VALORACIN Respiracin Datos: -Taquipnea 23 resp/min -Taquicardia 104 lat/min -Saturacin de O2 88% -NMN (posible gripe A)

DIAGNSTICO DE ENFERMERA PESS: Alteracin en la respiracin relacionado con inflamacin del parnquima pulmonar manifestado por taquipnea, taquicardia y menor saturacin de O2 . NANDA: Deterioro del intercambio de gases relacionado con inflamacin del parnquima pulmonar.

OBJETIVO

INTERVENCIN -Control de signos vitales (en especial la frecuencia respiratoria). -Posicin semi fowler (3035).

FUNDAMENTACIN -Permite conocer el estado fisiolgico de la paciente.

Mejorar el intercambio gaseoso entre aire alveolar y sangre capilar.

-Esta posicin permite mejorar la respiracin al facilitar los movimientos del diafragma. -Se administra un sistema de bajo flujo empezando por una cnula nasal, que permite administrar oxigeno del 24 al 45% a una velocidad de flujo de 2-6 l/m. -Permite identificar signos de cianosis e intervenir antes de mayores complicaciones. -La paciente se debe aislar debido a una posible gripe A. - Para llevar un control de los cambios fisiolgicos, psicolgicos; y acciones realizadas hacia el paciente. -Permite conocer el estado fisiolgico de la paciente. -Para disminuir la temperatura ya que por estas zonas se encuentran los vasos ms grandes. -Para mayor comodidad de la paciente.

-Administracin de oxigeno.

-Monitoreo de oximetra de pulso y valoracin de la piel.

-Aislamiento respiratorio de la paciente.

-Registro de enfermera.

Mantener la termorregulacin Datos: -Estado febril 38,5 C -Taquicardia 104 lat/min -Taquipnea 28 resp/min -NMN

PESS: Alteracin en la termorregulacin relacionado con proceso infeccioso en parnquima pulmonar manifestado por estado febril, taquicardia y taquipnea. NANDA: Termorregulacin ineficaz relacionado con proceso infeccioso en parnquima pulmonar.

-Control de signos vitales. Restablecer la temperatura corporal a valores normales. -Uso de medios fsicos en la frente, zona axilar e ingle. Bao en cama.

-Proporcionar un ambiente adecuado, ropa liviana y quitar la ropa de abrigo de la cama. -Curva trmica.

-Para controlar la

temperatura de la paciente. -Para evitar la deshidratacin de la paciente. -En caso de que el estado febril no sede. Se administra para disminuir la temperatura. - Para llevar un control de los cambios fisiolgicos, psicolgicos; y acciones realizadas hacia el paciente. -Permite conocer el estado fisiolgico de la paciente. -Para administrar alimentos y satisfacer las necesidades metablicas. -Para evitar la deshidratacin. -Una dieta hipercalrica e hiperproteica proporciona los nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades metablicas. Las raciones pequeas son ms atractivas para los pacientes con prdida del apetito.

-Reposicin de lquidos segn necesidades.

-Administracin de antipirticos por orden medica.

-Registro de enfermera. Comer y beber Dato: -Caquexia -HIV+ PESS: Alteracin de la nutricin relacionado con inmunodepresin manifestado por delgadez extrema con prdida de masa muscular NANDA: Desequilibrio nutricional por ingesta inferior a las necesidades relacionado por patologa de base. -Control de signos vitales. Mejorar el estado nutricional. -Soporte nutricional mediante sonda nasogastrica por indicacin mdica. -Plan de hidratacin parenteral por indicacin mdica.

-Proporcionar una dieta rica en protenas y caloras y suplementos vitamnicos. Se debe comenzar por raciones pequeas.

-Valorar el estado nutricional, el peso, la masa muscular y el aporte calrico.

-Permite obtener referencias para determinar si las intervenciones fueron efectivas y para determinar mejoras en el estado nutricional. -Estos frmacos pueden

-Administracin de orexgenos como el megestrol y el dronavinol por orden medica. -Registro de enfermera.

estimular el apetito y favorecer la recuperacin.

- Para llevar un control de los cambios fisiolgicos, psicolgicos; y acciones realizadas hacia el paciente. -Permite conocer el estado fisiolgico de la paciente. -Los cambios de postura alivian la presin continua en las prominencias seas y mejora la circulacin. -Aporta bienestar, refuerza la autoestima y respeto al mejorar la apariencia personal. Estimula la circulacin y mejora la integridad cutnea. Tambin permite valorar el estado de la paciente. -La identificacin rpida del deterioro de la integridad cutnea permite una rpida intervencin. La infeccin o la mala perfusin tisular puede deteriorar la cicatrizacin y agravan la lesin.

Higiene y proteccin de la peil Datos: -Edemas en miembros inferiores -Temperatura corporal 38,8C -Caquexia -Desorientacin -Incontinencia

-Control de signos vitales. PESS: Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con edemas, caquexia, incontinencia. NANDA: Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con edemas, caquexia, incontinencia. Mantener la integridad cutnea.

-Rotacin cada 2 horas.

-Higiene y confort.

-Vigilancia de la piel en busca de lesiones y presencia de signos de infeccin.

-Uso de dispositivos de alivio de la presin como colchones anti escaras o proteccin para codos y talones.

-Estos dispositivos proporcionan alivio a la presin y previene lesiones por presin.

-Registro de enfermera.

- Para llevar un control de

Eliminacin Datos: -Edemas en miembros inferiores

PESS: Alteracin en las eliminacin relacionado con exceso de volumen de lquidos manifestado por edemas en las extremidades inferiores. NANDA: Exceso de volumen de lquidos relacionado con compromiso de los mecanismos reguladores,

-Control de signos vitales. Mejorar la eliminacin urinaria -Reposo en cama con elevacin de las extremidades inferiores. -Control de ingresos y egresos.

los cambios fisiolgicos, psicolgicos; y acciones realizadas hacia el paciente. -Permite conocer el estado fisiolgico de la paciente. -Para favorecer el retorno de lquidos y disminuir su acumulacin. -Para cuantificar el volumen de la diuresis.

-Proporcionar una dieta hipo sdica -Administrar diurticos por indicacin mdica.

-Para disminuir las retencin de lquidos. -Frmaco que provoca una eliminacin de agua y sodio en el organismo, a travs de la orina. - Para llevar un control de los cambios fisiolgicos, psicolgicos; y acciones realizadas hacia el paciente. -Permite conocer el estado fisiolgico de la paciente. -Para tranquilar a la paciente y favorecer el sueo.

-Registro de enfermera

Dormir y descansar Datos: -Excitacin -Agresin

PESS: Alteracin en la necesidad de dormir y descansar relacionado con dependencia a las drogas manifestado por excitacin y agresin. NANDA: Deprivacin del sueo relacionado con dependencia a las drogas

-Control de signos vitales. Mejorar el patrn del sueo. -Proporcionar u ambiente tranquilo y comodidad fsica como mantener ropa de cama limpia y seca una temperatura adecuada. - Posicin semi fowler (3035)

- Esta posicin permite mejorar la respiracin al facilitar los movimientos del diafragma. Evita que la paciente se broco aspire en caso de presencia de secreciones.

-Elevar barandas.

-Proporciona seguridad y proteccin. - Para llevar un control de los cambios fisiolgicos, y psicolgicos y acciones realizadas hacia el paciente. -Permite conocer el estado fisiolgico de la paciente. -Para concientizar a la paciente sobre su patologa.

- Registro de Enfermera.

Evitar peligros Datos: -HIV+ -Tratamientos irregulares -Agresin -Excitacin

PESS: Alteracin en la necesidad de evitar peligros relacionado con patologa de base manifestado por excitacin, agresin NANDA: Riesgo de infeccin racionado con inmunosupresin

-Control de signos vitales. Evitar la amenaza de infecciones oportunistas -Educar a la paciente respecto a su enfermedad de base, su tratamiento, de medidas preventivas para no continuar transmitiendo la infeccin del VIH - Registro de Enfermera.

- Para llevar un control de los cambios fisiolgicos, psicolgicos y acciones realizadas hacia el paciente. -Permite conocer el estado fisiolgico de la paciente. -Para tranquilizar a la paciente

Comunicacin Datos: -Desorientada e tiempo y espacio -Excitacin - agresin, -falta de colaboracin con el interrogatorio de enfermera -respuestas verbales incoherentes

PESS: Alteracin en la comunicacin relacionado con dependencia a las drogas manifestado por desorientacin en tiempo y espacio, excitacin, agresin y respuestas verbales incoherentes. NANDA: Deterioro de la comunicacin verbal relacionado con dependencia a las drogas

Mejorar la comunicacin verbal con la paciente

-Control de signos vitales

-Proporcionar u ambiente tranquilo y confortable.

-Escala de Gasglow

-Para conocer el estado de conciencia.

- Registros de enfermera

- Para llevar un control de los cambios fisiolgicos, psicolgico y acciones realizadas hacia el paciente. -Permite conocer el estado fisiolgico de la paciente. -Para conocer el estado de conciencia de la paciente

Aprendizaje Datos: -Tratamiento con irregular cumplimiento -Desorientacin en tiempo y

PESS: Alteracin en el aprendizaje relacionado con dependencia a las drogas manifestado por

-Control de signos vitales Proporcionar informacin de acuerdo a las capacidades cognitivas de la paciente

-Escala de Gasglow

-espacio -excitacin - Agresin.

desorientacin en tiempo y espacio, excitacin y agresin. NANDA: Conocimiento deficiente relacionado con dependencia a las drogas. PESS: Disminucin en la participacin de actividades recreativas relacionado con adiccin a las drogas manifestado por agresin, excitacin. NANDA: Dficit de actividades recreativas relacionado con adiccin a drogas.

- Identificar formas de aprendizaje - Registro de enfermera.

-Para una mejor comprensin de la paciente -Para llevar un control de los cambios fisiolgicos, psicolgicos y acciones realizadas hacia el paciente. -Permite conocer el estado fisiolgico de la paciente. -Para que la paciente empiece afrontar su adiccin.

Participar de actividades recreativas Datos: -Adiccin a drogas -VIH+ -Excitacin -Agresin

-Control de signos vitales. Restablecer la participacin de actividades recreativas -Proporcionarle informacin sobre centros de rehabilitacin de drogas.

- Registro de enfermera.

-Para llevar un control de los cambios fisiolgicos, psicolgicos y acciones realizadas hacia el paciente. -Permite conocer el estado fisiolgico de la paciente. -Para que la paciente empiece a afrontar su adiccin. -Para llevar un control de los cambios fisiolgicos, psicolgicos y acciones realizadas hacia el paciente.

Ocuparse de su propia realizacin Datos: - VHI+ -Adiccin a las drogas -Tratamiento irregular -Excitacin -Agresin

PESS: Alteracin en la necesidad de ocuparse de su propia realizacin relacionado con adiccin a las drogas NANDA: Desesperanza relacionado con deterioro del estado fisiolgico.

Lograr que la paciente pueda ocuparse de su propia realizacin.

-Control de signos vitales.

-Proporcionarle informacin sobre centros de rehabilitacin de drogas. - Registro de enfermera.

Moverse y mantener una postura

No se realiza diagnostico porque el paciente no presenta alteraciones motrices que causen limitaciones posturales, de desplazamiento o coordinacin de los movimientos.

vestirse y desvestirse Vivir segn sus creencias y valores

No se realiza porque el paciente no presenta ninguna dificultad en la movilidad por el cual puede satisfacer esta necesidad por s misma. No se realiza diagnostico debido a que la paciente no presenta datos sobre sus creencias.