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DISTRBIOS GASTROINTESTINAIS FUNCIONAIS DA INFNCIA E ADOLESCNCIA

20. DiLorenzo C, Youssef NN, Siguedsson L, Scharff L, Griffiths J, Wald A. Visceral hyperalgesia in children with functional abdominal pain. J Pediatr 2001; 139:838-843. 21. Duarte MA, Goulart EMA, Penna FJ. Pressure pain threshold in children with recurrent abdominal pain. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31:280-85. 22. Gauderer MWL, Halpin TC Jr, Izant RJ Jr. Pathologic childhood aerophagia: a recognizable clinical entity. J Pediatr Surg 1981; 16:301-5. 23. Fenton TR, Harries JT, Milla PJ. Disordered small intestinal motility: a rational basis for toddlers diarrhea. Gut 1983; 24:897-903. 24. Staiano A, Ciarla C. Pelvic floor syndromes: infant dyschezia, functional fecal retention, and non-retentive soiling. In: Hyman PE, ed.

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PNEUMONIAS COMUNITRIAS NA INFNCIA: ETIOLOGIA, DIAGNSTICO E TRATAMENTO


CHILDHOOD COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA: ETIOLOGY, DIAGNOSIS AND TREATMENT
CSSIO DA CUNHA IBIAPINA*; CRISTINA GONALVES ALVIM*; FREDERICO G. ROCHA**; GABRIELA A. COSTA**; PAULA C. A. SILVA**

RESUMO
O objetivo deste artigo atualizar e divulgar os conhecimentos disponveis a respeito de etiologia, diagnstico e tratamento das pneumonias comunitrias na infncia. Os dados da literatura comprovam a elevada incidncia de pneumonias na infncia e a desigualdade social que predominam em vrios pases. A vacina universal pneumocccica conjugada heptavalente mostrou reduo de 73% dos casos de pneumonia nos Estados Unidos. Com relao ao diagnstico no existe um padro ouro e a definio do agente etiolgico difcil. A interpretao da radiografia de trax depende do examinador e tabelas de pontuao com caractersticas radiogrficas fornecem um parmetro para a diferenciao entre pneumonia viral e bacteriana. A escolha do tratamento deve se basear na idade, epidemiologia, forma de apresentao, gravidade, padro radiolgico, histria vacinal e padres de resistncia bacteriana locais.

nmico, tabagismo passivo e freqncia a creches. Doenas de base, especialmente aquelas que afetam os sistemas cardiopulmonar, imunolgico ou neuromuscular tambm aumentam o risco para desenvolvimento de quadros mais graves.3
ETIOLOGIA

Palavras-chave: Pneumonia, infncia, diagnstico, tratamento. INTRODUO

As pneumonias ocorrem com maior incidncia na infncia, especialmente em lactentes, do que em qualquer outra faixa etria, sendo potencialmente graves. Sua incidncia, em crianas menores de 5 anos, varia de 34 a 40 casos por 1000 na Europa e Amrica do Norte. Em torno de 13 milhes de crianas menores de 5 anos de idade morrem a cada ano nos pases em desenvolvimento e a pneumonia uma das principais causas.1 No Brasil, em 1998, 12,85% dos falecimentos de crianas entre 1 e 4 anos foram causados por pneumonias agudas. Esses nmeros refletem as condies de desigualdade social que predominam em vrios pases.2-4 Vrios fatores de risco contribuem para o aumento da incidncia e/ou da gravidade das pneumonias em crianas como prematuridade, desnutrio, baixo nvel socioeco-

Um dos maiores desafios na abordagem das pneumonias a identificao de um agente etiolgico. A maioria dos estudos no consegue obter a etiologia em 40 a 60% dos casos. Recursos diagnsticos como sorologia, pesquisa de antgenos e deteco de DNA pelo mtodo de Reao em cadeia da polimerase (PCR) vm sendo desenvolvidos, mas a maioria no se encontra disponvel para utilizao rotineira. Mesmo quando esses recursos esto disponveis, a identificao de um microorganismo no implica necessariamente que ele seja o agente responsvel. Recente reviso publicada por McIntosh no New England Journal of Medicine (2002) coloca que quantos mais testes diagnsticos so feitos durante um estudo, maior o nmero de microorganismos identificados e maior a incidncia de infeces mistas. Os autores ressaltam ainda que a identificao de um agente viral no descarta a possibilidade de coexistncia de infeco bacteria* Doutorando(a) do Curso de Ps Graduao em Pediatria da Universidade Federal de Minas Gerais; ** Estudantes de medicina da UFMG Endereo para correspondncia: Cristina G. Alvim Rua Juiz da Costa Val Nmero 195, Apto 602, Bairro Santa Efignia. Belo Horizonte Minas Gerais - Brasil CEP: 30.240.350 E-mail: rodtina@terra.com.br

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na, pois sabido que os vrus alteram os mecanismos de defesa das vias areas.1 Apesar das dificuldades e diferentes metodologias usadas, os agentes encontrados com maior freqncia so vrus, Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococus aureus e Mycoplasma pneumoniae.6,7 Entre os vrus, os mais comuns so: vrus respiratrio sincicial (VRS), Influenza A e B, Parainfluenza 1, 2 e 3 e Adenovrus.5 Outros agentes devem ser lembrados e merecem comentrios especiais. Estudos recentes tem mostrado que a Chlamydia pneumoniae est associada a 15 a 18% das pneumonias adquiridas na comunidade entre crianas de 3 a 12 anos de idade. A maioria das infeces leve ou assintomtica: somente 10% dos casos resultam em pneumonia clinicamente aparente. Os pacientes tipicamente apresentam febre, mal estar, dores no corpo, tosse e freqentemente dor de cabea e faringite.6 Na faixa etria de 3 semanas a 3 meses a Chlamydia trachomatis responsvel pela maioria dos casos de pneumonia afebril do lactente e a Bordetella pertussis, pela coqueluche. Crianas com tuberculose pulmonar podem no diferir clinicamente daquelas com pneumonia viral ou bacteriana. Por isso, na abordagem da criana com pneumonia imprescindvel a indagao sobre a histria epidemiolgica da famlia e o acompanhamento de imagens suspeitas. O Streptococcus do grupo A invasivo uma possibilidade etiolgica nos casos de pneumonia grave, principalmente com empiema.5 A importncia relativa de patgenos bacterianos varia de acordo com a populao estudada, exames laboratoriais usados e gravidade da doena. A freqncia de pneumonia bacteriana parece ser maior nos pases em desenvolvimento e nos casos de maior gravidade, que necessitam hospitalizao. Vrios estudos realizados nesses pases, utilizando cultura de tecido pulmonar obtida por aspirao, mostraram etiologia bacteriana em torno de 50-60%.1 Em contrapartida, estudos americanos e europeus vm demonstrando a relevncia da etiologia viral nas pneumonias comunitrias, especialmente em lactentes.7-9 Em trabalho prospectivo realizado em Londres com 51 crianas menores de 5 anos e com diagnstico de pneumonia comunitria aguda utilizou-se aspirado nasofarngeo para imunofluorscencia e PCR viral e hemocultura para pesquisa de bactrias. O diagnstico etiolgico foi definido em 49% (25) dos pacientes, sendo que 43% (22) tiveram diagnstico de pneumonia viral (18%, VRS e 16%, Influenza A). Apenas 8% (4) das crianas tiveram hemocultura positiva, sendo que em 3 delas foi identificado S. pneumoniae e em 1 N. meningitidis. Mycoplasma foi identificado em 2 crianas. Em 10% dos pacientes foi identificada infeco mista.9 Outro estudo analisou 254 crianas com mdia de idade de 3,8 anos, hospitalizadas devido pneumonia
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comunitria. Em 85% (215) crianas foi possvel identificar a etiologia, sendo que 62% dos pacientes tinham etiologia viral, 53% etiologia bacteriana e 30% infeco viral e bacteriana. Os agentes etiolgicos mais comuns foram: S. pneumoniae (37%), Vrus Respiratrio Sincicial (29%), e Rinovrus (24%).8 A utilizao de mtodos sorolgicos (anticorpos anti-pneumolisina e anti-polissacardeo C e deteco de imunocomplexos circulantes) permitiu maior identificao do pneumococo como agente etiolgico. Vieira et al avaliaram a etiologia de infeces respiratrias baixas de 239 crianas brasileiras internadas. VRS foi identificado em 41,8%, Adenovirus,4,6%, Influenza, 0,8% e Parainfluenza, 0,4%. A pesquisa de bactrias, atravs de hemocultura e cultura de lquido pleural, foi positiva em apenas 5,8% dos casos. A maioria das crianas com infeco pelo VRS tinha idade inferior a um ano e o pico de ocorrncia foi o outono e inverno.10 Outro fator a ser considerado na avaliao da etiologia a cobertura vacinal numa determinada regio. O Haemophilus influenzae considerado o segundo agente mais freqente nos casos de pneumonia bacteriana em crianas com menos de 5 anos. Desde a introduo da vacina conjugada para Haemophilus influenzae tipo B, o nmero de casos de doena invasiva est diminuindo consideravelmente e a possibilidade desse agente etiolgico em crianas com a srie de vacinao completa mnima. Entretanto a escolha da terapia emprica de antibioticoterapia para vacinao de crianas com quadro suspeito de pneumonia bacteriana no deve ser modificado, pois a vacina no oferece proteo contra Haemophilus influenzae no tipado.5 O pneumococo de fundamental importncia nas pneumonias comunitrias agudas, sendo o responsvel por um tero dos 5 milhes de mortes anuais por pneumonia nos pases em desenvolvimento e est envolvido em 13 a 38% das pneumonias comunitrias.11,12 As maiores preocupaes dos estudos atuais so o desenvolvimento crescente de resistncia penicilina e a possibilidade de preveno atravs das vacinas. O uso universal da vacina pneumoccica conjugada heptavalente para todas as crianas menores de 2 anos, nos Estados Unidos, mostrou reduo de 73% dos casos de pneumonia pneumoccica, alm de reduzir em mais de 93% os casos de doena invasiva. Isto pode representar em avano imenso nos prximos anos, porm o custo elevado da vacina limita o seu uso, principalmente nos pases em desenvolvimento.13 A vacina pneumocccica conjugada 9-valente reduziu a incidncia de pneumonias confirmadas radiologicamente e, alm disso, reduziu a incidncia de doenas pneumoccicas invasivas e a resistncia bacteriana aos sorotipos

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utilizados, em crianas sadias e em crianas com infeco pelo HIV.14 Para crianas saudveis de 24 a 59 meses, a Academia Americana de Pediatria recomenda a vacina anti-pneumocccica conjugada de forma eletiva. Para as crianas dessa faixa etria que possuem fatores de risco para doenas pneumoccicas, a vacina recomendada formalmente, devendo ser associada vacina polissacardica 23-valente.13 Os sorotipos de pneumococos contemplados na vacina conjugada so: 4,6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23F. Freire, em recente reviso sobre infeces pneumocccicas, relata que como os sorotipos mais prevalentes no Brasil so diferentes daqueles nos Estados Unidos, a cobertura da vacina conjugada poderia ser menor, em torno de 63%. Por outro lado, os sorotipos associados resistncia com maior freqncia em estudos nacionais foram o 6B e 14, includos na vacina.13 O pneumococo apresenta crescente resistncia Penicilina G e a outros antimicrobianos, no Brasil e no mundo. Isto tem implicaes bvias na prtica clnica e no tratamento das pneumonias. Nos Estados Unidos, dados coletados de 12045 pacientes nos quais o pneumococo foi isolado entre os anos de 1995 e 1998, mostraram crescimento da taxa de resistncia penicilina de 21 para 25%.15 Em algumas partes do mundo, menos de 50% das cepas isoladas so susceptveis penicilina G e aos macrolideos.16 No Brasil, estudos realizados mostram que a resistncia (intermediria e alta) penicilina G aumentou de 0% no incio dos anos 80 para 20% em 1998. Estudos mais recentes mostram resistncia de 15,6% em So Paulo, 49% em Fortaleza e 11,4% em Minas Gerais.17 interessante observar que as caractersticas clnicas da pneumonia por pneumococo sensvel ou resistente no diferem.

DIAGNSTICO

O diagnstico de pneumonia feito com base em critrios clnicos e radiolgicos. Pneumonia pode ser definida como a presena de sinais e sintomas de disfuno do trato respiratrio associados a opacidades radiografia de trax.
Critrios clnicos

A taquipnia tem sido considerada o sinal isolado com maior sensibilidade para o diagnstico de pneumonia, isto , muito pouco provvel a existncia de pneumonia em uma criana com freqncia respiratria normal. Baseada nessa observao, a Organizao Mundial de Sade (OMS) props um algoritmo para avaliao de criana com tosse e dificuldade respiratria que considera um aumento na freqncia respiratria (>60 incurses/minuto em crianas de 0 a 2 meses, >50 incurses/minuto em crianas de 3 a 12 meses, e > 40 incurses/minuto em crianas com 13 meses at 5 anos) como indicativo de pneumonia. Idealmente a freqncia respiratria deve ser contada por 60 segundos com a criana acordada e sem chorar. A presena de retraes supraesternais, subcostais ou intercostais indica gravidade da doena.5 A proposta da OMS considera as dificuldades relativas assistncia mdica e recursos diagnsticos existentes em diversas regies do mundo. Estabelecendo-se um critrio bastante sensvel, embora pouco especfico, para o diagnstico de pneumonia procura-se evitar que a populao sob maior risco de morte fique sem tratamento adequado. O Quadro 1 apresenta um estudo que lista achados clnicos com as respectivas sensibilidade e especificidade. A presena de crepitaes e tiragens apresenta maior especifidade, enquanto estado geral e taquipnia, maior sensibilidade. A ausncia de sinais de esforo respiratrio, taquipnia, crepitaes e diminuio dos sons respiratrios exclui a presena de pneumonia, com especificidade de 100%.5

Quadro 1 - Sensibilidade e especificidade de achados clnicos em pacientes com evidncia radiogrfica de pneumonia
Estudo N Idade Pacientes com Pneumonia 63 26 18 51 42 67 40 92 15 Estado geral S E Taquipnia S E 62 81 50 64 75 63 60 68 54 70 35 17 82 84 44 57 43 80 75 77 Tiragem S E Creptaes S E

Berman Levental Zukin Grossman Taylor

90 133 125 155 576

<4m < 15 a < 17 a < 19 a <2a

S = sensibilidade; E = especificidade (%)

Avaliao da oxigenao sempre um bom indicador da gravidade da doena e a oximetria de pulso e, em alguns casos, a gasometria arterial podem ser parmetros importantes na avaliao da criana, principalmente hospitalizada.

Critrios radiolgicos

Para confirmao do diagnstico de pneumonia sempre recomendada a realizao da radiografia de trax. Dois principais padres de pneumonia so reconhecidos: intersticial e alveolar (Figuras 1 e 2). O padro alveolar caracte21

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riza-se por infiltrado lobar (condensaes) e, particularmente quando associado com derrame, pneumatoceles e abscesso pulmonar, correlaciona-se fortemente com quadros bacterianos. O padro intersticial mostra espessamento peribrnquico, infiltrado intersticial difuso e, s vezes, hiperinsuflao sugerindo etiologia viral. Recentemente, vrios trabalhos tm questionado a acurcia da radiografia em distinguir pneumonia viral e bacteriana.18-20 sabido que os quadros extremos, bem tpicos de um padro ou de outro, apresentam uma boa correlao com a etiologia. Mas alteraes intermedirias, mistas, com caractersticas de um e de outro, que constituem os achados mais comuns, no distinguem bem a etiologia. Alm disso, bronquiolite e asma podem causar hiperinsuflao e atelectasia e a distino com pneumonia pode ser difcil.

as com evidncias laboratoriais de pneumonia bacteriana apresentaram infiltrado alveolar radiografia. Por outro lado, 50% dos 77 pacientes com infiltrado intersticial tinham evidncias laboratoriais de pneumonia bacteriana. Os autores concluram que a maioria das crianas com pneumonia com padro alveolar, principalmente infiltrado lobar, tem evidncias laboratorias de etiologia bacteriana, mas que o infiltrado intersticial est presente tanto nas pneumonias virais quanto nas bacterianas.18 Escore elaborado por Khamapirad estabelece pontuao para caractersticas radiogrficas e fornece um bom parmetro para a diferenciao entre pneumonia viral e bacteriana (Quadro 2). Ao valor encontrado na avaliao da radiografia acrescido +1, se a febre maior ou igual a 38,5C, se leuccitos totais > 20.000, neutrfilos >10.000 e bastonetes > 500. Como a idade tambm um fator preditor da etiologia, acrescido +1 para idade > 6 meses. Escore total < 0 sugere etiologia viral (valor predititivo positivo, 95%, sensibilidade, 84%, especificidade, 87%) e escores > 1, etiologia bacteriana (valor preditivo positivo, 70%).20
Quadro 2 - Escore de Khamapirad
Caractersticas INFILTRADO Lobar, lobular Menos definido Difuso, intersticial, peribronquial +2 +1 -1 Bacteriana Viral

Figura 1 - Padro alveolar: paciente com 9 meses, com radiografia evidenciando consolidao alveolar no lobo superior esquerdo e em lngula. A radiografia de perfil confirma esses achados

LOCALIZAO Lobo nico Mltiplos lobos, bem definidos Mltiplos lobos, perihilar, mal definidos EFUSO PLEURAL Mnima bvia ABSCESSOS, PEUMATOCELES, BOLHAS ATELECTASIAS +1 +2 +2 -1 +2 +1 -1

Figura 2 - Padro intersticial: paciente com 3 meses, com radiografia evidenciando infiltradp intersticial difuso.

Em estudo realizado na Finlndia foi observado que 71% de 137 crianas que apresentaram infiltrado alveolar radiografia de trax tinham evidncias laboratoriais de infeco bacteriana. Reciprocamente, 72% das 134 crian22

importante ressaltar que a interpretao da radiografia de trax depende do examinador. Um estudo nacional teve como objetivo avaliar a concordncia radiolgica no diagnstico das infeces do trato respiratrio inferior entre diferentes mdicos, todos com alto nvel de treinamento e freqente contato com crianas com doenas respiratrias. Sessenta radiografias de trax de crianas menores de 5 anos foram analisadas por um radiologista peditrico, um pneumologista peditrico e um pediatra experiente em servios de emergncia. A concordncia global foi moderada (0,54), com valores menores do que os citados na literatura. Os autores concluram que o diagnstico das infeces respiratrias agudas baixas

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impe desafios e que a variabilidade entre os observadores inerente interpretao de achados radiolgicos. 20 Na avaliao da radiografia devem ser lembrados possveis alteraes que se confundem com pneumonia e constituem importante diagnstico diferencial (Quadro 3).
Quadro 3 - Diagnstico diferencial das pneumonias
Tcnica (uma tcnica inadequada causa freqente de falsa pneumonia) Timo (especialmente em lactentes achado freqente) Infeces congnitas:Toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, herpes, varicela, sfilis ou C.trachomatis Entidades no infecciosas no perodo neonatal: doena da menbrana hialina, pneumonia de aspirao, edema pulmonar, atelectasia, hemorragia pulmonar, anomalias congnitas Tuberculose Aspirao de corpo estranho Insuficincia cardaca Neoplasias

cultura eticamente questionvel pelos riscos existentes em procedimentos invasivos como aspirao e bipsia pulmonar. Procedimentos como lavado bronco alveolar so indicados somente em pacientes com pneumonia complicada, nosocomial ou em imunodeprimidos. Material de vias areas superiores e aspirado traqueal no apresentam boa correlao com a infeco do trato respiratrio inferior. Cultura para C. pneumoniae e M. pneumoniae no so geralmente disponveis e o resultado, demorado.1
Quadro 4 - Recursos diagnsticos para identificao de etiologia das pneumonias
Microbiologia Vias areas superiores e aspirado traqueal: no reflete infec(cultura) o pulmonar Tecido pulmonar: difcil obteno devido aos riscos de puno ou bipsia. Lquido pleural: deve ser coletado sempre que for possvel. Positividade comprometida pelo uso prvio de antibiticos. Sangue: baixa positividade (10-35%). Coletar nos pacientes internados.

Exames laboratoriais

Infelizmente no existe um padro ouro no diagnstico das pneumonias. A primeira dificuldade a diferenciao entre pneumonia viral e bacteriana. Em virtude desse fato comum a terapia emprica em muitos casos.21 Por outro lado, a emergncia crescente de resistncia bacteriana exige que continuemos a buscar um diagnstico mais acurado. Os exames laboratoriais podem ser divididos em inespecficos e especficos. Os exames inespecficos incluem hemograma e marcadores de resposta inflamatria e buscam auxiliar o diagnstico diferencial entre causas virais e bacterianas. Os exames especficos so aqueles que procuram identificar o agente etiolgico. O quadro 4 mostra os recursos diagnsticos existentes para o diagnstico etiolgico das pneumonias. Hemograma completo com diferencial deve ser considerado em pacientes com suspeita de pneumonia. Em casos de pneumonia bacteriana, a contagem de leuccitos totais geralmente est aumentada com predomnio de clulas polimorfonucleares. Leucocitose pode ocorrer tambm em infeces por Adenovirus, vrus Influenza ou Mycoplasma pneumoniae. Leucopenia pode ocorrer em doena viral; entretanto, a sua presena em infeces bacterianas indica maior gravidade.5,19 Os marcadores de resposta inflamatria mais estudados so a protena C reativa, a interleucina-6 e a pro-calcitonina. Vrios estudos, porm, tm questionado o valor desses marcadores no diagnstico diferencial entre pneumonias bacterianas e virais em crianas e a definio de valores que funcionem como ponto de corte ainda tema controverso.22 A definio do agente etiolgico em crianas difcil porque a obteno de material do local da infeco para

Lavado broncoalveolar: indicado em infeces nosocomiais e imunodeprimidos. Imunologia Sorologia: deteco de anticorpos. So necessrias duas amostras com intervalo de uma semana para demonstrar o aumento dos ttulos. Disponvel para micoplasma e clamdia. Em estudo para pneumococo (baixa sensibilidade). Deteco de antgenos bacterianos (aglutinao pelo ltex e contraeletroimunoforese): rpida, boa sensibilidade e no sofre influncia do uso prvio de antibiticos. Disponvel para pneumococo e hemfilos. Material: lquido pleural e urina. Imunofluorescncia direta para deteco de vrus em swab ou lavado nasal: sensibilidade mnima de 85% Deteco de DNA (PCR) Alta sensibilidade e especificidade em amostras de sangue e lquido pleural em crianas com pneumonia aguda. Custo elevado, tcnica complexa.

Hemocultura deve ser considerada em pacientes com suspeita de pneumonia bacteriana que necessitam de internao. Os resultados, em estudos internacionais, apresentam uma positividade baixa de 10 a 35%. Sua grande limitao representada pela baixa ocorrncia de bacteremia em pacientes com pneumonia aguda.23 Os mtodos imunolgicos identificam os agentes etiolgicos atravs de antgenos e representam uma maneira de identificar o agente etiolgico independente do uso prvio de drogas antimicrobianas. Outra vantagem dessa tcnica a rapidez do resultado. As tcnicas utilizadas com maior freqncia para identificao de antgenos bacterianos so a aglutinao pelo ltex, contraimunoeletroforese e DotELISA. Nas ltimas dcadas, antgenos de bactrias como S. aureus, S. pneumoniae e H. influenza tipo b vm sendo identificados em amostras de lquor, lquido pleural e urina. Estudos tm mostrado alta positividade das tcnicas de aglutinao pelo ltex e contraimunoeletroforese em amostras coletadas aps inicio da antibioticoterapia e positividade de 100% em amostras do lquido pleural.24
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Podemos tambm utilizar a identificao de antgenos virais em vias areas superiores. A imunofluorescncia direta apresenta sensibilidade mnima de 85% para vrus sincicial respiratrio, parainfluenza A e B e adenovrus. Porm a deciso teraputica deve considerar a alta prevalncia de infeces simultneas por vrus e bactrias.24 A deteco de IgM anti-Mycoplasma por mtodo de ELISA uma tcnica sensvel e deve ser considerada em crianas com 5 anos ou mais. Tcnicas mais recentes, como a deteco do DNA, seja pelo mtodo de hibridizao com sondas ou mtodos de amplificao do DNA, cuja tcnica mais utilizada a reao em cadeia de polimerase (PCR), futuramente podero representar o maior recurso para o diagnstico etiolgico das pneumonias agudas. Apesar de serem mtodos rpidos e poderem identificar diversas etiologias dentre vrus a bactrias atpicas, ainda existem aspectos tcnicos que dificultam a padronizao de mtodos comerciais para este fim.24,25
TRATAMENTO

Quadro 5 - Antibioticoterapia
Idade e apresentao clnica Recm-nascido Sepses precoce Sepses tardia 1-3 meses (nvel hospitalar) Pneumonia afebril do lactente Eritromicina ou Claritromicina Se bacteriana febril Cefotaxime + Aminoglicosdeo ou Oxacilina + Cloranfenicol 3 meses - 5 anos Casos leves e moderados nvel ambulatorial Ampicilina + gentamicina Cefotaxime + Aminoglicosdeo ou Oxacilina + Aminoglicosdeo Antimicrobiano

Penicilina G procana ou Amoxicilina Penicilina Benzatina pode ser usada em pneumonia unilobar em > 3 anos Penicilina G cristalina ou Ampicilina

nvel hospitalar

casos graves (nvel hospitalar) Oxacilina + Cloranfenicol ou Cefalosporina de 2a (cefuroxime) ou 3a gerao (cefotaxime ou ceftriaxone) 5 a 18 anos Macroldeo (eritromicina, claritromicina ou azitromicina) ou Penicilina (cristalina, procana ou benzatina)

Existem duas grandes questes acerca do manejo das pneumonias em pediatria: a dificuldade em se distinguir pneumonia bacteriana e viral e a falta de estudos controlados e randomizados com guias de escolha do antimicrobiano. Uma vez que raramente temos disposio o patgeno causador da pneumonia, o tratamento geralmente emprico. A deciso de quando prescrever antibitico uma questo controversa. Alguns autores acham que muito difcil excluir a possibilidade de etiologia bacteriana, enquanto outros so a favor de observar-se rigorosamente crianas levemente doentes nas quais a infeco viral a mais provvel.7,26 A escolha do antibitico deve se basear em diversos fatores como idade, epidemiologia, forma de apresentao clnica (tpica ou atpica), gravidade, padro radiolgico, histria vacinal e padres de resistncia bacteriana locais.25 Em geral, a terapia antimicrobiana oral proporciona uma alternativa eficaz e adequada para a maioria dos quadros leves e moderados. A terapia parenteral reservada ao perodo neonatal e aos pacientes com pneumonia grave. O quadro 5 mostra uma proposta de antibioticoterapia. O tratamento da pneumonia por pneumococo com sensibilidade diminuda penicilina pode ser feito com doses elevadas de amoxicilina (80100mg/kg/dia), em nvel ambulatorial, ou com cefalosporina de segunda ou terceira gerao. Vancomicina raramente necessria.1 As indicaes a serem consideradas na deciso de uma internao so somente uma orientao e no devem ser interpretadas isoladamente e sim dentro de um contexto clnico, socioeconmico e at mesmo nvel de entendimento dos familiares (Quadro 6).
24

Quadro 6 - Indicaes de internao


Idade menor do que 6 meses Toxemia Esforo respiratrio Necessidade de Oxignio Desidratao Vmitos Falta de resposta com terapia antimicrobiana oral Portadores de doena de base (imunodeprimidos, cardiopatas, fibrose cstica, etc) Pais no cooperativos

CONCLUSO

As pneumonias comunitrias so comuns na prtica diria da pediatria e podem ter conseqncias graves sendo responsvel por grande nmero de bitos infantis, principalmente em pases em desenvolvimento. Apesar da sua importncia, os recursos laboratoriais para o diagnstico etiolgico ainda so insuficientes e, na maioria das vezes, no disponveis. Sendo assim, o diagnstico permanece baseado em critrios clnicos e radiolgicos com exames laboratoriais solicitados criteriosamente. importante que o tratamento adequado no seja retardado, buscando a reduo da mortalidade, principalmente no nosso meio. As prioridades em pesquisas futuras so o desenvolvimento e a acessibilidade de testes mais acurados para diagnstico diferencial entre pneumonia viral e bacteriana. Igualmente importante, a necessidade de melhores estudos comparando a efetividade de diferentes classes de agentes antimicrobianos, tais como macroldeos e lactmicos. As principais mudanas e perspectivas futuras

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apontam pra o uso da vacina anti-pneumocccica que ainda tem como maior limitao o seu custo. A resistncia crescente do pneumococo mltiplas drogas tambm preocupa e deve ser continuamente avaliada, pois apresenta grande variao regional.
SUMMARY
Etiology, diagnosis and treatment about childhood community acquired pneumonia were reviewed in this article. High incidence and social differences are common findings of pneumonia epidemiology. Heptavalent pneumococcal conjugated vaccine reduced 73% the cases of pneumococcal pneumonia in United States. Etiologic diagnosis is difficulty and empiric treatment is routine. Radiological findings have limitations but help in differentiation between viral and bacterial etiology. Treatment choice must be based on age, epidemiology, clinical presentation, severity, vaccination and radiological pattern.

Keywords: Pneumonia, childhood, diagnosis, treatment. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS


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