La autopsia clnica en la web: aspectos generales

La pgina web del Club de Autopsias

ngel Estbanez Gallo1, Fidel Fernndez Fernndez2
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Tcnico Superior de Anatoma Patolgica y Citologa (TSAPC), responsable Web Club de Autopsias; 2 Jefe de Seccin de Anatoma Patolgica (Patologa), Hospital Universitario Marqus de Valdecilla (Santander) y Profesor Titular de Anatoma Patolgica de la Universidad de Cantabria, Coordinador del Club de Autopsias de la Sociedad Espaola de Anatoma Patolgica (SEAP). apafff@humv.es

RESUMEN La autopsia es una importante y necesaria prueba en la prctica clnica que necesita desenmascarar su relevancia. Y esta es la filosofa del Club de Autopsias de la Sociedad Espaola de Anatoma Patolgica. Atendiendo a esto, continuando el trabajo desarrollado a travs de la web del Club de Autopsias y amparado por la importancia que internet ha adquirido en el presente hemos hecho una revisin de los contenidos existentes en internet sobre el estudio post-mortem. Palabras Clave: autopsia, estandarizacin, foro, web, Internet.

Clinical autopsies in the web: general aspects. The web of the Club of Autopsies of the Spanish Society of Pathology
SUMMARY Autopsies are an important and necessary part of clinical practice and their relevance should be emphasized. Since this is the philosophy of the Club of Autopsies of the Spanish Society of Pathology and so as to continue the work carried out to date by the Web of this Club, we present a review of the data available in Internet regarding postmortem examination. Key Words: Autopsy, standarization, forum, web, Internet. 1. INTRODUCCIN Etimolgicamente, autopsia significa ver uno mismo, es decir, ver con los propios ojos. Al ser un procedimiento que se realiza despus de la muerte, tambin recibe el nombre de examen postmortem o necropsia. As pues, autopsia y necropsia son trminos sinnimos (1).

La autopsia clnica es, pues, el procedimiento postmortem que estudia las alteraciones morfolgicas de los rganos y tejidos como consecuencia de la enfermedad (2-6). Cualquier estudio anatomopatolgico postmortem, independientemente del tamao de la muestra (autopsia parcial o completa) o de la tcnica morfolgica empleada, tendr la categora de autopsia o necropsia. Sin embargo, segn el art. 3.4. del Real Decreto 2230/1982, de 18 de junio, sobre autopsias clnicas, no se entender formalmente como autopsia las tomas de muestras y las exploraciones realizadas dentro de las veinticuatro horas siguientes al fallecimiento, con la finalidad exclusiva de comprobar la causa de muerte (7). La filosofa de la autopsia viene perfectamente reflejada en el ttulo de un magnfico trabajo, La autopsia: la consulta final (8). Existen numerosas tcnicas o procedimientos del estudio postmortem: a) Tcnica de Virchow. b) Tcnica de Ghon. c) Tcnica de Letulle. d) Otras: PAAF, etc. A las tcnicas convencionales de autopsia habra que aadir otras que aprovechan las modernas tcnicas de imagen. Este es el caso de la autopsia guiada por ecografa, tambin denominada ecopsia (9). 2. OBJETIVOS DE LA AUTOPSIA (2-6, 8,10-12) Las finalidades de la autopsia clnica son, entre otras, las siguientes: Determina o corrobora la naturaleza de la enfermedad (causa bsica, inicial o fundamental), as como su extensin. Aunque hoy da muchas enfermedades son diagnosticadas en vida por diferentes medios, algunos muy sofisticados (tomografa axial computerizada, resonancia magntica, biopsias estereotxicas, istopos radioactivos, etc), la autopsia corrobora, complementa o, en ocasiones, modifica los diagnsticos iniciales. Otras veces es en la autopsia donde se descubre el padecimiento fundamental. El padecimiento fundamental es sinnimo de causa bsica, o causa inicial o fundamental de defuncin , es decir, la enfermedad o lesin que inici la cadena de acontecimientos patolgicos que condujeron directamente a la muerte, o las circunstancias del accidente o violencia que produjo la lesin fatal (13,14). Revistas mdicas de prestigio internacional reconocido han puesto de manifiesto la vigente utilidad de la autopsia clnica, a pesar de los avances tecnolgicos comentados. Investiga la causa inmediata e intermedia de muerte y aquellos procesos contribuyentes (13,14). La causa inmediata de defuncin es la enfermedad o condicin que caus finalmente la muerte. La causa intermedia de defuncin es la enfermedad o condicin, si hay alguna, que ha contribuido a la causa inmediata.

Pueden existir otros procesos que contribuyan a la muerte, no relacionados ni desencadenantes de la causa inicial o fundamental. El Boletn Estadstico de Defuncin (BED) es el documento a partir del cual el Instituto Nacional de Estadstica (INE) elabora el movimiento natural de la poblacin (15). En l se recoge la causa bsica, inicial o fundamental, la causa intermedia y la causa inmediata de fallecimiento desde el punto de vista clnico y sirve, entre otras cosas, de guia para orientar los planes de salud de la poblacin (16-18). Estamos convencidos de que en la cumplimentacin del Certificado de Defuncin y del Boletn Estadstico de Defuncin (19-21), que actualmente realiza el mdico clnico, debera intervenir el mdico anatomopatlogo, una vez realizada la autopsia. De esta manera, los datos consignados en el Certificado de Defuncin y en el Boletn Estadstico de Defuncin adquiriran mayor fiabilidad. Este es, por otra parte, el espritu de la Ley 29/1980, de 21 de junio (22), y del Real Decreto 2230/1982 (7), de 18 de junio de autopsias clnicas, donde, en el art. 6.5, dice el informe de la autopsia remitido por el Servicio de Anatoma Patolgica al Mdico de cabecera o en su caso, al Jefe del Servicio correspondiente, servir para extender el certificado mdico del fallecimiento, que deber reunir los requisitos legalmente establecidos al efecto. De las cuatro causas de defuncin que pueden figurar informadas en el boletn de defuncin (inmediata, intermedia, inicial y otros procesos) se selecciona, para ser codificada, la causa bsica, segn las reglas de seleccin establecidas por la 10 revisin de la CIE de la OMS (23,24). La fuente de informacin son los boletines estadsticos de defuncin, en el caso de fallecidos con ms de 24 horas de vida, y el boletn estadstico de parto para los nacidos vivos que han fallecido durante las primeras 24 horas. Estos boletines son remitidos mensualmente por los Registros a las Delegaciones Provinciales del INE (15). Estudia los procesos secundarios o asociados y los accesorios. Los procesos secundarios al padecimiento fundamental (causa bsica o inicial), a veces, pero no siempre, son los que conducen finalmente a la muerte (causa intermedia o inmediata). En la autopsia, por otra parte, es habitual encontrar pequeas lesiones que no han dado lugar a ningn tipo de manifestacin clnica. En todas las autopsias, si se estudian cuidadosamente, aparecen varias lesiones de este tipo. Constituyen hallazgos accesorios, en tanto en cuanto no han repercutido en la evolucin del paciente ni han modificado la historia natural de su enfermedad, pero muchas veces s que tienen una extraordinaria importancia desde el punto de vista epidemiolgico o patobiolgico. Si no fuera por la autopsia, pasaran totalmente desapercibidos. Correlaciona signos y sntomas clnicos de la enfermedad con los hallazgos morfolgicos terminales, ejercicio que cobra especial relevancia en las sesiones anatomoclnicas que realizan los diferentes Servicios del hospital con el de Anatoma Patolgica. La autopsia se erige aqu en un elemento trascendental para el control de calidad asistencial, junto con las actividades del Comit de Mortalidad, uno de cuyos miembros debe ser un anatomopatlogo. El art. 4.2 de la Ley 29/1980 (22) y el art. 7.2 del Real Decreto 2230/1982 (7) sobre autopsias clnicas dice Todo caso autopsiado

ser objeto de una evaluacin final clnico patolgica y el material cientfico que de l se derive ser puesto a disposicin de los mdicos para su formacin y educacin continuada, y ser incluido en las estadsticas que cada Centro habr de llevar reglamentariamente. Para la formacin del personal sanitario (mdicos en el pre y postgrado, MIR, tcnicos especialistas de grado superior en Anatoma Patolgica, ...) y la educacin continuada en practicamente todas las especialidades mdicas es preciso el concurso de la patologa autpsica. El objetivo ltimo es mejorar la asistencia sanitaria de la poblacin. Comprueba los resultados de la teraputica mdica o quirrgica. El arsenal teraputico, tanto mdico como quirrgico, disponible en la medicina cientfica actual es muy variado y eficaz, no exento, sin embargo, de efectos colaterales o secundarios. Una manera de comprobar la eficacia de estos recursos teraputicos y de ver sus posibles efectos secundarios es precisamente en la sala de autopsias. Investiga, en su caso, aquellas enfermedades contagiosas, hereditarias o transmisibles. A pesar de los avances de la medicina experimentados en los ltimos aos, queda todava mucho camino por recorrer. Surgen, adems, nuevas enfermedades, algunas de origen infeccioso, por ejemplo el SIDA. Otras, an enigmticas en determinados aspectos, como las encefalitis por virus lentos o priones. En fin, lesiones tumorales con determinada carga gentica, transmisible de padres a hijos, que se ponen de manifiesto nicamente al realizar la autopsia. La investigacin, pues, de todos estos aspectos permitir a la ciencia mdica seguir progresando como lo ha venido haciendo hasta ahora. Los beneficios de la autopsia son, pues, mltiples: determina la causa de muerte, detecta posibles errores diagnsticos, asegura la rentabilidad y validez de los nuevos procedimientos diagnsticos y teraputicos, aporta informacin de las enfermedades nuevas y de las ya conocidas, y clarifica aspectos mdico-legales en torno a la muerte, adems de constituir una herramienta docente de vanguardia y una fuente inagotable de investigacin. De manera que, como se seala en el Libro Blanco de la SEAP 1997 (Aprovechamiento de la autopsia: su importancia en el control de calidad hospitalario. La autopsia en el siglo XXI), la autopsia clnica sigue plenamente vigente (25). 3. LEGISLACIN SOBRE AUTOPSIAS (26) La normativa legal vigente en Espaa est recogida en la Ley de autopsias clnicas 29/1980 de 21 de junio (BOE 154 de 27 de junio de 1980) (22) y el Real Decreto del Ministerio de Sanidad y Consumo sobre autopsias clnicas 2230/1982 (BOE 218 de 11 de septiembre de 1982) (7). A partir de que tuvieran lugar las transferencias en materia sanitaria, algunas CCAA han elaborado normas o recomendaciones complementarias (C/20 del 14 de septiembre de 1990 y C/4 del 6 de agosto de 1991, del Institut Catal de la Salut), particularmente en lo que corciene a poltica sanitaria mortuoria.

Algunos documentos legales que hacen referencia a las CCAA (polica sanitaria mortuoria sobre todo), se pueden consultar en el Foro Temtico Legislacin en torno a la autopsia del Club de Autopsias (27).

Asturias (28). Cantabria (29). Extremadura (30). Murcia (31). Navarra (32).

Esto ha sido motivo de discusin por algunos autores en revistas especializadas, como por ejemplo Carnicero MA y Echevarra F, en Legslacion espaola vigente en materia de Polica Sanitaria Mortuoria. Algunas consideraciones entre las diferentes Comunidades Autnomas, Cuadernos de Medicina Forense - Nmero 05, 1996 (33). Algunos estudiosos del tema han recogido la legislacin sobre tanatorios, crematorios y cementerios en sus pginas web (34). La legislacin en materia de salud laboral, de aplicacin tambin en las salas de autopsias, tiene su mximo exponente en la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales y en los Reales Decretos que la desarrollan. Para facilitar su compresin y aplicacin, el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales ha elaborado Guas Tcnicas, Notas Tcnicas y Fichas y Notas Prcticas. Una descripcin ms detallada de la normativa en materia de salud laboral se puede encontrar en el nmero 2 de la Revista Electrnica de Biomedicina (35) y en el Foro Temtico Salud Laboral y Autopsias, del Club de Autopsias (27). 4. TIPOS DE AUTOPSIAS Existen tres categorias de autopsias y, por tanto, deben contabilizarse como tales en las estadsticas de actividad: autopsias clnicas, autopsias fetales y autopsias judiciales. a) Autopsias clnicas: son las autopsias de pacientes que fallecen por causas naturales o por una enfermedad. La autopsia confirma o, en su caso, determina el padecimiento fundamental, las alteraciones secundarias al mismo y aquellas otras derivadas del tratamiento, describe los hallazgos accesorios asintomticos, silentes clnicamente, e investiga la causa de muerte. Este tipo de autopsias las realiza un mdico anatomopatlogo (art. 1.3 de la Ley 29/1980 (22) y art. 3.1 del Real Decreto 2230/1982 (7), sobre autopsias clnicas). Las autopsias clnicas, segn su procedencia, pueden ser (36):

De pacientes ingresados en el propio hospital : autopsias clnicas hospitalarias, desglosadas por Unidades o Servicios. A efectos de estadstica

hospitalaria, la autopsia clnica debe asignarse al Servicio de procedencia y al mdico responsable, independientemente del mdico que solicita la autopsia y del Servicio al que est adscrito. De pacientes no ingresados en el propio hospital (Urgencias, Hospitalizacin Domiciliaria, Centros de Salud/domicilios) o de pacientes provenientes de otros hospitales: autopsias clnicas extrahospitalarias.

b) Autopsias fetales (37) las practicadas a los fetos fallecidos antes de nacer. Los criterios para establecer lo que es autopsia fetal no son homogneos en los hospitales, lo cual dificulta, una vez ms, comparar cuantitativamente la actividad de este tipo de autopsias. Sera deseable alcanzar un consenso para delimitar en los fetos lo que corresponde a biopsia y lo que es autopsia, aunque ambos campos se engloben dentro de una Unidad de Patologa Fetal donde se estudien todas las muestras biolgicas fetales por un patlogo perinatal dentro de un equipo multidisciplinar (38). Algunos criterios de autopsia fetal:

Criterio biolgico: el perodo fetal, segn criterios biolgicos, comienza a partir de la 10 semana de gestacin, cuando finaliza, a su vez, el perodo embrionario. Criterio temporal: a partir del segundo trimestre de gestacin. El segundo trimestre de gestacin comienza a partir de la 12 semana de la fecha de fertilizacin, pero esta fecha corresponde a la 14 semana desde el primer da del ltimo perodo menstrual normal (fecha menstrual), que es como se valora habitualmente la edad gestacional. Si se aplicara, pues, este criterio temporal, habra que considerar autopsias fetales, a aquellas autopsias de fetos a partir de la 14 semana de gestacin. Criterio de viabilidad: las muertes fetales tempranas (menos de 22 semanas de gestacin, de 500 g o menos) corresponden a fetos que no son viables. Son, pues, abortos, siguiendo los criterios de la OMS y del Ministerio de Sanidad y Consumo, y deberan, por tanto, considerarse como biopsia o patologa quirrgica. La autopsia fetal hara referencia, segn este criterio, a la practicada a un feto muerto en la fase fetal intermedia y en la fase fetal tardia.

La Ley 42/1988 regula la donacin y utilizacin de embriones y fetos humanos o de sus clulas, tejidos u rganos (39). Definiciones de la O.M.S. (40):

Muerte fetal es la muerte anterior a la completa expulsin o extraccin de su madre de un producto de concepcin, con independencia de la duracin del embarazo; la muerte es indicada por el hecho de que despus de dicha separacin, el feto no respira ni muestra ninguna otra evidencia de vida, tal como latido del corazn, pulsacin del cordn umbilical o movimiento apreciable de los msculos voluntarios.

Muerte fetal temprana (aborto): todas las muertes de fetos de menos de 22 semanas de gestacin (corresponden aproximadamente a un peso de 500 g o menos). La duracin de la gestacin se mide desde el primer da del ltimo perdodo menstrual normal. Se considera feto viable aquel que tiene un peso al nacer igual o superior a 500 g Si tiene menos de 500 g, se considera aborto. Muerte fetal intermedia: fetos muertos con 22 o ms semanas completas de gestacin, pero menos de 28 (su peso suele estar comprendido entre 500 y 1.000 g). Muerte fetal tardia: muertes fetales con 28 semanas completas de gestacin o ms (el peso fetal es mayor de 1.000 g). El Ministerio de Sanidad y Consumo (Subdireccin General de Epidemiologa) considera fallecimiento fetal tardio la muerte de un feto con seis o ms meses de gestacin (24 semanas o ms). Aborto es la expulsin o extraccin de su madre de un feto o embrin de menos de 500 g de peso o 22 semanas de gestacin (muerte fetal temprana) o cualquier otro producto de gestacin de cualquier peso y especficamente determinado (ejemplo: mola hidatidiforme), independientemente de la edad gestacional y si hay o no evidencia de vida o si fue espontneo o provocado. Nacido vivo es la expulsin completa o la extraccin de su madre de un producto de concepcin, independientemente de la duracin del embarazo, y, el cual, despus de dicha separacin, respira o muestra cualquier otra evidencia de vida, tal como, latido del corazn, pulsacin del cordn umbilical o movimiento apreciable de los msculos voluntarios, aparte de que se haya cortado o no el cordn umbilical o la placenta permanezca unida. Hay que tener en cuenta que, en Espaa, para los efectos civiles, slo se reputar nacido el feto que tuviera figura humana y viviere veinticuatro horas enteramente desprendido del seno materno (artculo 30 del Cdigo Civil). A partir de 1975 el concepto estadstico de defuncin ha incorporado a los nacidos con vida fallecidos durante las primeras 24 horas, adoptando el criterio de defuncin recomendado por la OMS. Por tanto, por defuncin se entiende el fallecimiento de todo ser humano nacido vivo. Adems, los nacidos vivos son pacientes del hospital y pertenecen, por tanto, en caso de fallecimiento a la categoria de autopsias clnicas. Por otra parte, cuando se trata de la expulsin de ms de un producto de la concepcin (nacimiento mltiple), cada uno constituye un acontecimiento separado, ya sea un nacimiento vivo o una defuncin fetal.

En el traspaso de funciones y servicios de la Administracin del Estado a las Comunidades Autnomas en materia de Sanidad, se encuentran las derivadas de la Aplicacin del Reglamento de Polica Sanitaria Mortuoria (vase referencias en la web en los apartados anteriores), regulado por el Decreto 2263/1974 de 20 de julio, que contempla:

Toda clase de prcticas sanitarias sobre cadveres, tales como obtencin de piezas anatmicas, tejidos, rganos, as como la conservacin temporal, embalsamamiento, prcticas de tanatopraxia, esttica y modelado. Las condiciones tcnico-sanitarias que deben reunir las empresas funerarias de carcter pblico o privado en los trabajos que realizan y medios que emplean para el transporte nacional o internacional de cadveres, fretros e incineraciones. Las normas sanitarias que han de cumplir los cementerios municipales, supramunicipales y privados, y dems lugares de enterramientos autorizados. Las normas sanitarias en el tratamiento de los restos cadavricos. La funcin inspectora sanitaria.

La interrupcin voluntaria de embarazo (IVE) en Espaa se encuentra despenalizada en los tres supuestos siguientes, segn la Ley Orgnica 5 de julio 1985, nm. 9/85, de Reforma del Artculo 417-Bis del Cdigo Penal (BOE 166, de 12 de julio de 1985) (41).

Primer supuesto: Riesgo para la salud fsica o psquica de la embarazada. Segundo supuesto: Que el embarazo sea consecuencia de un hecho constitutivo de delito de violacin del artculo 429, siempre que el mencionado hecho hubiese sido denunciado. Tercer supuesto: Presuncin de que el feto habr de nacer con graves taras fsicas o psquicas. En este tercer supuesto se incluyen los casos de madre VIH positiva.

c) Autopsias judiciales o mdico-legales, las sometidas a la jurisdicin forense, independientemente de la procedencia (hospitalaria o extrahospitalaria). El principal objetivo de la autopsia judicial es establecer la causa de muerte, muchas veces en circunstancias violentas, extraas o poco claras, sospechosas de criminalidad (Ley de Enjuiciamiento Criminal, art. 340, 343 y otros). Este tipo de autopsias las realiza un mdico forense. El art. 343 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal dice que en los sumarios a que se refiere el artculo 340 (por muerte violenta o sospecha de criminalidad), aun cuando por la inspeccin exterior pueda presumirse la causa de la muerte, se proceder a la autopsia del cadver por los mdicos forenses, o en su caso por los que el juez designe, los cuales, despus de escribir exactamente dicha operacin, informarn sobre el origen del fallecimiento y sus circunstancias. Las autopsias mdico-legales estn reguladas por la Ley de Enjuiciamiento Criminal, el Reglamento Orgnico del Cuerpo Nacional de Mdicos Forenses y el Reglamento de los Institutos de Medicina Legal (42-47). En la prctica es el certificado de defuncin lo que delimita la autopsia clnica y la autopsia mdico-legal. Aunque legalmente, en las autopsias clnicas, el informe de la autopsia, remitido por el Servicio de Anatoma Patolgica al Mdico de cabecera o,

en su caso, al Jefe del Servicio correspondiente, servir para extender el certificado mdico del fallecimiento, que deber reunir los requisitos legalmente establecidos al efecto (Art. 3.1 de la Ley de Autopsias Clnicas (22) y 6.5 del RD sobre Autopsias Clnicas (7)), en la prctica sto no es as, de manera que a los fallecidos que no se les extienda el certificado de defuncin, se les practicar la autopsia mdico-legal, a no ser que el mdico forense intervenga como mdico en funciones del Registro Civil extendiendo dicho certificado de defuncin, o realice un informe, tras la apertura de diligencias judiciales, sin necesidad de practicar la autopsia. 5. INDICACIONES DE LA AUTOPSIA (2-6,12) Segn el Colegio Americano de Patlogos, y como punto de partida, los siguientes criterios podran ser tiles para la realizacin de la autopsia:

Muertes en las que la autopsia pueda ayudar a explicar las complicaciones mdicas existentes. Todas las muertes en las que la causa de muerte o el diagnstico principal (padecimiento fundamental) no sea conocido con razonable seguridad. Casos en los que la autopsia pueda aportar a la familia o al pblico en general datos importantes. Muertes no esperadas o inexplicables tras procedimientos diagnsticos o teraputicos, mdicos o quirrgicos . Muertes de pacientes que han participado en protocolos hospitalarios. Muertes aparentemente naturales no esperadas o inexplicables, no sujetas a la jurisdicin forense. Muertes por infecciones de alto riesgo y enfermedades contagiosas. Todas las muertes obsttricas. Todas las muertes perinatales y peditricas. Muertes por enfermedad ambiental u ocupacional . Muertes de donantes de rganos en los que se sospe-che alguna enfermedad que pueda repercutir en el receptor. Muertes ocurridas en las primeras 24 horas del ingreso en el hospital y/o en aquellas que pudieran estar influidas por su estancia hospitalaria.

Algunos hospitales tienen puesta en la red las indicaciones de las autopsia en sus propios centros (48). El Real Decreto 2230/1982 (7) recoge los siguientes supuestos:

a) Que un estudio clnico completo no haya bastado para caracterizar suficientemente la enfermedad. b) Que un estudio clnico haya bastado para caracterizar la enfermedad suficientemente, pero exista un inters cientfico definido en conocer aspectos de la morfologa o de la extensin del proceso. c) Que un estudio clnico incompleto haga suponer la existencia de lesiones no demostradas que pudieran tener un inters social, familiar o cientfico. 6. REQUISITOS PARA REALIZAR UNA AUTOPSIA CLNICA Y PROCESO ADMINISTRATIVO (8,13,14,49,50) Algunas CCAA, como la Conselleria de Sanidad Valenciana, en la normalizacin de los documentos bsicos de la historia clnica y su conservacin, sealan los documentos mnimos requeridos para el estudio postmortem (50):

Datos de identificacin y ubicacin o procedencia del paciente. Resumen de la historia clnica especificando tratamientos y/o tcnicas quirrgicas realizadas al paciente y diagnstico clnico. Anotaciones sobre la posible causa de muerte. Riesgos especiales que obliguen al patlogo a tomar medidas de autoproteccin.

Este documento podr expurgarse si existe el informe del estudio post mortem. En caso contrario deber conservarse indefinidamente utilizando el soporte ms adecuado que garantice esta correcta conservacin. Certificado de muerte cierta emitido por el mdico que solicita la autopsia, en el que se har constar el da y la hora de fallecimiento. La realizacin de la autopsia, obviamente, slo podr hacerse previa constatacin y comprobacin de la muerte. La Ley 29/1980 (22), en el art. 3.1 y el Real Decreto 2230/1982 (7), en el art. 6.1, sealan que para poder iniciar estos estudios deber extenderse un certificado mdico especial, en el que slamente se consignar el hecho de la muerte cierta y que nicamente ser vlido a estos efectos, emitido por el mdico que solicita la autopsia. En la prctica habitual, lo que el mdico que solicita la autopsia extiende es el Certificado de Defuncin y el Boletn Estadstico de Defuncin. Recientemente nosotros hemos incorporado este requisito en la hoja de peticin de estudio autpsico con el siguiente tenor: El mdico abajo firmante certifica la constatacin y comprobacin de la muerte cierta del paciente, a efectos de la prctica de la autopsia tal como seala el artculo 2.1 de la Ley 29/1980 y el artculo 6.1 del Real Decreto de autopsias clnicas.

 Certificado de autorizacin de estudio necrpsico (autorizacin) segn modelo normalizado, que incluye el consentimiento informado (49, 51-57). Aunque la Ley 29/1980 (22) y el Real Decreto 2230/1982 (7), sobre autopsias clnicas, permite a los hospitales que los pacientes que ...fallezcan en los mismos puedan ser autopsiados sin ms requisitos, si por los servicios mdicos se estima necesario... y que los pacientes fallecidos en dichos hospitales que, por s mismos o a travs de su cnyuge o de sus familiares en primer grado, no hubiesen manifestado su oposicin al procedimiento, podrn ser sometidos a un estudio autpsico..., en la prctica, la autopsia clnica se realiza cuando el mdico la solicita y los familiares o el representante legal del fallecido lo consienten. Es, pues, un criterio, en general, arbitrario del clnico, con el consentimiento del familiar ms prximo. Un modelo de consentimiento informado est publicado en los Foros Temticos del Club de Autopsias (27). La autorizacin de necropsia que nosotros utilizamos consta de tres hojas autocalcables: un ejemplar para la historia clnica, el segundo para Anatoma Patolgica y el tercero para el familiar o representante legal que autoriza la autopsia. En el reverso de este ltimo ejemplar est insertado el siguiente texto informativo Informacin al familiar o representante legal que autoriza el examen postmortem La autopsia clnica consiste en estudiar las alteraciones morfolgicas de los rganos y tejidos provocadas por la enfermedad. Determina, por tanto, la naturaleza y extensin de la misma, comprueba los resultados del tratamiento mdico o quirrgico e investiga el posible componente contagioso, hereditario o transmisible. El hospital garantiza un trato correcto y respetuoso al cuerpo del fallecido, empleando, para realizar la autopsia, tcnicas que no producen desfiguraciones externas (art. 3.2 de la Ley 29/1980 de autopsias clnicas (22)). Usted recibir en su domicilio un informe completo y detallado del resultado de la autopsia con: a) El padecimiento fundamental. b) Todos los hallazgos principales, secundarios y accesorios. c) La causa de muerte. La autopsia clnica se realiza en el Departamento de Anatoma Patolgica del Hospital Universitario Marqus de Valdecilla por mdicos especialistas. All podr recabar la informacin adicional que necesite (tiempo de autopsia, disponibilidad del cadver, tiempo de emisin del informe definitivo, etc.). Como norma, por motivos estticos y funcionales, a todo paciente que se le practica la autopsia, se le pone un sudario. La realizacin del estudio autpsico y el traslado del cadver que sea necesario para la prctica de la autopsia no sern en ningn caso gravosos econmicamente para la

familia del fallecido (art. 2.1 de la Ley 29/1980 (22) y art. 4.1 del Real Decreto 2230/1982 (7)). Le agradeceramos que cualquier queja o sugerencia la haga llegar a: Dpto. de Anatoma Patolgica Seccin de Autopsias Hospital Universitario Marqus de Valdecilla Avda. de Valdecilla s/n 39008 SANTANDER Hoja de peticin de estudio autpsico con las normas para su cumplimentacin que incluye:

Identificacin del paciente, mdico que pide la autopsia y Servicio(s) implicado(s). Riesgo biolgico de sospecha, en su caso, y tipo. Resumen de la historia clnica. Anlisis de problemas, es decir, relacin de problemas clnicos que espera sean resueltos con la autopsia. Causa inmediata de muerte (de sospecha). Causa intermedia de muerte (de sospecha), en caso de que la hubiere. Causa bsica, inicial o fundamental (de sospecha). Procesos contribuyentes (de sospecha). Datos relevantes de la historia clnica extrados de la misma por el patlogo y que complementan a los anteriores. Al final, constatacin de muerte cierta por parte del mdico que solicita la autopsia.

La peticin de estudio anatomopatolgico de autopsias fetales suele ser especfico (58). El anlisis de problemas permitir dirigir la autopsia a los problemas fundamentales (autopsia dirigida), mientras que la confrontacin de las causas bsica, intermedia e inmediata de muerte, clnicas y anatomopatolgicas, permitir cuantificar la concordancia o discordancia entre los diagnsticos morfolgicos y clnicos. Traslado del cadver al Servicio o Dpto. de Anatoma Patolgica (Anexo IV). El traslado del cadver, cuando ste proceda de su domicilio o de otro hospital, no ser

en ningn caso gravoso para los familiares (art. 2.1 de la Ley 29/1980 (22) y art. 4.1 del Real Decreto 2230/1982 (7)). 7. CARTERA DE SERVICIOS (2-6,14) a) Al mdico y Servicio de donde procede la autopsia : El mdico que solicita la autopsia debe conocer con detalle la cartera de servicios que se le ofrece, as como el proceso administrativo a la hora de solicitar una autopsia. Informacin (nmero de registro de la autopsia, MIR y patlogos responsables, ofertas de sesin, datos estadsticos de autopsias (36), ...). Presentacin macroscpica de la autopsia: los mdicos que solicitan la autopsia deben tener la posibilidad de participar en la presentacin macroscpica de los rganos en la Sala de Autopsias. Informe provisional de los hallazgos macroscpicos en un plazo de tiempo aproximado de 48 horas. En el informe provisional debe figurar, en orden sucesivo, el padecimiento fundamental (causa bsica), la patologa secundaria al padecimiento fundamental, la patologa accesoria y la causa inmediata de muerte (art. 6.4 del Real Decreto 2230/1982 (7)). Informe definitivo (13,14) (art. 4.1. de la Ley 29/1980 (22) y art. 7.1 del Real Decreto 2230/1982 (7)) en un plazo mximo de 30 dias, como aconseja el Colegio Americano de Patlogos. En el informe definitivo debe figurar:

Causa bsica de muerte. Causa intermedia de muerte, en su caso. Causa inmediata de muerte. Procesos contribuyentes. Concordancia clnicopatolgica. Epicrisis o comentario clnico-patolgico basado fundamentalmente en la solucin de problemas. Bibliografia.

Se debe intentar diferenciar la causa y el mecanismo de muerte (59). En otros modelos se ofrece una detallada descripcin macro y microscpica, con diagnsticos finales (60) Sesiones clnico-patolgicas (60-62).

 Otros: Boletn Informativo, Cursos-Seminarios, CD-ROM, Internet,... b) Al familiar o representante legal del fallecido (2-6, 65-69) Informacin: en el reverso del ejemplar de solictitud de autopsia que se entrega al familiar o representante legal del fallecido se puede leer qu es la autopsia, dnde se realiza, quin la realiza, buzn de sugerencias o quejas, etc. Envio por correo del informe anatomopatolgico final (excluida la epicrisis): Aunque el art. 2.4 de la Ley 29/1980 (22) y el art. 6.6 del Real Decreto 2230/1982 (7) sealan que cuando los familiares lo soliciten expresamente tendrn tendrn derecho a un informe del resultado de la autopsia emitido asmismo por el Servicio de Anatoma Patolgica que lo haya practicado, nosotros enviamos sistemticamente una copia del informe anatomopatolgico final a la persona que firm la autorizacin, siempre y cuando en la solicitud de necropsia se haya cumplimentado correctamente los datos de filiacin y la direccin postal. c) Otros: Comisin de mortalidad hospitalario (36).

Divulgacin-formacin. Docencia pre y postgrado y CONTINUADA.

Investigacin. 8. ESTADSTICA DE AUTOPSIAS. INDICADORES (3,4,27,36,70) Se debe registrar peridicamente los principales indicadores de actividad. Estos registros permitiran valorar la evolucin de las autopsias dentro del propio hospital y comparar los resultados con otros hospitales:

Nmero de autopsias clnicas hospitalarias, por Servicios y totales. Nmero de autopsias clnicas extrahospi-talarias, desglosadas (urgencias, hospitalizacin domiciliaria, otros). Nmero de autopsias clnicas totales (autopsias clnicas hospitalarias + autopsias clnicas extrahospitalarias). Nmero de autopsias judiciales. Nmero de autopsias fetales. Nmero de autopsias parciales y completas. Nmero de autopsias perinatales:

a) Del Perodo Perinatal I (estndar o bsico): autopsias de fetos desde la 28 semana (24 segn el Ministerio de Sanidad y Consumo) completa de gestacin (el peso fetal considerado debe estar por encima de los 1.000 g) y las defunciones de recin nacidos vivos, cualquiera que fuese el peso al nacer, que ocurrieran durante los primeros siete das completos de vida (168 horas). Es la suma de autopsias realizadas a las muertes fetales tardias y neonatales precoces. En ausencia de peso concocido, se estima que una longitud de 35 cm vrtex-taln equivale a 1.000 g. b) Del Perodo Perinatal II (perinatal ampliado): autopsias de fetos desde la 22 semana completa de gestacin (el peso fetal considerado debe estar por encima de los 500 g) y las defunciones de recin nacidos vivos, cualquiera que fuese el peso al nacer, que ocurrieran durante los primeros siete das de vida. Es la suma de autopsias realizadas a las muertes fetales tempranas y tardias y neonatales precoces.

Nmero de autopsias neonatales precoces (autopsias realizadas a los recin nacidos vivos que hayan fallecido durante la primera semana de vida, menos de 168 horas). Nmero de autopsias neonatales tardias (autopsias realizadas a los neonatos muertos despus del 7. da postnatal cumplido y antes de los 28 dias postnatales). Nmero de autopsias neonatales (autopsias neonatales precoces + neonatales tardias). Nmero de autopsias post-neonatales (autopsias realizadas a los neonatos de ms de 1.000 g muertos despus de los 28 das completos hasta el ao de vida). Nmero de autopsias infantiles (autopsias realizadas a los fallecidos durante el primer ao de vida). Nmero de Servicios con autopsia. Nmero de Servicios con mortalidad sin autopsia. Nmero de Servicios con autopsias/ Nmero de Servicios con mortalidad >0. Tasa de autopsias clnicas hospitalarias, por Servicios y global. La tasa de autopsias es el nmero de autopsias realizadas en el perodo partido por el nmero de fallecidos en el perodo y por 100. Nmero de Servicios con tasa de autopsias igual o mayor al 20% . Nmero de Servicios con tasa de autopsias igual o mayor al 20%/Servicios con mortalidad >0. ndice ajustado. Se obtiene dividiendo la tasa anual (perodo de estudio) por la tasa del ao base y multiplicado por 100.

Nmero estndar de autopsias clnicas hospita-larias , global y por Servicios (para el clculo del nmero estndar de autopsias, vase apartado C). Tasa estndar de autopsias clnicas hospitalarias , global y por Servicios (para el clculo de la tasa estndar de autopsias, vase apartado C). Evolucin de los diversos indicadores .

Globalmente, parece ser que una tasa de autopsias del 25% es aceptable (para algunos autores mnimo, 5%; mximo 100%; medio, 20%). Ya en 1985, la Ponencia Oficial del Congreso de la Sociedad Espaola de Anatoma Patolgica propona alcanzar en los prximos aos la tasa del 20%. Sin embargo, como los fallecidos en cada Servicio varan ampliamente, parece indicado relacionar las cifras estndar con las de mortalidad del Servicio (la tasa de mortalidad es igual al nmero de fallecidos en el perodo partido por el total de ingresos en el perodo y por 100). Y as:

Servicios con mortalidad inferior al 5%, el ndice de necropsias debera ser superior al 75%. Servicios con mortalidad entre 5 y 10%, el ndice de necropsias debera ser superior al 50%. Servicios con mortalidad mayor del 10%, el ndice de necropsias debera ser superior al 20%.

Se han propuesto frmulas sencillas para calcular la tasa de autopsias estndar, segun criterios de mortalidad (36,71). 9. PGINA WEB DEL CLUB DE AUTOPSIAS La navegacin a travs de pginas de internet en busca de informacin es una labor de una dificultad mnima pero que puede convertirse en una ardua tarea para quienes no estn acostumbrados a desenvolverse en este medio. En este campo nos encontramos con muchos posibles aspectos a tratar y quiz necesitsemos de todo un libro para desarrollar tanta informacin. Por ello, daremos una visin general de los recursos mdicos que se pueden encontrar en internet para centrarnos posteriormente en los elementos que puede tener una web mdica como puede ser la pgina del Club de Autopsias (72). Dentro de internet, abundan los recursos propios del rea biomdica y, en especial, las comunidades de trabajo. En este apartado cabe mencionar, por ejemplo, la National Library of Medicine, dependiente del National Center for Biotechnology Information (73) y su recurso de bsqueda de artculos en revistas cientficas PubMed (74) o The Cochrane Library (75). Incluso muchas revistas mdicas de elevado prestigio tienen su correspondiente versin en la red (cuadro 1).

Pero est apareciendo un nuevo grupo de contenidos que se caracterizan por tener la misma rigurosidad de contenidos y estn auspiciados por los propios profesionales de rea. As, tenemos desde las ya tradicionales pginas web personales, pasando por las pginas institucionales (Servicios de Anatoma Patolgica de hospitales, reas de Conocimiento de las Universidades, ...) hasta las comunidades cientficas que se estn gestando en internet. Es, precisamente, en este ltimo mbito donde se enmarca la pgina del Club de Autopsias (72). UniNet (76) se ha conformado como una red de cooperacin universitaria y de investigacin en temas tan diversos como ciencias, derecho, o humanidades. Dentro de esta red estn integrados varios recursos relacionados con la Anatoma Patolgica: COPAT (77) y su foro de discusin de casos PATOLOGA (78), el Congreso Virtual de Anatoma Patolgica (79), etc. Integrado entre estos recursos, y que nos merece una mencin especial, est Eusalud-L (80) que naci como una pgina de discusin de casos clnicos y actualmente alberga la web del Club de Autopsias.

Por ltimo, est floreciendo un nuevo formato de informacin: las Revistas Electrnicas o Electronic Journals. En el entorno de UniNet y Eusalud-L ya hay algunas publicaciones virtuales en funcionamiento, como son la Revista Electrnica de Medicina Intensiva (81) o la Revista Electrnica de Biomedicina (35). Desde la filosofa del Club de Autopsias de mejorar la calidad de la autopsia y difundir su utilidad, en breve publicaremos el primer nmero de la Revista Electrnica de la Autopsia, que estar disponible en la direccin (82). Una vez expuesto el entorno en el que se encuentra inmersa la web del Club de Autopsias, es el tiempo de hablar sobre la propia web. El Club de Autopsias empez su actividad en internet el 1 de julio de 2002 con un caso de Ndulos esplnicos (83) y siete das ms tarde con la sesin clnico-patolgica titulada Masa intracardiaca, insuficiencia cardiaca y muerte sbita (84). La filosofa de estas actividades es la creacin de un foro de discusin sobre el caso presentado. As, en los Casos de Patologa autpsica se presenta un hallazgo concreto de la autopsia y, a travs de fotografas, se exponen las tcnicas necesarias para realizar un diagnstico. Al final de cada mes el autor ofrece su diagnstico final acompaado de las oportunas referencias bibliogrficas y aportando, si es necesario, las pruebas complementarias realizadas. El otro apartado inicial est constituido por las Sesiones clnico-patolgicas, en las que no slo se presentan hallazgos extrados de la necropsia sino que primero se realiza una exposicin y posterior discusin de la evolucin clnica y las pruebas realizadas del paciente. Para ello, se combina la exposicin de datos mediante diapositivas y el uso de imgenes de las pruebas realizadas (Rx, TAC, RNM, ECG, ...) y se suele invitar a participar, en el primer foro (datos clnicos), a algn mdico de prestigio dentro de la especialidad correspondiente. Una vez que los autores exponen el diagnstico clnico y los datos ms relevantes del estudio post-mortem se abre un segundo foro para que, al finalizar el segundo mes, los autores expongan el diagnstico final y los datos necesarios que lo respalden. Para la participacin en los foros de discusin de los casos y sesiones clnicopatolgicas, el Club de Autopsias utiliza la lista de distribucin de Eusalud-l en RedIRIS (85). Para el envo de comentarios es necesario que el participante se encuentre suscrito a esta lista (86) y, siguiendo las instrucciones que aparecen en cada caso y sesin, enve un correo electrnico con el comentario que desee realizar a la direccin de la lista de distribucin (87). El siguiente gran paso, una vez creados y consolidados los foros de discusin de casos y sesiones, fue la creacin de los foros temticos (27), diseados con la idea de dar cabida a las cuestiones que se plantean en el da a da de la autopsia: desde la tcnica hasta la clasificacin diagnstica, desde la legislacin hasta la calidad de la autopsia, y todos aquellos temas abarcables por un foro de estas caractersticas. Precisamente, uno de los pilares sobre los que se sustenta la idea de estos foros es disponer de un lugar en el que el visitante pueda plantear las preguntas que le surjan en el desarrollo

de su actividad profesional y compartir sus conocimientos en beneficio de la autopsia. Para conocer ms sobre el funcionamiento de los foros, se puede visitar la pgina de instrucciones (88). Los foros que hasta el momento se han creado abarcan los siguientes temas: a) Legislacin en torno a la autopsia. b) Indicadores de actividad necrpsica en los hospitales. c) Categoras diagnsticas y correlacin clnico-patolgica d) Salud laboral y autopsias. e) Informacin al clnico/familia y consentimiento informado. f) Recursos humanos, materiales y organizativos. g) Comisin de Mortalidad. h) Protocolos. Paralelamente a la creacin de los foros temticos, apareci la seccin de documentos (89) que incorpora textos de relevancia en el campo que nos atae con el propsito, por un lado, de facilitar al visitante el acceso a dichos documentos y, por otro lado, que los mismos sirvan como temtica de discusin para lograr nuevos documentos de consenso (documentos legales, protocolos, estudios estadsticos, etc.).

Medicina Legal de Costa Rica versin impresa ISSN 1409-0015

Med. leg. Costa Rica v.27 n.2 Heredia sep. 2010

Revisin Bibliogrfica

Manejo del escenario de muerte y autopsia mdico legal

Emily Solano Gonzlez* * Mdico residente de Medicina Legal, Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica. emisg07@yahoo.com

Resumen
Desde su origen y hasta la actualidad, la ciencia forense ha contribuido con la Administracin de Justicia en todo el mundo. En Costa Rica, es el Departamento de Medicina Legal el que a travs de sus diferentes secciones se encarga de efectuar los exmenes y evacuar las consultas mdico forenses en los casos cuyo conocimiento corresponda al Organismo de Investigacin Judicial y ms especficamente a travs de la Seccin de Patologa Forense cuando se requiere la asistencia a los escenarios de muertes y la realizacin de las Autopsias Mdico Legales. Debido a la relevancia de la escena de muerte como primera etapa en el proceso de autopsia aportando informacin valiosa para la compresin de los hallazgos de la misma as como la importancia de sta al determinar la causa y manera de muerte, es necesario tener claro la definicin de ambos conceptos as como las caractersticas y parmetros de valoracin mnimos de cada uno que permitan realizarlos siempre con el mayor cuidado y esmero al tratarse de procesos nicos e irrepetibles.

Palabras clave
Autopsia, Medicina Legal, Escenario de Muerte, Patologa Forense.

Abstract
Since its inception and until today, forensic science has contributed to the administration of justice throughout the world. In Costa Rica, the Department of Legal Medicine, through its various sections, is responsible for the examinations and forensic consultations where knowledge of which corresponds to the "Organismo de Investigacin Judicial" and more specifically through the Pathology Section Forensic when assistance is required to scenes of death and the conduct of autopsies. Due to the importance of death scene as a first step in the process of autopsy providing information valuable to the understanding of the findings of the autopsy and its importance in determining the cause and manner of death, it is

necessary to clarify the definition of both concepts and the minimum characteristics and parameters of each one that allows achieving them with the utmost care and dedication to be unique and unrepeatable process.

Key words
Autopsy, Forensic Medicine, death scene, Forensic Pathology.

Introduccin
Desde el nacimiento de la ciencia forense en China durante la dinasta Tang cuando se utilizaron por primera vez las huellas dactilares como prueba de identidad personal, la ciencia forense y la investigacin criminal han evolucionado sin cesar hasta llegar a los tiempos modernos donde haciendo uso de la tecnologa moderna los peritos continan ayudando a la administracin de justicia (Ciencia Forense: cmo usar la ciencia y la tecnologa para desvelar lo ocurrido?) (Wecht, 2005). Para Costa Rica, segn la Ley Orgnica del Poder Judicial en el artculo 31, "El Departamento de Medicina Legal ser el encargado de efectuar los exmenes y evacuar las respectivas consultas mdico-forenses, en los casos cuyo conocimiento corresponda al Organismo de Investigacin Judicial" (Asamblea Legislativa de la Repblica de Costa Rica, 1974) Para realizar dicha labor, el departamento se encuentra dividido en las Secciones de Consejo Mdico Forense, Clnica Mdico Forense, Psiquiatra y Psicologa Forense, Medicina del Trabajo y Patologa Forense. Segn el Reglamento de Autopsias Hospitalarias y Mdico Legales, en esta ltima Seccin se realizaran los exmenes de cadveres y restos esquelticos es los casos de muertes violentas (homicidios, suicidios y accidentes), muertes sbitas, naturales sin atencin mdica o con atencin mdica en circunstancias sospechosas, muertes en privados de libertad, en mujeres por aborto sptico, en pacientes en litigio por riesgos laborales, productos de abortos sospechosos o vctimas de infanticidio, cadveres no identificados, otras muertes a criterio de la Autoridad Judicial y examen de piezas anatmicas de importancia en la resolucin de casos medico legales. Adems, a criterio de la Autoridad Judicial realiza el estudio del escenario de la muerte. (Roldn & Solano, 2001) (Presidencia de la Repblica y el Ministerio de Salud, 1987)

Escenario de muerte
Es un acto mdico legal que constituye la primera etapa en el proceso de autopsia. Se le conoce tambin como levantamiento del cadver, investigacin en la escena del suceso, descripcin del lugar del crimen, descripcin del ambiente y observaciones sobre el lugar del suceso entre otros y puede definirse como "el estudio multidisciplinario, cuidadoso y documentado del cadver y del lugar donde se produjo la muerte o donde se ha hallado el cadver, llevado a cabo por el mdico forense, el juez de instruccin, los investigadores judiciales, con fines legales". Su importancia deriva en que puede brindar la informacin necesaria para establecer la correcta manera de muerte. (Flores, 1996) El lugar del hecho es un sector del espacio donde tuvo lugar un determinado acto y su configuracin y amplitud estn determinadas por los rastros, huellas y dems elementos u objetos que pueda contener. (Patit, 2003). Puede ser cerrada si esta circunscrita topogrficamente como una casa, semiabierta cuando hay referencias laxas que permiten delimitarla como una carretera o abierta cuando no hay patrones que sirvan para delimitarla, como un predio. (Flores, 1996)

Para el abordaje de la escena de la muerte existen varios mtodos o planes de manejo posibles, todos descritos con la finalidad de proteger la escena al tiempo que se recolectan pruebas estableciendo las relaciones de distancia con respecto al occiso. Entre ellos est el mtodo en espiral que ubica el cuerpo en el punto central y los peritos siguiendo el sentido de las agujas del reloj de forma centrpeta, registra y explora el rea y recolecta indicios hasta llegar al cuerpo (ver figura 1), el mtodo de las coordenadas, donde se tiende una coordenada y se marca el norte y sur ubicando el cuerpo en el centro marcando luego las coordenadas hacia los elementos considerados importantes (ver figura 2), el mtodo del tablero de ajedrez que procede a cuadricular el lugar planimtricamente y se rotulan las casillas con nmeros o letras. Este mtodo puede combinarse con el de las coordenadas. (ver figura 3) (Patit, 2003)

El personal que interviene debe constituir un equipo multidisciplinario conformado por los investigadores, el personal tcnico (planimetra, fotografa, balstica), personal de laboratorio de ciencias forenses (bioqumica y toxicologa), antroplogos, entomlogos, mdicos forenses y cualquier otro que por su experiencia, profesin, arte u oficio pueda ser til en la recoleccin y estudio de la evidencia. (Vsquez, 2003). En Costa Rica los primeros que deben llegar al lugar de los hechos son la Autoridad Judicial, el personal de audiovisuales y los investigadores, quienes segn corresponda a cada caso y dependiendo de las circunstancias determinan el resto del personal perteneciente al Organismo de Investigacin Judicial que ser citado al sitio. (Flores, 1996) Todo el personal que asiste a la escena debe realizar su labor eficazmente y en conjunto en forma ordenada y metdica, documentando todos los pasos ya que solo puede realizarse una vez y no es posible repetirla. Adems, deben tener en cuenta el principio de transferencia que conlleva la interaccin de dos cuerpos o de un cuerpo y un objeto donde ocurre transferencia de materia entre ellos, intercambio que puede darse entre aquellos individuos relacionados de forma directa con los hechos as como entre el equipo de investigacin y el cadver. Para proteger el lugar es recomendable el uso de gorro, cubre bocas, batas, botas y guantes para todo el personal en contacto directo con la escena; evitar el ingreso de personal innecesario y mantener un listado de quienes entran al sitio. (Flores, 1996) Los primeros en ingresar al lugar son el juez instructor y los investigadores, el mdico forense no tocar ni cambiar de posicin el cadver sin autorizacin expresa del juez instructor en conformidad a lo estipulado en las leyes costarricenses. Una vez que es autorizado a proceder y previo conocimiento de la informacin recolectada por aquellos que

lo han precedido en el lugar, desempea un papel especfico cuyo objetivo es (Carvajal, Rocabado, Nuez de Arco, & Torres, 2005) (Flores, 1996): 1. Corroborar el diagnstico de muerte. 2. Formular una valoracin preliminar de la data de la muerte. 3. Formular una valoracin preliminar de las lesiones que presenta el cadver. 4. Identificar el lugar donde se produjeron las lesiones y el de la muerte. 5. Formular una valoracin preliminar del origen y causa de la muerte. 6. Formular una valoracin preliminar de la secuencia de los hechos que condujeron a la muerte. Todo lo anterior, teniendo siempre en cuenta que el estudio del cadver en el escenario de muerte es una descripcin inicial del mismo y por tanto, al realizar el examen del mismo se debe buscar cumplir con los objetivos antes sealados al mismo tiempo que se evita una manipulacin excesiva que pueda interferir con la Autopsia Mdico Legal, momento en el cual se realizara la valoracin definitiva del fallecido. (Patit, 2003) Primero, el mdico forense debe corroborar el fallecimiento de la persona ya que ante menor indicio de vida debe ordenar el traslado urgente de la vctima al centro mdico ms cercano. Una vez establecida la muerte de la persona, debe realizar el examen externo del cadver y llenar el formulario existente en la Seccin de Patologa Forense para escenarios de muerte(Flores, 1996) (Patit, 2003) (Vsquez, 2003) (Ciencia Forense: cmo usar la ciencia y la tecnologa para desvelar lo ocurrido?) (Carvajal, Rocabado, Nuez de Arco, & Torres, 2005) (Palomo & Ramos, 2004) donde debe realizar: 1. Su propio bosquejo del escenario aunque exista un registro fotogrfico del mismo. 2. Anotar la posicin y postura del cuerpo. 3. Realizar la descripcin de las ropas as como el estado de conservacin, calidad de los materiales, la concordancia con el sexo de la persona que las portaba, de orden o desorden, si presentan dao o alteracin as como su posible relacin con objetos cercanos, asistencia mdica, arrastre del cuerpo. Adems, siempre tomando en cuenta el principio de transferencia descrito previamente, describir y recolectar fibras, cabellos, vidrio u otros elementos visibles a simple vista y anotar si hay manchas visibles de origen orgnico (sangre, semen, saliva, etc.), pintura. 4. Describir los fenmenos cadavricos presentes en el cadver que permitan establecer un intervalo postmortem: a. Temperatura del cadver. Puede realizarse rectal o heptica. La primera tiene el inconveniente de que puede alterar evidencia en casos donde se sospecha un posible delito sexual o se requiera de un frotis anal segn la historia mdica recolectada. En Costa Rica generalmente se toma la temperatura heptica. Es importante anotar la temperatura ambiental y las condiciones climticas de la escena para realizar la correlacin correspondiente.

b. Livideces cadavricas (livor mortis). Localizacin de las mismas y si modifican o no. c. Rigidez cadavrica (rigor mortis). Distribucin de la misma en los distintos segmentos corporales (mandbula, cuello, miembros superiores y miembros inferiores). d. Espasmo cadavrico. Localizacin y descripcin del mismo. e. Reacciones pupilares (miosis o midriasis) y signos de deshidratacin cadavrica mediante la observacin de los ojos y con los signos de Stenon Louis y Sommer. f. Putrefaccin cadavrica: Anotando los hallazgos correspondientes a las diferentes fases: mancha verdosa abdominal, el veteado venoso y su distribucin, enfisema en los tejidos y su distribucin, tejidos licuados (periodo colicuativo) y la reduccin esqueltica. g. Antropofagia cadavrica: descripcin de la ubicacin de la misma as como la presencia de larvas que son tiles en el establecimiento del periodo postmortem. h. Otros fenmenos cadavricos como la momificacin, la adipocira y la corificacin. 5. Localizar y describir los diferentes traumas presentes en el cadver as como su posible relacin con objetos, muebles o enseres de la escena, siempre sin alterar la morfologa de las mismas, ya que el examen a profundidad de stas se realizara durante la respectiva autopsia. 6. Describir la cantidad, morfologa y distribucin de la sangre encontrada en la escena. En general se debe tratar de cuantificar la cantidad de sangre encontrada o describir la extensin donde la misma se ubica, si es lquida o costra, su coloracin, donde hay manchas o gotas, su ubicacin en el cadver y sus ropas (ya que al ser trasladarlo podra modificarse) y su posible relacin con las heridas que presenta el cuerpo. 7. Formular una valoracin preliminar de los hechos que condujeron a la muerte as como la causa y manera de muerte, siempre y cuando los hallazgos lo permitan y no exista duda, en cuyo caso deber esperarse la autopsia para establecerla. 8. Describir el lugar y los alrededores anotando el estado de orden o desorden de los muebles y los objetos, posicin y estado de los espejos, distancia del agente empleado para causar las lesiones en relacin con el cuerpo, distribucin y aspecto de las manchas, existencia de medicamentos, existencia de sustancias txicas, notas o documentos mdicos. Adems, anotar si la escena fue alterada por familiares, equipo de atencin mdica o los mismos investigadores. 9. Recolectar informacin relacionada con los hechos de las personas en el sitio, tanto del personal encargado de la investigacin, como de familiares y vecinos en caso de ser necesario. Todo lo establecido anteriormente hace referencia al manejo bsico y cuidados generales que deben tenerse al asistir a cualquier escenario de muerte. Sin embargo, y dependiendo de la sospecha establecida en cada caso particular, deben anotarse una serie de datos especficos (Flores, 1996) (Carvajal, Rocabado, Nuez de Arco, & Torres, 2005) (Palomo & Ramos, 2004):

Accidentes de trnsito: Debe anotarse la ubicacin de la vctima (calle, acera, dentro, fuera o debajo del vehculo), huellas de frenado, condiciones de visibilidad, altura del bumper del vehculo en caso de atropello, tipo, color de la pintura y daos en la pintura. Para los ocupantes del vehculo, la posicin que ocupaban dentro del mismo, uso del cinturn de seguridad, casco o airbag. Heridas por proyectil de arma de fuego: posible posicin de la vctima al ser herida, buscar huellas de tatuaje y marcas de plvora en piel y orificios de entrada y salida. Descripcin de las manchas de sangre u otros fluidos biolgicos en la escena. Heridas por arma blanca: accesibilidad al sitio de la herida. En caso de contar con la posible arma, describirla su forma, tamao y medidas. Intoxicaciones: Buscar txicos y medicamentos o las envolturas de los mismos (pastillas o inyectables) anotando el tipo y cantidad encontrada. Revisar la presencia de agujas, jeringas. Cadas y precipitaciones: anotar la altura desde la que se produjeron y las caractersticas del punto de impacto (superficie plana y dura como piso, cemento, agua o superficie irregular como escaleras, rocas. Establecer una estimacin de la altura y la distancia en el plano horizontal desde el punto de precipitacin al de impacto. Comprobar la existencia de sillas, taburetes, escaleras para acceder al sitio. Indicar posibles sitios de trauma durante la trayectoria. Asfixias mecnicas: si el cadver presenta signos de asfixia se deben buscar en la escena sustancias u objetos que puedan obstruir las vas areas superiores, desorden en la habitacin que sugiera lucha. Describir los lazos y los nudos, los cuales deben trasladarse luego con el cadver sin ser retirados, anotar si la ahorcadura es completa o incompleta, altura aproximada desde el suelo y accesibilidad. En casos donde se sospecha una actividad auto ertica, se requiere diagnostico diferencial con agresin sexual, por lo que es importante registrar la presencia de literatura ertica o pornogrfica. En posibles asfixias posicionales es muy importante la descripcin detallada de cmo est ubicado el cuerpo, ya que la misma constituye un diagnstico diferencial. En los cuerpos rescatados del agua observar la presencia de alteraciones caractersticas de la asfixia por sumersin (hongo de espuma, cutis serina), restos de arena, tipo de ropa que viste la persona, la temperatura del agua en casos sospechosos de hipotermia. Delitos sexuales: Debe describirse el estado en que las ropas estn colocadas, si hay lesiones o fluidos visibles en las reas extragenital, paragenital o genital, marcas de sugilacin, mutilaciones. Aborto e infanticidio: en los casos de aborto se deben buscar restos placentarios, manchas de lquido amnitico, meconio, unto sebceo y sangre. Presencia de instrumentos ginecolgicos y/o medicamentos que puedan usarse con fines abortivos. En infanticidios la informacin relacionada con el tiempo de trabajo de parto, quien lo atendi y los datos de la paridad de la madre. Muerte natural: son importantes las circunstancias del hecho, si sucedi durante el sueo, despus de hacer ejercicio, los padecimientos que tena la persona y la sintomatologa presentada previo a la muerte.

Muerte sbita: la existencia de enfermedades previas (diabetes mellitus, hipertensin arterial, epilepsia), sntomas coronarios sin diagnstico de patologa, consumo de drogas y alcohol, violencia domstica, traumas recientes, historia familiar de muerte sbita, hospitalizaciones, indicios de muerte violenta. Muerte sbita infantil: al tratarse de un hecho de diagnstico por exclusin de causas conocidas, debe recolectarse todos los documentos mdicos del nio, anotar cuando fue la ltima vez que fue alimentado, con qu y quin lo hizo, revisarse el sitio donde ocurri el hecho, examen de la cuna o cama, ropas que vesta, juguetes con los que dorma, posicin en la que fue encontrado (cabeza cubierta o aprisionada con el colchn o lateral de la cuan), temperatura de la habitacin, centros de calor y posibilidad de gases txicos prximos al sitio del suceso (cocinas, dispositivos elctricos). Quemaduras: la presencia de lquidos o agentes productores del fuego, la quemadura o gases txicos, el grado de destruccin del lugar, la ubicacin de los cuerpos en el sitio, el foco del incendio y su relacin con las quemaduras del cadver, posibles fuentes de trauma postmortem (derrumbamientos sobre el cuerpo o al ser extrado por el personal de bomberos o emergencias mdicas). Descarga elctrica: anotar si existen sitios de corto circuido, conexiones defectuosas, implementos elctricos en mal estado y alambres descubiertos y revisarlos para comprobar si en los mismos hay cabellos o tejidos de la vctima. Revisar la presencia de agua o humedad en el sitio que facilitara la descarga. Buscar las lesiones por corriente elctrica en la piel (marca elctrica) o la marca cutnea arborescente en las electrofulguraciones. Asfixia Qumica: generalmente asociadas a exposicin industrial, cercana con pozos, cloacas, minas, tneles, tanques de almacenamiento, la ventilacin del sitio del suceso, presencia de gases o txicos en el ambiente. Golpe de calor, hipotermia y delirium: registrar la temperatura del cadver y el ambiente y presentar atencin al grado de humedad ambiental, ropa mojada o "desnudo paradjico". Una vez finalizadas las pericias en el sitio debe procederse con el levantamiento del cuerpo, el cual debe ser introducido dentro de una bolsa plstica con proteccin de las manos en los casos necesarios (homicidios), todo para evitar la contaminacin del mismo durante el traslado a la morgue. Adems, evitar lanzarlo, traccionarlo, arrastrarlo, golpearlo para prevenir alteraciones peri y postmortem en el cuerpo (Flores, 1996) (Palomo & Ramos, 2004). El equipo mnimo con que debe contar el mdico forense al acudir a sitio del suceso est constituido por papelera correspondiente al protocolo para el examen de la escena de muerte y grficos del cuerpo humano, batas, guantes, gorros y mascarillas desechables, cinta mtrica y regla, termmetros para temperatura corporal y atmosfrica, tijeras, hojas y mango de bistur, pinzas, tubos de ensayo y jeringas, sobres (Flores, 1996). Adems, segn la literatura consultada estos maletines tambin pueden contener lupas, estetoscopio, esfigmomanmetro, reactivos para huellas dactilares, brochas, cmara fotogrfica, lmparas de luz alterna, brjula y lpices de color. En Costa Rica, la toma de huellas dactilares, recoleccin de elementos con luz alterna y la ubicacin geogrfica del cuerpo son labores de otros peritos del Organismo de Investigacin Judicial por lo que el equipo necesario para estas labores no se contempla dentro del requerido por el mdico. (Patit, 2003)

La autopsia mdico legal

El trmino autopsia proviene del griego "autos" (uno mismo) y "opsi" (mirar) y puede traducirse como "ver por uno mismo". Puede definirse como el procedimiento mdico que se realiza sobre el cadver con el fin de determinar la causa, el mecanismo y la manera de la muerte (Patit, 2003). El artculo 1 del Reglamento de Autopsias Hospitalarias y Mdico Legales, define (Presidencia de la Repblica y el Ministerio de Salud, 1987): Autopsia: como el estudio que implique apertura del cadver. Autopsia Mdico Legal como el estudio o examen del cadver realizado en morgues judiciales con fines mdico legales. Protocolo de Autopsia: Registro individual donde se describen y anotan los hallazgos externos e internos del cadver y estudios adicionales de laboratorio y gabinete. Adems, en su artculo 15 establece que debe realizarse Autopsia Mdico Legal obligatoriamente por orden expresa de la Autoridad Judicial en los siguientes casos (Presidencia de la Repblica y el Ministerio de Salud, 1987): 1. Todas las muertes violentas: homicidios, suicidios, accidentes. 2. Muertes sbitas. 3. Muerte natural sin tratamiento mdico reciente. 4. Muerte natural con tratamiento mdico reciente pero ocurrida en circunstancias sospechosas. 5. Muertes de madres con abortos sospechosos de ser provocados. 6. Productos de abortos sospechosos. 7. Vctimas de infanticidios. 8. Muertes de personas detenidas en centro de correccin o prisiones. 9. Muertes de personas que exista litigio por riesgo profesional. 10. Cadveres para ser inhumados en el extranjero. 11. Otras que indique la Autoridad Judicial, por si a solicitud del Departamento o de un pariente cercano. Los objetivos de la misma son: (Vargas Alvarado, 1996): 1. Determinar la causa de muerte.

2. Ayudar a establecer la manera de muerte. 3. Colaborar en la estimacin del intervalo post mortem. 4. Ayudar a establecer la identidad de la persona fallecida. Cuando un cuerpo ingresa a la morgue, el mismo debe venir identificado con el nombre completo (excepto cuando se trata de un desconocido) y el lugar de donde proviene, adems de traer el informe de muerte en investigacin realizado por los investigadores al momento del levantamiento, la orden de autopsia realizada por la Autoridad Judicial y en los casos que lo amerita el expediente mdico de la persona (muertes hospitalarias, mal praxis, etc.). El mismo debe ingresarse en el sistema de patologa donde queda consignada la fecha, hora y quien lo recibe al mismo tiempo que se le asigna el nmero de autopsia correspondiente. (Di Maio & Dana, 2003) (Siegel, Saukko, & Knupper, 2000). Cuando inicia la autopsia, el cuerpo debe ser sacado de la bolsa o sbana (cuando provienen de hospital) y el mdico debe a realizar el examen del mismo en el siguiente orden: 1. Examen externo del cadver (Di Maio & Dana, 2003) (Illinois Coroners and Medical Examiners Association, 2004) (Patit, 2003) (Siegel, Saukko, & Knupper, 2000) (Vargas Alvarado, 1996). Primero debe revisarse sin lavar ni desvestir para buscar cualquier elemento o prueba que pueda ser til para la investigacin as como para describir las ropas con todas sus caractersticas y como se encuentran colocadas en el cuerpo. Es en este punto donde se debe solicitar la colaboracin del Departamento de Laboratorio de Ciencias Forenses en caso que se requiera el uso de la lmpara de luz alterna. Posteriormente, se retira la ropa que se deja sobre una superficie limpia y seca, y se examina poniendo especial atencin a los defectos que pueda encontrarse en la misma y si estos coinciden con la localizacin de las heridas. Luego se debe revisar el cadver sin las ropas nuevamente y sin haberlo limpiado para buscar otros posibles indicios. Adems, se toman las muestras de plvora en manos y orificios de entrada en los casos de heridas por arma de fuego, frotis de orificios fisiolgicos (oral, anal y vaginal) y de la piel en caso de sospecharse otros fluidos biolgicos como saliva, sangre o semen, muestras por traccin de cabellos y residuos subungueales. Tambin pueden tomarse fotografas de las lesiones sin limpiar. Posteriormente se procede a lavar el cuerpo, y se completa el examen externo con la descripcin de la edad aparente, sexo, raza, medicin de talla y el peso, caractersticas morfolgicas y de identificacin del mismo (cabello, ojos, habito corporal, cicatrices, tatuajes, amputaciones, estado dental y descripcin general de la cabeza, cuello, trax, abdomen, extremidades, genitales, ano), fenmenos cadavricos (livideces, rigidez, signos de deshidratacin, fenmenos de putrefaccin) y antropofagia, datos de intervencin quirrgica y se revisa nuevamente en bsqueda de otras heridas que hayan estado enmascaradas por sangre o suciedad, se procede a realizar un diagrama de las mismas y se fotografas las lesiones mostrando la localizacin general de las mismas y luego con patrn mtrico.

La descripcin de las heridas debe realizarse anotando el tipo de lesin (arma de fuego, arma blanca, contusin, excoriacin, equimosis, etc.), su localizacin, el tamao, la forma, y si constituye unas marca patrn. En el caso de las heridas por arma de fuego, deben contar con la descripcin del orificio de entrada, el trayecto, las lesiones que producen, el orificio de salida o el sitio donde se localizo el proyectil y la distancia que existe entre el orificio de entrada y el de salida o el proyectil. Para las heridas punzantes, punzantes o punzocortantes, tambin debe describirse el orificio de entrada, el trayecto, las lesiones que produjo, el orificio de salida y la profundidad total de la herida. Adems, se realiza el estudio radiolgico del cuerpo. Este generalmente es de rutina en los casos de heridas por arma de fuego, nios agredidos y cuerpos en estado de putrefaccin. La extensin del estudio depende de cada caso y del criterio del mdico a cargo del mismo. 2. Examen interno del cadver (Di Maio & Dana, 2003) (Illinois Coroners and Medical Examiners Association, 2004) (Patit, 2003) (Siegel, Saukko, & Knupper, 2000) (Vargas Alvarado, 1996): Una vez finalizado el examen externo del mismo, se procede a la apertura del cuerpo. En Costa Rica, todas las autopsias mdico legales se realizan de forma completa (incluye la cabeza, as lo amerite y se extraen y examinan todas las vsceras). Est descrito que la autopsia puede realizarse con diferentes tcnicas que incluyen la de Virchow, Letulle y Rokitansky modificada. Esta ltima, que se describe como la apertura del cuello en "Y", donde la incisin se extiende desde la fosa supraesternal hasta las apfisis mastoides detrs de las orejas es la utilizada en las autopsias realizadas en el Seccin de Patologa Forense del Departamento de Medicina Legal. Se realiza siempre la diseccin completa del cuello, valorando los tejidos blandos y los msculos, se toman las muestras de sangre perifrica y para la tipificacin de AND. Una vez realizada la diseccin por planos de la piel y msculo, se retira el esternn y el arco anterior de las costillas, se examinan los rganos in situ, se describe la presencia de adherencias y fluidos (sangre, lquido o pus) en las diferentes cavidades, variantes anatmicas, datos de cirugas previas, artefactos o prtesis mdicas antiguas y recientes. Luego se remueven las vsceras del cuerpo en bloque y se revisan las cavidades corporales nuevamente en busca de lesiones o alteraciones anatmicas. Se toma una muestra de mdula sea de la columna y en los casos de cuerpos en estado de putrefaccin muestras de msculo rojo o un fmur para identificacin por ADN. Finalmente procede a la separacin y revisin de los rganos, donde cada uno debe ser descrito, pesado, disecado y finalmente muestreado para guardar como evidencia de los hallazgos encontrados. Adems, durante este periodo es que se realiza la toma de muestras de hgado, rin, contenido gstrico y orina en caso de necesitarse para ser enviadas al laboratorio. Por otra parte, la realiza la revisin del cuero cabelludo, el crneo y las meninges, se anota cualquier sangrado (hemorragias subdurales, epidurales y subaracnoideas), se revisa el cerebro antes de removerlo del crneo y se describe la presencia de cualquier lquido o material fuera de lo normal. Una vez removido el cerebro se retira la duramadre y se valora la base del crneo.

Existen casos donde por la naturaleza del trauma y los hallazgos de autopsia tambin debe realizarse la diseccin de la parte posterior del cuello y la reseccin de la columna cervical para una valoracin ms detallada de la misma. Es muy importante tener en consideracin la cadena de custodia para todas aquellas evidencias que se recolectan a lo largo de la autopsia y que es la que garantiza la validez de las mismas dentro del proceso judicial. Una vez finalizado en anlisis del cuerpo, el mismo debe ser devuelto a sus familiares para que sea sepultado. En caso de no ser reclamado, se guardara en una de las cmaras de la morgue judicial por un periodo razonable de tiempo y de seguir sin ser reclamado ser sepultado en el entierro conjunto que la Seccin realiza varias veces por ao. Sin embargo, el entregar el cuerpo a los familiares no significa que el proceso de autopsia sta terminado. En algunos casos la causa y manera de muerte pueden determinarse en el preciso momento de la autopsia, sin embargo en otros (muertes naturales, muertes sbitas, intoxicaciones, etc.) puede requerirse el resultado de laboratorios, reportes de histologa o neuropatologa para llegar a los mismos. 3. Protocolo de Autopsia (Di Maio & Dana, 2003) (Illinois Coroners and Medical Examiners Association, 2004) (Vargas Alvarado, 1996). Una vez finalizada la autopsia, el mdico encargado debe llenar el protocolo de autopsia que incluya la fecha y hora de la realizacin de la autopsia, el nombre de la persona fallecida (si se conoce), la descripcin de esa persona, de todas las lesiones encontradas, de los hallazgos internos realizados, de las muestras y evidencia recolectada as como la disposicin de la mismas, esto con los datos que ya tiene a su disposicin y una vez que complete los informes de toxicologa, histologa, neuropatologa y/o reciba los documentos mdicos que haya solicitado referentes al caso deber realizar el los diagnsticos finales del caso, establecer la causa y manera de muerte y general el Dictamen Mdico Legal en trminos comprensibles para personas sin formacin mdica que ser enviado a la Autoridad Judicial que solicit la realizacin de la Autopsia Medico Legal. Finalmente y como punto ms importante se debe recalcar que todo proceso realizado en patologa, ya sea la visita a un escenario de muerte o una autopsia es un proceso nico e irrepetible, por lo que debe realizarse siempre con el mayor cuidado y esmero posible en la bsqueda de contribuir de la mejor manera a la administracin de justicia. (Nasesan, 1997) (Vargas Alvarado, 1996)

Recibido para publicacin: 17 de mayo de 2010 Aceptado: 20 de junio de 2010