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Mais la stratgie nationale de sant, prsente en 2012 comme une rforme de fond , tarde se prciser. En juillet, le rapport tant attendu a fait lobjet dune fuite. Et le ministre promet dsormais une feuille de route pour septembre. Pendant ce temps, mdecins et soignants, exasprs par des annes de coupes budgtaires assorties de rorganisations diverses, craignent den tre arrivs au point de rupture. Dans le service du professeur Valla, il y a sept ans que le budget ne permet plus de payer les gardes du weekend des mdecins seniors. Il leur a donc demand de se relayer pour assurer des gardes bnvoles. Une organisation de secours, qui commence lasser. Sur le bureau du chef de service, le mail d'un collgue annonce qu'il met fin ces astreintes qui s'ajoutent un programme trs charg et probablement excessif

Plonge dans un hpital trangl par la gestion financire

PAR MARIANNE NIOSI ARTICLE PUBLI LE MERCREDI 18 SEPTEMBRE 2013

Les efforts de meilleure gestion et de rorganisation doivent tre amplifis , lensemble des tablissements hospitaliers doit sengager dans des mutations indispensables . Dans son rapport sur la Scurit sociale rendu public mardi 17 septembre, la Cour des comptes consacre pas moins de 6 chapitres, sur 18, l'hpital. Sous l'angle, dsormais habituel, de la matrise des dpenses hospitalires . Pourtant sur le terrain, l'hpital est en souffrance. Et son bourreau connu : la financiarisation. Dans le service dhpatologie de lhpital Beaujon, Clichy, la peinture scaille, le mobilier tangue et le rseau informatique tombe rgulirement en panne. Le chef du service, le professeur Dominique Valla, est exaspr : les moyens manquent et la paperasse a envahi ses journes. 61 ans, il a dcid de renoncer son poste de chef de service. Depuis cinq ans, je suis en colre permanente , dclare ce spcialiste des maladies du foie. Il y a cinq ans, dbutait la discussion de la loi Hpital, patient, sant et territoire (HPST), promulgue en 2009, et dcrie par la quasi-totalit des hospitaliers. Et pour cause : alors que Nicolas Sarkozy justifiait la loi en disant il faut un vrai patron lhpital , les mdecins taient carts des commissions mdicales dtablissement, rduits au rle de consultant dans ladministration. Cette loi succdait la gnralisation de la tarification lactivit (T2A) adopte en 2008. Les hpitaux ne reoivent plus de budgets globaux, mais sont rtribus selon le nombre et la nature des soins quils dispensent. L'argent passe devant tout , sexaspre le Pr Valla. Il a entendu, entre espoir et lassitude, la ministre de la sant et des affaires sociales Marisol Touraine promettre de revenir sur certaines des mesures emblmatiques de lre Sarkozy.

Dans les couloirs du service dhospitalisation de jour, un mdecin du service discute avec la famille dun patient. MN / MP

Lefficience, cette chasse ouverte aux conomies dans le systme de sant, occupe tous les esprits. Car mme si les budgets de la sant sont en progression constante en France, passant de 10 11,6 % du PIB entre 2000 et 2010, les charges de sant, elles, explosent. Vieillissement de la population, monte en flche du nombre de malades chroniques (plus de 15 millions) : on estime que les besoins augmentent de 3,5 % par an. Ce dcalage entre l'augmentation des charges et celle des budgets force les hpitaux se serrer la ceinture un peu plus chaque anne. [[lire_aussi]] l'Assistance publique hpitaux de Paris (AP-HP), l'effort global demand cette anne est de 155 millions d'euros (sur un total de prs de 7 milliards). Irralisable , ont tonn les dizaines de mdecins signataires d'une lettre ouverte : Changer de logiciel , au ministre de la sant.

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applique dsormais les mthodes du secteur priv : entretien annuel, objectifs et primes. La cadre communment appele la surveillante est le relais de ladministration dans les services. Cest aussi elle qui dispense les ressources de plus en plus rares. Un mdecin a pris la dcision de faire interner un patient sans la consulter. Qui va rester jusqu 20 heures pour trouver un lit ? Pas lui ! lance-t-elle. Par souci dconomie, la plupart des services ont un taux de remplissage des lits de plus de 90 %. Et la gestion des places, source dinnombrables tensions dans les hpitaux, est en passe de devenir un mtier. La ministre la fait savoir en avril, 150 hpitaux devraient se voir dots de services de gestion de lits . Autrefois considr comme le nec plus ultra de la pratique mdicale, lhpital a perdu de son prestige. Il y a quelques annes, j'avais au moins deux ou trois candidats par poste de mdecin. Aujourd'hui, j'en ai souvent un, et quelquefois aucun , constate le Pr Valla. Chez les infirmires, le constat est catastrophique : l'AP-HP, il y a eu jusqu 430 postes non combls en 2012. Le taux d'absentisme, d en grande partie l'puisement du personnel, avoisine les 10 %. Les journes de rcupration dues excdent le million. Ces conditions de travail expliquent sans doute le peu dattractivit du secteur. Mais la diffrence de salaire entre lhpital et le priv

Inatteignable , s'est indign dansLe Parisien le prsident du Conseil de surveillance de l'AP-HP, le dput socialiste Jean-Marie Le Guen, qui craint que l'hpital public ne sombre dans l'anmie . Comment voulez-vous mobiliser les quipes si on donne la priorit aux conomies plutt qu'aux patients ? s'indigne le Pr Valla. Lascendant des proccupations financires sur le mdical sillustre notamment par lorganisation du codage des soins. Pour que lhpital soit pay, chaque soin doit tre cod en fonction dun montant rembours par la Scurit sociale. Cest le travail dune secrtaire du service. Or la recherche clinique ncessite un codage distinct afin de passer les traitements administrs au crible des analyses statistiques. Mais il ny a plus assez dargent pour payer deux secrtaires Ldifice principal de lhpital Nicolas Beaujon est un imposant immeuble de briques rouges, construit dans les annes 1930. Deux ranges dimmeubles bas compltent le pt de maisons de ce CHU de banlieue. Avec son service des urgences (30 000 passages par an) et sa maternit (2 000 naissances), il dessert un bassin de population de 600 000 habitants et disposait en 2012 d'un budget de 728 millions. Au bout dune rue troite, le secteur dhospitalisation du service dhpatologie occupe les deux tages dun petit immeuble vtuste. Au rez-de-chausse, les chambres dhospitalisation de jour et de semaine. Au premier, les quipes se relaient nuit et jour sans relche. Lhpital n'attire plus les professionnels

Ccile Grignard attend depuis plus dun an son binme. Elle partira alors en formation pour obtenir le titre officiel de cadre. MN / MP

Cline Grignard y fait office de cadre depuis plus dun an. Elle obtiendra officiellement le titre quand son binme, qui attend lui-mme son remplaant, arrivera et qu'elle pourra partir en formation. Mtier-pivot des services hospitaliers, elle

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arbitrages difficiles entre quipements de pointe et rnovations : on ne peut pas tout payer , explique-t-elle. On a augment le financement des investissements ces dernires annes de 500 millions deuros , ajoute Pierre-Emmanuel Lecerf. Malgr cela, notre immobilier se dgrade. Aujourd'hui, ce parc, on n'arrive pas l'entretenir malgr cet effort qui n'a cess d'augmenter. L'ide mme qu'il faudrait choisir entre des quipements sophistiqus et la peinture suffit mettre le Pr Valla hors de lui. Ce ne sont jamais les politiques ou les administrateurs, ceux qui ont mission de dcider cela, qui vont voir les malades pour leur dire : Votre chambre est dgotante. Je viens vous le dire personnellement puisque c'est moi qui dcide.

y contribue galement, constate le Pr Valla. : On est dans une socit du moi je vaux a. On compte tout, et du coup, on na plus les sous pour payer.

Grille des salaires des praticiens hospitaliers

L'tat de dlabrement de certains services tmoigne de la dshrence de l'hpital public. Il n'y a pas eu de travaux d'entretien depuis 20 ans. Je parle de peinture, de plomberie, de visserie, de circuits lectriques , constate amrement Dominique Valla en traversant les couloirs de son service. Venez, je vais vous montrer. C'est monstrueux ! On croise le Dr Lebrec, professeur mrite. Ils n'ont rien touch. Sauf a ! Il dsigne un seuil en bois qui vite aux chariots de perdre leurs roues force de se cogner contre une marche malvenue.

Lhpital de 460 lits ne rpond plus aux normes actuelles. Selon la sous-commission dpartementale contre les risques d'incendie, Beaujon nest plus conforme depuis cinq ans. Pour la direction, il en coterait 400 millions deuros pour rnover les hpitaux Bichat et Beaujon dont 236 millions pour une seule mise aux normes de scurit. Si bien que l'hypothse d'un nouvel hpital pour le nord parisien est l'tude. La question devrait tre tranche l'automne par un arbitrage ministriel. Aprs des annes de vaches maigres, comment maintenir les hpitaux flot ? Depuis la gnralisation de la tarification lactivit, la cagnotte se remplit au gr des soins tarifs. Au groupe hospitalier nordparisien, le dfi de lanne sera de faire en sorte que les recettes activit constante soient meilleures , explique lisabeth de Larochelambert. Autrement dit, les personnels hospitaliers seront pris de partir la recherche des actes tarifables qui auraient chapp leur attention. Dveloppe pour encourager les conomies, la T2A a donn lieu toutes sortes de stratgies de contournement. Certains soins tant mieux rembourss que dautres, on change les parcours de soins pour quils soient plus rentables. Comme le dit le professeur Andr Grimaldi, porte-parole du Mouvement de dfense de lhpital public (MDHP) et auteur de La Sant cartele (d. Dialogues, 2013),

L'tat de dlabrement de l'hpital MN / MP

Hors norme de scurit La directrice du Groupe hospitalier du nord parisien, lisabeth de Larochelambert, nous reoit dans son grand bureau ( la peinture blanche immacule) situ au premier tage de limmeuble principal de lhpital Bichat, accompagne dun conseiller de lAP-HP, Pierre-Emmanuel Lecerf. Monde concurrentiel ,

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mauvaise fortune de faire une rechute des milliers de kilomtres du service de pointe de Beaujon, na pas survcu. Redonner de la valeur au temps

on coule la Scu pour renflouer lhpital . En retour, la Scurit sociale ajuste tous les ans la baisse les montants des remboursements.

Le professeur Dominique Valla MN / MP

En ce jeudi d'avril, le Pr Valla examine le dossier d'une patiente. Il est question de lhospitaliser en priorit. Il a dj revu le dossier, prescrit des examens, communiqu avec le mdecin traitant. Il fera voir les examens plusieurs collgues radiologistes dans l'aprs-midi. Ce suivi qui reprsente 3 heures de travail de divers mdecins sera factur le tarif dune consultation de recours par un professeur, 64 euros, et ce seulement si la patiente est vue dans le service. Une mauvaise affaire pour les gestionnaires Lhpatologue, comme ses collgues du MDHP, voudrait avant tout rompre avec une logique dindustrialisation de la mdecine qui dsespre le personnel hospitalier. On ne soigne plus les gens, mais une maladie , dplore-t-il. Ce penchant idologique a profondment modifi le langage des dcideurs, souligne Andr Grimaldi. Les mdecins sont des producteurs de soins et les hpitaux ont un service-clients. Les hpitaux gagnent des parts de march. Ce fantasme dune mdecine mieux gre , le chirurgien urologue Guy Vallancien la rsum en affirmant que lhpital est une entreprise comme une autre . Une mdecine fordiste, sans imprvus Tout le contraire de ce que vit le Pr Valla dont les malades porteront vie les stigmates de leur maladie. Un dimanche daot, un patient suivi de longue date est tomb gravement malade au Kazakhstan. Le mdecin a pass une partie de la nuit changer des mails avec ses collgues kazakhs. Le patient, qui avait eu la

Djlika Kon est infirmire de coordination au Centre de rfrence des maladies vasculaires du foie. MN / MP

Parmi les professionnels croiss dans les couloirs de l'hpital, une infirmire semble heureuse de son sort. Djelika Kon est infirmire de coordination pour le Centre de rfrence des maladies vasculaires du foie. Ses instruments de travail : le tlphone, la photocopieuse et la parole. Dans son petit bureau tapiss de schmas pdagogiques, elle organise les sjours en hpital des patients venus de toute la France. Elle prend les rendez-vous chez les divers spcialistes, transfre les dossiers, explique et parle de ce qu'on n'ose pas demander son mdecin : des bas de contention mal ajusts, une incomprhension profonde du diagnostic, ces petites choses qui peuvent changer le cours dun traitement. Son poste, totalement hors T2A, est financ grce une labellisation obtenue par le Pr Valla. Il s'agit pourtant d'un mtier de demain, particulirement adapt aux maladies chroniques. Lun des grands espoirs suscits par la rforme du financement des hpitaux promise par Marisol Touraine est de voir se multiplier ce type de postes grce un financement qui redonnerait de la valeur au temps des soignants plutt qu une addition de soins prcis et codables. En attendant, les hpitaux doivent continuer daugmenter lactivit, ou restreindre les dpenses. Pour le groupe hospitalier nord-parisien, les conomies pourraient passer par une rorganisation de la restauration. Des conomies de ce type, les hpitaux en ont fait des centaines au cours des dernires annes :

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alcooliques et toxicomanes, ces patients sont devenus rares dans les consultations. Avec les dlais quon a, comment voulez-vous quils se battent pour arriver dans ce service ? Je me retrouve soigner les gens de beaux quartiers alors que j'ai fait ce mtier pour traiter les plus vulnrables. [[lire_aussi]]Pris la gorge, lhpital fait lobjet de pressions croissantes. LOCDE prconise de rduire de 1,3 % la part des dpenses de sant dans le PIB, soit un retour leur niveau du dbut des annes 2000. En mai, un rapport de lInspection gnrale des affaires sociales (Igas) et de lInspection gnrale des finances a point lendettement massif des hpitaux franais et prconis une meilleure matrise des investissements. Sans compter, donc, le rapport de la Cour des comptes publi ce mardi 17 septembre. Pour le Pr Valla, si la rforme est souhaitable, il aimerait que le gouvernement aille plus loin. Le Mouvement de dfense de lhpital public a demand la tenue dtats gnraux de lhpital public : une concertation , qui runirait les professionnels, leurs reprsentants institutionnels et syndicaux, et les associations de patients, les lus locaux et plus gnralement la population. Il faut que nous dcidions comme socit de ce que nous pouvons financer, affirme Dominique Valla. Nous ne pouvons pas, nous les mdecins, soigner et en mme temps penser aux conomies. Quon nous dise tel traitement cote trop cher, nous ne pouvons pas le payer, daccord, mais quon ne nous demande pas de prendre ces dcisions seuls devant nos patients.

centralisation de la blanchisserie, du brancardage, externalisation des services de mnage. Les rsultats nont pas toujours t probants. Pnuries de draps, brancardiers aux abonns absents Beaujon, le mnage laisse franchement dsirer. Les patients le dplorent. Sur le site hopital.fr, les loges faits aux quipes soignantes ctoient le constat dune hygine dplorable , des chambres trs sales , de lavabos et W.-C. pas nettoys . Le professeur Valla ne les contredirait pas : il vrifie lui-mme rgulirement ltat des sanitaires jouxtant son bureau. Claire Compagnon, reprsentante des usagers l'hpital Georges-Pompidou et co-auteure de LHpital, un monde sans piti (avec Thomas Sanni, d. Lditeur, 2012), dresse un constat trs noir de la qualit de laccueil l'hpital public : patients contraints de porter des couches par manque de personnel disponible pour les accompagner aux toilettes, familles fournissant le linge de lit, personnes ges laves une fois par semaine Elle craint que la qualit des soins ne ptisse de la lutte contre les dficits hospitaliers. On tait sur des questions desthtique ou de confort. Mais les plaintes commencent remonter concernant des lments du soin. Par exemple, sur un manque dappareils qui rend difficile une prise en charge correcte , explique celle qui vient dtre nomme la tte dune mission nationale sur la place des usagers lhpital. Laccroissement des ingalits daccs aux soins est indiscutable. Le professeur Valla le constate lchelle de son service hyper-spcialis. Si les maladies du foie touchent beaucoup les personnes

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