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TUBERCULOSIS UROGENITAL

GILBERTO TAM , POW-SANG Hospital Nacional Hiplito Unanue RESUMEN La incidencia de casos nuevo-, de tuberculosis por ao es 10%e xtrapulmonar, -...o Las cuales la tuberculosis urogenital es (le altafrecuencia, es siempre secundaria, a una tuberculosis pulmonar, aunque no es necesaria una tuberculosis pulmonar aparatosa paraesperarlas lesiones urinarias. El diagnstico precoz es lo ideal. La va de entrada del Mycobacterium tuberculosis es la hematgenay el sitio predilecto de las lesiones iniciales es la zona de la corte-za renal luego puede tomar: urter, vejiga, uretra, prstata, ve-sculas seminales, deferentes, epiddimo y testculo; la disemina-cin es por va canalicular descendiente. Se hace una revisin delos elementos de diagnostico disponibles clnico, radiolgico,bacteriolgico, inmunolgico, histolgico y endoscopico, ascomo del tratamiento actual medico y quirrgico. Palabras claves: Tuberculosis, urogenital, Mycobacterium tu-berculosis. SUMMARYThe incidence of new Cases ot tuberculosis per extrapulmonaryyear is 10% of which the urogenital tuberculosis is of high fre-quency, she is always secondary to a pulmonairy tuberculosis,although a specracular pulmonary tuberculosis is not necessaryto wait for the unitary injuries. A diagnose precocious is the ideal,the channel of e trance of the Mycobacterium tuberculosis is tothe hematogen and the favorite site of the initial injuries is the zoneof the renal crust and soon it can take: to ureter, bladder, urethraseminal vesicles, deferential, prostate, epididymis and testiclesbeing the dissemination canalicular descendent. An overhaulbecomes of the elements of the diagnose available: clinical, radio,logical, bacteriogical, immunological, histological and endos-copic as well as of the medical and surgical present processing. INTRODUCCIN La tuberculosis, enfermedad infectocontagiosa, siguesiendo de incidencia y prevalencia altas, debido a lascondiciones socioeconmicos de un pas como el nues-tro. La tuberculosis ocupa el tercer lugar en el Per, des-pues de las enfermedades gastrointestinales y respira-torias agudas.De la incidencia de casos nuevos de tuberculosis noti-ficados por ao, el 10% es extrapulmonar, de la que latuberculosis urogenital es una de las principales por sumayor frecuencia. Es una enfermedad grave, de evolu-cin crnica, que puede llegar a ser fatal si no se diag-nostica y se trata precoz y adecuadamente. Si este lti-mo no ocurre, la evolucin natural, es una uremia y lamuerte del paciente.La tuberculosis urogenital es siempre secundaria a unatuberculosis pulmonar.El tratamiento actual de la tuberculosis urogenital es es-trictamente antimicrobiano, es decir cura bacteriolgi-ca de la enfermedad y no la cura anatmica de las le-siones. EPIDEMIOLOGA Un inconveniente en los pases en desarrollo es la pocaconfiabilidad de la informacin epidemiolgica obte-nida. La mortalidad es alarmante. A pesar de que la in-traduccin de la quimioterapia disminuy la letalidadde la enfermedad (que alcanzaba 60% antes que apare-cieran los medicamentos antituberculosos), todava mue-ren 2,5 millones de infectados cada ao. ETIOPATOGENIA La tuberculosis urinaria es la localizacin extrapulmo-nar ms frecuente y comienza a nivel del rion. El apara-to genital puede ser invadido de manera simultnea o sucesiva con respecto al rion.Es originada en una infeccin de los pulmones, no es necesario una tuberculosis pulmonar aparatosa, basta un simple complejo primario. El rion se infecta por va hematgena y, en el 50% de los casos, las lesiones sonbilaterales. La evolucin de las lesiones, no se produce siempre demanera paralela. Los cortes de los rones muestran tu-brculos miliares en sus parnquimas. Estos tubrculos pueden permanecer inactivos durante aos y despus extenderse desarrollando caseosis y eventual cavitacin. El factor precipitante de este proceso sigue siendo des-conocido. Puede especularse con las teoras de inmuni-dad husped-tejido, la disminucin de las defensas conla edad o quizs una reactivacin o recada. Tuberculosis renal mnimaLa lesin es un tubrculo en el glomrulo. Si ste cicatri-za, los microorganismos quedan incluidos y no llegan altbulo. Sin embargo, cuando no se produce la cicatrizacin y sobreviene una escara -an pequea-, las mico-bacterias tuberculosas llegan al tbulo y pueden ser en-contradas en la orina. En esta fase de la enfermedad nohay caractersticas

radiolgicas patognomnicas de lainfeccin, y la orina puede mostrar slo algunos leuco-citos. En esta etapa no hay cavidad, las lesiones tiendena cicatrizar espontneamente, pero unas pocas y mins-culas llegan a progresar.Tuberculosis renal moderadamente avanzada. Aproximadamente un 4% de los tubrculos inicialesdesarrollan tuberculosis destructiva. En la delgada asa deHenle, varios tubrculos coalescen, se caseifican y seabren en uno de los clices. Estos signos en la zona me-dular pueden delinearse en la radiografa. La lesin aumenta de tamao constantemente y puede llegar a des-truir todo el lbulo o la pirmide; puede ser comparadacon la cavidad abierta de la tuberculosis pulmonar. Lacicatrizacin espontnea de este tipo de cavidades espoco frecuente en comparacin con la cicatrizacin delos tubrculos. En esta etapa, la orina contiene gran can-tidad de hemates, leucocitos y micobacterias. Tuberculosis renal avanzada y destructiva Cuando la caseosis es progresiva, la enfermedad puedepropagarse hasta comprometer la totalidad de la pel-vis, y las granulaciones tuberculosas pueden cubrir to-dos los clices. Si el material caseoso queda incluido,se forma una masa voluminosa que hace protrusincontra la cpsula renal. Si se calcifica, dar una imagenradiolgica caracterstica. Si el contenido caseosos seevaca, queda una cavidad irregular de un gran tama-o, que puede tambin ser diagnosticada radiolgica-mente.Cuando las paredes de las cavidades se contraen, se producen depresiones en la superficie externa del rion,que sealan el lugar de las pirmides afectadas. Estas depresiones sirven de gua al cirujano cuando ste tra-ta de resecar parte del rion. Puede observarse radiolgicamente dos o ms cavida-des, las lesiones se presentan bastante tiempo despusdel cuadro primario pulmonar. Este perodo latente esde 3 meses a 8 aos en promedio. Despus se real iza la diseminacin al resto del aparato urogenital.Es frecuente encontrar tuberculosis epididimaria, sinexistir tuberculosis renal, lo que hace pensar que la vade llegada al epiddimo ha sido la hemtica. Las lesiones ulcerativas del urter evolucionan a fibro-sis- cicatrizacin que produce hidronefrosis, llegandoa la destruccin renal o la autonetrectoma. En la vejiga, las bacilurias desde una temprana disemi-nacin hematgena del foco activo pulmonar, o mstardamente, desde una lesin ulcerativa papilar abier-ta, producen lesiones granulomatosas miliares en los extremos de los capilares de la mucosa, que despus secaseifican en el centro, se abren y se ulceran. Estos di-ferentes grados de lesiones vesicales son observados,sobre todo, alrededor de los meatos y del trgono y son causantes de los primeros trastornos de la miccin quea veces constituyen la nica sintomatologa precoz que lleva a pensar en una tuberculosis urinaria. Los meatos en la vejiga pueden estar ulcerados congranulaciones tpicas tuberculosas, estenosarse, retraerseo presentarse insuficientes, dilatados en forma de agu-jero de golf que pueden ser observados endoscpica-mente.Si las lesiones vesicales son muy extensas pueden con-dicionar las microvejigas tuberculosas. Tuberculosis urinaria en el ciclo de la enfermedad tuberculosa La tuberculosis urinaria es de tipo secundario. Los focosprimarios suelen ser: pulmonar, ganglionar, mediastinaly, a veces, gastrointestinal.En el punto de partida de las lesiones de primoinfeccinse producen bacteriemias peridicas, y los bacilostuberculosos embolizados pasan a la gran circulacin yse depositan en los distintos parnquimas y tejidos.La mayor parle de los bacilos tuberculosos depositadosen los rganos es destruida, pero puede quedar latentepor aos, sin perder sus propiedades infectantes y conuna base anatmica mnima; o evolucionar, producien-do lesiones tuberculosas extrapulmonares. De maneraque existe un plazo variable entre la primoinfeccin tu-berculosa y la tuberculosis urinaria. ELEMENTOS DE DIAGNSTICO Por lo general, se orienta a la deteccin de la enferme-dad ya establecida; sin embargo, se debe detectar laenfermedad sintomtica.a) Clnicao No hay un cuadro clnico tpico sobre todo al iniciode la enfermedad. Como cistitis recidivante que noresponde a los tratamientos, o febrculas vespertinas,cansancio, fatigabilidad, anorexia, baja de peso y su-dores nocturnos.Hematurias pasajera, marco o microscpica, por le-sin o por ulceraciones del trgono vesical.Lumbalgia aguda, persistente debido a la obstruc-cin ureteral y la hidronefrosis, o dolor renal de gra-do variable.- Cuadro clnico de una cistitis aguda o crnica confases de reagudizacin (polaquiuria, nicturia, disu-ria, dolor supra y retropbico).o A la palpacin, el epiddimo se encuentra grande, duroy fro; el deferente arrosariado o una fstula escrotalespontanea.- La

prstata se presenta dura, con nodulaciones irre-gulares, y puede dar la clasica sintomatologa de unaprostatitis crnica o de una afeccin de las vescu-las seminales.o La hemospermia puede ser sntoma de tuberculosisvesicular y de prstata. Lesiones en genitales masculinos por examen clnicoLattimer considera que la tuberculosis genital es casi siem-pre secundaria a la renal y que el mecanismo de infeccines por va prosttica y descendente canalicular. Gil Vernetsostiene que la infeccin es por va hematgena; Cibert,que es por va linftica, debido a la relacin estrecha delurter tuberculizado -en su sector yuxtavesical- con eldeferente, la vescula seminal y la base de la prstata.En trminos generales la tuberculosis genital comienzaa nivel del polo genital interno (prstata y vescula semi-nal), y que la infeccin se hace por va hematgena, enforma independiente respecto de la tuberculosis urina-ria, aunque por lo comn es coetnea con esta.La infeccin del epiddimo es secundaria a la tuberculo-sis del polo genital interno, aunque hay casos de tuber-culosis epididimaria primaria hematgena. La propaga-cin desde el polo genital interno hasta el polo genitalexterno (testculos y epiddimo) y viceversa es presumiblemente por va linftica subepitelial mucosa y perideferencial o Epiddimo Las lesiones predominan a nivel de la cola del epid-dimo, lo que sugiere una infeccin por va retrgrada.Lo habitual es la forma nodular separada del testcu-lo; esta est constituida por un tubrculo de dimetrovariable que posteriormente infiltrar el ligamentoescrotal, lo que retraer la piel causando una adhe-sin que puede llegar a fistulizarse. Cuando la tuberculosis se caseifica tiende a fistulizarse,siguiendo el ligamento escrotal en la parte posteroinfe-rior del escroto o hacia la lnea media, cerca del rafe, enrelacin con las corrientes de desage linftico de labolsa.En las formas avanzadas todo el epiddimo puede estartomado, configurando una disposicin multinodular queevoluciona hacia la caseosis masiva del rgano.oTestculoEn las formas iniciales, en general, est indemne. Sloen el tubrculo de la cola, en la etapa de caseosis, laalbugnea puede ser perforada y el testculo contami-nado por vecindad o directamente.o DeferenteAl inicio puede permanecer casi normal macroscpi-ca, e histolgicamente. Si el proceso se propaga en elconducto se encuentra engrosado en forma difusa, oen rosario, y muy indurado. Prstata Las lesiones prostticas en un comienzo son perifri-cas e intersticiales, lo que sugiere una siembra hema-tgena, y su evolucin es semejante a la de otros r-ganos con tuberculosis.La formacin de abscesos prostticos que se abren enla uretra posterior convierte a la prstata en un rga-no semidestruido con mltiples cavernas y con reac-cin fibrosa pericavitaria. Las lesiones excavadas co-existen con nodulos duros de infeccin tuberculosa.La prstata tuberculosa es, por lo comn, pequea, un dato importante en el diagnstico clnico. En loscasos avanzados en la era preantibitica se observa-ba la presencia de fstulas hacia el perineo y el recto o Vescula seminal. Segn Gil-Vernet, es el rgano, junto con la prstata, enel cual comienza habitualmente la tuberculosis genital.Los ndulos de la tuberculosis inicial aparecen en lapared del rgano y se extienden en forma progresiva,tuberculizndola en toda su extensin. La caseosisft] masiva sumada a la reaccin perivesicular, da la formaclnica que se conoce como vescula inyectada de sebo.b) LaboratorioToda piuria abacteriana persistente enuna orina acida,(traida de Colombino) debe llevar a sospechar en tuberculosis. Sin embargo,existe tambin piuria bacteriana con infeccin inespec-fca en un alto porcentaje de tuberculosis urinaria (22%).El diagnstico se confirma por la presencia de M. tuber-culosis en la orina, por medio de la coloracin del ZiehlNielsen. Hay que tener en cuenta que el bacilo del es-megma y los bacilos atpicos son positivos a esta colora-cin; para asegurar el diagnstico bacteriolgico, se deberealizar el cultivo en medio de Lowenstein.En el examen de orina se constata albuminuria, hematu-ria, pH cido o alcalino, cilindruria y, en grados avanza-dos de dao renal con insuficiencia, isostenuria,hipostenuria y piuria muy importante.Otras veces el hallazgo puede darse en el semen (tuber-culosis de vesculas seminales y prstata).Los nitrogenados al inicio de la tuberculosisson normales, puede elevarse hasta cifras propias de lainsuficiencia renal crnica.En los pacientes hospitalizados se recoge la muestra deorina 12 horas y en los pacientes ambulatorios se tomala muestra de la primera orina. Debe repetirse durante cinco a ocho das. Se instruye al paciento para que en lavspera tenga una dieta seca. La muestra se enva tantopara BK directo como para cultivo.El mtodo de Elisa tambin es importante. La inmuno-globulina G reacciona con el anitgeno quinto de la mi-cobacteria tuberculosa en diluciones seriadas dandopositivo, lo que confirma el diagnstico.

La reaccin en cadena de la polimerasa (RCP), para elseguimiento de la terapia, las sondas de cido nucleicocomplementa con el ADN. o el ARN micobacteriano.a pesar de ser muy especficas y sensibles requieren la presencia de una cantidad importante de bacilos enla muestra. La utilidad en medicina clnica no es todavasuficiente puesrequiere primero un cultivo para proveer el nmero su-ficiente de microorganismos. La RCP requiere mnimascantidades de ADN y puede informarse en menor tiem-po que las dems pruebas.En caso de no encontrarse el bacilo en vas, urinarias,hacemos estudio citoquimico bacteriologico en exudulos como lquido asetico, pleural, pericardiaco, cefalol raquideo que se encuentra en las enfermedades agudas y crnicas.Se encuentra leucocitos, ADN positivo mayor de 45 U/L (Enzina Adenina de Amilaza), PANDI positivo (Proteines ms de 3 a 8), y recuento cecular mononuuclear positivo (80 a 90%) c) Radiologa La inmunofluorescencia es costosa v slo debe hacerseLa urografa excretora es la ms importante, aunque noaporta datos fidedignos en los estadios iniciales.La placa simple del abdomen mostrar sombras radio-opacas correspondientes a litiasis coincidente con latuberculosis, las calcificaciones caractersticas, la ima-gen del rion mstico la presencia de ganglios mesent-ricos calcificados.Se puede encontrar aumento de la silueta renal con bordes irregulares, agrandados o pequeos; ia presencia delesiones seas en la columna (Mal de Pott); el borramiento del psoas y calcificaciones a nivel de la prstata.En las placas de eliminacin del contraste se puede obser-var tres tipos fundamentales de lesiones: a) iniciales: denti-cin o irregularidades de las papilas al existir de los abscesos con la luz del cliz, lo que se conoce comoaspecto de "mordedura de ratn"; 1) evolutiva: el medio decontraste penetra a los abscesos semejando una semiluna;c) tardas: imagen de caverna en los casos avanzados y ex-clusinradiogrfica del rion por destruccin amplia delrion con o sin cordn ureteral radioopaco y rgido.Este estudio debe complementarse con cistografa.pre.transy postmiccional. La primera nos informar de la capacidadvesical, de las caractersticas radiogrficas del rgano y de su lateralizacin hacia el lado enfermo (signo de Pesqueia);la segunda exposicin, de la presencia de reflujo vesicoure-teral; y, la tercera, de la cuanta del residuo vesical. La vejiga en estadios avanzados se vuelve pequea, es-pstica, fibrosa, rgida, con capacidad muy imitada (20 30 mi), es la microvejiga tuberculosa debida a lafibroesclerosis propia de la entermedad. Esto implica una polaquiuria y nicturia intensas que pueden condicionarseudoincontinencia, por la que los pacientes se orinanen la cama durante el sueo.Las imgenes ureterales se caracterizan por dilataciones oestrecheces debidas a esclerosis ureterales con perdida dela curvaturas normales. la estenosis se asienta preferentemente en la unin pieloureteral, en el segmento yuxtavesi-cal del urter plvico o en la porcin intramural.La urograta excretora, generalmente, proporciona da-tos suficientes para el diagnstico, sobre todo en casosavanzados. La pielogral a ascendente o ureteropielografaslo se realiza en casos seleccionados.La arteriografa renal selectiva se indica en las lesionestuberculosas localizadas primariamente o despus de untratamiento mdico prolongado y como paso previo a larealizacin de ciruga segmentaria. El estudio radiolgi-co de estos pacientes deber extenderse al aparato res-piratorio, con ecografa y tomografa computarizada. d) InmunologaLas reacciones fuertemente positivas de la prueba detuberculina estndar (ms de 10 mm) confirman el diag-nstico en los nios o si exista duda en los adultos. e) Histologa Es necesario el estudio histolgico de la pieza operato-ria de los pacientes sometidos a ciruga para confirmarel diagnstico.f) EndoscopiaSe realizar como parte de una pielografa ascendente oen los casos sospechosos de tuberculosis. Las lesionesvesicales incipientes se sitan en los alrededores delmeato ureteral y consisten en muy pequeos abscesossubmucosos del tamao de la cabeza de un alfiler, decolor amarillo y rodeados por un halo rojizo; en estadiosms avanzados, varios de ellos pueden confluir, formanabscesos, se necrosan y producen la clsica lcera tu-berculosa. En la cpula vesical puede observarse, enocasiones, la denominada "lesin de beso" producidapor el contacto repetido de esa zona vesical con el mea-to ureteral al final de la miccin.Se puede tomar muestras de orina y hacer una biopsiade la vejiga.g) Focos de Contaminacinh) Criterio del Especialista

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Se debe considerar: Cistitis crnica recurrenteCon piuras bacterianas y pH urinarios variables, en losque el urograma excretor ser el que nos lleve al diag-nstico. El cistograma y la cistoscopia nos revelarn silas lesiones son tpicas o no tuberculosas o si es una cis-titis inespecfica.Tumoraciones, pielonefritis y glomerulonefritisAnte una hematuria macro o microscpica se solicitarcoloracin del bacilo cido alcoholrresistente en la ori-na, cultivo en medio Lowenstein y urograta. La tomo-grafa computarizada, y antes la arteriografa, diferenciaentre una tuberculosis y una caverna cerrada o una tumoracin. La citologa y el Papanicolaou de orina, pres-tan gran ayuda. Alteraciones metablicas Las calificaciones que se presentan en el rea renal pue-den ser tpicas de tuberculosis urinaria, pero tambinpueden aparecer en hiperparatiroidismo, acidosis tubu-lar, necrosis papilar antigua calcificada; o pueden corres-ponder a ciertos tipos de litiasis calicilar.Cistitis intersticialLos cultivos no sern siempre abacterianos, puede o nohaber piuria; la nicturia y polaquiuria de esta cistitis sonms persistentes.Adems, se acompaa de cistalgia y la cistoscopia per-mite ver las tpicas lesiones "en araas" de la vejiga concistitis intersticial que se resquebraja y sangra fcilmen-te a la distensin hdrica; por tanto, no encontramos le-siones de tipo tuberculoso en la mucosa vesical.Hidronefrosis congnita y alteracin qustica renal Cuando en la urografa hay exclusin funcional del ri-on se debe establecer si la lesin es una pionefrosistuberculosa, una hidronefrosis congnita, un rion poli-qustico, un rion multiqustico, o un tumor.En la hidronefrosis congnita no hay sntomas urinariosni piuria, ni hematuria; en el rion multiqustico, no hayfuncin renal; en el rion poliqustico, las lesiones sonbilaterales; y, en los tumores, la arteriografa da la clavedel diagnstico, la ecografa y tomografa axial computarizada, podrn utilizarse como mtodos auxiliares de apoyo. Pielonefritis crnica inespecfica Tiene una sintomatologa diferente a la tuberculosis; sinembargo, hay pieloneritis tuberculosas que podranconfundirse con pielonefritis inespecficas. Slo el ha-llazgo del M. tuberculosis en la orina y una cistoscopiaque demuestre la existencia de lesiones tuberculosas envejiga, darn el diagnstico definitivo.Epididimitis inespecficaEn la epididimitis especfica el epiddimo es ms duro,ms grande en la cola y arrosariado; el deferente presen-tar nodulaciones; y, la evolucin es lenta y crnica contendencia a fistulizar espontneamente y no sana con lateraputica clsica.La epididimitis inespecfica es de comienzo agudo, brus-co, muy dolorosa y acompaada de fiebre. Fcilmentecompromete al testculo y se produce orquiepididimitiscon rubor, tumor, calor en el escroto, epiddimo muydoloroso - todo lo contrario a la epididimitis tuberculo-sa-, adems cede fcilmente al tratamiento. COMPLICACIONES Pueden ser las siguientes:- Renales: absceso perinefrtico, cavernas, pionefrosis, calcificaciones, hidronefrosis y destruccin renal.- Ureterales: estenosis, reflujo, ureteritis estenosante,periureteritis.- Vesicales: cistitis rebeldes hasta llegara la microvejigatuberculosa de pequesima capacidad.- Uretral: estenosis rebeldes.- Vesculas seminales y prostticas: abscesos que de-ben ser operados y drenados, infertilidad.- Testiculares y epididimarias: epididimitis tuberculosaque puede fistulizarse al escroto y producir infertilidad. TRATAMIENTO MDICO Actualmente se puede afirmar que el tratamiento de la tu-berculosis es estrictamente antimicrobiano; es decir, la curabacteriolgica de la enfermedad pero no la cura de las le-siones anatmicas. La ciruga, que anteriormente ocupa-ba un lugar preponderante en el tratamiento, actualmentese emplea para focos posibles no atacados, o para efectuarplastias sobre cicatrices deformantes o estenosantes. La elaboracin de un rgimen de asociados de droga. Se emplea el siguiente esquema de tratamiento por 10meses.- Primera fase. Dos meses de duracin (diario, exceptodomingo)Estreptomicina 1 grisoniacida 300 mg; rifampicina 600mg; pirazinamida 1,5 mg.- Segunda fase: Ocho meses de duracin- Alternativa 1 (supervisado, bisemanal):Estreptomicina 1 g; isoniacida 800 mg.- Alternativa 2 (autoadministrado, diario):Isoniacida 300 mg; etambutol 1200 mg.En la tuberculosis urogenital se prefiere un tratamientode diez meses como mnimo-lo fundamental es que seallevado en forma muy regular-, debido a:- Ser secundaria a una tuberculosis pulmonar.- La mayor dificultad para su

diagnstico y evaluacinde tratamiento.- Que an es importante el nmero de pacientes queacuden a la primera consulta con lesiones avanzadasde tuberculosis urogenital.- Que en 10 meses, la accin esterilizante va a ser ma-yor, evitando las recadas;Es conveniente considerar el tratamiento con corticosteroi-des. Su utilizacin tiene indicaciones precisas y limitadasen las formas tempranas con reaccin inflamatoria eviden-te, como la ureteritis del tercio distal y la cistitis tuberculo-sa; facilitan la curacin inducida por los tuberculostticos,evitando las estrecheces del urter yuxtavesical y la retrac-cin vesical. La medicacin esteroidea mejor tolerada y demenos efectos secundarios es la prednisona en dosis de 30mg diarios al inicio, para reducirla progresivamente a 10mg diarios en el transcurso de un mes.Se debe realizar una vigilancia estricta del cumplimien-to de las normas de la terapia antibacilar. As se evitarque la utilizacin de corticosteroides produzca agrava-cin de la lesiones tuberculosas por exacerbacin mi-crobiana, o lo que es peor, la aparicin de otras nuevaso de siembra tuberculosa a distancia.En caso de paciente gestante con tuberculosis urogenital- Valorar las condiciones generales de la paciente y elestado evolutivo de la enfermedad.- Suspender la gestacin en las pacientes con tubercu-losis urogenital muy avanzada y dar tratamiento convencional. Considerar que el empleo de ciertas drogas en las gestantes puedencausar anomalas congnitas. Laestreptomicina causa sordera; la rifampicina, labio leporino y espina bfida.En caso de paciente con insuficiencia renalUsar las droga antibacilares en dosis menores de lo habitual por kg de peso y con un mayor intervalo de admi-nistracin. Tabla 1. - Cuando se requiere beneficiar todos los casos demultiresistentes del pas tenemos que wapliocar un Rgimen estandar porque las drogas son caras y los recursos escasos.Este regimen cimprende 5 drogas: Kanamicina, Ettonamida,Quinopona, Pirazinamida, Etambutaol durante cinco meses.Posteriormente se suspende la Kanamicina y continuamoscon 4 drogas hasta completar los meses.- Pero si cada indivuduo tuviese un esquema de retratamientopropio aplicamos el regimen individual en la que disponemosde multiples drogas y esquemas de tratamiento:o Drogas de primera lnea: Isoniaeida Ribonpieina,Pirazinamida,Etambutol EStreptomieina.o Drogas de segunda lnea: Cicloserina, Ac. Paracetamol Solicileco Etionamida Tiseetaima, Kanamicina, Cafromicina.o Drogas de tercera lnea o de accin multicelular usados encasos de alta resistencia o estados avanzados clinicamente:Quinolonas Anuglocosidos Beta Lactamicos, Macrolitos:En estos casos, seleccionar las drogas de acuerdo a su sensibilidad, especificidad y considerar los medicamentosque el paciente nunca a tomado.Tuberculosis multirresistente y su manejoLa tuberculosis multirresistente, se define como la pro-icida por una cepa resistente a dos o mas drogas. Por?mplo, la resistencia simultnea a la rifampicina y a laisoniacida y, adems, cuando los resultados del tratamien-to an con asociacin de esquemas con mltiples dro-gas son menos satisfactorios.- Debe hacerse controles peridicos de BK directo ycultivo de orina y esputo.- Al momento de iniciar la nueva terapia hacer nuevoPPD, efectuar hemograma, protenas, sricas, pruebahepticas y de funcin renal, determinacin de VIHcon la prueba de elisa y de ser positivo confirmarcon el Western blotEl pronstico es muy variable, se complica si existe resistencia simultnea a la isoniacida y la rifampicina: Setendr que asociar una droga menos efectiva, ms txi-ca y ms cara. TRATAMIENTO QUIRRGICO La efectividad del tratamiento mdico es til cuando las,drogas llegan hasta donde se encuentran los grmenes,curando mediante la cicatrizacin y retraccin de la lesinPor tanto, no se puede esperar que una lesin cavitaria,un segmento renal amputado o un rion excluido y/ocalcificado puedan ser esterilizados con lostuberculostticos. Estas lesiones son avasculares y estnrodeados por verdaderas capas fibrosas que no permi-ten la llegada de las drogas. Mantener estos rones portadores de bacilos vivos es exponer al paciente a reca-das y, por tanto, deben ser extirpados quirrgicamente.Asimismo, un empleo exagerado del tratamiento quirrgico tambin puede ser peligroso, cuando se trata demutilar rones que se muestran excluidos radiolgica-mente, si previamente no hay seguridad que la exclu-sin es por destruccin del parnquima renal y no porestrechez pieloureteral o del urter distal.Cuando se va a realizar un tratamiento quirrgico, alpaciente se le administrar un tratamiento mdico adi-cional de uno a dos meses en caso de ciruga mutilan-te y de dos a tres meses en caso de ciruga conservado-ra, que modificar la conducta operatoria en caso deestrecheces.Los procedimientos quirrgicos estn reservados para las secuelas que puede dejar el tratamiento medicoy tiene como norma tratar de conservar rganosy preservar la funcin adecuada de los

mismos.En la tuberculosis urogenital podemos realizar los dife-rentes procedimientos quirrgicos:- Mutilante: nefrectoma, epididimectoma, orquiepi-didimectoma.- Conservadora: nefrectoma parcial.- Derivativa: Nefrostoma, ureterocutaneostoma,Bricker y similares.Reparadora: Plastia de la JUP, Anastomosisurterocalicial, reseccin segmentaria del urter y susreanastomosis trminoterminal, ureterocistoneos-tomas, reimplante vesical (Leadbetter Politano),Boari, vejiga psoica.Reemplazo: Trasplante renal, ureteroenteroplastia(ureteroileoplastia), enterocistosplastia (colocisto-plastia, ileocistoplastia).En las operaciones de reemplazo por microvejiga tuber-culosa preferimos realizar ileocistoplastia parcial trans-versa con reimplante ureteral. Empleamos leon termi-nal, porque este segmento es muy mvil, de fcil aisla-miento, con menor grado de colonizacin bacterianaque el intestino grueso y por su menor reabsorcin in-testinal de los elementos de la orina. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO Tratamiento mdico (Higinico, diettico y quimioantibitico)Los corticosteroides estn indicados en las formas tem-pranas de tulberculosis con reaccin inflamatoria evidentefacilitando la curacin inducida por los quimioanti-biticos.Tratamientos quirrgico (radical o conservador)Controles de evaluacin en el curso del tratamiento- Examen de orina: mensuales en el primer semestre ybimestrales en el segundo semestre.- Estudio radiolgico al segundo, sexto y duodcimomes del tratamiento.- Se considera curado al paciente, cuando los tres lti-mos exmenes de orina son negativos, sin piuria nihematuria y las lesiones radiolgicas estn estabi-lizadas.- Posteriormente, los controles sern anuales duranteocho aos, tiempo que representa el perodo latenteentre el foco pulmonar y el proceso urogenital ennuestro medio. BIBLIOGRAFIA
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