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6.- DERMATITIS ATPICA

6.1 INTRODUCCIN Es una enfermedad inflamatoria de la piel, con una incidencia cada vez mayor, caracterizada por intenso prurito, un curso crnico y recidivante, una distribucin especfica de las lesiones eccematosas y una historia personal o familiar de enfermedades atpicas. Lo ms habitual es que comience en la lactancia y siga un curso con remisiones y exacerbaciones. En los ltimos aos, se ha estudiado detenidamente el papel de los factores exgenos y endgenos en la fisiopatologa de la dermatitis atpica. Cada vez existen ms datos que sugieren que en su patogenia desempean un importante papel las

respuestas mediadas por las clulas T a los alergenos medioambientales. En los pacientes con dermatitis atpica, la enfermedad cutnea suele relacionarse con la existencia de una IgE especfica frente a alergenos medioambientales. La variante de la enfermedad, que tambin se relaciona con una IgE especfica frente a alergenos medioambientales, es la que se suele denominar forma exgeno de la dermatitis atpica. La variante endgena se observa en el 20% de los casos, manifestndose por la forma clnica tpica de la dermatitis atpica, pero sin IgE especficas. En lo que se refiere a la dermatitis atpica, sta se asemeja al asma, que tambin tiene una variante exgena y otra endgena. Predisposicin gentica y factores de expresin de la dermatitis atpica: Parece ser que los nios de familias con mayores ingresos y con un estilo de vida ms privilegiado son los que presentar un nmero mayor de manifestaciones clnicas de dermatitis atpica. Factores hormonales y afectivos: La influencia de la menstruacin, el embarazo, el parto y la menopausia como posibles factores precipitantes. Factores climticos y estacionales: Los afectados que empeoran en la primavera y el verano pueden estar sensibilizados a alergenos del polen o pertenecer a un pequeo grupo de pacientes cuya piel se deteriora por la exposicin a los rayos ultravioletas (UV). Infecciones: Las infecciones sistmicas y las locales pueden precipitar una respuesta eccematosa en los individuos con dermatitis atpica. Staphylococcus aureus esun factor precipitarte, ya que se detecta a nivel de la piel en ms del 90 % de los pacientes con dermatitis atpica. Adems de S. aureus, se cree que Pityrosporuni ovale saprfito provoca una respuesta inmunolgica especfica, apareciendo un eccema facial y en la nuca de los pacientes con dermatitis atpica. Tambin se cree que Candida albicans es un potencial factor precipitarte de eccema.

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GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE ALERGIA E INMUNOLOGA Alergenos medioambientales y de contacto: Para tratar la dermatitis atpica, resulta especialmente importante identificar los sensibilizadores y la posterior reduccin de los respectivos alergenos, aunque stos no son los nicos factores precipitantes en esta enfermedad. Adems de los caros, la sensibilizacin al polen o a las clulas epiteliales de los animales tambin puede tener relacin con las reacciones cutneas eccematosas Alimentos:Es posible que los individuos atpicos tengan una mayor permeabilidad intestinal, lo que puede facilitar la reabsorcin de las protenas de los alimentos. La incidencia de dermatitis atpica y de alergias alimentarias mediadas por IgE alcanza su mximo grado en los primeros aos de la infancia. 6.2 CODIFICACIN DE DIAGNOSTICO CIE-10: L20.9 Dermatitis atpica 6.3 ELEMENTOS DIAGNSTICOS Cuadro clnico: Se basa por lo general en valorar los datos de la historia clnica y las manifestaciones clnicas. De acuerdo con Hanifin y Rajka, para clasificar una enfermedad cutnea como dermatitis atpica deben cumplirse tres criterios mayores y otros tres menores. Las zonas mas afectadas son las mejillas. manos, la nuca y los pies, sobre todo bajo los cordones del calzado. En la edad infantil, la localizacin electiva es la flexura popltea y antecubital, y tambin otras zonas, como la cara. En el adulto, la distribucin es ms generalizada, por lo general con afectacin difusa del tronco y las ingles. La irritacin mecnica continuada y las excoriaciones provocan la liquenificacin de la piel, con un aspecto engrosado y spero. Una variante clnica que se observa en los adolescentes y los adultos es la forma pruriginosa de la dermatitis atpica, que se debe probablemente al repetido rascado. La cara del paciente con dermatitis atpica crnica tiene un aspecto caracterstico, con pequeas arrugas prematuras en el prpado inferior (pliegues de DennieMorgan) y frecuente prdida del tercio externo de las cejas debido al frotamiento de la cara con la almohada durante el sueo. Esta situacin se conoce como el signo de Hertoghe . El caracterstico dermografismo blanco del paciente atpico. Las mujeres jvenes con dermatitis atpica pueden presentar una dermatitis persistente, y a veces grave, alrededor del pezn y en el rea periareolar. 6.4 DATOS DE LABORATORIO Y GABINETE Los pacientes con dermatitis atpica suelen presentar eosinofilia y alrededor del 80% tienen unas concentraciones sricas elevadas de IgE, detectndose las mayores concentraciones en los que presentan adems sntomas respiratorios o alergia alimentaria.
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GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE ALERGIA E INMUNOLOGA Sin embargo, el 15% de la poblacin general tienen niveles plasmticos de IgE superiores a lo normal, aunque tambin hay otras enfermedades (p. ej., helmintiasis, linfoma cutneo por clulas T) en las que se observan elevados niveles plasmticos de IgE. Por tanto, los niveles plasmticos de IgE son marcadores inespecficos para la dermatitis atpica. La tcnica de radioalergoabsorcin (RAST) y las pruebas cutneas por el mtodo de escarificacin (prick) para identificar unos niveles de IgE especficos a los alergenos son ms especficos para diagnosticar la atopia que la IgE plasmtica total.

6.5 INDICACIONES TERAPUTICAS a) Medicacin de 1 ,2 y 3era lnea x Antiinflamatorios y antibiticos: Es habitual utilizar un esteroide tpico de grado I para la cara, pero slo durante un corto perodo de tiempo, mientras que Ios de potencia moderada (grado II) se aplican en otras partes del cuerpo. La ciclosporina, un polipptido de origen fngico, es un potente inhibidor de la respuesta inmunolgica

dependiente de los linfocitos T es muy eficaz en los pacientes con dermatitis atpica a dosis de 2,5-5 mg/kg/da. x Las preparaciones tpicas con alquitrn de hulla todava se emplean en ocasiones para tratar la dermatitis atpica. El alquitrn ejerce una leve actividad

antiinflamatoria y puede tener una cierta utilidad para tratar la piel engrosada y liquenificada. La adicin de un antibitico tpico a la preparacin esteroidea parece mejorar la dermatitis atpica, Se pueden utilizar pautas cortas, intermitentes, de antibiticos sistmicos, siendo los ms tiles los que tienen actividad antiestafiloccica (p. ej., eritromicina, clindamicina, cefalosporinas o cloxacilina).

x Antihistamnicos: Aportan inicialmente algn beneficio, sobre todo en lo que respecta al prurito nocturno y al insomnio. x Fototerapia: La fototerapia (UVB [290-320 nm], UVA [320-400 nm] y combinaciones ambos) y la fotoquimioterapia (PUVA) se utilizan desde hace tiempo para tratar la dermatitis atpica. x Nuevos enfoques teraputicos: Corno la ciclosporina, el antibitico macrlido inmunosupresor FK506 (tacrolimus) y la ascomicina son potentes inhibidores de la proliferacin de las clulas T. x Interfern: El interfern- (IFN) y el IFN parecen tener cierta utilidad teraputica en el eccema agudo asociado con el predominio de las citocinas tipo 2.
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GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE ALERGIA E INMUNOLOGA x Desensibilizacin especfica: Con extractos de los alergenos presentes en el aire, ya que se logra atenuar la respuesta cutnea tarda. x cidos grasos insaturados: Eleva los niveles del cido dihomogammalinoleico, supliendo el dficit de la d-6desaturasa.

b) Medidas higinicas y dietticas Los aspectos preventivos incluyen retrasar la introduccin de la alimentacin mixta, as como alimentar exclusivamente con leche materna a los lactantes de alto riesgo. El enfoque curativo se refiere al control diettico una vez diagnosticada la enfermedad, que puede basarse en la exclusin de un determinado alimento que el paciente o los padres hayan observado que exacerba especficamente la enfermedad, o en la exclusin inespecfica de alimentos (p. ej., lcteos y otras fuentes de protenas).

c) Educacin y cuidados especficos Alimentos: Excluir alimentos demostrados como causales o asociados. Evitar caf, cacao y alcohol por ser cidos o excitantes y la fresa y los mariscos por contener o liberar histamina y contribuir al prurito. Higiene: bao breve con agua templada, uso limitado de jabn, y lubricacin inmediata de la piel con crema emoliente (hidratante), vaselina o corticoide tpico. Rascado: es esencial convencer al paciente o a sus familiares que el rascado y el frotamiento causan lesiones, que es necesario evitarlos y recomendar usar las uas cortas y limpias

d) Educacin y cuidados especficos. Ropa: de algodn, evitar el contacto directo de la piel con lana, fibras sintticas e irritantes cutneos. Psicoterapia de apoyo: til en todos los casos.

e) Pronstico. Puede remitir en la adolescencia o persistir hasta la vida adulta.

f) Prevencin y manejo de complicaciones Vacunas: esquema completo si no hay otra contraindicacin. No aplicar vacunas con virus vivos (poliomielitis, sarampin-parotiditis-rubola, varicela) en caso de tratamiento con corticoides sistmicos. Imptigo: infeccin por estafilococo con pstulas numerosas: antibiticos sistmicos y localesEccema: lavados y fomentos con secantes como el sulfato de cobre Dermatitis por contacto: evitar agresiones por medicamentos y remedios caseros Eritrodermia: piel con eritema, descamacin y prurito por abuso de cortico esteroides: se pueden fomentos e inhibidores de la calcineurina como tacrolimus o pimecrolimus.

g) Criterios de curacin, mejora y alta. Curacin: entendida como ausencia absoluta de lesiones. En general no existe Mejora: paso gradual de formas muy graves, a graves, moderadas y leves, necesidad de empleo mnimo de
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GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE ALERGIA E INMUNOLOGA los medicamentos, posibilidad de suspensin de la inmunoterapia y mejora en la calidad de vida. Alta: mejora o paso a formas leves controlables por el mdico general.

h) Indicaciones de hospitalizacin. Formas rebeldes: son aquellas en que un brote determinado no remite, no la repeticin de los brotes. Severas son los casos complicados o con amplia extensin. 1. Uso de psicofrmacos para control del prurito (antidepresivos tricclicos) . 2. Fototerapia en mayores de 13 aos con consentimiento informado y escrito para su realizacin. 3. Metotrexato (adultos): 7.5 mg un da por semana va oral: Monitorizacin hematolgica y hepticas. 4. Azatioprina oral (adultos) 100-200 mg /da va oral. Mnimo 2 meses con vigilancia hematolgica.. 5. Ciclosporina oral (adultos) 5 mg / Kg / da va oral, al tener respuesta bajar a 3 mg / kg / da y a seguir con 3 mg /kg /das alternos. Monitorizacin de tensin arterial, hematolgica y renal. Por 3 a 6 meses.

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i) Diagrama de flujo

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j) Bibliografa
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