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9-066-F-10 Pathologie de la valvule de Bauhin J.-A. Bronstein J.-L. Caumes J. Rousset M. Richecœur
9-066-F-10
Pathologie de la valvule de Bauhin
J.-A. Bronstein
J.-L. Caumes
J. Rousset
M. Richecœur
A.-S. Lipovac
Résumé. – La valvule de Bauhin est une évagination de la muqueuse iléale dans le côlon. Sur le plan
anatomique, elle délimite l’intestin grêle d’un côté, le côlon d’autre part. Compte tenu de la profondeur et des
difficultés techniques pour atteindre la jonction iléocæcale, il était difficile d’apprécier son rôle en physiologie
et en pathologie. Les progrès de l’imagerie et de l’endoscopie ont permis de mieux les appréhender sans
toutefois donner de conclusion définitive. Sur le plan physiologique, la valvule de Bauhin permet de réguler le
chyme digestif entre l’intestin grêle et le côlon. Cependant, son utilité n’est pas majeure, puisque l’organisme
s’adapte en cas de disparition de la jonction iléocæcale. Il n’y a pas de pathologie spécifique de la valvule de
Bauhin, même si certaines maladies tumorales, infectieuses, ou inflammatoires, et d’autres plus anecdotiques
ont une prédilection pour la jonction iléocæcale.
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 9-066-F-10
(2004)

© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Jonction iléocæcale ; Échographie ; Coloscopie ; Maladie de Crohn ; Tuberculose iléocæcale ; Polypes ; Cancer

Anatomie

La valvule de Bauhin, décrite par Gaspard Bauhin en 1602, est une évagination de la muqueuse iléale dans le côlon, au niveau de la face postéro-interne du côlon droit, comprenant une lèvre supérieure et une lèvre inférieure. [29, 67, 68] Les deux lèvres sont prolongées par les freins valvulaires. Les muqueuses colique et iléale se rejoignent au niveau des bords libres de ces deux lèvres. Cette jonction iléocolique est entourée par les fibres musculaires lisses coliques.

La valvule de Bauhin est indissociable de la région iléocæcale quant à sa vascularisation. La branche inférieure de l’artère mésentérique supérieure irrigue la région iléocæcale. Le drainage veineux suit le schéma artériel aboutissant à la veine mésentérique supérieure puis ensuite à la veine porte. [44] Le drainage lymphatique suit aussi le schéma artériel et veineux vers les nodules cœliaques, les nodules préaortiques supérieurs et inférieurs. Puis la lymphe se draine dans le conduit thoracique pour aboutir dans la veine sus-clavière gauche.

Les plexus nerveux présents dans l’intestin au niveau de la muqueuse, la sous-muqueuse et la lamina propria sont intégrés dans le système nerveux entérique. [31] Ce dernier est relié au système nerveux central par le système nerveux autonome. Le nerf vague supplée à l’innervation de l’intestin grêle et du côlon droit.

J.-A. Bronstein (Médecin des Hôpitaux des Armées, chef de service) Adresse e-mail : ariel.bronstein@free.fr J.-L. Caumes (Assistant des Hôpitaux des Armées) Service de pathologie digestive, Hôpital d’Instruction des Armées Clermont-Tonnerre, rue du Colonel- Fontferrier, 29240 Brest Naval, France. J. Rousset (Assistant des Hôpitaux des Armées) Service de radiologie, Hôpital d’Instruction des Armées Clermont-Tonnerre, rue du Colonel-Fontferrier, 29240 Brest Naval, France. M. Richecœur (Médecin des Hôpitaux des Armées) A.-S. Lipovac (Médecin des Hôpitaux des Armées) Service de pathologie digestive, Hôpital d’Instruction des Armées Clermont-Tonnerre, rue du Colonel- Fontferrier, 29240 Brest Naval, France.

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Méthodes d’étude

ENDOSCOPIE

L’endoscopie permet d’accéder à la jonction iléocæcale. Cette région est visualisée dans pratiquement tous les examens, grâce à la généralisation de l’anesthésie. L’iléon est plus difficilement examinable car l’orifice de la valvule fait le plus souvent face au bas fond cæcal. Le cathétérisme de la valvule est réussi selon les équipes dans 80 à 95 % des cas. [20, 76] Des manœuvres comme l’exsufflation partielle ou le passage en rétrovision dans le cæcum peuvent aider à franchir la valvule. Cette observation de l’iléon terminal est une étape importante, en particulier dans le cadre des maladies inflammatoires intestinales.

ÉCHOGRAPHIE

Dans les années 1970, l’échographie transpariétale fut proposée pour explorer le tube digestif. Les progrès de l’appareillage échographique avec des sondes de « haute résolution » (5 à 10 MHz) permettent une analyse plus précise et une meilleure définition de l’échostructure du tube digestif et ouvre la possibilité d’analyser les aspects transmuraux d’une pathologie inflammatoire ou néoplasique. [24] C’est un examen non invasif, économique, facilement disponible. Cependant, l’exploration complète du tube digestif est rare. La plupart des images ne sont pas spécifiques comme dans toutes les techniques. L’examen peut manquer de sensibilité en cas d’obésité, d’interpositions gazeuses importantes. Cet examen nécessite un opérateur entraîné.

La région iléocæcale est souvent bien examinée. L’examen s’effectue sans préparation colique. Il débute par la région sous-hépatique en descendant selon des coupes transversales jusqu’au niveau du cæcum. Les repères internes sont l’artère et la veine iliaques droites. Le contenu du cæcum est échogène, constitué d’air, de selles ou plus rarement liquidien. Après repérage de la valvule iléocæcale et de l’abouchement de l’iléon terminal, l’appendice est recherché par des coupes transversales, longitudinales, ou obliques.

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Pathologie de la valvule de Bauhin

Gastro-entérologie

L’échographie analyse l’épaisseur de la muqueuse intestinale, estimée normale entre 1 et 2 mm, et distingue par les modes de haute résolution les quatre couches de la paroi digestive.

RADIOLOGIE

Le transit du grêle nest plus pratiqué dans les services explorant le tube digestif. Il est remplacé par l’échographie et le scanner. Lintérêt de la tomodensitométrie pour lexploration des structures digestives découle de l’évolution technique apportée par la technologie spiralée qui permet la réalisation de coupes nes de 2 à 3 mm. Ces coupes parfaitement jointives peuvent faire lobjet de reconstructions informatiques 2D (reconstructions multiplanaires) ou 3D (endoscopie virtuelle).

Deux techniques sont actuellement utilisées. La première est appliquée à lexploration du grêle et du côlon, généralement désignée sous les termes dentéroscanner et de coloscanner. La distension de la lumière digestive se fait avec de leau. La deuxième technique consiste à insuffler de lair en endoluminal. Lair très hypodense par rapport à la paroi digestive permet dobtenir le gradient de densité suffisant pour la détection automatique de la surface muqueuse à lorigine des images 3D de lendoscopie virtuelle. Cette technique est appliquée à lexploration du côlon. Lentéroscanner et le coloscanner privilégient la visualisation en coupe de la paroi intestinale et de ses rapports anatomiques de voisinage. La coloscopie virtuelle est une technique de visualisation 3D limitée à une image de surface muqueuse. Elle est surtout évaluée pour la détection des polypes.

La valvule de Bauhin est facilement repérée sur le bord interne du cæcum. À la différence de l’échographie en haute fréquence, le scanner ne permet pas didentier les couches pariétales. Inversement, il évalue souvent mieux que l’échographie latmosphère graisseuse péridigestive, les mésos et la cavité péritonéale.

IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE (IRM)

La colo-IRM et lentéro-IRM sont à l’étude dans certains services spécialisés. À lheure actuelle, ces techniques ne peuvent se substituer à l’échographie et au scanner compte tenu de leurs résolutions spatiales moindres.

Physiologie

La région iléocæcale est une zone de passage du chyme intestinal entre un segment intestinal à vocation dabsorption de certains nutriments (iléon) et un segment ayant pour fonctions principales le stockage du chyme et la réabsorption de leau et des électrolytes (côlon ascendant). [28, 72] La valvule de Bauhin régule le passage du chyme de liléon vers le côlon et évite son reux du côlon droit dans

liléon. [28, 41, 72, 80]

La plupart du chyme digestif a été absorbée avant darriver à la jonction iléocæcale. Cependant, 1 à 2 l de liquide passent la valvule tous les jours.

TRANSIT ILÉOCOLIQUE

Les complexes migrants moteurs ne semblent pas jouer un rôle signicatif dans la physiologie de la jonction iléocæcale. Les ondes contractiles ont pour origine lantre et le duodénum. Ces ondes ont tendance à disparaître progressivement tout au long du tractus digestif. À peu près 20 % sont enregistrés au niveau de liléon moyen, et moins de 10 % au niveau de la région iléocæcale. [71, 73]

La jonction iléocæcale crée une rupture fonctionnelle dans lactivité motrice gastro-intestinale. En effet, les complexes myoélectriques

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migrants ne franchissent pas cette zone. Lactivité motrice du côlon présente des aspects bien différents de celle de lintestin grêle.

FONCTION ANTIREFLUX DE LA RÉGION ILÉOCÆCALE

La séquence motrice de la valvule iléocæcale est coordonnée à lactivité péristaltique iléale : cest une relaxation induite par le péristaltisme iléal.

Il a été démontré quil existait, au niveau de la région iléocæcale, une zone de haute pression. [71, 73] Cette pression est estimée entre 20

et 30 cmH 2 O. [57, 70, 92]

Le tonus musculaire au niveau de la jonction iléocæcale est inuencé par leffet excitateur muscarinique et inhibiteur bêta-adrénergique.

[42]

Habituellement, la valvule est fermée entre lintestin grêle et le côlon. Cette zone a la propriété de se relaxer ou de se contracter dans certaines circonstances. Chez le chien anesthésié, une distension de lintestin grêle par ballonnet entraîne une relaxation de la valvule iléocæcale. [45] La dilatation du côlon entraîne, en revanche, une contraction de la valve. Ces résultats ont aussi été conrmés chez lhomme. [81] Ces auteurs estiment quil existe une voie réflexe qui régule le passage du chyme digestif. Cette voie réflexe est dabord inhibitrice, le « réflexe iléocæcal inhibiteur ». Lors de larrivée du chyme au niveau de liléon terminal, la distension de celui-ci entraîne une relaxation de la jonction iléocæcale et une contraction de liléon terminal entraînant le passage du chyme à travers la valvule. Larrivée du chyme dans le cæcum entraîne une dilatation de celui-ci. Celle-ci déclenche alors un deuxième réflexe, qui entraîne la contraction du cæcum, la fermeture de la jonction iléocæcale et la dilatation de liléon terminal. Il sagit du « réflexe cæco-iléal excitateur ». Ce réflexe a une double fonction :

– éviter un reux cæco-iléal ;

permettre au chyme de saccumuler dans liléon terminal pour initier le « réflexe iléocæcal inhibiteur ».

Il est probable que ces deux réflexes soient intrinsèques et médiés par le système nerveux entérique présent tout au long du tractus digestif. [31] La distension de liléon ou du cæcum est nécessaire pour initier ces réflexes.

En raison de zones de hautes pressions et des réponses à lactivité motrice iléale et cæcale, la jonction iléocæcale peut servir de néosphincter dans certaines situations. En urologie tout dabord, où la greffe de la jonction iléocæcale peut servir de réservoir après cystectomie radicale. [54] En gastroentérologie ensuite, où la greffe dune jonction iléocæcale permet de créer un néoestomac en cas de gastrectomie totale [58] ou subtotale. [59]

Certains auteurs ont montré que la jonction iléocæcale pouvait avoir une activité contractile propre permettant au chyme de passer. [72] Aussi, il est permis de penser que cette région ne doit pas être simplement considérée uniquement comme un sphincter, mais comme une zone motrice à part entière. Plusieurs travaux ont détecté chez lanimal des propriétés contractiles différentes du muscle valvulaire des muscles coliques ou iléaux. [14, 18]

CONSÉQUENCE DUNE RÉSECTION VALVULAIRE

Dans les suites dune hémicolectomie droite, la fréquence et la consistance des selles semblent modifiées au décours de cette exérèse colique segmentaire. Le défaut dabsorption de leau et des électrolytes par perte de la fonction réservoir du côlon droit pourrait expliquer ces symptômes, plus que la perte de la valvule. En effet, ladaptation du côlon transverse permet une normalisation clinique en quelques semaines. L’évolution clinique après hémicolectomie droite ne semble donc pas justier la conservation de la valvule.

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Gastro-entérologie

Pathologie de la valvule de Bauhin

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Pathologie tumorale

Les tumeurs qui peuvent se développer au niveau de la valvule de Bauhin peuvent être identiques aux tumeurs dorigine grêlique et aux tumeurs dorigine colique.

TUMEURS BÉNIGNES

Lipome et lipomatose

Les lipomes sont les tumeurs non épithéliales bénignes le plus souvent rencontrées dans le côlon et le rectum. Les lipomes coliques représentent 65 % des lipomes du tractus digestif et sont localisés dans le côlon droit et sur la valvule iléocæcale. [23] Les lipomes valvulaires représentent 3 à 7 % des lipomes digestifs. Les études nécropsiques rapportent une prévalence faible située entre 0,2 % et 0,8 % ; 90 % des lipomes atteignent la sous-muqueuse. [62] Ils sont multiples dans 20 % des cas. Ce sont principalement les femmes et les sujets âgés (60 ans ou plus) qui sont touchés. La pathogénie de ces tumeurs nest pas établie. Sagit-il dun processus réactionnel de la muqueuse intestinale ou dun processus de vieillissement ? Toujours est-il quil ny a pas de transformation maligne des ces lésions. [23, 84] Habituellement, les lipomes sont asymptomatiques et sont découverts de façon fortuite en endoscopie. Cependant, des formes symptomatiques ont été rapportées pour des tailles supérieures à 2 cm. Il peut sagir de douleurs abdominales, docclusion intestinale par invagination, de saignement extériorisé, danémie ou rarement dune masse palpable de la fosse iliaque droite. [65] Un cas dangiomyolipome révélé par une hémorragie digestive a récemment été rapporté. [4] En endoscopie, la valvule est boursouflée, lisse, sphérique, légèrement jaunâtre, déformable, dune taille variable entre 0,5 et 5 cm de diamètre. La muqueuse est habituellement normale, mais peut être ulcérée. Les biopsies non nécessaires en cas de formes typiques ramènent un liquide gras jaunâtre pathognomonique. [46] En imagerie, le lipome apparaît circulaire, lisse à bord rond et de taille variable, de tonalité graisseuse. La résection endoscopique ou chirurgicale nest pas utile, sauf sil persiste un doute sur la nature de la lésion et en cas de lésion symptomatique. [15, 65]

Autres tumeurs mésenchymateuses bénignes

Dautres tumeurs sous-muqueuses peuvent être détectées de manière fortuite, comme des bromes, des neurobromes, des léiomyomes, des hémangiomes. Parmi les tumeurs bénignes dorigine épithéliale, les adénomes sont plus fréquents sur le versant colique. La distribution anatomique des polypes adénomateux (tubuleux et/ou villeux) dorigine colique est estimée entre 20 et 35 % dans le cæcum. [77] Les adénomes situés dans le grêle sont moins fréquents car ils sont le plus souvent localisés dans le duodénum. [86] La chromoendoscopie facilite le diagnostic des polypes adénomateux sur la valvule de Bauhin. [61] La preuve histologique de bénignité est obtenue lors dune biopsie au cours dune coloscopie.

TUMEURS MALIGNES

Sur le versant colique, les tumeurs malignes sont principalement des adénocarcinomes. Les tumeurs situées au niveau de la région iléocæcale représentent 10 % des tumeurs coliques. [96] Les tumeurs du côlon droit restent longtemps asymptomatiques. Elles peuvent se révéler à loccasion des complications dues au syndrome tumoral :

douleur abdominale, palpation dune masse de la fosse iliaque droite, syndrome occlusif, syndrome anémique le plus souvent par hémorragie distillante.

Sur le versant grêlique, les principales tumeurs retrouvées au niveau de la région iléocæcale sont des adénocarcinomes, des tumeurs carcinoïdes, des lymphomes. Une tumeur primitive de lintestin grêle est une entité relativement rare. Lintestin grêle représente 75 % de la longueur du tube digestif ; on y trouve moins de 1 % des tumeurs malignes. De plus, les tumeurs de lintestin grêle ont tendance à être associées à des anomalies héréditaires incluant le syndrome de Peutz-Jeghers, le syndrome de Gardner, les neurobromatoses. [78] Une forme particulière de lymphome est souvent décrite au niveau de la région iléocæcale. Il sagit de la polypose lymphoïde multiple. Cette affection se caractérise par la présence de nombreuses lésions polypoïdes de taille variable. [83] Dautres aspects ont été décrits tels que des nodules sous-muqueux par exemple. À noter que les polypes peuvent atteindre une taille de 5 cm. [39]

À un stade avancé, il est difficile de savoir lorigine colique ou iléale de la tumeur. Dans les tumeurs iléocæcales, lacquisition dune mutation de lexon 8 du gène p53 serait en faveur dune atteinte iléale primitive. [90]

En échographie transpariétale, il sagit de lésions hypoéchogènes. Leur identication est difficile. Le cancer du cæcum peut se manifester par une masse hétérogène irrégulière aux contours polylobés. [9] Le doppler montre souvent une hypervascularisation lésionnelle. Des tumeurs carcinoïdes ou des lymphomes peuvent aussi être suspectés devant un syndrome de masse de la région iléocæcale. [79]

Le scanner retrouve un syndrome de masse centré par une lumière digestive éventuellement sténosée. La densité tumorale est variable, généralement rehaussée par linjection de produits de contraste. Il est également utile pour évaluer le volume tumoral, son extension mésentérique ou mésocolique et ses rapports avec des structures de voisinage. Il peut également repérer des adénopathies de voisinage, des signes de carcinose péritonéale, des métastases hépatiques.

La coloscopie permet de faire un diagnostic topographique des lésions, de réaliser des biopsies qui conrmeront la nature histologique maligne de ces tumeurs.

Sur le plan thérapeutique, les tumeurs coliques sont traitées par une hémicolectomie droite. En cas de tumeur iléale, le traitement consiste en une résection iléale. Dans les deux cas, la valvule iléocæcale est réséquée.

Pathologies inflammatoires et infectieuses

Latteinte inammatoire ou infectieuse de la valvule de Bauhin concerne toutes les pathologies rencontrées en pathologie digestive. Certaines ont une localisation privilégiée au niveau de la région iléocæcale. Il ny a pas datteinte spécique de la valve.

LOCALISATION ILÉOCÆCALE

Maladie de Crohn iléocæcale

La maladie de Crohn est une maladie inammatoire atteignant souvent la jonction des muqueuses iléale et colique au niveau des lèvres de la valvule ; 50 % des patients ont une atteinte iléocolique. Daprès l’étude du registre EPIMAD, il semblerait que le pourcentage de formes iléocoliques ait progressé de 50 à 66 % aux dépens des formes coliques, alors que le pourcentage des formes iléales pures serait resté stable. [49] Le prol évolutif est marqué par le risque de passage dune forme inammatoire à une forme sténosante ou brosante ; 25 à 30 % des formes inammatoires deviennent sténosantes ou perforatives tous les 5 ans. [19, 51] Les

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Gastro-entérologie

données d’études rétrospectives réalisées en Europe révèlent que la présence des principales mutations du gène CARD 15 est associée à un début plus précoce de la maladie (17 ans), à des localisations intestinales plus volontiers iléales ou iléocoliques et à la présence plus fréquente de lanticorps anti-Saccharomyces cerevisia (ASCA). [2,

21, 50, 74]

Les signes cliniques classiques dappel sont : un syndrome diarrhéique, des douleurs abdominales, une altération fébrile de l’état général. Lexamen clinique retrouve une masse douloureuse de la fosse iliaque droite. Des formes pseudoappendiculaires peuvent révéler la maladie. Lintérêt de l’échographie transpariétale et du scanner a été signalé dans le cadre particulier des maladies de Crohn révélées par un syndrome appendiculaire. Lintérêt est de reconnaître la maladie de Crohn sur [91] :

un épaississement de liléon terminal, circonférentiel et

symétrique, plus ou moins important avec, lors de lésions sévères, dédifférenciation des couches échographiques de la paroi ;

un remaniement de la graisse mésentérique dont l’échogénicité

est remaniée, et dont la densité graisseuse habituelle est remplacée en scanner par des inltrats linéaires ou ponctiformes de densité tissulaire ;

des complications péridigestives de type phlegmons, abcès, ou

stules. Laccès de cette région par endoscopie permet un diagnostic histologique après biopsie, de réaliser une dilatation au ballonnet des sténoses alternatives à lexérèse chirurgicale ou à une stricturoplastie. La résection iléocæcale est probablement la meilleure indication de la laparoscopie au cours de la maladie de Crohn. [7] Actuellement, la plupart des auteurs recommandent la laparoscopie en cas de sténose iléale terminale, voire de récidive après première résection iléocæcale, mais la contre-indiquent dans un contexte durgence (péritonite par perforation, abcès volumineux, stules complexes, maladie de Crohn étagée). [26, 53]

Maladie de Behçet

La maladie de Behçet est une vascularite multisystémique qui se caractérise par des aphtes buccaux et des manifestations systémiques (oculaires, cutanées, génitales, neurologiques, vasculaires, ou articulaires). La maladie touche principalement les populations du pourtour méditerranéen (Moyen-Orient), et du Japon. Les atteintes digestives concernent principalement lintestin grêle, liléon terminal, le cæcum et le côlon ascendant. Les lésions sont discrètement ulcérées [32] pouvant faire gure dune maladie de Crohn, dautant plus quil existe des aphtes buccaux, une uvéite, une arthrite, un érythème noueux, et une maladie thromboembolique. Dans la maladie de Behçet, cependant, les symptômes oculaires, les ulcérations douloureuses buccales et génitales dominent le tableau clinique. Les manifestations digestives sont moins marquées. Il ny a pas de test spécique permettant le diagnostic de maladie de Behçet. Le diagnostic est basé sur les signes cliniques. Sur le plan biologique, laugmentation de la vitesse de sédimentation, de la protéine C-réactive, et la présence de complexes immuns circulants nont pas de caractère spécique. Des critères diagnostiques de la maladie de Behçet ont été proposés par un groupe dexperts. [1] Le traitement général repose sur la colchicine, les anti- inammatoires, les immunosuppresseurs.

Yersiniose

Yersinia enterocolitica est un pathogène intestinal majeur responsable dun spectre de maladie allant du simple malaise à une iléite ou une

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colite invasive. [33] Les formes atteignant la région iléocæcale sont classiques et peuvent évoquer une maladie de Crohn. Le mécanisme pathogénique associe un mode invasif et la production par la bactérie dune entérotoxine. Les gastroentérites à Yersinia sont fréquemment rapportées après consommation de lait ou de glaces contaminés. Les sérotypes les plus fréquents sont les 03 et 09. Plusieurs formes cliniques ont été décrites ; la plupart dépendent de l’âge du patient. Lentérocolite est la forme la plus habituelle survenant chez des enfants de moins de 5 ans. [63] Il sagit dun syndrome douloureux abdominal fébrile avec une diarrhée qui peut être glairosanglante. Une forme profuse hydrique est possible et est alors imputée à lentérotoxine. Chez lenfant de plus de 5 ans, il peut sagir dune forme pseudoappendiculaire obligeant à intervenir de façon chirurgicale. Chez ladulte, il sagit habituellement dune diarrhée aiguë associée à des manifestations extradigestives (articulaires, cutanées). De rares formes bactériémiques ont été décrites chez des diabétiques, des patients cancéreux et des patients insuffisants hépatiques. En échographie transpariétale, liléon et la paroi cæcale sont épaissis. La détection de nodules lymphoïdes, hypoéchogènes dans la paroi iléale renforce le diagnostic. [64] Les anomalies radiologiques, surtout en cas de formes prolongées, évoquent laspect dune maladie de Crohn iléocæcale. Il ny a pas de caractéristiques cliniques, radiologiques, hématologiques ou biochimiques spéciques de linfection. [10] La mise en évidence du germe par culture (selles, biopsies, hémocultures) conrme le diagnostic. Des tests sérologiques sont également disponibles, mais leurs interprétations peuvent être difficiles. [10] Le traitement des yersinioses fait appel aux antibiotiques. Certains sérotypes (0 : 3) sécrètent une bêtalactamase et sont résistants à la pénicilline, aux ampicillines et à la plupart des céphalosporines de première génération. Les souches sont habituellement résistantes aux macrolides. [10, 66] Un traitement par uoroquinolones est indiqué en première intention, comme de la ciprooxacine (500 mg deux fois par jour) per os en cas datteinte modérée. En cas datteinte sévère, un traitement par céphalosporines de troisième génération est recommandé en association avec un aminoside pendant 5 jours relayé par un traitement per os. La doxycycline ou lassociation triméthoprime-sulfaméthoxazole est suggérée en cas de contre- indication aux uoroquinolones.

Tuberculose iléocæcale

Tout le tube digestif peut être le lieu dune tuberculose, mais la localisation iléocæcale est la plus fréquente et la plus typique (80 à 90 % des cas). La tuberculose représente un problème de santé publique dans les pays les moins avancés. Mycobacterium (M.) tuberculosis est la bactérie la plus fréquemment responsable de la tuberculose intestinale. Une autre bactérie est aussi responsable de tuberculose intestinale ; il sagit de M. bovis présente dans les produits laitiers. La prévalence de cette bactérie est rare en Europe de lOuest. Plusieurs modes dinfections ont été décrits : lors de la déglutition par voie orale de la bactérie, lors de la dispersion par voie hématogène à partir dun foyer actif pulmonaire, lors de linfection par des organes de contiguïté. Le site digestif le plus fréquemment atteint est la région iléocæcale. Laffinité de M. tuberculosis pour ce site serait due à plusieurs facteurs. Lexistence dune stase à ce niveau dabord et dun abondant tissu lymphoïde ensuite. Lorganisme pénètre la muqueuse et se localise dans le tissu lymphoïde sous-muqueux où se créent une réaction inammatoire, un granulome, une nécrose caséeuse, une ulcération de la muqueuse et une brose.

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Gastro-entérologie

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Les atteintes pulmonaires associées sont présentes dans moins de 50 % des cas. [56, 82] La région valvulaire est atteinte sur les deux versants, entraînant une incompétence de la valvule.

On distingue trois formes anatomocliniques [38, 43, 55] : les formes ulcérées (60 % des malades) où lon retrouve de multiples lésions supercielles sur la surface épithéliale ; les formes hypertrophiques (10 % des malades) où les lésions sont remaniées, breuses, et dont laspect ressemble à une tumeur maligne ; les formes ulcérohypertrophiques (30 % des malades), combinaisons entre les deux formes précédentes.

Sur le plan clinique, les symptômes révélant la tuberculose sont le plus souvent aspéciques. Il sagit dans 90 % des cas de douleurs abdominales, daltération fébrile de l’état général (amaigrissement), de troubles du transit (diarrhée ou constipation), de sang dans les selles. [56, 82] Un syndrome de masse de la fosse iliaque droite peut être retrouvé à lexamen clinique deux fois sur trois. [38, 55] Enn, des complications peuvent révéler la maladie : hémorragies, ascite, perforations, stule entérocutanée, syndrome occlusif. [55, 56] Le test tuberculinique nest pas intéressant : un test positif ne peut différencier une maladie active dun contact ancien ou dune vaccination. Un test négatif est possible en cas de patients âgés ou immunodéprimés. [43]

En échographie, laspect est hyperéchogène avec quelquefois un épaississement irrégulier asymétrique de la muqueuse, perte des plis et mise en évidence dimages évoquant des pseudopolypes. Dautres signes échographiques peuvent être rencontrés : des nodules lymphatiques mésentériques (souvent > 10) hyperéchogènes ; une valve iléocæcale distendue, asymétrique (quelquefois pseudotumorale), épaissie. La présence dune ascite et dun péritoine épaissi est possible.

Laspect endoscopique est aspécique et varié. La muqueuse iléocæcale est ulcérée, friable au contact. [82] Elle peut présenter une brose, un aspect nodulaire, des pseudopolypes. [75] La valvule est déformée. [6, 43] Les biopsies à visée histologique et bactériologique doivent être réalisées. Le principal diagnostic différentiel est la maladie de Crohn. En effet, la prescription dune corticothérapie en cas de tuberculose peut être désastreuse. La mise en évidence dulcérations aphtoïdes en endoscopie au sein dune muqueuse normale est en faveur dune maladie de Crohn, car ce type de lésions est rare en cas de tuberculose. Contrairement à la maladie de Crohn, les ulcérations dans la tuberculose sont plutôt circonférentielles au sein dune muqueuse inammatoire.

Laspect radiologique sur des clichés opacifiés révèle une muqueuse épaissie ayant perdu ses haustrations. Elle est ulcérée ; des pseudopolypes peuvent être mis en évidence. [6, 82] En scanographie, les images sont plus précises. Cet examen permet de caractériser les anomalies intraluminales, extraluminales et lextension de la maladie. Laspect le plus caractéristique est un épaississement asymétrique de la muqueuse, avec ou sans dilatation en amont. [6, 89] Lexamen retrouve de multiples adénopathies avec un aspect hypodense représentant la nécrose caséeuse. Certains ganglions peuvent être calcifiés. [6]

Un diagnostic présomptif peut être fait en cas de tuberculose pulmonaire active connue ou révélée par une radiographie pulmonaire anormale.

Le diagnostic de certitude repose, soit sur lhistologie avec la coloration de Ziehl-Neelsen à la recherche de bacilles acido-alcoolo- résistants, soit par la culture, bien que la sensibilité de ces tests soit variable. Les biopsies percoloscopiques permettent darriver plus facilement au diagnostic. La combinaison histologie et culture permet un diagnostic dans 80 % des cas. [5, 48, 60, 85]

La mise en évidence, en histologie, dun granulome avec nécrose caséeuse oriente le diagnostic.

La technique par polymerase chain reaction (PCR) peut faciliter le diagnostic car cette méthode est sensible et spécique et les résultats sont obtenus en 48 heures contre plusieurs semaines lors de la mise en culture. [3]

Le traitement médical est efficace ; le taux de guérison est important. Bien quil ny ait pas d’études contrôlées, le traitement de la tuberculose intestinale est similaire au traitement de la tuberculose pulmonaire. [43] En cas dimmunodépression, le traitement doit être prolongé.

Le traitement chirurgical est indiqué en cas de complications (perforations, abcédation, stulisation, hémorragie massive, obstruction complète, ou en cas dabsence au traitement médical). [5, 38, 43] Lobstruction est la complication la plus fréquente. Celle-ci peut se majorer lors du traitement médical. [34] Le traitement chirurgical doit rester conservateur. Une alternative est le traitement endoscopique par dilatation au ballonnet en cas de sténose mineure. [8] Laspect endoscopique pouvait évoquer un véritable carcinome ; certains patients ont subi une large laparotomie avec une hémicolectomie droite. [12]

Actinomycose iléocæcale

Lactinomycose est une affection rare causée par une bactérie anaérobie à Gram positif du genre Actinomyces. Cette infection entraîne une granulomatose chronique. Le germe le plus souvent responsable de cette affection est Actinomyces israelii. Il atteint le plus souvent des hommes d’âge moyen. [16, 27, 95]

La bactérie est commensale au niveau de la cavité buccale et dans le tractus digestif, mais devient pathogène au contact de tissu nécrosé. Au fur et à mesure que linfection progresse, il se forme un granulome, une réaction breuse, une nécrose, des abcès et des stules. [22, 27]

Une localisation abdominale est retrouvée dans 20 % des infections. Les deux sites majeurs sont lappendice et la région iléocæcale. Cest une affection localisée. Les adénopathies sont rares, de même que la dissémination hématogène. [16, 69]

Les facteurs prédisposants sont : une chirurgie abdominale récente, un traumatisme, un cancer, une perforation viscérale. [95]

Lactinomycose est difficile à diagnostiquer en préopératoire, du fait de sa rareté, du caractère non spécique des symptômes, de laspect clinique qui peuvent amener à discuter une maladie de Crohn, une tuberculose, voire un cancer. Seulement 10 % des actinomycoses sont découvertes avant une intervention. [95] La maladie est longtemps indolente. Une altération de l’état général apparaît associée à des manifestations abdominales douloureuses. Une masse abdominale de la fosse iliaque droite peut être palpée.

Les aspects radiologiques ne sont pas spéciques. Le scanner est lexamen le plus utile. Il localise la maladie et son étendue, et permet de réaliser une ponction-aspiration. Laspect scanographique est peu spécique : inltration des tissus, présence de masses solides avec une zone hypodense, ou masse dallure kystique. Toutes ces images peuvent faire à tort penser à un processus néoplasique. [35]

Les aspects endoscopiques révèlent une muqueuse épaissie, ulcérée. En cas datteinte du cæcum, lappendice peut être inversé. [37, 47, 69, 94] Les biopsies permettent une étude histologique et bactériologique.

Le diagnostic positif est obtenu grâce à la mise en évidence de granules actinomycotiques et à la positivité des cultures. [13]

Le traitement initial recommandé est médical. Une antibiothérapie à base de pénicilline G (10 à 20 millions/j), intraveineuse pendant 4 à 6 semaines, est relayée ensuite per os (2 à 4 g/j) pendant 6 à 12 mois.

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Pathologie de la valvule de Bauhin

Gastro-entérologie

La chirurgie est réservée aux lésions extensives, abcédées ou stulisées. Une couverture antibiotique est nécessaire. [95] L’évolution est favorable dans 90 % des cas. La mortalité est rare. [16]

LOCALISATION COLIQUE

Rectocolite hémorragique

En cas de rectocolite grave, une atteinte des tout derniers centimètres de liléon a été notée. Il sagit dune anomalie radiologique appelée « iléite de reux » secondaire à une béance valvulaire, qui associe une dilatation discrète de liléon terminal et un aspect réticulé de la muqueuse. [11]

Pseudotumeurs inammatoires

Les pseudotumeurs inammatoires du cæcum sont secondaires à une appendicite ou à une inammation sur diverticule du côlon droit. [30]

Amoebomes

Lamoebome résulte de la formation dun tissu granulaire généralement dans la région iléocæcale. Il peut prendre laspect dune tumeur maligne. [36] Le traitement repose sur le métronidazole 500 à 750 mg trois par jour pendant 8 à 10 jours.

Divers

Un cas clinique de sarcoïdose a été révélé par une atteinte de la valvule au décours dune invagination intestinale aiguë. [25] Des causes iatrogènes ont été notées : secondaires à la chimiothérapie [93] ; à la prise de fer. [88] Un cas danisakiase de la valvule de Bauhin a aussi été décrit. [40] Un pseudopolype bilharzien a récemment été rapporté. [17] Une rupture post-traumatique de la valve iléocæcale secondaire à un blast abdominal par projectile a été décrite. [52] La jonction iléocæcale peut être le siège de perforation intestinale par incarcération dun corps étranger. [87]

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