ser potencialmente significativo e, segundo, a pessoa deve estar motivada para relacionar o que aprende com o que j sabe e de forma aberta interagir com o outro (Curso de formao de facilitadores de educao permanente em sade: unidade de aprendizagem anlise do contexto da gesto e das prticas. Brasil, Ministrio da Sade. Rio de Janeiro/FIOCRUZ, 2005). 57

Para DAVINI (1994, p. 81), a educao continuada o conjunto de experincias que se seguem formao inicial e que permitem ao trabalhador manter e aumentar ou melhorar sua competncia para que ela seja compatvel com o desenvolvimento de suas responsabilidades. Como podemos ver, a estratgia de educao continuada, muito difundida na sade, em geral, no parte da problematizao da realidade do processo de trabalho, propondo-se mais a transmitir conhecimentos. RIBEIRO e MOTTA (2006 online) problematizam:
ser que o aumento ou atualizao de conhecimentos uma condio suficiente para a transformao das prticas institucionais? Ser que o domnio de mais informaes assegura o desenvolvimento das responsabilidades dos profissionais? O conhecimento atualizado se constitui em razo suficiente para modificar os processos de trabalho e das relaes de trabalho entre os profissionais?

Para os autores, estas questes passam pela reviso das concepes pedaggicas predominantes, que entendem a prtica como aplicao de conhecimento, esvaziando-a de sentido e estabelecendo uma relao linear entre saber e fazer. Por isso, muitas vezes os profissionais que participam de cursos de atualizao, nos quais se mostra como tudo deveria ser (espcie de idealizao), ao retornarem aos servios, vem-se confrontados com sua realidade cotidiana e se sentem impotentes para a aplicao do conhecimento adquirido. O curso passa a ser somente um momento gostoso:
Ao privilegiar a direcionalidade tcnica do trabalho nos processos educativos, a educao continuada, como estratgia de capacitao, acaba por reforar a fragmentao do cuidado, das equipes e do processo de trabalho na medida em que se centra no desempenho de cada categoria profissional em suas funes determinadas social e tecnicamente pela diviso do trabalho e que se formaliza na descrio dos postos de trabalho (RIBEIRO e MOTTA, 1996 online).

A formao na concepo da educao permanente envolve mudanas estratgicas de organizao e ateno, problematizadas na prtica concreta dos profissionais. As demanda para a EPS no pode ser definida somente por um levantamento de necessidades individuais de atualizao, nem por nveis
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centrais, mas resultar dos problemas da organizao do trabalho, com base no objetivo de prestar servios de qualidade, com integralidade e humanizao.5 Cabe salientar que, ao tomar como objeto de transformao e de investigao o processo de trabalho, a EPS no procura transformar todos os problemas em problemas educacionais, mas buscar as razes, o que faltou em termos de conhecimento, atitudes, decises e outras situaes que explicam os problemas identificados no cotidiano dos servios, como entendem RIBEIRO e MOTTA (1996 online):
Debruar-se sobre os determinantes dos problemas significa abordar as mltiplas dimenses que o processo de trabalho envolve, incluindo questes das esferas organizacionais, tcnicas e humanas. Isto tambm implica em reconhecer que os xitos dos projetos de EPS guardam relao com as possibilidades de que aconteam outras intervenes, complementares s educativas e necessrias para a transformao do problema. H problemas identificados em que claramente a ao se orienta para a aplicao dos conhecimentos cientficos e tcnicos; outros problemas envolvem dimenses no campo das relaes interpessoais e institucionais, conflitos de valores e princpios. Frequentemente, problemas aparentemente de natureza tcnica podem expressar conflitos latentes nos modos de pensar e de atuar dos profissionais. De qualquer forma, no h aprendizagem se os atores no tomam conscincia do problema e se nele no se reconhecem, em sua singularidade.

Ajudando-nos a entender melhor a relevncia da educao permanente, CECCIM (2004) mostra que, tradicionalmente, o setor da sade atua de forma fragmentada: a sade coletiva de um lado, clnica de outro, gesto separada da ateno, ateno separada da vigilncia, e esta separada da proteo aos agravos externos, alm do fato de cada uma dessas reas se dividirem em muitas outras. Essa fragmentao gerou especialistas, intelectuais e

consultores que impem aos servios e populao usuria esse saber,

O Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar (PNHAH), criado em 2001, objetivava resgatar valores humanos, respeito ao prximo e atendimento com dignidade. Isso, com o avano tecnolgico, ficou prejudicado, dificultando o contato na relao mdico-usurio. Em 2003, a humanizao incorporada pela Poltica Nacional de Humanizao (HumanizaSUS). De carter mais abrangente, esta se estende a todos os nveis de sade, desde a ateno bsica ao atendimento no nvel tercirio (HumanizaSUS, Braslia, 2004). 59

ignorando os demais saberes, no levando em conta a realidade local e todo conhecimento que dela poderia emergir. Nesse processo vo se criando reas tcnicas que elaboram polticas especficas ou programas de ao ou aes programticas e tambm produzem capacitaes especficas que funcionam como prescrio de trabalho aos profissionais, e no um assessoramento tcnico que, para o autor, deveria acontecer. Esses especialistas, intelectuais e consultores atuam com base em dados gerais, que possibilitam a identificao de problemas, mas no a compreenso da singularidade, do que acontece nos locais. O olhar, a escuta s acontece no local, da a importncia de haver o encontro de intelectuais (universidade) e a gesto, a fim de serem elaboradas as estratgias de enfrentamento dos problemas. Para CECCIM (2005 online):
todos e cada um dos que trabalham nos servios de sade, na ateno e na gesto dos sistemas e servios tem ideias, noes e compreenso acerca da sade e de sua produo, do sistema de sade e de sua operao e do papel que cada profissional ou cada unidade setorial deve cumprir na prestao das aes de sade. a partir dessas ideias, noes e compreeenso que cada profissional se integra s equipes ou agrupamentos de profissionais em cada ponto do sistema. a partir dessas concepes, mediadas pela organizao dos servios e do sistema, que cada profissional opera.

Assim, quando analisamos um problema de forma contextualizada, verificamos a complexidade de sua explicao e a necessidade de intervenes articuladas. Dessa maneira, as capacitaes no se mostram eficazes exatamente por trabalharem de maneira descontextualizada e se basearem principalmente na transmisso de conhecimentos. A EPS constituise uma possibilidade de orientao das iniciativas de desenvolvimento profissional e de estratgias de transformao das prticas de sade. Para CECCIM (2005 online), indispensvel que a organizao ou a pessoa tenha contato com os desconfortos experimentados no cotidiano de trabalho, percebendo que a maneira vigente de pensar e fazer insuficiente
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para dar conta dos desafios do trabalho. Somente dessa maneira, vivendo esse desconforto intensamente, refletindo sobre as prticas vividas, que se incorporam novos elementos sua prtica e a seus conceitos. Por isso, as prticas devem ser problematizadas no concreto do trabalho de cada equipe, para que sejam construdos novos pactos de convivncia e prticas que aproximem servios de conceitos, com vistas a uma ateno integral, humanizada e de qualidade, baseada na equidade e demais princpios do SUS. A lgica da educao permanente descentralizadora, ascendente e transdisciplinar, podendo propiciar a democratizao institucional; desenvolver a capacidade de aprendizagem, a capacidade de docncia e a capacidade de enfrentamento dos problemas de sade e, ainda, favorecer o trabalho em equipe e a melhoria permanente da qualidade do cuidado sade. Desse modo, para o autor, transformar a formao e a gesto do trabalho em sade no so questes simplesmente tcnicas, j que envolvem mudanas nas relaes, nos processos, nos atos de sade e, principalmente, nas pessoas. So questes tecnopolticas e implicam a articulao de aes para dentro e para fora das instituies de sade, objetivando a melhoria da gesto, o aperfeioamento da ateno integral, o domnio do conceito ampliado de sade e do fortalecimento do controle social. Para CECCIM (2004, p. 163):
no h sada, como no h romantismo nisso. Problemas como a baixa disponibilidade de profissionais, a distribuio irregular com grande concentrao nos centros urbanos e regies desenvolvidas, a crescente especializao e sua conseqncias sobre os custos econmicos e dependncia de tecnologias mais sofisticadas, o predomnio da formao hospitalar e centrada nos aspectos biolgicos e tecnolgicos da assistncia demandam ambiciosas iniciativas de transformao da formao de trabalhadores.

Continua o autor:
ou construmos equipes multiprofissionais, coletivos de trabalho, lgicas apoiadoras e de fortalecimento e consistncia de prticas uns dos outros nessa equipe, orientados pela sempre maior
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resolutividade dos problemas de sade das populaes locais ou referidas ou colocamos em risco a qualidade de nosso trabalho, porque sempre seremos poucos, sempre estaremos desatualizados, nunca dominaremos tudo o que se requer em situaes complexas de necessidades em/direito sade.

Dessa maneira, a ordenao da formao, enquanto poltica, deve garantir a perspectiva da construo de espaos locais, onde se discuta a educao dos profissionais de sade, dos agentes sociais e de parceiros

interssetoriais para uma sade de melhor qualidade. Como defendem MERHY E ONOCKO (1997), em todos os locais deveriam ser trabalhados:
os elementos que conferem integralidade do atendimento de sade (...). Estes so essenciais para a superao dos limites da formao e das prticas tradicionais de sade: acolhimento, vnculo, responsabilizao dos profissionais de sade sob seu cuidado, desenvolvimento da autonomia aos usurios e resolutividade da ateno.

Um dos entraves concretizao das metas de sade tem sido a compreenso da gesto da formao como atividade-meio, e no atividade-fim, da poltica setorial. Os autores tambm apontam que, para se identificar os resultados das aes desenvolvidas, devem ser previstos mecanismos de avaliao e monitoramento que possibilitem ordenar e/ou reordenar cada articulao interinstitucional na poltica de formao para a rea de sade. Em 2007, o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) apontou alguns avanos nestes anos de existncia dos Polos de Educao Permanente:
a) maior disponibilidade de recursos para capacitao no mbito locorregional; b) incorporao de novos atores/parceiros c) reposicionamento e resignificao das questes educacionais no nvel locorregional; d) diversificao, ampliao dos problemas abordados pelas aes educativas e maior qualificao das demandas;
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e) induo de processos efetivos de articulao/integrao de aes gerenciais Planos Municipais/Plano Diretor de Regionalizao (PDR); f) questionamento das metodologias educacionais tradicionais; g) Ampliao do financiamento estadual complementar e estratgico; h) expanso dos processos de qualificao em educao para diferentes reas; i) incio da incorporao dos princpios e da estratgia educacional, transformacional proposta pela educao permanente.

Apresentou tambm os problemas enfrentados:

a) muitas vezes os polos no aparecem claramente nas demandas cotidianas dos servios; b) morosidade no repasse de recursos pelo Ministrio da Sade, havendo certo preciosismo na anlise das propostas e a reavaliao das instncias centrais do Ministrio retardam o incio de projetos, acabando por inviabiliz-los; c) mudana contnua nas regras de repasse e a ampla utilizao, por parte do Ministrio da Sade, de recursos extrateto tambm dificultam o andamento da proposta; d) disperso exagerada de cursos tambm pode levar a uma perda na capacidade de uma ao educativa eficiente em mbito estadual; e) afastamento dos polos das instncias de pactuao estabelecidas pelo SUS, criando, s vezes, uma estrutura paralela ao sistema para a conduo da poltica de formao e desenvolvimento.

Durante a experincia de fazermos parte de um Polo de Educao Permanente da cidade de So Paulo, o que observamos, nestes anos, que o quadriltero da formao nem sempre acontece. Faltam atores importantes como os gestores, que geralmente delegam para a rea de recursos humanos a participao. Em outro momento falta o ensino ou o controle social. Essas flutuaes tm forte relao com as mudanas na administrao pblica que quando acontecem influenciam a articulao do polo.

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No entanto, no podemos generalizar, cada polo se constitui de acordo com as caractersticas da regio. Exemplo: nas regies onde os movimentos sociais so mais atuantes, o controle social participa mais do polo. Outro aspecto importante a ser pensado so projetos definidos no polo. Em sua totalidade ainda no so fruto da problematizao, ficando no patamar de programas definidos em funo de algumas reas programticas, como historicamente tem acontecido. Por ltimo, um assunto que merece ser mais discutido nos polos: a crescente entrada de profissionais na rea de sade com vnculos precrios, alguns temporrios, outros terceirizados. Equipes desempenhando o mesmo trabalho, com vnculos diferentes e, por conseguinte, direitos trabalhistas diferentes. Temos assistido entrada de inmeros profissionais ocupando espaos como prestadores de servios com participao pontual, temporria - hoje esto, amanh no mais, no desenvolvimento das aes de sade, e com certeza, essa situao deve fragilizar os projetos assentados na integralidade e na equidade. Certamente essa uma situao que deve ser considerada nos projetos de EPS. Trata-se de mais uma dificuldade para essa incansvel jornada de implantao do SUS e seus princpios em todo territrio nacional.

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CAPTULO 2 O HOSPITAL DO SERVIDOR PBLICO MUNICIPAL (HSPM) E A CAPACITAO

2.1 Breve Histrico Em 1936, na Praa Almeida Jnior, 98, na cidade de So Paulo, foi criada a Diviso Hospitalar Municipal, com o objetivo de prestar atendimento aos funcionrios pblicos municipais e seus dependentes. Anos depois, por conta de um incndio no 3 andar do hospital em 1944, a Prefeitura assinou convnio com o Hospital Santa Cruz. Em 1946, a Prefeitura de So Paulo adquiriu a Casa de Sade Santa Ins, localizada na Rua Castro Alves, 60, Aclimao e, em 1950, tiveram incio as obras para a construo das atuais instalaes do hospital. Em 1957, foi inaugurado o Complexo Hospitalar, com 13 andares e, em 1959, o Pronto Socorro, que at ento funcionava no Ptio do Colgio, foi incorporado ao Hospital. Em 26 maio de 1972, com a Lei Municipal nmero 7.736 6, o Hospital do Servidor Pblico Municipal foi transformado em uma autarquia, entidade dotada de personalidade jurdica, patrimnio prprio, autonomia administrativa e financeira e vinculada Secretaria Municipal da Sade. No artigo 12 foi definida a contribuio mensal de 3% sobre o salrio-padro, penso ou provento percebido pelo servidor, pensionista ou inativo, com desconto em folha de pagamento. Em 21 de janeiro de 2004, de acordo com a Lei n 13.766, que instituiu o Plano de Empregos Pblicos, Carreiras, Salrio e Remunerao para seus empregados pblicos, o hospital foi reorganizado. Houve mudanas no organograma, criao de alguns cargos e alterao nas nomenclaturas de quase todas as reas e funes. O artigo 2 define as finalidades e competncias do Hospital do Servidor Pblico Municipal:
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Municipal n 7.736, de 26/05/1972, transformou o hospital em autarquia. Disponvel em <www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/chamadas/legislao07736-1264517241.pdf>. Acesso em: 18 jan.2011.
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A Lei

I - prestar assistncia mdica, hospitalar, domiciliar, odontolgica e farmacutica aos beneficirios definidos no Decreto n 50.564 de abril de 2009.7 II- propiciar, sempre que possvel, meios pesquisa tcnica e cientfica, desde que no haja prejuzo ao atendimento dos usurios; III - servir de campo de aperfeioamento para mdicos, enfermeiros, dentistas, estudantes de medicina e de enfermagem, bem como para outros profissionais ligados s atividades tcnico-administrativas de sade, em nmero limitado, desde que no cause prejuzo ao atendimento do usurio e no acarrete elevado nus de manuteno e equipamento; IV - contribuir para a educao sanitria de seus usurios; V- manter entendimentos com outros rgos mediante convnios; VI - prestar atendimento de emergncia populao em geral, mediante convnio com o Sistema nico de Sade (SUS).

O artigo 3 dessa lei define que o superintendente funo de livre provimento pelo prefeito, e que o requisito ter diploma de nvel universitrio, com curso de Administrao Hospitalar ou Sade Pblica ou Gerncia de Servios de Sade e experincia comprovada de, no mnimo, cinco anos de atuao na rea gerencial da Administrao Pblica. Ainda no artigo 3 da mesma norma, definida a criao do Conselho Gestor, de carter permanente e deliberativo, composto por dezesseis membros efetivos, que contaro, cada qual, com um suplente, com mandato de dois anos. A composio do Conselho Gestor deve ser tripartite, com 50% de representantes dos usurios, 25% representantes dos funcionrios do hospital e 25% de representantes da Administrao. Ficou estabelecido que o Conselho Gestor deve atuar em consonncia com o Conselho Municipal de Sade, observadas as diretrizes da Poltica Municipal de Sade.
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O Decreto n 50.564, de 9/04/2009, regulamentou o art. 13 da Lei 13.766/2004, alterado pela Lei 14.661/2007, que dispensa os servidores pblicos municipais da contribuio mensal ao HSPM e define os beneficirios. Disponvel em <w2.prefeitura.sp.gov.br//arquivos/secretarias/saude/legislao/0001/decreto_2009_50564.pdf> Acesso em: 23 jan.2011.

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O artigo 4 prescreve que, entre outras competncias, o superintendente deve dirigir a autarquia em consonncia com as diretrizes e normas emanadas do Sistema nico de Sade (SUS), do Conselho Gestor e do Plano Anual de Trabalho. Em 27 de dezembro de 2007, a Lei n 14.661 disps sobre o fim da contribuio mensal, dispensando os servidores pblicos municipais desse pagamento e definiu os beneficirios com direito assistncia no hospital:
a. os servidores pblicos municipais ativos e inativos, respectivos dependentes e pensionistas, regidos pelas Leis n 8.989, de 29 de outubro de 1979 e n 9.160 de 03 de dezembro de 1980, da Administrao Direta, das Autarquias Municipais, da Cmara Municipal e do Tribunal de Contas do Municpio, abrangidos pelo Regime Prprio de Previdncia Social dos Servidores Pblicos do Municpio de So Paulo (RPPS). b. os servidores empregados pblicos municipais ativos e seus dependentes da Administrao Direta, das Autarquias Municipais e Fundaes Pblicas Municipais, da Cmara Municipal e do Tribunal de Contas do Municpio, abrangidos pelo Regime Geral de Previdncia Social RGPS, regidos pela Lei n 8.989/79 e pela Consolidao das Leis do Trabalho CLT. c. So considerados municipais: dependentes dos servidores pblicos

I cnjuge e a companheira ou companheiro; II filhos no emancipados de qualquer condio, menores de 18 anos ou invlidos; III filhos com idade entre 18 anos e 24 anos que estejam matriculados e frequentando curso de ensino superior; IV pai e me invlidos; V irmos no emancipados de qualquer condio, menores de 18 anos ou invlidos; d. muncipes tambm recebem atendimento por meio do Pronto Socorro nos casos de urgncia e emergncia.

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Sem a contribuio mensal dos servidores pblicos municipais, o hospital passou a receber financiamento direto da Prefeitura Municipal de So Paulo. A partir da Constituio Federal (1988), o ingresso na autarquia passou a ser por meio de concurso pblico. Os aprovados so contratados pelo regime da Consolidao das Leis Trabalhistas (CLT). Somam-se a esses profissionais os funcionrios estatutrios8, cedidos pela Secretaria Municipal da Sade, na condio de afastados, na maioria profissionais mdicos. Tambm so efetuadas contrataes por prazo determinado, mais usuais para a rea mdica. No entanto, no ltimo ano (2010), com a defasagem de funcionrios em outras reas, foi autorizado o processo seletivo para outras categorias de nvel universitrio, mdio e operacional. Estes contratos so autorizados pelo prefeito mediante a providncia de concurso. Para a rea mdica, o contrato, muitas vezes, renovado por mais um perodo, em funo da rotatividade e da falta de candidatos inscritos e aprovados no concurso. Essa situao tem relao com o baixo salrio e a jornada de trabalho/horrio de trabalho incompatveis com o interesse dos candidatos
Quadro 1 - Funcionrios (atualizado em 31 de Dezembro de 2010)

CLT 2386

Estatutrios 209

Contratados por Tempo Determinado 113

Fonte: Seo de Cadastro e Movimentao de Pessoal - HSPM

Funcionrios estatutrios so contratados pelo Regime Jurdico dos Funcionrios da Prefeitura Municipal de So Paulo, Lei n 8989, de 29/10/1979. Disponvel em <www.leodasilvaalves.com/LEI%208989%20estatuto20sp.pdf>. Acesso em: 20 jan.2011. 68

2.2 Os Servios e a Capacidade de Atendimento O HSPM est instalado em 35.000m de rea construda, abrigando um Bloco Hospitalar, um Bloco de Servios, um Bloco Ambulatorial e rea externa. Tem cinco ambulatrios descentralizados, localizados nas regies de Santo Amaro, Lapa, Tucuruvi, Carro e So Miguel. pioneiro no pas na manuteno de uma Casa de Cuidados Paliativos, no bairro da Aclimao. locatrio de um Centro Administrativo com sete andares, em frente ao hospital e tem um prdio prprio que abriga quase todas as reas do Departamento Tcnico de Gesto de Talentos, o Setor de Grfica, o Centro de Educao Infantil (CEI) e os vestirios para os funcionrios, tambm em frente ao hospital. Conta com 285 leitos, 256 para internao, 29 da Unidade de Terapia Intensiva (UTI), 13 de observao do Pronto Socorro e 10 das salas cirrgicas.
Quadro 2 - Diviso de Leitos/Especialidade

Clnica Geral Clnicas Especializadas* Geriatria Clnica Geral/Gastrocirurgia Clnicas Cirrgicas** Ortopedia/Traumatologia

29 43 19 38

Ginecologia Obstetrcia Berrio Patolgico Terapia Intensiva Adulto

11 22 08 25

39 15

Terapia intensiva Infantil Unidade Cuidados Especiais Enfermagem

04 08

Pediatria *Pneumo, Gastro, Nefro,

24 Paliativos, Neurologia, Oncologia,

Endocrinologia, Molstia Infecciosa **Vascular, Urologia, Proctologia, Cabea e Pescoo, Pediatria, Plstica, Torcica
Fonte: Ncleo de Epidemiologia, Pesquisa e Informao HSPM (novembro/2010)

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Quadro 3 Internaes Total novembro de 2010 Mdia de janeiro a novembro de 2010

Fonte: Ncleo de Epidemiologia, Pesquisa e Informao - HSPM

752

812

Conta com 134 consultrios, atendendo a 40 especialidades e 144 subespecialidades e tambm com um servio de odontologia.
Quadro 4 Ambulatrio

Atendimento CENTRAL DESCENTRALIZADOS Total nov/2010 Mdia jan/nov/2010

Mdico 30.641 3.173 33.814 33.998

Odontolgico 48** 2.033 2.081 3.318

Outros* 6.538 550 7.088 6.286

Total 37.227 5.756 42.983

*Outros: Fono, Assistncia Social, Enfermeira, Nutricionista, Psicloga, Fisioterapeuta, TO, bilogo

**Clnica de Odontologia est em reforma Fonte: Ncleo de Epidemiologia, Pesquisa e Informao HSPM (novembro/2010)

Tem um quadro prprio de funcionrios atuando em vrios servios como Servios Tcnicos de Diagnostico por Imagem e Traado (radiologia, ultrassonografia, endoscopia, tomografia e mtodos grficos), Servio Social, Nutrio e Diettica, Farmcia, Patologia Clnica, Gasoterapia, Anatomia Patolgica, Psicologia, Fonoaudiologia, Fisioterapia entre outros. Conta ainda com uma rea de Informtica, Engenharia Clnica e Manuteno, Trfego, Rouparia, Zeladoria, O&M, Grfica, Almoxarifado, Segurana e Atendimento e oferece, tambm, um Servio de Assistncia Domiciliar.
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Quadro 5 - Servios de Apoio Diagnstico Exames Patologia Clnica Imagem Traado Anatomia Patolgica Endoscopia Peroral Total 126.258 14.243 772 287 141.560

Fonte: Ncleo de Epidemiologia, Pesquisa e Informao HSPM (novembro/2010)

O hospital serve como residncia mdica, internato mdico e campo de estgio em vrias reas para cursos tcnicos e de graduao. H dois prontos socorros, um para adultos e outro para crianas e adolescentes, ambos abertos populao em geral, sendo referncia para a regio central da cidade nos casos de urgncia e emergncia. Dessa maneira, o Pronto Socorro a nica unidade do hospital que atende aos muncipes, conforme prescreve a Lei n 14.661, de 27 de dezembro de 2007. Entretanto, dependendo da situao, o muncipe pode ser internado, encaminhado para cirurgia, centro obsttrico ou transferido para UTI.
Quadro 6 Pronto Socorro Atendimento Servidores/Dependentes Muncipes Total Mdia jan./nov.2010 Adulto 4.990 4.593 9.583 Infantil 735 621 1.356 Obstetrcia 381 375 756 11.657 Total 6.106 5.589 11.695 % 52 48

Fonte: Ncleo de Epidemiologia, Pesquisa e Informao HSPM (novembro/2010)

Pelos atendimentos realizados aos muncipes, at o momento, o hospital no recebe do SUS. A atual administrao vem se mobilizando para regularizar essa situao.
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Um dos problemas levantados pelos funcionrios e alguns gestores do hospital a baixa aceitao dos usurios/servidores e dependentes no que diz respeito ao atendimento realizado aos muncipes. Para os usurios, o muncipe um a mais disputando vaga e ateno no Pronto Socorro sendo que ele (o muncipe) no paga pelo hospital. Este impasse foi parcialmente contornado aps a promulgao da Lei 14.661, de 27 de dezembro de 2007, que isentou o servidor de pagar, mas a rejeio continua. Essa situao repercute internamente no hospital, havendo uma diviso de opinies: os que acham que no deveriam atender aos muncipes, j que o hospital do servidor, e os que reconhecem o direito de todos os cidados ao atendimento de sade, conforme preconiza a Constituio Federal de 1988 e o SUS. Outro componente mais perverso dessa rejeio o de os muncipes, em sua maioria, serem moradores de rua, o que gera conflito pois o usurio/servidor recusa dividir a mesma enfermaria com essa populao. Observa-se que no hospital, poucas vezes, discute-se o direito sade, o SUS. Poucos se do conta de que o atendimento ao muncipe est garantido na prpria Lei n 13.766, que reorganizou o hospital, ou seja, no um favor, um precedente que est sendo aberto. De forma geral, a relao do hospital com o SUS algo que precisa ser mais problematizada. Ora parece que o hospital est parte, ora se nota que no (j que desde o planejamento estratgico, as aes devem estar em consonncia com o plano de sade do municpio). Por outro lado, s vezes observa-se que nem as autoridades de sade da esfera municipal sabem o que fazer com o hospital, tanto que, recentemente, o hospital foi passado Secretaria Municipal de Gesto e Planejamento, mas, em pouco tempo, retornou Secretaria Municipal da Sade.9
9

O Decreto n 51.820, de 27 de setembro de 2010, entre outras determinaes, vincula o Hospital do Servidor Pblico Municipal Secretaria Municipal de Planejamento, Oramento e Gesto. Em 28 de dezembro de 2010, o Decreto n 52.042 revogou a alne a c do inciso IV do Artigo 3 e o inciso II do Artigo 49 que vinculava o Hospital do Servidor Secretaria Municipal de Planejamento, Oramento e Gesto e o vincula novamente Secretaria Municipal da Sade.

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O hospital conta com um Centro Cirrgico e um Centro Obsttrico. Nos ltimos anos tem encontrado dificuldades em contratar anestesistas, tanto por contratao por tempo determinado como por concurso. Os candidatos, em geral, no se interessam pela jornada de trabalho/horrio de trabalho/planto oferecido, alm do fato de que o salrio est defasado. Por esta razo algumas cirurgias acabam sendo canceladas.
Quadro 7 Cirurgias e Partos Centro Ambulatrio Total nov.2010 Mdia jan/nov.2010 97 Cesarianas 496 Total nov.2010 648 Mdia jan/nov.2010 20 44 64 80

Cirurgias Partos

Cirrgico 399 Normais

Fonte: Ncleo de Epidemiologia, Pesquisa e Informao HSPM (novembro/2010)

O hospital oferece alguns atendimentos por meio de contrato ou servio terceirizado, como, por exemplo, a locao de leitos de psiquiatria, prestao de servios de higiene e limpeza, exames de diagnsticos, lavagem de roupas, Call Center, banco de sangue e parte do servio de segurana e trfego. Ao que tudo indica, h tendncia de que o processo de terceirizao atinja outras reas de apoio, como a nutrio, as quais, nos ltimos anos, tm sido motivo de apreenso por parte de gestores das reas e de funcionrios. 2.3 A Gesto do Hospital nos ltimos Dez Anos Faremos um recorte e nos deteremos mais na ltima dcada de gesto do hospital por serem anos de mudana na rea de Capacitao e Desenvolvimento e nos quais observamos mais mudanas em termos de gesto do hospital. Retrocedendo mais um pouco na histria, notamos que na gesto do Prefeito Paulo Maluf (1993-1996) e do seu sucessor, o Celso Pitta (1997-2000), o hospital no foi includo no Plano de Atendimento Sade (PAS), apesar da insegurana e apreenso dos profissionais quanto s mudanas que poderiam
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acontecer, j que na cidade de So Paulo houve um grande desmanche do Sistema nico de Sade (SUS). Enquanto isso, no hospital a instabilidade na gesto era notria, foram mais de oito mudanas na superintendncia. Paralelamente, ouviam-se muitas notcias de escndalos envolvendo a alta administrao do hospital. Apesar disso, o hospital foi uma unidade que acolheu servidores lotados na Secretaria Municipal da Sade que no aderiram ao PAS. O que podemos observar nesse perodo que no havia diretrizes, planejamento ou programas definidos e divulgados com transparncia. Com relao ao atendimento ao usurio, diariamente formavam-se filas imensas para marcao de consultas e muitos acabavam sem a vaga.10 Em 2001, perodo em que a Prefeitura de So Paulo era administrada pela Prefeita Marta Suplicy (2001-2004), uma nova gesto foi iniciada no hospital e, em pouco tempo, algumas mudanas comearam a ser implementadas: a insero do hospital em um programa de qualidade; a criao de um comit de humanizao, a elaborao dos princpios do hospital (Misso, Viso e Valores) e do primeiro Planejamento Estratgico. Nesse mesmo ano, um grupo de aproximadamente sessenta pessoas, entre gestores e profissionais de reas estratgicas, redigiu a Misso, Viso e Valores, baseado em dois documentos norteadores, o Plano Diretor (20012004) e o resultado das oficinas que o gerente de qualidade elaborou juntamente com funcionrios:
MISSO Promover a sade de seus clientes, com Humanizao e Qualidade, buscando a satisfao de suas necessidades e o aprimoramento do conhecimento, em um processo de melhoria contnua. Em sntese:

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As informaes sobre o perodo da gesto dos prefeitos Paulo Maluf e Celso Pitta fazem parte do repertrio da pesquisadora que ingressou por concurso em 1994, no havendo fonte documental disponvel.

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ATENDER, CUIDAR E ENSINAR COM EXCELNCIA VISO Tornar-se referncia em Humanizao e Qualidade na prestao de Servios de Sade, Ensino e Pesquisa, fazendo o melhor no cumprimento de sua Misso e sendo motivo de orgulho para usurios e funcionrios Assim, o HSPM buscar tornar-se: Hospital certificado pelo Programa CQH; Referncia Municipal de Humanizao e Qualidade na Assistncia Sade; Referncia de excelncia Estadual na Humanizao e Qualidade da Assistncia Sade, assim como no aprimoramento profissional; Padro nacional de excelncia na Assistncia Sade, Ensino e Pesquisa VALORES Humanizao Satisfao do cliente Participao e transparncia nas aes Melhoria contnua da qualidade Desenvolvimento profissional e valorizao dos Recursos humanos tica Solidariedade e respeito Promoo integrada da sade

Ainda em 2001, foram estabelecidas as prioridades para a elaborao do Planejamento Estratgico, definindo-se seis diretrizes para o hospital. Mais tarde, a partir da gesto do Prefeito Jos Serra (2005-2006) e sua substituio pelo Vice-Prefeito Gilberto Kassab (2006-2008), que continua na Prefeitura de So Paulo, a Sade passa por um processo de mudana com a entrada das Organizaes Sociais (OS) para administrar unidades de sade. Houve a extino de algumas autarquias hospitalares, mantendo-se apenas duas, uma sendo o HSPM e a outra, um conglomerado de unidades de Pronto Atendimento e Unidades Bsicas de Sade, que, paulatinamente, esto
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passando para o gerenciamento das OS. Agora em 2010 foi anunciada a primeira Parceria Pblico-Privada (PPP) da Sade.11 As OS j repercutem nas unidades e trazem diversos problemas em termos de recursos humanos, devido s diferenas, inclusive salarial, entre o servidor da sade e o contratado pela OS, o que tem gerado muita insatisfao. O Hospital do Servidor Pblico Municipal assiste a tudo sem saber do seu futuro. Acredita-se que as OS no entraram no hospital por questes legais que dificultam seu envolvimento no processo. Muitos, no entanto, acreditam que a implantao dessas OS seria apenas uma questo de tempo. Em 2008, o hospital j estava sendo administrado por outros gestores indicados pelo Prefeito Jos Serra, quando houve a primeira reviso do planejamento estratgico para o perodo de 2009-2012. Inicialmente

coordenada por um pequeno grupo, aos poucos, envolveu mais profissionais no processo. Assim, a ltima etapa contou com a participao de aproximadamente trezentas pessoas, entre profissionais e gestores que discutiram em grupos e opinaram sobre a reviso do Planejamento Estratgico. A reviso foi finalizada com as seis diretrizes anteriores e a incorporao de mais duas (responsabilidade socioambiental e sustentabilidade econmicofinanceira). A reviso foi apresentada e aprovada pelo Conselho Gestor.

11

No discurso de abertura do II Seminrio Terceiro Setor e Parceria na rea da Sade, em agosto de 2010, o Secretrio Municipal, Janurio Montone, explicou que as PPP (Parceria Pblico-Privado da Sade chegam para completar as conquistas alcanadas com as Organizaes Sociais (OS). As OS no tm fins lucrativos, no investem recursos financeiros prprios, apenas gerenciam equipamentos j existentes ou adquiridos pelo poder pblico, utilizando recursos do oramento pblico para execuo das metas estabelecidas pelos governos estaduais e municipais. J nas PPP os concessionrios investem dinheiro do setor privado na Sade, em troca da concesso para explorao do servio por determinado tempo, transformando-se em scios do poder pblico. Porm, s podem comear a cobrar pelos servios depois que estiverem prontos e funcionando. Ou seja, risco zero para o governo. Fonte: Revista Consultor Jurdico, 30/08/2010. Disponvel em <www.conjur.com.br/2010ago-30/prefeitura-sao-paulo-anuncia-primeira-ppp-area-saude>. Acesso em: 25 jan.2010.

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Quadro 8 Diretrizes e Gesto

DIRETRIZES - GESTO
Gesto participativa; Humanizao nas relaes; Ampliao e melhoria na prestao de servios; Gesto da informao; Recuperao e incorporao de novas tecnologias e infraestrutura; Gesto, valorizao, capacitao e desenvolvimento de Recursos Humanos; Responsabilidade scio- ambiental; Sustentabilidade econmico-financeira.

Fonte: Relatrio de Gesto (2009)

Em 2009, a nova administrao do hospital, indicada pelo atual Prefeito Gilberto Kassab, alinhou o Planejamento Estratgico do hospital ao Plano de Metas da PMSP-Agenda 2012, documento que norteou a insero das informaes no Plano Plurianual (PPA) 2010-2013, Sistema de Execuo Oramentria - Novo-Seo - Mdulo Planejamento Oramentrio.
Quadro 9 Plano Municipal de Sade 2010-2013 Ao 1: Melhorar o acesso aos servios do HSPM Ao 2: Incorporar Tecnologia nas reas Assistencial e Administrativa Ao 3: Melhorar a qualidade do atendimento e dos processos administrativos do HSPM Ao 4: Melhorar a infraestrutura fsica do HSPM Ao 5: Garantir aos clientes materiais de consumo necessrios s atividades hospitalares do HSPM Ao 6: Prover os clientes com os servios contratados com pessoa jurdica necessrios s atividades hospitalares do HSPM
Fonte: Relatrio de Gesto do HSPM (2009)

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Nestes dez anos de planejamento estratgico, notamos dificuldades quanto ao envolvimento de gestores (gerncias e coordenaes) no processo de discusso, levantamento e definio dos objetivos, aes estratgicas e compromisso com a realizao do Planejamento Estratgico. Outro impasse a elaborao, por cada rea, dos planos setoriais. Na prtica, hoje j h um interesse maior pelo assunto, uma percepo de que essa ferramenta de gesto vem sendo gradativamente usada e que as necessidades setoriais precisam fazer parte do planejamento para serem mais facilmente atendidas. Porm, ainda uma ferramenta de difcil aplicabilidade nas reas assistenciais voltadas ao cuidado, pois algumas delas no tm intimidade com o assunto, que lhes parece muito abstrato, no havendo, portanto, relao com o processo de trabalho. 2.4 A Estrutura Organizacional O organograma que antecede ao de 2004 mostrava trs diretorias: a administrativa (na qual os Recursos Humanos estavam inseridos), a Tcnica e a Mdica. Apenas a diretoria administrativa era gerenciada por um profissional no mdico. As outras diretorias e a superintendncia, historicamente, sempre tiveram o comando de mdicos, o que demonstra a hegemonia dessa categoria em uma unidade hospitalar. No organograma de 2004 (ANEXO IV) foi oficializada a Diretoria Tcnica de Gesto de Talentos (antigo setor de Recursos Humanos), que j funcionava desde 2001, com o status de diretoria, mas de modo informal. Para a rea de Recursos Humanos significou um imenso avano, pois nunca havia ocupado espao e posio to estratgicos no hospital. J com relao enfermagem, as mudanas representadas no organograma no foram bem aceitas. A proposta era integrar a rea mdica com a de enfermagem, ambos comandados por um nico diretor (como j era), mas agora a gerncia dos servios seria dividida em quatro grandes reas, duas gerenciadas por enfermeiros e duas por mdicos, alm de ter um enfermeiro assessorando o diretor mdico. Para a enfermagem, a mudana no foi vista como um avano,

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j que anteriormente tinham coordenao especfica, sem ser diretoria, mas com status de diretoria. Alm disso, outras dificuldades eram visveis, como, por exemplo, gerenciar profissionais que no aceitavam muito bem o comando de um enfermeiro (mdicos). Com o tempo, o que se percebeu foi que, na prtica, foi havendo um ajuste informal, de modo que cada especialidade voltou a se reportar ao seu igual, retornando as linhas de comando anteriores. Apesar de o organograma prever um gerenciamento mais pautado no cuidado, visando a integrao de algumas especialidades, ainda sim era bastante vertical, com muitas caixinhas de comando o que , paradoxalmente, reforava a fragmentao do cuidado. Tal fragmentao aparece de todas as maneiras, no raro, at nos discursos de alguns gestores, reforando a idia de que o hospital, na verdade, so trs: o PS, Ambulatrios e Internao. Em 2009, a atual administrao alterou o organograma (ANEXO IV), embora no oficialmente, j que isso requer projeto de lei. Todavia, de maneira informal, foi reorganizada a direo dos servios. Este organograma (batizado de funcional) manteve trs diretorias e extinguiu uma (a diretoria tcnica, cujos servios foram distribudos entre a diretoria de ateno sade e a diretoria administrativa). Dessa maneira, permaneceu a Diretoria de Ateno Sade, com quatro gerncias e quatro servios. Nela, a enfermagem aparece como gerncia, abarcando toda a gesto da referida rea. Preservou-se, ainda, uma Diretoria Tcnica de Administrao e Infraestrutura, subdividida em quatro gerncias e dois servios, alm da Diretoria de Gesto de Talentos, que conta com uma gerncia. Atualmente, a administrao dissemina a idia de Gesto por Processo de Trabalho, segundo o qual cada servio ou setor consegue localizar-se no intuito de identificar a relao da sua atividade com o processo principal, que o cuidado. Nesse sentido, alguns servios (a maioria) esto ligados ao ATENDER, correspondendo ao processo de apoio; outras reas (a minoria) esto ligadas ao ENSINO (processo de aprendizagem) e as demais ao processo principal que o CUIDADO.
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Todos estes processos esto na Misso do hospital: ATENDER, CUIDAR E ENSINAR COM EXCELNCIA.
Figura 1 Cliente x Resultado

Fonte: Assessoria da Qualidade do HSPM

Utilizando o organograma funcional, podemos observar os processos cuidar, atender e ensinar destacados:
Figura 2 Gesto por Processos

3 2 p e s s oa s

CON SELHO GESTOR

SUPERINTENDNCIA

E liz ab e t e M ich e l et e 1 3 f u n ci on r io s

GESTO POR PROCESSOS

Ma r c e lia V .S . M a g a lh e s 4 f u n ci o n r io s

M Ap a r e cid a A .d a Si lva 5 fu n c io n r io s

Assess oria de R ela e s Instituci on ais

Ouvi dori a

5 f u n ci o n r io s

Assess oria de Su po rte Ope raci on al Ass. de Info rma es e Plan ej ame nto Estrat gico

Pr ocur ado ria

Ma r ia A m li a 6 f u n ci o n r io s

4 f u n ci o n r io s

Secre ta ria Ex ecuti va

Is a b e l Cr is ti n a F.S . De Fr e ita s 1 f u n cio n r io

Ma r ia Es te r A lv a re z

Asse ssor ia Ju ridi ca

DE P A RTA MEN TO TCN IC O D E ATEN O SA DE

Dr. Ivo Pava nell o F il ho 6 fu ncion rios

D r. J a ck s o n Fe r n a n d o R . Vi le la 7 f u nc io n r io s

D EPAR TAME NTO TCN ICO D E AD MINISTRA O E IN FR A-E STR UTU RA

J u a re z A lve s d e A ra u jo DE PA RTA MEN TO TCN IC O DE GEST O 4 f u n ci o n r io s D E TALENTOS

M r c ia M S e kin o 1 fu n c io n ri o

As sistn cia Tcn ica Md ica Assi st nci a Tcn ica d e Enfe rmag em

0 fu n c io n r io

D ra. F ilomena R . P. Perez 9 f unci onrio s

4 A d min is tr a d o r a s

Ger nci a T cni ca de Pr ti ca Ass istn cial

Ger nci a T cnica de Intern a o

Ger nc ia Tc. d o N cle o de Ep id emi olo gi a Pe squ isa e Infor ma o

Ge rn cia Tcn ica d e Ate nd ime nto

Ger ncia T cni ca do s Se rvio s de A poi o Ad mini strativo

S an d r a R. P. O liv e ir a 4 f u n ci o n r io s

Gern cia Tcn ica d e Eng en ha ria e Ma nu te n o

Ger nci a T cni ca de Su pri men to s

Ge rn cia Tcn ica Con tbi l Fi nan cei ra

Ge r. T c.de Ate nd ime nto Sa de e S eg. do Tra ba lh ado r

Ger nci a de Ensi no e Pe squ isa

Ger nci a de Ri sco

A ndreia G odoi 1 f unci onrio

Dr. An dr L ui s Un ida de d e Aud itori a M. L. d e Oli veir a e Co ntrol e (UAC ) 2 fun cio nr ios

Assi stnc ia Tcn ica Admi nistra o d e Proj eto e Inform a o

Ma r c e lo N . Fr e g a ti 1 f u n ci o n r io

E lis et e F. N . Ma r ia n o 1 f u n ci o n r io

L u c ia n a Ma r t in s d a S ilv a 1 f u n ci o n r io

G e r so n G iu lia n i 6 fu n c io n r io s

A ssistn cia Tc nica e m In fo rmti ca

Pla nto Tc nico Admi ni stra tivo (PTA)

D r a . C la u d ia M B. H e l o u 6 fu n c io n r io s

Ger nci a da Qu al ida de

Dr. Jos Antonio dos S. Freire 2 funcionrios

Vil ma Mi ron M. Mag alh es 1 funci on rio

V ni a E uz bio de Aguia r 2 f unci onrio s

M Eugnc ia C andelo ro P erei ra 15 func io nri os

S ilv ia C arvalh o de C . Sanc hes 7 func io nri os

Serv io Tcn ico d e C on tro le d e In fe co H osp ital ar Serv io Tcn ico d e An li se Cl n ica

Fe r n a n d a J . B. C a mp o s 9 fu n c io n r io s

A de m ir R .d e S o u za 4 f u nc io n rio s

D r. M a rc o s An t o n io C yr il lo 2 f u n ci o n r io s

Se rvio T cnic o de Fa rmc ia

J o s A n to n io F. D o s Sa n t o s 8 f u n ci o n r io s

Se o T cni ca de De sen volvim ento e Cap aci ta o

W a n is e Ap . d a C u n h a P a tr cio 8 f u n ci o n r io s

M n ic a A h me d 6 f u n ci o n r io s

Se rvio Tcn ico d e S um a ko Y. Ta n a k a 5 f u n ci o n r io s Ga sotera pi a

Se rvio T cnic o de N utri o e D ie t tica

E un i ce h a ru m i S . Sa k a mo t o 1 3 f u n ci on r io s

Ce ntro d e Edu ca o In fa ntil

E st e r Ma r ia de O liv e ir a C o ta 3 f u n ci o n r io s

Serv io Tcn ico d e Lau do M di co

Ma r li C a rt a p a tt i d a Silv a 2 f u n ci o n r io s

Fonte: Assessoria da Qualidade do HSPM

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Dr. Edel ton Ghersel Narchi 5 fu ncion rios

Secre ta ria Exe cuti va

ric a Cr is ti n a d o s Sa n t o s 1 f u n ci o n r io

C e lin a /D o r a lic e

Assi st nci a T cni ca de Orga ni za o e M todo s

Secre ta ria Execu ti va

Secre ta ria Execu ti va

Quanto Gesto por Processos, notamos que alguns gestores entrevistados tiveram dvidas se estavam inseridos no processo de cuidar ou atender. Essas alteraes via organograma, incluindo essa ltima mudana identificada como gesto por processos, na prtica, no parece ter muita efetividade, visto no ter sido antecedida por ampla discusso que certamente ajudaria cada rea a compreender toda a cadeia de processos e se enxergar fazendo parte dela, podendo ter a clareza de analisar os ns crticos de cada processo e a relao entre eles. Na verdade, os organogramas acabam chamando mais a ateno para a localizao das reas em funo do envio de documentao e se saber a quem reportar. Portanto, a gesto por processos, apesar de interessante, no implica uma melhor relao entre as reas, nem alcana aquela necessria reviso de fluxos que possam ser aprimorados, visando a uma melhor prestao de servios ao usurio. 2.5 O Programa de Humanizao12 Em 2001, ao assumirem o hospital, os novos gestores diagnosticaram uma relao comprometida e desgastada no desenvolvimento das aes de sade. Estas, concluram, apesar de tecnicamente garantidas, no traziam satisfao ao usurio e ao profissional, sendo, muitas vezes, realizadas de forma isolada, sem um trabalho em equipe. Para identificar os motivos de tal situao e criar possibilidades de soluo, instituram pela Portaria n 58/2001, de 17 de outubro de 2001, a formao do Grupo de Trabalho de Humanizao Hospitalar, externando, assim, a disposio da gesto em concentrar esforos no incentivo de criar e implementar aes que promovessem um melhor acolhimento aos usurios e
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As informaes sobre o Programa de Humanizao do HSPM foram extradas de documentos deixados pela administrao de 2001-2004 nos arquivos da Seo de Tcnica de Capacitao e Desenvolvimento.

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funcionrios do hospital, tecendo uma rede de solidariedade e confiana entre os cidados e os profissionais da sade. Este grupo foi composto pela alta administrao, alm de contar com diversos profissionais da autarquia, sendo acrescido ou modificado medida que os trabalhos iam sendo consolidados. O grupo primeiramente discutiu a conceituao de humanizao e usou como estratgia inicial identificar na assistncia as aes que se desenvolviam de forma humanizada alm de tecnicamente corretas. Durante tal

levantamento, conseguiram localizar as aes de profissionais j sensibilizados para a humanizao no atendimento, criando um canal de reconhecimento tanto por parte da instituio quanto da populao usuria. Entre outras aes, a fim de divulgar e estimular o atendimento humanizado, instituram a realizao de um seminrio por ano, no qual os profissionais poderiam inscrever seu trabalhos e apresent-los, tendo como um dos critrios preferenciais ser uma ao realizada em grupo. Os seminrios sempre destacaram as categorias cliente interno e cliente externo. Foram realizados quatro seminrios, todos com vrias exposies, utilizando inclusive psteres. Em todos foram premiados os trs melhores trabalhos de cada categoria. Em 2004, um convidado de Cuba (pas que j tinha experincia com Hspice) participou de uma mesa redonda sobre Cuidados Paliativos. No final desse evento, o hospital inaugurou a Casa de Cuidados Paliativos, com capacidade para cuidar de dez usurios. Os seminrios abriram espaos de discusso sobre a humanizao, contando com a participao de outros hospitais do Brasil. Em 2005, com a mudana da administrao, o superintendente no deu sequncia aos seminrios, atuando numa vertente menos tcnica, menos focada no cuidado, procedimento que vem sendo mantido, focando mais a humanizao voltada ao cliente interno, destacando, por exemplo,

comemoraes de aniversrios e datas pertinentes s profisses da sade. Notamos haver uma significativa diferena do que seja humanizao entre gestores, profissionais e dentro do prprio grupo de humanizao. s vezes, temos a impresso de que cada gestor que chega no pode, de forma
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alguma, chancelar o que o outro fez e implantou, no podendo, por outro lado, entretanto, acabar com alguns programas importantssimos. Parece que cada um precisa deixar sua marca, mas consulta pouco o que as pessoas desejam e o que acham importante. At hoje muitas atividades so mantidas, outras foram incorporadas, inclusive as que fazem parte do programa do governo municipal, uma das quais se denomina Me Paulistana. Destacamos algumas aes que j acontecem h anos, estando consolidadas e dando bons resultados. 2.5.1 PROAM e NAVVIA Em funo das dvidas dos profissionais quanto ao atendimento de mulheres, crianas e adolescentes, vtimas de violncia, foram criados dois programas envolvendo equipes multidisciplinares. Primeiro os profissionais criaram um grupo de estudo, foram capacitados, elaboraram protocolos e fluxos de atendimento, dando inicio ao Programa de Assistncia Mulher (PROAM). Posteriormente, foi implantado o Ncleo de Atendimento Vitima de Violncia na Infncia e Adolescncia (NAVVIA). Ambos os programas so destinados aos servidores, dependentes e muncipes. 2.5.2 Atividades multidisciplinares Fazendo parte do cuidado, a educao em sade se desenvolve por meio de atividades multidisciplinares, que acontecem em diversos grupos: Climatrio, Planejamento Familiar, Asmticos, Programa de Ateno Integrada para Diabticos, Gestantes, Dor, Mama, Uroginecologia, Obesidade e outros. Essas equipes multidisciplinares, nos ltimos anos, sofreram com a defasagem no quadro de funcionrios e, por algum tempo, os grupos quase se descaracterizaram, ficando a cargo de um ou dois profissionais. No segundo trimestre de 2010, essa situao foi amenizada com a contratao por concurso de algumas categorias.
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2.5.3 Central de Ao Voluntria (CAV) A Central de Ao Voluntria (CAV) atua com voluntrios selecionados e capacitados pelo hospital. Eles desenvolvem atividades em todo o hospital, tais como visita solidria nas enfermarias e acolhimento no POSSO AJUDAR. Atuam na brinquedoteca, carrinho de leitura, artesanato, oficina de costura, biblioteca circulante, em datas comemorativas entre outras atividades. A insero de voluntrios no hospital, inicialmente, foi marcada por dificuldades, ora por parte dos profissionais que resistiam por achar que o voluntrio atrapalhava ou fazia menos do que o servio precisa, ora por parte dos voluntrios para compreender os limites de sua prpria atuao. 2.5.4 Visita humanizada e ouvidoria Foi instituda a visita humanizada, possibilitando que o usurio internado receba mais visitantes e por um perodo maior. Tambm houve a implantao de uma ouvidoria externa e, mais recentemente, de uma ouvidoria interna. 2.6 O Programa de Qualidade O hospital participa do programa de qualidade CQH (Compromisso com a Qualidade Hospitalar) desde 2001. O programa iniciou-se em 1991. Trata-se de um programa de adeso voluntria mantido pela Associao Paulista de Medicina (APM) e Conselho Regional de Medicina de So Paulo (CREMESP), cuja misso contribuir para a melhoria continua do atendimento nos hospitais por meio de metodologia especifica:
O programa estimula a participao e a auto-avaliao e contm um componente educacional muito importante, que o incentivo mudana de atitudes e de comportamentos. Incentiva o trabalho coletivo, principalmente o de grupos multidisciplinares, no aprimoramento dos processos de atendimento.13

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Informaes mais detalhadas sobre o programa podem ser acessadas pelo site

http://www.cqh.org.br/?q=quemsomos.

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O programa se baseia em um roteiro contendo 523 questes organizadas por critrios, tais como: Perfil, Liderana, Estratgias e Planos, Clientes, Sociedade, Informaes e Conhecimentos, Pessoas, Processos e Resultados. De acordo com estes critrios, algumas questes referem-se capacitao dos profissionais e mostram a preocupao com o investimento em cursos, o impacto e a participao dos profissionais na definio dos programas. Os critrios possuem alguns itens obrigatrios e precisam ser cumpridos para a manuteno da certificao. O hospital foi certificado em 2005 e vem sendo visitado a cada dois anos, mantendo at aqui sua certificao. A disseminao desse programa no hospital tem sido feita desde o incio do processo, mas ainda encontra muita resistncia por parte de funcionrios e gestores. Trabalhar com programa de qualidade requer prestao de contas, evidncias documentais, indicadores, comparativos, fluxos e a utilizao de outros recursos mais complexos de serem levantados. Assim, para muitos, s vezes, tudo isso pode parecer intil por no gerar os resultados esperados. Todavia, devemos reconhecer ter faltado habilidade inicial dos gestores para implantar e consolidar o programa, informando e mostrando os benefcios que traria para cada setor. A participao que, para um programa de qualidade essencial, nem sempre foi significativa, tendo havido certa presso de cima para baixo no sentido de que algumas metas fossem cumpridas. Hoje, a situao um pouco diferente, apesar de haver muito questionamento quanto ao fato de o hospital ser selado e ainda apresentar tantos problemas. 2.7 A Influncia Poltica na Gesto Mesmo o hospital sendo uma autarquia, observamos que as questes polticas esto muito presentes, especialmente quanto alternncia de poder no hospital, pelo menos a cada quatro anos. A despeito de ser autarquia, sua autonomia bem relativa, visto que, dependendo do modelo de gesto municipal, s vezes diminui consideravelmente. Internamente tambm podemos observar as diferenas de um gestor para outro, em termos de
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abertura para participao, de centralizao ou no das decises, de maior burocratizao ou no. Quanto viso sobre capacitao, tambm notamos diferenas. Dependendo do gestor, h mais investimento, mais incentivo participao, mais empenho na divulgao. Por outro lado, nem sempre parece haver um entendimento da importncia da capacitao, mas por ser algo em evidncia no meio organizacional e cobrado pelo programa de qualidade, tem sido observado com mais ateno. Na verdade, porm, poucos se apropriaram da concepo da educao permanente da sade. Nota-se, tambm, nos ltimos anos, uma tendncia de gesto municipal mais centralizadora, haja vista que, para a abertura de um concurso, por

exemplo, necessrio tramitar um pedido de autorizao que passa pela Secretaria da Sade e Secretaria de Gesto at chegar ao prefeito. Isso tem demorado meses. Nos ltimos anos tem ficado mais evidente uma tendncia de maior profissionalizao da gesto, com a entrada do programa de qualidade e o uso do planejamento estratgico. No entanto, no d para dizer que esse perfil constatado em todos os gestores do alto escalo, em todas as trocas do alto escalo e nem tampouco nos nveis de gerncia e coordenao. Observa-se haver uma presso interna encabeada por profissionais do hospital, normalmente ex-gestores, que se apropriaram do conhecimento das ferramentas (qualidade e planejamento) e buscam convencer os novos gestores a utilizar esses recursos. Nem sempre isso acontece de maneira tranquila, mas tem surtido alguns efeitos no sentido de atenuar a descontinuidade das aes. Outra ferramenta de presso para o gestor a ouvidoria e a pesquisa de satisfao do usurio, criadas h quase dez anos e que influem nas tomadas de deciso, algumas vezes difceis, especialmente quando

relacionadas aos mdicos.

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Se por um lado a alternncia na gesto positiva e necessria, por outro, para quem est no hospital h anos, a frequncia com que isso acontece gera desnimo, apreenso e um incansvel trabalho de ter que provar o que faz o tempo todo em busca de ganhar espao. Isso equivale a dizer que, quando o trnsito melhora, pois os profissionais se tornam valorizados por seus mritos, j est em curso um novo mandato e o ciclo recomea. A impresso que fica que os avanos so mais demorados, porque, frequentemente, h uma parada e novo recomeo. Isso se, por sorte, a parada no representar retrocesso qualitativo, como o que aconteceu no hospital em 2005. Em apenas seis meses, a nova gesto (durante o governo Jos Serra), promoveu muitos desmanches, havendo, ainda, a perda de vrias documentaes como o planejamento estratgico e desacelerao nos programas desenvolvidos. Os documentos que mostram o que aqui se relata foram sendo resgatados de computadores em vrios locais e, especialmente, do Desenvolvimento, que acompanhou de perto todos os trabalhos desenvolvidos a partir de 2001. Dessa maneira, essa constante alternncia pode ser nefasta para instituies to vulnerveis a influncias polticas, como caso do HSPM. 2.8 Departamento Tcnico de Gesto de Talentos A partir de 2001, a rea de Recursos Humanos do Hospital passou por muitas mudanas em termos de estrutura e atuao. A partir daqui daremos destaque a este departamento, pois nele est localizada a Seo Tcnica de Capacitao e Desenvolvimento, rea que tambm passou por mudanas e que o local de trabalho da pesquisadora e o principal foco de interesse da presente pesquisa. No ano de 2001 assume a gesto da rea de Recursos Humanos uma assistente social, que fazia parte da equipe de confiana que chegou com o novo superintendente. At a Lei 13.766, de 21 de janeiro de 2004, que
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reorganizou o hospital, a diretoria de Recursos Humanos existiu informalmente at ser transformada em Departamento Tcnico de Gesto de Talentos. At ento, o Setor de Recursos Humanos (RH) do hospital tinha o perfil do velho e conhecido Departamento Pessoal (DP), citado na literatura especializada como uma rea operacional e burocrtica, de policiamento e controle, administrativa, com foco na funo, com foco interno e introvertido, reativa (CHIAVENATO, 1999, p. 37). A atuao do RH tinha nfase na operacionalizao da folha de pagamento, na contratao de pessoal, benefcios, encargos sociais e controle de ponto. A dimenso mais relacional, a de assessoria, hoje predominante nos RHs, no tinha muita relevncia, apesar de haver equipe de treinamento e assistentes sociais para atender a funcionrios e seus familiares. Tambm havia o mdico do trabalho, lotado na Medicina Preventiva, que pouco se relacionava com o RH, apesar de atuarem com o mesmo pblico - os funcionrios e gestores do hospital. Ou seja, existiam algumas aes pouco efetivas e desarticuladas. A nova diretoria de RH, depois de vrios encontros com os funcionrios para discutir o papel de cada setor e com o apoio do superintendente, reorganizou o departamento. Reuniu todas as atividades mais burocrticas coordenadas por um gestor, que, posteriormente, tornou-se a Gerncia Tcnica de Controle de Pessoal. Com o tempo, informatizou e reformou a rea, criando estaes de trabalho para facilitar a comunicao entre os setores, visando melhorar a sistematizao de informaes e diminuir o retrabalho. Isso fez com que as reas do hospital no precisassem enviar o mesmo documento para cada setor de RH, j que esta era uma das principais queixas, que ainda persistem, mas com menor intensidade. Criou a Seo de Benefcios, posteriormente transformada em gerncia, abrangendo tanto os benefcios como tambm a rea de Ingresso e Avaliao de Desempenho.
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Considerando as argumentaes e proposta de trabalho apresentadas por mdicos, engenheiro do trabalho e assistentes sociais que atendiam aos funcionrios, como tambm a obrigatoriedade da lei, a gesto criou o SESMT Servio Especializado em Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho, posteriormente denominado no hospital de Gerncia Tcnica de Sade e Segurana do Trabalho.14 O SESMT tem por objetivo a promoo da sade e a proteo da integridade fsica do funcionrio em seu local de trabalho. A norma que regulamenta este servio a NR-4, aprovada pela Portaria n 3.214, de 8 de junho de 1978, do Ministrio do Trabalho. A Instruo Normativa n14, de 20 de novembro de 2006, dispe sobre a constituio do SESMT no mbito pblico. Com a implantao desse servio, criou-se um ncleo de trabalho multidisciplinar composto por mdicos do trabalho, assistentes sociais (lotados no Desenvolvimento), seguranas do trabalho, enfermeiro e engenheiro do trabalho. Hoje a equipe conta com mais profissionais: um psiquiatra, uma psicloga, um fisioterapeuta e dois tcnicos de enfermagem. A Seo de Desenvolvimento foi reorganizada, tornando-se gerncia. Hoje a Seo Tcnica de Capacitao e Desenvolvimento, cuja atribuio principal a capacitao dos profissionais e gestores do hospital, alm da realizao de entrevista de desligamento e transferncia de funcionrios. A atuao dessa rea ser exposta posteriormente com mais detalhes. A creche do hospital foi mantida com a mesma estrutura, aprimorando o planejamento pedaggico e o desenvolvimento dos profissionais. A coordenao foi transformada em gerncia.15

14

A legislao do SESMT se encontra no site www.adminstrao.go.gov.br/index.php?idMATERIA=14046. Acesso em: 20 jan.2011. 15 Em 2005, com a mudana de administrao do hospital, algumas gerncias foram congeladas e permanecem nessa condio at o momento, sendo mantido o cargo de coordenao, cuja remunerao inferior. No Departamento Tcnico de Gesto de Talentos, a nica gerncia que permaneceu foi a de Sade e Segurana do Trabalhador, cujo gestor um mdico. Os critrios quanto ao congelamento no foram divulgados, mas possvel perceber a importncia atribuda a cada rea e o peso tcnico-poltico.

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 preciso destacar, ainda, que no incio as modificaes no departamento no foram bem aceitas por todos, j que as pessoas que faziam o trabalho de uma mesma maneira h muito tempo sentiram-se

desconfortveis com a mudana. Apesar disso, h o reconhecimento de que nos ltimos dez anos houve a incorporao de muita tecnologia e aquisio de software fundamentais para gerenciar um quadro de quase trs mil funcionrios. As mudanas trouxeram um melhor equilbrio no uso das tecnologias leve-duras e leves (MERHY, 2004), pois as informaes foram melhor sistematizadas, tendo se estabelecido um relacionamento mais prximo com os clientes de recursos humanos gestores e funcionrios. Os profissionais do Departamento de Gesto de Talentos passaram a fazer parte do ncleo tcnico do programa de qualidade, integrando outros grupos de trabalho e se apropriando de mais conhecimentos e informaes sobre o cuidado (atividade principal), que, muitas vezes, para o RH passam despercebidas. Mas estas no foram facilitadas apenas porque a gesto de recursos humanos tornou-se diretoria. Como afirma MALIK (1998, p. 18):
no basta haver um Departamento de Recursos Humanos ligado diretamente ao decisor mximo da organizao se ele no considerar necessrio ouvir esse subordinado antes de tomar decises de qualquer espcie. Ao mesmo tempo, a unidade pode ser subordinada a um chefe de seo, mas se o decisor final da organizao a valorizar, ele ser ouvido sempre que necessrio. O resultado final de sua atuao tender a ser causa e conseqncia dessas relaes.

importante no esquecer, tambm, que o gestor de Recursos Humanos tem poder de deciso relativo, especialmente em um servio pblico:
Trata-se de um papel com caractersticas dbias: por um lado, tenta colocar ordenao nas atividades dos recursos humanos da organizao, e da sua gesto, como seu representante: por outro lado, tem diretrizes superiores a cumprir. um caso tpico de servir a dois senhores ao mesmo tempo, com alta probabilidade de esse senhores discordarem entre si. Qualquer gestor de Recursos Humanos que opte por um desses dois senhores no estar executando totalmente a sua funo. Como o equilbrio absoluto
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impossvel, esta se torna uma misso difcil de realizar (MALIK, 1998, p. 19).

Assim, a participao do RH na gesto do hospital, com mais ou menos espao, deve-se em grande parte, ao perfil do gestor do hospital, ao que ele pensa sobre os recursos humanos (aqui nos referimos aos profissionais, os operadores) e como ele v a rea de RH. Da mesma maneira, depende do perfil do gestor de RH, da sua viso, conhecimento, articulao e propostas que apresenta e da forma como negocia. Sabemos que, no geral, o RH associado a despesas: com capacitao, condies de trabalho, plano de carreira e outras. Se as pessoas so identificadas como custo, o gestor de RH se encontra diante de um desafio - fazer com que outros gestores, ligados s finanas do hospital, entendam que gastos com recursos humanos so investimentos (MALIK, 1998). Teramos ainda muitas questes relacionadas rea de RH para abordar, mas finalizamos destacando um aspecto que deve ser melhor observado, inclusive no hospital: existem atividades que o RH assume para si, por completo, sem condies de realiz-las com a necessria qualidade tcnica, abrangncia de informaes e pesquisa. No entanto, afinal, no possvel uma rea saber de tudo e muito bem. Por exemplo, o RH assume a realizao do dimensionamento de quadro de pessoal por rea e a descrio de cargos, talvez mais para assegurar algum prestgio e poder, em vez de construir algumas definies baseadas em mais consulta e de maneira compartilhada. Essas e outras questes acabam mais depondo contra a rea do que a prestigiando. Como foi dito, no RH foram muitas mudanas, mas ainda h muito a ser feito, visto no ser to simples transformar um servio dessa magnitude em rea estratgica reconhecida por sua capacidade criativa, tcnica e relacional.

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2.9 Seo Tcnica de Capacitao e Desenvolvimento At 2001, a Seo de Desenvolvimento de Pessoal, hoje Seo Tcnica de Capacitao e Desenvolvimento, era composta por vrios setores.
a) Setor de Treinamento, com trs profissionais, duas psiclogas e um pedagogo, que passar a ser a nica atividade do Desenvolvimento (detalharemos melhor sua atuao); b) Setor de Vale-Transporte, que passou a operacionalizar outros benefcios, como a cesta bsica e tornou-se a rea de benefcios; c) Setor de Concurso e convocao dos candidatos, ora integrado Seo Tcnica de Ingresso, Acesso, Avaliao de Desempenho e Benefcios; d) Setor de Servio Social, com trs assistentes sociais voltadas ao atendimento de funcionrios do hospital e seus familiares. 16

2.9.1 Servio Social destinado ao funcionrio Em seguida, faremos breve exposio do trabalho do Servio Social voltado ao funcionrio, pois foi a que a monografista ingressou no hospital em 1994 por concurso pblico. A experincia de trabalhar no atendimento ao funcionrio, conhecer a realidade de trabalho e a vida de cada um que passava pelo setor foi de fundamental importncia tanto para a assistente social que foi para a capacitao como para as que foram atuar no SESMT. De certa maneira, as trs assistentes sociais buscavam mudanas que fizessem com que suas atuaes fossem mais relevantes para a vida dos funcionrios. Como afirma IAMAMOTO (2008, p. 422):
As necessidades sociais e aspiraes dos segmentos subalternos, que so o pblico alvo do trabalho profissional, podem potenciar e legitimar os rumos impressos ao trabalho do Assistente Social, na contramo das definies oficiais.
16

Esta atividade, na reorganizao, passou para o SESMT, para onde foram duas assistentes sociais: uma, a convite da gesto, permaneceu no Desenvolvimento, para atuar na equipe de capacitao. Em 2004, esta monografista (assistente social) assumiu a coordenao da rea e permanece nessa condio at o momento.O trabalho focado na capacitao dos profissionais do hospital ser apresentado com detalhes mais adiante.

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Composto por trs assistentes sociais, o setor era conhecido como o Servio Social do Trabalho, para distingui-lo do Servio Social Mdico. Hoje estas nomenclaturas no existem mais. O primeiro denomina-se Servio Social lotado no SESMT. O segundo a Seo Tcnica de Servio Social, que conta com um equipe maior de assistentes sociais, cuja atuao est voltada aos usurios do hospital, com nfase no trabalho multidisciplinar. A atuao do antigo Servio Social do Trabalho era focada no atendimento individual, baseado no aconselhamento de funcionrios

encaminhados por suas chefias por absentesmo, problemas particulares ou alcoolismo. Atendiam aos familiares, bem como aos gestores dos funcionrios. Tambm eram atendidos os funcionrios que procuravam emprstimo, pois o Servio Social mantinha uma caixa de emprstimo custeada pela realizao de bazares. Com o dinheiro tambm eram compradas cestas bsicas para os funcionrios que se afastavam por doena, j que o beneficio do INSS demorava a ser liberado. Havia visitas domiciliares aos funcionrios que estivessem faltando ao servio e aos funcionrios doentes. As assistentes sociais, tambm, visitavam funcionrios hospitalizados ou seus dependentes. Em caso de falecimento do funcionrio, ajudavam no que fosse preciso em termos de apoio e documentao. Quanto aos gastos com a urna, normalmente, as assistentes sociais percorriam o hospital solicitando ajuda dos colegas e gestores. Eram, enfim, aes com um foco assistencialista, pontuais, uma atuao solitria, mas, apesar disso, realizada com muito envolvimento para sanar ou amenizar os problemas vividos por funcionrios e familiares. Havia, por outro lado, certa inquietao, por conta dos limites existentes, naquele momento, na conjuntura poltica e administrativa sob a gesto dos prefeitos Maluf e Pitta. Como aqui j foi dito, foram momentos muito difceis. Diversas propostas foram apresentadas a uma assessora a quem o Servio Social se reportava, mas certamente muitas foram engavetadas sem, ao menos, alguma discusso com a direo. Quando levantados, os questionamentos e o desejo de encerrar a caixa de emprstimo no eram ouvidos. Enfim, no havia ressonncia ou, simplesmente, delegava -se s
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assistentes sociais a responsabilidade de deixar de atender aos funcionrios, pela iminncia de estes ficarem em uma situao mais aflitiva. Apesar do desconforto gerado pela lgica de trabalho imposta pela administrao, um alvio, uma vlvula de escape permanecia. Com efeito, o atendimento e a visita domiciliar se constituam espaos nicos em que o assistente social podia auxiliar o funcionrio, independentemente da solicitao da gesto. O atendimento, a escuta, o dilogo, o pensar junto sobre problemas, trabalho, o acolher e no aconselhar eram momentos em que a lgica da administrao no tinha como interferir. Essa autonomia bem relativa foi o que impulsionou as assistentes sociais a acreditar na importncia do trabalho realizado, a continuar a desejar as mudanas e a se preparar para elas. Quanto a este ponto, segundo IAMAMOTO (2008, p. 424) verificava-se:
Uma tenso entre o trabalho controlado e submetido ao poder do empregador, as demandas dos sujeitos de direitos e a relativa autonomia do profissional para perfilar o seu trabalho. Assim, o trabalho do assistente social encontra-se sujeito a um conjunto de determinantes histricos, que fogem ao seu controle e impem limites, socialmente objetivos consecuo de um projeto profissional coletivo no cotidiano do mercado de trabalho. Alargar as possibilidades de conduo do trabalho no horizonte daquele projeto exige estratgias poltico-profissionais que ampliem as bases de apoio no interior do espao ocupacional e somem foras com segmentos organizados da sociedade civil, que se movem pelos mesmos princpios ticos e polticos.

Apesar dos conflitos, foi naquela poca que as assistentes sociais apresentaram uma proposta de beneficio a cesta bsica aprovada e fornecida aos funcionrios do hospital at hoje. No incio, este benefcio foi operacionalizado pelo Servio Social sem muitos recursos de informtica. Hoje, o sistema operacionalizado por profissionais administrativos da rea de Benefcio. Assim, com a reorganizao do Desenvolvimento, o Servio Social continuou a atuar com os funcionrios, mas no SESMT, obedecendo a uma lgica de trabalho interdisciplinar, como exposto. Uma assistente social ficou no
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Desenvolvimento para atuar com capacitao. Na poca, o que as gestoras diziam que ter um assistente social compondo a equipe de capacitao seria uma maneira de aprimorar o trabalho interdisciplinar, pois esta teria uma viso diferenciada, podendo enriquecer as discusses e os programas. Foi assim que esta monografista ingressou nas atividades de capacitao. Para MARTINELLI (2002, p.7), um dos primeiros requisitos do trabalho interdisciplinar:
desenvolver a capacidade de visualizar a profisso com uma teia a ser tecida juntamente com os fios que a ligam s outras profisses, investindo permanentemente na construo de nexos interdisciplinares. Olhares mltiplos para a realidade devem interagir durante todo o tempo, tendo sempre presente o compromisso coletivo com os resultados. A interdisciplinaridade, nesse sentido, um processo de aes, decises e relaes socializadas com os membros da equipe.

Desse modo, a equipe foi composta por duas psiclogas, um pedagogo que j eram de treinamento, uma assistente social e duas psiclogas com experincia organizacional que faziam a gesto da rea. Afora esses profissionais, a equipe conta ainda com dois funcionrios administrativos. Alm da capacitao, a rea responsvel pelas entrevistas de desligamento17 e transferncias de funcionrios18, participando tambm de comisses e comits do hospital. Em 2004, as trs enfermeiras da Educao Continuada passaram a compor o Desenvolvimento, o que representou mais um ganho para o trabalho interdisciplinar, apesar de essa integrao no ter sido muito fcil. Na verdade, at ali, a enfermagem sempre cuidara separadamente dos cursos da enfermagem e sempre fora chefiada por enfermeira, visando um enfoque mais tcnico. Hoje, percebe-se ter havido ganho para todos, pois a enfermagem conhece bem o que o hospital, o cuidado, o usurio e as dificuldades enfrentadas no dia a dia.
17

A entrevista de desligamento no obrigatria, mas apresentada aos profissionais no momento do desligamento formal. O roteiro de entrevista abrange questes relacionadas ao motivo da sada, opinio sobre o processo de trabalho, condies de trabalho e outros comentrios e sugestes que o entrevistado(a) queira fazer. 18 Transferncia de funcionrio a possibilidade de mudana de rea/setor por interesse do funcionrio e/ou do gestor. realizada de acordo com alguns critrios normatizados pela superintendncia (Ordem Interna n 02/2009), por sugesto da rea de Desenvolvimento. 95

Por outro lado, os tcnicos do Desenvolvimento tem o conhecimento sobre concepes pedaggicas, andragogia19, problematizao da EP, um outro olhar sobre o hospital, alm de conhecimentos mais sistematizados sobre capacitao, desde a organizao das atividades, avaliao20, estatsticas e relatrios, alm de uma atuao mais estratgica junto administrao. 2.9.2 O trabalho com a capacitao de profissionais da sade e gestores Atuar com educao conhecer o cotidiano, o trabalho, as relaes interpessoais e as relaes de poder, no coletivo, sem perder de vista o sujeito e suas singularidades. Como lembra MARTINELLI (1998, p.140):
uma prtica (a prtica do assistente social) que se faz no cenrio pblico, mas que chega vida privada, abrindo-se, portanto, grandes possibilidades para uma prtica educativa (...). trabalhar no sentido educativo de revolucionar conscincias e de sensibilizar o trabalhador para os engodos (...).

Mas, por outro lado, se usada de modo inadequado, a prtica educativa pode ser alienadora, no sentido de manter a submisso, a obedincia a padres de comportamento determinados. Infelizmente, a histria do treinamento no hospital, como em muitas outras organizaes, cumpriram mais esse segundo objetivo. Felizmente, o ano de 2001 marcou uma virada nesse processo, virada que foi sendo construda dia a dia:

19

A andragogia, inicialmente definida como a arte e a cincia de ajudar os adultos a aprender por Malcolm Knowles, apresenta-se, atualmente, como uma alternativa pedagogia e refere-se educao centrada no aprendiz para pessoas de todas as idades. No modelo andraggico de aprendizagem, a responsabilidade pela aprendizagem compartilhada pelo professor e aluno, o que cria um alinhamento entre essa abordagem e a maioria dos adultos, que busca independncia e responsabilidade por aquilo que julga ser importante aprender (DE AQUINO, 2007, p.11). 20 Alguns tipos de avaliao podem ser usados em cursos, especialmente os tcnicos, como, por exemplo, o pr e ps-teste, considerado o segundo nvel do processo de avaliao de um programa. A avaliao de aprendizagem geralmente se faz por teste aplicado no incio e no final do curso. Tambm pode ser aplicado antes da realizao do curso, para que se possa identificar as dificuldades e elaborar o curso a partir desse referencial (BOOG, 2001, p. 49).

96

Naquela ocasio (at 2000) os cursos eram percebidos como instrumento de punio, pois seus contedos abordavam apenas aspectos informativos referentes postura inadequadas ao trabalho, no motivando participao, reflexo ou mesmo discusso visando soluo de problemas. Ainda que houvesse um esforo no sentido de adequar a metodologia dos treinamentos com embasamento em teorias, no existia vinculao dos temas abordados com a realidade diria dos profissionais que eram obrigados a participar dos encontros, assim como tambm no havia a preocupao com o registro de dados e a subsequente utilizao dos mesmos, nem com a eficincia e eficcia dos treinamentos (CAMALIONTE e PEREIRA, 2005, p.148).

As autoras retratam o diagnstico institucional realizado quando iniciaram a gesto do Desenvolvimento do hospital e falam dos desafios que tinham pela frente:
Nosso maior desafio foi o de criar estratgias, a partir de 2001, para modificao desse panorama (...), um Programa de capacitao adequado instituio (...) relacionado com a Misso, Valores e Viso e s exigncias dos seus clientes [a fim de] propiciar nesses cursos, atravs de metodologia favorecedora abertura democrtica e exposio de opinies, a discusso do dia-a-dia do hospital e o levantamento de criticas e sugestes bem como favorecer a reflexo e atitudes pr-ativas, a fim de conduzir mudana de atitudes. Para garantir a confiana entre funcionrios e os tcnicos que conduziam os cursos, todos os encontros possuiriam a garantia de sigilo (CAMALIONTE e PEREIRA, 2005, p.148).

As capacitaes passam a ter como foco a melhoria no atendimento aos usurios, envolvendo funcionrios e gestores neste processo. Para entender como fazer isso, como atuar nessa lgica de reflexo, de problematizao, os tcnicos da rea de Desenvolvimento discutiam, estudavam e tinham muito suporte por parte das gestoras:
Foi adotada a abordagem da Andragogia (metodologia de ensino do adulto), que valoriza as experincias e conhecimentos individuais, e introduzidas tecnologias de trabalho em grupo, aliada ao uso de tcnicas psicopedaggicas, jogos e simulaes (CAMALIONTE e PEREIRA, 2005, p.148).

Podemos ver que em 2001 o Desenvolvimento do hospital j comea a pensar a capacitao dos profissionais de acordo com a lgica da concepo
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pedaggica da educao permanente, priorizando as experincias do cotidiano de trabalho. Sempre eram discutidas as distores que existem quanto a essa abordagem pedaggica. Para muitos, o uso de dinmicas representa um aprendizado mais participativo, o que pode ser um equvoco. A dinmica um instrumento que pode facilitar o trabalho e a participao das pessoas, mas no pode ser usado como um fim em si mesmo. Ali tambm sempre se discutiu em equipe a importncia de adaptar os materiais e dinmicas ao pblico com o qual se est trabalhando, respeitando os participantes e seus limites, sem cair nos modismos da rea organizacional, com seu forte apelo emocional. Como no havia o costume de as reas do hospital solicitarem cursos, nos primeiros anos, o Desenvolvimento definiu as temticas baseando-se na percepo sobre o hospital, as relaes entre os profissionais, gestores e usurios:
para preservar a abertura democrtica e o carter de ouvidoria, o setor de Desenvolvimento ofereceu os mesmos cursos aos funcionrios e s chefias, mas em sesses separadas, o que evitou presses e discursos polidos e/ou polticos (CAMALIONTE e PEREIRA, 2005, p.149).

Alm dos cursos internos realizados pelo Desenvolvimento, a gesto autorizou a aquisio de vrios outros para grupos de funcionrios, alguns para toda a equipe e outros para um pblico representativo que poderia funcionar como multiplicador. Tanto as reas ligadas ao cuidado como as operacionais participaram de cursos entre 2001 e 2004, como, por exemplo: manuteno, nutrio, servio social, rea mdica, enfermagem, atendimento, informtica, segurana, lavanderia, creche, recursos humanos, tcnicos do Desenvolvimento, gestores e outros.

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Tambm foram adquiridos cursos sobre ferramentas da qualidade que contou com a participao do superintendente, diretores, gerentes e Desenvolvimento. Como o hospital passava por um processo de informatizao, foram oferecidos cursos para todas as reas administrativas e de atendimento, alm de alguns profissionais das reas assistenciais. Muitos cursos comprados foram e ainda so realizados in company, o que facilita a participao e possibilita que o programa seja definido de acordo com a realidade e necessidades do hospital. Outros so desenvolvidos nos institutos de ensino contratados:
Qualitativamente, observamos a modificao da postura passiva e de comparecimento obrigatrio, para uma participao efetiva, espontnea, consistente e motivada. O clima organizacional que funcionava em campo tenso, reflete, hoje (2004), atitudes pr-ativas e o favorecimento s mudanas, que propiciam cooperao e colaborao entre os profissionais da instituio (CAMALIONTE e PEREIRA, 2005, p.149).

Nas capacitaes realizadas em 2001, as avaliaes de reao21 dos funcionrios apontavam a necessidade de cursos para usurios e chefias. Estas, por sua vez, apontavam as necessidades para os funcionrios. Quando comeou a aparecer muita sugesto de curso para usurios, a princpio houve um impacto. Analisando melhor, sem culpar ou julgar ningum, foi-se percebendo que isso refletia o quanto as relaes estavam esgaradas e distorcidas, naquele momento, no hospital. At 2004, apesar de a programao continuar a ser definida pela rea de Desenvolvimento, j eram recebidas solicitaes de cursos, e os gestores procuravam pessoalmente a rea para compartilhar algum problema. Assim, os tcnicos passaram a atuar tambm em reas mais restritas, das quais todos os funcionrios e chefia participavam juntos.

21

Avaliao de reao considerada o primeiro nvel do processo de avaliao de um programa e deve enfocar a viso do participante sobre o programa ao trmino do curso (BOOG, 2001, p. 48).

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Grfico 1 Quadro Geral de Capacitaes Comparativo 2001-2009

27682738

2001 2002
1903

Participaes

2003
1725 1619 1536 1418

1622

1679

2004 2005 2006

1062

1253

1221

2007 2008

825 740 589 329 213 37 196 241 301 366 675

812 706 539 356

2009

NB - Nvel Bsico

NM - Nvel Mdio

NS - Nvel Superior

Por nvel de escolaridade

Fonte: Seo Tcnica de Capacitao e Desenvolvimento HSPM

Cabe lembrar que a enfermagem um dos quadros com maior nmero de componentes, incluindo enfermeiros, tcnicos de enfermagem e auxiliares de enfermagem. Os profissionais mdicos so os que menos solicitam cursos e tambm os que menos participam. De 2001 a 2004, houve uma participao mais expressiva. Hoje identificamos mais a participao de gestores mdicos. O Grfico 1 retrata uma maior participao em cursos nos anos de 2003 e 2004, quando j estavam mais consolidadas as mudanas no

Desenvolvimento, ou seja, quando o hospital j percebia a importncia desse tipo de formao e participao. Quase todos os cursos tinham uma carga horria mnima de 4 horas, ou se maior, fracionada em vrios dias. Os cursos comprados, dependendo da temtica, apresentam uma carga horria de 16, 20 ou mais horas. Hoje, uma parte dos cursos realizados pelo Desenvolvimento tem a carga horria de 3 horas. A frequncia obrigatria22 de 75% para carga horria maior de 4 horas e de 100% para um curso de at 4 horas. Este procedimento semelhante ao adotado em cursos realizados pela Secretaria Municipal da Sade
22

O controle da frequncia necessrio, pois a participao em cursos internos e/ou externos tem muita importncia para o plano de carreira do hospital. Assim, com base na freqncia, a rea de Desenvolvimento elabora os certificados de todos os cursos que organiza. 100

Ao trmino de cada curso, elaborado um relatrio para o superintendente, diretores, rea da qualidade e rea solicitante. Em alguns casos, so realizadas reunies que servem como feedback para a rea solicitante. Tais relatrios preservam o sigilo quanto s informaes que so trazidas nos cursos, mas sugerem possibilidades de melhorias que dependam da administrao. Nestes anos, o que percebemos que o relatrio, aos poucos, vem sendo utilizado como ferramenta de gesto, embora no o seja por todos os gestores. A partir de 2005, a rea introduziu o Levantamento de Necessidades de Treinamento (LNT)23 que passou a ser feito anualmente. A cada ano se adota uma estratgia diferente, seja um novo formulrio ou roteiro elaborado pelo Desenvolvimento, seja uma entrevista ou reunio com grupos de gestores ou, por fim, a combinao de mais de um desses recursos. As solicitaes que chegam pelo LNT so compiladas e apresentadas administrao. O que precisa de oramento analisado e, geralmente, alguns so priorizados. A programao interna no questionada, eventualmente pode-se sugerir mais algum tema. As reas recebem um retorno sobre o que ser realizado ou no. Os cursos realizados internamente, comprados, realizados pela Secretaria Municipal da Sade e outras instituies podem ser divididos em tcnicos, administrativos, comportamentais e gerenciais:
a) tcnicos voltados enfermagem e a outras reas especficas como a farmcia, laboratrio, nutrio, mdica etc.; b) administrativos relacionados a legislaes, licitao, prego, almoxarifado, redao oficial, elaborao de processo, informtica, ferramentas da qualidade etc.; temas tambm destinados a gestores;

23

O Levantamento de Necessidades de Treinamento (LNT) pode ser realizado por meio de formulrio, entrevistas individuais, reunies, observao local, diagnsticos especficos ou qualquer outro meio de anlise (BOGG, 2001, p.11).

101

c) comportamentais - abordam temas ligados ao acolhimento, cuidado, relaes interpessoais, processo de comunicao, trabalho em equipe ou temas como a morte e o luto, humanizao entre outros; estes temas tambm podem ser voltados aos gestores; d) gerenciais - referem-se s atribuies do gestor (gerente, coordenador ou supervisor); a dimenso administrativa aborda planejamento, execuo, superviso, avaliao etc.; a dimenso psicossocial refere-se liderana situacional, processo de comunicao e feedback, administrao de conflitos, trabalho em equipe, negociao e outros aspectos; a dimenso poltica privilegia a rede de relaes interna e externa, a relao com gestor superior, o poder de negociao e argumentao, o conhecimento sobre a instituio.

Em 2005, as psiclogas que faziam a gesto do Desenvolvimento e que promoveram as mudanas aqui apresentadas foram desligadas do hospital pela nova administrao. O Desenvolvimento continuou a ser coordenado pela assistente social. A nova gesto do hospital ficou poucos meses, mas tempo suficiente para desarticular alguns programas. O Desenvolvimento procurou dar continuidade programao, mas os cursos ficaram esvaziados (Grfico 2), pois as pessoas ficaram apreensivas sem saber qual era a viso, a posio da nova gesto, que no se comunicou nem com o Desenvolvimento nem com outras reas. Alguns cursos em processo de aquisio foram cancelados. A gesto foi exonerada no mesmo dia em que a mdia noticiou que a Casa de Cuidados Paliativos do hospital seria fechada, um trabalho pioneiro implantado pela gesto passada. Do final de 2005 a 2008, com outro gestor no hospital, o Desenvolvimento continuou a fazer os LNT. O acesso gesto era mais facilitado e se conseguia negociar a compra de alguns cursos; a programao interna aconteceu de acordo com os pedidos das reas e a organizao do Desenvolvimento (Grfico 2).

102

Desde 2005, frente do Departamento de Gesto de Talentos h outro gestor com muito conhecimento da rea de RH, mas que nunca atuou em capacitao. Mesmo assim, tem se mostrado aberto, apoiando todas as iniciativas da rea. Algumas categorias, mais especialmente a de enfermagem, nos ltimos anos, tem se beneficiado da oportunidade de oferecer cursos aos profissionais devido ao estgio, j que o maior campo de estgio do hospital. Apesar disso, nestes ltimos anos, o hospital vem sofrendo com a falta de funcionrios em quase todas as reas, sendo a enfermagem a mais afetada. A abertura de contratao por prazo determinado passou a ser rotina, at que um concurso foi realizado em 2010. Essa situao teve repercusso nos cursos, seja pela diminuio da frequncia, especialmente pelos componentes da enfermagem (Grfico 2), seja por um visvel cansao e estresse dos que participam em decorrncia de muitas horas extras e dobras de planto.
Grfico 2 ndice de Treinamento Anual Hora/Homem
NDICE DE TREINAMENTO ANUAL - HORA HOMEM (h/h)

49,74

48,84 41,65 34,23 2005 2006 2007 2008 2009

32,12

2005

2006

2007

2008

2009

Fonte: Seo Tcnica de Capacitao e Desenvolvimento - HSPM

O ndice de treinamento uma formula do Programa de Qualidade (CQH), que indica a mdia de horas de treinamento mensal, trimestral ou anual. Este grfico apresenta a mdia anual. Contudo, no significa que cada funcionrio ou gestor tenha tido pelo menos a mdia apontada no ano. Pelo
103

contrrio, h funcionrio ou gestor que pode no ter nenhuma hora de capacitao no ano, ou seja, no tenha participado de cursos, enquanto outros podem ter mais do indicado no ndice. Dessa maneira, o grfico apenas mostra o comportamento do hospital como um todo, em cada ano. No se encontra na literatura uma definio de carga horria mnima em capacitao para um profissional, por exemplo, para um profissional da sade, muito embora em alguns segmentos24 pratiquem uma carga horria maior, preciso ressaltar que atuam numa outra lgica de desenvolvimento profissional sem relao com a concepo de educao permanente, no nos servindo, pois, como parmetro comparativo. Em 2009 assumiu o hospital outra equipe. Como um dos diretores havia sido gestor no perodo de 2001 a 2004, j conhecia a atuao do Desenvolvimento. O canal de comunicao com a gesto tornou-se mais aberto e conseguimos participar dos principais programas, levando sugestes e crticas a partir da vivncia adquirida na rea de capacitao. Houve uma significativa diminuio dos cursos comprados (Grfico 7), sendo que a maioria dos cursos so realizados internamente (Grfico 4).
Grfico 3 - Quadro Geral de Capacitaes 2009 - 3463 participaes

13%

4% 35%

21%

A - Administrativo AP - Apoio E - Enfermagem M - Mdico O - Outros

27%

Fonte: Relatrios de Atividades CQH/CEFOR (2009)

24

A Associao Brasileira de Treinamento e Desenvolvimento (ABDT) tem publicado o Retrato do Treinamento no Brasil 2006-2007. Tambm j pode ser encontrada a pesquisa referente ao perodo de 2008-2009. Disponvel no site

www.ppge.ufrgs.br/giacomo/arquivos/ecop137abtd_2007.pdf.
104

No ano de 2009 a maior participao em cursos (35%) foi de Administrativos, classificao definida pelo Programa de Qualidade CQH que engloba gestores e funcionrios de reas administrativas (Grfico 3). Em segundo lugar (27%) vem o Apoio, que envolve os profissionais da rea de assistncia, equipe interdisciplinar. A Enfermagem aparece com (21%). A maioria so cursos de contrapartida de campo de estgio da enfermagem. A denominao Outros envolve reas sem relao com o usurio, no hospital, como a creche para filhos de funcionrios, com 13% de participaes em cursos. Os mdicos, como j mencionamos, no costumam participar de cursos oferecidos pelo hospital e, se participam de cursos externos, no informam. Geralmente o RH obtm informaes de cursos de ps-graduao, mas no era objetivo ter estes registros nos grficos.
Grfico 4 - Atividades Internas 2009 (2913 participaes = 84%)

12% 3% 33%

23%

A - Administrativo AP - Apoio E - Enfermagem M - Mdico O - Outros

29%

Fonte: Relatrios de Atividades CQH/CEFOR (2009)

As atividades desenvolvidas pelo hospital representaram em 2009 a maioria das atividades de capacitao, 84% das participaes, sendo que o destaque a participao de gestores e rea de apoio. No ano de 2009, foram includos como atividade interna os cursos de contrapartida de campo de estgio da enfermagem, que somam 385 participaes, representando 13, 2% do total de 23%. Posteriormente foi determinado que estes cursos, a partir de 2010, deveriam ser apresentados em um grfico em separado. As atividades internas so os cursos programados pelo Desenvolvimento, os realizados pelo SESMT, o Controle Interno de Infeco Hospitalar (CIH) e a creche (Grfico 4).
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Grfico 5 - Cursos Parcerias Externas 2009 (479 = 14%)

15%

3% 6%

13%

63%

A - Administrativo AP - Apoio E - Enfermagem M - Mdico O - Outros

Fonte: Relatrios de Atividades CQH/CEFOR (2009) Fonte: Relatrios de Atividades CQH/CEFOR (2009)

Em 2009, os cursos oferecidos por instituies parceiras e que tiveram inscrio e frequncia foram os relacionados rea administrativa e de gesto. As principais Instituies que disponibilizaram vagas foram: a Escola do Tribunal de Contas do Municpio de So Paulo, a Escola de Formao dos Servidores do Municpio de So Paulo, o Centro de Formao e Desenvolvimento dos Trabalhadores da Sade (Cefor), Fundacentro,

Companhia de Engenharia de Trfego (CET) e as vagas oferecidas pela Educao Permanente (Grfico 5).
Grfico 6 - Outras Atividades 2009 (Congressos...) - 67 participaes = 1,9%

4%

10%

15%

1%

A - Administrativo AP - Apoio E - Enfermagem M - Mdico O - Outros

70%

Fonte: Relatrios de Atividades CQH/CEFOR (2009)

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A participao dos mdicos em atividades de desenvolvimento profissional (Grfico 6) geralmente acontece em congressos, cujo custo particular. O hospital apenas libera a frequncia mediante abertura de processo solicitando autorizao para tal. O acesso a esses dados ocorrem, pois os processos passam pelo Desenvolvimento antes de serem arquivados. Observa-se uma participao bem menor de profissionais da equipe interdisciplinar (Apoio).
Grfico 7 - Cursos Comprados (2009) - 4 participaes = 0,1%

25%

A - Administrativo AP - Apoio

75%

Fonte: Relatrios de Atividades CQH/CEFOR (2009)

Em 2009, foram comprados apenas cursos para funcionrios do RH e SESMT e para uma fonoaudiloga. De 2005 a 2009, a aquisio de cursos vem diminuindo consideravelmente, e a explicao para isso recai, geralmente, nos problemas oramentrios. Os profissionais do Desenvolvimento, alm de fazerem parte de comisses e comits, como do pronturio, de resduos, da Humanizao, da Qualidade e outros, procuram se envolver em outras atividades com fora poltica frente s questes relacionadas ao processo de trabalho no hospital. Participam, assim, da Comisso Interna de Preveno de Acidentes (CIPA) e recentemente tem um dos tcnicos eleito como um dos representantes dos funcionrios no Conselho Gestor.
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A rea tambm participa do Plo de Educao Permanente, mensalmente. As demandas de cursos do hospital so enviadas para o Plo da locorregio anualmente. No decorrer do ano, algumas vagas para cursos vo sendo liberadas para o hospital. No entanto, a relao com a EP muito mais forte em termos de concepo que de uma participao efetiva. Como o hospital no faz parte do SUS, apesar de ter assento no Plo, no tem direito a muitas vagas e nem aprovao de projetos do hospital. Essa condio de ser parceiro, mas, ao mesmo tempo, no ter muito espao gera um desconforto e hoje predomina uma baixa expectativa em poder contar muito com a EP para a concretizao das necessidades ou discusso dos problemas do hospital. Por outro lado, o hospital em termos de organizao e realizao de cursos, contribui muito para a elevao das estatsticas da Secretaria Municipal da Sade quanto aos investimentos com formao profissional. Mensalmente so encaminhados relatrios para o Programa de Qualidade CQH e para o Centro de Formao e Desenvolvimento dos Trabalhadores da Sade (Cefor).

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CAPTULO 3 ASPECTOS METODOLGICOS

Esta pesquisa pretende identificar como a capacitao tem contribudo para a mudana de concepo e prtica de gesto. Estamos nos referindo s capacitaes que so realizadas pela Seo Tcnica de Capacitao e Desenvolvimento do Hospital do Servidor Pblico Municipal. Como foi exposto no 2 captulo, a partir de 2001, houve um maior investimento em termos de capacitao no hospital, tanto para funcionrios como para gestores. De 2005 at o momento, as temticas abordadas nas capacitaes so sugeridas, anualmente, pelas reas por meio do

Levantamento de Necessidades de Treinamento (LNT). Assim, as capacitaes gerenciais so elaboradas a partir dos assuntos apontados pelos prprios gestores. O interesse em pesquisar a contribuio da capacitao gerencial est relacionado ao fato de entendermos que o gestor tem um papel de suma importncia na organizao do processo de trabalho, na motivao e na responsabilizao dos funcionrios quanto ao trabalho e ao cuidado com o usurio, bem como na negociao com a Alta Administrao. So, enfim, responsabilidades que exigem habilidades e atitudes quanto aos aspectos tcnicos, administrativos, relacionais e polticos. No entanto, sabemos o quanto difcil o exerccio desse papel em um servio pblico, por vrias razes, entre elas, pela falta de conhecimento, de recursos, de autonomia, motivao, de participao no processo de definio dos mecanismos de valorizao dos profissionais, ausncia de mecanismos de valorizao profissional, bem como a falta de participao no processo decisrio de maneira geral. Esclareamos, entretanto, no ser nossa pretenso realizar uma pesquisa para avaliar se houve ou no aprendizagem, mas saber, ouvindo as opinies dos gestores, como vem sendo feito o gerenciamento, quais as dificuldades e o que percebem ter incorporado em termos de novas concepes de gesto, enfim, como enfrentam as dificuldades gerenciais numa
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unidade de sade pblica, onde o coordenador tem limitaes em termos de poder de deciso e recursos oramentrios, como j foi mostrado nos 1 e 2 captulos. O critrio de escolha dos sujeitos da pesquisa foi intencional j que pretendamos entrevistar os gestores que mais participaram das capacitaes oferecidas no ano de 2009. Nesse ano, foram realizados seis mdulos de Desenvolvimento Gerencial, com carga horria de 3 horas cada um, realizados nos meses de maio, junho, agosto, setembro, outubro e novembro. Para que os grupos no fossem muito grandes, foram programadas cinco turmas por mdulo, algumas no perodo da manh e outras tarde, visando atender s disponibilidades dos participantes. Foram, em mdia, setenta e oito participantes em cada mdulo. Alguns instrutores no so da Seo de Capacitao e

Desenvolvimento, mas de outras reas que detm conhecimento sobre o assunto abordado. Quatro gestores participaram de todos os mdulos. Todos foram entrevistados, exceto um que se desligou do hospital em 2010. Os outros seis entrevistados participaram de quatro a cinco encontros. Tambm como critrio de escolha, consideramos importante entrevistar os gestores que tm participado dos programas de capacitao nos ltimos anos, bem como os que esto envolvidos com os principais programas do hospital: Humanizao e Qualidade. Levamos, ainda, em considerao na escolha entrevistar os que geralmente fazem o Levantamento de Necessidades de Treinamento (LNT), visto que estes poderiam fornecer importante contribuio para nossa anlise. Este estudo utiliza a abordagem qualitativa, a qual, segundo MINAYO (2010, p. 21):
trabalha com o universo dos significados, dos motivos, das aspiraes, das crenas, dos valores e das atitude. Esse conjunto de fenmenos humanos entendido aqui como parte da realidade social, pois o ser humano se distingue no s por agir, mas por
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pensar sobre o que faz e por interpretar suas aes dentro e a partir da realidade vivida e partilhada com seus semelhantes.

Tambm adotamos a entrevista semiestruturada como uma das tcnicas de pesquisa. Para MARSIGLIA (s/d online) a entrevista:
o instrumento mais usado nas pesquisas sociais, porque alm de permitirem captar melhor o que os pesquisadores sabem e pensam, permitem tambm ao pesquisador, observar a postura corporal, a tonalidade da voz, os silncios etc.

Para MINAYO (2010, p.64-65), a entrevista tem o objetivo de construir informaes pertinentes para um objeto de pesquisa, e abordagem pelo entrevistador, de temas igualmente pertinentes com vista a este objetivo. A autora afirma que esta forma de coleta de dados constitui-se valiosa fonte de informaes, visto nos fornecer dados secundrios e primrios de duas naturezas, ou seja, tanto fatos que o pesquisador poderia obter por meio de outras fontes, como, por exemplo, documentos. Para ela, os dados primrios so o foco central da pesquisa qualitativa, pois fornecem informaes conseguidas via dilogo com os entrevistados que se referem s opinies e reflexes da prpria pessoa acerca da sua realidade. As nove entrevistas foram agendadas de acordo com a disponibilidade dos entrevistados, sendo que no foi autorizada a gravao de uma delas, tendo os dados sido transcritos por escrito. A todos foi solicitada autorizao mediante Termo de Consentimento (Anexo I), de acordo com as exigncias do Comit de tica do hospital. No geral, procuramos seguir os procedimentos metodolgicos apontados por MARSIGLIA (s/d. online), relativos a pesquisas de carter qualitativo, como as que utilizamos, e que permitem, segundo a autora:
revelar sentimentos, valores ou concepes mais profundas dos entrevistados do que os questionrios e formulrios, que no geral, obtm informaes mais superficiais, opinies mais estereotipadas e racionalizadas.

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Nesse sentido, para atingir nossos objetivos, adotamos a sequncia metodolgica preconizada pela autora em questo, que consiste em quatro etapas:
a) Elaborao e preparao do material: realizadas e gravadas as entrevistas, depoimentos ou histrias de vida, elas devero ser transcritas, na ntegra ou atravs de recortes sobre o tema em questo; a transcrio deve ser realizada logo aps a gravao, e, se possvel, pelo pesquisador ou por quem realizou as entrevistas, para garantir a fidedignidade ao que foi dito pelos pesquisados; b) Definio das categorias de anlise: ou pelo menos deve-se definir linhas orientadoras para a anlise (...). Ler mais de uma vez todo o material transcrito ou os documentos selecionados e levantar as categorias de anlise, isto , as questes que aparecem no material coletado e como os pesquisados se posicionam frente a eles. As categorias de anlise so os recortes a partir dos quais o material coletado no campo ser analisado; c) (...) as pesquisas que usam entrevistas no diretivas, histrias de vida ou mesmo entrevistas menos estruturadas, so realizadas com um nmero reduzido de entrevistados e quantificar os resultados no tm valor estatstico. Recomenda-se uma apresentao inicial do perfil social dos entrevistados (sexo, idade, profisso, escolaridade, procedncia etc.), para que se possa saber de que lugar social fala o entrevistado; d) Anlise de contedo: Pode-se inicialmente proceder anlise semntica (do vocabulrio usado) e proceder depois anlise do contedo, isto , das idias contidas nos vrios instrumentos de comunicao. H tcnicas de anlise de carter quantitativo e de carter qualitativo na anlise de contedo.

Elegemos seis linhas orientadoras, a partir das quais pretendemos analisar as respostas dos entrevistados, confrontando-as com os conceitos explicitados no captulo 1 e, ainda, quando pertinente, contextualizando-as com a realidade da gesto e capacitao no HSPM, tratados no captulo 2: 1. Conhecer a gesto do hospital; 2. Novas concepes e prticas de gesto; 3. As relaes interpessoais tecnologia leve; 4. As diferenas de vnculos e a terceirizao de servios;
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5. Falta de funcionrios e de outros recursos e 6. A problematizao nas capacitaes. 3.1 Perfil dos Entrevistados Foram entrevistados nove gestores, oito do sexo feminino e um do sexo masculino, quatro dos quais tm entre quarenta e trs anos de idade, e cinco entre cinquenta e sessenta e um. A fim de preservar o sigilo quanto identificao, nomearemos os entrevistados por meio de maisculas: A, B, C, D, E, F, G, H e I, e usaremos sempre os termos que a eles se referem no masculino, a fim de no diferenciar gneros. Todos so coordenadores tcnicos, cargo de livre provimento pelo superintendente, ou seja, preenchido por indicao do dirigente do hospital, tendo como pr-requisito ter diploma de nvel universitrio com formao especfica relacionada rea de atuao. Oito so profissionais com formao na rea da sade, dentre eles, dois mdicos. O nono entrevistado possui formao na rea de exatas. Quatro coordenadores esto subordinados a gerncias, dois a outros coordenadores e trs reportam-se direto ao diretor. Esse arranjo o apresentado no organograma funcional apresentado no 2 capitulo (Figura 2) e que tem sido modificado a cada gesto do hospital. Seis gestores esto no cargo entre seis a oito anos, perodo em que o hospital passou por uma reorganizao por fora da Lei n 13.766/2004, que criou alguns desses cargos. Dois so gestores h mais de dez anos e um assumiu a gesto h menos de dois anos. Portanto, apesar das mudanas na administrao nos ltimos dez anos, a maioria dos gestores permaneceu no cargo. No 1 captulo, MINTZBERG (1995) nos mostrou que nas organizaes de sade h um poder concentrado nos recursos humanos especializados, identificado por ele como burocracia profissional. Assim, podemos inferir que, apesar das questes polticas que permeiam as mudanas na administrao,
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as gestes das reas especializadas relacionadas ao cuidado no costumam ser alteradas com a mesma frequncia. Trs entrevistados tm de dez a catorze funcionrios sob seu comando, dois, de vinte a vinte e cinco funcionrios. Trs comandam algumas das maiores reas do hospital, uma contando com noventa e cinco a cento e a outra com quarenta e sete funcionrios. Um dos entrevistados comanda trs funcionrios. Atua em uma rea grande, com vrios coordenadores. Pelo relato, podemos inferir haver a maior descentralizao e delegao no comando. Cabe essa observao, pois outro gestor entrevistado, cuja rea apresenta as mesmas caractersticas, no revelou haver tal descentralizao no comando. A maioria dos entrevistados est na rea assistencial, ou seja, se considerarmos a gesto por processos, apresentada no 2 captulo, esto vinculados aos processos do CUIDADO. Dois atuam no apoio, ligados aos processos do ATENDER. Considerando as explicaes de FEUERWERKER e CECILIO (2007 online), podemos afirmar que quatro dos gestores entrevistados praticam uma coordenao apoiada na lgica das profisses; cinco atuam na coordenao meio, ou seja, so produtores de insumos a serem usados no cuidado. Na entrevista percebemos que alguns deles (que trabalham na coordenao meio) tiveram dificuldades de se situar na gesto por processos do hospital (figuras 1 e 2 do 2 captulo), ou seja, ligados ao processo de cuidado. 3.2 Linhas Orientadoras
3.2.1 Conhecer a gesto do hospital

Para quatro entrevistados, a capacitao contribuiu para que pudessem conhecer qual a viso e as diretrizes da Alta Administrao, como tambm as perspectivas para a rea que coordenam:

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Sempre contribui para conhecer a forma como o hospital se organiza. Contribui para fazer reflexes sobre as coisas que chegam, algumas informaes, ver onde a gente est vinculado. Contribui para a gente se situar dentro do hospital (Entrevistado A). Acho que ajuda a conhecer a instituio, outros setores e a maneira como tudo funciona (Entrevistado F). Muito interessante expor o que eles [a Administrao] faz l. Sinto muita falta disso para entendermos o trabalho deles [a Administrao] aqui, para entender como funciona, pois a no ficamos s criticando. Tambm queremos fazer o mesmo, falar como funciona aqui (Entrevistado G). Eu estou h mais tempo exercendo a funo, muito daquilo j conhecia. O que muda a viso de cada diretor, de cada gesto, isso muda bastante. Muda o fluxo a cada Administrao. A legislao em si no muda. Ento muita coisa eu j sabia, diferente de um coordenador novo. As mudanas de fluxo interferem bastante, uma coisa que eu fazia de um jeito, chega um novo diretor e muda bastante. Cada gestor que chega deveria fazer uma integrao, mostrar como deve ser o trabalho (Entrevistado B).

Cabe salientar que os quatro entrevistados esto subordinados a outros coordenadores, gerentes ou diretamente ao diretor. No entanto,

independentemente dessa hierarquia, mostram certo desconhecimento com relao gesto do hospital. No 1 captulo, JUNQUEIRA e INOJOSA (1992) afirmam que as organizaes, em sua maioria, ainda apresentam gesto piramidal, composta por vrios escales hierrquicos verticalizados e departamentalizados e que as prticas de organizao do trabalho ainda exibem um forte componente de processo decisrio centralizado, muito embora, no 2 captulo, tenhamos explicitado que a administrao do hospital tem procurado modelos de gesto mais participativa, introduzindo o programa de qualidade, o planejamento estratgico e, mais recentemente, a gesto por processos. A despeito disso, observa-se ainda a predominncia do modelo vertical, em que os gestores de nvel de coordenao apresentam dificuldades em saber o que a administrao deseja, enfim, qual sua viso. Assim, para alguns entrevistados, a capacitao gerencial um espao onde podem saber mais
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sobre a prpria gesto da instituio. Podemos inferir que nem todas as informaes sobre o hospital chegam s coordenaes locais, ou seja, a capacitao acaba sendo um canal que, de alguma forma, minimiza esse distanciamento. Para CECLIO (1997, p. 77 online), um planejamento estratgico s pode ter xito se os gestores estiverem envolvidos com o plano. Para isso, a direo tem que adotar uma postura aberta e comunicativa. Ora, se o coordenador desconhece as diretrizes da Administrao, possivelmente tambm no estar envolvido com o planejamento estratgico, com as metas e indicadores da instituio, nem tampouco conseguir motivar, envolver e articular sua equipe rumo a esse propsito. Por outro lado, esse desconhecimento dos coordenadores quanto viso da Administrao pode ter relao com as constantes mudanas na gesto do hospital, apresentada em detalhes no 2 captulo, pois, conforme relatam os entrevistados, cada gestor que assume tem uma viso diferente.
3.2.2 Novas concepes e prticas de gesto

A maioria dos entrevistados relata que a capacitao contribuiu para que conhecessem novas ferramentas gerenciais. Isso aparece no ato comunicativo, no uso de novos conceitos gerenciais. Contudo, alguns acrescentam que nem sempre os conceitos so postos em prtica e esboam algumas explicaes:
Quando vocs do um curso sobre como fazer um planejamento, acho que, parcialmente auxilia e parcialmente no. Mas no que ele no seja uma ferramenta til, mas que no dia a dia a gente no tem como aplicar. Por exemplo, o PDCA e outras ferramentas da qualidade, tudo mundo acha interessante. Acho que interessante, mas no dia a dia a gente no consegue sentar e se organizar com a ferramenta pelo menos no no meu setor, o que eu percebo isso (Entrevistado A). Aprendi a parte de finanas, como feita a licitao. Acabei entendendo como o processo. As aulas de legislao trabalhistas, isso tambm importante. Uma coisa que eu pedia que as pessoas com mais de 50 anos fracionassem as frias e

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acabei entendendo que no pode por lei. Tambm aprendi como pedir material (Entrevistado C). Tem contribudo bastante, lembro que participei de Planejamento Estratgico, direitos e deveres e isso facilitou na hora de desenvolver o meu trabalho com os funcionrios. D mais segurana. De alguma forma, consigo transmitir as diretrizes para o funcionrio (Entrevistado D).

Um respondente relata mudanas na maneira de gerenciar as pessoas:

Abriu a minha viso, a gente fica centrado no setor, s conhece aquilo. Mudei minha conduta com os funcionrios, a forma como atuo com eles, acho que isso bem diferente do que era antes. Vejo que administrar pessoas envolve mais conversa (Entrevistado F).

E o entrevistado D afirma:
Sempre que saio do curso, saio com aquilo na cabea. Algumas vezes por questo de trabalho acabo esquecendo de dar continuidade. Tem tantas coisas, vou vendo por prioridades. Acho que no consigo dar seguimento em tudo que fao no curso. O setor muito corrido, aumentou atribuies, so comisses, CQH, vigilncia sanitria.

O entrevistado I relata que passou a conhecer mais como a gesto no servio pblico:
A princpio contribuiu no sentido de adaptao de certos conceitos especficos da gesto de servios pblicos, que tem peculiaridades nicas e muito mais rgida, presa a questes polticas e oramentrias, licitaes, etc. Alm disso, contribui muito para o gerenciamento de pessoas e, como ganho indireto, pelo contato com outros servios e pessoas da Instituio.

E completa:
O conhecimento obtido permitiu mudanas na maneira de atuar, pautando-me de forma mais incisiva e profissional (Entrevistado I).

Outro acrescenta:
De forma geral, acabo tendo boa noo de vrias situaes que se aplica no setor, o processo de compras, avaliao de desempenho dos que chegaram, o
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planejamento estratgico como exatamente , as diretrizes que esto colocadas, onde meu setor est inserido, o curso de indicadores com o painel de bordo dos indicadores do hospital, acho que tudo foi um aprendizado para se inteirar dos projetos que tm no hospital (Entrevistado E).

O respondente E ainda pontua:

A gente comeou a fazer o planejamento interno e repass-lo para ser inserido no Planejamento Institucional. A parte de oramento acabei adequando muita coisa aqui ao oramento e execuo oramentria. A NR-32 bem aplicada aqui, pois uma coisa de biossegurana que ns temos aqui.

No 1 captulo, MOTTA (2000, apud BERTUSSI e ALMEIDA, 2003, p. 127) observa que o exerccio eficiente da funo gerencial exige habilidades, conhecimentos e atitudes que podem ser aprendidas ou ensinadas. Por seu turno, SANTANA (1993 online) defende que as mudanas no servio de sade passam necessariamente por mudanas gerenciais, com a adoo de novas prticas fundadas no no autoritarismo, mas na democracia, eliminando a alienao e fazendo com que o trabalhador participe conscientemente do processo de trabalho. No entanto, observa-se que alguns entrevistados encontram dificuldades na aplicao de certas ferramentas gerenciais ao retornarem para seu setor, sozinhos, no dia a dia do trabalho, frente a outras demandas. Podemos inferir que o curso cumpre parcialmente o seu papel, j que no auxilia o gestor a encontrar dentro da sua rea as condies para realizar as mudanas necessrias colocando em prtica as novas concepes de gesto. Por outro lado, dois relatos nos mostram prticas de gesto mais participativas em duas reas diferentes. O primeiro o do entrevistado E, que coordena uma rea meio:
Quando vou para um curso gerencial costumo levar os supervisores informais, so oito. uma forma de multiplicar a informao, uma coisa vocs ir l, outra o pessoal. Fao reunies constante, paramos uns minutos, vou falar de um assunto que eles j ouviram l, no pega desprevenido. Eles j tiveram uma boa noo, depois a gente volta a falar, conversa mais, muito mais fcil trabalhar.
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Eles[supervisores] fazem pedido de compras, cada um em sua rea faz um pedacinho, ento importante saberem do Planejamento Estratgico, oramento, NR-32, avaliao de desempenho, por exemplo, eu no consigo avaliar um funcionrio que est l na linha de frente. diferente de voc, s voc dominar, chegar, querer dominar, voc no consegue e as pessoas no conseguem te entender tambm.

O segundo coordenador de uma rea relacionada ao cuidado e que, alm de praticar uma gesto participativa, relata manter um ponto de contato com profissionais mdicos, algo que no parece caracterizar aquela situao comando-execuo mostrada por MERHY (2003 online) no 1 captulo:
L no setor temos uma caracterstica que diferencia de muitos setores por a, somos muito democrticas, so muitas mulheres que cuidam do setor como se fosse casa da gente. Todo mundo cuida da cortina, de tudo, se revezam quando um sai de frias. No geral a gente consegue discutir muita coisa e cada uma tem a sua individualidade (...), enquanto setor a gente tem um cuidado assim, das pessoas que vo sair, representar o setor, o hospital, a gente discute, as pessoas tem que ter o cuidado com o nome do setor. Quando entraram as novas, as coisas que falei foram exatamente isso. Vocs esto entrando no setor e a gente tem um nome aqui dentro e fora, ento tem que ter respeito com o paciente, ser gentil (...), a gente respeita a individualidade das pessoas, mas tem algumas coisas que a gente faz questo de manter. Se algum d um fora, imediatamente o setor se revolta, no uma pessoa, as pessoas se colocam (...). No uma maravilha, no, no que ningum tenha problemas e dificuldades, mas na medida do possvel a gente tenta ajustar, respeitar as dificuldades dos outros, reconhecer que os outros tm dificuldades como todos ns, que cada um tem uma caracterstica pessoal, que algumas coisas a gente no muda, mas aprende a lidar com as dificuldades (...). Quando saio de frias no tenho dificuldades de deixar algum no lugar. O X [mdico da clnica que trabalha ao lado] d uma ajuda. A gente tem trabalhado meio em conjunto (...); quando algum vai num congresso, na prxima reunio costumamos conversar sobre o congresso, o que viu de novo, estudamos (Entrevistado A). 3.2.3 As relaes interpessoais a tecnologia leve

Quando perguntados sobre como percebem suas necessidades de capacitao enquanto gestor, sete entrevistados apontam dificuldades ligadas s relaes ou, pelo menos, a alguma preocupao nesse aspecto:
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O respondente B faz referncia aos coordenadores sob seu comando e percebe as dificuldades de cada um na relao com os funcionrios:
O que mais pesa a parte comportamental, pois vivemos num ambiente de estresse. Tenho quatro coordenadoras, percebo que o mais difcil relacional. Falo para as coordenadoras buscarem conhecimento, fazerem cursos, pelo menos um por ano.

Outro coloca sua prpria dificuldade no lidar com as pessoas:

As dificuldades que tenho esto relacionadas ao ambiente de trabalho, lidar com as pessoas. Para desenvolver o meu servio necessrio estar sempre em contato com elas. difcil motivar o funcionrio, deix-los otimistas com relao ao futuro deles aqui (Entrevistado D).

O entrevistado E fala da dificuldade em lidar com os interesses diversos quando o grupo grande e heterogneo:
O que acho mais difcil na coordenao o relacionamento interpessoal. So quase cem pessoas, cada cabea uma, uma forma de pensar, voc tem que ter muita cautela em agir com as pessoas, saber lidar com as pessoas muito difcil, tem muito funcionrio acomodado, mudar a cabea da pessoa difcil.

Um terceiro relata os impasses que enfrenta ao lidar com os problemas pessoais dos funcionrios:
Vejo que minhas necessidades esto mais no lidar com as pessoas porque so muitos funcionrios, o setor estressante, as pessoas tem problemas, trazem seus problemas, querem colocar para voc, as vezes, no sabemos como agir. H muita briguinha, essas coisas no dia-a-dia e lidar com isso o que acho sempre mais difcil (Entrevistado F).

A entrevistada H faz referncia aos problemas de relacionamento entre as equipes de trabalho e a dificuldade em contornar esse conflito, alm da aceitao do seu comando pelo grupo:
Acho que o maior problema foi tentar evitar conflito interdepartamental, setorial, difcil, principalmente com as colegas [mesma categoria]. Para mim administrar conflitos complicado. A seo basicamente masculina e muito tcnica, se eles
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no quisessem passar o trabalho para mim, no passavam. Deixaram bem claro isso desde o incio (Entrevistado H).

Outro respondente, apesar de coordenar uma rea meio, aponta uma questo importante que diz respeito s relaes dos funcionrios da sua rea com os usurios do hospital:
s vezes no percebem [os funcionrios] que precisam ter cuidado com o usurio, quem est usando o servio (Entrevistado G).

Cinco relatos so de gestores que fazem a coordenao meio, embora no hospital, se considerarmos a gesto por processos, eles estejam no cuidado. So reas mais tcnicas, produtoras de insumos a usar no cuidado; talvez por isso, apenas um se refira claramente relao dos funcionrios com o usurio do servio do hospital. O entrevistado I refere encontrar algumas dificuldades, entre as quais as comportamentais. Nestes casos, recorre informalmente rea de Capacitao em busca de ajuda:
Surgem com frequncia questionamentos tcnicos, de legislao, e at comportamentais e j recorri ao servio de Capacitao informalmente para conduzir melhor estas questes.

Outro respondente no faz referncia a dificuldades nas relaes, visto exercitar uma gesto apoiada na participao dos funcionrios e manter um bom contato com a rea mdica (Entrevistado A). Um dos entrevistados, diferentemente da maioria, no aponta

dificuldades nas relaes e apenas faz referncia s suas necessidades no como gestor e sim ligadas formao profissional, o que nos leva a inferir, como pudemos ver com MINTZBERG (1995), que em algumas categorias h uma relao mais forte com a formao e uma baixa adeso instituio, mesmo quando se ocupa o papel de gestor:
Meu gerenciamento de colegas, assistentes, sem problemas. A gente procura aprimorar as coisas atuais, as tcnicas novas, mais recentes (...), chamadas padro ouro, tecnologicamente mais avanadas (Entrevistado C).
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O entrevistado G, semelhana do C, relata experimentar necessidades tcnicas, mas em outro contexto, ou seja, o problema a como coordenar uma rea meio, quando, apesar de ter formao para tal, no detm conhecimento sobre todos equipamentos (tecnologias duras), no conseguindo, por essa razo, avaliar bem o trabalho dos funcionrios:
Fiz curso de especializao (...), acho que preciso fazer sempre, reciclar para entender o que est sendo feito (...); como no entendo, fico na mo da pessoa (Entrevistado G).

Podemos notar que a maioria dos entrevistados aponta a questo das relaes como dificuldade ou preocupao. Sendo a rea da sade um espao altamente relacional, os gestores que demonstram dificuldades em lidar com as relaes e os conflitos, esto de fato diante de um grande problema, j que o trabalho na sade depende, acima de tudo, de seus operadores como afirma DUSSAULT (1992) e, na prtica, no h um local no hospital onde a atuao seja totalmente isolada ou realizada por uma nica pessoa. Como afirma FEUERWERKER e CECILIO (2007 online), a rea relativa ao CUIDADO essencialmente multidisciplinar, pois depende da conjugao do trabalho de vrios profissionais. Tambm como vimos no 1 captulo, MISHIMA et al. (2003, p.141) referem que o trabalhador na sade um ser humano cujo trabalho no reflete apenas a dimenso tcnica, pois sua atividade influenciada por sua viso, desejos, aflies, vontades, valores, medos, dores, ou seja, a subjetividade. O mesmo acontece com o usurio. Dessa maneira, como nos explicam os autores, o trabalho essencialmente relacional, marcado pela imprevisibilidade. Assim, a qualidade do cuidado vai depender muito de como se d essa relao, embasada na correta conjugao de tecnologias leve e leve-dura.
3.2.4 As diferenas de vnculos e terceirizao de servios

Os autores MACHADO et al. (2003, p. 249) referem-se aos recursos humanos como uma das maiores preocupaes para a implementao do SUS. Essa questo, examinada no 1 captulo, tem sido tratada em vrios
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fruns na rea da Sade. Nos ltimos anos, as diversas formas de contratao tm gerado diferenas de direitos entre os trabalhadores, nas trs esferas de governo. No hospital no tem sido diferente, tendo em vista que as dificuldades de gerenciar essa situao aparecem nas entrevistas de praticamente todos os gestores que vivenciam essa realidade em seu respectivo setor:
O que mais reclamam a diferena CLT do CLF, ambos tem consultas s que o CLT bate ponto o outro no, faz o trabalho e vai embora. Eu deixo compensar, flexibilizo para compensar (Entrevistado C).

E o mesmo respondente continua:

A rea colaborativa, a nica coisa essa questo do CLT diferente do CLF. Quem bate o ponto tem que chegar s 7 da manh, quem no bate vai atender os 16 pacientes do mesmo jeito, mas pode chegar s 7h30, atende e vai embora (Entrevistado C).

Outro fala em atrito, crueldade, tormento:

Tem um fator que o que mais atrapalha. Parte do setor CLF, parte CLT, isso gravssimo, parte fica na crueldade do carto de ponto, parte no. Embora as pessoas no setor sejam muito responsveis e cuidam para no dar atrito, mas o simples fato de ter carto para uns e para outros no existir j um tormento. O salrio tambm diferente. O do hospital metade do salrio do CLF e todas tm as mesmas responsabilidades. Isso cruel. Os CLF tm direito a abono, muito embora o hospital no esteja dando, o que acho uma contradio (Entrevistado A).

E acrescenta que a soluo foi solicitada muitas vezes administrao:

Vrias vezes j foi pedido para a Administrao a resoluo disso. O plano de carreira do hospital outra coisa diferente do CLF. A questo do gerenciamento maior so as dificuldades em termos de Administrao do hospital, ningum assume nada, o plano foi o outro que fez, e voc tem que ficar apagando incndio. Tem colega que, s vezes, fica muito mal, sente-se desqualificada, injustiada, so pessoas que tm o mesmo know how, isso um entrave. Chega a afetar a motivao no trabalho, afeta um pouco, mas no muito a relao com as colegas. Sabem que o outro [que CLF] no tem culpa, alis, nenhum tem culpa. Por outro lado, o CLF sente-se pisando em ovos, como se estivesse errado
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de ter um direito. Depende da poca chega a afetar a sade do colega (Entrevistado A).

O respondente B aponta para o dilema de coordenar um setor que est aguardando a concretizao de um processo de terceirizao, sendo isso apenas uma questo de tempo:
A questo da terceirizao outra coisa, no est descartada, uma poltica maior. Eles [os funcionrios] esto sabendo da possibilidade. Para ns, gestores, uma perda, um servio que funciona, o hospital vai gastar mais. Fica uma frustrao, onde erramos!

E acrescenta:
Para ns, gestores, difcil (...), interfere muito, pois o funcionrio no faz direito o servio, o coordenador j diz que por isso vai terceirizar. Essa fala ruim, e no tem jeito, acaba saindo. No vai terceirizar porque o funcionrio ruim ou no (Entrevistado B).

Os gestores que j tiveram ou tm funcionrios com contrato de trabalho por tempo determinado tambm apontam dificuldades no gerenciamento de uma situao to instvel e provisria:
Hoje tem contratados de emergncia, so muito instveis, esto conosco, mas aparece outro [emprego e] j vo, tem essa caracterstica, aqui no o porto seguro deles (Entrevistado B). Alguns dos contratados tinham a vontade de aprender, eram novos, sem experincia, outros, como iam embora em um ano, no colocam na sua prtica as normas da instituio, no questionam, s no aplicam, fazem l o trabalho deles (Entrevistado H).

Isso nos remete s afirmaes de SANTANA (1993 online) quando fala da importncia da responsabilizao no trabalho, ou seja, algo que implica na incorporao pelo trabalhador de atitudes e compromissos efetivos com os objetivos institucionais, enfim, com o usurio. Tambm na Opas (2006) fez-se referncia aos recursos humanos como a base dos sistemas de sade, visto que neles a contribuio do trabalhador fator essencial para a melhoria da qualidade de vida e de sade dos usurios.
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Todavia, as diferenas de vnculos e a questo da terceirizao dos servios uma realidade cada vez mais presente no HSPM e em muitos outros servios de sade. Dificilmente um coordenador local poder interferir e mudar esse quadro, restando-lhe a delicada atribuio de gerenciar as consequncias imprevisveis e deletrias para a qualidade do servio.
3.2.5 Falta de funcionrios e de outros recursos

Retomando MERHY (2002a online), o trabalho em sade cooperativo, no acontece de maneira isolada. Para S (2000, apud MISHIMA et al.), ele acontece no aqui e agora. CECCIM (2004) refora que o trabalho essencialmente multidisciplinar. No entanto, para sete dos gestores

questionados, a falta de funcionrios muda substancialmente o processo do cuidado, interferindo em toda a organizao do trabalho e nos resultados:
Cheguei a ficar apenas com um funcionrio em cada planto, ningum podia nem espirrar (Entrevistado H). Falta pessoal, at reposio de funcionrio que faleceu (Entrevistado G). At 2009 nos estvamos muito sobrecarregados com a falta da metade do setor. Agora podemos comear at a pensar em discutir ferramentas; comeamos a fazer agora uma reunio semanal, antes no tinha como (Entrevistado A). Atualmente o que dificulta a falta de anestesistas. Estou com acmulo de cirurgias. No posso fazer tudo que poderia render. Mas isso envolve todo um problema do hospital, no da minha rea apenas, mas dificulta. Acabo fazendo s os casos de neoplasia, cncer. Cncer no tem fila de espera, mas as patologias benignas (...) eu tenho que colocar num 2 plano. Isso tem tempo, j uns 3 anos , mas neste ano [2010] foi pior. Teve concurso, contratamos um, mas perdi outro (Entrevistado C). A falta de funcionrio dificulta muito o meu gerenciamento (Entrevistado F). Outra dificuldade que no houve concursos para escriturrio e auxiliar tcnico para esta rea (Entrevistado E). A falta de funcionrio impacta na rotina; nos ltimos anos foi complicado, tem que criar uma nova maneira de trabalhar, fazer uma adaptao, simplificar de
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forma a fazer mais rpido, uma pessoa fazer vrias rotinas, acho que isso impacta na qualidade do servio. Agora estamos com um numero bom de funcionrios e eles esto conseguindo colocar alguns servios que antes no conseguiam, inclusive estamos investindo mais na capacitao deles. Foi muito estresse (Entrevistado D). A falta de funcionrio dificulta muito, hoje eu no posso dar baixa naquele funcionrio que no me serve muito, pois no tenho cadastro para chamar outro. Preciso ficar com um funcionrio, pois no tenho outro. uma realidade muito triste. J tenho um quadro muito enxuto, se eu tivesse concursados para chamar... (Entrevistado B).

Os gestores tambm se referem falta de recursos materiais, aos problemas estruturais e aos relacionados capacidade instalada. Todos so apontados como fatores que interferem na qualidade do servio. Porm, so problemas considerados de difcil soluo por dependerem de oramento, processo de negociao com a Alta Administrao, entre outros fatores sociopolticos.
Tem a parte da manuteno, depende de oramento e interfere muito. Uma coisa ter os 100% dos equipamentos funcionando, outra ter 70% e ter que continuar a fazer o servio do mesmo jeito (Entrevistado B). No nosso local de trabalho, quando falta o material bsico, que nossa ferramenta de trabalho, dificulta bastante. O desabastecimento ocorre esporadicamente, no contnuo e varia de ano em ano. Isso depende de como o gestor do hospital vai priorizar o oramento. Isso gera conflito com mdicos e enfermeiros (Entrevistado D). Na parte de TI, o nosso sistema informatizado est muito defasado, tem que sofrer uma atualizao, pois uma verso bem obsoleta. A verso atual tem 200 erros a menos do que a nossa e uma forma decente de fazer o agendamento do paciente (Entrevistado E). O espao fsico do setor, a falta de materiais e equipamentos influencia muito meu gerenciamento. Tambm a demanda muito grande, voc quer fazer o melhor e no consegue. Falta vaga, a famlia pressiona, a gente quer acomodar o paciente e no consegue (Entrevistado F).
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Falta capacitao tcnica do pessoal da ponta. s vezes no percebem que precisam trabalhar em local funcionando e que precisam ter cuidado com o usurio (Entrevistado G). [H] dificuldade por falta da planta fsica da rede (...). H conflitos entre trs setores por no haver uma definio de atribuies, quais so as atribuies inerentes de cada rea, inclusive da minha (Entrevistado H).

grande

descontentamento

causado

pela

desateno

da

Administrao com relao s dificuldades, como bem resume um dos entrevistados:

A gesto de recursos raramente considera nossas necessidades e, assim, nos transformamos em celeiros de mo de obra do hospital, com algumas pessoas da alta direo atuando de maneira pouco profissional (...). Outro fator o compadrio presente na gesto pblica, onde os amigos so contemplados, no havendo discusso de prioridades ou necessidades (Entrevistado I).

Podemos inferir que a falta de funcionrios e outros recursos materiais so resultados da situao instvel, indefinida da gesto do hospital e, em decorrncia, da falta de autonomia da Administrao. Isso implica afirmar que no se sabe ao certo o que acontecer com o hospital a cada dia, ms e ano. Agora, por exemplo, os servios de sade do Municpio de So Paulo esto passando por mudanas com a entrada das OS e aprovao da PPP. O hospital, que desde sempre fora vinculado Secretaria Municipal da Sade passou para a Secretaria Municipal de Gesto e, dois meses depois, retornou para a Sade, o que demonstra que nem o governo municipal tem clareza sobre o que e como fazer. Outro problema o oramento atrelado aprovao da prefeitura. Hoje, para se abrir um concurso, necessrio um demorado trmite de processo de autorizao do secretrio e do prefeito. Isso pode levar meses. Tambm no h perspectivas de reajuste salarial, com vistas a reter profissionais que deixam o servio por melhores propostas. Enfim, essas situaes mostram os problemas apresentados pela maioria dos gestores.
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3.2.6 A problematizao nas capacitaes

Perguntado aos entrevistados sobre o que poderia ser melhorado em termos de capacitao, dois deles apontaram a necessidade de mudanas em termos de metodologia:
O aspecto prtico se puder trazer para a sala, fundamental (Entrevistado B). Muito exemplo prtico, no ficar s na teoria. Dar exemplos do que acontece nos hospitais, mostrar como foi solucionado, contornado. Quando vemos a soluo, experincias, temos mais ideias, tanto em curso tcnico como gerencial (Entrevistado G).

Percebe-se a partir desses depoimentos que a capacitao gerencial pode no estar em consonncia com a concepo problematizadora da educao permanente dos profissionais da sade, ou seja, as aulas apresentam a teoria, mas no a relacionam com a prtica do dia a dia. Outros entrevistados consideram que a capacitao gerencial cumpre o seu papel, embora o primeiro deles solicite o tratamento de novos temas:
Acho que precisa manter a qualidade, desenvolver temas novos, no mesmo nvel (Entrevistado D). Sinceramente acho que est tudo bem feito. Vocs do muito curso para mbito geral, os cursos a que tenho assistido so muito interessantes, as pessoas interagem bastante, no falta nada, vocs fazem a avaliao no final e as pessoas podem colocar o que pode ser melhorado em cada curso. Vocs so abertos se a gente tem sugestes, por exemplo, tentam desenvolver os cursos (Entrevistado E). Acho que falta organizao da nossa parte para conseguirmos pr em prtica, pois acaba ficando apagando incndio e s fazendo isso. Veja as enfermeiras mais novas, do ltimo concurso, j chegam com noo de qualidade, indicador, preciso valorizar isso e envolv-las, podero ajudar muito (Entrevistado F).

Um respondente chama a ateno para a importncia de a capacitao continuar a ser interdepartamental, evitando-se reforar a diviso do trabalho j bem evidenciado na sade:

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Acho importante continuar os cursos assim, mesclando os departamentos. A gente integra. O hospital j cheio de departamento, gerncias, precisa quebrar um pouco isso. No sou muito a favor da departamentalizao, ns temos o hbito de enxergar s o nosso setor (Entrevistado B). Vejo que os cursos passam conhecimentos, s vezes, no consigo aplicar por causa da formao (Entrevistado H).

Um dos questionados expressa o desejo de envolver os mdicos, o que inferimos ser uma estratgia para que eles se apropriem mais do contexto do hospital. Como vimos, no o que geralmente acontece:
Queria que os mdicos descessem para participar, mas o cronograma tem que ser com antecedncia, pois cada vez viria um ou dois (Entrevistado C).

O respondente I reporta-se necessidade de a Administrao participar das capacitaes e discusses, a fim de conhecer melhor as necessidades dos participantes:
As capacitaes auxiliam na parte terica da gesto, entretanto no usual ver a alta direo participando e ouvindo as dificuldades que so impostas por certos vcios e atitudes personalistas. Neste sentido, acho que ultrapassa a capacidade de o servio [Seo de Capacitao e Desenvolvimento] incutir bom senso.

E prossegue, apontando os limites institucionais:

A aplicabilidade depende das oportunidades de participao e de transparncia nos processos decisrios, do estabelecimento de metas conhecidas por todos, de motivao e isto no est na governabilidade da Capacitao [rea], embora esta represente importante recurso quanto ao conhecimento e instrumentalizao da gesto (Entrevistado I).

Outro respondente faz referncia a uma atividade que vem sendo desenvolvida com os funcionrios e aponta alguns aspectos importantes para a atuao da rea de capacitao, como a questo do pertencimento, da rede de relaes e da escuta. Destaca, ainda, que isso no mensurvel em termos de resultados e indicadores. Por ltimo, sugere uma temtica a ser trabalhada com os gestores:
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Os cursos que vocs deram sobre as relaes interpessoais atingiram um caminho, acho que uma coisa muito importante. Penso que faz parte da sade das pessoas voc ter a possibilidade de conversar. um espao de escuta livre e necessrio, isso tem que ser a troca entre as pessoas. Eu penso que para voc fazer o seu trabalho numa boa, voc tem que se sentir pertencente a determinado lugar. E acho que, quando se fazem essas atividades nas quais as pessoas das mais diversas reas podem trocar alguma coisa, voc possibilita que se faa uma rede de relaes entre as pessoas e para mim essa rede de relaes entre as pessoas fundamental em termos de sade. Agora voc mede isso? No mede. Ou acontece ou no acontece. Agora eu acho importante que acontea (Entrevistado A). Para gestor acho que precisa (...); muita gente reclama da forma como atendido em alguns lugares, no sei se cabe a capacitao, mas discutir a questo do atendimento, no enquanto especialidade, mas enquanto relao humana e acho que isso comea com os gestores, na forma como eles veem que as pessoas atendem na sua clnica. E acho que os mdicos em geral tm uma coisa muito fechada de lidar com determinada situao, de no querer interferir, no discutir com o colega, largar para o residente. Eu discutiria um pouco a questo das relaes humanas com os gerentes. um grande desafio (Entrevistado A).

Por meio desses relatos pudemos perceber que a problematizao no foi uma temtica bem desenvolvida nas capacitaes, pois, como vimos no 1 captulo, a aprendizagem significativa baseia-se na reflexo crtica sobre o trabalho realizado. De fato, os cursos gerenciais se pautam mais por uma exposio dialogada dos temas escolhidos pelos gestores. Como alguns instrutores so convidados (no so da Seo de Capacitao e Desenvolvimento), nem sempre tm a suficiente habilidade para conduzir os temas de forma problematizadora. Essa uma questo que pode ser melhor analisada e resolvida pela Seo de Capacitao e Desenvolvimento. Alm disso, o depoimento de alguns entrevistados parece mostrar um entendimento de que a capacitao de fato no tem como suprir todas as dificuldades, o que pde ser identificado no contedo exposto em cada uma das seis linhas orientadoras de anlise.

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Na verdade, algumas so questes tecnopolticas, como diz CECCIM (2004) e implicam a articulao de aes internas e externas instituio. Apesar de alguns percalos, parece que a capacitao gerencial ter-se constitudo em espao de acolhimento, de informao e de apresentao de referenciais tericos gerenciais interessantes e relevantes. Prova disso no ter havido depoimento em que algum entrevistado declarasse a no pertinncia dos temas tratados nas capacitaes com relao ao trabalho na sade ou gesto do servio pblico. Assim, os relatos, de uma maneira geral, permitem-nos afirmar que as capacitaes foram positivas no sentido de contribuir para o aumento do senso crtico dos gestores.

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CONSIDERAES FINAIS
Esta pesquisa teve por objetivo identificar qual tem sido a contribuio dos cursos de capacitao levados a efeito pela Capacitao e

Desenvolvimento do HSPM para a mudana de concepo e prtica dos gestores do prprio hospital. Com essa inteno, alm do apoio terico da literatura especializada, fizemos nove entrevistas com gestores que frequentaram cursos em 2009, com o intuito de saber como vm atuando e qual a percepo sobre a contribuio das capacitaes na sua vida profissional, suas dificuldades, crticas e sugestes. A partir da anlise dessas respostas, outro objetivo o de traar novas possibilidades norteadoras para a atuao do Desenvolvimento em futuras capacitaes. A realizao deste estudo possibilitou uma maior aproximao com a poltica de sade e a questo dos recursos humanos, no que se refere formao dos profissionais, forma como os profissionais esto inseridos no SUS e os diferentes vnculos de contratao a que esto submetidos. Quanto a essa questo trabalhista, embora o HSPM apresente algumas peculiaridades especficas, semelhana dos demais hospitais do SUS, tambm ele (HSPM) mantm profissionais com diferentes vnculos contratuais. Alguns gestores entrevistados consideraram as diferenas de vnculos e a terceirizao como um problema cotidiano do hospital e que aparentemente no parece poder ser sanado, pelo menos, no por eles gestores j que no tm autonomia e nem poder de deciso para interferir no que parece ser uma tendncia com relao aos recursos humanos adotada nas trs esferas governamentais. A pesquisa ensejou uma melhor reflexo sobre os pressupostos da Educao Permanente e uma anlise mais clara acerca do trabalho realizado pela Seo de Capacitao e Desenvolvimento do HSPM, onde a monografista atua.
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Nesse sentido, percebemos que muito caminho ainda falta percorrer, seja desde uma melhor identificao das necessidades de capacitao e adoo da problematizao como abordagem pedaggica em todos os cursos, seja pela adoo de novas formas de apoio e acompanhamento quando o curso termina para que os gestores, ao retornarem aos seus setores, encontrem condies de implementar as necessrias mudanas. Ainda com relao Educao Permanente, no hospital temos muito que avanar na articulao entre gesto, ensino, ateno e controle social, como referimos no 2 captulo. Esse o caminho para fortalecer o sistema de sade e a formao/qualificao dos profissionais e gestores, j que so muitas as distores. Na maior parte das vezes, como aqui exaustivamente dissemos, no s o HSPM, mas o servio pblico brasileiro em geral (nas trs esferas), mostrase sujeito a intempries polticas de toda sorte e magnitude. Assim, a pesquisa nos mostra que para os gestores no h uma expectativa de que todos os problemas de gerenciamento so passiveis de soluo por meio dos cursos, porque muitas variveis envolvidas nos problemas (e eventuais solues) lhes fogem do controle. Os resultados da pesquisa expressos nas seis linhas orientadoras revelam que o programa de capacitao gerencial tem contribudo no sentido de oferecer aos gestores uma aproximao de novas concepes e prticas gerenciais. Depoimentos mostram mudanas na gesto de pessoas; um maior conhecimento de ferramentas de gesto como as oferecidas pelo programa de qualidade; o planejamento estratgico; uma maior compreenso sobre as legislaes trabalhistas e outras pertinentes rea da sade. Tambm percebemos que os gestores tm clareza sobre suas maiores dificuldades, tendo sido teis, nessa direo, os conhecimentos adquiridos nas capacitaes. No entanto, observamos que nem todos os gestores conseguem aplicar esses conceitos na prtica, por vrias razes: seja devido correria do dia a

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dia (do apagar incndio que consome o tempo), seja devido defasagem no quadro de pessoal que desorganiza o trabalho etc. Dessa forma, podemos afirmar que o programa de capacitao contribui parcialmente para a melhoria dos servios, e que a existncia de um acompanhamento e monitoramento aps os cursos poderia auxiliar os gestores a criar melhores condies no local de trabalho, de modo a poder realizar as mudanas que almejam. Outra questo que aparece na pesquisa que a capacitao contribui para que os gestores setoriais conheam melhor a Administrao, suas diretrizes e quais as perspectivas para suas reas. Esta questo apresentada por alguns entrevistados nos leva a pensar haver um significativo

distanciamento entre a Administrao e os que esto mais na linha de frente, mesmo sendo gestores. Apesar da implantao da gesto por processos no hospital e da 1 diretriz do Planejamento Estratgico ser a Gesto Participativa e um dos valores do hospital, a participao e transparncia nas aes, ainda assim, a estrutura permanece verticalizada e departamentalizada, composta por vrios escales hierrquicos e, em consequncia, marcada por um processo decisrio centralizado que dificulta a participao dos gestores e a disseminao das informaes. Dessa maneira, a capacitao que deveria ser um espao a mais para discusso e aprofundamento de ideias, inclusive sobre as diretrizes, planejamento estratgico e outros assuntos pertinentes gesto do hospital, aparece em alguns depoimentos como sendo o (nico) principal contato com a viso da Administrao. Da podemos depreender que, associado estrutura hierrquica verticalizada, outro elemento colabora para essa constante desinformao relatada pelos gestores, qual seja a constante mudana na Administrao e, consequentemente, alteraes nas rotinas e processos de trabalho acionados por cada gesto.

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Em outras palavras, no h continuidade, tempo de maturao dos processos, manuteno do que vem dando certo. As modificaes sucedem ao sabor das conjunturas polticas e no tcnicas. Isso um contnuo e extenuante desafio gesto do hospital, disseminao das diretrizes, programas de qualidade, planejamento

estratgico, enfim, procedimentos nucleares que deveriam envolver e guiar os profissionais e gestores no cumprimento de suas metas, na melhoria dos servios e atividades, visando construir e consolidar um modelo de gesto verdadeiramente participativa, na qual o processo de comunicao seja mais transparente e efetivo. Outro aspecto importante que aparece em termos de dificuldades na gesto dos setores diz respeito poltica de recursos humanos. Notamos que os entrevistados se referem ao hospital, mas, como vimos, na realidade, o problema afeta o sistema de sade pblico em geral. No 1 capitulo, analisando o SUS, pudemos observar que os direitos trabalhistas vm sendo flexibilizados com a justificativa de maior agilidade na distribuio, contratao e eficcia na organizao dos servios de sade. Porm, para os gestores que esto na linha de frente do hospital, a realidade percebida de outra maneira. Persiste a defasagem no quadro de funcionrios, so profissionais desempenhando as mesmas atividades, mas com direitos diferenciados. Outros so contratados e atuam provisoriamente. H ainda a terceirizao de servios e, por fim, a rotatividade de pessoal que persiste por razes que vo do baixo salrio falta de perspectivas e outros incentivos. Na verdade, esta poltica extrapola os muros do hospital, mas deve continuar a ser questionada por todos comprometidos com o sistema de sade, pois, afinal, bem difcil envolver profissionais de passagem (instveis, provisrios) com os princpios da Poltica de Sade, programas de humanizao, qualidade e cuidado com usurio. Para o gestor setorial, muitas vezes, resta administrar conflitos advindos dessas diferenas, visto no dispor de autonomia para decidir. Outras vezes,
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no tem competncia para interferir, ficando com a difcil tarefa de administrar os efeitos muitas vezes profundos, tanto nas relaes entre os profissionais como no cuidado com o usurio. A pesquisa tambm mostra que, para a maioria dos entrevistados, as relaes interpessoais constituem a maior dificuldade em termos de gerenciamento. Aqui importante destacar a relevncia dada aos gestores quanto tecnologia leve, mesmo para destacar o quanto difcil lidar com os conflitos e interesses individuais e coletivos. Sendo o hospital um servio em que todos, de alguma forma e algum grau, dependem do trabalho do outro, havendo, pois, uma forte

interdependncia entre equipes (como diz MERHY, 2002, a caixa de ferramenta de um necessria para completar a do outro), pois a produo da sade se d no aqui e agora, no encontro entre trabalhador e usurio. Podemos acrescentar que este tema necessita ser melhor

problematizado nas capacitaes gerenciais, j que a rea da sade apresenta uma dinmica muito relacional, que requer do gestor mais habilidade no processo de comunicao e na conduo de uma gesto mais participativa, na qual haja um constante compartilhar de ideias e solues, a exemplo do que vimos em dois depoimentos que mostram como a gesto participativa favorece as relaes interpessoais e a responsabilizao com o trabalho. A ltima linha orientadora de anlise nos mostrou que, para os gestores, as capacitaes atendem s expectativas em termos das temticas escolhidas. No entanto, para dois deles falta a prtica, o que nos leva a perceber que as capacitaes gerenciais adotam ainda um enfoque muito terico, utilizando-se da exposio dialogada. H, s vezes, atividade em grupo, mas no problematizada nem problematizadora, razo pela qual, o gestor, ao retornar ao seu local de servio, no consegue dar continuidade s mudanas nem obter apoio quando tenta implant-las. Cabe destacar que muitos depoimentos esto imbudos de um senso crtico importante e que o prprio processo de qualificao, reflexo sobre a
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prtica e ponderao das dificuldades, contribui para isso, mesmo que a capacitao ainda esteja sendo pouco problematizada. Por isso, de enorme importncia apoi-los quando retornam ao setor, pois h uma mobilizao interna saudvel a ser estimulada. Ao iniciar esta pesquisa, tnhamos quatro questes que nos orientaram na definio da hiptese e podemos consider-las todas respondidas. Questionamos se a capacitao gerencial contribua para a melhoria no desempenho profissional dos gestores e todos os entrevistados apontaram terem obtido novos conhecimentos. Se alguns relataram que nem tudo foi possvel de aplicao, por outro lado, a maioria indicou algum aspecto positivo no sentido de agir diferente. Tambm indagamos se a capacitao est em consonncia com as necessidades dos gestores. Pudemos perceber que parcialmente sim, j que algumas ferramentas de gesto foram utilizadas. No entanto, acentuemos tambm o quanto os gestores apontam a dificuldade em lidar com as relaes interpessoais, o que nos leva a concluir ter faltado uma melhor abordagem desse aspecto nas capacitaes dos ltimos anos. Outra questo colocada referia se os gestores conseguiam identificar suas necessidades de capacitao. Pudemos observar que quase todos falaram de suas necessidades enquanto gestor, apenas um referiu-se a sua necessidade considerando a formao, o que tambm retrata uma realidade da instituio hospitalar, na qual algumas categorias profissionais apresentam menor envolvimento com as questes da instituio, mesmo sendo gestores. Por ltimo, interrogamos se poderia haver outras questes que dificultavam a aplicao dos contedos. A maioria dos entrevistados referiu-se falta de funcionrios, diferena de vnculos, falta de recursos e ao prprio desconhecimento sobre a gesto do hospital, ou seja, referiu-se a situaes que so parte constitutiva do trabalho do gestor e que devem ser consideradas no processo de qualificao.

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Assim, nossa hiptese a de que as capacitaes gerenciais apresentam novas concepes e prticas de gesto, mas nem sempre proporcionam ao gestor condies para relacionar a teoria com a prtica pode ser confirmada. Finalizando, podemos destacar que a relevncia deste estudo consiste em fornecer subsdios e contribuies aos profissionais da Seo de Capacitao e Desenvolvimento do HSPM e de outras unidades que atuam com a educao permanente dos profissionais da sade. premente se repensar a prtica, reordenando-a no sentido de estruturar os processos de qualificao sempre a partir da problematizao do processo de trabalho, isso tanto na formao dos profissionais como na qualificao e profissionalizao dos gestores. Como bem nos ensinou Freire (1980, p. 35):
Quanto mais [o sujeito] refletir sobre a realidade, sobre sua situao concreta, mais emerge, plenamente consciente, comprometido, pronto a intervir na realidade para mud-la.

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REFERNCIAS

Publicaes
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145

ANEXO I
APROVAO DO COMIT DE TICA EM PESQUISA DO HSPM PGINA 1

146

APROVAO DO COMIT DE TICA EM PESQUISA DO HSPM PGINA 2

147

ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO
EU, __________________________________________ DECLARO QUE PORTADOR CONCORDO DO EM RG SER

______________________________

ENTREVISTADO(A) E DESSA MANEIRA PARTICIPAR DA PESQUISA INTITULADA ANLISE DA VISO DOS GESTORES ACERCA DA CONTRIBUIO DOS PROGRAMAS DE CAPACITAO GERENCIAL PROMOVIDOS NO HOSPITAL DO SERVIDOR PBLICO MUNICIPAL, DESENVOLVIDA POR WANISE APARECIDA DA CUNHA PATRCIO, RG 13.542.23-2, ASSISTENTE SOCIAL, ALUNA DE MESTRADO DO CURSO DE PS-GRADUAO EM SERVIO SOCIAL PELA PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DE SO PAULO, RESIDENTE NA RUA MARCOS FERNANDEZ, 114 APARTAMENTO 54, JARDIM DA SADE, SO PAULO, TELEFONE 35411601. A entrevista ser concedida por meio de gravador, cujas informaes sero utilizadas unicamente para este trabalho cientifico, desde que meu nome seja mantido em absoluto sigilo. Foi-me esclarecido que esta pesquisa tem por finalidade identificar de que maneira os cursos de que participei no ano de 2009, oferecidos pela Seo de Apoio Tcnico em Capacitao e Desenvolvimento, contriburam para o desempenho do meu trabalho. Tambm me foi esclarecido que no terei despesas e que tenho a liberdade de retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o estudo, sem que isso me traga prejuzo, atravs de e-mail wanisepatricio@yahoo.com.br, da pesquisadora. Foi- me disponibilizado o telefone 33978069 do Comit de tica do Hospital do Servidor Pblico Municipal, caso queira mais informaes sobre esta pesquisa. _____________________________________________________________________ Assinatura do(a) voluntrio(a) participante da pesquisa Data

_____________________________________________________________________ Assinatura da pesquisadora Data

148

ANEXO III
ROTEIRO DE ENTREVISTA

BLOCO I DADOS PESSOAIS 1. Nome: 2. Idade: 3. Formao: 4. Tempo de trabalho como gestor: 5. Cargo: 6. Nmero de funcionrios sob o seu gerenciamento: 7. rea de atuao (assistncia/administrativa/apoio):

BLOCO II PARTICIPAO NA CAPACITAO GERENCIAL 1. Do seu ponto de vista, qual tem sido a contribuio das capacitaes para o seu trabalho enquanto gestor? 2. Voc mudou algum procedimento e conduta a partir do que foi discutido na capacitao? 3. Voc chegou a utilizar alguma informao discutida na capacitao e depois no deu continuidade? 4. Como percebe as suas necessidades de capacitao? 5. Existem fatores que dificultam o seu gerenciamento? Comente quais so e como tem lidado com eles. 6. Qual a sua expectativa quanto contribuio das capacitaes para o enfrentamento das dificuldades de gerenciamento? 7. Em sua opinio, o que precisa ser feito para melhorar a aplicabilidade dos cursos gerenciais?

149

ANEXO IV
ORGANOGRAMA OFICIAL DO HSPM

CONSELHO GESTOR

SUPERINTENDNCIA

OUVIDORIA
ASSESSORIA DE RELAES INSTITUCIONAIS

Seo de Expediente Administrativo

ASSESSORIA DE SUPORTE OPERACIONAL

PROCURADORIA
ASSESSORIA DE INFORMAES E PLANEJAMENTO ESTRATGICO

Seo de Expediente Administrativo

ASSESSORIA JURDICA

Secretaria Executiva

Seo de Expediente Administrativo

DEPARTAMENTO TCNICO DE ATENO SADE

DEPARTAMENTO DE APOIO TCNICO

DEPARTAMENTO TCNICO DE ADMINISTRAO E INFRA- ESTRUTURA

DEPARTAMENTO TCNICO DE GESTO DE TALENTOS

ASSISTNCIA TCNICA MDICA

SECRETARIA EXECUTIVA SECRETARIA EXECUTIVA

ASSISTNCIA TCNICA DE ADMINISTRAO DE PROJETOS E INFORMAO

ASSISTNCIA TCNICA DE ORGANIZAO E MTODOS ASSISTNCIA TCNICA EM INFORMTICA

SECRETARIA EXECUTIVA SECRETARIA EXECUTIVA

ASSISTNCIA TCNICA DE ENFERMAGEM

GERNCIA TCNICA DE PRTICA ASSISTENCIAL

GERNCIA TCNICA DE SERVIOS EXTERNOS

GERNCIA TCNICA DE URGNCIA E EMERGNCIA

GERNCIA TCNICA DE INTERNAO

GERNCIA TCNICA DE APOIO DIAGNSTICO

GERNCIA TCNICA DE APOIO TERAPUTICO

GERNCIA TCNICA DO NUCLEO DE EPIDEMIOLOGIA PESQUISA E INFORMAO

GERNCIA TCNICA DOS SERVIOS DE APOIO ADMINISTRATIVOS

GERNCIA TCNICA DE ENGENHARIA E MANUTENO

GERNCIA TCNICA DE ATENDIMENTO

GERNCIA TCNICA DE SUPRIMENTOS

GERNCIA TCNICA DE CONTROLE DE PESSOAL

GERNCIA TCNICA DE CAPACITAO E DESENVOLVIMENTO

GERNCIA TCNICA DE INGRESSO, CARGOS SALRIOS E ACESSO

GERNCIA TCNICA DO ATENDIMENTO SADE E SEGURANA DO TRABALHADOR

GERNCIA TCNICA DO CENTRO DE EDUCAO INFANTIL

GERNCIA TCNICA CONTABIL FINANCEIRA

GERNCIA DE ENSINO E PESQUISA

Seo de Expediente Administrativo

Seo de Expediente Administrativo

Seo de Expediente Administrativo Servio Tcnico do Pronto-Socorro de Adultos Seo de Expediente Administrativo

Seo de Expediente Administrativo

Seo de Expediente Administrativo

Seo de Expediente Administrativo

Seo de Expediente Administrativo Servio Tcnico de Informao Seo Tcnica de Documentao Cientfica

Seo de Expediente Administrativo

Seo de Expediente Administrativo

Seo de Expediente Administrativo Servio Tcnico de Atendimento ao Cidado-SAC

Seo de Expediente Administrativo

Seo de Expediente Administrativo

Seo de Expediente Administrativo

Seo de Expediente Administrativo

Seo de Expediente Administrativo

Seo de Expediente Administrativo

Seo de Expediente Administrativo

Seo de Expediente Administrativo

Servio Tcnico de Ateno Sade Materno-Infantil Seo de Expediente Administrativo

Servio Tcnico de Ateno Sade do Paciente Clnico Seo de Expediente Administrativo Seo Tcnica de Acupuntura e Homeopatia Seo Tcnica de Alergia e Dermatologia

Servio Tcnico de Ateno Sade do Paciente Cirrgico Seo de Expediente Administrativo Seo Tcnica de Cirurgia Geral e Gastrocirurgia

Servio Tcnico de Ateno Sade Bucal Seo de Expediente Administrativo Seo Tcnica de Cirurgia Buco MaxiloFacial Seo Tcnica de Odontologia de Adultos

Servio Tcnico de Ateno Sade Mental Seo de Expediente Administrativo Seo Tcnica de Psiquiatria e Psicologia do Adulto Seo Tcnica de Psicologia da Infncia e Seo Tcnica de Superviso em Psicologia

Servio Tcnico do Ambulatrio Central

Servio Tcnico de Internao

Servio Tcnico de Anlise Clnica

Servio Tcnico de Nutrio e Diettica

Seo Tcnica de Lavanderia Seo de Expediente Administrativo

Servio Tcnico de Engenharia Clnica Seo de Manuteno Preventiva Seo de Manuteno Corretiva

Servio Tcnico de Compras

Seo Tcnica de Apoio

Seo Tcnica de Apoio

Seo Tcnica de Apoio

Seo Tcnica de Apoio

Seo Tcnica de Apoio

Servio Tcnico de Contabilidade Seo Tcnica de Apoio da Comisso de Residncia Mdica Servio Tcnico de Controle de Custos Seo Tcnica de Apoio da Comisso de Ensino dos Profissionais da Sade

Seo de Expediente Administrativo

Seo de Expediente Administrativo

Seo de Expediente Administrativo

Seo de Expediente Administrativo

Seo de Marcao de Consultas

Servio Tcnico de Logstica do Abastecimento Seo de Estocagem e Armazenamento

Seo de Cadastro e Movimentao de Pessoal

Seo Benefcios

Seo Tcnica Engenharia e Segurana do Trabalho

Seo Tcnica de Ginecologia e Obstetrcia

Servio Tcnico dos Ambulatrios Descentralizados Seo de Expediente Administrativo

Seo Tcnica de Urgncia e Emergncia da Equipe A Seo Tcnica de Urgncia e Emergncia da Equipe B

Seo Tcnica de Internao Materno-Infantil

Seo Tcnica de Patologia Clnica

Seo Tcnica de Produo

Servio Tcnico de Epidemiologia

Seo de Protocolo, Distribuio e Arquivo

Seo de Admisso e Alta

Seo de Apontamento e Freqncia Seo de Folha de Pagamento e Encargos Sociais

Seo Tcnica de Atendimento Psico-Social

Seo de Patrimnio

Seo Tcnica de Cirurgia Plstica

Seo Tcnica de Superviso em Fonoaudiologia

Seo Tcnica de Internao Cirrgica

Seo Tcnica de Anatomia Patolgica

Seo Tcnica de Assistncia

Servio Tcnico de Controle de Infeco Hospitalar

Seo de Zeladoria

Seo de Controle de Equipamentos

Seo de Secretarias de Apoio

Seo Tcnica de Pediatria, Neonatologia e Cirurgia Pediatrica

Seo de Controle de Recebimento e Distribuio de Materiais

Seo Tcnica de Cardiologia

Seo Tcnica de Cirurgia Vascular

Seo Tcnica de Odontopediatria

Seo Tcnica de Psicologia Hospitalar

Seo Tcnica de Superviso em Fisioterapia

Seo Tcnica do Ambulatrio Carro

Seo Tcnica de Urgncia e Emergncia da Equipe C Seo Tcnica de Urgncia e Emergncia da Equipe D

Seo Tcnica de Faturamento

Seo Tcnica de Internao Clnica Seo Tcnica de Internao Psiquitrica Seo Tcnica de Internao do Centro Cirrgico e Centro Obsttrico Seo Tcnica do Centro de Material Esterelizado Seo Tcnica de Hemoderivados e Hemoterapia

Servio Tcnico de Diagnstico por Imagem e Traados Seo de Expediente Administrativo

Seo Tcnica de Abastecimento e Controle Estoque

Servio Tcnico de Arquivo Mdico

Seo de Grfica

Servio Tcnico de Manuteno Predial

Seo de Guichs de Atendimento

Seo Tcnica de Clnica Geral e Molestias Infecciosas

Seo Tcnica de Coloproctologia

Seo Tcnica de Supeviso em Terapia Ocupacional Seo Tcnica de Superviso em Servio Social

Seo Tcnica do Ambulatrio So Miguel

Servio Tcnico de Farmcia

Seo de Expediente Administrativo

Seo de Trfego

Seo Tcnica de Endocrinologia

Seo Tcnica de Oftalmologia

Seo Tcnica do Ambulatrio Lapa Seo Tcnica do Ambulatrio Santo Amaro Seo Tcnica do Ambulatrio Zona Norte

Seo Tcnica de Urgncia e Emergncia da Equipe E

Seo de Manuteno Preventiva Seo de Distribuio e Controle de Material

Lei n. 13.766 de 21/01/2004 publicada no D.O.M. em 22 de janeiro de 2004

Seo Tcnica de Diagnstico por Imagem

Seo de Segurana Seo de Expediente Administrativo Seo de Apoio Operacional

Seo Tcnica de Gastroenterologia Clnica

Seo Tcnica de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo

Seo Tcnica de Urgncia e Emergncia da Equipe F

Seo Tcnica de Endoscopia

Seo Tcnica de Dispensao Externa

Seo Tcnica de Geriatria

Seo Tcnica de Urologia

Seo Tcnica de Urgncia e Emergncia da Equipe G

Seo de Manuteno Corretiva

Seo Tcnica de Diagnstico por Traados

Seo Tcnica de Abastecimento e Controle de Estoque

Seo Tcnica de Nefrologia

Seo Tcnica de Ortopedia e Cirurgia de Mo

Seo Tcnica de Sade no Trabalho

Seo Tcnica da Unidade de Terapia Intensiva de Adultos Seo Tcnica do Pronto Socorro Peditrico Seo Tcnica da UTI Pediatrica e Neonatal

Seo Tcnica de Anestesia

Seo Tcnica de Dispensao Interna

Seo Tcnica de Neurologia e Neurocirrgia

Seo Tcnica de Assistncia Domiciliaria

Seo Tcnica de Gasoterapia

Seo Tcnica de Oncohematologia

Seo Tcnica de Pneumologia e Cirurgia do Trax

Seo Tcnica de Fisiatria, Reumatologia e Terapia da Dor

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