57

TUBERCULOSIS

PROSTATICA

Dr. Elias Jos ROCHMAN

La tuberculosis urogenital nunca es primitiva; se manifiesta en el perodo post-primario de la enfermedad con una frecuencia que oscila entre el 3% y el 5 %. Luego de la primoinfeccin, pulmonar, intestinal o cutnea, inaparente o manifiesta, atenuada o intensa, transcurre un lapso de latencia clnica que puede durar meses t aos y reaparecer en la edad adulta como una reactivacin de un foco endgeno o por sobreinfecciones exgenas. La desaparicin de la resistencia adquirida, en la que intervienen diversos factores, actuara ante una nueva infeccin como primoinfeccin. En pacientes con tuberculosis urinaria los rganos genitales se encuentran afectados de un 10 % a un 15 %. La tuberculosis prosttica, como nico sitio de localizacin, clnicamente demostrable es poco frecuente. V E E N E M A y L A T T I M E R , en un trabajo sobre tuberculosis genital en el hombre, refieren que en un 85 %de los casos eran secundarios a tuberculosis renal y slo en un 15 % no existan evidencias clnicas ni radiolgicas de esta afeccin. P U I G V E R T y colaboradores, sobre 1100 casos de tuberculosis urogenital en el perodo comprendido entre 1929 y 1956, no encuentran ningn caso de tuberculosis prosttica como nico sitio de localizacin. En la bibliografa de la Sociedad Argentina de Urologa se encuentran publicados: 1949; DE LA PEA y ANSELEM; un caso de infeccin tuberculosa de un adenoma de prstata con antecedentes de epididimitis. 1951; BERNARDI; un caso de tuberculosis prosttica en un nefrectomizado por la misma afeccin. 1968; G A R C I A J.C.; un caso de adenomitis tuberculosa en un paciente con antecedentes de epididimitis bilateral. El caso que vamos a considerar en esta comunicacin es el siguiente: B.C., 53 aos, casado, H.CI. 107.161, que se interna el 21/8/1972 en el Hospital Ramos Mej, Unidad Urologa. Motivo de internacin: prostatitis aguda evolutiva con signos de obstruccin urinaria baja. Enfermedad actual: comienza su enfermedad hace un mes con sndrome febril, en picos, astenia y anorexia, disuria y poliaquiuria con tenesmo vesical, nicturia 6-7 veces, dolor perineal que se exacerba con la defecacin. Efecta tratamiento mdico con antibiticos y antiinflamatorios obtenindose muy poca mejora, por lo que se decide su internacin. Antecedentes heredo-familiares: sin particularidades. Antecedentes personales: en 1951 operado del odo derecho por otitis supurada. Varios episodios de proctorragia en los ltimos meses. Fumador de 20 cigarrillos diarios y bebedor de un litro de vino diario. Estado actual: en el examen clnico general no se consignan datos de inters.

58 Al examen clnico-urolgico: orinas turbias con filamenturia. No se palpan rones ni vejiga; puo percusin negativa bilateral. Pene; s/p.. Contenido escrotal; se palpan testculos, epididimos y deferentes de caractersticas normales. Tacto rectal; esfnter tnico; hemorroides externas. Prstata aumentada globalmente de tamao y consistencia; el lbulo derecho presenta la superficie irregular y dolorosa y sus lmites son difusos. Exmenes complementarios: eritrosedimentacin; 55 mm 1a. hora; glbulos rojos 4.200.000; glbulos blancos 18.600, con neutrofilia franca; glucemia 1,10; uremia 0,28; fosfatasa alcalina 3,2 U.B.; fosfatasa cida 2,25 U.G. (normal hasta 5). Abundantes piocitos en el sedimento urinario; urocultivo: bacilos coliformes ms de 100.000 colonias. Radiologa: trax; silueta cardiovascular normal, trama aumentada a nivel de los hilios, senos costodiafragmticos libres Urografa excretora: simple de rbol urinario s/p.; 5, 15, 30 minutos eliminacin de la sustancia de contraste observndose morfologa pielo-calicial dentro de los lmites normales; cistograma, falta de relleno en 1/3 inferior por impresin prosttica. Interconsulta a proctologa: hemorroides externas; rectosigmoidoscopa hasta 30 cm normal; colon por enema normal. Uretrocistoscopfa: uretra anterior s/p. Uretra posterior: se observan dos lbulos prostticos que llegan a la lnea media y sus conductos se encuentran ampliament dilatados con pequeas incrustaciones calcreas en su interior y otras con fibrina; cuello elevado, buena capacidad vesical, mucosa algo congestiva y con trabculas. Biopsia prosttica: inclusin N 81.797. Informe del Dr. Mosto. Fragmento de tejido prosttico formado por glndulas de caracteres tpicos y signos inflamatorios, caracterizado por un infiltrado linfoptasmocitario. Con el diagnstico presuntivo de preetatitis crnica obstructiva se interviene quirrgicamente el 27/9/72. Cirujano: Dr. Rochman. Anestesia perkkiral. Se realiza adenomectoma transvesicalsiencto et clivaje muy dificultoso. La superficie capsular remanente es irregular por lo qttest efecta toma para su exwnen. Vasectoma bilateral. El enfermo evoluciona favorablemente: afta el 16/10/72. Anatoma patolgica: inclusin 82.027. Dra. Taratuto. Tuberculosis folicular caseosa, (diapositivas 1-9 donde se observan: conductos glandulares prostticos ditetados y tortuosos con zonas de necrosis caseosas rodeadas en algunas zonas por cttafes gigantes epitelotdes y linfocitos y en otras con proliferacin fibrosa perifrica). Evolucin posterior: comienza tratamiento con isoniazida, estreptomicina y cido paraaminosaliclico, pasando luego a un plan con isoniazida , rifampicina y ethambutol completa 18 meses. Se realizan controles bacteriolgicos trimestralmente cuyos resultados son negativos. CONSIDERACIONES En el paciente que acabo de presentar, la histopatologa de la pieza quirrgica fue la que dio el diagnstico etiolgico. Se consider los diagnsticos diferenciales con una prostatitis crnica inespecfica, una litiasis o un carcinoma. Si bien la biopsia previa negativa no descartaba la neoplasia, frente a la presencia de una uropata obstructiva baja se decidi la intervencin quirrgica. Es de destacar que si bien los conductos dilatados ampliamente con o sin calcificaciones en su interior, cuando van asociados a lesiones renales o epididimarias

en un 85 % de los casos debe sospecharse que existe una localizacin prosttica, este signo por s solo no es patognomnico. Probablemente se hubiera podido realizar el diagnstico preoperatorio, si si se investigaba mediante cultivos seriados la presencia del bacilo de Koch; la falta de antecedentes, el exmen clnico y bacteriolgico directo negativo nos llevaron por otro camino.

RESUMEN Se presenta un caso de tuberculosis prosttica cuyo diagnstico fue realizado mediante la histopatologa de la pieza quirrgica. Se destacan las dificultades diagnsticas cuando no se pueden localizar otras lesiones en el aparato urogenital ni existen antecedentes de esta patologa.

BIBLIOGRAFIA

Genital tuberculosis in the mate. Clinical pathology an effect on the fertility. R. Veenema and J. Lattimer. J. Of. Urology: vol. 78; No. 1; 1957. Tuberculosis prostatic and uretritis. J. Lattimer. J. Ur.: vol. 59; pag. 326; 1948. Tuberculosis of prostate and seminal vesicles (2 cases). A. Sporeer and G. Oppenheimer. J. Ur.: vol 78; No. 3; 1957. Conmmon errors in the diagnosis and magnament of genitourinary tuberculosis. J. Lattimer. Med. Clin. North America: vol. 43; pag. 1623/8; 1959. Infeccin tuberculosa de un adenoma de prstata. De la Pea, A. y Anselem, A. (Madrid) R.A.U.: vol 18; pag. 8; 1949. Sobre un caso de prostatectoma por T.B.C. prosttica en un nefrectomizado por la misma afeccin. Bernardi, R.. R.A.U.: vol. 20; pag. 49; 1951. Adenomitis tuberculosa. Garca, J.C.. X Congreso Argentino de Urologa (Mendoza): pag. 184; 1968.

60

SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGIA

SESION DEL 27 DE JUNIO DE 1974

Dr. Castra: Quera hacer un aporte. En el ao 1972 present a la Sociedad de Urologa y Nefrologa de la Provincia de Buenos Aires, un caso de adenomitis tuberculosa; se trataba de un paciente con una semiologa prosttica -sin antecedentes de ninguna naturaleza- de carcter bacilar. Slo el estudio histopatolgico revel a travs de cortes seriados la presencia de la lesin tuberculosa. Dr. Segoi: Quera hacer un aporte a la comunicacin del doctor; un paciente que examin hace aproximadamente un ao con un sndrome prosttico y que al tacto rectal demostraba una prstata con las caractersticas semiolgicas de una neoplasia. La realizacin de la biopsia por perineal demostr, en un estudio efectuado por el Dr. Gil Rivas, que corresponda a una tuberculosis prosttica. Con el tratamiento mdico efectuado, al mes el control demostraba que la prstata haba prcticamente involucionado un 60-70 %. El enfermo abandon el tratamiento y tuve oportunidad de verlo al ao o diez meses, internado en el servicio de Neurologa del Policlnico Castex, con una meningitis tuberculosa de la cual sali favorablemente. Dr. Rolando C. Here: Yo quisiera preguntarle al Dr. Rochman por qu su criterio de una intervencin a cielo abierto y por qu la denomina adenomectoma, puesto que entre los diagnsticos diferenciales que tuvo a mano, habra una prostatitis, litiasis prosttica, etc.. En la radiologa no se demuestra un adenoma y por otra parte, si no cree que era ms indicado una reseccin endoscpica, incluso con fines bipsicos y de desobstruccin. Dr. Elias J. Rochman Se decidi el abordaje por va alta, en principio porque el paciente tena una patologa bastante intensa, con un cuadro obstructivo que no ceda al tratamiento mdico. Desde el punto de vista endoscpico revelaba la presencia de dos glbulos que eran obstructivos y simplemente se abord por va alta porque prcticamente yo no tengo mayor experiencia en las resecciones endoscpicas y prefiero la ciruga alta.