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¶ 40-550 Appareillages des dérivations digestives. Prise en charge technique, relationnelle et éducative des personnes

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Appareillages des dérivations digestives. Prise en charge technique, relationnelle et éducative des personnes porteuses d’une colostomie ou d’une iléostomie définitive ou temporaire

S. Montandon, M. Guyot, G. Boll, M. Conge

La stomathérapie en France existe depuis 30 ans : en 2004, l’Association française d’entérostoma- thérapeutes a publié des Guides de bonnes pratiques en stomathérapie. Elle permet à tout soignant d’assurer la mise en assurance qualité des soins. Les soins aux personnes porteuses d’une colostomie ou d’une iléostomie, définitive ou temporaire, débutent par une information préopératoire claire et précise, donnée par le chirurgien et complétée par l’infirmière entérostomathérapeute. La veille de l’intervention, le site de la future stomie est repéré sur l’abdomen du futur stomisé, par le chirurgien et/ou l’infirmière entérostomathérapeute. Le soutien psychologique débute avant l’intervention et selon chaque individu est poursuivi aussi longtemps que nécessaire. Après l’intervention, l’appareillage le plus adapté est réalisé : selon le type de stomie (colostomie transverse, colostomie sigmoïdienne, iléostomie) ; selon la période postopératoire (précoce ou tardive) ; selon la nature et le volume des effluents (liquides ou selles moulées). À ces critères s’ajoutent les souhaits du stomisé qui donne son avis parmi le choix d’appareillages et de techniques existant. Les soins sont enseignés au nouveau stomisé afin qu’il retrouve son autonomie : soins et gestion de son appareillage ; irrigation colique en cas de colostomie sigmoïdienne ; dépistage des complications postchirurgicales et des problèmes cutanés. Les infirmier(ère)s entérostomathérapeutes et les associations de stomisés ont un rôle complémentaire. Les premier(ère)s par la mise en assurance qualité des soins, les second(e)s par leur témoignage, leur vécu, vont aider à la réhabilitation des nouveaux opérés.

© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Stomie ; Entérostomathérapeute ; Colostomie ; Iléostomie ; Guides de bonnes pratiques en stomathérapie

Plan

Introduction

Période préopératoire Information du malade Localisation de la stomie

Période postopératoire Différents types de stomies Matériel de recueil Soin et appareillage d’une stomie normale Période postopératoire immédiate Période postopératoire tardive

Approche psychologique de la personne stomisée

Éducation de la personne stomisée

Infirmières entérostomathérapeutes

Association de stomisés

Conclusion

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Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Introduction [1]

Sous l’impulsion du professeur Georges Guillemin à Lyon, la stomathérapie s’est développée en France dès 1976. Suzanne Montandon a suivi l’enseignement créé à la Cleveland Clinic (Cleveland – Ohio – États-Unis) par le professeur Rupert Turnbull et Norma N. Gill, elle-même iléostomisée. La première consultation infirmière en stomathérapie a été créée à l’Hôtel Dieu de Lyon dès son retour, puis l’enseignement en 1978. Actuellement, le « certificat clinique en stomathérapie » comporte la mise en assurance qualité des soins dans le domaine des soins aux malades :

• stomisés ou porteurs de fistules ;

• présentant des troubles de la continence urinaire et fécale ;

• souffrant de plaies chirurgicales complexes ou de plaies chroniques (escarres, ulcères, pied diabétique) ;

• mastectomisées. Les infirmières entérostomathérapeutes (ET) suivent un enseignement conforme aux directives du World Council of Enterostomal Therapists (accréditation des écoles tous les 4 ans). La recherche par les laboratoires fabricants en étroite collabo- ration avec les infirmières ET permet de mettre à la disposition des porteurs de dérivations digestives une gamme de produits fiables, assurant une protection cutanée adaptée aux besoins de chaque malade.

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colostomie ou d’une iléostomie définitive ou temporaire Figure 1. A. Recherche du site idéal. B, C.
colostomie ou d’une iléostomie définitive ou temporaire Figure 1. A. Recherche du site idéal. B, C.
colostomie ou d’une iléostomie définitive ou temporaire Figure 1. A. Recherche du site idéal. B, C.
colostomie ou d’une iléostomie définitive ou temporaire Figure 1. A. Recherche du site idéal. B, C.

Figure 1.

A. Recherche du site idéal.

B, C. Malpositions : trop bas sur un abdomen proéminent, ou dans un

Repérage du site de la future stomie.

pli.

D.

Le repérage en position couchée ne suffit pas pour identifier les zones

inappareillables.

La création d’une stomie digestive a pour conséquence la perte de contrôle volontaire de l’exonération des matières. Il est aisé de comprendre le désarroi d’une personne stomisée, contrainte d’intégrer une nouvelle image corporelle et cher- chant à dissimuler ce « handicap » matérialisé par le port d’une poche de recueil. Pour faire évoluer la situation de désarroi vers la prise de conscience de la possibilité de mener une vie familiale, profes- sionnelle et sociale la plus normale possible, la personne stomisée a besoin de :

• la relation avec son chirurgien, attentif à donner des infor- mations claires, précises et adaptées ;

• la compétence de l’équipe paramédicale, conseillée par une infirmière ET ayant acquis l’expérience des techniques d’appareillage et d’éducation des stomisés ;

• la collaboration des membres d’associations de stomisés, si elle est souhaitée.

Période préopératoire

Information du malade

Les Guides des bonnes pratiques publiés en 2003 [2] servent de trame à cet article. Recommandation n° 1 des Guides de bonnes pratiques en stomathérapie. « La personne future stomisée reçoit une information loyale, claire et appropriée sur son état de santé et l’évolution de cet état prévisible avec ou sans traitement. Elle donne son consen- tement éclairé aux traitements. » Cette information, claire, précise, complète avant l’interven- tion, représente le premier terme du contrat de confiance établi entre le chirurgien et le malade qui met sa vie entre ses mains

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(charte du malade hospitalisé annexée à la circulaire ministé- rielle n° 95 22 du 06 mai 1995 relative aux malades hospitali- sés, loi du 4 mars 2002 relative aux droits des patients). Il n’est certes pas facile pour le chirurgien, dont la vocation est de guérir le plus souvent possible, de soulager toujours, d’admettre que son acte va entraîner une certaine mutilation, et il est aisé de comprendre la difficulté, pour lui, d’annoncer la nécessité de la confection d’une stomie. Pourtant cette information est fondamentale ; le degré de compréhension par le malade est évalué et les compléments d’information sont apportés au moment de la localisation du site de la stomie. Quelle que soit la douceur avec laquelle le diagnostic a été formulé, la présence d’une infirmière (ET ou non) peut adoucir la rigueur de cette annonce. En décembre 1994, à l’issue de la conférence de consensus sur les choix des thérapeutiques du cancer du rectum, organisée par l’Association nationale pour le développement de l’évaluation médicale (ANDEM), le texte suivant est publié :

« L’information préalable des malades est indispensable. La qualité de vie doit être prise en considération dans le choix du traitement proposé, sans remettre en cause l’efficacité carcino- logique. Le jury recommande que les répercussions psychologi- ques, sociales et économiques des traitements soient mieux appréciées et que la qualité de vie soit évaluée avec la contribu- tion d’infirmières ET, de psychologues cliniciens et des associa- tions de stomisés. » [3] .

Localisation de la stomie (Fig. 1) [2, 4-7]

Recommandations n° 2 et 3 des Guides de bonnes pratiques en stomathérapie. « La personne future stomisée bénéficie d’une évaluation de son état de santé, et de ses besoins. » « La personne future stomisée bénéficie d’un repérage préo- pératoire du site de la future stomie. »

Techniques chirurgicales - Appareil digestif

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Le repérage doit impérativement être réalisé de façon indélé- bile avant l’intervention par le chirurgien seul ou en collabora- tion avec une infirmière ET ou compétente. L’avenir de la personne stomisée est déterminé par le choix de cette localisation d’abouchement cutané de la stomie. Sept critères impératifs ont été définis pour situer le siège de la stomie :

• sur une surface plane ;

• au travers des muscles grands droits ;

• à distance d’environ 5 cm de tout relief osseux (crête iliaque, rebord costal) ;

• à distance de cicatrices abdominales ou déformations pariéta- les ;

• en dehors de plis cutanés, repérables en position assise ;

• visible par le malade (pas sur la partie déclive de l’abdomen chez un sujet obèse) ;

• examen de l’abdomen en position debout, assise, couchée. À tous ces critères on doit ajouter les habitudes de vie (travail, sport) et d’éventuels handicaps associés (membres supérieurs déficients, corset, fauteuil roulant). Le site, initialement repéré au crayon dermique, est marqué de façon indélébile, après accord du chirurgien et du futur stomisé, par injection intradermique d’une goutte de bleu patenté (ce « tatouage » résiste à la préparation cutanée, et disparaît en quelques jours si la stomie n’a finalement pas été réalisée). Ce repérage doit être fait même si la dérivation n’est pas certaine, et même si l’intervention a lieu en urgence ; au minimum, faire asseoir le malade au bord du lit ou de la table d’opération à la recherche des zones inappareillables, et placer

la stomie éventuelle en respectant le plus de critères possible. Pour illustrer ce propos, des stomies présentant des difficultés d’appareillage par absence de repérage préalable sont présentées.à la recherche des zones inappareillables, et placer ■ Période postopératoire Différents types de stomies

Période postopératoire

Différents types de stomies

Recommandation n° 4 des Guides de bonnes pratiques en stomathérapie.

« Une confection chirurgicale sans faille des stomies est le meilleur garant d’un appareillage efficace et confortable. » Selon la hauteur de la dérivation sur l’intestin, on distingue

trois types de colostomies :
• •trois types de colostomies :

• cæcostomie.
L’iléostomie est l’abouchement de la partie terminale de l’intestin grêle. La stomie peut être :• cæcostomie.

colostomie sigmoïdienne ;

colostomie transverse ;

• terminale : elle présente un seul orifice ;

• latérale : le sommet de l’anse présente deux orifices, cette anse est maintenue extériorisée par une baguette, un pont de peau ou de crin pendant une dizaine de jours.

Matériel de recueil

Recommandation n° 5 des Guides de bonnes pratiques en stomathérapie. « La personne stomisée bénéficie d’un appareillage adapté et/ou d’une technique de soins nécessaires à son état. » L’appareillage doit être fiable, étanche aux odeurs, peu bruyant, facile à manipuler, non allergisant, confortable, esthétique dans sa forme et sa couleur.

Poches

En France, quatre laboratoires commercialisent les produits

nécessaires à l’appareillage des stomisés. Tous les laboratoires proposent des matériels de formes, de tailles et de teintes différentes. Tous sont de qualité satisfaisante ; pourtant, ilEn France, quatre laboratoires commercialisent les produits n’existe pas de « poche universelle » qui convienne

n’existe pas de « poche universelle » qui convienne à tous. Selon les conseils d’une infirmière ET, après avoir testé les produits des différents laboratoires, la personne stomisée peut choisirTous sont de qualité satisfaisante ; pourtant, il l’appareillage qui lui convient le mieux. Elle peut

l’appareillage qui lui convient le mieux. Elle peut éventuelle- ment choisir deux types d’appareillage qu’elle utilise selon ses activités.différents laboratoires, la personne stomisée peut choisir Techniques chirurgicales - Appareil digestif Les photos

Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Les photos présentées sont un échantillonnage du matériel disponible en France.ses activités. Techniques chirurgicales - Appareil digestif Caractéristiques Modèles • Poches fermées

Caractéristiques

Modèles

• Poches fermées prédécoupées ou à découper avec filtre.

• Poches vidables prédécoupées ou à découper avec filtre, avec clamp intégré ou amovible.

• Poches vidangeables à haut débit pour les grêles courts ou radiques.

Système de fixation cutanée

Le protecteur cutané assurant la fixation de l’appareillage permet de prévenir les complications locales dues aux fuites ou les irritations occasionnées par les adhésifs ; il peut également traiter les lésions constituées :

• poches une pièce ou monobloc ;

• systèmes deux pièces ou biblocs plans ou convexes composés d’un support collé sur la peau sur lequel s’emboîte ou se colle une poche fermée ou vidable. L’avantage de ce système est le maintien du support qui peut rester en place plusieurs jours ; seule la poche est remplacée selon les besoins.

Accessoires

Une ceinture peut être adaptée pour renforcer un appa- reillage, en particulier en cas de problèmes cutanés, ou chez les

personnes très actives, notamment les enfants. Protecteurs cutanés : en plaques, pâte, poudre, barrettes, anneaux.en particulier en cas de problèmes cutanés, ou chez les Soin et appareillage d’une stomie normale

Soin et appareillage d’une stomie normale

Il comporte trois temps :

• après ablation de l’appareillage usagé, nettoyage de la peau, simplement lavée à l’eau du robinet. C’est un soin d’hygiène courant, il n’est nul besoin de compresses, a fortiori de compresses stériles. Le séchage doit être parfait ;

• mesure du diamètre de la stomie : des anneaux de mesure sont disponibles dans les boîtes, pour effectuer le calibrage. La découpe de la poche ou du support doit être supérieure de 4 à 5 mm au diamètre de la stomie ; si la stomie est située dans un pli, la découpe est ovalisée et élargie dans le sens du pli ;

• pose de la poche : elle est faite minutieusement en commen- çant par la partie inférieure, puis en remontant et en appli- quant le tout à l’aide d’une pression du plat de la main (poche une pièce). Le support du système deux pièces est appliqué en insistant pour faire adhérer le centre de l’anneau avant l’emboîtage ou le collage de la poche.

Remplacement de l’appareillage

Si une poche une pièce est choisie, le colostomisé change sa poche fermée une à deux fois par 24 heures (colostomie avec selles moulées) ; l’iléostomisé réalise le soin de préférence le matin à jeun, vide sa poche trois à six fois par 24 heures (éviter que la poche ne soit trop pleine, elle pourrait faire décoller le système) et la change tous les1à3 jours. Le support d’un système deux pièces reste en place de 2 à 7 jours s’il n’y a pas de fuite. Le matériel de stomathérapie est délivré selon une ordon- nance établie par le chirurgien, renouvelée par le médecin traitant ou par l’infirmière ET. L’ordonnance doit préciser le type de la dérivation, le diamètre de la stomie, le nom du produit, la référence, le nom du laboratoire fabricant et la quantité mensuelle. Les ordonnances doivent être faites pour 1 mois et le renou- vellement se fait après vérification de l’état de la stomie et de sa taille, afin d’adapter la prescription à la situation du moment. Les principaux produits de stomathérapie sont remboursés par la Sécurité sociale selon des tarifs régulièrement révisés. Le prix de vente est indiqué sur les boîtes et ne devrait pas être plus élevé.

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Tableau 1 . Appareillage d’une colostomie sigmoïdienne [2] .

Jusqu’à la reprise du transit

Poche postopératoire transparente, vidable sans filtre

Selles moulées

Poche fermée une ou deux pièces avec filtre

En cas d’irrigation, une poche fermée avec filtre, de très petite taille ou des tampons peuvent être utilisés

Diarrhées

Poche vidable une ou deux pièces ± filtre, protecteur cutané

Préparation intervention, radiographie, endoscopie

Pas ou arrêt des irrigations coliques

Poche vidable de grande contenance dès la préparation intestinale

Une irrigation colique, éventuellement avant la préparation orale

Période postopératoire immédiate

Selon le type de stomies, le transit reprend en règle générale au bout de :

• quelques heures en cas d’iléostomie ;

• 36 à 48 heures pour une stomie transverse ;

• 48 à 72 heures pour une colostomie sigmoïdienne.
Les premières selles sont molles, voire liquides et la mise en place d’une poche de recueil est indispensable. Cet appareillage doit être transparent afin de déceler toute anomalie ou complication ; si un filtre est présent, l’obstruer (gommette sur l’orifice) pour vérifier la présence de gaz dans la poche et donc la reprise du transit. En cas de retard à la reprise du transit, un toucher stomial doit être réalisé par le chirurgien et parfois une petite irrigation colique est réalisée.• 48 à 72 heures pour une colostomie sigmoïdienne.

Période postopératoire tardive

Soins aux porteurs d’une colostomie sigmoïdienne

(Tableau 1)

La colostomie n’est pas une plaie, il est important de main- tenir la stomie et la région péristomiale propres et saines en effectuant un soin d’hygiène simple avec du matériel non stérile et l’eau du robinet. L’appareillage choisi doit avoir une ouverture adaptée à la stomie ; sont pris en compte : la forme et la taille de la stomie, les reliefs abdominaux. En général, les selles sont moulées et les gaz, en quantité variable, s’évacuent de la poche en traversant le filtre de

charbon suractivé installé à la partie supérieure de la poche fermée une ou deux pièces. Selon leur abondance et la durée dans la poche, les gaz sortent plus ou moins désodorisés. Pour la personne colostomisée gauche, une possibilité peut lui être offerte : la pratique de l’irrigation colique, qui compense la perte du contrôle de l’évacuation des selles par la stomie, en pouvant choisir le moment de cette évacuation.s’évacuent de la poche en traversant le filtre de Irrigation colique [ 2 , 5 -

Irrigation colique [2, 5-12]

Elle est réalisée uniquement sur prescription médicale et ne s’adresse qu’aux personnes colostomisées gauches qui ont conservé la totalité de leur tube digestif et présentent des selles de consistance moulée. Elle est basée sur le principe d’un lavement de 500 à 800 ml d’eau tiède administré tous les2à3 jours, à heure régulière et avec un matériel spécifique. La première irrigation peut être faite dès le huitième jour postopératoire, mais elle est souvent débutée pendant la période de convalescence ou après les traitements adjuvants. L’apprentissage de cette technique demande en général deux ou trois leçons avec une infirmière ET, la personne stomisée intégrant progressivement les gestes.

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Cette technique est contre-indiquée ou risque d’être moins efficace chez des personnes âgées, en mauvais état général, débilitées, gênées visuellement ou avec un handicap manuel. L’indication doit être posée avec précaution en cas de pathologie diverticulaire, de côlon radique ou de colopathie spasmodique. Elle est déconseillée chez des sujets ayant des antécédents d’angine de poitrine ou d’infarctus du myocarde (risque de malaise provoqué par l’arrivée rapide de l’eau dans le côlon transverse), chez l’insuffisant rénal en restriction hydri- que. En cas de diarrhées, elle doit être interrompue et n’est reprise qu’après vérification et traitement de la cause et un retour normal du transit. En cas de traitement adjuvant (chimiothérapie, radiothéra- pie), les modifications du transit occasionnées retardent l’enseignement de la technique de l’irrigation colique. Cette situation peut être responsable de la moindre motivation du stomisé à utiliser cette méthode.

Matériel spécifique et technique

Il est distribué par les laboratoires fabricants et contenu dans une trousse. Ce matériel est remboursé par la Sécurité sociale une fois par an. La trousse comprend les éléments suivants. Un réservoir gradué souple, à suspendre, relié à un tuyau muni d’un régulateur de débit ; son extrémité se raccorde à un embout (cône) qui s’applique sur la stomie et permet l’intro- duction rapide de l’eau ( 2 à 3 min). Le trajet intestinal est repéré par un toucher stomial lors de la première irrigation ou en cas de difficulté d’injection de l’eau. À long terme, le stomisé doit signaler tout changement dans l’évacuation qui pourrait

traduire une complication, une évolution de la maladie causale,

le cancer étant l’indication la plus fréquente de la colostomie gauche. Une poche plastique adhésive longue et large (manchon) ouverte aux deux extrémités ; elle permet le recueil de l’eau et des selles de manière hygiénique. L’ouverture supérieure du manchon permet l’injection de l’eau. L’ouverture inférieure placée dans les toilettes ou un seau hygiénique assurent une évacuation propre. Deux pinces (type pinces à linge). Après injection de l’eau, elles servent à fermer l’orifice supérieur du manchon en attendant l’évacuation des selles (30 à 40 min).une complication, une évolution de la maladie causale, Des minipoches ou des obturateurs (tampons) remplacent la

Des minipoches ou des obturateurs (tampons) remplacent la

poche fermée classique lorsque l’intestin a acquis un rythme d’évacuation contrôlé grâce aux irrigations. Si aucun régime n’est demandé au porteur d’une colostomie gauche, il faut bien sûr éliminer les aliments connus de lui comme provoquant de la diarrhée. Il est conseillé de porter une poche traditionnelle lors de comme provoquant de la diarrhée. Il est conseillé de porter une poche traditionnelle lors de modifications importantes des habitudes alimentaires : banquets, voyages. La constipation doit aussi être évitée et pour cela, le colosto- misé gauche pratiquant ou non les irrigations doit boire environ 1,5 l/24 h. Pour les voyages, il est prudent de garder avec soi le matériel de rechange. En cas d’irrigation colique, il est conseillé de vérifier la qualité de l’eau et si besoin la faire bouillir ou utiliser de l’eau minérale non gazeuse. Le contrôle de l’exonération colique par l’irrigation, suppri- mant le port de poche collectrice, transforme la vie des colos- tomisés, tant au point de vue physique que psychologique, favorisant ainsi leur réinsertion rapide dans la vie active.

Soins aux porteurs d’une colostomie transverse

(Tableau 2)

Les selles sont le plus souvent molles, quelquefois moulées. L’appareillage est effectué selon la qualité des selles : poches une ou deux pièces vidables ou fermées. Parfois, l’intestin sous-jacent à la colostomie transverse continue à sécréter ; des évacuations par les voies naturelles sont donc possibles : mucus et desquamation de l’intestin. L’irrigation colique n’est pas pratiquée dans cette situation.

Techniques chirurgicales - Appareil digestif

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Tableau 2 . Appareillage d’une colostomie transverse [2] .

Jusqu’à la reprise du transit

Selles molles ou liquides

Préparation intervention, radiographie, endoscopie

Poche postopératoire transparente vidable sans filtre avec protecteur cutané

Poche vidable une ou deux pièces avec protecteur cutané, ± filtre

Poche vidable, avec protecteur cutané dès le début de la préparation intestinale, et si irrigation colique (colostomie transverse gauche)

Tableau 3 . Appareillage d’une iléostomie ou d’une jéjunostomie d’élimination [2] .

Quantité de selles liquides supérieure à 1,5 l

Selles liquides entre 0,8 et 1,5 l

Préparation intervention, radiographie, endoscopie

Poche haut débit transparente vidangeable avec sac collecteur et protec- teur cutané

± filtre pendant la première semaine

Poche vidable une ou deux pièces avec protecteur cutané, ± filtre

Pas de préparation intestinale, ni de lavement, malade à jeun depuis minuit

Soins aux porteurs d’une iléostomie ou jéjunostomie d’élimination (Tableau 3)

Les selles sont liquides et très corrosives pour la peau péris- tomiale ; l’évacuation est rythmée par les prises alimentaires ; en cas de jéjunostomie, le débit est très abondant et pratiquement continu, pouvant atteindre plusieurs litres par 24 heures. L’appareillage utilisé (une ou deux pièces) doit être muni d’un protecteur cutané ; l’utilisation de protecteurs sous forme de pâte, d’anneaux, barrettes est indispensable pour réaliser un joint d’étanchéité. Ce joint est à renouveler à chaque change- ment de poche. La vidange de la poche est effectuée quatre à six fois par 24 heures, la dernière fois avant le coucher. Le meilleur moment pour changer l’appareillage d’une iléostomie est le matin à jeun. En effet la production de la stomie est pratiquement perma- nente, mais moindre à jeun. Lors de l’ablation du support, vérifier le délitement de la zone de protection et la direction de la fuite afin de renforcer le nouvel appareillage à cet endroit. L’iléostomisé ne peut se passer du port d’un appareillage de recueil. Il faut donc que la mise en place de celui-ci soit effectuée de manière parfaite, une infirmière ET saura lui enseigner l’utilisation de tous les produits utiles. Un régime alimentaire strict n’est pas imposé, hormis les aliments entraînant des troubles spécifiques à chaque personne concernée. L’hydratation doit être suffisante pour compenser les pertes qui se stabilisent à environ 0, 8 l à 1,5 l/24 h, au bout de quelques semaines ; il faut maintenir également l’équilibre électrolytique. Au long cours, des déficits en vitamine B 12 sont

possibles, à traiter par des injections. Si le débit de l’iléostomie augmente (gastroentérite, prise de médicaments, récidive de la

une déshydratation aiguë peut survenir ; une

maladie

),

hospitalisation d’urgence s’impose pour corriger les désordres électrolytiques et la déshydratation. En cas de grêle court (moins de 1,20 m d’intestin restant), un régime et un traite- ment médicamenteux constipants sont indispensables et parfois une nutrition parentérale totale ou partielle.

Problèmes cutanés

Recommandation n° 9 des Guides de bonnes pratiques en stomathérapie. « La personne stomisée bénéficie d’une prise en charge multiprofessionnelle. » Malgré toutes les précautions prises par le chirurgien pour la localisation de la stomie et malgré l’amélioration de la qualité du matériel, des problèmes cutanés peuvent survenir.

Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Ils ont différentes causes :

des soins d’hygiène réalisés avec des produis agressifs ; modification de la nature des selles (diarrhée) ;- Appareil digestif Ils ont différentes causes : • • réaction cutanée à l’utilisation d’un composant

réaction cutanée à l’utilisation d’un composant de l’appareillage. L’irritation péristomiale est généralement due aux effluents,; modification de la nature des selles (diarrhée) ; fuites. Elle entraîne la non-tenue de l’appareillage

fuites. Elle entraîne la non-tenue de l’appareillage et aggrave l’état cutané. L’irritation peut se traduire par [ 2 , 6 , 7 ] : [2, 6, 7] :

• une simple rougeur sans lésion ;

• une brûlure du second degré : la peau est rouge, suintante, très douloureuse ;

• la lésion se présente avec une excoriation de la peau, épais- sissement local et remaniement. Les soins visent à guérir et éviter leur récidive : nettoyage

doux à l’eau, séchage soigneux par tamponnement, mise en place d’un appareillage deux pièces vidable et transparent. La lésion est guérie en 2 ou 3 jours. En cas de lésion importante, la guérison peut être plus longue et surtout, il est fréquemment nécessaire de renouveler l’appa- reillage dans les premières heures car les protecteurs cutanés se décollent lorsqu’ils sont gorgés du liquide de suintement émis par la lésion. Les lésions cutanées sont très douloureuses, très traumatisan- tes pour le stomisé, entraînant des fuites, réduisant son activité par le manque de fiabilité de son appareillage. Les fuites doivent être considérées comme une urgence. L’appareillage doit êtrevisent à guérir et éviter leur récidive : nettoyage renouvelé chaque fois qu’il y a présence

renouvelé chaque fois qu’il y a présence d’une fuite. Des pathologies dermatologiques peuvent également se développer (psoriasis, eczéma ).considérées comme une urgence. L’appareillage doit être Certaines pathologies (maladie de Crohn, rectocolite

Certaines pathologies (maladie de Crohn, rectocolite ulcéro- hémorragique) s’accompagnent de manifestations cutanées :peuvent également se développer (psoriasis, eczéma ). exemple, le pyoderma gangrenosum. Les infirmier(ère)s ET

exemple, le pyoderma gangrenosum. Les infirmier(ère)s ET sont informées des nouveautés et des améliorations par les différents laboratoires fabricants ; ils/elles sont les intermédiaires et des conseillers en matière de choix

pour les personnes stomisées car la taille, l’aspect de la stomie peuvent évoluer en fonction de modification du poids, de la survenue de complications (éventration, prolapsus) [ 1 3 ] . Ces modifications nécessitent une surveillance rapprochée et éventuellement une reprise [13] . Ces modifications nécessitent une surveillance rapprochée et éventuellement une reprise chirurgicale. La récidive de la maladie causale est aussi un facteur de complication et nécessite une surveillance par les infirmières ET et l’équipe médicale.

Approche psychologique de la personne stomisée [2, 5-7, 14]

Recommandation n° 6 des Guides de bonnes pratiques en stomathérapie. « La personne stomisée bénéficie d’une relation d’aide adaptée à ses besoins spécifiques. » La création d’une dérivation digestive entraîne des répercus- sions psychologiques variables selon que la stomie est définitive ou temporaire. En cas de stomie définitive, un travail de deuil débute dès l’annonce de la nécessité de la chirurgie : il est lié aux pertes que va subir la personne : perte de la santé, d’une fonction d’élimination, modifications de son image corporelle (cicatrice, stomie) ; parfois perturbations d’autres fonctions physiques telles que la nutrition « normale », la sexualité, l’élimination urinaire ; des retentissements peuvent également survenir dans la vie familiale et sociale. Un accompagnement par les soignants est nécessaire ; méde- cins et chirurgiens, infirmières ET, éventuellement spécialistes (psychologues, sexologues). Cette prise en charge débute dès l’annonce de l’intervention et se poursuit aussi longtemps que nécessaire, particulièrement si le malade présente des difficultés dans la gestion des soins ou des complications secondaires ; d’où l’intérêt de consultations de stomathérapie qui permettent à la personne stomisée de trouver une aide technique, relation- nelle et éducative selon ses besoins.

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40-550 Appareillages des dérivations digestives. Prise en charge technique, relationnelle et éducative des personnes porteuses d’une colostomie ou d’une iléostomie définitive ou temporaire

En cas de stomie temporaire, le malade se place volon- tiers « entre parenthèse » pour la période où il doit vivre avec cette dérivation ; il ne réalise pas à proprement parler de travail de deuil, puisqu’il est censé retrouver une situation normale sous peu ; seul l’état de santé peut faire l’objet d’un deuil si la maladie est grave. Pour réaliser l’éducation du nouvel opéré, les soignants doivent tenir compte de l’état psychologique du malade, afin d’adapter au mieux leur action.

Éducation de la personne stomisée [2, 5-7]

Recommandations n° 7, 8, 10, 11, 12 des Guides de bonnes pratiques en stomathérapie.

« La personne stomisée acquiert la connaissance du soin en

vue de son autonomie et de son retour à domicile. En cas d’impossibilité, une personne de son entourage acquiert cette connaissance. »

« La personne stomisée bénéficie d’une surveillance en vue de

dépister d’éventuelles complications précoces ou tardives ou une reprise évolutive de la maladie initiale. Elle acquiert les connais- sances nécessaires pour en reconnaître les principaux signes. »

« La personne stomisée bénéficie d’un bilan de sa prise en charge et d’un relais structuré. »

« La prise en charge de la personne stomisée est organisée

dans le cadre d’un réseau de soins. »

« La personne stomisée bénéficie, si elle le souhaite, d’un

suivi régulier par une ET proche de son domicile. » Cette éducation commence lors de la consultation préopéra- toire, point d’ancrage du dialogue et de la confiance qui s’élabore entre le chirurgien et son client, et si possible avec l’infirmière ET.

La confection d’une stomie ne doit pas constituer une infirmité pour le malade qui en est porteur ; il doit rapidement être mis en situation de réaliser lui-même ses soins et son appareillage ; pour cela, l’infirmier(ère) ET lui décrit les gestes et les lui fait exécuter en sa présence, puis seul ; il/elle vérifie le résultat avant la sortie. En cas de handicap associé, l’organisa- tion d’un réseau relais est mise en place avec l’aide d’une infirmière ou/et une aide à domicile pour l’aider dans les gestes de la vie quotidienne. La douche, l’habillement, les sorties, les loisirs ne sont pas compromis par la stomie. C’est donc pendant le temps d’hospitalisation postopératoire qu’est débutée l’éducation de la personne récemment stomisée :

renouvellement de l’appareillage, apprentissage de la technique de l’irrigation si possible. Chaque personne évolue à un rythme qui lui est propre. Il faut donc tenir compte de cette différence ; tous les stomisés ne sont pas prêts au même moment pour commencer l’apprentissage. En effet, le malade doit faire face à des chocs successifs ; il a besoin de temps pour faire face à l’épreuve comportant :

• l’annonce de la nécessité d’une intervention chirurgicale ;

• l’angoisse devant le diagnostic formulé, évoqué ou perçu, qui peut comporter l’annonce d’une maladie chronique (rectoco- lite ulcérohémorragique, maladie de Crohn) ou d’un cancer ;

• le dégoût à l’idée de la présence sur son corps de matières dans une poche de recueil. Le temps d’apprentissage est très variable, l’objectif étant que la personne stomisée devienne autonome le plus rapidement possible. Les durées de séjours de plus en plus réduites ne permettent pas toujours d’atteindre ce but avant la sortie. C’est pourquoi il est indispensable que la continuité des soins soit organisée, en maison de convalescence, au domicile, en consul- tation externe par une infirmière ET. Les laboratoires éditent des brochures, des CD-rom, qui peuvent servir de base et sont très utiles pour les nouveaux stomisés ; il ne faut pas hésiter à les demander et à les distribuer.

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Infirmières

entérostomathérapeutes [2, 5-7, 11, 15]

Tous les chirurgiens et les médecins confrontés à la nécessité de créer une stomie, tous les soignants aux prises avec les problèmes techniques et psychologiques rencontrés par les stomisés ont ressenti l’importance de la demande d’aide de ces personnes et essaient avec toutes les ressources de leur art, de leur sensibilité, de leur délicatesse, de les encourager et de les aider à reprendre une vie normale. Aux États-Unis, le professeur Rupert Turnbull, de la Cleveland Clinic (Ohio) et une de ses malades iléostomisés, Norma Gill, ont créé un enseignement destiné aux infirmières entérostoma- thérapeutes, formées à prendre en charge la réadaptation des malades stomisés. Cet enseignement de 9 semaines en trois modules existe en France depuis 1978 sous l’impulsion du professeur Georges Guillemin. Actuellement, environ 600 infirmières entérostoma- thérapeutes exercent en France métropolitaine et outre-mer. Le certificat clinique en stomathérapie permet à des infirmières d’élever leurs compétences dans des domaines de soins pointus ; cette expertise s’adresse à des malades en grande souffrance ayant besoin de soins techniques, relationnels, éducatifs de haut niveau. Chirurgiens, médecins, diététiciens, assistants sociaux, professionnels de la relation d’aide, psychologues, participent à cet enseignement. Les bases de ces soins doivent cependant être acquises par tous les infirmier(ère)s exerçant dans les services chirurgicaux ; des sessions de formations « Initiation aux soins aux personnes stomisées » et un travail en collaboration avec les infirmières ET assurent la continuité de la qualité de soins. Les infirmières ET sont regroupées en une association natio- nale : l’Association française d’entérostomathérapeutes (AFET), qui organise chaque année quatre journées de formation pour ses membres. En 2008, l’association a eu 30 ans. L’AFET a édité des ouvrages qui peuvent rendre services aux infirmières confrontées à ces problèmes et n’ayant pas pu accéder à la formation clinique en stomathérapie.

Le point sur les stomies, les fistules et les troubles de la continence.

Les guides de bonnes pratiques en stomatérapie chez l’adulte – entérostomies.

Les guides de bonnes pratiques en stomathérapie chez l’adulte – urostomies.

Les guides de bonnes pratiques en stomathérapie chez l’enfant. Tous ces ouvrages sont disponibles au siège de l’association AFET. Des ET français(es) sont membres du World Council of Enterostomal Therapists (WCET) et participent à ses travaux et

congrès. Education Committee accrédite les programmes dispensés dans les écoles françaises, tous les 4 ans. Quatre écoles en France sont accréditées par le WCET.

Association de stomisés [1, 2, 5-8, 11, 15]

La Fédération des stomisés de France (FSF) est une association à but non lucratif régie par la loi de 1901. Ses buts sont les suivants :

• aider les stomisés qui le désirent à résoudre leur problème de réinsertion ;

• encourager la formation médicale et paramédicale (stomathé- rapie) ;

• favoriser l’information sur les appareillages et sur certaines pratiques médicales en vue d’assurer un meilleur confort aux stomisés tout en allégeant les charges de la collectivité ;

• promouvoir la recherche afin de perfectionner les techniques chirurgicales et les appareillages ;

• informer l’opinion publique par tous les moyens, à propos des problèmes médicaux et sociaux des stomisés ;

• encourager la réalisation de centres d’insertion ;

• développer, sous toutes les formes, les échanges avec les associations analogues et notamment avec celles groupées au sein des associations européenne (EOA) et internationale (IOA).

Techniques chirurgicales - Appareil digestif

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Appareillages des dérivations digestives. Prise en charge technique, relationnelle et éducative des personnes porteuses d’une colostomie ou d’une iléostomie définitive ou temporaire 40-550

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La FSF est présente sur tout le territoire par des associations locales et régionales.

Conclusion

Nous ne saurions trop souligner l’importance pour les personnes stomisées de soins efficaces et personnalisés afin de faciliter leur retour à une vie aussi normale que possible. La mise en assurance qualité des soins aux personnes stomi- sées représente un atout pour les établissements de soins. Elle permet également, en assurant une gestion efficace des soins et des matériels, de diminuer les coûts, en particulier en évitant les gaspillages de matériels et en prévenant les complications locales. Une équipe pluridisciplinaire, comportant une infirmière ET, représente donc un avantage certain, tant pour les personnes soignées que pour les établissements et la société.

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Références

[1]

Gill-Thompson NN. Les soins, l’information et l’aide aux stomisés.

[2]

Hier, aujourd’hui et encore demain. Lyon Chir 1989;85(2). Travail de groupe AFET. La stomathérapie en 12 recommandations.

[3]

Les guides de bonnes pratiques en stomatérapie chez l’adulte – entérostomies. Les guides de bonnes pratiques en stomathérapie chez l’adulte - urostomies. Les guides de bonnes pratiques en stomathérapie chez l’enfant. Paris: AFET/ Hollister; 2003. Conférence de consensus. Le choix des thérapeutiques du cancer du rectum. Paris: ANDEM; 1994.

[4] Papillon M. Entérostomie, colostomie, iléostomie, urétérostomie

[5]

cutanée trans-iléale. [thèse], Ediprim, 1978. Spécial stomie. Cah Chir 1985 (n°54).

Adlof M, Ollier JC. Les stomies digestives de l’adulte. Paris: Springer-

(n°31).

[6]

Montandon S, Guyot M, Degarat F. La stomathérapie, une compétence

[7]

pour l’approche globale des soins aux stomisés. Collection Infirmières d’aujourd’hui. Paris: Le Centurion; 1986. Bôll G, Conge M, Guyot M, Marquet JM, Montandon S. Le point sur les

[8]

stomies, les fistules et les troubles de la continence. Paris: Édition Atlas/B Braun; 1998.

[9]

Verlag; 1993. Bérard P, Bonnin R, Carabalona JP, Montandon S, Papillon M. Contrôle

des exonérations par l’irrigation des colostomies. Cah Chir 1979

[10]

Montandon S, Guyot M. L’irrigation des colostomies, technique. Rev

[11]

Infirm (fiche technique) 1980 (n°22). Les stomies digestives, la stomathérapie. Rev Soins Chir 1981 (n°5-9).

[12] Rigaud JY. Place du thérapeute face au péristaltisme intestinal du colostomisé. Laboratoires Convatec; 1991. [13] Bouillot JL, Aouad K. Traitement chirurgical des complications des colostomies. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirur- gicales – Appareil digestif, 40-545, 2002 : 11p. [14] Jeter FK. The evolution of enterostomal therapy: patient need of personal growth. J Enterostomal Ther 1981;8(4). [15] Guyot M, Conge M. L’infirmière E.T. : son rôle auprès du malade stomisé. Pathol Dig 1993;III:134-6.

Pour en savoir plus

www.fsf.asso.fr.

www.afet.asso.fr.

S. Montandon, Entérostomathérapeute, première entérostomathérapeute française, ex-surveillante des services médicaux de l’Hôtel Dieu de Lyon, fondatrice

de l’Association française d’entérostomathérapeutes (AFET), responsable de formation des écoles de stomathérapie de Lyon et Paris, présidente d’ESFORD. M. Guyot, Entérostomathérapeute, ex-surveillante chef et responsable du Centre de stomathérapie Georges Guillemin de l’Hôtel Dieu de Lyon, présidente de l’AFET, responsable de formation des écoles de stomathérapie de Lyon et Paris, directrice générale d’ESFORD (afet@af-et.fr). Association française d’entérostomathérapeutes, 33, quai Arloing, CS 10306, 69337 Lyon cedex 09, France.

Espace formation recherche et développement (ESFORD), 250, rue des Érables, 69009 Lyon, France.

G. Boll, Entérostomathérapeute, formatrice (écoles de stomathérapie de Lyon et Paris – ESFORD).

M. Conge, Entérostomathérapeute, ex-surveillante générale, Hôpital Rothschild, formatrice (écoles de stomathérapie de Lyon et Paris – ESFORD). Espace formation recherche et développement (ESFORD), 250, rue des Érables, 69009 Lyon, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Montandon S., Guyot M., Boll G., Conge M. Appareillages des dérivations digestives. Prise en charge technique, relationnelle et éducative des personnes porteuses d’une colostomie ou d’une iléostomie définitive ou temporaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-550, 2009.

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Iconographie supplémentaire 2 Malpositions de stomies, difficiles à appareiller.

Iconographie supplémentaire 3 Colostomie sigmoïdienne bien faite et bien située.

Iconographie supplémentaire 4 Iléostomie terminale avec trompe, bien située.

Iconographie supplémentaire 5 Matériel (laboratoire B. Braun). a. Poches fermées une pièce. b. Poches fermées deux pièces. c. Poches vidables une pièce. d. Poches vidables deux pièces. e. Système haut débit.

Iconographie supplémentaire 6 Matériel (laboratoire Coloplast) a. Poches fermées une pièce. b. Poches fermées deux pièces. c. Poches vidables une pièce. d. Poches vidables deux pièces.

Iconographie supplémentaire 7 Matériel (laboratoire Convatec). a. Poches fermées une pièce. b. Poches fermées deux pièces. c. Poches vidables une pièce. d. Poches vidables deux pièces.

Iconographie supplémentaire 8 Matériel (laboratoire Hollister). a. Poches fermées une pièce. b. Poches fermées deux pièces. c. Poches vidables une pièce. d. Poches vidables deux pièces.

Iconographie supplémentaire 9 Protecteurs cutanés en poudre, pâtes, anneaux, barrettes.

Iconographie supplémentaire 10 Appareillage postopératoire.

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Iconographie supplémentaire 11 Poche une pièce sur colostomie sigmoïdienne.

Iconographie supplémentaire 12 Irrigation colique : introduction du cône.

Iconographie supplémentaire 13 Minipoches postirrigation.

Iconographie supplémentaire 14 Irritation au produit de lavage.

Iconographie supplémentaire 15 Irritation. a. Irritation à l'adhésif ajouté pour fixer la poche. b. Irritation au plastique de la poche.

Iconographie supplémentaire 16 Brûlure par les effluents iléaux.

Iconographie supplémentaire 17 Appareillage permettant la cicatrisation en 3 jours.

Iconographie supplémentaire 18 Psoriasis péristomial.

Iconographie supplémentaire 19 Pyoderma gangrenosum.

Iconographie supplémentaire 20 Éventration péristomiale et prolapsus de la stomie.

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Information supplémentaire 1

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