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Traumatismes du pancras

N. Carrre, B. Pradre
Les traumatismes pancratiques sont de diagnostic et de traitement difficiles. Ils surviennent volontiers
dans le cadre de polytraumatismes pour lesquels les lsions associes sont souvent au premier plan,
devant ncessiter un traitement chirurgical en urgence. Chez les patients stables, un bilan dimagerie
faisant appel au scanner, limagerie par rsonance magntique, voire la pancratographie rtrograde
endoscopique, dtermine le type et la topographie des lsions pancratiques et prcise latteinte du canal
pancratique principal qui fait toute la gravit du traumatisme pancratique. Le traitement varie selon le
type de lsion, allant de la surveillance simple en milieu chirurgical lexceptionnelle duodno-
pancratectomie cphalique. En labsence de lsion canalaire et de lsion associe, un traitement non
opratoire est indiqu. En cas de lsion canalaire, la mise en place dune prothse endocanalaire par voie
endoscopique peut tre tente. En cas dchec, une laparotomie sera habituellement ncessaire pour
effectuer une pancratectomie gauche devant des lsions corporocaudales, et plus souvent un
traitement conservateur avec drainage en cas de lsions cphaliques.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Traumatisme pancratique ; Scanner hlicodal ; Imagerie par rsonance magntique ;
Cholangiopancratographie rtrograde endoscopique ; Prothse endocanalaire ; Pancratectomie gauche
Plan
Introduction 1
pidmiologie 1
Diagnostic 2
Clinique 2
Biologie 2
Imagerie 2
Classications 2
Traitement 2
Traitement non opratoire 3
Traitement endoscopique 3
Traitement chirurgical 3
Complications tardives 4
Conclusion 4
Introduction
Les traumatismes du pancras sont rares, mais particulire-
ment graves. Leur prise en charge comporte des difficults
diagnostiques et thrapeutiques. Le mcanisme lsionnel
correspond en gnral des lsions dcrasement ou des
traumatismes directs au cours daccidents de la voie publique.
Ils surviennent le plus souvent au cours de polytraumatismes et
les lsions associes conditionnent alors le pronostic et les
modalits de prise en charge. En dehors dune situation clinique
dramatique imposant une laparotomie en urgence, la tomoden-
sitomtrie (TDM), limagerie par rsonance magntique (IRM),
voire la cholangiopancratographie rtrograde endoscopique
(CPRE) doivent permettre de prciser latteinte du canal pan-
cratique principal qui fait la gravit du traumatisme et impose
des mesures thrapeutiques urgentes.
pidmiologie
La prvalence des traumatismes pancratiques est de lordre
de 0,4 pour 100 000 admissions, soit environ 1 5 % des
traumatismes abdominaux.
[1-3]
Ils surviennent le plus souvent
au cours daccidents de la voie publique, lis des mcanismes
de dclration ou dcrasement (portion cphalo-isthmique sur
le billot rachidien).
[4]
Un mcanisme classique chez lenfant est
la chute vlo avec impact du guidon dans labdomen occa-
sionnant une fracture du corps pancratique.
[5, 6]
Aux tats-
Unis et dans les pays o les plaies par armes feu sont
frquentes, les traumatismes ouverts reprsentent 6 % des plaies
abdominales par arme feu.
[7]
Une prpondrance masculine
est note dans toutes les sries, alors que lge des patients est
de moins de 40 ans dans 80 % des cas.
[2, 8, 9]
Chez ladulte, le
traumatisme pancratique est rarement isol : neuf fois sur dix,
il existe des lsions dau moins un autre organe abdominal, en
particulier le duodnum, le foie, lintestin (grle et clon), les
gros vaisseaux. Chez lenfant, le traumatisme du pancras est
plus souvent isol en raison de la frquence des traumatismes
sportifs, moins violents.
[10]
La mortalit des traumatismes pancratiques est leve : de
lordre de 10 30 % dans la plupart des sries.
[2, 3, 6]
Les dcs
surviennent habituellement dans les 48 heures qui suivent le
traumatisme et sont dabord lis aux lsions hmorragiques
associes. Latteinte pancratique elle-mme nest lorigine du
dcs que dans 5 10 % des cas, un retard de diagnostic tant
dplorer le plus souvent.
[2, 3]
Le pronostic des traumatismes
pancratiques est directement li latteinte du canal pancra-
tique principal, qui conditionne la mortalit et le risque de
complications. Une rupture du canal de Wirsung non diagnos-
tique et/ou non traite conduit le plus souvent la survenue
de complications secondaires (fistule pancratique, pseudokys-
tes, abcs profond), ncessitant un traitement chirurgical.
[2, 11]
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Ds lors, le diagnostic et le traitement prcoces des trauma-
tismes pancratiques avec rupture du canal de Wirsung simpo-
sent pour viter les complications secondaires et rduire la
mortalit.
Diagnostic
Clinique
Le dfaut de paralllisme entre la gravit des lsions anato-
miques et la symptomatologie clinique initiale est lorigine de
retards de diagnostic prjudiciables. La douleur, classiquement
transfixiante, est souvent retarde de quelques heures aprs le
traumatisme. Le tableau clinique est variable allant du patient
quasiment asymptomatique au syndrome pritonal franc ; il ne
permet pas de prjuger de latteinte du canal pancratique
principal,
[2, 11]
mais rend compte plus souvent des lsions
abdominales associes (hmopritoine, perforation dun organe
creux, etc.).
Biologie
Le dosage srique des enzymes pancratiques (amylasmie et
lipasmie) est peu sensible et peu spcifique : les taux initiaux
ne sont levs que dans environ la moiti des cas.
[2, 4]
Cepen-
dant, aprs un dlai de 3 heures, lhyperamylasmie serait
pratiquement constante.
[12]
Llvation du taux denzymes
pancratiques dans le liquide pritonal aprs ponction-lavage
du pritoine ou ponction choguide est galement en faveur
dun traumatisme pancratique.
[2]
Imagerie
Chaque fois que la clinique lautorise, le bilan morphologique
doit permettre de dpister le traumatisme pancratique, puis
den valuer la gravit en prcisant latteinte du canal de
Wirsung.
chographie abdominale
Le rendement diagnostique de lchographie abdominale est
faible. Elle est utile dans le bilan initial en salle de dchoquage
en montrant un aspect htrogne ou un paississement localis
du pancras. Elle permet de dtecter des lsions associes des
organes pleins, la prsence dun panchement liquidien intra-
pritonal dont elle peut guider la ponction exploratrice.
Scanner abdominal
Chez un patient stabilis sur le plan hmodynamique, le
scanner hlicodal avec injection de produit de contraste est
lexamen de rfrence en traumatologie abdominale ; il permet
dvaluer les lsions des organes pleins, de dtecter une hmor-
ragie active, un panchement liquidien ou gazeux. Dans les
traumatismes pancratiques, sa sensibilit reste limite, de
lordre de 70 % et, pour dterminer latteinte du canal pancra-
tique principal, elle ne dpasserait pas 50 %.
[2, 6, 13]
Un meilleur
rendement diagnostique du scanner peut tre obtenu si celui-ci
est ralis 12 24 heures aprs le traumatisme, lorsque ldme
amliore la visualisation des traits de fracture au sein du
parenchyme, en effectuant des coupes fines.
[14, 15]
Il faut de plus savoir renouveler lexamen en cas de doute sur
limagerie initiale. Le scanner permet dvaluer les lsions
traumatiques pancratiques elles-mmes ainsi que la pancratite
aigu plus ou moins localise frquemment associe. Les signes
vocateurs dune lsion pancratique sont un aspect htrogne
de la glande pancratique, un dfaut de prise de contraste, une
ligne de fracture hypodense au sein du parenchyme (Fig. 1), un
largissement plus ou moins localis du pancras, une infiltra-
tion de la graisse pripancratique, un hmatome intra- ou
pripancratique, un panchement liquidien entre la face
postrieure du pancras et la veine splnique.
[16]
Des progrs rcents de la tomodensitomtrie (acquisition
hlicodale, technologie multibarrettes) devraient permettre
daugmenter les performances diagnostiques de cet examen,
notamment concernant les lsions du canal de Wirsung.
Cholangiopancratographie rtrograde
endoscopique
Cest lexamen de rfrence pour prciser lexistence dune
lsion du canal pancratique principal. Celle-ci est affirme par
lextravasation de produit de contraste partir dune solution
de continuit du canal pancratique. Effectue en urgence en
cas de doute, la CPRE fait le diagnostic de lsion canalaire et
peut autoriser, au cours de la mme procdure, un geste
thrapeutique consistant en la mise en place dun stent endo-
canalaire (Fig. 2).
[17-19]
Cependant, la CPRE est un examen
invasif, qui nest pas dnu de risque (infection par voie
rtrograde, pancratite), et sa disponibilit en urgence nest pas
partout garantie.
Imagerie par rsonance magntique
Actuellement, la pancratographie par rsonance magntique
(PRM) tend supplanter la CPRE pour le diagnostic des lsions
canalaires. Cet examen non invasif peut confirmer une rupture
du canal de Wirsung en montrant une interruption du trajet
canalaire avec ou sans dilatation damont, le foyer de fracture
parenchymateuse apparaissant hypo-intense sur les squences
pondres en T1 et hyperintense sur les squences T2.
[20, 21]
Une communication entre une collection liquidienne pripan-
cratique et une structure canalaire peut aussi tre affirme par
la PRM. Enfin, comme la tomodensitomtrie, lIRM peut
contribuer au bilan lsionnel des autres organes intra-
abdominaux. Cependant, laccessibilit en urgence reste encore
limite pour cet examen dont le rendement diagnostique est
toujours en cours dvaluation.
Classications
Deux classifications des lsions traumatiques du pancras
sont utilises : la classification de Lucas
[22]
et celle de lAmeri-
can Association for the Surgery of Trauma (AAST).
[23]
Elles classent les lsions traumatiques par ordre croissant de
gravit en se fondant sur les constatations radiologiques et/ou
peropratoires, en tenant compte du type, de la situation des
lsions sur le pancras, et de latteinte du canal principal. La
classification de Lucas (Tableau 1), plus utilise, a le mrite de
rendre compte de latteinte duodnale frquemment associe.
Traitement
Les modalits de traitement des traumatismes pancratiques
sont extrmement variables selon limportance des lsions. Elles
sappuient sur la qualit du bilan effectu ventre ferm grce
Figure 1. Scanner abdominal. Fracture de la rgion isthmique du
pancras.
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aux diffrentes techniques radiologiques ou, le cas chant,
ventre ouvert lorsquune laparotomie simpose en urgence. Elles
dpendent du type et de la topographie prcise des lsions
pancratiques, des ventuelles lsions associes, du dlai de prise
en charge, de lexpertise et des capacits logistiques de la
structure mdicochirurgicale daccueil.
Traitement non opratoire
Il ne peut tre recommand que chez des patients stabiliss,
pour les traumatismes ferms de la classe I de Lucas (pas de
lsion duodnale ni du canal de Wirsung), en labsence de
lsions associes justifiant une intervention chirurgicale en
urgence. Le traitement sapparente alors celui des pancratites
aigus : ranimation hydrolectrolytique, nutrition parentrale,
antalgiques. Lantibiothrapie prophylactique et la prvention
du risque de fistule pancratique par octrotide ne sont pas
indiques de faon systmatique. La surveillance en milieu
chirurgical doit sappuyer sur les examens biologiques usuels et
la tomodensitomtrie qui constitue lexamen de rfrence pour
dtecter des complications secondaires (panchements liqui-
diens, collections profondes, pseudokystes).
[24]
La survenue
dune complication et surtout la dgradation de ltat clinique
au cours de la surveillance peuvent tout moment imposer un
traitement chirurgical secondaire, essentiellement en raison
dune rupture canalaire ou de lsions associes passes inaper-
ues. Pour les indications recommandes (limites aux trauma-
tismes de la classe I de Lucas), les rsultats du traitement non
opratoire sont bons avec une mortalit de moins de 5 % et une
morbidit de moins de 20 %.
[13, 25]
Certaines quipes ont
galement propos, notamment chez lenfant, et lorsque le
patient est pris en charge tardivement (aprs 48 heures), un
traitement non opratoire mme en cas de lsion canalaire, en
labsence de lsion associe (classe II de Lucas). Les arguments
dfendus par ces quipes sont que, dune part, il existe des cas
de gurison sans squelles en cas de lsion canalaire prouve
[15]
et que, dautre part, la majorit des pseudokystes, qui vont
survenir dans 80 % des cas,
[6]
peuvent tre traits sans recours
la chirurgie (disparition spontane, drainage percutan,
drivation kystodigestive endoscopique).
[1, 15, 16]
Cependant, les
pseudokystes se constituent et voluent pendant plusieurs
semaines au cours desquelles les patients sont symptomatiques,
restent hospitaliss, et dveloppent souvent dautres complica-
tions.
[5]
Ainsi, une pancratectomie gauche prcoce (dans les
48 heures), permet un traitement dfinitif avec une dure
dhospitalisation plus courte et une reprise plus prcoce des
activits. Elle garde encore la prfrence de la plupart des
auteurs pour le traitement des traumatismes de classe II de
Lucas, notamment chez ladulte.
[4, 5, 11, 14]
Traitement endoscopique
Aprs un traumatisme ferm, lorsquune rupture du canal
pancratique principal est affirme par le scanner, lIRM ou la
CPRE, la mise en place dune prothse endoscopique endocana-
laire peut tre tente chez des patients stables, sans lsion
associe (Fig. 2). Les rsultats de ces traitements endoscopiques
paraissent excellents dans les sries publies, tout particulire-
ment pour lsions du corps pancratique et les sections incom-
pltes, la prothse devant tre, au mieux, place en pont de part
et dautre de la section canalaire.
[17, 19, 25-27]
Des cas de stnose
canalaire secondaire aprs traitement endoscopique ont toute-
fois t rapports.
[28]
En cas dimpossibilit ou dchec du
traitement endoscopique, une intervention chirurgicale est
gnralement indique.
Traitement chirurgical
Une laparotomie en urgence simpose frquemment pour un
bless en tat de choc hmorragique ou de pritonite. Les
lsions associes sont alors au premier plan et doivent tre
traites en priorit (fracture de rate, dsinsertion msentrique,
rupture duodnale ou dun autre organe creux, etc.). Limpor-
tance des lsions hmorragiques et la gravit du patient peuvent
parfois ncessiter lemploi des techniques de sauvetage de type
laparotomie courte (contrle de lhmorragie par packing,
rsections digestives sans anastomose, etc.).
[29]
Lexploration
chirurgicale est galement recommande en cas de traumatisme
ouvert avec plaie par arme feu ou arme blanche. Enfin,
lindication chirurgicale peut tre pose aprs un bilan morpho-
logique affirmant lexistence dune lsion canalaire non traite
par un stent endoscopique, ou responsable de complications
locorgionales (collections infectes intra-abdominales,
pseudokystes).
Lors de lexploration de la cavit pritonale, un traumatisme
pancratique peut tre suspect en cas dhmatome ou ddme
pripancratique ou de la racine du msentre, ou dpanche-
ment bilieux ou gazeux intra- ou rtropritonal. Lexploration
Figure 2. Pancratographie rtrograde endos-
copique.
A. Rupture du canal de Wirsung dans sa portion
corporale (che : fuite localise de produit de
contraste), traite par prothse endocanalaire dans
le mme temps.
B. Endoprothse en place.
C. Contrle 3 mois satisfaisant aprs retrait de la
prothse : canal de Wirsung en continuit, sans
fuite de produit de contraste.
Tableau 1.
Classication de Lucas des traumatismes pancratiques.
Classe I Contusion ou lacration pancratique avec atteinte
parenchymateuse limite sans atteinte du canal de
Wirsung ni du duodnum.
Classe II Lacration, perforation ou section complte du corps et
de la queue.
Rupture du canal de Wirsung sans atteinte du duodnum.
Classe III crasement, perforation ou section complte de la tte
pancratique sans atteinte du duodnum
Classe IVa Atteinte combine duodnopancratique. Atteinte
pancratique limite.
Classe IVb Atteinte combine duodnopancratique. Atteinte
pancratique svre avec rupture du canal de Wirsung.
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de la totalit du pancras est plus facile si lintervention est
prcoce, elle peut tre trs dlicate, voire impossible en cas de
lsions datant de plusieurs jours et/ou si des lsions de pancra-
tite ncrosante sont associes. Elle ncessite idalement un large
abord de larrire-cavit des piploons, pour dgager toute sa
face antrieure, et un dcollement duodnopancratique pour
explorer la face postrieure de la portion cphalique. Une
pancratographie et une cholangiographie peropratoires
peuvent permettre de prciser latteinte du canal pancratique
et de vrifier lintgrit de la voie biliaire.
[30]
Chirurgie conservatrice
En labsence de lsion canalaire ou de fracture complte de la
glande pancratique, lintervention se limite un contrle de
lhmostase, une excision des foyers dattrition et des rgions
dvascularises, un drainage au contact des lsions. En cas de
lsion cphalique, mme avec atteinte canalaire, un traitement
conservateur avec drainages multiples est prfrable une
duodnopancratectomie cphalique dont la mortalit dans ce
contexte dpasse 30 %.
[3, 8, 31]
Une perforation duodnale
associe au traumatisme pancratique peut ncessiter, selon
limportance des lsions, une simple suture, une anastomose
duodnojjunale, voire une exclusion duodnale (suture pylori-
que, gastroentroanastomose, drainage biliaire transcystique), la
plaie duodnale tant draine avec ou sans suture.
[32]
Une
pancratite aigu ncrosante associe, a fortiori en cas de ncrose
infecte, peut enfin motiver un geste de ncrosectomie et de
drainage.
Chirurgie dexrse
Un geste de rsection pancratique peut tre ncessaire sil
existe une rupture du canal de Wirsung. Quand la rupture est
corporocaudale, une pancratectomie gauche est recommande
par la plupart des auteurs,
[2, 4, 14, 28]
si possible avec conserva-
tion splnique en raison du risque infectieux li la splnecto-
mie.
[33]
En situation de dtresse vitale, une splno-
pancratectomie gauche, intervention plus simple et plus rapide
est prfre. loppos, en cas de traumatisme de la rgion
cphalique du pancras, mme avec lsion canalaire, lindica-
tion de rsection duodnopancratique doit rester exception-
nelle en raison de sa mortalit et de sa morbidit.
[3, 8, 31]
Toutefois, les lsions majeures de la tte du pancras peuvent
parfois ncessiter une duodnopancratectomie cphalique de
sauvetage qui, dans ce contexte, peut tre effectue en deux
temps, les anastomoses pouvant tre diffres de 1 2 jours,
aprs stabilisation clinique du patient.
[34, 35]
Complications tardives
Les complications locorgionales aprs traumatisme pancrati-
que sont domines par les pseudokystes, les suppurations profon-
des et les fistules pancratiques. Elles surviennent quelques jours
quelques semaines aprs le traumatisme. Leur frquence, variable
de 10 80 % des cas, est directement corrle lexistence dune
lsion du canal pancratique principal.
[2, 6, 32]
Le traitement de
ces complications fait appel, selon les cas, au drainage externe
prolong, la mise en place par voie endoscopique dendopro-
thse dans le canal de Wirsung, aux techniques de drivations
kystodigestives endoscopiques, au drainage chirurgical et aux
anastomoses kystodigestives chirurgicales.
[15, 36, 37]
Conclusion
Les traumatismes pancratiques sont de diagnostic et de
traitement difficiles. Le risque de complications est fortement
corrl latteinte du canal pancratique principal quil faut
sattacher dpister par des examens dimagerie non invasifs et
confirmer en cas de doute par une CPRE qui peut permettre un
traitement endoscopique dans le mme temps. La prise en
charge thrapeutique est fonction du bilan lsionnel ; une
rupture du canal de Wirsung impose habituellement un traite-
ment actif par stent endocanalaire ou pancratectomie gauche,
alors que des lsions respectant le canal pancratique principal
ou prdominant dans la tte du pancras doivent tre, autant
que possible, traites mdicalement ; le recours au traitement
chirurgical tant souvent dict par les lsions associes, en
particulier duodnales ou hmorragiques qui font toute la
gravit du tableau clinique (Fig. 3).
Traumatisme isol du pancras
sans lsion du canal de Wirsung
Traumatisme isol du pancras
avec lsion du canal de Wirsung
Stent endoscopique Surveillance
Bilan morphologique :
cho / TDM
IRM
CPRE
Patient stable
Si chec
Traitement chirurgical
Dtresse vitale
Laparotomie en urgence
Bilan lsionnel ventre ouvert
laparotomie courte
Chirurgie conservatrice
ou
chirurgie d'exrse
(pancratectomie gauche,
rarement DPC)
+
traitement
des lsions associes
Traumatisme ferm du pancras
Figure 3. Arbre dcisionnel. Trau-
matisme ferm du pancras. cho :
chographie ; TDM : tomodensitom-
trie ; CPRE : cholangiopancratogra-
phie rtrograde endoscopique ; DPC :
duodnopancratectomie cphalique.
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Alors que des progrs techniques majeurs sont apparus, au
cours des dernires annes, dans les domaines de limagerie et
de lendoscopie, une collaboration troite entre les ranima-
teurs, les radiologues, les gastroentrologues et les chirurgiens
devrait permettre, damliorer encore la prise en charge et le
pronostic des patients ayant un traumatisme du pancras.
Remerciements au professeur Jean Escourrou (service de gastroentrologie,
CHU Toulouse-Rangueil) et au docteur Olivier Loustau (service de radiologie,
CHU Toulouse-Purpan), pour leur contribution iconographique.
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Points essentiels
Les traumatismes pancratiques sont rares mais leur
gravit ncessite un diagnostic et une prise en charge
thrapeutiques en urgence.
Latteinte du canal pancratique principal est
responsable des complications lorsquelle est ignore. Elle
ncessite un bilan lsionnel prcis comportant TDM, et
surtout IRM, voire CPRE pour tre affirme.
Une laparotomie en urgence, motive habituellement
par la ncessit de traiter en urgence les lsions associes
(hmorragies, lsions des viscres creux, etc.) doit
permettre dexplorer et de traiter les lsions pancratiques
ainsi que les lsions duodnales et biliaires ventuelles.
Le traitement non opratoire est indiqu en labsence
de lsion canalaire.
En cas de rupture du canal de Wirsung, un traitement
endoscopique peut tre tent (mise en place dun stent
endocanalaire). En cas dchec, un traitement chirurgical
est en gnralement indiqu.
Lorsquun traitement chirurgical est indiqu du fait de
la gravit du tableau clinique, ou devant la preuve sur le
bilan dimagerie dune solution de continuit du canal de
Wirsung, le choix dun traitement conservateur
(drainages, patch jjunal) ou dune exrse pancratique
(pancratectomie gauche le plus souvent, si possible avec
conservation splnique) repose sur le type et la
topographie des lsions pancratiques et des lsions
associes.
La duodnopancratectomie cphalique doit rester
lexception compte tenu de sa mortalit dans cette
situation durgence.
.
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5 Hpatologie
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N. Carrre, Praticien hospitalier universitaire.
B. Pradre, Professeur des Universits, praticien hospitalier (pradere.b@chu-toulouse.fr).
Service de chirurgie gnrale et digestive, CHU Toulouse-Purpan, place du Docteur-Baylac, 31059 Toulouse cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Carrre N., Pradre B. Traumatismes du pancras. EMC (Elsevier SAS, Paris), Hpatologie, 7-106-A-60,
2006.
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Scanner : traumatisme du pancras aprs impact du guidon de bicyclette : paississement de la tte et de listhme du pancras.
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Scanner : fracture corporocaudale du pancras.
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Scanner : fracture corporocaudale du pancras.
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Scanner : pseudokyste post-traumatique de larrire cavit des piploons qui sera trait par drivation kystogastrique
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