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NOMBRE Y APELLIDO
N CI.
ORGANIZACIN
ESTADO/MUNICIPIO
TELFONO
CORREO ELECTRNICO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
OBSERVACIONES
INFORMACIN ADICIONAL Recuerdas algunas lecturas? SI. Te leyeron cuando nio(a)? SI. Qu libro has ledo ltimamente? Cules libros recomendados por el Presidente Hugo Chvez Fras recuerdas? NO. NO. Cuales? Si tienes hijos, lees con ellos(as)? SI. NO.
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CORREO ELECTRNICO
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INFORMACIN ADICIONAL Recuerdas algunas lecturas? SI. Te leyeron cuando nio(a)? SI. Qu libro has ledo ltimamente? Cules libros recomendados por el Presidente Hugo Chvez Fras recuerdas? NO. NO. Cuales? Si tienes hijos, lees con ellos(as)? SI. NO.
LUGAR Y FECHA:
RESPONSABLE:
C.I.
Sector: Direccin:
INTEGRANTES
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OBSERVACIONES
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