Carlos Fernando Uc Ku

Gastroenterologa

2011-08-15

ULCERA PEPTICA HELICOBACTER PYLORI Clasificacin de las lceras de acuerdo a su localizacin

La ulcera pptica se puede clasificar de varias maneras. 1.- Por su localizacin. a.- Gstrica Hay tres tipos de lceras gstricas, segn la clasificacin de Josephson: tipo I, tipo II y tipo III.

b.- Duodenal c.- Esofgica d.- Marginal o de boca anastomtica e.- En un divertculo de Meckel.

Factores ms importantes, relacionados con el desarrollo de lcera pptica

La lcera solo se produce en los lugares expuestos al cido y al efecto daino de las enzimas que digieren las protenas, especialmente la pepsina desde el descubrimiento de que la infeccin por Helicobacter pylori causaba la mayora de estas lesiones, los conceptos de hiperacidez por aumento de la masa parietal, y todas las teoras sobre la etiologa de esta enfermedad se han abandonado. Actualmente sabemos que la lcera gstrica y la duodenal que ocupan ms del 95% de todas las lceras se producen por tres factores: 1. Infeccin del estmago por Helicobacter Pylori 2. Toma de medicamentos anti-inflamatorios, especialmente los inhibidores de la Ciclooxigenasa I 3. Enfermedad de Zollinger Ellison.

Cuadro clnico habitual de la lcera pptica

Tradicionalmente el paciente con una lcera pptica no complicada, padece del llamado sndrome ulceroso, que se manifiesta como dolor con las siguientes caractersticas: Sitio: EpigastrioTipo: Ardor o sensacin de hambre dolorosa o vaco Intensidad: Media o poca intensidad, no interfiere con las actividades diarias. Irradiaciones: Sin irradiaciones Ritmo: El dolor es rtmico, de tal manera que se presenta antes de los alimentos 3 veces al da despus de 3 o 4 horas de haber comido, dependiendo de la localizacin de la lesin. Periodicidad: La enfermedad tiene perodos de dolor de varios das, alternando con temporadas sin dolor, con o sin tratamiento, clsicamente los periodos de dolor se van haciendo ms largos en el tiempo y los de alivio ms cortos. Fenmenos que lo aumentan. No comer Fenmenos que los disminuyen. Los alimentos, el vmito o los anticidos

Puede haber lceras ppticas asintomticas? son frecuentes?

Un nmero pequeo de pacientes tienen sntomas poco relevantes o son asintomticos y inician su padecimiento con una complicacin, particularmente con hemorragia digestiva, manifestada como hematemesis o melena e inclusive con perforacin, que lleva consigo un cuadro de peritonitis aguda

Mtodo diagnstico de eleccin para diagnstico de lcera pptica

La confirmacin de esta enfermedad se realiza con la endoscopia digestiva alta como estudio inicial, generalmente el nico, el cual a su vez no permite hacer el diagnstico de la infeccin del

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Helicobacter con biopsias o con pruebas de reaccin rpida de urea-ureasa (Clo-test, Cu-Test o HP fase). 1) Anamnesis: Los datos que deben orientar a este cuadro son: a) Dolor abdominal con caractersticas de sndrome ulceroso, o bien la presencia de dolor nocturno. b) Hemorragia digestiva alta con hematemesis y melena. c) Historia familiar de lcera duodenal. 2) Examen fsico: Durante la crisis ulcerosa, existe dolor moderado o intenso, circunscrito a la palpacin epigstrica. 3) Endoscopia: Es el examen de eleccin y el que permite el diagnstico. Permite la visin directa de la lcera. En ocasiones pueden observarse adems cicatrices y deformaciones del duodeno provocadas por lceras previas. En aproximadamente el 50% de los casos, la lcera duodenal se acompaa de duodenitis. Es aconsejable tomar biopsias del antro gstrico, para realizar la prueba de ureasa, y estudio histolgico por la alta asociacin de lcera duodenal con la presencia de Helicobacter pylori en la mucosa antral. Es frecuente, por esto, que la lcera duodenal se asocie a gastritis antral. 4) Estudio radiolgico: El estudio baritado de esfago, estmago y duodeno no es til en el estudio de la lcera duodenal no complicada, ya que puede dar tanto falsos positivos como falsos negativos, en un alto porcentaje de los casos, lo que suele inducir a un diagnstico errado. En cambio, el examen radiolgico s es de utilidad en los casos en que se sospecha una lcera duodenal complicada (perforacin o sndrome pilrico). 5) Otros exmenes: Ante la sospecha de anemia, debe realizarse un hemograma y un examen de hemorragias ocultas, con dieta previa, que excluya carnes rojas, entre otros productos. En caso de lceras mltiples y refractarias al tratamiento, debe hacerse determinacin de gastrinemia, para descartar el sndrome de Zollinger-Ellison. La determinacin serolgica de la infeccin por H. pylori puede contribur a definir el status del paciente y servir para reforzar la indicacin de endoscopia, cuando se sospecha lcera pptica.

En qu ao se describi por el Dr. Marshal al Helicobacter Pylori, y cmo le llam?

Esta bacteria fue redescubierta en 1979 por el patlogo australiano Robin Warren, quien en investigaciones posteriores (a partir de 1981), junto a Barry Marshall, aisl este microorganismo de las mucosas de estmagos humanos y fue el primero que consigui cultivarla. La bacteria fue llamada inicialmente Campylobacter pyloridis, despus C. pylori (al corregirse la gramtica latina) y en 1989, despus de secuenciar su ADN, se vio que no perteneca al gnero Campylobacter, y se la reemplaz dentro del gnero Helicobacter. El nombre pylori viene del latn pylorus, que significa guardabarrera, y hace referencia al ploro (la apertura circular del estmago que conduce al duodeno).

En qu tipo de lcera (gstrica o duodenal) es ms frecuente la relacin con H Pylori?

90-95% de los pacientes con lcera duodenal y 60-70% con lcera gstrica estn colonizados por H. pylori

Qu caracterstica del H Pylori nos permite detectar su presencia? (CuTest y aliento)

El diagnstico de infeccin por H. pylori puede hacerse por varios mtodos. 1. Mtodos invasivos. Precisan la toma de biopsias gstricas mediante endoscopia. Se deben realizar en antro y cuerpo gstrico y es conveniente evitar las reas de atrofia o metaplasia intestinal, pues la colonizacin de la bacteria es muy escasa en esas zonas, lo mismo que ocurrira si el paciente consuma IBP, antibiticos o bismuto. El estudio histolgico es muy til para visualizar la bacteria, sobre todo si se aplica la tincin de Giemsa modificada. Su sensibilidad vara entre el 85-90% y la especificidad prxima al 100%. El cultivo es el mtodo ms especfico, pero difcil de realizar; tardan hasta diez das en crecer las colonias, por lo que, aadido a su escasa sensibilidad, el cultivo se reserva para los casos en que se necesita identificar las resistencias a los antibiticos. Ambos mtodos son directos y el resto son indirectos. Otro mtodo invasivo es el test de la ureasa rpida, basado en que la ureasa producida por la bacteria hidroliza la urea y cambia el color de un indicador. Al introducir material de la biopsia en el substrato, este vira a color rojo, lo cual significa que hay H. pylori. Es rpido y econmico. La especificidad en condiciones ideales es del 97% y su sensibilidad vara segn el nmero de biopsias tomadas, siendo cercana al 100% en el caso de las muestras gstricas de los pacientes con lcera duodenal.

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2. Mtodos no invasivos. El test del aliento con urea marcada con Carbono isotpico, sobre todo C13, ya que no contamina. Su sensibilidad y especificidad es del 94 y 96%, respectivamente. Puede haber falsos negativos si coexiste la toma de antibiticos o IBP, que deben haberse suspendido al menos 15 das antes para que la prueba tenga valor. Las pruebas serolgicas son idneas para los estudios epidemiolgicos, pero su sensibilidad y especificidad media son del 85% y 75% respectivamente, reducindose su rentabilidad en ancianos con atrofia gstrica. Los ttulos descienden a partir del 6 mes post-tratamiento, por lo que no es un mtodo recomendable para valorar la erradicacin.

Cules son las complicaciones de la lcera pptica?

Esta enfermedad tiene algunas complicaciones posibles, que actualmente son muy raras debido a la eficiencia del tratamiento mdico y estas son. 1.- Hemorragia 2.- Estenosis plrica 3.- Perforacin libre. 4.- Perforacin cubierta o penetracin 5.- Estenosis pilrica. Estas en general son tributarias de tratamiento quirrgico, aunque la hemorragia puede tratarse con endoscopia y luego tratamiento mdico y la obstruccin pilrica puede dilatarse endoscopicamente por medio de balones.

Tienen potencial maligno las lceras ppticas? se malignizan?

La lcera gstrica puede malignizarse con el paso del tiempo, no as la duodenal. La ulcera gstrica encontrada en concomitancia con cncer gstrico, hoy en da se interpreta que es ms probable que se trate de un carcinoma ulcerado que de una ulcera malignizada, lo cual parece mucho ms difcil

Familia de medicamentos que son de eleccin para tratamiento de la lcera pptica

Un paciente con infeccin por H pylori y lcera pptica activa debe ser tratado al mismo tiempo con antibacterianos para erradicar el H pylori, y con antiulcerosos tradicionales, como anticidos, antagonistas de receptores H2 de histamina, inhibidores de la bomba de protones o sucralfato, para promover la cicatrizacin de la lcera

Dosis habitual de al menos 3 de stos medicamentos (por da, y tiempo de tratamiento)

Dosis orales recomendadas de drogas antiulcerosas que promueven cicatrizacin Medicamento Cimetidina Ranitidina Famotidina Nizatidina Omeprazol Lansoprazol Sucralfato Dosis total en mg/da 800 300 40 300 40 30 4000 Esquema 400mg, BID* 150mg BID 300mg QD* 20mg BID 40mg QD* 150mg BID 300mg QD* 40mg en la maana 30mg QD 1gr, QID 2gr, BID*

* Por ocho semanas. Por cuatro semanas. NOTA. El orden de los frmacos listados indica el orden de preferencia de uso.

Es necesario erradicar H Pylori para que cicatrice la lcera?

Otros estudios demuestran tambin que la erradicacin de H. pylori cicatriza la lcera gstrica y duodenal. Los autores del estudio antes citado realizaron otro en el que relacionan la erradicacin con el porcentaje de cicatrizacin de la lcera pptica: los resultados (ndice de cicatrizacin del 96 por 100 en los pacientes en los que triunf el tratamiento erradicador frente al 50 por 100 en

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los pacientes en los que no se erradic el microorganismo) permiten concluir que la erradicacin es fundamental en la cicatrizacin de la lcera

Qu beneficio aporta a un paciente con lcera pptica la erradicacin del Helicobacter?

En primer lugar, la erradicacin de H. pylori hace que mejore o desaparezca la inflamacin del antro (gastritis antral) y la duodenitis. As, se ha visto que la desaparicin del H. pylori lleva asociada una marcada disminucin de todos los parmetros de la inflamacin en pacientes con gastritis crnica tras tratamiento erradicador. No se observa dao epitelial en ausencia del germen y la actividad inflamatoria es inexistente o mnima. El mecanismo por el que se supone que esto ocurre consiste en una disminucin de la secrecin cida gstrica y normalizacin de los niveles de gastrina, lo que se consigue porque en los pacientes infectados por H. pylori la ureasa de la bacteria aumenta el pH del moco gstrico, hecho que estimula la secrecin de gastrina que acta sobre la clula parietal y causa hipersecrecin gstrica. En un reciente estudio realizado con el objetivo de demostrar la influencia de la erradicacin de H. pylori sobre los niveles de gastrina srica en pacientes con lcera duodenal se observ que en los pacientes en los que se logr la erradicacin disminua la gastrina srica, mientras que no existan diferencias en el caso de no haberse logrado.

Escribe el esquema ms comn de tratamiento de erradicacin de Helicobacter

Frmacos: triple terapia consistente en dos antibiticos ms un IBP. La ms utilizada es la triple terapia OCA: omeprazol (o cualquier otro IBP) + claritromicina + amoxicilina durante 7-10 das. Eficacia erradicadora del 90%. Si falla y el paciente ha cumplimentado bien el tratamiento, se puede emplear la cudruple terapia con IBP + tetraciclina + bismuto + metronidazol, pero dado que su posologa es bastante compleja, otra terapia alternativa sera la combinacin de un IBP + levofloxacino + amoxicilina Si an as fracasa este segundo tratamiento: nueva endoscopia para tomar biopsias y cultivar HP para tratar segn antibiograma. Causas recidiva: persistencia del HP, uso de AINEs, tabaco, alcohol Tabla 1. Tratamiento oral para erradicar la infeccin por Helicobacter pylori Esquema Triple Triple Triple Triple Triple Doble Doble Doble Doble Doble Droga 1 Tetraciclina, 500mg, QID Tetraciclina, 500mg, QID Amoxicilina, 500mg, QID Amoxicilina, 500mg, QID Claritromicina, 250mg, BID Amoxicilina, 750mg, TID Amoxicilina, 750mg, TID Claritromicina, 500mg, TID Amoxicilina, 750mg, TID Citrato de Bismuto Ranitidina 400mg, BID Droga 2 Metronidazol,* 250mg, TID Claritromicina, 500mg, TID Claritromicina, 500mg, TID Metronidazol,* 250mg, TID Metronidazol,* 500mg, BID Claritromicina, 500mg, TID Metronidazol,* 500mg, TID Omeprazol, 40mg, QD Claritromicina, 500mg, TID Claritromicina 500mg, TID

Droga 3 Bismuto subsalicilato, 2 Tab, QID Bismuto subsalicilato, 2 Tab, QID Bismuto subsalicilato, 2 Tab, QID Bismuto subsalicilato, 2 Tab, QID Omeprazol 20mg BID, o Lansoprazol 30mg, BID

Nota: En todos los casos, usar la medicacin con alimentos, por 10 a 14 das; xito esperado: > 90% * En lugar de metronidazol puede usarse furazolidona 100mg QID. Puede usarse subcitrato de bismuto coloidal. Puede agregarse el uso de Omeprazol 20mg BID o Lansoprazol 30mg BID a este esquema.