ACTUALIZACIN

Cefalea
F. Higes Pascual, M.J. Snchez-Migalln Daz, M.T. Andrs del Barrio y A. Yusta Izquierdo
Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. Facultad de Medicina. Universidad de Alcal de Henares. Madrid

PUNTOS CLAVE Concepto. El trmino cefalea se aplica a todas aquellas sensaciones molestas localizadas en la parte superior de la cabeza, desde la regin suboccipital hasta la zona orbitaria. Hay que diferenciar entre cefalea primaria, cefalea secundaria y neuralgia. Clasificacin. La Sociedad Internacional de Cefalea (conocida por sus siglas en ingls IHS) ha publicado en el ao 2004 una segunda edicin de su clasificacin como referencia comn para cualquier uso tanto clnico como de investigacin. Sigue una organizacin jerrquica y usa cuatro dgitos para codificar todas las variedades de cefalea. Los grupos del 1 al 4 siguen correspondiendo a las cefaleas primarias; del 5 al 12 a las cefaleas secundarias; el 13 a las neuralgias y dolor facial y el 14 a cefaleas no especificadas o no clasificables en los epgrafes previos. Epidemiologa. Para estudiar la incidencia de la migraa se requiere la identificacin de los sujetos que no tienen migraa en la poblacin general y despus hacer el seguimiento de esta poblacin para determinar la aparicin de nuevos casos en el tiempo. Diagnstico. Es fundamental la anamnesis como los antecedentes personales y familiares, factores desencadenantes, cualidad del dolor, sntomas acompaantes, factores intensificadores y eficacia de los tratamientos aplicados. Tambin se realizar una exploracin neurolgica completa. Se debern evaluar los sntomas o signos que puedan ser manifestacin de cefaleas secundarias para realizar lo antes posible estudios complementarios que nos lleven al diagnstico exacto e iniciar el tratamiento.

Introduccin
La cefalea se ha considerado tradicionalmente en la literatura mdica el sntoma ms comn en el hombre. La mayor parte de las personas experimentan, aunque sea solamente de forma ocasional, algn episodio de cefalea a lo largo de su vida. Es uno de los motivos de consulta ms frecuente en Atencin Primaria, generando por tanto un elevado gasto sanitario por consumo de medicamentos y recursos. Es, adems, una causa muy importante de absentismo laboral con la repercusin socioeconmica consiguiente. De tan frecuente y limitante padecimiento existen referencias histricas desde la ms remota antigedad; as es posible encontrar descripciones de escenas llenas de dramatismo que describen ataques agudos de migraa en textos sumerios de ms de cinco mil aos de antigedad. Tambin se han encontrado descripciones muy precisas en textos egipcios como el papiro de Ebers del segundo milenio antes de Jesucristo. La preocupacin por este problema de salud ha sido constante a lo largo de la historia, generando un conocimiento cada vez ms profundo de sus diferentes aspectos: fisiopatologa, clnica, mtodos diagnsticos, tratamiento, etc.; sin embargo siguen existiendo puntos oscuros que exigen un esfuerzo investigador sostenido y que se deber prolongar en un futuro.

Concepto
En sentido estricto, el trmino cefalea se aplica a todas aquellas sensaciones molestas localizadas en la parte superior de la cabeza, desde la regin suboccipital hasta la zona orbitaria. En un sentido ms amplio se pueden incluir tambin las algias de localizacin facial o cervical, como punto de partida, que pueden irradiarse o repercutir en el resto de la cabeza. La diferencia de criterio utilizada para denominar la molestia ceflica que padece el paciente hace que se genere confusin en la utilizacin de los diferentes trminos, por lo cual puede ser til recordar los principales:

Cefalea: se aplica este trmino al dolor de cabeza, independientemente de su tipo u origen. Cefalea primaria: dolor de cabeza ocasionado por diferentes sndromes en los que no hay una lesin estructural en su origen. Este trmino engloba a la migraa o jaqueca, cefalea tensional, cefalea en racimos y otras cefaleas paroxsticas.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)

Cefalea secundaria: es aquella que tiene su causa en una lesin estructural o en un trastorno funcional que provoca desestructuracin, traccin o inflamacin de los elementos anatmicos sensibles al dolor en la cabeza. Neuralgia: dolor originado en un nervio y que caractersticamente sigue su trayectoria anatmica. En el dolor ceflico, el paradigma lo constituyen las neuralgias de los pares craneales (trigmino, glosofarngeo, etc.).

Clasificacin
Tradicionalmente los distintos procesos que cursan con cefalea se denominaron por sndromes o entidades clnicas sin un mtodo determinado. Este proceder haca que existiera una importante falta de uniformidad en el diagnstico de los pacientes y por tanto en su tratamiento; as como una dificultad aadida en el diseo y realizacin de estudios de investigacin. En 1988 la Sociedad Internacional de Cefalea (conocida por sus siglas en ingls IHS) estableci una clasificacin internacional1, con lo que se dispuso de una terminologa comn sobre qu tipos de entidades de diagnstico se deben reconocer tanto en el campo clnico como en la investigacin. En esta clasificacin de 1988 los cuatro primeros apartados se dedicaron a las cefaleas primarias, del quinto al undcimo a las cefaleas secundarias, el duodcimo a las neuralgias craneales, dolores por desaferentizacin o lesin de troncos craneales y el decimotercero a las cefaleas no clasificables. A pesar de ser un importante avance, sin embargo, no estaba exenta de imprecisiones que fueron puestas de relieve en diferentes publicaciones2. La IHS ha publicado en el ao 2004 una segunda edicin de su clasificacin3 como referencia comn para cualquier uso tanto clnico como de investigacin. Segn reza en su introduccin ningn estudio que no se adhiera a esta clasificacin tiene probabilidad de ser publicado en cualquier publicacin internacional3. Al igual que en la primera edicin, sigue una organizacin jerrquica y usa cuatro dgitos para codificar todas las variedades de cefalea. Los grupos del 1 al 4 siguen correspondiendo a las cefaleas primarias; del 5 al 12 a las cefaleas secundarias; el 13 a las neuralgias y el dolor facial y el 14 a cefaleas no especificadas o no clasificables en los epgrafes previos. Con respecto a la anterior clasificacin, las novedades son el grupo 10: cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis, el grupo 12: cefalea atribuida a trastorno psiquitrico y el grupo 14: cefalea no especificada o no clasificable en el resto de los epgrafes. Se ofrece un desarrollo de esta nueva clasificacin en la tabla 1.

Epidemiologa
Se ha definido a la epidemiologa como el estudio de la distribucin y de los determinantes de frecuencia de la enfermedad en una poblacin humana. El tipo de cefalea que ha sido objeto de un mayor nmero de estudios epidemiolgi4466
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cos ha sido la migraa; no obstante, como no existe un marcador biolgico, su diagnstico y el diagnstico diferencial con otros tipos de cefalea primaria y secundaria se basa en criterios clnicos. La publicacin de la clasificacin de cefaleas de la IHS1 marc el inicio de la era moderna de la investigacin epidemiolgica de la migraa. Para estudiar la incidencia de la migraa se requiere la identificacin de los sujetos que no tienen migraa en la poblacin general y despus hacer el seguimiento de esta poblacin para determinar la aparicin de nuevos casos en el tiempo. El estudio de Breslau et al4 sigui a 848 sujetos entre 21 y 30 aos de edad durante ms de cinco aos, obteniendo una incidencia de 17 por 1.000 personas y ao. Las encuestas transversales aportan tambin estimaciones de incidencia. En un estudio dans fue de 370 por 100.000 personas/ao5. Los resultados han mostrado estimaciones similares en otros pases del mundo. En general, se puede decir que la incidencia de migraa es de dos a tres veces mayor en las mujeres que en los varones; con un inicio de la migraa con aura de 5-9 aos de edad en los varones y 12-13 aos en las mujeres. En cuanto a la migraa sin aura, los datos fueron de 10-11 aos en varones y 14-17 aos en las mujeres. En la estimacin de la prevalencia hay factores distorsionadores como su frecuencia en poblaciones especiales; por ejemplo en las cohortes de las consultas de Atencin Primaria o en los pacientes de las consultas de Neurologa; lo que induce una sobreestimacin de la verdadera prevalencia de la enfermedad debido a los sesgos inherentes. As la frecuencia de migraa es casi del 30% en las consultas de Atencin Primaria, pero ms del 70% entre los expertos en cefaleas. Antes de 1988 las estimaciones poblacionales de prevalencia de migraa oscilaban entre el 3 y el 35%. La aplicacin de los criterios de la IHS indujo a la aparicin de datos ms consistentes y permiti una mejor evaluacin de las influencias demogrficas (raza, nivel socioeconmico, sexo, localizacin geogrfica, etc.). Aplicando los criterios IHS se ha encontrado una prevalencia de migraa en los pases industrializados del 10 al 12%. Se han descrito tasas ms bajas en Asia y frica6,7. Varios estudios de poblacin han confirmado que la migraa tiene una mayor prevalencia en las mujeres que en los varones mayores de 12 aos, con una relacin de un varn por cada 2-3 mujeres8. Es probable que la preponderancia de la migraa en las mujeres sea producto de la influencia hormonal en este sexo, por lo que su prevalencia aumenta en la menarqua y durante la menstruacin y mejora en el embarazo y despus de la menopausia. La prevalencia de la migraa sigue una curva en U invertida a medida que avanza la edad, ms pronunciada en las mujeres que en los hombres. La prevalencia mxima de la migraa se encuentra en la cuarta-quinta dcada de la vida, tanto en varones como en mujeres, y disminuye sustancialmente despus. La prevalencia de la migraa vara tambin con la raza, es mayor en los sujetos blancos norteamericanos (20,4% en mujeres y 8,6% en varones) que en los afroamericanos (16,2% en mujeres y 7,2% en hombres)9. La migraa es ms frecuente en niveles socioeconmicos y educativos bajos; pero si se analizan los datos de utilizacin de servicios sani-

CEFALEA
TABLA 1

Clasificacin de la cefalea segn la Sociedad Internacional de Cefalea (2004) (En procesos seleccionados se ofrece solamente el primer o segundo nivel de clasificacin)
1. Migraa 1.1. Migraa sin aura 1.2. Migraa con aura 1.2.1. Aura tpica con cefalea tipo migraosa 1.2.2. Aura tpica con cefalea no migraosa 1.2.3. Aura tpica sin cefalea 1.2.4. Migraa hemipljica familiar 1.2.5. Migraa hemipljica espordica 1.2.6. Migraa tipo basilar 1.3. Sndromes peridicos de la infancia habitualmente precursores de migraa 1.3.1. Vmitos cclicos 1.3.2. Migraa abdominal 1.3.3. Vrtigo paroxstico benigno de la infancia 1.4. Migraa retiniana 1.5. Complicaciones de la migraa 1.5.1. Migraa crnica 1.5.2. Status migraoso 1.5.3. Aura persistente sin infarto 1.5.4. Infarto migraoso 1.5.5. Crisis comiciales desencadenadas por migraa 1.6. Migraa probable 1.6.1. Migraa sin aura probable 1.6.2. Migraa con aura probable 1.6.3. Migraa crnica probable 2. Cefalea tensional o tipo tensin 2.1. Cefalea tensional episdica infrecuente 2.1.1. Cefalea tensional episdica infrecuente asociada a hipersensibilidad de la musculatura pericraneal 2.1.2. Cefalea tensional episdica infrecuente no asociada a hipersensibilidad de la musculatura pericraneal 2.2. Cefalea tensional episdica frecuente 2.2.1. Cefalea tensional episdica frecuente asociada a hipersensibilidad de la musculatura pericraneal 2.2.2. Cefalea tensional episdica frecuente no asociada a hipersensibilidad de la musculatura pericraneal 2.3. Cefalea tensional crnica 2.3.1. Cefalea tensional crnica asociada a hipersensibilidad de la musculatura pericraneal 2.3.2. Cefalea tensional crnica no asociada a hipersensibilidad de la musculatura pericraneal 2.4. Cefalea tensional probable 2.4.1. Cefalea tensional episdica poco frecuente probable 2.4.2. Cefalea tensional episdica frecuente probable 2.4.3. Cefalea tensional crnica probable 3. Cefalea en racimos y otras cefaleas trigmino-autosmicas 3.1. Cefalea en racimos 3.1.1. Cefalea en racimos episdica 3.1.1. Cefalea en racimos crnica 3.2. Hemicrnea paroxstica 3.2.1. Hemicrnea paroxstica episdica 3.2.2. Hemicrnea paroxstica crnica 3.3. Cefalea neuralgiforme unilateral de breve duracin con inyeccin conjuntival y lagrimeo (SUNCT) 3.4. Cefalea trigmino-autosmica probable 3.4.1. Cefalea en racimos probable 3.4.2. Hemicrnea paroxstica probable 3.4.3. SUNCT probable 4. Otras cefaleas primarias 4.1. Cefalea primaria punzante 4.2. Cefalea primaria de la tos 4.3. Cefalea primaria por esfuerzo fsico 4.4. Cefalea primaria asociada con la actividad sexual 4.4.1. Cefalea preorgsmica 4.4.2. Cefalea orgsmica 4.5. Cefalea hpnica 4.6. Cefalea primaria en trueno (thunderclap) 4.7. Hemicrnea continua 4.8. Cefalea diaria persistente de novo 5. Cefalea atribuida a traumatismo craneal o cervical 5.1. Cefalea postraumtica aguda 5.1.1. Cefalea postraumtica aguda atribuida a traumatismo craneal moderado o severo 5.1.2. Cefalea postraumtica aguda atribuida a traumatismo craneal leve 5.2. Cefalea postraumtica crnica 5.2.1. Cefalea postraumtica crnica atribuida a traumatismo craneal moderado o severo 5.2.1. Cefalea postraumtica crnica atribuida a traumatismo craneal leve 5.3. Cefalea aguda atribuida a latigazo cervical (whiplash) 5.4. Cefalea crnica atribuida a latigazo cervical 5.5. Cefalea atribuida a hematoma traumtico intracraneal 5.5.1. Cefalea atribuida a hematoma epidural 5.5.2. Cefalea atribuida a hematoma subdural 5.6. Cefalea atribuida a otro traumatismo craneal y/o cervical 5.6.1. Cefalea aguda atribuida a otro traumatismo craneal y/o cervical 5.6.2. Cefalea crnica atribuida a otro traumatismo craneal y/o cervical 5.7. Cefalea post-craniectoma 5.7.1. Cefalea aguda postcraniectoma 5.7.2. Cefalea crnica postcraniectoma 6. Cefalea atribuida a trastornos vasculares craneales o cervicales 6.1. Cefalea atribuida a infartos isqumicos o isquemia cerebral transitoria 6.1.1. Cefalea atribuida a infarto isqumico cerebral 6.1.2. Cefalea atribuida a isquemia cerebral transitoria 6.2. Cefalea atribuida a hemorragia cerebral no traumtica 6.2.1. Cefalea atribuida a hemorragia intracerebral 6.2.2. Cefalea atribuida a hemorragia subaracnoidea 6.3. Cefalea atribuida a malformacin vascular no rota 6.3.1. Cefalea atribuida a aneurisma sacular 6.3.2. Cefalea atribuida a malformacin arteriovenosa 6.3.3. Cefalea atribuida a fstula arteriovenosa dural 6.3.4. Cefalea atribuida a angioma venoso 6.3.5. Cefalea atribuida a angiomatosis encefalotrigeminal o leptomenngea (SturgeWeber) 6.4. Cefalea atribuida a arteritis 6.4.1. Cefalea atribuida a arteritis de clulas gigantes 6.4.2. Cefalea atribuida a angetis primaria del sistema nervioso central 6.4.3. Cefalea atribuida a angetis secundaria del sistema nervioso central 6.5. Dolor originado en la arteria cartida o vertebral 6.5.1. Cefalea o dolor facial o cervical atribuido a diseccin arterial 6.5.2. Cefalea postendarterectoma 6.5.3. Cefalea tras angioplastia carotdea 6.5.4. Cefalea por angiografa 6.6. Cefalea atribuida a trombosis venosa cerebral 6.7. Cefalea atribuida a otras alteraciones vasculares intracraneales 6.7.1. CADASIL 6.7.2. MELAS 6.7.3. Cefalea atribuida a angiopata benigna del sistema nervioso central 6.7.4. Cefalea atribuida a apopleja pituitaria

(Contina en pg. siguiente)

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)

TABLA 1

Clasificacin de la cefalea segn la Sociedad Internacional de Cefalea (2004) (En procesos seleccionados se ofrece solamente el primer o segundo nivel de clasificacin) (continuacin)
7. Cefalea atribuida a trastorno intracraneal de origen no vascular 7.1. Cefalea atribuida a aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo 7.2. Cefalea atribuida a disminucin de la presin del lquido cefalorraqudeo 7.2.1. Cefalea postpuncin lumbar 7.2.2. Cefalea por fstula de lquido cefalorraqudeo 7.2.3. Cefalea por hipotensin de lquido cefalorraqudeo idioptica 7.3. Cefalea atribuida a enfermedad inflamatoria no infecciosa 7.3.1. Cefalea atribuida a neurosarcoidosis 7.3.2. Cefalea atribuida a meningitis asptica 7.4. Cefalea atribuida a neoplasia intracraneal 7.5. Cefalea atribuida a inyeccin intratecal 7.6. Cefalea atribuida a crisis epilptica 7.6.1. Hemicrnea epilptica 7.6.2. Cefalea postcrisis 7.7. Cefalea atribuida a malformacin de Chiari tipo I 7.8. Sndrome de cefalea transitoria y dficit neurolgico transitorio con linfocitosis del lquido cefalorraqudeo 7.9. Cefalea atribuida a otros trastornos intracraneales no vasculares 8. Cefalea atribuida a ingesta de una sustancia o su supresin 8.1. Cefalea provocada por uso o exposicin aguda a una sustancia 8.1.1. Cefalea provocada por sustancias generadoras de xido ntrico 8.1.2. Cefalea provocada por inhibidores de la fosfodiesterasa 8.1.3. Cefalea provocada por monxido de carbono 8.1.4. Cefalea provocada por el alcohol 8.1.5. Cefalea provocada por componentes o aditivos alimenticios 8.1.6. Cefalea provocada por cocana 8.1.7. Cefalea provocada por cannabis 8.1.8. Cefalea provocada por histana 8.1.9. Cefalea provocada por el pptido relacionado con el gen de la calcitonina 8.2. Cefalea provocada por abuso de frmacos 8.3. Cefalea por efecto adverso atribuido al uso crnico de frmacos 8.4. Cefalea atribuida a la supresin de sustancias 9. Cefalea atribuida a infeccin 9.1. Cefalea atribuida a infeccin intracraneal 9.2. Cefalea atribuida a infeccin sistmica 9.3. Cefalea atribuida a VIH/sida 9.4. Cefalea crnica post-infeccin 9.4.1. Cefalea crnica postmeningitis bacteriana 10. Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis 10.1. Cefalea atribuida a hipoxia y/o hipercapnia 10.2. Cefalea por dilisis 10.3. Cefalea atribuida a hipertensin arterial 10.4. Cefalea atribuida a hipotiroidismo VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. 10.5. Cefalea atribuida al ayuno 10.6. Cefalea cardaca 10.7. Cefalea atribuida a otro trastorno de la homeostasis 11. Cefalea o dolor facial atribuido a trastornos del crneo, cuello, ojos, odos, nariz, senos, dientes, boca u otra estructura facial o craneal 11.1. Cefalea atribuida a trastornos de los huesos del crneo 11.2. Cefalea atribuida a trastornos del cuello 11.2.1. Cefalea cervicgena 11.2.2. Cefalea por disfona craneocervical 11.3. Cefalea atribuida a trastornos oculares 11.4. Cefalea atribuida a trastornos del odo 11.5. Cefalea atribuida a rinosinusitis 11.6. Cefalea atribuida a trastornos de los dientes, mandbula o estructuras relacionadas 11.7. Cefalea o dolor facial atribuido a trastornos de la articulacin temporomandibular 11.8. Cefalea atribuida a otros trastornos del crneo, cuello, ojos, odos, nariz, senos, dientes, boca u otra estructura facial o craneal 12. Cefalea atribuida a trastorno psiquitrico 12.1. Cefalea atribuida a trastorno de somatizacin 12.2. Cefalea atribuida a trastorno psiquitrico (codificar para la etiologa especfica) 13. Neuralgias craneales y dolor facial de origen central 13.1. Neuralgia del trigmino 13.2. Neuralgia del glosofarngeo 13.3. Neuralgia del nervio intermediario 13.4. Neuralgia del larngeo superior 13.5. Neuralgia del nasociliar 13.6. Neuralgia del supraorbitario 13.7. Neuralgia de otras ramas terminales 13.8. Neuralgia occipital 13.9. Sndrome lengua-cuello 13.10. Cefalea por compresin extrnseca 13.11. Cefalea por estmulo fro 13.12. Dolor constante causado por lesiones estructurales que producen compresin, irritacin o distorsin de los nervios craneales o de las races cervicales superiores 13.13. Neuritis ptica 13.14. Neuropata ocular diabtica 13.15. Dolor craneal o facial atribuido al herpes-zster 13.16. Sndrome de Tolosa-Hunt 13.17. Migraa oftalmopljica 13.18. Causas centrales de dolor facial 13.19. Otras neuralgias craneales o dolores faciales mediados en el sistema nervioso central 14. Otras cefaleas, neuralgias craneales, dolores faciales centrales o primarios 14.1. Cefalea no clasificada en otra parte 14.2. Cefalea no especificada

tarios indican, sin embargo, que las personas que tienen migraa proceden de un nivel socioeconmico y de educacin ms alto y con mayor probabilidad buscan asistencia mdica. En la cefalea tensional y en la cefalea crnica diaria los datos son ms difciles de obtener en la poblacin general. Las cifras provienen en la mayor parte de los casos de estudios realizados en centros de referencia donde pueden llegar a representar ms del 30% de los pacientes, con un porcentaje de abuso de analgsicos que excede el 50%. En general, la cefalea crnica diaria tiene una prevalencia aproximada del 5% de la poblacin con un 3% para la ce4468
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falea tensional y aproximadamente un 2% para la migraa transformada.

Anamnesis
Del total de las consultas por cefalea, el mayor porcentaje corresponde a las cefaleas primarias ms prevalentes (migraa y cefalea tensional), pero algunos pacientes presentarn cefaleas secundarias a otro problema mdico. El adecuado abordaje teraputico depender de un diagnstico correcto.

CEFALEA

En las cefaleas primarias el dolor de cabeza es la enfermedad y el diagnstico se sustenta, fundamentalmente, en la descripcin que el paciente hace de su cefalea, que se ajustar a su vez a los criterios diagnsticos oficialmente reconocidos (clasificacin IHS). En las cefaleas secundarias la cefalea es un sntoma y el diagnstico ser el de la enfermedad de base que provoca la cefalea y que tendr una relacin temporal clara con la misma. Una anamnesis cuidadosa es, por tanto, la herramienta diagnstica principal10. La gran mayora de las cefaleas se diagnostican con una historia clnica adecuada; sta no debera nunca ser sustituida por una batera de pruebas complementarias, que en las cefaleas primarias sern sistemticamente normales y no ayudarn a centrar clnicamente un caso concreto y llevarn a la postre a un fracaso teraputico11. Se debe prestar especial inters a datos como:

ne dolor bilateral. Puede variar de lado en diferentes ataques. Tambin son posibles las localizaciones occipitales o nucales. En la cefalea tensional el dolor es caractersticamente bilateral tipo cinta o en casco. En la cefalea en racimos, el sndrome SUNCT y la hemicrnea paroxstica el dolor es exclusivamente unilateral e invariablemente restringido al mismo lado; confinado a la regin orbitaria y temporal. En cuanto a la irradiacin, podemos ver, por ejemplo, en un ataque de migraa que desde un origen occipital el dolor se irradia anteriormente hasta hacerse hemicrneo. En la cefalea cervicgena el dolor irradia asimismo desde la unin crvico-occipital hacia delante a las regiones temporal y parietal e incluso fronto-orbitaria.

Modo de inicio Antecedentes personales y familiares

La historia familiar de cefalea es importante. Especialmente en la migraa donde, con respecto a la poblacin general, hay un riesgo cuatro veces mayor en familiares de primer grado en migraa con aura y dos veces en migraa sin aura. La historia familiar debe tambin reflejar la presencia de patologas comrbidas con la cefalea como la epilepsia, alergia, depresin o trastorno de ansiedad. Otros antecedentes como diabetes, obesidad, enfermedades vasculares, alergia a frmacos son importantes de cara a elegir el tratamiento preventivo o sintomtico para el paciente, evitando aquellos que estn contraindicados en cada paciente. Puede ser insidioso, agudo o explosivo. Las cefaleas que se inician abruptamente (thunderclap) con un pico de intensidad en segundos sugieren un mecanismo vascular; por ejemplo una hemorragia subaracnoidea, una trombosis de senos venosos o una diseccin arterial vertebral o carotdea. Hay una modalidad de cefalea en trueno benigna provocada por la tos o Valsalva, pero debe practicarse el estudio oportuno para descartar causas secundarias. En las neuralgias el modo de inicio tambin es explosivo y su presentacin paroxstica. Tambin es muy agudo en la cefalea en racimos, el SUNCT o la cefalea en punzadas primaria. Por el contrario, en los tumores u otros procesos que causan hipertensin intracraneal el comienzo es insidioso, siguiendo posteriormente un curso gravativo.

Edad de inicio
La migraa se puede encontrar en todas las edades de la vida, pero en la mayor parte de los casos comienza en la infancia o la adolescencia. Las otras cefaleas primarias como la cefalea tensional o la cefalea en racimos comienzan ms frecuentemente en la tercera o cuarta dcada de la vida. Las cefaleas que aparecen en edades avanzadas deben hacer pensar, de inicio, en una cefalea secundaria.

Intensidad
Puede ser leve, moderada o incapacitante. El dolor de la cefalea tensional generalmente es leve-moderado y no impide al paciente seguir realizando sus tareas habituales. El dolor de la migraa puede variar de leve a incapacitante, de manera que en algunos episodios el paciente tiene que suspender sus tareas para guardar reposo. El dolor de la cefalea en racimos y las neuralgias es excruciante y altamente incapacitante durante el tiempo que dura el episodio.

Carcter o cualidad del dolor

El dolor puede ser punzante, opresivo, pulstil, etc. El ms caracterstico de la cefalea migraosa es el de cualidad pulstil, mientras que en la cefalea tensional es ms frecuente un dolor opresivo continuo. En la cefalea en racimos el dolor es referido por el paciente como opresivo-punzante. En las neuralgias de pares craneales el dolor es paroxstico tipo calambre elctrico.

Perfil temporal
Puede ser aislado, recurrente o crnico. Las cefaleas primarias de corta duracin, como la cefalea en racimos, se pueden presentar de forma recurrente en un mismo da, con un promedio de uno a tres ataques al da, pudiendo tener hasta ocho. En la hemicrnea paroxstica crnica se pueden tener hasta varias decenas por da. En la migraa la frecuencia es variable con un episodio espordicamente o bien uno o varios episodios por semana. En las cefaleas tensionales el dolor es continuo y diario durante semanas o meses. En las cefaleas orgnicas el dolor generalmente es continuo desde su inicio.
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Localizacin e irradiacin
En la migraa es caracterstica su localizacin unilateral fronto-temporal, aunque hasta un 40% de los pacientes tie-

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)

Duracin de los episodios

En la migraa la duracin es de 4 a 72 horas, en la cefalea en racimos de 15 a 180 minutos, en las neuralgias segundos, en la cefalea tensional semanas o meses e incluso aos.

Sntomas asociados al dolor

En la migraa es frecuente la presencia de sntomas vegetativos (nuseas/vmitos, fotofobia, sonofobia, etc.) o en la cefalea en racimos enrojecimiento ocular, ptosis palpebral, lagrimeo, etc.

Sntomas previos al dolor

Por ejemplo los sntomas correspondientes al aura migraosa.

Considerando el caso de que nos podamos encontrar ante una cefalea secundaria se debe insistir en una serie de datos: a) signos de irritacin menngea; b) hipertermia local o general; c) signos de focalidad neurolgica; d) endurecimiento, dolor local y/o ausencia de pulso en la arteria temporal superficial; e) alteraciones en el examen del fondo de ojo, fundamentalmente la presencia de un edema de papila; f) soplos en la auscultacin crneo-cervical, como en el caso de la existencia de una fstula arterio-venosa; g) dolor a la presin en los senos paranasales; h) dolor y limitaciones en la movilizacin de la columna cervical, as como presencia de contracturas en la musculatura paravertebral; i) presencia de zonas gatillo, como ocurre por ejemplo en la neuralgia del trigmino y j) signos de tensin muscular, contractura de maseteros o temporales en las disfunciones de la articulacin temporomandibular o hipersensibilidad en la musculatura pericraneal (frontal, maseteros, esplenios, trapecios, esternocleidomastoideo) en la cefalea de tensin.

Frecuencia de los episodios

Marcar la necesidad de tratamiento profilctico.

Indicadores de gravedad
Las cefaleas primarias pueden ser de una intensidad extraordinaria y provocar en el paciente una sensacin subjetiva de riesgo vital. Por otro lado, un paciente migraoso puede padecer un proceso sobrevenido causante de cefalea y coexistir de esta forma en un mismo paciente una cefalea primaria con otra secundaria. Tras la realizacin de una anamnesis y una exploracin detalladas, utilizando las claves anteriormente comentadas, estaremos en condiciones de hacer una aproximacin diagnstica precisa en la mayora de los pacientes y determinar en un caso concreto si se cumplen los criterios diagnsticos de una cefalea primaria o por el contrario hay algn dato que la haga sospechosa de tratarse de una cefalea secundaria. Se debe sospechar una cefalea secundaria cuando, adems de no cumplir los criterios diagnsticos de una cefalea primaria (IHS 2004), concurran algunos de los siguientes datos clnicos (tabla 2): a) cefalea intensa de comienzo sbito; b) cambios inexplicables en la evolucin de una cefalea primaria (en su intensidad, frecuencia, localizacin o caractersticas; c) cefalea de inicio reciente con frecuencia y/o intensidad progresivamente crecientes; d) cefalea asociada a sncope como ocurre en la hemorragia subaracnoidea; e) cefalea con dficit neurolgico focal; f) cefalea con fiebre y/o sntomas y signos de irritacin menngea; g) cefalea con sntomas y/o signos de hipertensin intracraneal: edema de papila, vmitos, empeoramiento con Valsalva; h) cefalea asociada a cambios en el comportamiento o trastorno de conducta como los que pueden ser provocados por tumores cerebrales en determinadas localizaciones, vasculitis del sistema nervioso central, cuadros encefalticos; i) cefalea provocada por esfuerzo fsico, tos o modificada con los cambios posturales como la que se puede producir en procesos que originan un trastorno en la circulacin del lquido cefalorraqudeo; j) cefalea estrictamente unilateral en todos sus episodios: se deben descartar causas estructurales que pueden simular una migraa, como por ejemplo una malformacin arteriovenosa; k) cefalea de inicio en edad tarda; l) cefalea asociada a un cuadro general con fiebre, malestar, artralgias y prdida de peso; m) casos en los que

Repercusin producida por el episodio sobre las actividades de la vida diaria

Nos marcar la estrategia teraputica ms adecuada para cada paciente.

Tratamientos previos. Su resultado y efectos adversos

El tratamiento, tanto sintomtico como preventivo, nos ayudar a disear un plan teraputico especfico para un paciente determinado. Tambin nos permitir descubrir si hay un componente de abuso de analgsicos en la gnesis de la cefalea.

Estado anmico
Es frecuente encontrar sntomas ansioso-depresivos en pacientes con cefalea crnica que actan como factores cronificadores de la misma. Si bien no hay sntomas patognomnicos, una anamnesis completa donde se han indagado todos los puntos anteriormente comentados generalmente ofrece un diagnstico clnico en la mayor parte de los pacientes o bien un diagnstico diferencial entre solamente unas pocas entidades.

Exploracin fsica
La anamnesis debe ser completada con una exploracin neurolgica que, al igual que con el resto de los pacientes, debe ser completa y meticulosa. En las cefaleas primarias los criterios diagnsticos exigen que sta sea rigurosamente normal (IHS)3.
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CEFALEA
TABLA 2 TABLA 3

Sntomas o signos indicativos de una posible cefalea secundaria (criterios de alarma) Grupo de estudio de cefaleas de la Sociedad Espaola de Neurologa
Cefalea intensa de comienzo sbito Empeoramiento reciente de una cefalea crnica Cefalea de frecuencia y/o intensidad creciente Localizacin unilateral estricta (salvo cefalea en racimos, neuralgias craneales) Manifestaciones acompaantes: Trastornos de conducta o del comportamiento Crisis epilpticas Dficit neurolgico focal Fiebre Edema de papila Signos menngeos Cefalea precipitada por esfuerzos fsicos, tos o cambios posturales

Criterios para solicitar una prueba de neuroimagen en una cefalea

La historia clnica es atpica de una cefalea primaria Hay datos en la anamnesis y/o la exploracin que sugieren una cefalea secundaria Existen datos clnicos de alarma Curso clnico atpico para el estndar de una cefalea primaria

Estrs
Es quiz el factor reconocido con mayor frecuencia. Tiene relacin directa con la personalidad de base del paciente que le hace menos tolerante a situaciones estresantes. De esta forma tenemos como situaciones habituales el desencadenamiento de una crisis de migraa tras una situacin de tensin emocional, o bien el estrs de anticipacin ante un compromiso social o un viaje, con desencadenamiento de la crisis de migraa previa al mismo y que provoca su cancelacin. Se debe mencionar tambin la posibilidad de desarrollar una crisis post-estrs como ocurre por ejemplo en la llamada cefalea del fin de semana.

no se produce respuesta teraputica a un tratamiento mdico en principio correcto, en estos casos estamos ante un simple fracaso teraputico o bien ante un error diagnstico o, en tercer lugar, ante una cefalea secundaria que simula una cefalea primaria y n) aura migraosa con dficit neurolgico prolongado, lo que hace sospechar un infarto migraoso. De todos los procesos que pueden producir una cefalea secundaria destacan dos en los cuales un error diagnstico puede provocar daos irreparables y por esto merecen especial mencin; stos son la hemorragia subaracnoidea y la meningitis bacteriana aguda. Cuando el cuadro clnico es el tpico, es lo suficientemente evocador para evitar incurrir en error; pero esto no ocurre siempre as. Por ejemplo, en las hemorragias subaracnoideas puede haber microrroturas de aneurismas que provocan cefalea leve interpretados como cuadros banales en los das previos a una hemorragia franca. Lo mismo ocurre con las meningitis, donde puede haber cuadros subagudos con cefalea inespecfica, ausencia de signos menngeos e incluso ausencia de fiebre; preferentemente en situaciones concretas (ancianos, neonatos y lactantes, inmunodeprimidos). Todo lo comentado anteriormente demuestra que no debe ser pasado por alto ningn dato clnico atpico para una cefalea primaria; en este caso se debe completar el estudio inicialmente con una prueba de neuroimagen (tabla 3).

Alteracin en el ritmo de sueo

Hasta un tercio de los pacientes reconocen que sus crisis se provocan tanto por la falta de sueo como por su exceso. Algunos autores lo refieren a los niveles plasmticos de serotonina en las fases III, IV y REM de sueo.

Factores alimentarios
Se han relacionado gran cantidad de alimentos: a) ricos en tiramina: queso, yogur, judas, nueces; b) ricos en feniletilamina: chocolate; c) ricos en glutamato sdico: sndrome del restaurante chino; d) alcohol: especialmente vino tinto y cerveza. En el caso del vino tinto contribuye su contenido en sustancias vasodilatadoras que actan por una va mediada por xido ntrico. En este desencadenante es difcil diferenciar el efecto del propio alimento como desencadenante del sntoma prodrmico de migraa de ansia por cierto alimento12. Tambin la hipoglucemia por ayuno prolongado puede actuar como desencadenante.

Identificacin de factores desencadenantes

Es un dato que no debe faltar en la anamnesis de una cefalea, especialmente en la migraa, y es el primer punto a tener en cuenta para una adecuada planificacin teraputica. El paciente debe saber identificar los agentes que provocan sus crisis de migraa y aprender a evitarlos como parte del tratamiento preventivo de sus crisis. A lo largo de los aos se han descrito en la literatura una gran cantidad de factores, aunque algunos autores opinan que hay pocos datos que vinculen de forma concluyente la mayora de ellos con el inicio de la crisis de migraa. De entre los posibles factores desencadenantes mencionados clsicamente en la literatura destacan por su frecuencia:

Influencia hormonal
El inicio de la menstruacin se asocia con crisis de migraa en algunas mujeres, e incluso en algunos casos los ataques se inician con la menarqua13. El embarazo puede aminorar e incluso hacer desaparecer los ataques, al igual que ocurre con la menopausia. En cuanto a los efectos de los anticonceptivos, los datos son contradictorios, algunas pacientes empeoran, otras mejoran y otras no sufren variaciones14. Con relacin a stos y el riesgo de accidente cerebrovascular asociado a su uso en pacientes con migraa; no hay una contraindicacin a priori, pero estn desaconsejados en pacientes que asocian otro factor de riesgo vascular, padecen migraa con aura de inicio reciente o migraa con aura prolongada15,16.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)

Luces brillantes y estimulacin luminosa intermitente

Al igual que ocurre en la epilepsia fotosensible, algunos pacientes sufren cefaleas minutos u horas despus de ser estimulados visualmente con luces brillantes o intermitentes.

2. 3. 4. 5. 6.

Factores atmosfricos
Algunos pacientes sufren ataques en los das que preceden a la aparicin de bajas presiones atmosfricas.

Ejercicio fsico
Se ha relacionado con la vasodilatacin provocada por el incremento de la demanda de oxgeno y por la potencial hipoglucemia que comporta.

7. 8. 9. 10. 11. 12.

Bibliografa

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