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FÉDÉRATION NATIONALE DES CENTRES DE LUTTE CONTRE LE CANCER Standards, Options, Recommandations 101, rue de
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FÉDÉRATION NATIONALE DES CENTRES DE LUTTE CONTRE LE CANCER Standards, Options, Recommandations 101, rue de Tolbiac 75654 Paris cedex 13 Tél : 01.44.23.04.04 – Fax : 01.44.23.04.17 Site Web : http://www.fnclcc.fr/sor.htm E-mail : sor@fnclcc.fr

Standards, Options et Recommandations Marqueurs tumoraux sériques du cancer du sein

Version abrégée

Validation : avril 2000

Membres du groupe de travail

J-P. Basuyau, oncobiologiste, Centre Henri Becquerel, Rouen (coordonnateur) M-P. Blanc-Vincent, FNCLCC, Paris (méthodologiste) J-M. Bidart, oncobiologiste, Institut Gustave Roussy, Villejuif

A.

Daver, oncobiologiste, Centre Paul Papin, Angers

L.

Deneux, oncobiologiste, Institut Curie, Paris

N.

Eche, oncobiologiste, Institut Claudius Regaud, Toulouse

G.

Gory-Delabaere, FNCLCC, Paris (méthodologiste)

M-F. Pichon, oncobiologiste, Centre René Huguenin, Saint-Cloud J-M. Riedinger, oncobiologiste, Centre Georges-François Leclerc, Dijon

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Contributeurs

Revue interne

(Validation des standards, Options et Recommandations : avril 2000)

F.

Bonnet, chirurgien, Institut Claudius Regaud, Toulouse

J.

Bonneterre, oncologue, Centre Oscar Lambret, Lille

A.

Chevrier, oncologue, Centre Henri-Becquerel, Rouen

B.

De La Lande, radiothérapeute, Centre René Huguenin, Saint-Cloud

L.

Demange, radiothérapeute, Institut Jean Godinot

M. Durand, oncologue médicale, Institut Bergonié, Bordeaux

J-M. Dilhuydy, radiothérapeute, Institut Bergonié, Bordeaux J-R. Garbay, chirurgien, Institut Gustave Roussy, Villejuif

P.

Kerbrat, oncologue, Centre Eugène Marquis, Rennes

A.

Lortholary, oncologue, Centre Paul Papin, Angers

L.

Mauriac, endocrinologue, Institut Bergonié, Bordeaux

A.

Pecking, Chef de service de médecine nucléaire, Centre René Huguenin, Saint-Cloud

M.

Spielmann, oncologue, Institut Gustave Roussy, Villejuif

Revue externe

(Validation des standards, Options et Recommandations : avril 2000)

M.

Marty, oncologue, Institut Gustave Roussy, Villejuif

H.

Pujol, chirurgien, Ligue nationale contre le cancer, Paris

B.

Querleu, chirurgien, CHU Pavillon Paul Gellé, Roubaix

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Comité d’organisation des SOR

A.

Bataillard, médecin généraliste, FNCLCC, Paris (méthodologiste)

C.

Bayo, secrétaire Unité centrale SOR, FNCLCC, Paris

P.

Bey, radiothérapeute, Centre Alexis Vautrin, Vandoeuvre-lès-Nancy (membre du bureau exécutif)

M.P. Blanc-Vincent, pharmacien, FNCLCC, Paris (responsable méthodologiste)

H.

Borges-Paninho, chargée de la gestion des documents, FNCLCC, Paris

J.

Carretier, chargé de mission en Santé, FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR SAVOIR PATIENT)

M.

Chevrier, assistant méthodologiste, FNCLCC, Paris

S.

Debuiche, FNCLCC, Paris, (chargée de gestion administrative et logistique)

L.

Dieu, assistante méthodologiste, FNCLCC, Paris

E.

Estévès, secrétaire Unité centrale SOR, FNCLCC, Paris

F.

Farsi, médecin de Santé Publique, Centre Régional Léon Bérard, Lyon (méthodologiste associé)

B.

Fervers, oncologue médical, FNCLCC, Paris (coordonnateur des SOR)

G.

Gory-Delabaere, pharmacien, FNCLCC, Paris (méthodologiste)

S.

Guillo, documentaliste, FNCLCC, Paris

L.

Leichtnam, chargée de mission en Santé, FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR SAVOIR PATIENT)

E.

Luporsi, oncologue médical, Centre Alexis Vautrin, Vandoeuvre-lès-Nancy (méthodologiste associé)

T.

Philip, pédiatre, Centre Régional Léon Bérard, Lyon (directeur des SOR, membre du bureau exécutif)

J.L. Renaud-Salis, chirurgien, Institut Bergonié, Bordeaux (expert associé)

D.

Ropé, secrétaire Unité centrale SOR, FNCLCC, Paris

S.

Théobald, médecin de Santé Publique, Centre Paul Strauss, Strasbourg (méthodologiste associé)

M.

Véron, cadre infirmier, FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR SAVOIR PATIENT)

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Les Standards, Options et Recommandations

Méthodologie

Un groupe multidisciplinaire d'experts mis en place par la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) a revu les données scientifiques disponibles sur l’utilisation des marqueurs tumoraux sérique des cancers du sein. Après sélection et analyse critique des articles, ce groupe a proposé des "Standards" et des "Options". Des recommandations fondées sur des preuves scientifiques ou sur un consensus des experts ont également été élaborées. Ce document a été ensuite revu par des experts indépendants. Une mise à jour est prévue en fonction de nouvelles données scientifiques ou de nouveaux accords d’experts.

Définition

La définition des Standards, Options et Recommandations, accompagnés du niveau de preuve, repose sur les meilleures preuves scientifiques disponibles au moment de leur rédaction (best available evidence), pouvant être selon le sujet des méta-analyses, essais randomisés ou études non randomisées. Lorsque les preuves scientifiques font défaut pour un point particulier, le jugement est basé sur l'expérience professionnelle et le consensus du groupe d'experts ("accord d'experts").

La définition des Standards, Options et Recommandations

Standards

Interventions pour lesquelles les résultats sont connus et qui sont considérées comme bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, à l’unanimité.

Options

Interventions pour lesquelles les résultats sont connus, et qui sont considérées comme bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, par la majorité. Les options sont toujours accompagnées de recommandations.

Recommandations

Elles ont pour but, lorsqu’il existe plusieurs options, de hiérarchiser ces options en fonction du niveau de preuve. Les recommandations permettent également aux experts d’exprimer des jugements et des choix concernant notamment des situations d’exception et indications spécifiques ainsi que l’inclusion des patients dans des essais thérapeutiques.

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Les niveaux de preuve

Le niveau de preuve est fonction du type et de la qualité des études disponibles ainsi que de la cohérence ou non de leurs résultats ; il est explicitement spécifié pour chacune des méthodes/interventions considérées en utilisant la classification suivante :

La définition des niveaux de preuve

Niveau A

Il existe une (des) méta-analyse(s) « de bonne qualité » ou plusieurs essais randomisés « de bonne qualité » dont les résultats sont cohérents.

Niveau B

Il existe des preuves « de qualité correcte » : essais randomisés (B1) ou études prospectives ou rétrospectives (B2). Les résultats de ces études sont cohérents dans l'ensemble.

Niveau C

Les études disponibles sont critiquables d’un point de vue méthodologique ou leurs résultats ne sont pas cohérents dans l'ensemble.

Niveau D

Il n'existe pas de données ou seulement des séries de cas.

Accord dexperts

Il n'existe pas de données pour la méthode concernée mais l’ensemble des experts est unanime.

NB : pour plus de détails, (cf. Méthodologie de développement des SOR) [FERVERS1995].

Les SOR sont une œuvre collective créée par la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC), et protégée par les dispositions du Code de la propriété intellectuelle. La FNCLCC est par conséquent titulaire du droit d'auteur sur cette œuvre, et est donc notamment investie des droits patrimoniaux sur les SOR. La FNCLCC peut seule décider de l'existence et des modalités de reproduction, publication, traduction ou diffusion des SOR.

Remerciements

Nous remercions les centres régionaux de lutte contre le cancer le Ministère de l’Emploi et de la Solidarité et la Ligue nationale contre le cancer pour leur soutien financier.

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Table des matières

1. Introduction

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2. Objectifs

7

3. Méthodologie d’élaboration du SOR « marqueurs tumoraux sériques du cancer

 

du sein »

7

4.

Synthèse des recommandations de la FNCLCC

8

4.1. Marqueurs tumoraux sériques dans les cancers du sein

8

4.2. Quelle est la place du dosage du CA 15.3 dans le dépistage et le diagnostic du cancer du

sein ?

8

4.3. Intérêt du taux initial de CA 15-3

8

4.4. Quelle est la valeur pronostique de l’évolution du taux de CA 15.3 pendant le traitement

initial ?

8

4.5. Elément de diagnostic précoce de récidive locorégionale et de récidive métastatique

8

4.6. Quelle est la place des marqueurs tumoraux dans le suivi des différentes lignes de

 

traitement ?

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4.7.

Quel est l’apport de l’association de marqueurs tumoraux ?

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Références bibliographiques

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1.

Introduction

La prise en charge biologique des cancers du sein a fait l’objet de plusieurs textes de recommandations [AGENCENATIONALE1997] [AMERICANSOCIETY1996] [MAURIAC1998] (ASCO, ANAES, RMO, SOR), en dépit desquelles les pratiques restent diverses. Il semblait utile de faire le point sur les connaissances actuellement validées dans le domaine des marqueurs sériques des cancers du sein.

2. Objectifs

L’objectif de ce travail est de définir sur la base d’une revue systématique des données scientifiques de la littérature et de l’accord d’experts :

les caractéristiques (description, techniques de dosage, valeur seuil, causes d’élévation) des différents marqueurs tumoraux du cancer du sein ; de déterminer la place potentielle des marqueurs tumoraux du cancer du sein dans la prise en charge du patient cancéreux.

Les principales questions posées concernent la place du dosage du CA 15-3 (à un degré moindre de l’ACE) dans le diagnostic précoce de métastases et de récidive locorégionale, et dans le suivi des différentes lignes de traitement des cancers du sein. Ces recommandations s’adressent aussi bien aux biologistes qu’aux cliniciens. Cependant, ce document n’aborde pas les indications cliniques dans lesquelles les marqueurs tumoraux doivent ou peuvent être utilisés, cette partie étant développée dans les SOR cancer du sein métastatique [MAURIAC1998]. Il s’agit d’apporter au groupe multidisciplinaire d’organe, seul habilité à jouer ce rôle, les données biologiques permettant l’optimisation de la prise en charge des patientes atteintes de cette maladie.

3. Méthodologie d’élaboration du SOR « marqueurs tumoraux sériques du cancer du sein »

3.1 Méthodologie

Un groupe d’oncobiologistes experts mis en place par la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) a revu les données scientifiques disponibles sur les marqueurs tumoraux sériques du cancer du sein.

3.2 Recherche bibliographique

Une recherche bibliographique a été faite principalement par Medline pour la période 1991-1998 et a été réactualisée en 2000. Cette bibliographie a été complétée par des références bibliographiques personnelles.

3.3 Relecture

Après sélection et analyse critique des articles, ce groupe a proposé sur le sujet des « Standards », des « Options » et des « Recommandations » pour le cancer du sein, fondées sur des preuves scientifiques ou sur un consensus des experts. Ce document a ensuite été revu par des experts indépendants. Une mise à jour est prévue en fonction de nouvelles données scientifiques ou de nouveaux accords d’experts.

3.4 Historique du SOR

Cette version abrégée a été élaborée en janvier 2001 à partir de la version intégrale publiée dans le bulletin du cancer [BASUYAU2000] et disponible sur le site de la FNCLCC à l’adresse http://www.fnclcc.fr/-sci/sor/bonnes_pratiques/oncobiologie_sein.htm.

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4. Synthèse des recommandations de la FNCLCC

4.1. Marqueurs tumoraux sériques dans les cancers du sein

L’ACE et surtout le CA 15.3 sont les marqueurs tumoraux sériques les plus usités dans les cancers du sein (standard). Si le taux de CA 15.3 est initialement élevé, il n’y a pas lieu de doser d’autres marqueurs en routine (standard, accord d’experts). Les résultats étant dépendants des techniques de dosage, tous les examens réalisés pour un patient doivent être effectués dans le même laboratoire, avec la même technique (standard, accord d’experts). D’autres marqueurs sont en cours d’évaluation. Il s’agit le plus souvent d’épitopes présents sur des glycoprotéines appartenant au groupe des mucines. A ce jour, ils n’ont pas fait la preuve de leur utilité, leur dosage n’est donc pas recommandé.

4.2. Quelle est la place du dosage du CA 15.3 dans le dépistage et le diagnostic du cancer du sein ?

Le CA 15.3 ne doit pas être utilisé comme test de dépistage ou de diagnostic en raison de sa faible sensibilité (standard, niveau de preuve B2). Dans le cadre du diagnostic de métastase d’adénocarcinome d’origine inconnue, le CA 15.3 est susceptible d’orienter le diagnostic, donc le choix thérapeutique (options, accord d’experts).

4.3. Intérêt du taux initial de CA 15-3

Le taux de CA 15.3 avant tout traitement est un facteur pronostique reconnu, mais dont l’indépendance n’est pas prouvée (standard, niveau de preuve B2). Un taux initialement élevé de CA 15.3 est plus souvent rencontré dans les formes évoluées que dans les formes localisées (standard, niveau de preuve B2) ; plusieurs études ont montré qu’il était lié au stade de la maladie (standard, niveau de preuve B2). Une valeur initiale supérieure à 50 kU.L -1 doit donc faire rechercher activement, et avant toute décision thérapeutique, une éventuelle dissémination (standard, accord d’experts), surtout si la connaissance de celle-ci va faire modifier la stratégie thérapeutique. Le taux de CA 15.3 avant tout traitement constitue une valeur de référence si l’on est amené ultérieurement à suspecter une récidive métastatique (recommandations, accord d’experts).

4.4. Quelle est la valeur pronostique de l’évolution du taux de CA 15.3 pendant le traitement initial ?

Dans les cas où le CA 15.3 est initialement élevé, sa non-normalisation constitue un index d’inefficacité thérapeutique et un facteur puissant de mauvais pronostic (standard, niveau de preuve C).

4.5. Elément de diagnostic précoce de récidive locorégionale et de récidive métastatique

L’efficacité des marqueurs tumoraux, et en particulier du CA 15.3 dans le diagnostic précoce de métastases de cancer du sein est reconnu (standard, niveau de preuve A). Le bénéfice pour les patients, en termes de délai d’apparition des signes cliniques et de survie globale, du diagnostic précoce des métastases, n’est pas prouvé (standard, niveau de preuve C).

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4.6. Quelle est la place des marqueurs tumoraux dans le suivi des différentes lignes de traitement ?

La concentration du CA 15.3 lors du diagnostic de métastase ne semble pas être un élément pronostique de réponse au traitement (standard, niveau de preuve C). Il existe une corrélation entre l’évolution biologique et l’évolution clinique des patientes, pendant le traitement de leurs métastases (standard, niveau de preuve C). Le dosage du CA 15.3 pendant le suivi du traitement des phases métastatiques constitue une aide à l’évaluation de l’efficacité thérapeutique qui ne doit pas remplacer l’examen clinique (standard). La mise en place d’essais prospectifs prenant en compte les critères définis par le WGTM et la cinétique du marqueur est hautement souhaitable (recommandations, accord d’experts).

4.7. Quel est l’apport de l’association de marqueurs tumoraux ?

Le bénéfice de l’association systématique de plusieurs marqueurs n’est pas suffisant pour que celle-ci puisse être proposée (standard, niveau de preuve B2). Le CA 15.3 reste le marqueur de référence dans le cancer du sein (standard). L’association systématique d’autres marqueurs ne peut être proposée que dans le cadre d’essais thérapeutiques visant à démontrer l’intérêt du diagnostic et du traitement précoces des métastases (recommandation, accord d’experts). Si l’on veut s’appuyer sur des paramètres biologiques pour apprécier l’efficacité d’un traitement, il peut être intéressant de disposer d’un marqueur efficace (ACE, TPA ou TPS) quand le CA 15.3 reste normal (recommandations, accord d’experts).

Références bibliographiques

[AGENCENATIONALE1997] Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES). Marqueurs sériques dans les cancers du sein et les cancers colorectaux. Paris: ANAES, 1997. (Recommandations et Références médicales).

[AMERICANSOCIETY1996] American Society for Clinical Oncology. Clinical practice guidelines for the use of tumor markers in breast and colorectal cancer. Adopted on May 17, 1996 by the American Society of Clinical Oncology [see comments]. J Clin Oncol 1996;14(10):2843-77.

[BASUYAU2000] Basuyau JP, Blanc-Vincent MP, Bidart JM, Daver A, Deneux L, Eche N, et al. Standards, options and recommendations (SOR) for tumor markers in breast cancer Bull Cancer 2000;87(10):723-37.

[FERVERS1995] Fervers B, Bonichon F, Demard F, Heron JF, Mathoulin S, Philip T, Renaud-Salis JL, Toma C, Bey P. Méthodologie de développement des Standards, Options et Recommandations diagnostiques et thérapeutiques en cancérologie. Bull Cancer 1995;82(10):761-7.

[MAURIAC1998] Mauriac L, Asselain B, Blanc-Vincent MP, Cutuli B, Dilhuydy JM, Fourquet A et al. Cancers du sein non métastatiques. In: Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer, editor. Recommandations pour la pratique clinique en cancérologie [cédérom]. 2 nde ed. Paris: FNCLCC, John Libbey EUROTEXT, 1998.

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