EXCELENTSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ..... a VARA CVEL DO FORO ..............

.............. (nome completo), ....... .......... (nacionalidade), ................ (estado civil), ............ (profisso), portador da cdula de identidade RG n o ................... e inscrito no CPF/MF sob no ............., residente e domiciliado na ................ (endereo completo: [rua, av.], no, complemento, bairro, cidade, CEP, UF), por seu Advogado e bastante procurador ao final assinado, conforme instrumento de mandato em anexo (doc. ...), com escritrio profissional na cidade de ......., na .................... (endereo completo: [rua, av.], no, complemento, bairro, CEP, UF), onde recebe correspondncias e intimaes para os atos processuais, vem, respeitosamente, honrosa presena de Vossa Excelncia, com fulcro na Lei n 6.515/77, c/c art. 796 do Cdigo de Processo Civil promover a presente AO CAUTELAR DE SEPARAO DE CORPOS em face de .................... (nome completo), ................ (nacionalidade), ................ (estado civil), ................ (profisso), portador da cdula de identidade RG n ........, inscrito no CPF/MF sob n ................., residente e domiciliado na cidade

de ............, ............ (endereo completo: rua [av.], n o, complemento, bairro, CEP, UF), pelas razes de fato e de direito que passa a expor. I DOS FATOS Em razo do descumprimento das obrigaes

assumidas pelo Requerido e previstas nos art. 1.566 do Cdigo Civil, a Requerente pretende demandar ao de separao judicial, baseada na infrao disposio legal do ........... (inciso do art. acima referido). DA AO PRINCIPAL E SEU FUNDAMENTO A Requerente pretende com essa medida cautelar legalizar e salvaguardar seus direitos. Como prova junta os documentos indispensveis propositura desta, quais sejam: certido de casamento, (se for o caso documentos que comprovem a ameaa a integridade fsica e moral da Requerente bem como, demais documentos necessrios). Por conseguinte, vem requerer lhe seja concedido liminarmente o alvar de separao de corpos para salvaguardar sua integridade fsica e moral. DO DIREITO AMEAADO E O RECEIO DE LESO Os documentos em anexo comprovam que em..... (dia, ms e ano) o Requerido ........ (descrever a conduta que infringe o art. de lei mencionado acima). II- DO PEDIDO Diante do acima exposto, requer a designao de audincia de justificao, com a oitiva das testemunhas arroladas e que seja concedida a medida liminar de separao de corpos, inaudita altera pars com a expedio do competente alvar, para todos os fins de direito. Requer aps a concesso da liminar, que seja expedido o mandado de citao do Requerido no endereo declinado no prembulo desta exordial, para que conteste a ao no prazo legal, com a

advertncia de que no o fazendo ser-lhe-o aplicado os efeitos da confisso e revelia quanto a matria de fato. Requer provar o alegado por todos os meios de provas em direito admitidas, especialmente pelo depoimento pessoal do Requerido, oitiva de testemunhas, abaixo arroladas, juntada de documentos, expedio de ofcios e precatrias, percias e demais provas pertinentes. Requer honorria devida pela sucumbncia. presente atribui-se o valor de R$ ................... (................) para os efeitos legais. Nestes termos, pede deferimento ao final que a presente seja julgada

PROCEDENTE, condenando-se o Requerido nas despesas processuais e verba

.........., .... de ............. de .......... (local e data) ........................ Advogado (nome) OAB Rol de testemunhas: 1 - Nome: __________________________ RG: ____________________________ Endereo: _______________________ 2 - Nome: __________________________ RG: ____________________________ Endereo: _______________________