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ASAIO Journal:
Julio / Agosto 2000 - Volumen 46 - Nmero 4 - pp 511-514

Artculos Originales

Gestin de una fstula enterocutnea High-Output postoperatorio con un mtodo de sellado al vaco y la nutricin enteral continua
Hyon, Sung H. * ; Martnez Garbino, Jorge A. ; Benati, Mario L. *, Lpez-Avellaneda, Marcelo E. *; Brozzi, Nicolas A. *; Argibay, Pablo F. *
Acceso libre

Esquema del artculo

Informacin del Autor

Desde el Departamento de Ciruga * y la Unidad de Medicina Experimental, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. Sometido a la consideracin de junio de 1999 aceptado para su publicacin en forma revisada diciembre de 1999. Las solicitudes de separatas: Pablo F. Argibay, MD PhD, Departamento de Ciruga, Hospital Italiano de Buenos Aires, Gascn 450, Buenos Aires 1181, Argentina.
Abstracto

Una fstula enterocutnea postoperatoria es uno de los problemas mdicos ms complejos.Su tratamiento puede llegar a ser de larga duracin, tedioso, y su resultado suele ser decepcionante. Aqu, se describe el uso de un nuevo dispositivo para el tratamiento de un paciente de 67 aos de edad, con un postoperatorio, alta salida de la fstula enterocutnea.Una barrera semipermeable se cre sobre la fstula por el envasado al vaco de un polmero sinttico, hidrfobo cubierto con una sbana quirrgica autoadherente. Para configurar el sistema, se construy una cmara de vaco equipada con instrumentos de precisin que abastecan subatmosfricas presiones entre 350 y 450 mm Hg. El contenido intestinal fue, por tanto, mantenerse dentro de la luz, la restauracin del trnsito intestinal y la fisiologa. La salida de la fstula se reduce de forma inmediata a partir de una mediana de 800 ml / da (rango, 400-1,600 ml / da), a una mediana de 10 ml / da (rango, 0-250 ml / da), que se recogi fcilmente por el aparato. La alimentacin oral se reinici mientras que tanto la nutricin parenteral y octretido se retiraron. No se produjeron complicaciones spticas, y la piel que rodea la fstula permanecieron protegidos de efluentes intestinales irritantes. Tanto el orificio de la fstula y el defecto de la herida completamente curadas despus de 50 das de tratamiento. Creemos que este mtodo puede servir como una herramienta til para el tratamiento de algunos casos de fstulas enterocutneas de alto rendimiento sin necesidad de nutricin parenteral y octretido. Fstulas enterocutneas ms comnmente surgen como una complicacin de los procedimientos quirrgicos sobre el tracto gastrointestinal. Otras causas conocidas son la

terapia de radiacin, enfermedad inflamatoria del intestino, el trauma, y el cncer. La terapia convencional, no quirrgico es la primera eleccin y se compone de la nutricin parenteral total (NPT), la administracin de anlogos de la somatostatina (octreotida), resto del intestino, la prevencin de la sepsis, y el cuidado de la herida local. La tasa de cierre espontneo con los rangos de estrategia mencionados 60-78% de los pacientes afectados. Los que no sana puede requerir uno o ms re-operaciones, pero el momento preciso y seleccin de los pacientes parece ser de suma importancia . Otras estrategias menos convencionales, tales como la fluoroscopia guiado cateterizacin percutnea de la zona de la fstula, sellado endoscpica con la fibrina, o la cobertura del defecto del intestino por maniobra quirrgica extra-peritoneal de tejido local, han sido reportados con resultados prometedores. Se investig la el uso de un enfoque no quirrgico, una adaptacin de los mtodos descritos anteriormente, en el que se crea una barrera semipermeable en el orificio de la fstula mediante la aplicacin de altos niveles de presin subatmosfrica en un sistema hermtico de vaco. El propsito de esta comunicacin es describir la estructura y el funcionamiento del sistema y que informe sobre sus resultados en el tratamiento de un paciente con una potencia elevada (> 500 ml / da), fstula entero-yeyuno-ileal.
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Materiales y Mtodos

Dos componentes distintos conforman el sistema: una cmara de vaco con sus instrumentos de precisin adjuntos y un sello estanco al vaco fijado sobre la fstula en el paciente. Tubo ligero Noncollapsible conecta ambos componentes.
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La cmara de vaco

Como se muestra en la Figura 1 , el vaco se acumula primero en un encargo, acero cmara rgida de acero con una capacidad para 40 L. La variacin de la presin inferior a la atmosfrica dentro de la cmara se visualiza continuamente por un vacumetro de precisin (Weksler termmetro de vidrio Corp., Boca Raton, FL) unido a uno de sus lados.Los lmites superior e inferior de vaco pueden ser establecidos por el operador con un vacuostato (Danfoss, Nordborg, Dinamarca), el cual est conectado a una vlvula de solenoide electrnico (Jefferson SA, Buenos Aires, Argentina). La vlvula, interpuesto entre la cmara y la fuente de vaco, se abre cuando se alcanza el lmite inferior (el aumento de vaco dentro de la cmara) y se cierra una vez que el lmite superior alcanzado. Dos frascos de recogida de fluidos desechables (Medi-VAC, Baxter Healthcare Corp., Valencia, CA.), Conectados en serie a la salida del paciente, estn destinadas a evitar la entrada de lquido en la cmara.

Figura 1

Image Tools

Cualquiera de una lnea central de vaco o una bomba de vaco elctrica (Westinghouse / Lammert bomba, Sargent Welch Scientific Co., Addison, IL) pueden servir como la fuente

de presin subatmosfrica. Cuando se utiliza una bomba, su activacin es controlada por el vacuostato, que se abre al mismo tiempo la vlvula de solenoide y conmuta el motor en, o se cierra la vlvula y se desconecta el motor.
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Componentes del Paciente

Para configurar el sello estanco al vaco en el paciente ( Figura 2 ), el orificio de la fstula se cubre mediante el llenado completo de la profundidad del defecto de la pared abdominal con un polmero sinttico, hidrfobo. Un karaya-o pasta de barrera de la piel pectina basado se utiliza siguiente para crear una presa siguiendo el contorno del defecto de la pared abdominal. Una pieza de gran tamao de la hoja de pao quirrgico auto-adhesivo (SteriDrape, 3M Health Care, St. Paul, MN), se aplica finalmente que cubre toda la superficie del polmero y la presa de pasta, que se extiende sobre la piel abdominal circundante. Una cnula de plstico rgida pasando por debajo de la hoja de cortina se utiliza para conectar el polmero hidrfobo con el tubo de la cmara de vaco.

Figura 2

Image Tools

Una vez que todo el sistema se activa, de alta succin (350 a 450 mm de Hg) ejercida bajo la hoja de cortina hace que el polmero laxo para comprimir firmemente contra el lecho de la herida, la creacin de una estructura similar a una malla que funciona como una barrera semipermeable sobre la fstula. La naturaleza hidrfoba del polmero evita que esta barrera queden sobresaturados con el lquido, prolongando de este modo su capacidad para mantener vaco en el sistema. El efecto global es una oclusin casi total de la fstula.Cualquier efluente, incluyendo formaciones de abscesos vecinos, se aspira fcilmente y dirigido a travs de la malla a los matraces de recogida. En esta configuracin, el contenido del intestino se mantiene en el interior del lumen, la restauracin de la fisiologa enteral normal y de trnsito, siempre que no obstruccin distal est presente.
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Estudio de caso

MB, un hombre obeso de 67 aos de edad fue remitido a nosotros para el tratamiento de una fstula rectovaginal. Tres semanas antes, el paciente haba sufrido una colecistectoma laparoscpica de urgencia con la conversin a ciruga abierta abdominal debido a la dificultad tcnica. Ocho horas ms tarde, el paciente fue re-explorado para fluido intestinal viene a travs de la herida quirrgica. Tras la identificacin de un intestino delgado, la reseccin segmentaria perforada y anastomosis trmino-terminal primaria se practicaba. Una semana despus de la operacin, el paciente present dehiscencia de la herida y dos fstulas yeyuno-ileal, uno situado en la parte superior y otro en los aspectos inferiores de la herida. En nuestro centro, el paciente present con dos fstulas enterocutneas que drenan un promedio de 900 ml / da (rango 400-1,600 ml / da). Su peso corporal se haba reducido aproximadamente un 17%, y su funcin renal deteriorada (creatinina plasmtica, 2,74 mg / dl). Inicialmente, el paciente fue puesto en TPN, reposo intestinal, octreotida (300 g / da

por va subcutnea), y un apsito de gasa que se cambi varias veces al da. Debido a que no se observ ninguna respuesta favorable, el tratamiento con el mtodo de envasado al vaco se inici el da 15 despus del inicio de la fstula. Tanto las fstulas superior e inferior se ocluyen con el polmero y se cubren con la hoja cada para el envasado al vaco. El vacuostato se ajust a fluctuar entre 350 y 450 mm de Hg.
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Resultados

Salida de la fstula, que haba llegado a su punto ms alto (1.600 ml / da), se redujo a 250 ml a las 24 h, 0 ml a las 48 h, y 50 ml a las 72 h.Mediana de salida para el perodo de 50 das que compone el tratamiento fue de 10 ml / da (rango, 0-250 ml / da). Se inici la alimentacin oral, completando necesidad de caloras con una sonda naso-yeyunal, mientras que las administraciones TPN y octreotide fueron detenido el da 10 de tratamiento. En dos ocasiones durante el curso de la terapia, la primera vez en el da 13 y la segunda vez en el da 28, el envasado al vaco se interrumpe para observar la respuesta fstula espontnea. Volumen de efluentes de inmediato aument a 950 ml y 750 ml, respectivamente, lo que nos lleva a volver a instalar el sistema. Salida de la fstula disminuy progresivamente a partir de entonces, descender a 0 ml en el da 38. Envasado al vaco se continu por 12 das ms, con los mismos resultados, lo que sugiere el cierre completo de las fstulas. Se interrumpi el tratamiento, y el paciente fue dado de alta 5 das despus con la fstula curado. En el seguimiento, l sigue siendo el pozo 1 ao despus.
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Discusin

Aunque la mayora de las fstulas enterocutneas curan con reposo intestinal, TPN, octreotida, y el cuidado local de la herida en un perodo relativamente corto de tiempo, los casos que no responden pueden convertirse en un problema mdico complejo. Una tasa de mortalidad del 34% ha sido reportado en estos pacientes, sepsis ser responsable de hasta el 80% de todas las muertes. Los factores asociados con el fracaso para lograr el cierre espontneo incluyen salida> 500 ml / da, eversin de la mucosa, una tracto corto fstula, un defecto de la pared abdominal, la ubicacin yeyunoileal, cncer residual, obstruccin distal, sepsis grave, la enfermedad de Crohn en el sitio de la fstula, y la malnutricin paciente. TPN es ampliamente utilizado, pero requiere de una va venosa central y la hospitalizacin del paciente con el aumento de los costos y la morbilidad. La administracin de octreotida parece reducir la salida de la fstula, pero su influencia real en el resultado clnico es todava controvertida. fstulas que no responden a la terapia conservadora generalmente se operan, pero laparotoma con reseccin del segmento de intestino que contiene la fstula seguido de extremo-a- anastomosis de extremo no siempre es posible debido a la general, as como la condicin local, paciente. Tcnicas quirrgicas menos invasivas destinadas a cubrir el defecto del intestino con los msculos abdominales o injertos de piel se han utilizado con resultados prometedores. Recientemente, radioscopically guiado cateterismo percutneo de la luz intestinal a travs de la fstula mostr tasas de xito del 90% y del 65% para los de alto rendimiento y bajo rendimiento fstulas, despus de 39 das y 45 das de tratamiento, respectivamente. Otros
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investigadores han utilizado un disponible comercialmente adhesivo tisular de fibrina para sellar fstulas gastroduodenales endoscpicamente con excelentes resultados. Cuidado de la herida local con el uso de sistemas cerrados de succin o de drenaje sumideros se han descrito anteriormente. Hemos investigado la utilidad de un mtodo basado en la creacin de una barrera semipermeable, todava oclusivo sobre el orificio de la fstula mediante la aplicacin de alto los niveles de presin subatmosfrica en un sistema estanco al vaco. Nuestro paciente, que haba estado en la terapia convencional para 2 semanas sin responder, disminuy su produccin fstula de 1.600 ml / da a 250 ml a las 24 h, y a 0 ml a las 48 h. Volumen de efluente se mantuvo muy baja a partir de entonces (mediana, 10 ml / da, rango 0-250 ml / da), hasta el da 38 del tratamiento, cuando cay a 0 ml. Envasado al vaco se prolong durante 12 das ms para asegurar cierre de la fstula definitiva. A partir de la observacin de que el sistema mantiene el contenido intestinal dentro de su lumen, se inici la alimentacin enteral de acuerdo con la tolerancia del paciente. Tanto TPN y octreotide se retiraron el da 10 del tratamiento y sin ningn impacto negativo en el bienestar del paciente. Despus de un corto plazo de los suplementos de caloras a travs de una sonda naso-yeyunal, esto tambin fue retirado y el paciente continu con slo la ingesta oral. Cada vez que la fstula fue sellado al vaco, se mantuvo estanqueidad durante perodos variables de tiempo, el ms largo de 4 das. Este mtodo elimina la necesidad de cambios complejos y repetidas gasa mientras que la piel que rodea la fstula se qued seco y protegido. Despus de 50 das de tratamiento y 5 das ms de observacin en el hospital, el paciente fue dado de alta con la fstula curado por completo, despus de haber recuperado 8 de los 18 kg de peso corporal perdido. Los valores de laboratorio en el alta incluyen creatinina, 1,3 mg / dl; colesterol, 145 mg / dl; protena total, 7,28 g / dl, y la albmina, 3,95 g / dl. Se describen el cierre con xito de dos fstulas laterales que se presentaron con eversin de la mucosa pero sin una desviacin completa de los extremos del intestino. Otro paciente, que se encuentra actualmente en el tratamiento de una fstula yeyunoileal con total separacin de los extremos del intestino, se ha demostrado una reduccin progresiva de la mucosa expuesta durante una semana de tratamiento con el sistema de envasado al vaco. Sin embargo, an no se ha dilucidado en este momento si nuestro mtodo solo ser suficiente para cerrar completamente la fstula. Llegamos a la conclusin de que los casos seleccionados de fstulas enterocutneas de alto rendimiento pueden ser tratados por el mtodo de sellado de vaco, que permite la alimentacin enteral completa y la suspensin de la NPT y la administracin de octreotida.
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