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Pediatria (So Paulo) 2001;23(3):232-40

Infeco neonatal pelo Streptococcus do grupo B Grassi MS, et al.

Reviso e Ensaio Review and Essay Revisin y Ensaio

Mtodos laboratoriais para diagnstico da infeco neonatal precoce pelo Streptococcus beta hemoltico do grupo B
Laboratorial methods for diagnosis of early-onset group B beta-hemolytic Streptococcus neonatal infection Mtodos laboratoriales para diagnstico de la infeccin neonatal precoz por Streptococcus beta hemoltico del grupo B
Marclia Sierro Grassi1, Edna Maria de Albuquerque Diniz2, Flvio Adolfo Costa Vaz3
Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal (UCINE) do Instituto da Criana Prof. Pedro de Alcantara do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil

Resumo
Objetivo: apresentar uma reviso sobre os mtodos laboratoriais para a deteco da sepse neonatal precoce pelo Streptococcus beta hemoltico do grupo B. Fontes Pesquisadas: a pesquisa bibliogrfica foi realizada utilizando a Base de Dados MEDLINE, nos ltimos 25 anos. Os descritores utilizados foram: Group B beta-hemolytic Streptococcus, Newborn, Sepsis e Diagnosis. Sntese dos Dados: o leucograma e a protena C reativa so mtodos sensveis, mas inespecficos. A radiografia torcica tem 50% de sensibilidade para os quadros sistmicos. Os mtodos microbiolgicos so mais sensveis e especficos. A deteco de antgeno de estreptococo na urina a mais utilizvel, porm tem sensibilidade de 50% e especificidade de 80%. A cultura de aspirado gstrico mais sensvel 80%. A hemocultura especfica, porm de limitada sensibilidade. A reao de polimerizao em cadeia de sangue, urina e lquor tem se mostrado a mais sensvel e rpida, com especificidade superior a 95%. Concluses: o diagnstico laboratorial precoce da infeco neonatal pelo GBS limitado, considerando os exames disponveis na maior parte dos berrios. Desta forma deve-se levar em considerao a investigao da presena dos fatores de risco para a sepse neonatal e a avaliao clnica. recomendvel a realizao de hemograma, protena C reativa, cultura de sangue, urina, lquor, aspirado gstrico e a deteco do antgeno capsular do GBS pela tcnica de aglutinao na urina e lquor. De acordo com a disponiblidade do servio indicada a realizao da reao em cadeia da polimerase no sangue, urina e lquor. Descritores: Streptococcus agalactiae. Sepse, diagnstico. Sepse, preveno e controle. Tcnicas e procedimentos de laboratrio. Fatores de risco. Recm-nascido.

Mdica Complementanda de primeiro ano da Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal (UCINE) do Instituto da Criana do HC-FMUSP Professora Livre Docente em Neonatologia do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Chefe da Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal (UCINE) do Instituto da Criana do HC-FMUSP 3 Professor Titular de Pediatria da FMUSP
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Infeco neonatal pelo Streptococcus do grupo B Grassi MS, et al.

Pediatria (So Paulo) 2001;23(3):232-40

Abstract
Objective: to review the literature about laboratorial assessment on diagnosis of early-onset Group B beta-hemolytic Streptococcus neonatal infection. Data Source: a systematic literature review was proceeded upon MEDLINE databases in the last 25 years. The keywords for search were: Group B beta-hemolytic Streptococcus, Newborn, Sepsis and diagnosis. Data Synthesis: leukogram and C reactive protein are sensitive diagnostic methods but inespecific. Thoracic x-ray has 50% sensitivity for systemic disease. Microbiological methods are more sensitive and specific. The search for Streptococcal antigenuria is the more feasible, but has no more than 50% of sensitivity and 80% of specificity. Gastric aspirate culture has a better sensitivity 80%. Blood culture is specific but has a limited sensitivity. Polymerase chain reaction tests of urine, blood and cerebrospinal fluid show the better results in speedity and sensitivity with more than 95% specificity. Conclusions: the laboratorial precocious diagnosis of GBS neonatal infection is limited as we consider the tests available at most newborn nurseries. So, clinical and epidemiological aspects should be worthwiled. It is advisable to evaluate hemogram, C-reactive protein, blood culture, urinalysis, cerebrospinal fluid, gastric aspirate gram, and capsular antigen GBS search both in cerebrospinal fluid and urine. In accordance to the service conditions blood, cerebrospinal fluid and urinary PCR are recommended. Keywords: Streptococcus agalactiae. Sepsis, diagnosis. Sepsis, prevention and control. Laboratory techniques and procedures. Risk factors. Infant, newborn.

Resumen
Objetivo: presentar una revisin sobre los mtodos laboratoriales para detectar sepsis neonatal precoz por Streptococcus beta hemoltico del grupo B. Fuentes Pesquisadas: Fu realizada pesquisa bibliogrfica utilizando la Base de Datos MEDLINE, durante los ltimos 25 aos. Las palabras clave utilizadas fueron: Group B beta-hemolytic Streptococcus, Newborn, Sepsis y Diagnosis. Sntesis de los Datos: los leucocitos y la proteina C reactiva son mtodos sensibles pero inespecficos. La radiografia del trax tiene 50% de sensibilidad para los cuadros sistmicos. Los mtodos microbiolgicos son mas sensibles y especficos. La deteccin del antgeno del estreptococo en la orina tiene mas utilidad, pero su sensibilidad es de 50% y su especificidad de 80%. La cultura de aspirado gstrico es mais sensvel 80%. La hemocultura es especfica, pero su sensibilidad es limitada. La reaccin en cadena de la polimerasa, hecha en la sangre, orina y lquido espinal es mas sensible y rpida, con especificidad superior a 95%. Conclusiones: el diagnstico de infeccin neonatal por GBS es limitado considerando los recursos disponibles en la major parte de las unidades neonatales. Devese llevar en consideracin la investigacin de presencia de factores de riesgo para sepsis neonatal y la evolucin clnica. Es recomendable que se realize hemograma, protena C reactiva, cultura de sangre, lquido espinal, aspirado gstrico y deteccin del antigeno capsular del GBS por la tcnica de aglutinacin en la orina y lquido espinal. De acuerdo con la disponibilidad del centro mdico es indicada la realizacin de la reaccin en cadena de la polimerasa en la sangre, orina y lquido espinal. Palabras clave: Streptococcus agalactiae. Sepsis, diagnstico. Sepsis, prevencin y control. Tcnicas y procedimientos de laboratorio. Factores de riesgo. Recin nacido.

Introduo
O conhecimento dos diferentes mtodos laboratoriais para o diagnstico precoce da infeco pelo Streptococcus beta hemoltico do grupo B (GBS Group B Streptococcus) fundamental, pois este patgeno constitui uma das principais causas de sepse neonatal, associada morbidade e mortalidade elevadas. A incidncia da infeco de 1,3 a 3 por 1000 nascidos vivos 1,2,3,4 . A presente pesquisa bibliogrfica utilizou a Base de Dados MEDLINE, no perodo de 25 anos. Os descritores utilizados foram: Group B beta-hemolytic Streptococcus (GBS), Newborn, Sepsis e Diagnosis. A colonizao do trato digestivo baixo ocorre em cerca de 15-35% da populao. Do trato digestivo baixo, a bactria pode colonizar os genitais, e menos freqentemente o trato urinrio. Deste modo, a colonizao vaginal intermitente, sendo a colonizao anorretal mais constante5-10. Estima-se que 50.000 gestantes por ano so infectadas pelo GBS nos Estados Unidos, com morbidade materna significativa: parto prematuro, ruptura precoce de membranas, ruptura prolongada de membranas, cistite, pielonefrite, endocardite e abortamento no segundo e terceiro trimestres de gestao 10-22 . Bobitt et al.23 (1985) e Minkoff et al. (1982) relataram que a colonizao do trato genital materno pelo
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GBS aumenta a morbidade puerperal, com o surgimento de endometrite, bacteremia e infeco plvica, tendo incidncia de 20-25%, aproximadamente 3000 casos anualmente.

Etiopatogenia
De acordo com Baker et al.6 (1995) as mucosas dos tratos gnito-urinrio e gastrintestinal da gestante so os stios de aquisio do GBS. A aderncia do GBS superfcie mucosa representa o evento inicial na colonizao e infeco. Comparando com outras espcies bacterianas, esse patgeno adere de forma muito eficiente s clulas do epitlio vaginal e s membranas amniticas25. A presena do patgeno nestes stios durante o parto o principal fator para o RN adquirir infeco sintomtica ou assintomtica: 10 a 30% das gestantes so colonizadas pelo GBS na regio vaginal ou retal, e aproximadamente 1 a 2% dos RN desenvolvem doena de incio precoce pelo GBS. A colonizao do trato urinrio materno manifesta-se freqentemente com bacteriria assintomtica15 . H uma correlao entre nveis baixos de anticorpos maternos contra o GBS e a suscetibilidade do RN doena invasiva. A transferncia passiva de anticorpos maternos anti-polissacardeo capsular confere, em geral, proteo ao RN. Deste modo, o nvel de anticorpos anti-GBS materno um indicador importante de risco 11 de infeco neonatal11,16,17,18. Baker e Kasper (1976) demonstraram que os RN com risco de adquirir doena invasiva pelo GBS tipo III tinham concentrao srica muito baixa de anticorpos maternos contra o polissacardeo capsular tipo III. Uma correlao similar foi relatada para o tipo II, na doena de incio precoce. Esses autores constataram diminuio da opsonizao, concentrao baixa de imunoglobulina da classe G no soro materno e no RN. Como a passagem placentria de imunoglobulina da classe IgG materna ocorre principalmente nas ltimas oito semanas de gestao, o RN prematuro uma criana de risco para a aquisio da doena invasiva pelo GBS. Baker e Edwards6 (1995) demonstraram que a presena de infeco neonatal est associada com nveis maternos de anticorpos antiGBS baixos (< 2 mg/ml). A aquisio da bactria pode ocorrer no canal de parto, ou pela ascenso da bactria para a cavidade uterina aps ruptura de membranas6. Na reviso realizada por
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Katz et al. 5 (1993) em 40% dos casos que evoluram com quadro fatal, as membranas amniticas estavam intactas. H uma relao inversamente proporcional entre o perodo de ruptura de membrana ou incio de trabalho de parto com a ocorrncia da bacteremia pelo GBS. Assim, fica evidenciado que a transmisso ascendente para o tero aumenta o risco de disseminao da infeco6. Os fatores de defesa do lquido amnitico podem . impedir a proliferao do GBS, embora algumas cepas possam se multiplicar mais efetivamente do que outras, dependendo do grau de virulncia. Deste modo, o crescimento no LA pode representar outro fator responsvel pela diferena de virulncia na infeco perinatal. A deglutio de LA infectado horas ou dias antes do parto pelo feto, pode resultar em infeco precoce ps-parto6. O risco do recm-nascido (RN) em adquirir infeco est diretamente relacionado com o nmero absoluto de microorganismos no canal de parto durante o nascimento19, 20. Deste modo, estudos prospectivos tm demonstrado que a incidncia de transmisso de 29-85% (mdia 51%) entre os RN nascidos de mes portadoras de GBS vaginal e/ou anorretal, durante o parto. Na sua maioria, estes RN tornam-se apenas colonizados pelo GBS. Porm, 6% dos RN de mes com cultura negativa tornam-se infectados assintomticos em um ou mais locais orofaringe, pele, umbigo, reto, durante as primeiras 48 horas de vida8,9. Os principais fatores de risco clnicos para a aquisio do GBS, so: a ruptura prolongada de membranas (> 18 horas), evidncia de corioamnionite, ruptura prematura da bolsa (< 37 semanas de idade gestacional), gestao mltipla, maior durao do trabalho de parto, febre materna intraparto 38 0C, trabalho de parto prematuro, exposio a grande inculo materno, antecedente materno de filho anterior com doena invasiva por esta bactria e bacteriria durante a gestao6,7,10-16 . Segundo Payne et al.17 (1998) esses fatores no esto relacionados com infeco de evoluo fatal pelo GBS. Recentemente os estudos tm demonstrado que o fator preditivo mais importante de infeco invasiva pelo GBS a exposio ao agente atravs do contato com o trato genital materno. Estudos realizados por Baker et al. 6 (1995) mostraram que a maior maturidade fetal, inculo bacteriano pequeno e menor grau de virulncia do patgeno so fatores que diminuem o risco de doena invasiva pelo GBS. A incidncia de infeco neonatal precoce pelo GBS maior na raa negra e quando a idade materna inferior a 20 anos. Evidncias sugerem que a barreira mucosa, com-

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plemento srico e os leuccitos polimorfonucleares agem em conjunto com os anticorpos sricos contra componentes da superfcie bacteriana. Algumas limitaes funcionais podem ocorrer no RN, sendo importantes na patognese da infeco pelo GBS6. A imaturidade anatmica, bioqumica e imunolgica pulmonar do RNPT, particularmente aqueles de muito baixo peso, favorece a multiplicao rpida do GBS e a evoluo fulminante da doena16. Recentemente foi demonstrado que a expresso da b hemolisina do GBS est diretamente correlacionada com leso de clulas pulmonares in vitro30. A pneumonia por GBS caracteriza-se por leso das clulas epiteliais, hemorragia alveolar e exsudato inflamatrio 30. Os estudos realizados por Payne et al.17 (1998) e Herting 31 (1999) demonstraram deficincia de surfactante pulmonar (SP), com formao de membranas hialinas, secundria ao do GBS. A infeco pulmonar promove a diminuio da produo e interfere com a funo do SP, devido ao influxo de protenas plasmticas para o interior dos alvolos.

A sintomatologia da infeco precoce pelo GBS inespecfica, apresentando-se com gemncia, taquipnia (FR 50/min), distenso abdominal, letargia, recusa alimentar, ictercia, hipotermia e m perfuso perifrica. A hipotenso arterial a manifestao clnica inicial em 25% dos casos. A meningite pode ocorrer em 10% dos RN com infeco precoce, sendo que 50% apresentam convulses nas primeiras 24 horas de vida1-4,6,16. A aquisio da infeco intra-tero manifesta-se ao nascimento geralmente com quadro de choque, insuficincia respiratria grave e coma3,6. Segundo Baker e Edwards6 (1995) a incidncia de GBS entre os RN com sepse precoce de 25 a 40%. H descrio de peritonite, abscesso adrenal, empiema subdural e pleural, manifestaes cardacas como endocardite, pericardite e miocardite tanto na infeco precoce como na tardia pelo GBS4,6,16. Na primeira semana de vida h relatos de otite mdia aguda. Em decorrncia da bacteremia pode ocorrer hemorragia de supra-renal, com posterior formao de abscesso6. Pass et al. 29 (1979) observaram que a infeco de incio precoce pelo GBS, especialmente acompanhada por envolvimento pulmonar, indicam incio na vida intrauterina. Os indicadores clnicos de aquisio intra-tero segundo Stewardson-Krieger e Gotoff 21 (1978) so incio precoce dos sintomas e apgar menor que 5. A infeco pelo GBS freqentemente manifestase nas primeiras 24 horas de vida, em 60-80% dos casos. Pode ter como apresentao inicial em 3555% dos casos um quadro de pneumonia, geralmente extensa e com evoluo grave. O risco de infeco precoce pelo GBS 10 a 15 vezes maior em RN prematuro do que no de termo21. Pyati et al.22 (1981) constataram uma taxa de mortalidade desta infeco, em RN com peso de nascimento (PN) < 1500 g de 14%. Tendo em vista o GBS constituir uma das causas principais de infeco no perodo neonatal, principalmente em RN prematuros, com elevado grau de morbidade e mortalidade, torna-se fundamental deste modo o diagnstico mais precoce possvel 1,2,4,6,16 .

Clnica
Na maioria dos RN a infeco pelo GBS est limitada membrana mucosa, sendo resultado da contaminao de orofaringe, contedo gstrico ou trato intestinal pela deglutio do lquido amnitico infectado ou secreo vaginal6. A infeco neonatal pelo GBS pode ocorrer como manifestao de incio precoce, logo aps o nascimento/primeiras horas de vida ou at sete dias depois (mdia 20 horas). A incidncia de 0,7-3,7/1000 nascidos vivos. Pode haver incio tardio, que afeta RN com idade maior que sete dias (mdia 24 dias), podendo ocorrer at os trs meses de vida. Nestes casos, a principal manifestao clnica a meningite, com incidncia de 0,5-1,8/1000 nascidos vivos6,26,27. O quadro clnico correlacionado com o GBS pode variar desde uma bacteremia assintomtica sepse de evoluo rapidamente progressiva, muitas vezes de evoluo fatal 16,28 . StewardsonKrieger e Gotoff 21 (1978) relataram que 56% dos RN com doena de incio precoce eram sintomticos ao nascimento, entretanto, outros notaram que 37-52%, respectivamente eram sintomticos com quatro a seis horas de vida 17 .

Mtodos diagnsticos
Baker et al.6 (1995) demonstraram que a cultura materna das regies vaginal e anorretal tm proba235

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bilidade de isolar o GBS em 5 a 27% dos casos. O uso do meio de cultura seletivo adequado essencial para aumentar a positividade da tcnica. O RX de trax pode ser indistinguvel do verificado em doena das membranas hialinas. Payne et al.16 (1998) descreveram que 53% dos RN apresentavam RX com achados sugestivos de pneumonia e cardiomegalia discreta; a imagem radiolgica inicial de Pulmo mido estava associada na grande maioria das vezes, com doena leve pelo GBS. Em contraste, a presena de efuses pleurais correlacionase significativamente com infeco fatal6. Swischuk32 (1980) relatou que a efuso pleural mais freqente do lado direito devido a diferenas na drenagem linftica pulmonar. Alguns autores tm demonstrado atravs de achados clnicos e histolgicos que a deficincia de surfactante parece contribuir para a evoluo fatal da infeco pelo GBS. As imagens de atelectasia so caractersticas da deficincia de surfactante, quer primria ou secundria, podendo ser observadas radiologicamente em RN prematuros com infeco pelo GBS 16 . Vrios estudos tm constatado as dificuldades em diferenciar a sepse neonatal precoce pelo GBS, de outras doenas infecciosas ou no. O leucograma tem sensibilidade e especificidade baixas quando usado para a deteco da sepse precoce pelo GBS 33 . Segundo Baker et al. 6 (1995) os RN com pneumonia pelo GBS tm tendncia ao declnio da srie branca nas primeiras 24 horas de vida. Ancona et al. 19 (1980) demonstraram que a grande maioria dos RN infectados apresentavam neutropenia (87%), ndice neutroflico > 0,20 (91%) 6 e aumento absoluto de neutrfilos imaturos (42%) . Payne et al.17 (1998) relataram que a neutropenia estava significativamente associada com infeco de evoluo fatal. A ocorrncia de coagulopatia comum na infeco de incio precoce pelo GBS, devido ativao do sistema complemento, com subseqente ativao do sistema de coagulao. Esse estudo demonstrou cinco caractersticas freqentemente associadas com doena precoce de evoluo fatal: PN < 2500 g, contagem absoluta de neutrfilos < 1500 clulas/mm 3, hipotenso arterial, efuso pleural e apnia. O diagnstico da infeco neonatal pelo GBS
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pode ser realizado atravs do isolamento do agente infeccioso ou pela deteco do antgeno (Ag) no sangue, urina, lquor (LCR), secreo traqueal, secreo farngea e aspirado gstrico. Recentemente a reao em cadeia da polimerase (PCR) realizada em sangue e urina, mostraram especificidade e sensilidade elevadas e tem sido tambm utilizada 1-4,6,16, 28, 33-38. Segundo Ferrieri et al. 26 (1976) o conduto auditivo externo nas primeiras 24 horas de vida, o local com maior probabilidade de isolar o GBS. Foi observado que nesses RN com cultura do conduto auditivo externo positiva, tambm tinha sido isolado o patgeno em outros locais: orofaringe, umbigo e regio anorretal. Aps 48 horas de vida, a orofaringe, regio anorretal e umbigo so importantes stios de cultura. Thullen e Ingram39 (1991) afirma que a HMC adequada para screening da maioria das infeces neonatais. De fato, 86% dos RN com infeco pelo GBS tinham HMC positiva aps incubao por 48 horas (96%) e aps 72 horas (98%)40 . Porm, Pyati et al. 22 (1981) relataram que 12,5% dos RN que desenvolveram infeco precoce pelo GBS tinham HMC negativa na primeira hora de vida. Segundo Nelson et al. 38 (1987) a HMC pode subestimar a verdadeira taxa de infeco pelo GBS, que teria sensibilidade de 82%. Portanto, muitos RN podem ter HMC negativa, apesar de estarem infectados. De outra forma, a HMC apresenta elevada especificidade. Boyer et al. 18 (1984) e Kiska et al. 37 (1995) mostraram que RN de mes portadoras do GBS, nascidos a termo, que apresentam boa evoluo clnica nas primeiras 48 horas de vida e hemocultura (HMC) negativa, tem mnima incidncia de infeco pelo GBS - 0,05% (1/2000). De acordo com Ingram et al. 41 (1982) 77% dos RN com pneumonia pelo GBS apresentam cocos gram positivos no aspirado gstrico. Fato verificado tambm por Becker et al. 2 (1993) o qual verificou a associao entre bacterioscopia do aspirado gstrico obtido at uma hora aps o nascimento e o diagnstico de sepse precoce pelo GBS. Weisman et al. 4 (1992) relataram uma correlao entre o isolamento de microrganismos Gram positivos no aspirado gstrico e incio de infeco precoce pelo GBS nos RN sintomticos admitidos em UTI.

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Segundo Greenberg et al. 33 (1995), a deteco do Ag bacteriano em fludo corporal estril fornece diagnstico presuntivo precoce da infeco neonatal pelo GBS. Edwards et al. 41 (1979), introduziram a tcnica de aglutinao com partculas de ltex (LPA) em amostras de LCR obtidas na admisso de 12 crianas com meningite pelo GBS do tipo III 35 . Foi observado por Bromberger et al. 43 (1980) e Edwards et al. 41 (1979) a presena do Ag GBS em urina concentrada de 11 RN com bacteremia pelo GBS. Estudos realizados por Ingram et al.41 (1982) demonstraram que 88% dos RN com doena de incio precoce pelo GBS, testados nas primeiras 48 horas de vida, apresentavam antigenria. Porm, Greenberg et al.33 (1995) observaram que a absoro do LA contaminado pelo GBS no trato gastrointestinal pode produzir antigenria falso positiva; e que o nmero de RN sadios colonizados pelo GBS foi de 2,3%. Conclui-se que no se deve supervalorizar esse achado em RN assintomticos. A LPA permite diagnstico rpido da infeco neonatal pelo GBS, de fcil execuo e fornece resultado antes das culturas estarem disponveis6,33. A LPA permite a deteco do Ag em baixas concentraes. Os testes mais utilizados so Wellcogen Strep B, Directigen e Bactigen6. A tcnica pode ser realizada em vrios fludos corporais, porm a urina o de preferncia, porque o Ag filtrado atravs do rim. No sangue a sensibilidade limitada6. O teste mantm a capacidade de detectar o Ag GBS mesmo aps a teraputica antimicrobiana ter sido iniciada6. A sensibilidade da LPA foi inicialmente relatada como elevada entre 85 e 100%, em RN com cultura positiva para GBS em sangue ou LCR, com especificidade de 81 a 100%1,2,33. Recentes relatos tm indicado que estas avaliaes eram otimistas. Becker et al.2 (1993) num grande estudo multicntrico, em RN com bacteremia pelo GBS, detectaram sensibilidade de apenas 54%. Concluram que a sensibilidade est correlacionada com a gravidade da doena. Em RN com meningite a sensibilidade da tcnica de 72-89%6. A sensibilidade da LPA aumenta de 38,9% em RN com doena leve para 48,7% nos casos de doena moderada, e para 85,7% nos RN com doena grave2. Becker et al.2 (1993) realizaram um estudo com 88 RN com sepse precoce que tinham HMC positiva para GBS e LPA positiva na urina. Os autores observaram que a LPA era positiva em apenas 53,5% (39/71) dos RN com bacteremia pelo GBS nos primeiros 7 dias de vida. Esse estudo mantm o conceito da carga antignica quan-

do o RN tem doena grave a probabilidade de ter LPA positiva duas vezes maior do que nos casos com doena leve44. A sensibilidade da LPA em urina no concentrada menor do que na urina concentrada. A grande maioria dos estudos utilizam amostra de urina concentrada2. Boyer et al. 34 (1990) demonstraram que a LPA positiva na urina de RN sintomticos tem alto valor preditivo, porm isto no ocorre em RN assintomticos e com exames laboratoriais normais. Estes resultados podem refletir a contaminao no momento da coleta, sendo recomendada a realizao da urocultura na mesma amostra colhida para LPA. Sanchez et al. 44 (1990) tambm observaram que a colonizao perineal e retal pelo GBS pode determinar contaminao da urina obtida por saco coletor. Desta forma, para verificar por LPA a ocorrncia de doena invasiva pelo GBS o ideal que a amostra seja coletada por puno suprapbica. Entretanto, esta conduta no uniforme. Outro estudo avaliou o grau de contaminao da amostra urinria coletada. Foi colhido swab anal para correlacionar a presena do GBS contaminao da amostra urinria para a realizao da LPA. Observou-se que pouco provvel resultado falso positivo em decorrncia da colonizao urogenital pelo GBS 25 . Entretanto, Rabalais et al. 46 (1987) tm sugerido que a colonizao pode causar antigenria. Sanchez et al. 44 (1990) relatam, inclusive, que a colonizao da superfcie mucosa pelo GBS pode estar associada antigenria por absoro sistmica do Ag GBS. H srias limitaes em valorizar uma LPA positiva em RN assintomtico com HMC negativa. A taxa de falso positivo varia de 0 a 16,9% dos testes feitos nesta condio. Vrias hipteses tm sido propostas, algumas j citadas acima: antigenria secundria absoro sistmica do Ag GBS, contaminao direta da urina durante a coleta, quantidade de sangue obtida do RN insuficiente para detectar baixo grau de bacteremia pelo GBS, antibioticoterapia materna suprimindo crescimento bacteriano em HMC, presena na urina de Ag no especfico ou outra espcie de bactria que pode ter reao cruzada com o Ag GBS e sepse parcialmente tratada3,6,44. Greenberg et al.33 (1995) obtiveram amostras urinrias seriadas durante a internao hospitalar e seguimento ambulatorial para a realizao da LPA em nove RN com HMC positiva para GBS. Detectaram a presena de antigenria persistente em oito RN, apesar de
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antibioticoterapia adequada e sem qualquer evidncia de infeco persistente pelo GBS. Nesse estudo um RN evoluiu com antigenria por 120 dias, tendo HMC e urocultura negativas seriadas, porm com swab retal positivo para GBS. A absoro do Ag do GBS pelo trato gastrintestinal pode ser responsvel pela antigenria persistente observada nesse paciente. Ascher et al.45 (1991) demonstraram em modelo experimental a correlao entre colonizao gstrica pelo GBS e LPA positiva, associando a absoro gstrica do LA infectado pelo GBS com o achado de antigenria falso positiva. Tambm avaliaram RN com HMC negativa e LPA positiva em amostra urinria, sendo que 89% apresentavam cultura do aspirado gstrico positiva para GBS. Houve relato de um outro caso com antigenria persistente por mais de cinco meses45. A dosagem seriada de Ag na urina de RN com doena invasiva pelo GBS no pode ser usada como mtodo de monitorizao da resposta antibioticoterapia. Em resumo, a LPA da urina um exame amplamente utilizado, sensvel, porm com baixa especificidade; resultados falso-positivos podem ocorrer na ausncia de infeco sistmica. A anlise dos resultados obtidos por esse mtodo de deteco de Ag deve ser associada com achados clnico-radiolgicos e/ou complementada por outros exames laboratoriais46-52. Alm da LPA existem outras tcnicas de detecco urinria do Ag GBS: contraimunoeletroforese (CIE) e radioimunoensaio (RIE). A CIE pode ser realizada no sangue e urina concentrada, com sensibilidade menor do que da LPA 6,36 . Entre6 tanto, Baker e Edwards (1995) relatam que a CIE mais especfica do que a LPA, e raramente tem sido encontrado falso positivo em amostras analisadas do soro e LCR. O RIE tem demonstrado reduzida sensibilidade, especificidade e valor preditivo. Mais recentemente tem sido realizada a reao em cadeia da polimerase (PCR) como um mtodo de deteco rpida do GBS, com sensibilidade e

especificidade elevadas. Vrios autores tm mostrado resultados semelhantes ao comparar a PCR com culturas realizadas em meios seletivos, apresentando sensibilidade de 97% e valor preditivo negativo de 98%. A PCR apresenta ainda como vantagem o fato de seu resultado ser obtido mais rapidamente (2 horas) que o das culturas - em torno de 36 a 48 horas35 . O uso da PCR de grande importncia para o diagnstico e teraputica precoces, podendo contribuir para a reduo da mortalidade neonatal35. Finalmente, preciso lembrar que a infeco neonatal pelo GBS sempre grave, sendo muito importante alm do diagnstico precoce, a realizao de medidas preventivas no sentido de diminuir a incidncia desta infeco no RN3,6,44,53. Deste modo, o American College of Obstetrics and Gynecologists (ACDG), a American Academy of Pediatrics (AAP) e o Centers for Disease of Control (CDC) tm recomendado como estratgias para a preveno do GBS, a administrao de quimioprofilaxia intraparto, nas seguintes situaes: gestantes com bacteriria sintomtica ou assintomtica pelo GBS; mulheres com antecedente de filho com doena invasiva pelo GBS; presena de colonizao anogenital por GBS com 35 a 37 semanas de gestao; gestantes com temperatura 38C; ruptura prolongada de membranas (> 18 horas) e parto prematuro sem resultado da cultura do GBS no momento do parto.

Concluses
O diagnstico da infeco neonatal pelo GBS deve levar em considerao a presena dos fatores de risco para a sepse neonatal, avaliao clnica, realizao de hemograma, protena C reativa, cultura de sangue, urina e lquor e a deteco do antgeno capsular do GBS pela tcnica de aglutinao na urina e lquor. De acordo com a disponibilidade do servio indicada a realizao da reao em cadeia da polimerase no sangue, urina e lquor.

Referncias
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Endereo para correspondncia: Dra Marclia Sierro Grassi Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais do Instituto da Criana do HC-FMUSP Av. Dr Enas Carvalho de Aguiar, 647- Cerqueira Csar CEP: 05403-900 - So Paulo - SP - Brasil

Recebido para publicao: 15/03/2001 Aceito para publicao: 05/09/2001

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