FORMATO DE RIESGOS LABORALES

No.
EPS A LA QUE EST AFILIADO CDIGO EPS ARP A LA QUE EST AFILIADO CDIGO ARP

COMPENSAR EPS
AFP A LA QUE EST AFILIADO SEGURO SOCIAL

21778 SI NO

ARP SURA

115673
CDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

CUL COLPENSIONES

3356681

I. IDENTIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA
NOMBRE O RAZN SOCIAL (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
CDIGO SERVICIOS DE ACTIVIDADES ARTSTICAS, DE ENTRETENIMIENTO Y RECREACIN
TIPO DE IDENTIFICACIN NMERO

9329

CINEBAR S En C
DIRECCIN

NI

CC

CE

N.U

PA
TELFONO

900403259-5
FAX ZONA U R

Cra 97 b # 57 23 sur
CORREO ELECTRNICO DEPARTAMENTO

7830619
MUNICIPIO

CINEBAR@outlook.com
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA DEL CENTRO DE TRABAJO DIRECCIN DEPARTAMENTO

CUNDINAMARCA

BOGOTA D.C.

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

SI NO

CDIGO

9329

SLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO: CDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA DEL CENTRO DE TRABAJO TELFONO FAX ZONA U R

MUNICIPIO

II. INFORMACIN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENT

TIPO DE VINCULACIN:
PRIMER APELLIDO (1) PLANTA (2) MISIN SEGUNDO APELLIDO NMERO (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ PRIMER NOMBRE (5) INDEPENDIENTE CDIGO (5) 2102

SEGUNDO NOMBRE

GONZALEZ
TIPO DE IDENTIFICACIN

YESSICA
FECHA DE NACIMIENTO

KATHERINE
SEXO

CC
DIRECCIN

CE

N.U

TI

PA

96041811765

1 8

0 4

1 9 9 6
TELFONO

M
FAX

Cra 7 # 186 - 23 a el codito

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA U R

320 4592922
CARGO

CUNDINAMARCA
OCUPACIN HABITUAL

BOGOTA D.C. PRACTICANTE AREA FIANCIERA

CDIGO OCUPACIN HABITUAL

2102

TIEMPO DE OCUPACIN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE JORNADA DE TRABAJO HABITUAL (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO

0 9

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA

SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL)

1 7

0 9

1 3 $ 589,700
HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS)

(4) TURNOS

III. INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE DA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRI EL ACCIDENTE

2 0
(1) NORMAL

0 9
(2) EXTRA

3
(2) NO CUL?

3 0

LU

MA

MI

JU

VI

SA

DO

JORNADA EN QUE SUCEDE

ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL? (1) SI (Diligenciar slo en caso negativo) CDIGO

TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL ACCIDENTE

0 0

TIPO DE ACCIDENTE
(1) VIOLENCIA (2) TRNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO

CAUS LA MUERTE AL TRABAJADOR? (1) SI (2) NO

DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE

MUNICIPIO DEL ACCIDENTE BOGOTA D.C. (2) FUERA DE LA EMPRESA

ZONA DONDE OCURRI EL ACCIDENTE U R

CUNDINAMARCA
(1) DENTRO DE LA EMPRESA

LUGAR DONDE OCURRI EL ACCIDENTE:

INDIQUE CUL SITIO (Indique donde ocurri)

(1) ALMACENES O DEPSITOS (2) REAS DE PRODUCCIN (3) REAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (4) CORREDORES O PASILLOS (5) ESCALERAS (6) PARQUEADEROS O REAS DE CIRCULACIN VEHICULAR (7) OFICINAS (8) OTRAS REAS COMUNES (9) OTRO. (Especifique)

TIPO DE LESIN (MARQUE CON UNA X CUL O CULES)

(10) FRACTURA (20) LUXACIN (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O LACERACIN DE MSCULO O TENDN SIN HERIDA (30) CONMOCIN O TRAUMA INTERNO (40) AMPUTACIN O ENUCLEACIN (Exclusin o prdida del ojo) (41) HERIDA (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguo, puncin o pinchazo y lesin en ojo por cuerpo extrao) (55) GOLPE, CONTUSIN O APLASTAMIENTO (60) QUEMADURA (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIN AGUDA O ALERGIA (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE (81) ASFIXIA (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIN (90) LESIONES MLTIPLES (99) OTRO. (Especifique)

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO:

(1) CABEZA (1.12) OJO (2) CUELLO (3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, mdula espinal, plvis) (3.32) TRAX (3.33) ABDOMEN (4) MIEMBROS SUPERIORES (4.46) MANOS (5) MIEMBROS INFERIORES (5.56) PIES (6) UBICACIONES MLTIPLES (7) LESIONES GENERALES U OTRAS

AGENTE DEL TRABAJADOR)

ACCIDENTE:

(CON

QU

SE

LESION

EL

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE (1) CADA DE PERSONAS (2) CADA DE OBJETOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES (4) ATRAPAMIENTOS (5) SOBREESFUERZO, MOVIMIENTO ESFUERZO EXCESIVO O FALSO

(1) MQUINAS Y/O EQUIPOS (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (3) APARATOS (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (4.4) RADIACIONES (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de trnsito y de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterrneos) (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

(6) EXPOSICIN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA (7) EXPOSICIN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD (8) EXPOSICIN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS (9) OTRO. (Especifique)

IV. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QU LO ORIGINO O CAUS (Responda a las preguntas qu paso, cundo, dnde, cmo y por qu)

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS CARGO APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS CARGO

SI

NO

EN CASO AFIRMATIVO, DILIGENCIAR LA SIGUIENTE INFORMACIN:

Realizacion de actividad laboral normal, pero en el momento de efectuar un ajuste a la pantalla de la CPU, este cayo en la parte

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC

CE

N.U

TI

PA

No.
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC
BANCARIA DE COLOMBIA

CE

N.U

TI

PA

No.

SUPERINTENDENCIA

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS ROBINSON GARCIA CARGO COORDINADOR DE SALUD OCUPACIONAL FIRMA DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC

CE

N.U

TI

PA

VIGILADO

No. 96052761623
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DEL ACCIDENTE

ROBINSON GARCIA
GERENCIA DE PREVENCIN DE RIESGOS 09/99

2 0

0 9

2 0 1

F 2015 - PR VERSIN 2

DILIGENCIAR STE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO

INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO DE INFORME PARA ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
Responda cada una de las preguntas indicadas, con letra imprenta clara o a mquina de escribir. NOTA: No llene los espacios sombreados. Estos nicamente deben ser diligenciados por la entidad administradora de riesgos profesionales (ARP). EPS a la que est afiliado: Hace referencia a la entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliado el trabajador que sufri el accidente de trabajo. Cdigo EPS: Anote el cdigo establecido por la Superintendencia Nacional de Salud para la entidad promotora de salud correspondiente. ARP a la que est afiliado: Hace referencia a la administradora de riesgos profesionales a la que se encuentra afiliado el empleador o trabajador independiente, segn el caso, al momento de ocurrencia del accidente de trabajo que se reporta. Cdigo ARP: Anote el cdigo establecido por la Superintendencia Bancaria para la administradora de riesgos profesionales correspondiente. AFP a la que est afiliado: Marque con una X en la casilla correspondiente si se trata o no del Seguro Social. En caso negativo, mencione la administradora de fondos de pensiones a la que se encuentra afiliado el trabajador que sufri el accidente de trab Cdigo AFP o Seguro Social: Anote el cdigo establecido por la Superintendencia Bancaria para la administradora de fondos de pensiones o Seguro Social, segn corresponda.

I. IDENFIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

Identificacin del empleador, contratante o cooperativa: e refiere a los datos de identificacin del empleador, contratante o cooperativa, segn el caso. Se entiende empleador aquel que tiene como trabajador una persona dependiente, contratante aquel que Sede Principal: Corresponde a los datos del empleador o contratante. En los casos de empresas temporales corresponde a los datos de dicha entidad. Cuando se trate de trabajadores independientes, esta casilla debe ser diligenciada con los datos del contrat Nombre de la actividad econmica: Mencione la actividad econmica a la que pertenece el empleador o contratante, la cual debe estar relacionada con la tabla de actividades econmicas vigentes para el Sistema General de Riesgos Profesionales. Cdigo: Espacio que debe ser diligenciado nicamente por la entidad administradora de riesgos profesionales, se deber anotar el cdigo de la actividad econmica del empleador o contratante, de acuerdo con lo dispuesto en la clasificacin de actividades e Nombre o razn social: Especifique el nombre o la razn social del empleador o contratante, tal como se encuentra inscrita en la Cmara de Comercio o ente habilitador para tal fin. Tipo de Identificacin: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificacin del empleador o contratante y anote en el espacio No., el nmero correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. Se Direccin: Escriba la direccin de la sede principal del empleador o contratante. Telfono: Escriba el nmero telefnico de la sede principal del empleador o contratante. Fax: Escriba el nmero de fax de la sede principal del empleador o contratante.

Correo electrnico (e-mail): Anote el correo electrnico del representante del empleador o contratante, o de su delegado. Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contratante. En el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales anotar el cdigo correspondiente a ese departamento segn clasif Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contratante. En el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales anotar el cdigo correspondiente a ese municipio segn clasificacin d Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contratante ya sea cabecera municipal-Urbana (U) y Resto- Rural (R). Centro de trabajo donde labora el trabajador: Se refiere a los datos correspondientes al lugar donde labora el trabajador. En el espacio de Cdigo la administradora de riesgos profesionales anotar el nmero de cdigo as: 1 si el centro de trabajo es ni

Nombre de la actividad econmica del centro de trabajo: Actividad econmica a que pertenece el centro de trabajo donde labora el trabajador o donde se encuentra en misin, la cual debe estar relacionada con la tabla de actividades econmicas vigente para Cdigo de la actividad econmica del centro de trabajo: Espacio que debe ser diligenciado nicamente por la entidad administradora de riesgos profesionales. Direccin: Escriba la direccin de la sede donde se encuentra ubicado el centro de trabajo en el cual labora el trabajador. Telfono: Escriba el nmero telefnico de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador. Fax: Escriba el nmero de fax de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador. Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede o el centro de trabajo en el cual labora el trabajador. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos profesionales anotar el cdigo correspondiente a ese departa Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede o el centro de trabajo en el cual labora el trabajador. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos profesionales anotar el cdigo correspondiente a ese municipio seg Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede o el centro de trabajo en el cual labora el trabajador, ya sea cabecera municipal- Urbana (U) y Resto-Rural ( R ).

II. INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO

Tipo de vinculacin: Marque con una X la casilla correspondiente, segn el tipo de vinculacin del trabajador, as: (1) planta, (2) en misin, (3) cooperado, (4) estudiante o aprendiz, (5) Independiente. Cuando se trate de trabajador independiente, se deb

Apellidos y nombres completos: Especifique los apellidos y nombres del trabajador que sufri el accidente de trabajo en orden de primer y segundo apellido, primer y segundo nombre. Tipo de identificacin: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificacin del trabajador que sufri el accidente de trabajo y en el espacio No. escriba el nmero correspondiente al tipo de documento que identifica al traba

Fecha de nacimiento: Escriba la fecha correspondiente, en el orden en que se especifica en el formato (da, mes, ao). Sexo: Marque con una X la casilla correspondiente, M= si el trabajador es masculino o F= si es femenino. Direccin: Escriba la direccin de la residencia permanente del trabajador que sufri el accidente de trabajo. Telfono: Escriba el nmero telefnico permanente del trabajador que sufri el accidente de trabajo. Fax: Escriba el nmero de fax del trabajador que sufri el accidente de trabajo, si lo tiene. Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la residencia permanente del trabajador que sufri el accidente de trabajo. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos profesionales anotar el cdigo correspondiente a

Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la residencia permanente del trabajador que sufri el accidente de trabajo. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos profesionales anotar el cdigo correspondiente a ese m Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra la residencia del trabajador que sufri el accidente de trabajo, cabecera municipal - Urbana (U) y Resto-Rural (R). Ocupacin habitual: Hace referencia al oficio o profesin que generalmente se define en trminos de la combinacin de trabajo, tareas y funciones desempeadas por el trabajador que sufri el accidente. Cdigo de ocupacin habitual: Espacio para ser diligenciado por la administradora de riesgos profesionales, segn la clasificacin Internacional Uniforme de Ocupaciones CIUO- 88, hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Proteccin Social para el S Tiempo de ocupacin habitual al momento del accidente: Hace referencia al tiempo en das y meses en que el trabajador, que sufri el accidente de trabajo, ha desempeado su oficio u ocupacin habitual. Fecha de ingreso a la empresa: Hace referencia al da, mes y ao en que se vincul a la empresa el trabajador que sufri el accidente de trabajo.

Salario u honorarios: Indique el valor del salario mensual que recibe el trabajador al momento de ocurrencia del accidente o de los honorarios (mensuales) cuando se trate de trabajadores independientes, segn el caso. Jornada de Trabajo habitual: Marque con una X la casilla correspondiente a la jornada de trabajo que normalmente desempea el trabajador que sufri el accidente, (1) diurno, (2) nocturno, (3) mixto (ocupa ambas jornadas o se trata de jornada intermedia) o

III. INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE

Fecha del accidente: Escriba la fecha en que ocurri el accidente de trabajo en el orden en que se especifica en el formato (da, mes, ao). Hora del accidente: Escriba la hora en que ocurri el accidente, en el orden como se especifica en el formato, hora y minutos, (de 0 a 23 horas). Da del accidente: Marque con una X la casilla correspondiente al da de la semana en que ocurri el accidente, as: LU = Lunes MA = Martes MI = Mircoles JU = Jueves VI = Viernes SA = Sbado DO = Domingo Jornada en que sucede: Marque con una X la casilla correspondiente, (1) normal si el trabajador al momento del accidente se encontraba laborando dentro de la jornada ordinaria, o (2) extra si se encontraba en tiempo extra o suplementario. Estaba realizando su labor habitual: Marque con una X (1) SI o (2) NO, segn corresponda, si el trabajador realizaba o no su labor habitual (a la que se refiere en este formato en el tem de identificacin) al momento de ocurrir el accidente. Registre en el espacio correspondiente cul labor realizaba si no era la habitual. En el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales deber indicar el cdigo correspondiente. Total Tiempo laborado previo al accidente: Colocar la totalidad de las horas y minutos laborados antes de ocurrido el accidente, en el orden establecido en el formato (horas, minutos). Tipo de accidente: Marque con una X la casilla correspondiente a las circunstancias del empleador y aquellas que no se encuentran en las dems categoras incluidas en este tem. Caus la muerte al trabajador: Marque con una X, (1) SI o (2) NO, segn corresponda. Departamento del accidente: Escriba el nombre del departamento donde ocurri el accidente. En el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales anotar el cdigo correspondiente a ese departamento segn clasificacin del DANE (DIVIPOLA), has Municipio del accidente: Escriba el nombre del municipio donde ocurri el accidente. En el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales anotar el cdigo correspondiente a ese municipio segn clasificacin del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde ocurri el accidente de trabajo, ya sea cabecera municipal-Urbana (U) y Resto-Rural ( R ). Lugar donde ocurri el accidente: Marque con una X la casilla correspondiente, si el accidente sufrido por el trabajador se produjo (1) dentro o (2) fuera de la empresa. Posteriormente marque con una X en qu lugar, de los listados en el formato, ocurri (1) Almacenes o depsitos: Hace referencia a las reas locativas que sirven como almacn o depsito de materias primas, insumos, herramientas etc.

(2) reas de produccin: Hace referencia a las reas de la empresa en las cuales se desarrolla el proceso productivo de la empresa. Incluye talleres, instalaciones al aire libre, superficies de extraccin, socavones, locales de aseo, andamios o gras, lab (3) Areas recreativas o deportivas: Hace referencia a las reas de la empresa en las cuales se desarrollan actividades recreativas o deportivas. (4) Corredores o pasillos: Hace referencia a las reas comunes dentro de la empresa en las que no se desarrolla el proceso productivo pero en las cuales circulan los trabajadores para su acceso, salida, o entre cada una de ellas. (5) Escaleras: Hace referencia a escaleras fijas, aquellas que hacen parte de la estructura o construccin como rea comn. Se excluyen escaleras mviles. (6) Parqueaderos o reas de circulacin vehicular: Hace referencia a las reas en las cuales se realiza el parqueo o circulacin vehicular de carros o mecanismos de transporte pertenecientes o no a la planta de personal, visitantes o aquellos relacionados (7) Oficinas: Hace referencia a las instalaciones donde funciona la parte administrativa de la empresa. Incluye despachos. (8) Otras reas comunes: Hace referencia a las reas en las cuales no se desarrolla el proceso pero que estn dentro de la empresa. Incluye estructuras, comedores y cocinas, techos y baos. Excluye los pasillos o corredores, escaleras, reas recreativas y (9) Otro: Marque con una X esta opcin cuando el lugar en el que ocurri el accidente no corresponda a ninguna de las opciones presentadas en el listado. Indicar el nombre del lugar en el espacio correspondiente. Tipo de Lesin: Marque con una X cul de las lesiones listadas en el formato present el trabajador. Si la lesin o dao aparente no corresponde a ninguno de los establecidos en el listado, marque con una X otro y escriba cul lesin sufri el trabajador. Fractura: Incluye las fracturas simples, las fracturas acompaadas de lesiones en partes blandas (fracturas abiertas), las fracturas acompaadas de lesiones en las articulaciones (con luxaciones etc), las fracturas acompaadas de lesiones internas o nervi Luxacin: Incluye las subluxaciones y los desplazamientos de articulaciones. Excluye las luxaciones con fractura, las cuales debern indicarse en el tem de fractura. Torcedura, esguince, desgarro muscular, hernia o laceracin de msculo o de tendn, sin herida: Incluye cada una de las citadas en el tem, hernias producidas por esfuerzos, roturas, rasgaduras y laceraciones de tendones, de ligamentos y articulaciones, a Conmocin o trauma interno: Incluye las contusiones internas, las hemorragias internas, los desgarramientos internos, las roturas internas, a menos que vayan acompaados de fracturas, las cuales debern indicarse en el tem correspondiente a fractura. Amputacin o enucleacin: Hace referencia a cualquiera de las dos condiciones listadas en el tem, sea por amputacin = desprendimiento de alguna parte del cuerpo, Ej: miembros superiores, inferiores o alguna parte de los mismos, a cualquier nivel o por e Herida: Incluye desgarramientos, cortaduras, heridas contusas, heridas de cuero cabelludo, as como avulsin de ua o de oreja, o heridas acompaadas de lesiones de nervios, as como tambin mordeduras sin consecuencias en rganos internos o generalizados Trauma superficial: Incluye heridas superficiales, excoriaciones, rasguos, ampollas, picaduras de insectos no venenosos, punciones o pinchazos por objetos, con o sin salida de sangre, cualquier lesin superficial, laceracin o herida en el ojo o prpados Golpe o contusin o aplastamiento: Incluye hemartrosis (coleccin de sangre en articulaciones), hematomas (coleccin de sangre en tejidos blandos), machacaduras, las contusiones y aplastamientos con heridas superficiales. Excluye conmociones contus iones Quemadura: Incluye las quemaduras por objetos calientes, por fuego, por lquido hirviendo, por friccin, por radiaciones (infrarrojas), por sustancias qumicas (quemaduras externas solamente) y quemaduras con herida. Excluye quemaduras causadas por la abs

Envenenamiento o intoxicacin aguda o alergia: Incluye los efectos agudos de la inyeccin, ingestin, absorcin o inhalacin de sustancias txicas, corrosivas o custicas as como efectos de picaduras o mordeduras de animales venenosos, asfixia por xido Efectos del tiempo, del clima u otros relacionados con el ambiente: Incluye efectos del fro (heladuras), efectos del calor y de la insolacin (quemaduras por el sol, acaloramiento, insolacin), barotraumatismos o efectos de la altitud o de la descompresi Asfixia: Incluye ahogamiento por sumersin o inmersin, asfixia o sofocacin por comprensin, por derrumbe o por estrangulacin; comprende igualmente asfixia por supresin o reduccin del oxgeno de la atmsfera ambiental y asfixia por penetracin de cuer Efecto de la electricidad: Incluye la electrocucin, el choque elctrico y las quemaduras causadas por la corriente elctrica. Excluye las quemaduras causadas por las partes calientes de un aparto elctrico y los efectos del rayo (las cuales deben ser inc Efecto nocivo de la radiacin: Incluye los efectos causados por rayos X, sustancias radiactivas, rayos ultravioletas, radiaciones ionizantes. Excluye las quemaduras debidas a radiaciones y las causadas por el sol. Lesiones mltiples: Este grupo slo debe ser utilizado para clasificar los casos en los cuales la vctima, habiendo sufrido varias lesiones de tipo de lesin diferentes, ninguna de estas lesiones se ha manifestado ms grave que las dems. Cando en un acci Otro: Marque X en esta casilla cuando la lesin no corresponda a ninguna de las listadas en el formato. Parte del cuerpo aparentemente afectada: Marque con una X la parte del cuerpo aparentemente afectada por el accidente. Si existe ms de una parte afectada slo se debe marcar la casilla que corresponda a la lesin que se manifiesta como ms grave que las Cabeza: Incluye regin craneana, oreja, boca (labios, dientes, lengua), nariz, ubicaciones mltiples en la cabeza y cara. Excluye ojo. Ojo: Incluye uno o ambos ojos, la rbita y el nervio ptico. Cuello: Incluye garganta y vrtebras cervicales. Tronco: Incluye espalda (columna vertebral y msculos adyacentes, mdula espinal), ubicaciones mltiples y ubicaciones cercanas a las mencionadas y pelvis. Se excluye trax y abdomen. Trax: Incluye costillas, esternn, rganos internos del trax. Abdomen: Incluye rganos internos. Miembros Superiores: Incluye hombro, clavcula, omoplato, brazo, codo, antebrazo, mueca, ubicaciones mltiples o no precisadas en ellos. Excluye manos y dedos. Manos: Incluye dedos. Excluye mueca o puo. Miembros Inferiores: Incluye cadera, muslo, rodilla, pierna, tobillo, ubicaciones mltiples y no precisadas. Pies: Incluye dedos. Ubicaciones mltiples: Esta casilla slo se marca cuando existen lesiones en diferentes partes del cuerpo pero ninguna de ellas se superan en gravedad. Lesiones generales u otras: Incluye aparato circulatorio en general, aparato respiratorio en general, aparato digestivo en general, sistema nervioso en general, otras lesiones generales y lesiones generales no precisadas. Agente del accidente: Marque con una X el elemento con el que directamente se lesion el trabajador en el momento del accidente. Si el elemento no corresponde a ninguno de los establecidos en el formato, marque con una X otro y escriba cul fue el element Mquinas y/o equipos: Incluye generadores de energa con excepcin de motores elctricos, sistemas de transmisin (tales como correas, cables, poleas, cadenas, engranajes, rboles de transmisin), mquinas para el trabajo del metal (tales como prensas mec

Medios de transporte: Incluye aparatos de izar (gras, ascensores, montacargas, cabrestantes, poleas), medios de transporte rodante, medios de transporte con o sin motor, por va frrea, rodantes, area, acutica, etc. equipos de transporte por va frrea Aparatos: Incluye recipientes de presin (tales como calderas, caeras, cilindros de gas, equipo de buzo), hornos, fogones, estufas, plantas refrigeradoras, instalaciones elctricas incluidos los motores elctricos, escaleras mviles, rampas mviles, and Herramientas, implementos o utensilios: Incluye herramientas manuales accionadas o no mecnicamente, canecas, elementos de escritorio, etc. Se excluyen herramientas elctricas manuales, que se incluyen en el tem aparatos. Materiales o sustancias: Incluye explosivos, polvos, gases, lquidos y productos qumicos, fragmentos volantes y otro tipo de materiales y sustancias, excepto radiaciones. Radiaciones: Incluye todo tipo de radiaciones ionizantes y no ionizantes. Ambiente de trabajo: Incluye en el exterior (condiciones climticas, superficies de trnsito y trabajo, agua), en el interior (pisos, escaleras fijas o de la estructura, rampas de estructura, espacios exiguos, otras superficies de transito y de trabajo, a Otros agentes no clasificados: Marque X en esta casilla cuando no corresponda a los elementos establecidos en el listado del formato. Animales: Incluye animales vivos y productos de animales. Agentes no clasificados por falta de datos: Slo marque esta casilla cuando no se conozca o no haya sido suministrada la informacin sobre el agente del accidente ni por el trabajador o personas que presenciaron el accidente. Mecanismo o forma del accidente: Marque X en la casilla que corresponda al tipo de mecanismo o forma en la cual sucedi el accidente. Si no se encuentra en el listado, marque X en otro y especifique el mecanismo o forma ocurrida. Si se encuentran diferent Cadas de personas: Incluye cada de personas con desnivelacin (cada desde alturas) y en profundidades (tales como pozos, fosos excavaciones, aberturas en el suelo) y cadas de personas que ocurren al mismo nivel. Cada de objetos: Incluye derrumbes, desplomes (tales como de edificios, de muros, de andamios, de escaleras, de mercancas), cadas de objetos en curso de manutencin manual, etc. Pisadas, choques o golpes: Incluye pisadas sobre objetos, choques contra objetos mviles o inmviles y golpes por objetos mviles (comprendidos fragmentos volantes y partculas). Excluye golpes por objetos que caen. Atrapamientos: Incluye atrapada por un objeto, atrapada entre un objeto inmvil y un objeto mvil, atrapada entre dos objetos mviles. Excluye atrapamientos por objetos que caen. Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento: Incluye esfuerzos fsicos excesivos al levantar objetos, empujar objetos o tirar de ellos, al manejar o lanzar objetos y falsos movimientos. Exposicin o contacto con temperatura extrema: Incluye exposicin al calor de la atmsfera o ambiente del trabajo, exposicin al fro de la atmsfera o ambiente de trabajo, contacto con sustancias u objetos ardientes y contacto con sustancias u objetos mu Exposicin o contacto con la electricidad: Se refiere a cualquier tipo de exposicin con la electricidad. Exposicin o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras: Incluye contacto por inhalacin, ingestin o por absorcin con sustancias nocivas, exposicin a radiaciones ionizantes u otras radiaciones. Incluye tambin contacto con sustancias Otro: Marque X en esta casilla cuando no corresponda a los mecanismos que se encuentran en el listado.

IV. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE

Descripcin del accidente: En este espacio describa en forma breve el hecho que origin el accidente y el mecanismo de ocurrencia, involucrando todo lo que considere importante. Personas que presenciaron el accidente: Marque X en la casilla correspondiente, s o no, hubo personas que presenciaron el accidente. En caso afirmativo, escriba los apellidos y nombres de las personas que presenciaron el accidente, su tipo y nmero de do Persona responsable del informe: Escriba los apellidos y nombres de la persona responsable de diligenciar el informe, sea este el representante o delegado y el cargo en la empresa, con su respectiva firma. Fecha de diligenciamiento del informe del accidente: Escriba la fecha en la cual est informando el accidente sucedido al trabajador, en el orden que se especifica en el formato (da, mes, ao).