JC Maldonado

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BARCELONA
FUNDACIN INSTITUTO CATALN DE FARMACOLOGA
MAESTRIA EN FARMACOEPIDEMIOLOGA
TESIS DE INVESTIGACIN
EFECTOS A CORTO Y LARGO PLAZO DE UNA INTERVENCIN EDUCATIVA SOBRE USO ADECUADO DE MEDICAMENTOS EN ESTUDIANTES DE COLEGIOS FISCALES DE LA CIUDAD DE QUITO
INVESTIGADOR PRINCIPAL DR. JUAN CARLOS MALDONADO RIVADENEIRA DIRECTOR DE TESIS DR. ALBERT FIGUERAS S.
AUSPICIO TCNICO Y CIENTFICO CENTRO DE BIOMEDICINA, UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
BARCELONA, SEPTIEMBRE DE 2004
Maldonado JC. ECC-UAM-Colegios
Dedicatoria: A mi Familia.
Agradecimiento: A todos quienes han sido mis maestros. A Nelly Garca de Viscarra (Rectora del Colegio Eugenio Espejo), Luis Carranco Vaca (Rector del Colegio Simn Bolivar), las alumnas de los planteles que participaron en el estudio y al grupo de alumnos del pregrado de Medicina que colaboraron durante las actividades de campo, sin quienes no habra sido posible llevar a cabo esta investigacin.
Informe final. Versin (3). Septiembre 2004.
ii
Contenido 1. 2. 3. 4. 5. Identificacin del estudio pg. Datos del equipo de investigacin pg. Datos de la investigacin pg. Resumen pg. Antecedentes y fundamento del estudio pg. 5.1 Introduccin pg. 5.2 Salud, sociedad y medicamentos pg. 5.3 El uso (in)adecuado de medicamentos pg. 5.4 Medicamentos que son un problema pg. 5.5 Promocin comercial de los medicamentos pg. 5.6 La automedicacin: el consumo por decisin propia pg. 5.7 Conocimientos, actitudes y prcticas pg. 5.8 Intervenciones educativas y su medida de impacto pg. 5.9 Intervenciones educativas dirigidas a la poblacin pg. 5.10 Intervenciones educativas dirigidas a adultos y adolescentes pg. Justificacin del estudio pg. Objetivos del estudio pg. Hiptesis del estudio pg. Diseo y mtodos del estudio pg. 9.1 Tipo y diseo del estudio pg. 9.2 Poblacin y muestra del estudio pg. 9.2.1 Definicin de las poblaciones 9.2.2 Seleccin de los centros educativos 9.2.3 Definicin de los participantes 9.2.4 Seleccin de los participantes (criterios de inclusin y exclusin) 9.2.5 Clculo muestral y mtodo de muestreo 9.2.6 Grupos de estudio y asignacin de la intervencin 9.3 Desarrollo del estudio pg. 9.3.1 Evaluacin basal de conocimientos 9.3.2 Intervencin educativa 9.3.3 Evaluaciones a corto y largo plazo 9.3.4 Instrumento empleado para la evaluacin 9.4 Variables y puntos finales del estudio pg. 9.5 Entrada y gestin de datos pg. 9.6 Plan de anlisis de datos pg. Resultados pg. 10.1 Conocimientos y percepciones basales pg. 10.2 Efectos a corto y largo plazo pg. 10.3 Efecto en la reduccin de creencias errneas pg. 10.4 Cambios a largo plazo en los conocimientos adquiridos pg. 1 1 2 3 4 4 5 7 9 10 12 13 14 15 16 19 21 21 22 22 22
6. 7. 8. 9.
27
10.
31 32 33 35 36 40 43 44
iii
11. Discusin pg. 47 11.1 Efectos a corto y largo plazo de la intervencin pg. 47 11.2 Caractersticas de la intervencin educativa realizada pg. 53 11.3 Sesgos potenciales del estudio pg. 55 11.4 Limitaciones y extrapolacin de los resultados pg. 57 11.5 Actividades necesarias en el futuro pg. 58 12. Conclusiones pg. 60 13. Recomendaciones pg. 61 14. Referencias bibliogrficas pg. 62 15. Apndices pg. 67 1) Los medicamentos esenciales 2) Medicamentos: bienes para la salud o para el comercio? 3) El comercio de productos: la perspectiva desde el Marketing 4) Promocin comercial de los medicamentos (versin ampliada) 5) La informacin y desinformacin sobre medicamentos en Internet 6) La medicalizacin de la vida 7) La automedicacin: el consumo por decisin propia (versin ampliada) 8) Enfermedades banales: problemas de salud comunes y el consumo de medicamentos 9) Conocimientos, actitudes y prcticas (versin ampliada) 10) Intervenciones para mejorar el uso de los medicamentos 11) Intervenciones educativas dirigidas a los prescriptores 12) Evaluacin e investigacin de la efectividad de las intervenciones educativas 13) Resultados obtenidos en intervenciones educativas dirigidas a la poblacin 14) Desarrollo del estudio (versin ampliada) 15) Listado de colaboradores del estudio 16) Consideraciones prcticas y publicaciones
iv
Efectos a corto y largo plazo de una intervencin educativa sobre uso adecuado de medicamentos en estudiantes de colegios fiscales de la ciudad de Quito.
1. Identificacin del estudio
Titulo:
Efectos a corto y largo plazo de una intervencin educativa sobre uso adecuado de medicamentos en estudiantes de colegios fiscales de la ciudad de Quito.
Ttulo resumido:
ECC-UAM-colegios
2.
Datos del equipo de investigacin
Dr. Juan Carlos Maldonado R. Candidato a Master en Farmacoepidemiologa (Curso 2000-2002, Fundacin Instituto Cataln de Farmacologa, Universidad Autnoma de Barcelona). Investigador Asociado. Unidad de Farmacologa, Centro de Biomedicina, Universidad Central del Ecuador.
Investigador principal:
Tutor/asesor:
Dr. Albert Figueras S. Profesor Asociado de Farmacologa Clnica. Universidad Autnoma de Barcelona. Servicio de Farmacologa Clnica. Hospital Vall d`Hebron. Fundacin Instituto Cataln de Farmacologa.
Colaborador:
Sr. Sergio David Melndez. Estudiante pregrado de Medicina, Universidad Central del Ecuador. Pasante ad-honorem, Unidad de Farmacologa, Centro de Biomedicina.
Datos de contacto:
Dr. Juan Carlos Maldonado Unidad de Farmacologa, Centro de Biomedicina. E-mail: jcmaldonado@med.ucentral.edu.ec jcmr72@yahoo.es Dr. Albert Figueras Servicio de Farmacologa Clnica, Hospital Vall d`Hebron. Passeig Vall d`Hebron, 119-129. 08035 Barcelona-Espaa. E-mail: afs@icf.uab.es
Unidad de Farmacologa Centro de Biomedicina Sodiro N.14-121 e Iquique. Telfono/fax: (593-2)-322-84-55 POBox: 17-11-6120 Quito-Ecuador 3. Datos de la investigacin
Esta investigacin se ha realizado como requisito previo a la obtencin del ttulo en la Maestra en Farmacoepidemiologa (Instituto Cataln de Farmacologa, Universidad Autnoma de Barcelona). Ha sido ejecutada en la ciudad de Quito (Ecuador), lugar de origen del investigador principal (JCM). El proyecto fue planificado a mediados del 2002, comenz su ejecucin a finales del mismo ao y las mediciones finales se realizaron en abril del 2004. Con la elaboracin de este informe de investigacin, el proyecto se considera finalizado. Los recursos financieros empleados fueron los propios del investigador principal, si bien se cont con el auspicio del Centro de Biomedicina. Se trata de un estudio longitudinal, prospectivo, analtico y experimental, diseado como un ensayo clnico controlado no aleatorizado, para comparar el efecto (incremento de conocimientos sobre temas especficos) a corto plazo (1 mes) y a largo plazo (1 ao), de una campaa educativa sobre el uso adecuado de medicamentos, dirigida a menores de edad. La poblacin de estudio estuvo conformada por estudiantes del octavo ao de bsica del Colegio Eugenio Espejo (grupo experimental) y del Colegio Simn Bolivar (grupo control), ambos localizados en la ciudad de Quito-Ecuador. Los resultados obtenidos sugieren que podra ser de gran utilidad realizar este tipo de actividades sobre el uso adecuado de medicamentos en poblaciones jvenes. Un resumen de los hallazgos obtenidos en las mediciones a corto plazo fueron presentados durante la IX Reunin del Drug Utilization Research Group-Latin America (DURG-LA), realizada en la ciudad de Lima (septiembre de 2003). Los resultados finales se prev difundirlos mediante una publicacin en una revista biomdica. Adems, el contenido terico tambin podra ser utilizado. Por todo lo anterior, el contenido de este informe de investigacin y toda la documentacin relacionada con el proyecto se consideran de propiedad exclusiva del investigador/autor principal.
4.
Resumen
Contexto: Las intervenciones educativas dirigidas a poblaciones adultas y destinadas a mejorar el uso de los medicamentos han tenido resultados variables. Algunas intervenciones dirigidas a poblaciones de adolescentes han tenido resultados favorables pero stas han abordado temas relacionados con el consumo de sustancias adictivas. Objetivo: Evaluar una intervencin educativa de corta duracin, sobre algunos aspectos del uso adecuado de medicamentos, dirigida a estudiantes de colegios de educacin media (nivel secundario). Diseo: Ensayo clnico controlado no aleatorizado Lugar y sujetos: Estudiantes del octavo ao de bsica de dos colegios fiscales (Eugenio Espejo [grupo intervenido] y Simn Bolvar [grupo control]) de la ciudad de Quito. Intervencin: Una corta campaa educativa consistente en una conferencia general y subsecuentes talleres de trabajo para reforzamiento de las ideas principales. Los temas abordados fueron: automedicacin, resfriado comn y tos, diarrea, vitaminas, y, la publicidad de los medicamentos. Mediciones principales: Cambio/incremento porcentual de los conocimientos, a corto plazo (un mes post-intervencin) y largo plazo (un ao post-intervencin), evaluados mediante cuestionario auto-aplicable. Resultados: En el grupo intervenido se mejoraron significativamente los conocimientos sobre los tpicos expuestos en relacin con el momento basal y en comparacin con el grupo control. Las percepciones de que el resfriado no es una enfermedad grave y la importancia de evitar la deshidratacin en casos de diarrea, fueron similares antes y despus de la intervencin en ambos grupos de estudio (p=ns). En el grupo intervenido el cambio porcentual de aciertos tuvo un rango de +12.0% a +59.4%, mientas que en el grupo control fue de +2.2% a +11.7%. Las principales mejoras ocurrieron en el conocimiento sobre como preparar las Sales de Rehidratacin Oral (+57.4%; p<0.001), la falta de beneficio de las vitaminas para dar ms energa (+57.4%; p<0.001) o para crecer sano y fuerte (+53.3%; p<0.001) y en la percepcin de que la publicidad de medicamentos no ensea a cuidar la salud (+54.0; p<0.001). Al corto plazo, en el grupo experimental se redujo la predisposicin para utilizar un antidiarreico (RR=0.75 [IC95%=0.62-0.92]), consumir jarabes antitusgenos (0.44 [0.35-0.55]) y otros medicamentos en el resfriado comn (0.56 [0.45-0.70]). Adems, se redujeron en un 73% las creencias falsas sobre las vitaminas, pero paradjicamente disminuy la percepcin de que stas son medicamentos (-35.8%). En el mismo grupo se report un menor consumo de vitaminas en las mediciones posteriores a la intervencin (43.9% vs 25.3%; p<0.001). A largo plazo, se observaron disminuciones moderadas, pero los conocimientos continuaron siendo significativamente mejores que en el grupo control. El mayor cambio negativo se present sobre el supuesto beneficio de las vitaminas para dar ms energa (-31.0%), de las inyecciones en el resfriado (-22.5%), en la percepcin de que la diarrea es un mecanismo de defensa (-19.5%) y en el tipo de informacin que ofrece la publicidad de los productos (19.9%). Conclusin: A pesar de la corta duracin de la intervencin realizada, los resultados han sido favorables incluso un ao ms tarde. Con actividades sostenidas y regulares, los cambios seran mayores. Podra ser de gran utilidad realizar este tipo de promocin del uso adecuado de medicamentos en poblaciones jvenes. Palabras clave: Intervencin educativa, adolescentes, conocimientos, uso de medicamentos.
5. 5.1
Antecedentes y fundamento del estudio Introduccin
Los medicamentos pueden tener un papel importante en la prevencin, mantenimiento y reestablecimiento de la salud en determinados casos, pero por s solos no bastan para determinar una atencin apropiada de la salud, ni para asegurar una vida productiva, sana y confortable. El saneamiento ambiental, las condiciones de vida de las personas y la cobertura de los servicios sanitarios, tambin son factores que influyen favorablemente en lo anterior. Durante el ltimo siglo ocurri un desarrollo progresivo de distintos medicamentos [1] , algunos de los cuales provocaron importantes impactos sanitarios sobre la poblacin. La importancia que los medicamentos tienen en la prestacin de servicios de salud, se ha visto reflejada en diversas acciones impulsadas por instituciones internacionales, como por ejemplo la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) que desde 1977, a travs de su Lista Modelo de Medicamentos Esenciales [2,3], busca promover el acceso de la poblacin ms vulnerable a las alternativas farmacolgicas ms necesarias (vase apndice N 1). Sin embargo, de forma paralela tambin se desarroll una lgica de mercado respecto a los medicamentos [4,5], los cuales actualmente constituyen uno de los principales elementos de comercio en el mundo. As, se ha estimado que el volumen de ventas de medicamentos alcanzara unos 506.000 millones de US$ en el ao 2004 [6] . Aunque no puede concebirse a los medicamentos fuera de una lgica del derecho a la salud, aparentemente en el orden actual la salud comienza a dejar de ser considerada un derecho y los enfermos se valoran slo como mercados potenciales [5]. Actualmente existe un campo de presin publicitaria alrededor de los medicamentos, originado en la industria farmacutica y que pretende dirigir el pensamiento hacia la creencia de que stos son lo ms importante para la salud [5]. Entre las actividades para la promocin de los productos que realizan las empresas farmacuticas se encuentra la visita a los profesionales mdicos, circunstancia que fue reconocida por el Colegio Mdico Americano como un mecanismo capaz de comprometer el juicio del mdico al momento de prescribir un frmaco [7]. No obstante, la industria no limita la promocin a los profesionales de la salud. La publicidad, especialmente aquella de los productos de venta libre u over the counter (OTC), se realiza fuertemente por medio de la prensa escrita, radio, televisin y actualmente tambin por Internet. Entre los productos OTC se encuentran los llamados antigripales (preparados para la tos y el resfriado, muchas veces consistentes en combinaciones a dosis fijas), las vitaminas (solas y combinadas entre s o con minerales), los analgsicos y antiinflamatorios no esteroides, los laxantes, antidiarreicos y algunos medicamentos
de uso tpico. El anlisis del valor intrnseco de estos medicamentos de venta libre, ha mostrado que existen variaciones cualitativas, oscilando desde aquellos que poseen eficacia clnica demostrada hasta otros cuyo valor teraputico se considera dudoso e incluso irracional [8,9]. Debido a que la poblacin comn no suele poseer el concepto de que todo medicamento tiene sus riesgos y que, para cumplir su efecto teraputico, debe ser utilizado en indicaciones precisas, a la dosis adecuada y por el tiempo correcto, las actividades publicitarias que promocionan el uso de los productos pueden influenciar y modificar la percepcin social respecto a los posibles beneficios de los medicamentos. Esto posibilita que las personas los lleguen a considerar una solucin rpida a los problemas de salud, un elemento necesario para mejorar la calidad de vida o simplemente un aspecto comn en la vida actual. El uso inadecuado de estos medicamentos durante las prcticas de autocuidado de la salud, abre la posibilidad de que las personas adquieran riesgos de distinto tipo o en el menor de los casos, que hayan hecho un gasto innecesario. Los medicamentos, son una herramienta teraputica. Muchas veces la relacin mdico-paciente se articula en torno a ellos. Pero los medicamentos tambin son bienes sociales, algunas veces costosos y escasos. Se han incorporado como un componente de la cultura en la sociedad. Son por lo tanto, un objeto complejo que para su estudio puede requerir un abordaje multidisciplinario que involucre a ciencias como la sociologa, psicologa, antropologa y economa. El estudio de distintos aspectos relacionados con los medicamentos puede servir para identificar problemas y mejorar las condiciones de su uso en la prctica clnica. Sin embargo, su abordaje tambin puede servir para conocer de que forma los procesos de salud-enfermedad son gestionados dentro de la sociedad y de ser posible, desarrollar estrategias que redunden en el bienestar social.
5.2
Salud, sociedad y medicamentos
Todas las personas tienen derecho a la salud. La OMS la define como un completo estado de bienestar fsico, mental y social. Sin embargo, la salud puede variar en funcin de las condiciones de vida de las personas y por lo tanto depende de factores sanitarios, econmicos y socioculturales [5]. Lamentablemente, las inequidades socioeconmicas y de salud son algo que desgraciadamente persiste en los pases en vas de desarrollo. Actualmente se estima que 1.3 billones de personas del mundo viven en absoluta pobreza, un cuarto de la poblacin mundial percibe menos de 1 US$ al da y, segn proyecciones del Banco Mundial, en este siglo XXI la poblacin mundial se duplicar alcanzando los 10 billones de habitantes en el ao 2100, con el posible impacto sanitario que esto significa. Adems, las estimaciones hechas para el ao 2020 sugieren que el patrn de enfermedades en el mundo estar predominantemente conformado por las
patologas crnicas no contagiosas [10]. De ser as, deberamos esperar que las estrategias de salud y seguramente las alternativas teraputicas farmacolgicas que se desarrollen, estarn dirigidas preferentemente a enfrentar estos procesos. Sin embargo, el actual orden econmico promueve el desarrollo de frmacos para el tratamiento de enfermedades que hoy en da son ms frecuentes en los pases ricos e industrializados (donde al mismo tiempo hay mayores posibilidades comerciales), aunque en el resto del mundo existan otras necesidades teraputicas pero que no coinciden con los condicionantes econmicos (vase tambin apndice N 2). Esto se transforma en un obstculo para que aparezcan frmacos dirigidos contra patologas que afectan principalmente a la poblacin de los pases en vas de desarrollo, como es el caso de las enfermedades tropicales [5]. Mientras tanto, en los pases en desarrollo a parte de las deficiencias en los servicios de salud que poseen, tambin existe un limitado acceso a los medicamentos debido al costo de los productos. A lo anterior hoy es necesario tambin tener en cuenta las consecuencias sobre la salud que traer la internacionalizacin de la produccin y del consumo de bienes y servicios, elementos que caracterizan el fenmeno de la globalizacin econmica [11-13]. Nuevos patrones de comportamiento y consumo que antes se exportaban lentamente con el comercio internacional, hoy se difunden mucho ms rpido contribuyendo a la transnacionalizacin de los problemas. Los medicamentos son un tipo de tecnologa sanitaria para la atencin de las personas y aparte de sus efectos farmacolgicos tienen efectos sociales, culturales y psicolgicos [14]; por ejemplo, el uso de un medicamento puede afectar la forma en que la persona se percibe a s misma, su motivacin para enfrentar los problemas y en general su calidad de vida (sobretodo en enfermedades y tratamientos crnicos). De ah que los medicamentos sean bienes sociales y como tales requieran un abordaje multidisciplinario para comprender mejor la forma en que la sociedad los percibe. En este sentido, la Farmacoepidemiologa, una disciplina cientfica relativamente nueva, permite analizar el uso y los efectos de los medicamentos en poblaciones humanas [15]; los enfoques farmacoeconmicos posibilitan expresar el beneficio o la utilidad social de un frmaco y las ciencias sociales pueden ayudar a explicar como las percepciones de los individuos, as como el entorno social y cultural afectan el uso de los medicamentos [14]. La forma en que una persona percibe y enfrenta un proceso de salud-enfermedad se encuentra condicionada por mltiples factores. Entre estos, el conocimiento que tenga sobre el problema de salud y las alternativas disponibles para solventarlo, determinarn las actitudes y prcticas que posteriormente adopte con el fin de recuperar o mantener la condicin de bienestar. Debido a que en los pases menos desarrollados la condicin humana todava est marcada por el hambre, la enfermedad y la muerte precoz, la percepcin de la salud que tienen sus poblaciones es muy diferente a la que existe en los pases industrializados.
Como anteriormente se manifest, la poblacin comn que toma medicamentos por lo general conoce poco sobre ellos y sobre la forma en que deben ser utilizados, pudiendo tener ideas o creencias equivocadas que posibilitan un mal empleo de los productos, lo que puede hacerlos menos efectivos y/o ms peligrosos. A esto se suma la actual tendencia a medicalizar la vida, en un marco condicionado por el aparecimiento exponencial de nuevas molculas que requieren ingresar a un nicho de mercado y todo rodeado por una promocin publicitaria algunas veces descontrolada y que incluso puede resultar engaosa. Parece entonces relevante, que al mismo tiempo que se deben mejorar las condiciones de vida de las personas, planificar y ejecutar programas de saneamiento ambiental e incrementar las coberturas de los servicios nacionales de salud, de forma paralela se fomente la educacin poblacional respecto a los medicamentos, debido a que este aspecto cultural podra ser un determinante de los resultados a largo plazo.
5.3
El uso (in)adecuado de medicamentos
Para que un medicamento sea utilizado se requiere, en definitiva, que se encuentre disponible en el mercado. A su vez, para que un medicamento se comercialice previamente debe contar con el registro y aprobacin por parte de la autoridad sanitaria de un pas. Tanto el registro como la comercializacin, son los dos primeros componentes de lo que se ha denominado cadena del medicamento [16] y que tiene como siguientes eslabones a la distribucin, prescripcin, dispensacin y finalmente al uso (consumo) que realizan las personas. En el caso de la oferta de medicamentos, esta puede variar de un pas a otro con diferencias tanto en aspectos cuantitativos como cualitativos. La falta de una legislacin que regule el campo del medicamento suele favorecer la introduccin de una gran diversidad de frmacos, algunos de los cuales pueden ser considerados de eficacia dudosa o sin buen respaldo de evidencia cientfica a su favor; adems, permite que se mantengan en el mercado farmacutico otros productos que han sido retirados en otros pases a causa de su relacin beneficio/riesgo desfavorable [17]. La expresin uso racional de medicamentos aceptada en la conferencia de la OMS efectuada en 1985 en Nairobi, hace referencia a que los pacientes reciben los frmacos apropiados para sus necesidades clnicas, en dosis correctas para sus requerimientos, por el tiempo adecuado y al menor costo posible para ellos y su comunidad [18]. Desde un punto de vista ms amplio, el uso adecuado de los medicamentos debera realizarse en los distintos eslabones de la cadena del medicamento; sin embargo, las distorsiones ms frecuentes y relevantes tienen lugar en los actos de prescripcin y de empleo por parte de los consumidores [19].
Muchos estudios han comunicado sobre el uso inadecuado de los frmacos que realizan los profesionales sanitarios durante la prctica clnica habitual. La razn de estos problemas estara en la coexistencia de varios factores condicionantes de la prescripcin [20], los cuales pueden encontrarse relacionados con la formacin del mdico (condicionantes intrnsecos, como son los estudios acadmicos y las fuentes de informacin) y/o asociados a la interaccin del mdico con su entorno (condicionantes extrnsecos, como son la relacin con la administracin sanitaria, la industria farmacutica y con los pacientes). De estos, las deficiencias en la formacin acadmica, educacin continuada y una pobre cultura para la interpretacin de la evidencia cientfica [21], podran ser los factores que vuelven vulnerable al mdico para sufrir la influencia del resto de condicionantes. Con el objeto de mejorar las caractersticas de la prescripcin se han desarrollado diversas estrategias [18], entre las cuales una de las mejores opciones consiste en sustituir los esquemas clsicos de enseanza a nivel del pregrado, incorporando nuevos mtodos docentes como el de la teraputica razonada [22,23], que considera una serie de pasos ordenados y sistemticos, que parten de la definicin del problema del paciente, la seleccin de la mejor alternativa teraputica basndose en la evidencia cientfica, continuando con la individualizacin del tratamiento y terminando con el seguimiento y evaluacin de los resultados. No obstante, una prescripcin correcta no garantiza que los frmacos se vayan a usar adecuadamente por parte de las personas. La falta de adherencia que tienen los pacientes a los tratamientos indicados es bastante comn y entre sus causas se encuentran la informacin insuficiente sobre su tratamiento o el medicamento prescrito, los etiquetados incorrectos de los productos, la falta de dinero para adquirir el tratamiento completo y las percepciones culturales sobre los medicamentos. A esto se suma que en la mayora de los pases la automedicacin es bastante comn [24-27] y generalmente resulta en usos inapropiados de distinta ndole. Hay que tener en cuenta que la perspectiva del consumidor (paciente) respecto al uso racional puede ser diferente. Lo que es racional en el sentido mdico puede no serlo para el usuario y viceversa. Para una persona comn, la racionalidad del uso de un medicamento est basada en la interpretacin del valor que da al producto en su vida diaria, algo influenciado por el entorno cultural de su sociedad y por las condiciones econmicas. Por ejemplo, una persona podra adquirir solo unos cuantos comprimidos de un antibitico porque los considera suficientes o no dispone del dinero, pero podra gastar ms dinero en analgsicos o antigripales para aliviar sus dolencias y mantenerse activo o en vitaminas porque las considera tiles para mantenerse con ms salud. Cuando los medicamentos no se utilizan adecuadamente las consecuencias son de tipo sanitario y econmico. Debido a las distorsiones en la utilizacin de los frmacos que existen en los pases en vas de desarrollo se ha expresado la importancia de mejorar los aspectos legislativos y de regulacin, capacitar a los prescriptores en el
uso racional de medicamentos y actualizar peridicamente su conocimiento en teraputica y sobre los nuevos frmacos que ingresan al mercado [27]. Adicionalmente, sera necesario conducir iniciativas educativas destinadas a reducir las prcticas de automedicacin en la poblacin general, porque en estos pases la mayor parte de los medicamentos pueden obtenerse sin receta mdica, aunque no tengan categora de venta libre.
5.4
Medicamentos que son un problema
Todos los medicamentos pueden tener un riesgo asociado a su uso. Lgicamente, el perfil de efectos indeseados (en frecuencia y gravedad) es distinto para cada frmaco y depende de sus propiedades farmacodinmicas y farmacocinticas. Si los frmacos no se utilizan adecuadamente, es ms fcil que su relacin beneficio/riesgo se vuelva desfavorable. Pero si el uso inadecuado de medicamentos ya es un problema, tambin lo es la existencia en el mercado de medicamentos que son un problema. Chetley [17] considera como medicamentos problema a aquellos que son peligrosos (por su elevado riesgo de reacciones adversas graves), ineficaces (porque contienen principios activos sin eficacia clnica), irracionales (contienen combinaciones a dosis fijas de principios activos ineficaces o peligrosos o dosis subteraputicas de otros eficaces o con efectos antagnicos entre s, etc.), los innecesariamente caros (al existir otras alternativas eficaces de menor costo) y los inapropiados (que contienen sustancias innecesarias o intiles). El uso de todos estos productos significa un desperdicio de recursos econmicos y puede conducir a mayores problemas en la salud de los usuarios. De forma similar, Laporte et.al. [28,29] para la evaluacin cualitativa de los medicamentos desarrollaron una clasificacin basada en el valor intrnseco de cada producto, es decir, el valor teraputico que el medicamento posee segn los datos disponibles sobre eficacia y seguridad de los frmacos contenidos en la especialidad farmacutica. As, los medicamentos se consideran de valor elevado (los que tienen eficacia demostrada en ensayos clnicos controlados), relativo (que son irracionales en farmacoteraputica porque combinan un frmaco de valor elevado con otros de valor dudoso), dudosos/nulos (cuya eficacia no ha sido demostrada de forma convincente, pero no han causado efectos indeseados graves o frecuentes), e inaceptables (porque su composicin conlleva una relacin beneficio/riesgo muy desfavorable). Salvo los frmacos de valor elevado, la utilizacin de los otros tipos no se considera adecuada. Algunos trabajos [9,17,21,24,25,30,31] han reportado que la prescripcin y el consumo por iniciativa propia de este tipo de medicamentos parece ser una caracterstica de los pases latinos y podra reflejar una cultura de atencin a la salud diferente a la de los pases desarrollados.
5.5
Promocin comercial de los medicamentos
Todas las personas nacen con necesidades. No obstante, conforme maduran a la necesidad se suma el deseo. Por eso, para satisfacer sus necesidades y deseos materiales, las personas consumen. La manera en que las personas consumen, la forma en que dan prioridad a las necesidades y como satisfacen sus deseos, est en funcin de su cultura. La cultura es parte del medio ambiente, se inventa y no simplemente existe; es la suma total del conocimiento, creencias, arte, moral, ley, costumbres y se aprende desde los primeros aos de vida, por lo que moldea y dicta el estilo de vida de una persona. La cultura est compuesta tambin por hbitos adquiridos por las personas, por lo que se la comparte socialmente; adems, es organizada, integrada y adaptativa, por lo que puede ser influenciable y modificable [32]. As, por ejemplo, el acceso a la televisin, radio, medios impresos y a los nuevos sistemas de comunicacin globales (Internet), determina que las personas de una parte del mundo sean conscientes de los estilos de vida en otras partes (vase tambin apndice N 3). Debido a que entre las fuentes para desarrollar actitudes estn la propia experiencia y la influencia aportada por personas importantes en la vida del sujeto o aquella derivada por pertenecer a un grupo social, tambin es posible formar y modificar las actitudes. En el marketing, una importante meta es provocar un cambio en las actitudes del consumidor [32], para lo cual se emplea emisores apropiados de mensajes cuya estructura y contenido pueden adoptar distintas modalidades con objeto de que el potencial consumidor evale de forma positiva al producto. En mercadeo, un producto es la suma de las satisfacciones fsicas y psicolgicas que proporciona al usuario. El significado y el valor que se da a los atributos psicolgicos de un producto pueden variar de una cultura a otra y percibirse como positivos o negativos. La publicidad y la promocin son actividades bsicas del marketing para una empresa y para que un producto se ubique favorablemente en el mercado los clientes que interesan deben ser informados sobre la disponibilidad y el valor del mismo. Una promocin bien diseada incluye una mezcla de la publicidad, la promocin de ventas, la venta personal y las relaciones pblicas. Todas estas actividades colaboran unas con otras y se enfocan al objetivo comn que es la venta con xito del producto [33]. Desde la perspectiva del marketing, un segmento del mercado que es eternamente nuevo y enorme es el que corresponde a la subcultura de los adolescentes (apndice N 3). En trminos de clientes potenciales posee enorme inters y determina un importante volumen de ganancias econmicas [32]. Otras razones por las cuales los adolescentes son de inters para el marketing se derivan de estudios que han concluido que los hbitos de consumo de toda la vida y la lealtad a las marcas se forman durante esta etapa del desarrollo individual. Adems, aunque en este
10
segmento del mercado los adolescentes no gastan solamente el dinero propio, juegan un papel fundamental al influir en los gastos que realizan sus padres. En este contexto, la promocin comercial de los medicamentos se refiere a todas las actividades informativas y de persuasin que realizan los productores de medicamentos con el fin de inducir a la prescripcin, el suministro, la adquisicin o la utilizacin de medicamentos [34] (vase apndice N 4). Los segmentos de mercado a los cuales se destinan la mayor parte de las actividades de promocin son indiscutiblemente los prescriptores (quienes deciden el frmaco que recibir el paciente) y los usuarios (quienes consumirn el frmaco y debern pagarlo). Sobre los primeros, una de las actividades ms importantes es la llamada visita mdica, respecto a la cual el comit de tica del American College of Physicians [7] ha manifestado que puede comprometer el juicio clnico del mdico. En algunas ocasiones la publicidad que realiza la industria farmacutica ha sido cuestionada por exagerar los posibles beneficios de los frmacos [35,36], por exagerar el riesgo de las enfermedades e inducir el uso del medicamento [37,38], por ocultar informacin sobre los riesgos del frmaco [39] y por promover y publicar artculos cientficos de dudosa calidad y de contenido persuasivo [40]. En los ltimos tiempos, la comunicacin virtual, por Internet, tambin es utilizada para promover la venta de medicamentos (vase apndice N 5). Al respecto, una reciente investigacin [41] report que la informacin sanitaria en lnea es de diferente calidad segn el tpico de salud investigado y la fuente responsable de la informacin, lo cual significa que los usuarios que navegan en Internet tienen muchas posibilidades de encontrar sitios web que generalmente no estn avalados por evidencias cientficas. Adems, se ha comunicado que en Internet han aparecido noticias falsas que exageran los efectos beneficiosos de los productos farmacuticos y de los naturales [42]. Los efectos sobre la salud, la modificacin en los hbitos de consumo y las mejores alternativas para controlar el mal uso de la informacin en Internet, as como el uso de la mala informacin en Internet, todava no han sido determinados de forma precisa y el debate contina. Posiblemente de la conjugacin de las actividades de promocin de medicamentos y la dinmica cultural que ocurre en los mercados, con el tiempo ha ocurrido el aparecimiento de un fenmeno colectivo propio de las sociedades que hacen de lo normal algo extrao, el cual se ha denominado medicalizacin de la vida [43]. Es la industria farmacutica la que ha conducido al desarrollo de este fenmeno social, al auspiciar la creacin de definiciones para nuevas enfermedades y luego promover sus tratamientos entre mdicos y pacientes, todo bajo una motivacin de mercado que considera que se puede obtener rditos econmicos a costa de hacer creer a la gente que se encuentra enferma (vase apndice N 6).
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Frente a esta estrategia comercial promovida por la industria farmacutica, ser importante iniciar y fortalecer distintos programas de educacin y modificacin de las actitudes y conductas en relacin con la enfermedad, la salud, la muerte y todos los ciclos de la vida [43].
5.6
Automedicacin: el consumo por decisin propia.
La automedicacin puede definirse como el uso de un medicamento por decisin de la propia persona y bajo su entera responsabilidad, para tratar problemas de salud o sntomas autoreconocidos, cuando considera que el uso le podra ser beneficioso [24]. Otras definiciones ms amplias incluyen el hecho de que la toma del medicamento podra ocurrir por un consejo no calificado de terceros (familiares o amigos, sin formacin acadmica en ciencias mdicas) o por sugerencia del despachador de la farmacia [44], la reutilizacin de prescripciones anteriores o adquisicin de medicamentos de especialidad sin presentar una receta [45] y el uso de restos guardados en el hogar [46,47]; siempre con el fin de aliviar un sntoma o curar una enfermedad (vase tambin apndice N 7). Desde el punto de vista clnico, la automedicacin forma parte de lo que podramos denominar prcticas para el autocuidado de la salud. En algunos pases europeos se han reportado frecuencias de automedicacin del 17% [48], mientras que un estudio realizado en seis pases de Amrica Latina encontr una frecuencia del 47.4% [24]. Su mayor problema radica en que la poblacin comn no suele poseer el concepto de que todo medicamento tiene sus riesgos y que debe ser utilizado en indicaciones precisas, a la dosis adecuada y por el tiempo correcto. Por eso durante este tipo de prctica se desarrolla un uso inadecuado de los medicamentos. Sin embargo, de la automedicacin tambin se ha expresado [44] que puede ser positiva siempre y cuando sea consecuencia de una cultura correcta respecto al medicamento, ocurra bajo determinadas condiciones y se encamine a tratar o aliviar cuadros leves y comunes que curan espontneamente. Pero en los pases en vas de desarrollo, la automedicacin podra constituir un mayor problema que en los desarrollados. Los bajos niveles de escolaridad y analfabetismo, la poca cobertura de los servicios de salud, la falta de control al momento de las dispensaciones y la poca regulacin del mercado farmacutico [27], vuelven a estos pases un terreno propicio para que las personas entren en un consumismo de medicamentos intiles o peligrosos. De los distintos estudios realizados [9,24,25,31], se conoce que los frmacos ms utilizados en las prcticas de automedicacin son aquellos con categora OTC, como los analgsicos, antiinflamatorios no esteroides, preparados para la tos y el resfriado comn, anticidos, laxantes, antidiarricos y las vitaminas. La mayora de las veces, el consumo de estos productos est destinado a solucionar problemas de salud comunes (vase apndice N 8), para los cuales no suele requerirse necesariamente un frmaco.
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No obstante, en las distintas investigaciones tambin se ha observado que para las prcticas de automedicacin las personas pueden adquirir medicamentos que demandan una supervisin y prescripcin mdica, como por ejemplo los antibiticos, hipnosedantes, corticosteroides y anticonceptivos orales. Adems, los anlisis cualitativos de los medicamentos utilizados (incluyendo aquellos OTC) han revelado una alta proporcin de combinaciones irracionales a dosis fijas, frmacos de eficacia dudosa o nula y frmacos de riesgo elevado [8,9,24]. Estas situaciones reafirman lo expresado lneas arriba, respecto al riesgo que significa que las personas utilicen mal los medicamentos, pero tambin revelan que las personas podran utilizar malos medicamentos y esta ltima situacin quizs sera ms grave que la misma automedicacin. 5.7 Conocimientos, actitudes y prcticas
En las distintas secciones anteriores se han planteado varios aspectos relacionados con el uso inadecuado de los medicamentos y reiteradamente se ha mencionado el papel que en esto puede jugar la influencia publicitaria. Vale la pena ahora preguntar: por qu esta publicidad puede modificar los hbitos de prescripcin y consumo?. La respuesta posiblemente se encuentra en el eje lgico de los conocimientos, actitudes y prcticas. Tanto los conocimientos, las actitudes y las prcticas son productos sociales y deben ser abordados en el contexto de los distintos procesos sociales. Las relaciones que tienen entre s y las implicaciones que conllevan en el desenvolvimiento de las personas, explican muchos de los comportamientos de una sociedad [49]. De ah la necesidad e importancia de estudiar tanto los conocimientos como las conductas de la poblacin. El conocimiento es una representacin que corresponde de manera adecuada a una parte o a un aspecto de la realidad y es adquirido por aprendizaje o por descubrimiento. Las actitudes son predisposiciones hacia los objetos, situaciones o conductas; son el grado en que una persona alberga sentimientos positivos o negativos, favorables o no, hacia los mismos; constituyen posturas determinadas e intrnsecas a los individuos, que se ejercen basndose en concepciones o reglas y son tendencias persistentes en el comportamiento de las personas que obedecen a ciertos principios normativos. La prctica es el obrar, las acciones en la vida cotidiana, la aplicacin de la teora. Las prcticas tambin son una fuente del conocimiento (el emprico). El tipo de prcticas que realiza una persona est condicionado por la predisposicin o postura que adopta ante determinada situacin, as como por el conocimiento que posee al respecto (vase tambin apndice N 9). Por todo lo expuesto, determinar qu es lo que saben las personas, qu desean saber, qu necesitan saber, qu aspectos distorsionan y como ocurre esto, qu uso dan de
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esos conocimientos en su vida cotidiana y finalmente cmo y cules son sus posturas y acciones ante situaciones concretas, permite comprender de mejor manera el comportamiento de un grupo humano e incluso las razones para el xito o fracaso de los programas sociales. Algunos estudios [31,50-52] que han considerado uno o todos los componentes del eje lgico conocimientos-actitudes-prcticas, han aportado informacin relevante para la identificacin de los problemas y para la planificacin de intervenciones destinadas a corregirlos (apndice N 9). Llevando lo anterior al campo del medicamento (un bien de uso social), los conocimientos comprenden aquellos relacionados con los procesos de saludenfermedad, sus posibles etiologas y la gravedad, la prevencin y el tratamiento de las patologas; sobre las bondades y peligros de los medicamentos, los beneficios, riesgos y lmites de la automedicacin; as como los costos e implicaciones sociales de su uso. Debera tambin analizarse las actitudes que tienen las personas frente a los procesos de salud-enfermedad, cmo reaccionan en determinada situacin, la forma en que perciben a los medicamentos y su postura cuando requieren tomarlos. Finalmente, para nuestro tema las prcticas significaran las acciones sanitarias, los actos teraputicos (en el caso de los mdicos), el acudir en busca de atencin profesional (en el caso de las personas), el cumplimiento de las indicaciones mdicas, el realizar un autocuidado de la salud (incluyendo la automedicacin) y lgicamente el consumo de medicamentos (la adherencia al tratamiento y, nuevamente, la automedicacin). Es posible comprender entonces la necesidad de estudiar los conocimientos, actitudes y prcticas de las personas en temas sanitarios especficos; porque si las prcticas de las personas no son adecuadas y se desea mejorarlas, parece correcto suponer que hay que actuar sobre el eje lgico, es decir, resulta plausible que modificando los conocimientos, podran cambiarse las actitudes y de esta forma, las prcticas.
5.8
Intervenciones educativas y su medida de impacto
El uso inadecuado de medicamentos afecta la calidad de la atencin de la salud y provoca una prdida de los recursos econmicos disponibles. Considerando la magnitud del gasto que ocurre a causa de la mala utilizacin de los medicamentos (en sus distintas variaciones), la necesidad de realizar actividades destinadas a controlar este problema resulta evidente. Bsicamente pueden diferenciarse cuatro tipos de intervencin con el fin de mejorar el uso de los medicamentos (vase apndice N 10). De estas, las intervenciones educativas son las ms utilizadas tanto para trabajar sobre los prescriptores como en los usuarios [18,53] y pueden ofrecer resultados mucho ms duraderos en el tiempo.
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El fundamento de estas estrategias es el promover un cambio cultural tanto en los prescriptores (apndice N 11) como en los usuarios de los servicios (recurdese aqu el eje de los conocimientos, actitudes y prcticas abordado previamente), pero lamentablemente los efectos positivos de estas estrategias suelen ser a largo plazo, lo que provoca muy poco inters por parte de las autoridades sanitarias y el nivel poltico. A diferencia de las intervenciones educativas, las estrategias administrativas, financieras y regulatorias pueden dar resultados inmediatos [18,54,55], pero no son siempre exitosas porque dependen de la estabilidad poltica, del mantenimiento de la calidad asistencial que se ofrece y de la actitud que tengan los prescriptores y los pacientes hacia las mismas. En este contexto, actualmente se considera que es necesario evaluar e investigar la efectividad de las intervenciones educativas (vase apndice N 12), a fin de poder conocer de mejor forma su posible utilidad. As, la evaluacin educativa es una aproximacin sistemtica de la calidad de la enseanza y el aprendizaje, destinada a mejorar las actividades a travs de la identificacin de reas que podran ser optimizadas, para lo cual se utiliza los datos obtenidos durante el seguimiento de una actividad educativa especfica [56]. Por otra parte, la investigacin sobre la efectividad y utilidad de las intervenciones educativas utiliza una metodologa que no suele ser distinta a la empleada en otros tipos de investigaciones cientficas, principalmente con dos tipos de diseos: naturalsticos y experimentales [57]. El primero est destinado a estudiar, en temas especficos o generales, la forma en que ocurren ciertos aspectos relacionados con una intervencin educativa, mientras que el diseo experimental se utiliza especficamente para determinar la eficacia de una intervencin educativa, por lo que resulta muy similar a los estudios experimentales conducidos en temas clnicos. Algunos autores [58] consideran que el mejor diseo para determinar el impacto de una intervencin educativa es el ensayo clnico controlado aleatorizado, seguido de los estudios con mediciones antes y despus sin grupo control. No obstante, algunos de los otros diseos experimentales que se emplean en la investigacin clnica podran ser aplicables para la evaluacin de las intervenciones educativas; por lo que sus resultados podran ser juzgados y clasificados en alguna de las categoras para recomendacin de aplicacin definidas, segn el tipo de evidencia cientfica que aporte el estudio, es decir, conforme la misma filosofa de la medicina basada en evidencias que se utiliza para recomendar el uso de una intervencin teraputica [59].
5.9
Intervenciones educativas dirigidas a la poblacin
Las intervenciones educativas para los pacientes/consumidores frecuentemente involucran un abordaje mltiple que incluye la combinacin de diferentes estrategias
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educativas y materiales. Los mtodos para llegar a la poblacin comn incluyen el uso de posters, folletos informativos, promocin por los medios de comunicacin, educacin en las escuelas y colegios, as como mtodos innovadores como el teatro, revistas de dibujos (comics) y videos [18]. La mayora de estas intervenciones se han conducido por organizaciones no gubernamentales, pero muchas han sido poco documentadas y evaluadas, contando con muy poco apoyo [60]. El impacto que algunas han tenido para mejorar los hbitos de consumo [18,61,62] ha sido muy variable. Lamentablemente, existen pocos estudios que han determinado la utilidad o efectividad de las intervenciones educativas dirigidas a la poblacin. Adems, existe limitada informacin sobre el tipo de educacin que requieren las personas comunes respecto al uso adecuado de medicamentos. Posiblemente, el tipo de promocin sobre uso adecuado de medicamentos que debe realizarse con objeto de contrarrestar la publicidad emitida por la industria farmacutica, debera enmarcarse en lo que se denomina demarketing. Este trmino se refiere a los esfuerzos por estimular al consumidor a que reduzca el consumo de determinado producto o servicio [32]; un buen ejemplo de esto son las actuales campaas contra el tabaquismo y bien podran aplicarse hacia la automedicacin. Esto ltimo parte de los principios de marketing, entre los cuales se considera de extrema utilidad la modificacin de las actitudes de las personas; por lo tanto, durante la planificacin de las actividades deber tenerse en cuenta el entorno cultural de las personas. Por ejemplo, un estudio [61] que analiz tres diferentes intervenciones para mejorar la adherencia al tratamiento para profilaxis de la malaria en las mujeres embarazadas, encontr que aquella consistente en un nuevo mensaje educativo cuyo contenido se encontraba adaptado a las percepciones locales sobre la enfermedad, fue mucho ms costo-efectiva que el mensaje educativo vigente y que una nueva formulacin del medicamento ms agradable al paladar. A la luz actual, deben continuar ejecutndose estudios encaminados a determinar los factores que influyen en las prcticas de las personas, as como a evaluar la utilidad y eficacia de las intervenciones educativas dirigidas a la comunidad.
5.10 Intervenciones educativas dirigidas a adultos y adolescentes Previamente se opin sobre la posibilidad de mejorar las prcticas de las personas mediante una intervencin educativa que incremente sus conocimientos y modifique favorablemente sus actitudes frente a una situacin especfica. Aunque se han realizado varias intervenciones de este tipo, no todas han sido evaluadas o difundidas [18] y los resultados obtenidos muchas veces han sido variables,
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posiblemente debido a las caractersticas que han tenido estas actividades, las personas participantes y la cultura de la sociedad a la que stas pertenecen. De aquellas investigaciones que evaluaron los resultados de una intervencin educativa, todas utilizaron alguno de los diseos experimentales existentes, desde estudios no controlados de tipo antes-despus hasta el ensayo clnico controlado aleatorizado de grupos paralelos, pero se han ejecutado sobre distintos grupos poblacionales y en temas diferentes, por lo que el nivel de evidencia que poseen y la capacidad de extrapolacin de sus resultados puede volver difcil el recomendar la implementacin de la intervencin en otros grupos humanos y en otros temas especficos. Sobre poblaciones adultas (tanto pacientes como poblacin comn) se han conducido varias investigaciones para determinar la utilidad o la eficacia de una intervencin educativa enfocada en algn aspecto del uso adecuado de medicamentos [62-64], mientras que los estudios de intervenciones educativas dirigidas a los adolescentes en su mayora han centrado los contenidos en la prevencin del tabaquismo y el consumo de drogas ilcitas y alcohol [65,66], seguramente por la relevancia social de estos problemas (vase tambin apndice N 13). De estas campaas educativas, la mayora han conducido a cambios favorables tanto en los conocimientos como en las prcticas de las personas. Los resultados variables que se obtuvieron en algunas de las intervenciones dirigidas a adultos, podran tener como explicacin el contexto cultural y la predisposicin de los sujetos, pero tambin el mtodo docente utilizado. En este sentido, estrategias nuevas como la andragoga podran ser ms adecuadas para un pblico adulto. Con el fin de identificar los tpicos en los cuales deberan centrarse los programas educativos, es necesario que se continen conduciendo estudios diseados para conocer los conocimientos, las actitudes y las prcticas de las personas. Entre las caractersticas de las personas que reciben la intervencin, la edad podra ser un importante condicionante de los resultados. La razn de esto tambin se encontrara en los productos sociales del comportamiento, porque las predisposiciones intrnsecas de las personas hacia las intervenciones pueden tener diferencias cualitativas dependientes de sus conocimientos previos, sus percepciones respecto al tpico que se aborda y su motivacin al momento de recibir la actividad educativa. En este sentido, los menores de edad podran estar ms predispuestos a aceptar las enseanzas por la sencilla razn de que se encuentran en una fase biolgica de aprendizaje y sus acciones en la vida diaria no conllevan los problemas y responsabilidades de un adulto, careciendo por lo tanto de posturas arraigadas que suelen depender de los hechos positivos o negativos que sufre una persona a lo largo de su vida. Sin embargo, no se conoce de investigaciones que se hayan diseado para comparar los resultados de una intervencin educativa entre adultos y menores de edad.
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Como ya antes se dijo, sobre poblaciones de adolescentes y nios se han ejecutado campaas educativas que en su mayora buscaron reducir o evitar el consumo de sustancias adictivas. Estas actividades se han cumplido en el marco de los establecimientos educativos, lo cual podra explicar en parte los buenos resultados, porque se trata de poblaciones cautivas, fciles de ubicar y de asegurar su presencia en los momentos de aplicar la intervencin. Incluso los alumnos podran estar ms predispuestos para cursar estas actividades, porque pueden resultar ms interesantes o cuando menos una forma de evitar las clases de las materias tradicionales. Aparentemente, en este estrato social las intervenciones basadas en la teora han provocado mejores efectos en el cambio del comportamiento que las intervenciones basadas en la intuicin, pero no han sido implementadas a larga escala [67]. Modalidades de intervencin que no han sido suficientemente investigadas incluyen los programas basados en la familia (cursos para los adolescentes y sus padres), las campaas por medios de comunicacin masivos y las intervenciones dentro de la comunidad [66]. Sin embargo, se desconoce mucho sobre la eficacia de intervenciones dirigidas a adolescentes, cuyos contenidos aborden uno o ms aspectos relacionados con las prcticas de autocuidado de la salud y el buen empleo de las alternativas farmacolgicas. No obstante, debido a los favorables resultados que han tenido las actividades educativas contra el consumo de drogas, licor o cigarrillo [65,66] para provocar cambios en el comportamiento, es factible considerar que resultados similares podran obtenerse en cuanto el uso de medicamentos. Por lo tanto, es necesario planificar y evaluar este tipo de intervenciones sobre poblaciones de estudiantes, empleando diseos de tipo experimental y preferiblemente con grupos que sirvan como control para las comparaciones.
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6.
Justificacin del estudio
Los medicamentos son bienes sociales, sin embargo la poblacin comn por lo general conoce poco sobre ellos y sobre la forma como deben ser utilizados, pudiendo por lo tanto tener ideas o creencias equivocadas que posibilitan un uso inadecuado de estos productos. A lo anterior se suma un campo de presin publicitaria generado alrededor de los medicamentos, principalmente para aquellos de venta libre (OTC). La influencia publicitaria puede modificar las percepciones y actitudes de la poblacin comn [32], fomentar el consumo de medicamentos como una solucin rpida a los problemas de salud y distorsionar, en definitiva, las prcticas de autocuidado de la salud [5]. Por otra parte, dentro de la perspectiva social es necesario considerar que las prcticas y las actitudes dependen en gran medida de los conocimientos previos que las personas tienen sobre una situacin en particular. El estudio de estos aspectos ha permitido obtener informacin til para disear y evaluar algunas campaas educacionales [50]. En este sentido, teniendo en cuenta el eje lgico conocimientosactitudes-prcticas, es posible suponer que si se modifica favorablemente el primer componente, podran obtenerse mejoras en los otros dos. Esta teora tambin es aplicable para el campo del medicamento. En las intervenciones educativas sobre uso adecuado de medicamentos, dirigidas a los consumidores y que se han realizado sobre poblaciones adultas, los resultados han sido variables [62,64], posiblemente debido a la influencia de otros factores como la percepcin de la oferta de medicamentos y el acceso a servicios de salud, pero tambin a posturas o predisposiciones ms arraigadas en las personas y por lo tanto difciles de cambiar. Sin embargo, se desconoce mucho sobre la eficacia de intervenciones educativas dirigidas a adolescentes, cuyos contenidos aborden uno o ms aspectos relacionados con el uso adecuado de medicamentos y las prcticas de autocuidado de la salud. Las investigaciones para evaluar las intervenciones educativas dirigidas a poblaciones de adolescentes, generalmente han centrado sus temas en la prevencin o reduccin del tabaquismo y del consumo de drogas o alcohol, algunas de las cuales han tenido resultados favorables [65,68] para provocar cambios en el comportamiento. Debido a esto ltimo, es factible considerar que resultados similares podran obtenerse en cuanto al uso de medicamentos. No obstante, estas intervenciones educativas deberan utilizar estrategias similares a las que se emplean para la publicidad de medicamentos, especficamente en la estructura y contenido de los mensajes. En este sentido, la actividad debera ser similar a lo que se denomina demarketing [32]. Este trmino se refiere a los esfuerzos por estimular al consumidor que reduzca el consumo de determinado producto o servicio; un buen ejemplo de esto son las campaas contra el tabaquismo
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y quizs podra aplicarse en campaas contra la automedicacin, el consumo de antidiarreicos, antitusgenos, etc. Adicionalmente, los adolescentes que reciban la intervencin educativa deberan tener menores probabilidades de poseer posturas o predisposiciones (positivas o negativas) arraigadas respecto al uso de medicamentos, por ejemplo en caso de sufrir problemas comunes de salud. Esta situacin, es decir, las actitudes, se encuentra condicionada entre otras cosas por las percepciones y/o conocimientos (cientficos o empricos) adquiridos a lo largo de la vida, a travs de la propia experiencia, la de personas cercanas y posiblemente tambin por la influencia publicitaria. Por lo tanto, mientras los adolescentes tengan mayor edad, ms parecidos podran ser a los adultos en cuanto a sus actitudes, lo cual significa que una actividad educativa tendra un menor efecto positivo. Esto implica la necesidad de realizar las intervenciones a edades ms tempranas. Por lo tanto, realizar sobre un grupo de menores de edad una campaa educativa que aborde aspectos relacionados con el uso adecuado de medicamentos, principalmente en aquellos tpicos que se hallan relacionados con ciertos productos de venta libre y problemas de salud comunes, podra tener un efecto favorable. Mejorar estos conocimientos a edades tempranas abrira la posibilidad de conseguir una poblacin ms culta respecto al uso adecuado de los medicamentos.
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7.
Objetivos del estudio
El estudio tuvo como objetivo general estimar la utilidad de una intervencin educativa de corta duracin, sobre algunos aspectos del uso adecuado de medicamentos (UAM), dirigida a estudiantes de colegios de educacin media (nivel secundario) de la ciudad de Quito. Los objetivos especficos fueron: Primario Comparar el efecto (entendido como incremento/nivel de conocimientos sobre temas especficos relacionados con el UAM) obtenido luego de la intervencin educativa, a corto plazo (1 mes) y largo plazo (1 ao) respecto al momento basal, en el grupo intervenido y entre los grupos de estudio (intervenido y control). Secundarios 1. Estimar la asociacin entre la intervencin educativa y la persistencia de creencias o percepciones errneas respecto a los medicamentos (por ejemplo, vitaminas para el estudio, antibiticos para el resfriado, antidiarricos para la diarrea), un mes luego de haber recibido la capacitacin. 2. Determinar el posible cambio en negativo de los conocimientos adquiridos, un ao luego de la intervencin, e identificar los tpicos mayormente afectados, en el grupo intervenido.
8.
Hiptesis del estudio
Primaria La intervencin educativa incrementar significativamente los conocimientos (en los tpicos expuestos y relacionados con el UAM) de los estudiantes, en comparacin con el grupo control; y, estos conocimientos sern mejores un mes (corto plazo) y un ao (largo plazo) luego de la intervencin. Secundaria La probabilidad de que persistan creencias o percepciones errneas respecto a los de medicamentos, un mes luego de la intervencin, ser menor entre los estudiantes que reciban la intervencin educativa.
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9. 9.1
Diseo y mtodos del estudio Tipo y diseo del estudio
El estudio fue de tipo longitudinal, prospectivo, analtico y experimental; diseado como un ensayo clnico controlado, de grupos paralelos (dos brazos), no aleatorizado y no ciego; para evaluar los efectos a corto y largo plazo, de una intervencin educativa de corta duracin, sobre tpicos especficos relacionados con el uso adecuado de medicamentos y dirigida a una poblacin de estudiantes de colegio de educacin secundaria. El estudio tuvo una duracin de 16 meses, considerndose como inicio el momento de la evaluacin basal (Diciembre de 2002) y como final el momento de la ltima evaluacin (Abril de 2004). Cuatro momentos temporales se pueden definir en el estudio: 1) medicin basal de los sujetos, 2) intervencin educativa, 3) evaluacin a corto plazo (un mes luego de la intervencin), y, 4) evaluacin a largo plazo (un ao o ms, luego de la intervencin).
9.2
Poblacin y muestra del estudio
9.2.1 Definicin de las poblaciones La poblacin fuente fue definida como aquella conformada por estudiantes de los colegios de educacin media (secundaria) del distrito metropolitano de la ciudad de Quito. La poblacin accesible correspondi a las estudiantes de dos colegios femeninos fiscales de la ciudad: Eugenio Espejo y Simn Bolvar. La poblacin de estudio qued conformada por las estudiantes que, en ambos planteles educativos, cursaban el octavo ao de bsica (equivalente al primer curso de secundaria en otros pases). 9.2.2 Seleccin de los centros educativos Para la seleccin de los dos centros educativos que participaran en la investigacin (uno en el cual se realizara la intervencin y otro como control), se consider como principal criterio la accesibilidad a los mismos, definida como la aprobacin de la mxima autoridad del establecimiento [Rector(a) o Director(a)] para llevar a cabo las actividades del estudio. Adicionalmente, los dos establecimientos deban ser similares en sus caractersticas ms importantes. Para el efecto, se consideraron (en orden de importancia) los siguientes criterios (y sus posibles variaciones): 1. Nivel de enseanza (primaria, secundaria, o, primaria y secundaria). 2. Dependencia administrativa (fiscales, municipales, o, privados)
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3. Jornada de labores (horario matutino, vespertino, o, nocturno). 4. Gnero del alumnado (slo masculino, slo femenino, o, mixto). 5. Ubicacin urbana en el distrito metropolitano (distrito norte, distrito centro, o, distrito sur). No podan incluirse aquellos ubicados en las zonas urbanomarginales, por dificultad de acceso logstico. 6. Nmero de estudiantes matriculados (no menor de cien [100]). Los dos establecimientos educativos deban tener las mismas caractersticas segn los criterios anteriores. Solamente en caso de que stos no pudieran ser adecuadamente emparejados en todas las caractersticas, se realizara un empate por importancia de criterios de forma descendente, es decir, eliminando primero el criterio N5, luego el N4, etc. Adicionalmente, los planteles deban encontrarse activos en sus labores y en los contenidos curriculares programados para el ao acadmico en curso, no deban constar temas relacionados con el uso de medicamentos, ni con los problemas de salud comunes. El primer establecimiento en el cual se obtuvo la factibilidad de acceso fue el Colegio Eugenio Espejo, a partir de cuyas caractersticas se identific el segundo establecimiento. El centro educativo, de caractersticas similares al primero y en el cual se obtuvo la autorizacin de acceso, fue el Colegio Simn Bolivar. Conforme los criterios anteriormente mencionados, los dos planteles fueron: De enseanza solamente secundaria (o media). Fiscales. Horario de labores vespertino. Gnero del alumnado solamente femenino. Ubicados en el distrito centro de la ciudad metropolitana. Total de alumnado superior a cien (100). La intervencin educativa se decidi realizarla sobre la poblacin del Colegio Eugenio Espejo, mientras que el alumnado del Colegio Simn Bolvar mantendra exclusivamente el programa curricular habitual y servira como grupo control.
9.2.3 Definicin de las participantes Conforme el fundamento del estudio, se consider que las estudiantes que recibiran la intervencin educativa deban tener menores probabilidades de poseer posturas o predisposiciones (positivas o negativas) arraigadas respecto al uso de medicamentos para problemas comunes de salud. Esta situacin, es decir, las actitudes, se encuentra condicionada entre otras cosas por las percepciones y/o conocimientos (cientficos o empricos) adquiridos a lo largo de la vida. Por lo tanto, mientras las participantes tuvieran mayor edad, era ms probable que tuvieran posturas ms definidas y por lo tanto, ms difciles de modificar.
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En segundo lugar, las participantes de la actividad educativa deban ser similares entre s y tambin comparables con el grupo que se empleara como control, en cuanto al contenido curricular de su ao acadmico. En este sentido, en los aos superiores las estudiantes se encuentran agrupadas segn la especializacin acadmica por la cual han optado (por ejemplo, fsico-matemticas, qumicobiolgicas, sociales, contabilidad, secretariado, etc.), siendo el nmero de estudiantes diferente entre especialidades y entre colegios. Utilizar este tipo de estudiantes provocara la existencia de subgrupos, factores de confusin y/o diferencias en cuanto el conocimiento basal. Por lo tanto, las estudiantes no deban estar cursando los ltimos aos acadmicos (primero, segundo o tercer curso de bachillerato). Finalmente, las participantes que recibiran la capacitacin deban poder ser seguidas en el tiempo, pero manteniendo las dos condiciones anteriores. Esto significaba que deban encontrarse en por lo menos dos aos acadmicos menores al primer ao de bachillerato. De esta forma se defini como la poblacin que participara en el estudio a aquella conformada por las alumnas del octavo ao de bsica, mismas que en el tiempo podran ser promovidas al noveno ao de bsica.
9.2.4 Seleccin de las participantes A partir de la definicin de las posibles participantes, independientemente del grupo de estudio, stas se seleccionaron conforme los siguientes criterios: Criterios de inclusin Estudiante menor de 15 aos. (Solamente participaran mujeres). Estudiante efectivamente matriculada en el octavo ao de bsica del plantel educativo. Estudiante presente al momento de realizar la primera evaluacin (basal) de conocimientos. Estudiante que voluntariamente acept participar en la primera evaluacin (basal), confirmndose esta aceptacin mediante el llenado del formulario de recoleccin de datos.
1. 2. 3. 4.
Criterios de exclusin 1. Estudiante que, habiendo cumplido los criterios de inclusin, incluyendo el llenado del formulario para la evaluacin basal, no estuvo presente y no particip durante la intervencin educativa. (Criterio aplicable slo para el grupo de intervencin, durante las evaluaciones a corto y largo plazo). 2. Estudiante que habiendo participado en la evaluacin basal y en la intervencin educativa, no estuvo presente durante la evaluacin a corto plazo, debido a razones como: a) inasistencia casual a clases ese da; b) cambi a otro plantel
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educativo; o, c) fue retirada del plantel educativo. (Criterio aplicable durante la evaluacin a largo plazo). Nota: Por el carcter annimo de la encuesta, no era posible identificar los formularios de la evaluacin basal correspondientes a estas estudiantes, por lo que estos datos s forman parte del recuento del momento basal y del anlisis de datos. 3. Estudiante que cursaba y efectivamente estaba matriculada en el noveno ao de bsica (independientemente del grupo de estudio), pero que no particip en la evaluacin basal ni en la evaluacin a corto plazo, debido a razones como: a) no fue promovida y se encontraba repitiendo el noveno ao de bsica; o, b) curs el octavo ao de bsica en otro plantel educativo. (Criterio de verificacin, aplicable solamente durante la evaluacin a largo plazo). 4. Formularios de recoleccin de datos mal cumplimentados, entendindose esto como un nmero 30% de los tems en blanco (sin respuesta). (Criterio aplicable solamente para la gestin y anlisis de datos). Nota: Debido al carcter annimo de la encuesta, no era posible identificar a las estudiantes que haban realizado una mala cumplimentacin del formulario, por lo que el criterio de exclusin N3 no determinaba la exclusin de la estudiante. Excepciones: Debido al carcter annimo de la encuesta, que imposibilitaba identificar los formularios, no se consideraron criterios de exclusin: La estudiante que habiendo participado en la evaluacin basal, en la evaluacin a corto plazo y que recibi la intervencin educativa, pero que no constaba en las nminas del noveno ao de bsica debido a razones como: a) no aprob el octavo ao de bsica y se encontraba repitindolo en el mismo plantel; o, b) no aprob el octavo ao de bsica y haba salido del plantel. La estudiante que habiendo participado en la evaluacin basal y en la evaluacin a corto plazo; que cursaba y efectivamente estaba matriculada en el noveno ao de bsica (independientemente del grupo de estudio), pero que no se encontraba presente al momento de la evaluacin a largo plazo, debido a una inasistencia casual a clases. En estas situaciones, los datos del momento basal y la evaluacin a corto plazo, s han sido considerados para formar parte del anlisis de datos.
9.2.5 Clculo muestral y mtodo de muestreo Considerando la hiptesis primaria del estudio, de que la intervencin educativa incrementara significativamente los conocimientos en el grupo intervenido en comparacin con el momento basal y en comparacin con el grupo control, el nmero de sujetos requerido por cada grupo de estudio se calcul mediante la frmula del estadgrafo z para comparar dos proporciones de variables dicotmicas.
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As, asumiendo que en el momento basal el nmero de respuestas correctas en cuanto a los conocimientos (en cualquiera de los tpicos) sera de por lo menos el 30% en ambos grupos de estudio; y, suponiendo que la intervencin educativa provocara un incremento de los conocimientos, traducido como un 50% de respuestas correctas; para tener la probabilidad de detectar esta diferencia (0.20 absoluta) con un poder del 80% y una probabilidad alfa del 5% bilateral, un nmero mnimo de 93 sujetos en cada grupo de estudio habra sido suficiente. Con similares asunciones, para detectar una diferencia del 15%, se habran requerido 162 sujetos en cada uno de los grupos. En el supuesto caso de que la proporcin de aciertos en el momento basal hubiese sido del 50%, para detectar una diferencia del 20%, tambin se habra requerido 93 sujetos por grupo; y para una diferencia del 15%, un nmero de 169 por cada grupo. Considerando las estimaciones del tamao muestral anteriores y que, para el perodo lectivo 2002-2003, se encontraban matriculadas para el octavo ao de bsica del Colegio Eugenio Espejo 169 estudiantes, agrupadas en un total de cinco (5) paralelos; en este plantel educativo se realiz un muestreo no probabilistico, mediante el mtodo de reclutamiento consecutivo conforme el cumplimiento de los criterios de seleccin antes enunciados. Por otra parte, en el Colegio Simn Bolvar haba aproximadamente un nmero de 500 estudiantes de octavo ao de bsica agrupadas en trece (13) paralelos, por lo que en este plantel se realiz primero un muestreo probabilstico aleatorio simple, seleccionndose cinco (5) paralelos, y posteriormente, en cada paralelo, un muestreo no probabilstico por reclutamiento consecutivo conforme el cumplimiento de criterios de seleccin. Debido al diferente nmero de alumnas en los paralelos de este plantel, participaron en la medicin basal un nmero de sujetos superior al mnimo necesario. En vista de que en esta poblacin no se realizara la intervencin educativa, no se excluy el exceso de controles (0.2 absoluto por cada sujeto a ser intervenido) por cuanto se consider no afectara negativamente el plan de anlisis previsto.
9.2.6 Grupos de estudio y asignacin de la intervencin En este estudio no se realiz una asignacin aleatoria de las estudiantes para recibir o no la intervencin educativa. Uno de los planteles, el primero en ser seleccionado segn los criterios antes expuestos, fue el lugar elegido para realizar la intervencin educativa. Aunque el estudio fue abierto tanto para investigadores, como para el grupo intervenido, el grupo control desconoca que en otro plantel se realizara una intervencin educativa y ambos grupos desconocan de la existencia del otro. El grupo intervencin qued conformado por todas las alumnas del octavo ao de bsica del Colegio Eugenio Espejo (agrupadas en 5 paralelos) que cumplieron los criterios de seleccin mencionados. Se planific que en este grupo, luego de la
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medicin basal, se realizara la intervencin educativa de corta duracin. El resto de sus actividades curriculares sera igual al establecido y programado para los planteles fiscales. El grupo control qued conformado por la muestra de alumnas del octavo ao de bsica del Colegio Simn Bolvar (agrupadas en 5 paralelos) que cumplieron los criterios de seleccin. En este grupo no se realizara ningn tipo de intervencin educativa, por lo que sus actividades curriculares corresponderan a las establecidas y programadas para el perodo lectivo de los planteles fiscales. El listado de estudiantes fue facilitado por la autoridad de cada institucin educativa.
9.3 Desarrollo del estudio: intervencin, evaluaciones y mtodo de recogida de datos El estudio tuvo una duracin de 16 meses, considerndose como inicio el momento de la evaluacin basal (Diciembre de 2002) y como final el momento de la ltima evaluacin (Abril de 2004). Cuatro momentos temporales se pueden definir en el estudio: 1) medicin basal de los sujetos, 2) intervencin educativa, 3) evaluacin de resultados a corto plazo (un mes luego de la intervencin), y, 4) evaluacin a largo plazo (un ao o ms, luego de la intervencin). Nota: Para una descripcin ampliada de este apartado metodolgico, vase tambin apndice N 14 Todas las mediciones (basal, a corto plazo y a largo plazo) fueron realizadas utilizando el mismo instrumento, consistente en una encuesta annima y autoaplicable compuesta por 22 tems (vase ms adelante). Para realizar la aplicacin de las encuestas, durante cada una de las evaluaciones, as como para ejecutar la intervencin educativa de corta duracin, se cont con un equipo de colaboradores de campo compuesto por estudiantes del pregrado de Medicina (apndice N 15), todos cursantes del IV semestre en la Ctedra de Farmacologa y que aceptaron participar. Este equipo fue previamente entrenado en el manejo del formulario para recoleccin de datos y en los procedimientos normatizados de trabajo para cada una de las actividades; adems, fueron capacitados en los distintos contenidos que se revisaran durante la intervencin educativa. Todo este proceso de entrenamiento se realiz durante el mes de Noviembre de 2002. Uno de estos estudiantes de Medicina, cumpli funciones de lder del equipo (vase el apartado 2) y fue responsable de la coordinacin de las distintas tareas.
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9.3.1 Evaluacin basal de conocimientos Una vez que se dispuso de las autorizaciones correspondientes, se procedi a realizar la evaluacin basal de los conocimientos durante la segunda semana del mes de Diciembre de 2002, en un mismo momento temporal para los dos planteles educativos y durante un da regular de actividades acadmicas. Las estudiantes de ambos colegios desconocan por completo que se realizara esta evaluacin. La autoridad [Rector(a)] de cada plantel, que haba autorizado esta actividad, desconoca el contenido de la encuesta y la fecha en que se llevara a cabo. As, en un primer momento se procedi a explicar a las estudiantes el motivo de la visita, los objetivos que tena la encuesta, la voluntariedad de responderla y la manera de contestar las preguntas. Se insisti en el carcter annimo de la encuesta y que no significaba calificacin alguna para la estudiante. Se solicit que respondieran sinceramente conforme lo que consideraran era la respuesta correcta, insistindose en el hecho de que no intentaran adivinar y procurando no dejar ninguna de las preguntas sin responder. Finalmente, se indic a las estudiantes que en caso de tener alguna duda, podan consultar al respecto. Durante esta visita, en cada paralelo se cotej las listas de curso y se registr a las alumnas que estuvieron ausentes. 9.3.2 Intervencin educativa La intervencin se realiz en el Colegio Eugenio Espejo, exclusivamente sobre la poblacin de alumnas que cursaban el octavo ao de bsica (grupo de intervencin) y consisti en una corta campaa educativa con dos componentes: conferencia general y talleres de trabajo. Esta intervencin fue ejecutada luego de la evaluacin basal y durante la segunda semana del mes de Diciembre de 2002. Los temas a tratar fueron seleccionados teniendo en cuenta los tpicos que en la poblacin comn suelen conducir a un uso inadecuado o innecesario de medicamentos, conforme lo descrito por otros autores y abordados en otras investigaciones [9,17,24,25,30,31] (vase apartados 5.4,5.5,5.6 y apndice 8). Conferencia general: Esta charla se realiz en el auditorio del colegio y se dict a todas las alumnas simultneamente. Utiliz como mtodo docente el estilo conferencia magistral asistida por mtodos audiovisuales (proyeccin de diapositivas electrnicas). El contenido de las ponencias haba sido preparado procurando utilizar mensajes cortos e ideas concretas, en un lenguaje sencillo y claro. Un total de cinco tpicos fueron abordados: 1) los problemas de la automedicacin, 2) el resfriado comn, 3) la diarrea, 4) las vitaminas, y 5) la publicidad de los medicamentos. Adems, se hizo nfasis en los problemas con ciertos medicamentos (segn el tema) desaconsejando su uso. El contenido de las diapositivas estaba elaborado con mensajes cortos e imgenes digitalizadas, acordes a cada tpico.
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Talleres de trabajo: Los talleres se llevaron a cabo en cada paralelo, donde hubo por lo menos dos miembros del equipo de colaboradores, quienes realizaron la conduccin de los mismos. Esta actividad tuvo como principal objetivo aclarar las dudas derivadas de la conferencia general y reforzar los conceptos emitidos. Para el efecto, se haban preparado carteles con contenidos similares a los expuestos anteriormente. Prcticamente todos los tpicos volvieron a ser expuestos brevemente, pero insistiendo en los peligros de los antidiarreicos, antitusgenos y la automedicacin, lo intil de las vitaminas, y, se puso inters en la preparacin y uso de las Sales de Rehidratacin Oral, realizndose una demostracin prctica de su forma de preparacin. Por ltimo, se organizaron grupos de trabajo para que anotar dudas persistentes (las cuales fueron aclaradas) y escribir las principales conclusiones de lo aprendido. Los talleres de trabajo finalizaron con la lectura de las anotaciones, corrigiendo los posibles errores y respondiendo nuevas preguntas. Nota: En la misma fecha, en horas de la noche, se realiz la misma conferencia general a los padres de familia. Esta actividad fue solicitada por la autoridad del plantel educativo, quien para el efecto convoc a los padres, sin embargo no todos asistieron. 9.3.3 Seguimiento y evaluaciones a corto y largo plazo El procedimiento para efectuar las visitas de seguimiento y evaluaciones a corto y largo plazo, fue similar al empleado durante la evaluacin basal. No obstante, durante la semana previa a cada visita de seguimiento, con el equipo de colaboradores se realizaron reuniones de reforzamiento respecto a los procedimientos a seguirse. En resumen, primero se contact con las autoridades de los planteles educativos participantes, a quienes se solicit una confirmacin/actualizacin de la autorizacin de trabajo. Las estudiantes de ambos colegios desconocan por completo que se realizara una nueva visita y la fecha de la misma. Evaluacin de resultados a corto plazo (un mes post-intervencin): La visita para seguimiento y evaluacin a corto plazo se ejecut un mes despus de haber realizado la intervencin educativa, en la segunda semana del mes de Enero del 2003 y en un mismo momento temporal para los dos planteles educativos, durante un da regular de actividades acadmicas. Antes de distribuir las encuestas para su
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cumplimentacin, se cotej las listas de curso para determinar si haba inasistencias ese da. Evaluacin de resultados a largo plazo (un ao post-intervencin): La evaluacin de los resultados obtenidos a largo plazo se planific llevarla a cabo por lo menos un ao luego de haber realizado la intervencin educativa, durante el mes de Diciembre de 2003 o bien durante el mes de Enero de 2004 (doce meses despus de la evaluacin a corto plazo). Debido a un retraso en contar con la autorizacin para las tareas en el grupo control, la visita de seguimiento y evaluacin a largo plazo se ejecut 16 meses luego de la intervencin educativa, durante la segunda semana de Abril del 2004, en un mismo momento temporal para los dos colegios y en un da regular de actividades acadmicas. Para esta evaluacin, la poblacin de estudio corresponda a las alumnas del noveno ao de bsica (perodo lectivo 2003-2004) por lo que previamente se realiz un cotejo con las listas de estudiantes del octavo ao de bsica (2002-2003) a fin de determinar la presencia de los criterios de exclusin aplicables durante esta visita. Adicionalmente, en este momento se consult a las autoridades de los dos planteles y a los docentes del octavo ao de bsica, si durante el ltimo ao se haban realizado actividades cientfico/culturales que tuvieran que ver con uno o ms de los temas tratados en la intervencin. En ninguno de los dos planteles se haban realizado casas abiertas, ferias cientficas o similares, ni actividades internas en los paralelos. 9.3.4 Instrumento empleado para la evaluacin de conocimientos Todas las mediciones (basal, a corto plazo y a largo plazo) fueron realizadas utilizando el mismo instrumento, consistente en una encuesta annima y autoaplicable compuesta por 22 tems principales y 5 tems abiertos. Este formulario fue diseado previamente y acorde a los contenidos que se trataran durante la intervencin educativa. A finales del mes de noviembre, se efectu una pequea prueba piloto (en 15 menores de edad, estudiantes de colegio, familiares o vecinos del equipo de colaboradores) con el nico fin de valorar si el contenido y el manejo poda ser fcilmente comprendido. Los nicos tems abiertos (5) fueron los destinados a registrar el colegio, curso, edad y profesin del padre y de la madre. Cada uno de los 22 tems principales se encontraba formulado como pregunta cerrada, con nicamente dos posibilidades de respuesta (SI-NO), por lo que era similar al estilo Verdadero-Falso que se utiliza en algunas evaluaciones docentes, pudiendo calificarse la respuesta como correcta o incorrecta.
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Se decidi que se utilizara este tipo de formulari para reducir la tendencia de las estudiantes a responder una tercera opcin formulada como no sabe y condicionar la necesidad de decantarse hacia lo que supieran o consideraran correcto. El empleo de cuatro o ms opciones de respuesta habra complicado la comprensin y cumplimentacin del instrumento. Cada una de las preguntas destinadas a valorar los conocimientos o percepciones de las estudiantes (un total de 19), fue inicialmente formulada a manera de premisa afirmativa (la cual poda ser correcta o incorrecta) y posteriormente transformada en un interrogante. Se consider que las preguntas as formuladas permitiran corregir el defecto de los llamados SI respondedores [69]. Por lo tanto, solamente aquellas alumnas que realmente supieran la respuesta correcta seleccionaran apropiadamente una u otra opcin.
9.4
Variables y puntos finales del estudio
Los siguientes grupos de variables fueron considerados para las mediciones: a) Descriptivas de los sujetos: colegio, curso acadmico, edad, sexo (slo femenino), profesin del padre y profesin de la madre. b) Descriptivas del uso de medicamentos: problema de salud reciente (en el ltimo mes), consumo de medicamentos reciente (en el ltimo mes), presencia de medicamentos en el hogar. c) Descriptivas de los conocimientos: conocimientos sobre las vitaminas, conocimientos sobre el resfriado comn, conocimientos sobre la enfermedad diarrica, percepciones sobre la publicidad y los medicamentos (vase apartado 9.3.4 en el apndice 14). Las variables descriptivas de los sujetos fueron registradas mediante escala nominal o continua segn correspondiera. Las variables descriptivas del uso de medicamentos y las descriptivas de los conocimientos fueron registradas como variables dicotmicas. La variable independiente fue la intervencin educativa y la variable dependiente correspondi a los conocimientos sobre temas especficos (resfriado comn, enfermedad diarrica, vitaminas, publicidad de medicamentos) relacionados con el uso adecuado de medicamentos. Los puntos finales del estudio fueron el nmero de respuestas correctas/incorrectas en cuanto a los conocimientos, un mes post-intervencin (corto plazo) y un ao post-intervencin (largo plazo), en cada uno de los tems correspondientes a las variables descriptivas de conocimientos (vase apartado 9.3.4).
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No se consider emplear una variable de desenlace combinada, por ejemplo mediante la sumatoria de respuestas correctas en cuanto a conocimientos para cada apartado (tpicos evaluados: resfriado comn, enfermedad diarrica, vitaminas, publicidad de medicamentos), por las mltiples combinaciones de puntuaciones que podran existir. Por lo tanto la variable principal del estudio fue el cambio/incremento (porcentual) de conocimientos, en cada uno de los tems correspondientes a las variables descriptivas de conocimientos, obtenido luego de la intervencin educativa, a corto plazo (1 mes post-intervencin) y largo plazo (1 ao post-intervencin) respecto al momento basal, en el grupo intervenido y entre los grupos de estudio (intervenido y control). Para la hiptesis primaria del estudio, se defini como eficacia de la intervencin educativa a: el cambio/incremento (estadsticamente significativo) de los conocimientos, a corto y largo plazo, en el grupo intervenido en comparacin con el momento basal y en comparacin con el grupo control. Las variables secundarias del estudio fueron la persistencia de creencias o percepciones errneas respecto a los de medicamentos, un mes luego de haber recibido la capacitacin; y, el cambio/decremento (porcentual) de los conocimientos adquiridos, un ao luego de la intervencin. La persistencia de creencias o percepciones errneas respecto a los medicamentos fue calificada exclusivamente en 11 de los tems de conocimientos: aquellos sobre supuestos beneficios de las vitaminas; la necesidad de medicinas, antibiticos o inyecciones y antitusgenos, en el resfriado; la necesidad de antidiarricos; los beneficios y seguridad de los medicamentos; la publicidad y el consejo de despachador de farmacia; (vase apartado 9.4.3). Para la hiptesis secundaria del estudio, se defini como eficacia de la intervencin educativa a: la reduccin del riesgo relativo (intervalo de confianza 95% menor a 1) de persistencia de creencias o percepciones errneas respecto a los medicamentos, al corto plazo (un mes post-intervencin), en el grupo intervenido comparado con el grupo control.
9.5
Entrada y gestin de datos
Cada formulario para la evaluacin de conocimientos (basal, corto plazo y largo plazo) cumplimentado por las estudiantes, fue en un primer momento revisado con objeto de determinar el nmero de tems en blanco. Aquellos formularios con una cantidad 30% de opciones no contestadas fueron excluidos (vase apartado 9.2.4). Los formularios correctamente cumplimentados fueron codificados mediante un nmero de identificacin nico, el cual se corresponda con el nmero de registro de la base de datos.
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Cuando esta revisin manual y codificacin de las encuestas fueron finalizadas, los formularios se vaciaron en una base de datos electrnica para su explotacin estadstica. Un total de 6 bases de datos fueron utilizadas, tres para cada uno de los grupos de estudio correspondientes a cada una de las evaluaciones efectuadas. Cada una de estas bases fue inicialmente revisada en cada una de sus variables. En caso de detectarse algn error de digitacin, ste fue corregido antes de realizar el anlisis de los datos. Una vez que la revisin de las seis bases de datos parciales termin, se cre una nica base de datos, a partir de la cual se realiz la extraccin y anlisis de los datos. Esta base de datos principal se conservar en original y duplicado. Los distintos formularios de recoleccin de datos originales se guardarn en archivo para su verificacin y/o monitoreo en caso de ser necesario, durante un tiempo no menor a dos aos luego de finalizado el estudio.
9.6
Plan de anlisis de los datos
Para todos los anlisis se sigui un enfoque por protocolo, es decir, exclusivamente con el recuento absoluto de respuestas obtenidas en los distintos tems. La descripcin de las variables nominales y dicotmicas se realiz mediante nmero absoluto (porcentaje), mientras que la nica variable cuantitativa (edad) se expres mediante la media (desviacin estndar). La comparacin de las caractersticas basales de los grupos de estudio (intervencin y control) se realiz mediante la prueba de comparacin de proporciones y la prueba t segn corresponda. Para la variable principal del estudio (cambio/incremento porcentual de conocimientos), en cada uno de los tems correspondientes a los conocimientos, los resultados se expresaron como nmero absoluto de respuestas correctas/total de respuestas obtenidas y porcentaje respectivo. El nivel de significancia estadstica (p<0.05) del cambio/incremento porcentual de conocimientos en el grupo intervenido, se calcul mediante la prueba de comparacin de proporciones para: resultados a corto plazo vs momento basal, y, resultados a largo plazo vs momento basal. La comparacin entre el grupo intervenido y el grupo control, se realiz de forma similar para: basal vs basal, corto plazo vs corto plazo, y, largo plazo vs largo plazo. Para la primera variable secundaria del estudio (persistencia de creencias o percepciones errneas respecto a los medicamentos al corto plazo), se calcul el riesgo relativo y su respectivo intervalo de confianza al 95% mediante un modelo bivariado, considerando como variable predictiva la intervencin educativa y como variable de desenlace la frecuencia de respuestas incorrectas en los tems respectivos.
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Para la segunda variable secundaria del estudio (cambio/decremento porcentual de los conocimientos adquiridos, al largo plazo) se calcul la diferencia porcentual (positiva o negativa) entre la frecuencia de respuestas correctas en la medicin a largo plazo y la frecuencia de respuestas correctas en la medicin a corto plazo. No se calcularon niveles de significancia estadstica para esta variable secundaria.
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10.
Resultados
Un total de 367 estudiantes del octavo ao de bsica (166 del grupo intervencin y 201 del grupo control) iniciaron el estudio y participaron en las evaluaciones basal y a corto plazo. En total ocurrieron 16 prdidas hasta el momento de la evaluacin a largo plazo (figura 10.1). La edad media de las estudiantes fue similar tanto en el momento basal (11.9 0.4 aos [grupo intervencin] y 11.9 0.5 aos [grupo control]) como al final del estudio (13.1 0.4 y 13.3 0.6 aos); p =ns.
La frecuencia de profesiones de los padres de familia, relacionadas con las ciencias mdicas (medicina, enfermera, obstetricia, tecnologa mdica y odontologa; n=20), fue similar en los grupos intervencin y control (2.4% vs 1.5% en los padres y 3.6% vs 3.5% en las madres; p =ns). La presencia de otros profesionales (titulacin superior pero diferente a las ciencias mdicas) entre los padres fue ms frecuente en el grupo intervencin que en el grupo control (26.7% vs 8.5%; p <0.001), en el cual predominaron las ocupaciones relacionadas con carreras tcnicas y el comercio, pero sin que existieran diferencias estadsticamente significativas (tabla 10.1). En cuanto a las ocupaciones de las madres, en el grupo intervencin fueron ms frecuentes las carreras tcnicas (32.7%; p <0.001) y en el grupo control la condicin de desempleo y/o dedicacin al hogar (46.8%; p =0.03). Al momento de la medicin basal, el reporte de haber sufrido una enfermedad reciente (en el ltimo mes) mostr frecuencias similares entre las estudiantes del
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grupo intervencin y control (33.9% vs 38.6%; p =ns), al igual que el reporte de haber consumido recientemente algn medicamento (37.2% vs 29.6%; p =ns), cifras que se mantuvieron similares al final del estudio (tabla 10.2). El 63.0% (n=104) de las alumnas del grupo intervencin refirieron que en su hogar existan medicamentos guardados, mientras que esta situacin fue comunicada por el 49.0% (n=96) del grupo control; estas diferencias persistieron hasta el final del estudio.
Tabla 10.1. Edad de las estudiantes y profesiones de los padres de familia, segn grupos de estudio. Grupo intervencin (n=165)*
Edad (media DS) Al inicio del estudio Al final del estudio Profesin del padre [n (%)] Ciencias mdicas Otros profesionales Tcnicos Comerciantes Desocupado Desconocido/no indica Profesin de la madre [n (%)] Ciencias mdicas Otros profesionales Tcnicos Comerciantes Desocupado Desconocido/no indica
Grupo control (n=201)
11.9 0.2 aos 13.1 0.1 aos 4 (2.4) 44 (26.7) 81 (49.1) 23 (13.9) 1 (0.6) 12 (7.3) 6 (3.6) 17 (10.3) 54 (32.7) 21 (12.7) 59 (35.8) 8 (4.8)
11.9 0.2 aos 13.3 0.3 aos 3 (1.5) 17 (8.5) 117 (58.2) 44 (21.9) -20 (10.0) 7 (3.5) 15 (7.5) 33 (16.4) 37 (18.4) 94 (46.8) 15 (7.5)
ns ns ns <0.001 0.08 0.05 NA ns ns ns <0.001 ns 0.03 ns
* Un formulario del grupo intervencin fue excluido del anlisis de los datos basales, por
defectos en la cumplimentacin (vase apartado de mtodos).
Conocimientos y percepciones basales de las estudiantes Los conocimientos basales de las alumnas fueron similares entre los dos grupos de estudio (tabla 10.3). Unicamente en el concepto de que el resfriado no es una enfermedad grave se observ una mayor frecuencia de aciertos en el grupo control (62.2%; p <0.05). Para los dems tems relacionados con el resfriado comn y la tos, la frecuencia de aciertos vari entre un 17% - 32% en el grupo intervencin y entre un 12% - 39% en el grupo control.
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Prcticamente las dos terceras partes de las alumnas de ambos planteles respondieron que para el resfriado es necesario tomar algn medicamento o recibir una inyeccin; adems, slo la tercera parte del grupo total tena la percepcin de que la tos es un mecanismo de defensa orgnico, por lo que cerca del 80% se decantaron a favor de la necesidad de tomar un jarabe antitusgeno cuando una persona sufre de tos.
Tabla 10.2. Frecuencia de problemas de salud recientes, consumo de medicamentos y presencia de medicamentos en el hogar, segn momentos temporales (inicio y final) del estudio. Intervencin [n (%)]
Enfermedad reciente (B) (F) Consumo reciente de frmacos (B) (F) Medicamentos guardados en casa (B) (F) 56 (33.9) 70 (44.9) 61 (37.2) 51 (32.5) 104 (63.0) 107 (68.2)
Control [n (%)]
76 (38.6) 83 (42.8) 59 (29.6) 70 (36.1) 96 (49.0) 103 (53.6)
ns ns ns ns <0.01 <0.01
Nmero de sujetos: [B] Basal (grupo intervencin n=165; grupo control n=201); [F] Final (n=157 y n=194).
En cuanto a los tems relacionados con la diarrea y el uso de antidiarricos, menos de la mitad de las estudiantes [grupo intervencin (n=72; 45%) y control (n=89; 47%)] tenan el conocimiento de que la diarrea es un mecanismo de defensa y suele ser autolimitada. Apenas una tercera parte de las adolescentes consider que no es necesario tomar un antidiarrico para solucionar el problema. Interesantemente, cerca del 80% tenan claro el concepto de la importancia de evitar la deshidratacin cuando una persona sufre de diarrea. Sin embargo, la mayora desconoca sobre las Sales de Rehidratacin Oral (61% y 63% en cada grupo) y su forma de preparacin (81% y 80%). Tanto en el grupo intervencin como en el control, el 82% de las estudiantes calificaron acertadamente a las vitaminas como medicamentos. El 72.6% y el 78.8% respectivamente, manifestaron que para crecer ms sano y fuerte es necesario consumir algn tipo de vitaminas y en ambos grupos el 75% consider de forma errnea que si se consume pastillas o jarabes de vitaminas se adquiere ms energa.
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Tabla 10.3. Conocimientos basales de las estudiantes respecto a dos problemas de salud comunes (resfriado y diarrea), el uso de medicamentos en los mismos y los supuestos beneficios de las vitaminas. Grupo intervencin* n=165 (%) Resfriado No es enfermedad grave No requiere medicinas Inyecciones no lo curan Tos es mecanismo de defensa No usar jarabes antitusgenos Grupo control n=201 (%) Grupo total [ % (IC95%)]
Diarrea
79/165 52/165 53/164 52/161 29/163
(47.9) (31.5) (32.3) (32.3) (17.8) (45.3) (33.7) (79.8) (38.7) (18.2)
120/193 48/199 77/197 47/182 25/199 89/189 70/194 162/196 74/200 38/196 164/198 130/196 47/193 42/198
(62.2) + (24.1) (39.1) (25.8) (12.6) (47.1) (36.1) (82.7) (37.0) (19.4) (82.8) (66.3) (24.4) (21.2)
55.5 27.4 36.0 28.8 14.9 46.2 35.0 81.3 37.7 18.8 82.7 62.0 25.1 24.0
(50.2 (22.9 (31.1 (24.1 (11.4 (40.9 (30.1 (76.9 (32.7 (14.9 (78.5 (56.8 (20.7 (19.7
60.8) 32.4) 41.2) 33.9) 19.0) 51.7) 40.2) 85.2) 42.9) 23.6) 86.5) 67.0) 29.9) 28.8)
Es mecanismo de defensa No tomar antidiarricos Debe evitar deshidratacin Conoce las SRO Sabe preparar SRO
Vitaminas
72/159 55/163 130/163 63/163 30/165
Son medicamentos No ayudan a estudiar No dan ms energa No hacen crecer fuerte
134/162 (82.7) 94/165 (57.0) 39/161 (24.2) 45/164 (27.4)
de mtodos). SRO: Sales de rehidratacin oral. +: p<0.05 Los tems se mencionan en su forma de opcin correcta (vase seccin mtodos). Los datos se presentan como nmero de respuestas correctas / total de respuestas registradas (porcentaje).
* Un formulario del grupo intervencin fue excluido del anlisis de los datos basales, por defectos en la cumplimentacin (vase apartado
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La proporcin de alumnas que expres como una propiedad beneficiosa de las vitaminas el mejorar la capacidad para estudiar o trabajar, fue similar a la proporcin de alumnas que refirieron un consumo actual de vitaminas, tanto en el grupo intervencin (43.0% y 43.9% respectivamente) como en el grupo control (33.7% y 36.5%). El reporte de consumo actual de vitaminas se asoci estadsticamente con la percepcin de este supuesto beneficio de los productos; as, la prevalencia relativa de consumo fue del 1.55 (IC95%= 1.10-2.19; p =0.01) en el grupo intervencin y del 1.60 (IC95%= 1.12-2.29; p =0.01) en el grupo control. Un total de 121 (74.5%) personas en el grupo intervencin y 153 (78.5%) en el control, consideraban que la publicidad de medicamentos, emitida por radio o televisin, enseaba a cuidar la salud de la persona. Las percepciones respecto a que los medicamentos no son siempre seguros y que no son lo mejor para la salud, tuvieron frecuencias similares entre los grupos de estudio (tabla 10.4). Finalmente, se observ que en el grupo intervencin un mayor nmero de alumnas manifestaron que el consejo del despachador o encargado de una farmacia no era suficiente para saber que medicamento se debe tomar.
Tabla 10.4. Percepciones basales de las estudiantes respecto medicamentos, la publicidad y el consejo del despachador de farmacia.
Intervencin* n=165 (%) La propaganda y la publicidad de medicamentos no ensean a cuidar la salud. Los medicamentos no son siempre lo mejor para la salud. Los medicamentos no son siempre seguros. Para saber que medicamentos tomar, no basta con preguntarle al despachador de la farmacia. Control n=201 (%)
los
Grupo total [ % (IC95%)]
41/162 (25.3) 74/164 (45.1) 118/165 (71.5)
42/195 (21.5) 83/199 (41.7) 121/196 (61.7) +
23.2 (18.927.9) 43.2 (38.148.5) 66.2 (61.1-71.0)
130/164 (79.3)
128/199 (64.3) ++
71.0 (66.175.6)
* Un formulario del grupo intervencin fue excluido del anlisis de los datos basales, por
defectos en la cumplimentacin (vase apartado de mtodos). +: p=0.05; ++: p<0.01 Los tems se mencionan en su forma de opcin correcta (vase seccin mtodos). Los datos se presentan como nmero de respuestas correctas / total de respuestas registradas (porcentaje).
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Efectos a corto y largo plazo de la intervencin educativa Un mes luego de la actividad educativa, se observ que en el grupo intervenido se mejoraron significativamente los conocimientos sobre los tpicos abordados. En su mayor parte, las frecuencias de respuestas correctas se duplicaron o triplicaron en relacin con el momento basal. En comparacin con el grupo control, tambin ocurri un incremento estadsticamente significativo en los distintos tems (tabla 10.5), salvo en aquellos relativos al conocimiento de que el resfriado no es una enfermedad grave y que lo ms importante en la diarrea es evitar la deshidratacin, en los cuales la frecuencia de aciertos fue similar antes y despus de la intervencin en ambos grupos de estudio. Por otra parte, en el grupo control las frecuencias de respuestas se mantuvieron similares a las basales. Aunque se observ un aumento leve de aciertos en varios de los tems evaluados, no existieron diferencias estadsticamente significativas, excepto en el aquel correspondiente al uso innecesario de jarabes antitusgenos (de 12.6% a 20.6%; p <0.05) y en aquel que trat sobre la informacin para cuidado de la salud que ofrece la publicidad (de 21.5% a 30.5%; p <0.05); (tabla 10.6). En el grupo intervenido, el cambio porcentual tuvo un rango de +12.0% a +59.4% y los mayores incrementos ocurrieron en el conocimiento sobre como preparar las Sales de Rehidratacin Oral (+59.4%), la falta de beneficio de las vitaminas para dar ms energa (+57.4%) o para crecer sano y fuerte (+53.3%) y en la percepcin de que la publicidad de medicamentos no ensea como cuidar la salud (+54.0%). El menor incremento se present en la premisa de que los medicamentos no siempre son seguros (+12.0%) y en la percepcin de que el consejo del despachador de farmacia no es suficiente para saber que medicamentos tomar (+15.2%). Al corto plazo, el cambio porcentual observado en el grupo control tuvo apenas un rango de +2.2% a +11.7%, con un aumento de aciertos principalmente en los tems sobre el consejo del despachador de farmacia (+11.7%) y la informacin de la publicidad respecto a la salud (+9.0%). En la medicin a largo plazo (un ao luego de la actividad educativa), la mayora de los conocimientos del grupo intervenido continuaron siendo significativamente mejores que en el momento basal y en comparacin con el grupo control (tabla 10.5). Mientras que la percepcin de que el resfriado no es una enfermedad grave aument de forma no estadsticamente significativa, se pudo observar un cambio significativo (+10%) en el conocimiento de la importancia que tiene evitar la deshidratacin en una persona con diarrea. Por otra parte, se observ que el nivel de conocimientos sobre la utilidad de las inyecciones en un cuadro de resfriado, disminuy hasta una cifra similar a la del momento basal (32.7% y 32.3% respectivamente).
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Tabla 10.5. Resultados obtenidos a corto (1 mes) y largo (1 ao) plazo luego de la campaa educativa sobre uso adecuado de medicamentos, efectuada sobre estudiantes de dos colegios de la ciudad de Quito.
Grupo Intervencin (Colegio Eugenio Espejo) Basal Corto plazo Largo plazo n=165 n=166 n=157 Grupo Control (Colegio Simn Bolivar) Basal Corto plazo Largo plazo n= 201 n= 201 n= 194 [B] [CP] [LP]
Participantes
Resfriado No es enfermedad grave No requiere medicinas Inyecciones no lo curan Tos es mecanismo de defensa No usar jarabes anti-tos Diarrea Es mecanismo de defensa No tomar antidiarreicos Evitar deshidratacin Conoce las SRO Sabe preparar SRO Vitaminas Son medicamentos No ayudan a estudiar No dan ms energa No hacen crecer fuerte Consumo actual de vitaminas
79/165 52/165 53/164 52/161 29/163 72/159 55/163 130/163 63/163 30/165
(47.9) (31.5) (32.3) (32.3) (17.8) (45.3) (33.7) (79.8) (38.7) (18.2)
77/164 102/166 90/162 129/164 106/163
(47.0) (61.4) * (55.6) * (78.7) * (65.0) *
87/156 93/156 52/157 99/156 77/156
(55.8) (59.6) * (33.1) (63.5) * (49.4) *
120/193 48/199 77/197 47/182 25/199
(62.2) (24.1) (39.1) (25.8) (12.6)
109/197 (55.3) 62/197 (31.5) 82/196 (41.8) 64/195 (32.8) 41/199 (20.6)** 81/187 (43.3) 75/196 (38.3) 156/197 (79.2) 90/197 (45.7) 50/199 (25.1) 152/199 133/193 64/194 58/199 (79.4) (68.9) (33.0) (29.1)
89/192 71/191 58/189 55/188 46/190
(46.4) ** (37.2) ** (30.7) (29.3) (24.2) **
+ ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns
ns ++ ++ ns ns
ns ns ns ++ ns ++ ns
126/161 (78.3) * 86/161 (53.4) * 127/159 (79.9) 130/163 (79.8) * 128/165 (77.6) * 76/162 152/164 133/163 134/166 (46.9) * (92.7) * (81.6) * (80.7) *
90/153 (58.8) ** 75/156 (48.1) * 138/155 (89.0) ** 120/156 (76.9) * 103/157 (65.6) * 82/155 (52.9) * 126/155 (81.3) * 78/154 (50.6) * 98/154 (63.6) * 41/157 (26.1) *
89/189 (47.1) 70/194 (36.1) 162/196 (82.7) 74/200 (37.0) 38/196 (19.4) 164/198 130/196 47/193 42/198 (82.8) (66.3) (24.4) (21.2)
94/186 (50.5) 62/185 (33.5) 166/192 (86.5) 104/194 (53.6) ** 41/194 (21.1) 139/187 126/196 51/191 63/190 (74.3) ** (66.3) (26.7) (33.2) **
134/162 (82.7) 94/165 (57.0) 39/161 (24.2) 45/164 (27.4) 72/164 (43.9)
42/166 (25.3) *
73/200 (36.5)
67/201 (33.3)
66/193 (34.2)
Un formulario del grupo intervencin fue excluido del anlisis de los datos basales, por defectos en la cumplimentacin (vase apartado de mtodos). Los principales tems evaluados se mencionan en su forma de opcin correcta. SRO: Sales de Rehidratacin Oral. Los datos se presentan como nmero de respuestas correctas / total de respuestas registradas y (porcentaje). Comparacin dentro de cada grupo segn momento basal y posterior a intervencin: * p<0.001; ** p<0.05. Comparacin entre grupos de estudio: [B] Basales [CP] Corto plazo (1 mes), [LP] Largo plazo (1 ao); ns no significativo; + p<0.05; ++ p<0.01; p<0.001
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Tabla 10.6. Percepciones de las estudiantes respecto a los medicamentos, la publicidad y el consejo del despachador de farmacia, observadas al corto y largo plazo luego de la intervencin educativa.
Grupo Intervencin (Colegio Eugenio Espejo) Basal Corto plazo Largo plazo n=165 n=166 n=157 Grupo Control (Colegio Simn Bolivar) Basal Corto plazo Largo plazo n= 201 n= 201 n= 194 [B] [CP] [LP]
Participantes
La publicidad no ensea a cuidar la salud Los medicamentos no son siempre lo mejor para la salud Los medicamentos no son siempre seguros Para saber que medicamentos tomar no basta con preguntarle al despachador de la farmacia
41/162 (25.3) 74/164 (45.1) 118/165 (71.5)
130/164 (79.3) * 129/162 (79.6) * 137/164 (83.5) *
92/155 (59.4) * 117/154 (76.0) * 142/154 (92.2) *
42/195 (21.5) 83/199 (41.7) 121/196 (61.7)
60/197 (30.5)** 61/188 (32.4) ** 92/195 (47.2) 133/194 (68.6) 84/192 (43.8) 130/190 (68.4)
ns ns ns
130/164 (79.3)
156/165 (94.5) *
142/156 (91.0) *
128/199 (64.3)
152/200 (76.0) 155/191 (81.2)
ns
Un formulario del grupo intervencin fue excluido del anlisis de los datos basales, por defectos en la cumplimentacin (vase apartado de mtodos). Los principales tems evaluados se mencionan en su forma de opcin correcta. Los datos se presentan como nmero de respuestas correctas / total de respuestas registradas y (porcentaje). Comparacin dentro de cada grupo segn momento basal y posterior a intervencin: * p<0.001; ** p<0.05. Comparacin entre grupos de estudio: [B] Basales [CP] Corto plazo (1 mes), [LP] Largo plazo (1 ao); ns no significativo; + p<0.05; ++ p<0.01; p<0.001
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En el grupo control, se encontr una mejora estadsticamente significativa en los conocimientos sobre la innecesidad de emplear medicamentos y antitusgenos en el resfriado comn y la tos, pero paradjicamente haba disminuido la percepcin de la poca gravedad del cuadro (de 62.2% a 46.4%; p <0.05). De forma similar, existi un mayor nmero de aciertos en el tem referente al falso beneficio de las vitaminas para favorecer el crecimiento y disminuy la calificacin de estos productos como medicamentos. Tambin hubo un mayor reporte sobre el conocimiento de lo que son las Sales de Rehidratacin Oral (de 37% basal a 53% un ao luego), pero ste no se acompa de un incremento en el conocimiento sobre la forma de preparacin del suero de rehidratacin (de 19% a 21%). Las otras cifras se mantuvieron similares a las de los momentos basal y a corto plazo. Paradjicamente, en el grupo intervenido al tiempo que se mejoraron los conocimientos sobre los falsos beneficios de las vitaminas, ocurri una disminucin significativa en la percepcin de que las vitaminas son medicamentos, (tabla 10.5). As, en este tem se observ un cambio negativo (-35.8%) en la frecuencia de aciertos entre el momento basal y la medicin a corto plazo (de 82.7% a 46.9%; p <0.001). Interesantemente, en los hallazgos de la medicin a largo plazo se pudo apreciar una situacin inversa, es decir, disminuyeron los aciertos sobre los falsos beneficios y la concepcin de que las vitaminas son medicamentos tendi a recuperarse (de 46.9% a 53.2%). Adicionalmente, en el grupo intervencin se report un menor consumo de vitaminas en las mediciones posteriores a la intervencin. En relacin con el momento basal, el consumo habra disminuido casi en la mitad (43.9%, 25.3% y 25.6%, en las tres mediciones respectivamente; p <0.001). Aunque estas cifras fueron menores a las reportadas por el grupo control (alrededor del 34% en las tres mediciones), no fueron diferentes de forma estadsticamente significativa. No obstante, a diferencia del momento basal, en el cual se encontr una asociacin entre el consumo y la percepcin de que las vitaminas ayudan a estudiar, al final del estudio el intervalo de confianza de esta prevalencia relativa fue ms amplio (1.65; IC95%= 0.94-2.90; p =0.09) y comparado con el grupo control, la probabilidad de consumo de estos productos fue menor entre las estudiantes que recibieron la capacitacin, con valor limtrofe en la cifra superior del intervalo de confianza (0.76; IC95%= 0.551.06; p =0.09).
Efecto a corto plazo de la intervencin en la reduccin de una persistencia de creencias errneas sobre los medicamentos A corto plazo, la intervencin educativa se mostr eficaz para reducir la persistencia de creencias errneas sobre los beneficios de las vitaminas, la necesidad de consumir medicamentos en el resfriado comn, la necesidad de tomar antidiarreicos y las percepciones sobre la completa seguridad de los frmacos, la
importancia de stos para recuperar la salud, la informacin para cuidar la salud que ofrece la publicidad y el consejo del despachador de farmacia. As, ocurri una reduccin de por lo menos el 70% en el riesgo relativo de que persistieran las creencias de los falsos beneficios atribuidos al consumo de vitaminas, con similares intervalos de confianza en los tems valorados de este tema. La predisposicin para utilizar un antidiarreico en caso de una enfermedad diarrica aguda se habra disminuido entre un 8% a 38% en el grupo intervenido, con cifras similares para la el empleo de inyecciones o antibiticos en el resfriado comn (tabla 10.7). En los otros aspectos considerados, las reducciones fueron aproximadamente del 50%.
Cambios a largo plazo en los conocimientos adquiridos durante la intervencin educativa En la medicin a largo plazo se observ una disminucin leve o moderada en la mayora de los tems evaluados (tabla 10.5). Sin embargo, los conocimientos continuaron siendo significativamente mejores que en el grupo control. El rango del cambio negativo (decremento porcentual) estuvo entre 1.8% a 22.5% (tabla 10.8). En relacin con la medicin a corto plazo, el mayor cambio negativo se present en los conocimientos sobre la falta de beneficio de las vitaminas para dar ms energa a la persona (-31%) y en la ausencia de beneficio de las inyecciones en el resfriado comn (de 55.6% a 33.1%; -22.5%). Este decremento condicion un regreso a la situacin basal solamente en el segundo caso. Los decrementos en los conocimientos relacionados con la tos y el empleo de antitusgenos mostraron igual magnitud. A pesar de la modificacin en la falsa creencia de la utilidad de las vitaminas, no se report un nuevo incremento en la frecuencia de consumo actual de estos productos. Los otros puntos donde ocurri una reduccin importante en la frecuencia de aciertos fueron en el conocimiento de que la diarrea es un mecanismo de defensa del cuerpo (de 78.3% a 58.8%; -19.5%) y en la percepcin de la supuesta informacin educativa de la promocin de medicamentos (de 79.3% a 59.4%; -19.9%). Favorablemente, aunque se present este cambio respecto a la consideracin sobre la gravedad de la enfermedad diarrica, los decrementos en los tems relacionados con el manejo de la misma (evitar la deshidratacin, conocimiento y preparacin del suero oral) fueron mucho menores. Tampoco se observ un incremento relevante en la actitud de considerar necesario el consumo de un antidiarreico para solucionar el problema de salud.
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Tabla 10.7. Reduccin del riesgo relativo de la persistencia de creencias falsas respecto al uso de medicamentos, un mes luego de la actividad educativa. Grupo Intervencin [n=166 (%)] Grupo Control [n=201 (%)]
Creencia/percepcin falsa
RR
IC95%
RRR
Las vitaminas:
Ayudan a estudiar Dan ms energa Ayudan a crecer
En el resfriado:
12 (7.3) 30 (18.4) 32 (19.3) 64 (38.6) 72 (44.4) 57 (35.0) 75 (46.6) 33 (20.4) 27 (16.5) 34 (20.7) 9 (5.5)
60 (31.1) 130 (67.0) 141 (70.9) 135 (68.5) 114 (58.2) 158 (79.4) 121 (61.7) 103 (52.8) 61 (31.4) 137 (69.5) 48 (24.0)
0.24 0.27 0.27 0.56 0.76 0.44 0.75 0.39 0.52 0.30 0.23
0.13 - 0.42 0.20 - 0.39 0.20 - 0.38 0.45 - 0.70 0.62 - 0.94 0.35 - 0.55 0.62 - 0.92 0.28 - 0.54 0.35 - 0.78 0.22 - 0.41 0.11 - 0.45
76% 73% 73% 44% 24% 56% 25% 61% 48% 70% 77%
<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.01 <0.001 <0.01 <0.001 <0.01 <0.001 <0.001
Hay que tomar medicinas Las inyecciones lo curan Jarabes contra la tos
Para la tos hay que tomar: En la diarrea hay que tomar:

Antidiarreicos para curarse
Los medicamentos:
Son lo mejor para la salud Siempre son seguros Ensea a cuidad la salud
La publicidad de medicamentos: Para saber que frmaco tomar basta:

El consejo del despachador
*Un formulario del grupo intervencin fue excluido del anlisis de los datos basales, por defectos en la cumplimentacin (vase apartado de mtodos).
Tabla 10.8. Cambio porcentual en los conocimientos del grupo intervenido entre las mediciones a corto plazo (1 mes) y largo plazo (1 ao) luego de la actividad educativa.
Corto plazo [n=166 (%)] Resfriado No es enfermedad grave No requiere medicinas Inyecciones no lo curan Tos es mecanismo de defensa No usar jarabes anti-tos Diarrea Es mecanismo de defensa No tomar antidiarreicos Evitar deshidratacin Conoce las SRO Sabe preparar SRO Vitaminas Son medicamentos No ayudan a estudiar No dan ms energa No hacen crecer fuerte Otros conocimientos La publicidad no ensea a cuidar la salud Los medicamentos no son lo mejor para la salud Los medicamentos no son seguros No basta el consejo del despachador Largo plazo [n=157 (%)] Cambio (%) Decremento
77/164 102/166 90/162 129/164 106/163 126/161 86/161 127/159 130/163 128/165 76/162 152/164 133/163 134/166
(47.0) (61.4) (55.6) (78.7) (65.0) (78.3) (53.4) (79.9) (79.8) (77.6) (46.9) (92.7) (81.6) (80.7)
87/156 93/156 52/157 99/156 77/156 90/153 75/156 138/155 120/156 103/157
(55.8) (59.6) (33.1) (63.5) (49.4) (58.8) (48.1) (89.0) (76.9) (65.6) (52.9) (81.3) (50.6) (63.6)
(+ 8.8%) - 1.8% - 22.5% - 15.2% - 15.6% - 19.5% - 5.3% (+ 9.1%) - 2.9% - 12.0% (+ 6.0%) - 11.4% - 31.0% - 17.1%
82/155 126/155 78/154 98/154
130/164 (79.3) 129/162 (79.6) 137/164 (83.5) 156/165 (94.5)
92/155 (59.4) 117/154 (76.0) 142/154 (92.2) 142/156 (91.0)
- 19.9% - 3.6% (+ 8.7%) - 3.4%
Los tems se mencionan en su forma de opcin correcta. SRO: Sales de Rehidratacin Oral. Los datos se presentan como nmero de respuestas correctas / total de respuestas registradas y (porcentaje).
11.
Discusin
La mayora de las intervenciones educativas destinadas a mejorar el uso de medicamentos en la poblacin comn han sido poco documentadas [60] y el impacto que han tenido para modificar los hbitos de consumo ha sido variable [18,61,62]. Adems, durante su conduccin se han utilizado distintas metodologas y las poblaciones capacitadas han tenido diferentes caractersticas, por lo que en algunos casos puede ser difcil compararlas adecuadamente. Los resultados obtenidos en este estudio permiten considerar que la intervencin educativa fue eficaz para mejorar los conocimientos de las estudiantes y para disminuir la frecuencia de creencias errneas respecto al uso de medicamentos en algunos problemas de salud comunes. El hecho de que la mayora de los resultados continuaron siendo favorables incluso un ao despus de la intervencin, sugiere que varios de los conocimientos inicialmente adquiridos pueden mantenerse estables durante el tiempo y si se efectan actividades educativas de reforzamiento, el beneficio podra ser mayor. Adicionalmente, los hallazgos de la investigacin correspondientes al momento basal han revelado que en este tipo de poblaciones (adolescentes y estudiantes de colegio) ya es muy frecuente la presencia de creencias incorrectas sobre los medicamentos y es comn que consideren necesario su uso para conservar un buen estado de salud. Aunque los principales tpicos investigados se centraron bsicamente en dos problemas de salud comunes (diarrea y resfriado) y un grupo teraputico ampliamente promocionado (vitaminas), es factible asumir que este tipo de distorsiones tambin podran presentarse en la forma como perciben el beneficio y uso de otros medicamentos. Por ejemplo, en el caso de que perciban como normal y adecuado consumir libremente vitaminas, podran extrapolar esta postura y llegar a considerar de la misma forma el consumo de otra serie de medicamentos con mayor riesgo de efectos indeseados (como los antiinflamatorios no esteroides). 11.1 Efectos a corto y largo plazo de la intervencin educativa La intervencin educativa evaluada en nuestra investigacin, permiti mejorar significativamente los conocimientos en algunos aspectos relacionados con el uso adecuado de medicamentos. Es muy llamativo el hecho de que en las mediciones al corto y largo plazo, el aprendizaje alcanzado en el grupo experimental quedara reflejado en una frecuencia de aciertos que prcticamente duplic o triplic a la determinada en la situacin basal. Aunque en el grupo control tambin se observaron un mayor nmero de respuestas correctas, estas no condicionaron una diferencia relevante en las mediciones subsiguientes a la basal. El muy discreto incremento de aciertos en el grupo no intervenido puede explicarse por lo menos de tres formas: en primer lugar, se puede postular que las preguntas presentadas durante la medicin basal despertaron la curiosidad o el inters en algunas estudiantes, las cuales es factible que realizaran posteriormente algn tipo de consulta (sea a sus docentes,
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padres o textos) a fin de satisfacer el vaco en su conocimiento. Una segunda alternativa es el sesgo de tipo s-respondedor, algo poco convincente por la manera en que los tems del cuestionario se encontraban formulados. Finalmente, la tercera opcin comprende simplemente el papel del azar. Cuando se analizan los resultados obtenidos, muchos de estos no requieren mayor discusin y se explican de forma similar. Sin embargo, es pertinente comentar algunos de los ms interesantes y ciertas variaciones observadas. As, en el tema del resfriado comn, por la frecuencia y naturaleza de la propia enfermedad, es comprensible que tanto las alumnas del grupo experimental como del control, fueran concientes de la poca gravedad que reviste. Aunque una revisin sistemtica report que la mayora de medicamentos comercializados para aliviar la sintomatologa tienen eficacia dudosa [8], su categora OTC y la amplia publicidad que poseen [17] favorece que sean de los productos ms consumidos por la poblacin general durante las prcticas de autocuidado de la salud [24], principalmente con el fin de disminuir las molestias y mantenerse activos socialmente. Si durante el crecimiento y desarrollo de una persona, se vuelve algo comn recibir estos productos cuando se sufre este problema de salud y tambin ver a los dems (incluyendo sus familiares) realizar un consumo de estos medicamentos cuando padecen la enfermedad, el efecto resultante es una asociacin mental natural: resfriado = medicinas. Las percepciones basales detectadas en el estudio concuerdan con este razonamiento y algo similar ocurrira para el caso de la tos irritativa que suele acompaar al resfriado. La intervencin logr eliminar esta asociacin, pero luego de un ao el efecto se perdi exclusivamente en el punto concerniente al empleo de inyecciones (disminucin del 22.5%). La mejor teora para explicar este cambio desfavorable es el aparecimiento de una variable perturbadora no considerada: el desarrollo de una infeccin bacteriana en vas areas superiores. En este sentido, durante el perodo de seguimiento la poblacin del grupo experimental debe haber sufrido en algn momento un cuadro de resfriado o sntomas caractersticos, pero en nuestro medio es bastante comn que esta sintomatologa suela ser el prdromo de un proceso infeccioso (faringitis y/o amigdalitis) no siempre de etiologa viral. En ese caso, es factible que los sntomas ms severos (odinofagia principalmente) motivaran la consulta a un mdico, quien de confirmar el cuadro infeccioso habra prescrito seguramente Penicilina Benzatnica de administracin intramuscular, que es uno de los tratamientos recomendados como de eleccin en el pas [70,71]. De ser correcta esta teora, la asociacin mental ya corregida: resfriado medicinas quizs se vera poco afectada, pero ocurrira el aparecimiento de otra: resfriado = inyecciones. Aunque en este trabajo se investig la frecuencia de enfermedades recientes en cada una de las mediciones, no se registr el tipo de stas ni las medidas adoptadas, por lo que no es posible sustentar con datos especficos la teora aqu expuesta. En lo concerniente al empleo de jarabes antitusgenos, en ambos grupos ocurri un incremento significativo del conocimiento correcto, pero en el grupo intervenido el
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aumento fue muy superior (el triple) por sobre el observado en el grupo control. La duplicacin de aciertos en este ltimo grupo (de 12.6% a 20.6%) no puede deberse al azar, incluso porque los hallazgos se mantuvieron en la medicin final del estudio. Dos explicaciones pueden darse a estos resultados: la frecuencia verdadera de los conocimientos correctos se encontrara entre el 11.4% y 19%, pero en la medicin basal del grupo control sucedi un sesgo del s-respondedor; mientras tanto, la segunda posibilidad corresponde a estrategias publicitarias. En este sentido, en nuestro pas a partir del ltimo trimestre del ao 2002 (poca anual de la estacin lluviosa) y luego durante el ao 2003, una casa farmacutica emiti el siguiente mensaje al promocionar un jarabe (Bisolvn ) espectorante: ...no se quite la tos, porque retiene la flema...aydela a eliminar las secreciones, tome.... Este mensaje era contrario al de otros productos, por ejemplo Notusin (con dextrometorfn): ...para calmar la tos y evitar el molesto ruido.... El primer tipo de mensaje se encuentra mucho ms acorde a la filosofa del uso adecuado de medicamentos (aunque el frmaco en s sea de eficacia dudosa) y en cierta forma ofrece informacin bastante acertada. Puede por lo tanto, haber influido en la percepcin de la innecesidad de emplear antitusgenos cuando una persona presenta tos. Los resultados obtenidos en el tema de la enfermedad diarrica son bastante similares a los anteriores. El Ministerio de Salud Pblica desde hace varios aos (a partir de la epidemia de Clera a inicios de los aos 90) realiza peridicamente campaas destinadas a informar sobre la importancia de evitar la deshidratacin y promover el uso de las Sales de Rehidratacin Oral o del suero casero, como primera medida para enfrentar un cuadro de diarrea aguda [72]. Las estrategias suelen variar tambin peridicamente: anuncios en radio y televisin, teatro de la calle, distribucin gratuita de sobres de SRO en centros y subcentros de salud, promocin intramural en los subcentros de salud, etc. Es interesante observar que estas actividades aparentemente han permitido que los adolescentes sepan la importancia de evitar la deshidratacin, pero no que la mayora conozcan sobre las SRO y mucho menos su forma de preparacin. La intervencin educativa, que en este punto incluy una demostracin prctica, fue eficaz para mejorar esta situacin. Al largo plazo, el aspecto que ms se afect (disminucin del 19.5%, pero sin regresar a valores basales) fue la concepcin de que la diarrea, por s misma, simplemente es un mecanismo de defensa del cuerpo. Sin embargo, fue positivo que no se recuperara la falsa percepcin de la necesidad de consumir antidiarreicos, cuyo riesgo de persistencia se haba disminuido en un 25%. Una intervencin educativa ejecutada sobre adultos [62] logr aumentar el uso de SRO en la poblacin, pero el consumo de antidiarreicos se mantuvo prcticamente igual. Los autores explicaban este hecho por la percepcin cultural de la diarrea, es decir, las personas posiblemente atribuyen un riesgo de muerte al aumento en la frecuencia de deposiciones, por lo que controlar el nmero de las mismas equivaldra a reducir el riesgo de morir. De ah que las personas capacitadas aceptaron emplear las SRO pero sin abandonar el uso de los antimotilticos. En nuestro estudio podemos postular que las estudiantes del colegio intervenido con el tiempo dejaron de
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percibir como una respuesta normal del cuerpo a un sntoma bastante desagradable, que por sus caractersticas tiene muy poca apariencia de ser un mecanismo de defensa orgnica. El hecho de que la mejora del conocimiento en cuanto al innecesario uso de antidiarreicos no fuera de magnitud similar a los otros tems del tema tratado, obedecera a la misma razn expuesta para el estudio en adultos antes mencionado. Producto de la intervencin, ocurri un resultado paradjico en la forma como los adolescentes perciben a las vitaminas. Al primer mes post-intervencin, la persistencia de creencias errneas respecto a las mismas se redujo alrededor de un 70%, pero simultneamente disminuy significativamente (casi en un 50%) el hecho de considerarlas medicamentos. En la poblacin comn, un medicamento se percibe como algo til que ofrece un beneficio o aporta algo positivo para la vida de la persona. Si a un producto farmacutico se le quita este valor, parece razonable que deje de considerrselo como un medicamento (por expresarlo popularmente, de que sirve si no hace nada?) y esto es lo que habra acontecido en el caso de las vitaminas. Cuando dejaron de ser tiles para crecer, estudiar o dar energa, tambin dejaron de ser medicamentos. Esto concuerda bien con los resultados obtenidos al ao postintervencin, en los cuales sucedi la circunstancia inversa: las vitaminas volvieron a ser vistas como medicamentos al tiempo que sus supuestos beneficios comenzaron a recuperar su posicin inicial. Este comportamiento puede obedecer a un efecto dependiente de la abrumadora publicidad que existe en el pas para un sinnmero de productos vitamnicos. Como la mayor parte de los mensajes promocionales mencionan el rendimiento diario, la energa y vitalidad, es sencillo comprender que el decremento en los conocimientos ocurriera ms en el tem de la energa, antes que en los de crecimiento y estudio. El efecto negativo que sobre este grupo poblacional (estudiantes de colegios) estara ejerciendo la promocin y publicidad de los medicamentos, se ha reflejado claramente en las opiniones de las adolescentes respecto a la informacin que la publicidad aporta respecto al cuidado de la salud. Haber encontrado que apenas la cuarta parte de las estudiantes investigadas (23.2%; IC95%= 18.9%-27.9%) consideraban que la propaganda de medicamentos realmente no ensea como cuidar la salud, ha de poner bajo aviso que el tipo de mensajes emitidos por radio y televisin no solamente son asimilados por las poblaciones adultas (generalmente responsables de la adquisicin y gasto de los productos), sino tambin por los grupos ms jvenes (generalmente slo consumidores), en quienes el contenido persuasivo de los mensajes antes que inducir la compra, provocara un cambio en la estructura mental, lo cual es ms relevante y podra conllevar consecuencias a largo plazo; por ejemplo, que a mayores edades consideren algo normal y adecuado el consumo de frmacos como la mejor forma de solucionar los problemas. Aunque estimar una asociacin entre las creencias de los supuestos beneficios de las vitaminas (por las caractersticas del grupo investigado, especficamente aquella referente a mejorar la capacidad para estudiar) y el consumo de las mismas no era
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parte de los anlisis principales de los datos, el resultado obtenido se encuentra acorde a lo expresado anteriormente. En este sentido, los efectos de la publicidad habran ocurrido en los padres (que adquieren los productos, sea por iniciativa propia, sugerencia de terceros o incluso por prescripcin mdica) y en sus hijos (que los consumen y aceptan la necesidad de hacerlo). Dentro de la perspectiva del marketing, los adolescentes no solamente son vistos como consumidores potenciales, sino tambin como una especie de promotores de ventas, porque pueden influir en la compra de los productos que realizan los padres de familia (vase anexos). Esto ltimo aadido al hallazgo de la asociacin entre creencias y consumo de vitaminas, permite postular nuevos interrogantes: acaso los adolescentes que piensan poder mejorar su rendimiento acadmico con el consumo de vitaminas, solicitan a sus padres que les provean de los productos?, acaso los padres de familia, preocupados por un rendimiento escolar inadecuado de sus hijos, se decantan por el empleo de vitaminas en el afn de coadyuvar la capacidad de estudio y de paso, el crecimiento saludable de su hijo?. Responder estas cuestiones super el alcance de nuestro estudio al no ser objetivo del mismo. Sin embargo, desarrollar futuras investigaciones para abordar estas preguntas podra aportar informacin til para continuar comprendiendo el comportamiento social alrededor del medicamento. En otros reportes de intervenciones educativas conducidas sobre poblaciones adolescentes, se ha informado de la eficacia de este tipo de campaas para reducir entre un 19% y 39% el consumo de otras sustancias, como el cigarrillo y el alcohol [73] . Teniendo en cuenta que la forma en que las personas enfrentan un proceso de salud-enfermedad puede encontrarse condicionado por algunos factores, entre estos el conocimiento que tengan del problema y de las alternativas para solucionarlo, una intervencin educativa destinada a incrementar los conocimientos sobre el uso de medicamentos tiene la potencialidad de mejorar las prcticas de autocuidado de la salud y consumo de medicamentos. Acorde a lo anterior, uno de los cambios muy interesantes que pudo observarse luego de la intervencin educativa fue el significativo descenso (de 43% a 25%) en la frecuencia de consumo de vitaminas reportado en el grupo intervenido. Aunque esta disminucin no lleg a ser diferente de forma estadstica con el grupo control, se modific la probabilidad de consumo asociada a la creencia del supuesto beneficio. Este hallazgo es un posible indicador de que la actividad educativa podra modificar no solamente los conocimientos y las actitudes, sino tambin las prcticas de consumo. Adems, en el grupo intervenido la campaa educativa provoc una reduccin del riesgo de que varias creencias falsas respecto a los medicamentos persistieran entre las estudiantes. Estas reducciones variaron entre el 24% y el 77% segn el tpico tratado y la mayora se mantuvieron incluso ms de un ao postintervencin (datos no presentados), lo cual podra traducirse posteriormente en una aplicacin de lo aprendido en la prctica. Para confirmar estos efectos positivos de la intervencin, se requiere de investigaciones que empleen como puntos finales de
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medicin la conducta efectivamente adoptada por las personas durante la vida cotidiana. Algunas campaas dirigidas a poblaciones adultas aunque han buscado aumentar el conocimiento no se han traducido en cambios importantes en las prcticas de consumo [62]. Sin embargo, el tipo de docencia empleada (a pesar de utilizar distintas estrategias de comunicacin) habra sido un posible condicionante de los resultados, pues para facilitar el acercamiento, favorecer la predisposicin y mejorar el aprendizaje en las poblaciones adultas, debido a sus caractersticas psicolgicas actualmente se ha manifestado que se requiere de tcnicas basadas en la andragoga. Otros de los factores que influyen en la forma como las personas perciben a los medicamentos y en sus patrones de consumo son la propia experiencia, la aportada por personas importantes para la vida de un individuo o por el grupo social al que pertenece y el entorno cultural en el cual se desenvuelven, porque estos condicionan la forma como dan prioridad a sus necesidades, los hbitos adquiridos y el valor que dan a los productos en su vida diaria. Esto significa que durante la planificacin de una intervencin educativa de este tipo es necesario considerar elementos adicionales al contenido terico especfico que se desea transmitir. Sin embargo, prcticamente no existe informacin sobre el tipo de educacin que realmente requiere una poblacin. En este caso, parece relevante procurar identificar las necesidades y los deseos de las personas, para lo cual estudios previos exclusivamente descriptivos de los conocimientos, actitudes y prcticas, bastaran para aportar datos previos tiles y permitiran comprender ms los resultados que luego se obtengan. Una de las observaciones que se derivan de los resultados obtenidos a largo plazo, es la variacin que existe en el sostenimiento de los conocimientos adquiridos. Algunos se vieron poco afectados en el tiempo, pero otros como el supuesto beneficio de las vitaminas para dar ms energa a las personas (decremento del 31%) y la supuesta informacin que la publicidad de medicamentos ofrece para saber como cuidar la salud (decremento del 19%), mostraron cambios negativos que repercutiran desfavorablemente en las prcticas de consumo. Aunque las modificaciones fueron distintas entre los tpicos investigados, se pudo apreciar que algunos de los conocimientos ms afectados coinciden con los tpicos ms frecuentemente empleados durante la promocin comercial de medicamentos en medios masivos de comunicacin, mientras que aquellos con menores cambios se corresponden con tpicos en los cuales no suele emitirse una publicidad comercial o bien existe cierto tipo de difusin sanitaria (como es el caso de la deshidratacin en la enfermedad diarreica). La publicidad comercial de medicamentos ya ha sido criticada por exagerar los beneficios de los productos [35,36] o exagerar el riesgo de las enfermedades [37,38] para as inducir el consumo. Sin embargo, estas estrategias promocionales se encuadran dentro de la lgica de mercado, en la cual se procura entre otras cosas
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identificar las necesidades y deseos del consumidor [32]. Estas ltimas en el campo de la salud y del medicamento son el tener buena salud, mantenerse activo, estar ms sano, curarse ms rpido, poseer mejor calidad de vida, etc. Aqu, el tiempo de exposicin de una persona a la publicidad aparece como un nuevo factor de riesgo para modificar las percepciones, actitudes y los hbitos de consumo. En este sentido, la edad de las personas sera un condicionante de los resultados alcanzados por las intervenciones educativas, donde aquellas dirigidas a poblaciones adultas tendran menos probabilidades de efectivamente provocar un reordenamiento favorable en la estructura mental que derive hacia un mejor uso de los productos. Por otra parte, los menores de edad poseen diferencias cualitativas en sus predisposiciones para aceptar nuevas enseanzas porque se encuentran en una fase biolgica de aprendizaje, sus percepciones no se encuentran totalmente arraigadas y tienen distintas motivaciones en su vida cotidiana. Esta situacin ya ha sido considerada dentro del marketing, a partir de estudios en los cuales se ha determinado que los hbitos de consumo y la lealtad a las marcas se forman durante la adolescencia [33]. Lamentablemente, no existen investigaciones que hayan realizado comparaciones entre adultos y adolescentes. 11.2 Caractersticas de la intervencin educativa realizada Nuestro estudio corresponde a lo que internacionalmente se ha definido como investigacin sobre la efectividad y utilidad de una intervencin educativa [57], para la cual se requiere de un diseo experimental. Algunos autores [58] han manifestado que el mejor diseo que puede emplearse es el ensayo clnico controlado aleatorizado, seguido por el ensayo clnico con medicin de tipo antes-despus y sin grupo control. En este sentido, la investigacin efectuada (un ensayo clnico controlado no aleatorizado) puede considerarse inferior al diseo ideal, pero es sin duda superior a la simple medicin antes y despus, por lo que la evidencia cientfica que aporta corresponde a un nivel IIa segn la clasificacin de Shekelle [59] y puede permitir generar recomendaciones de grado B, si se aplica la filosofa de la medicina basada en pruebas a las actividades educativas. Existen intervenciones educativas sobre el uso de medicamentos que emplearon un diseo experimental, pero se han ejecutado principalmente sobre poblaciones adultas [62-64]; algunas han obtenido resultados interesantes y favorables (vase seccin anexos) y otras, incluso contradictorios. Sin embargo, las intervenciones con este tipo de diseos que tuvieron como poblacin diana a los adolescentes, por lo general han abordado en su contenido temas destinados a reducir o prevenir el consumo de drogas ilcitas, alcohol y tabaquismo [65-68,73], dada la relevancia social de estos problemas en la poblacin joven. Por lo tanto, la informacin aportada por nuestro estudio ser muy til para ampliar el cuerpo de conocimientos que actualmente existe.
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Algunas intervenciones educativas destinadas a cumplir otros objetivos sanitarios han sido complejas, con contenidos extensos y de larga ejecucin [64,67,73], pero existen reportes que han informado sobre efectos positivos conseguidos tras efectuar intervenciones breves sobre poblaciones jvenes [74,75], empleando siempre mensajes sencillos. A pesar de que la campaa educativa realizada por nosotros tuvo una corta duracin (un da) en su ejecucin, existen varias razones por las cuales puede haber sido tan exitosa. Lo ms importante sin lugar a dudas tiene que ver con el tipo de mensajes y la forma en que se transmitieron. Estos fueron muy concretos y sencillos, expresados en un lenguaje claro y sin tecnicismos, fciles de comprender y de recordar. Si bien durante la conferencia general necesariamente debieron emitirse varios fundamentos acompaantes de las ideas principales, stas fueron repetidas en algunos de los pequeos subcomponentes tericos y nuevamente reiteradas durante los talleres efectuados luego de la primera charla. Adems, en el trabajo con los grupos ms pequeos de estudiantes muchas dudas volvieron a ser aclaradas. Es importante recalcar que cuando los mensajes principales se transmitieron, la informacin acompaante que justificaba las premisas en la mayora de las veces abord el riesgo asociado al uso de los medicamentos. Este tipo de informacin es evidentemente contradictoria con la que se transmite en las actividades de promocin y publicidad de los productos, lo cual permite captar la atencin de la audiencia. De por s, los temas que se presentaron eran bastante novedosos para una poblacin de estudiantes de colegios, en cuyos programas acadmicos difcilmente se tratan tpicos relacionados con los procesos salud-enfermedad con mayor precisin y teniendo en cuenta las alternativas teraputicas que podran emplearse en los mismos. Esto sumado al hecho de escuchar una serie de posturas que van en contra de lo que generalmente se cree o que es percibido como correcto por la poblacin comn y adulta, es indudablemente muy llamativo para un adolescente que por su etapa de desarrollo psicolgico est vido por adquirir informacin y por disponer de elementos que lo coloquen en una mejor posicin que las personas mayores. De lo expuesto hasta aqu, se puede resumir que la intervencin educativa utiliz evidentemente una estrategia que en publicidad se conoce como demarketing, es decir, una serie de esfuerzos para estimular la reduccin del consumo de determinado producto [32]. A lo anterior se deben aadir otros factores coadyuvantes. Seguramente fue muy importante la forma en que los capacitadores se enfrentaron a la audiencia en los distintos momentos de contacto. En este sentido, el abordaje fue bastante personalizado y sincero, nunca se trat a los receptores de la campaa simplemente como nios, respetndose sus opiniones y sin menospreciar cualquiera de sus comentarios o interrogantes. Adems, siempre se evit crear la sensacin de que estaban en la obligacin de aprender todo lo que se estaba diciendo. Este tipo de estrategia coincide con algunas de las reglas que en marketing se han propuesto para el diseo de los mensajes dirigidos a un pblico adolescente [32,76]. Incluso durante la parte demostrativa de los talleres (la preparacin de las sales de rehidratacin oral)
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se aprovech la oportunidad para insinuar que, a pesar de su edad, podan llegar a ser tiles (socialmente) en caso de que algn miembro de la familia presentara un cuadro de diarrea. Quiz de esta forma se aport indirectamente a la motivacin para aprender. Por ltimo, el perfil de los capacitadores puede haber mejorado la predisposicin para recibir la campaa educativa. Los colaboradores de este estudio, que participaron en la actividad educativa, fueron estudiantes universitarios de la Escuela de Medicina. Aunque mayores que la poblacin diana de la intervencin, por tener edades entre los 20 y 22 aos podan ser fcilmente diferenciados de los profesores tradicionales, lo cual permitira mejorar cierto grado de confianza en la relacin interpersonal. Mientras tanto, la condicin de estar cursando una carrera universitaria aportara el grado de seriedad suficiente como para aceptar sus opiniones. 11.3 Sesgos potenciales del estudio De la forma como otros autores han sugerido [18], la intervencin realizada por nosotros tuvo como caractersticas principales el empleo de estrategias combinadas (conferencia general, talleres de reforzamiento con empleo de carteles, aclaracin de dudas y demostracin prctica del preparado de las SRO), en las cuales se emitieron los mensajes principales de forma repetitiva. A pesar de la corta duracin de la campaa, los resultados obtenidos difcilmente podran atribuirse a alguna otra causa que no sea la actividad educativa. Las caractersticas de los planteles escolares seleccionados para conducir la investigacin y los conocimientos que ambos grupos de estudio presentaban en el momento basal eran similares, por lo que puede considerarse que eran comparables entre s. La representatividad de la muestra estudiada en cuanto a la distribucin geogrfica de residencia de las alumnas en la ciudad de Quito, aunque no fue evaluada mediante el registro del barrio o parroquia donde vivan las estudiantes, es factible que no tuviera diferencias importantes entre los colegios. La razn de esto ltimo obedece por una parte a que los dos colegios se hallan ubicados en el mismo distrito metropolitano de la ciudad; y por otra, a que a diferencia de otros pases en los cuales los alumnos acuden a las escuelas y colegios segn la zona de residencia, en nuestro pas los alumnos ingresan a los planteles bsicamente por preferencia, factibilidad econmica y disponibilidad de cupos, independientemente del lugar de la ciudad en el cual vivan. Un sesgo dependiente de la informacin que podan aportar los tutores legales de las estudiantes (durante el convivir diario), habra ocurrido si en uno de los dos grupos hubieran predominado padres de familia con profesiones relacionadas con las ciencias mdicas. No obstante, las proporciones de estas carreras tanto en los padres como en las madres fueron bsicamente iguales entre las poblaciones de estudio. Mientras tanto, para el resto de ocupaciones de los padres de familia, se
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puede asumir que habra existido la misma probabilidad de que ofrezcan algn tipo de informacin relacionada con los temas abordados en la campaa educativa. Como se coment en la seccin metodolgica, en el colegio lugar de la intervencin tambin se efectu una segunda conferencia general teniendo como audiencia a los padres de familia. No obstante, a la misma acudieron muy pocas personas y en ltimo trmino, haber ofrecido el conjunto de conocimientos a los tutores tambin puede considerarse como una ms de las varias estrategias empleadas durante la intervencin. Quizs un punto dbil del estudio es el tipo de instrumento utilizado para realizar las mediciones. El formulario consisti en una encuesta autoaplicable, un tipo de instrumento que otros autores [77] ya han comunicado como vlido para evaluar los resultados durante el seguimiento, incluso cuando los datos registrados en las encuestas se compararan con aquellos obtenidos a partir de otras fuentes. Entre los tipos de preguntas que pueden emplearse en un cuestionario, las que permiten solamente respuestas dicotmicas condicionan una variacin por azar o conllevan el riesgo de muchas preguntas dejadas en blanco (sin contestar). Sin embargo, por la forma en que fueron redactados los tems (vase anexos) se habra podido evitar el aparecimiento del sesgo denominado de los s respondedores [69] y la explicacin dada antes de efectuar la medicin, permiti que la tasa de respuestas obtenidas fuera superior al 90% en todos los tems. Adems, utilizar un formulario ms complejo y con preguntas estructuradas con ms categoras, no se consider adecuado porque habra afectado la facilidad de su manejo por parte del estudiante y esto s poda repercutir negativamente en la cumplimentacin del instrumento, incluso por el limitado tiempo que se haba autorizado para llevar a cabo las distintas tareas. Nuevamente en este punto, los hallazgos del estudio entre los dos grupos, dan un soporte al efecto dependiente exclusivamente de la intervencin educativa. Un sesgo de contaminacin, aunque posible, es difcil que tuviera lugar, pues a pesar de que ambos planteles educativos se localizan en el mismo sector de la ciudad, no existan actividades (acadmicas, deportivas o sociales) que compartieran de una u otra forma entre estos y en el supuesto caso de que coincidieran los grupos de alumnas en algn momento del perodo de seguimiento, la probabilidad de que se conocieran entre ellas y compartieran informacin se habra limitado a muy pocos casos. Las diferencias observadas entre los grupos luego de la intervencin, permiten sustentar esta asuncin. Por ltimo, es prudente recordar que en el perodo temporal comprendido entre la medicin basal y final, en el plantel educativo donde se realiz la intervencin no se efectuaron actividades acadmico-cientficas durante las cuales podran haber vuelto a tratarse los temas contenidos en la campaa. Tambin en el supuesto caso de que as hubiera ocurrido, el hecho de que los docentes o las alumnas seleccionaran
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entre los temas de exposicin alguno de los tpicos tratados por nosotros, podra asumirse una consecuencia favorable de la misma intervencin. 11.4 Limitaciones del estudio y extrapolacin de los resultados La poblacin de nuestro estudio fueron alumnas de sexo exclusivamente femenino, pero los hallazgos bien podran ser extrapolables a grupos similares de sexo masculino, porque a esa edad (entre 11 y 13 aos) las posibles diferencias socioculturales y psicolgicas existentes no involucraran necesariamente al conocimiento de temas generales y especficos en el cuidado de la salud. Quizs un cierto inters en cuanto a un subgrupo de medicamentos (concretamente analgsicos y antiinflamatorios no esteroides) podra marcarse a edades un poco superiores en el estrato femenino, especialmente a partir de la menarquia y debido a la necesidad de consumo de frmacos en casos de dismenorrea. Esta cuestin debera ser abordada por futuros estudios que centren las mediciones en los conocimientos, actitudes y prcticas de los adolescentes respecto al autocuidado de la salud, de manera similar a otros trabajos conducidos sobre adultos jvenes [31]. Si bien la validez externa del estudio abarcara en un primer momento a otros planteles educativos de dependencia fiscal, el resultado principal (incremento en los conocimientos en comparacin con el momento basal) podra considerarse factible de alcanzar tambin en estudiantes de establecimientos municipales y particulares, independientemente del conocimiento basal que estos grupos de alumnos posean. Por otra parte, por las particularidades socio-econmicas y culturales de estos estratos, seguramente deben existir diferencias basales entre los tipos de colegios segn su dependencia administrativa. Determinar estos aspectos super la capacidad operativa de nuestro estudio y mereceran ser evaluados en ulteriores oportunidades. En las investigaciones destinadas a evaluar la utilidad de las intervenciones educativas, se ha manifestado que la naturaleza de la intervencin, el nmero de sujetos y la medida de desenlace, pueden ser factores que afecten la explicacin de los hallazgos [57]. Como ya se coment, el diseo empleado en este estudio puede considerarse adecuado para sus objetivos y la intervencin fue bastante concreta en sus contenidos. Adems, el nmero de sujetos participantes fue apropiado para el anlisis estadstico planificado y acorde a las hiptesis planteadas. En cuanto a la variable de desenlace empleada, esta correspondi al segundo nivel de evaluacin segn la clasificacin de Kirkpatrick [57,78], es decir, el aprendizaje (conocimiento o habilidades adquiridos). El tiempo de seguimiento y el momento de las evaluaciones post-intervencin lleg a ser lo suficientemente largo (incluso superior a los 12 meses para la medicin final) como para permitir la observacin del grado de sostenimiento de los conocimientos adquiridos. El primer nivel propuesto por Kirkpatrick, la evaluacin de la reaccin de la persona (satisfaccin a la intervencin recibida), carece de valor para las campaas
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destinadas a mejorar el uso de medicamentos; mientras que el tercer y el cuarto nivel (evaluacin del comportamiento durante la vida cotidiana y el impacto en la sociedad respectivamente) condicionan la necesidad de un mayor tiempo de seguimiento, dificultan la medicin de variables realmente objetivas y obligan al control de un mayor nmero de factores de confusin. Indudablemente, la evaluacin de estos dos niveles mejora la capacidad de juicio respecto a la utilidad de una intervencin educativa, pero las dificultades acompaantes para ser superadas demandan la disponibilidad de recursos profesionales y financieros suficientes. 11.5 Actividades necesarias en el futuro En definitiva, de la investigacin realizada se puede concluir que en una poblacin de menores de edad es posible modificar favorablemente el conocimiento en temas relacionados con el uso adecuado de medicamentos y en una medida que abre la posibilidad de conseguir una aplicacin de lo aprendido en la vida misma de los sujetos. Posiblemente si la actividad educativa se realiza de forma regular sobre la misma poblacin, ampliando el contenido e incrementando su intensidad, los resultados podran llegar a ser incluso mayores y ocurrira una menor dilucin del efecto a dependencia del tiempo. A ms de los temas ya abarcados en este estudio, en actividades futuras podran incluirse otros como por ejemplo: fiebre, clico abdominal, dismenorrea, acn vulgar, analgsicos, antiinflamatorios, antibiticos, precauciones en el uso de medicamentos, manejo de medicamentos caducados y de sobrantes, etc. Consideraciones importantes a tener en cuenta seran el capacitar tambin a los profesores, disear programas especficos segn el ao de escolaridad, regularizar las actividades en el colegios, exportar las actividades a otros establecimientos educativos y diseminar algunos de los contenidos por medios de comunicacin masiva. Preguntas que todava quedan pendientes y que valdra la pena dar respuesta son: existen consumos o empleos de otros productos (analgsicos, antiinflamatorios, preparados para el acn, etc), inducidos por la recomendacin de sus propios compaeros?, cules son los factores que influyen en los adolescentes para favorecer un consumo de productos vitamnicos?, las distorsiones en las percepciones son diferentes segn la dependencia administrativa de los colegios?, existen variaciones cualitativas relacionadas con el ao de escolaridad que cursan los adolescentes?. Adems, habr de procurarse confirmar no solamente los hallazgos de esta investigacin sino tambin cuantificar los efectos sobre las prcticas de autocuidado de la salud, utilizando como medidas de desenlace el consumo de preparados para la tos y el resfriado, la actitud frente a un problema de diarrea presentado en un miembro de la familia, la destreza para preparar adecuadamente las SRO, las predisposiciones para llevar a cabo o no una automedicacin, la extrapolacin de ciertos principios generales hacia otros tpicos similares, etc.
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Internacionalmente, uno de los problemas a los cuales se han enfrentado las distintas intervenciones destinadas a mejorar el uso de medicamentos en la poblacin comn ha sido el limitado apoyo y auspicio para su ejecucin [60]. A partir de la experiencia de este trabajo, es posible establecer el importante papel desempeado por los estudiantes de medicina que colaboraron en la campaa educativa, razn por la cual este grupo poblacional sera de gran utilidad para conformar equipos de capacitadores/facilitadores, con el nivel de conocimientos suficientes para asegurar la transmisin de los mensajes. Aunque en nuestro medio no sera posible asegurar una compensacin econmica para los capacitadores, es factible llegar a disponer de estos recursos humanos a travs de convenios especficos entre las instituciones. En el caso de nuestra Facultad de Ciencias Mdicas, los acuerdos y las actividades se podran programar en el marco de las reas docente-asistenciales, reas de acercamiento a la comunidad y en las tares extramurales de ctedras como la de Farmacologa, aprovechando la poltica de reforma curricular que actualmente vive la Escuela de Medicina [79]. La presentacin de propuestas de trabajo concretas al Ministerio de Educacin, Ministerio de Salud Pblica, ONGs, instituciones internacionales (por ejemplo, UNICEF, Fundacin Kelloggs) y nacionales (por ejemplo, el Instituto Nacional para el Nio y la Familia [INNFA]), podran despertar el inters y en algn momento contar con el respaldo y financiamiento necesario. Adicionalmente, con el fin de facultar el desarrollo de nuevas investigaciones, las propuestas podran ser presentadas a las convocatorias de organismos internacionales (por ejemplo, la Agencia Espaola de Cooperacin Internacional) y nacionales (como las de la Fundacin para la Ciencia y la Tecnologa, o las de los Fondos de Investigaciones para las Universidades y Politcnicas). Finalmente, sera pertinente que este tipo de iniciativas de investigacin y educacin se amplen y ejecuten en otros lugares. Para esto ltimo, la identificacin de grupos locales de investigadores pertenecientes a otras Facultades de Medicina y ONGs de otras provincias, posibilitara estudios nacionales; mientras que nuevas redes colaborativas extranjeras, como el Drug Utilization Research Group-Latin America [80] , son una alternativa para estudios multicntricos internacionales. Todo lo anterior posee mucha relevancia, porque a la luz actual efectuar este tipo de promocin del uso adecuado de medicamentos en poblaciones jvenes podra ser de gran utilidad social y sanitaria.
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Conclusiones
Los resultados obtenidos en este estudio permiten sacar las siguientes conclusiones: En poblaciones jvenes ya es muy frecuente la presencia de creencias incorrectas sobre los medicamentos y es comn que consideren necesario su uso para conservar un buen estado de salud. Esta situacin podra ser consecuencia del entorno socio-cultural y principalmente deberse a la influencia publicitaria. La intervencin educativa llevada a cabo permiti mejorar el conocimiento de las estudiantes en algunos aspectos relacionados con el uso adecuado de medicamentos, tales como la innecesidad de emplear medicinas, antitusgenos y antidiarreicos en casos de resfriado comn, tos y diarrea respectivamente; el papel de las dos ltimas como mecanismos de defensa corporal y la forma de preparacin de las sales de rehidratacin oral. La intervencin tambin permiti reducir la persistencia de varias creencias falsas en torno a los medicamentos, especialmente sobre los supuestos beneficios de las vitaminas para ayudar a estudiar, crecer o tener ms energa. Otras percepciones errneas que lograron corregirse tuvieron que ver con el papel de los medicamentos para mantener la salud, su seguridad y la informacin que ofrece la publicidad comercial de los productos. Los conocimientos que en este estudio sufrieron una mayor afectacin al largo plazo, parecen relacionarse con las actividades de promocin publicitaria de los medicamentos y con el grado de molestia que provoca la patologa o su severidad. Los resultados obtenidos abren la posibilidad de que con este tipo de intervenciones dirigidas a poblaciones jvenes, sea posible mejorar el uso de los medicamentos por parte de la poblacin comn. Sin embargo, por las variaciones dependientes del tiempo, las actividades requieren ser regulares para reforzar el aprendizaje. Una promocin del uso adecuado de medicamentos dirigida a la poblacin comn, debe poseer mensajes concretos y sencillos. Emplear una estrategia de tipo demarketing parece ser extremadamente til para procurar una reduccin en el consumo de medicamentos innecesarios o peligrosos. Si la poblacin receptora es joven la mejor tcnica docente es un trato sincero y liviano, mientras que si es adulta ha de centrarse en la andragoga. La intervencin se llev a cabo con estudiantes de Medicina. Este grupo se ha mostrado especialmente til para participar como capacitadores y/o facilitadores en las actividades educativas de este tipo dirigidas a estudiantes de colegios.
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Recomendaciones Las actividades educativas destinadas a mejorar el uso de los medicamentos en la poblacin comn deberan iniciarse de forma temprana, es decir, cuando los potenciales consumidores todava son menores de edad. Los planteles educativos correspondientes a un nivel de enseanza secundario, deberan incluir dentro de sus programas curriculares o en actividades puntuales, contenidos docentes que traten sobre problemas de salud comunes y leves, as como sobre las mejores opciones para realizar una correcta prctica de autocuidado de la salud. En el colegio intervenido la campaa podra ampliarse a otros cursos superiores y para la poblacin que fue capacitada se debera planificar actividades destinadas a reforzar los tpicos que se vieron ms afectados en el tiempo. Adems, sera conveniente incorporar nuevos temas como por ejemplo: fiebre, dismenorrea, acn vulgar (grado I), clico abdominal, usos y riesgos de analgsicos, antiinflamatorios, antibiticos; precauciones en el uso de medicamentos, manejo de medicamentos caducados y de sobrantes, etc. La capacitacin de los profesores del establecimiento educativo que fue intervenido en este estudio y aquellos pertenecientes a otros colegios, deberan ser capacitados en algunos temas de salud especficos, a fin de que puedan aportar positivamente a la formacin de los adolescentes en aspectos adicionales a la enseanza tradicional. Los estudiantes de Medicina que ya han recibido formacin en la materia de Farmacologa, son un grupo humano con el nivel de conocimientos suficiente para actuar como capacitadores o facilitadores en las actividades educativas dirigidas a estudiantes de colegios. En el caso de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Central del Ecuador, la firma de un convenio con el Ministerio de Educacin permitira programar y realizar intervenciones similares a la nuestra en otros planteles de dependencia fiscal. Para que la participacin se enmarque dentro del programa curricular de Medicina, sta debera corresponderse con la carga horaria destinada por la Ctedra de Farmacologa y el Area de Acercamiento a la Comunidad para las actividades extramurales. Es necesario continuar realizando estudios sobre los conocimientos, actitudes y prcticas de autocuidado de la salud, a fin de comprender mejor la forma en que los adolescentes y los adultos perciben a los medicamentos y enfrentan un problema de salud-enfermedad. Se requiere de nuevas investigaciones que evalen la utilidad de intervenciones educativas destinadas a mejorar el uso de medicamentos, en trminos de aplicacin de los conocimientos adquiridos en la prctica efectuada durante la vida diaria. Las autoridades sanitarias, las organizaciones de promotores de la salud, ONGs, etc, podran utilizar este tipo de metodologas de intervencin para abordar distintos aspectos relacionados con la salud pblica.
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Referencias
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UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BARCELONA FUNDACIN INSTITUTO CATALN DE FARMACOLOGA MAESTRIA EN FARMACOEPIDEMIOLOGA
APENDICES DE LA TESIS DE INVESTIGACIN
EFECTOS A CORTO Y LARGO PLAZO DE UNA INTERVENCIN EDUCATIVA SOBRE USO ADECUADO DE MEDICAMENTOS EN ESTUDIANTES DE COLEGIOS FISCALES DE LA CIUDAD DE QUITO
INVESTIGADOR PRINCIPAL DR. JUAN CARLOS MALDONADO RIVADENEIRA DIRECTOR DE TESIS DR. ALBERT FIGUERAS S. AUSPICIO TCNICO Y CIENTFICO CENTRO DE BIOMEDICINA, UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
BARCELONA, SEPTIEMBRE DE 2004
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APNDICE N 1
Los medicamentos esenciales
El concepto de medicamento esencial fue desarrollado por la OMS y tuvo su origen en un reporte del Director General de la Organizacin que se present a la Asamblea Mundial de la Salud en 1975. El reporte revisaba las principales dificultades que existan en los pases en vas de desarrollo para asegurar el acceso a los medicamentos y para promocionar su uso racional. Adems describa experiencias positivas en algunos pases que contaban con programas dirigidos a asegurar la accesibilidad a los medicamentos esenciales para poder satisfacer las necesidades bsicas en la mayora de la poblacin. Debido a las grandes diferencias existentes entre las naciones, elaborar una lista uniforme para aplicarla en todos los pases no resultaba factible y en ltimo caso, era difcil que pudiera ser aceptada. Por eso la opcin ms apropiada fue elaborar una lista que sirviera de ejemplo a todos los pases, los cuales deberan identificar sus propias prioridades y hacer sus propias selecciones. Con este objetivo, se cre un comit de expertos que en 1977 present su reporte, exponiendo el concepto de medicamento esencial y dando a conocer la Primera Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS [1]. Esta primera lista contena unos 200 productos y entre los principios fundamentales que se establecieron para su elaboracin constaba que los medicamentos deban tener eficacia, inocuidad y ser tiles (en trminos de efectividad y eficiencia) para tratar los problemas de salud prevalentes. Desde su primera publicacin, la Lista Modelo se revisa cada dos aos, con el fin de responder con rapidez a las necesidades en evolucin y a los progresos farmacuticos, siempre conservando los mismos principios para la seleccin de los frmacos [2]. Vale mencionar que la primera lista provoc una revolucin en la salud pblica internacional, mientras que las empresas farmacuticas temieron que las subsiguientes listas nacionales y la competencia de precios producida por los fabricantes de medicamentos sin marca registrada terminaran por reducir sus beneficios. Por otra parte, muchos prescriptores no vieron con buenos ojos la iniciativa, al pensar que limitara su capacidad y libertad de prescripcin. A pesar de las distintas actividades desarrolladas, se report que a inicios de la dcada pasada, en los pases en vas de desarrollo, apenas un 16% de los productos comercializados por la industria farmacutica correspondan a medicamentos considerados esenciales [3]. Adems, alrededor del 40% de la poblacin en estos pases segua sin tener un acceso adecuado a los medicamentos y otros servicios de salud. La situacin no ha mejorado sustancialmente en los ltimos aos y se ve agravada por otros factores como el desaprovechamiento de los escasos recursos econmicos, las deficiencias en legislacin y poltica de medicamentos, el uso de frmacos intiles y la prevalencia de automedicacin [4]. Referencias: 1. World Health Organization. The selection of essential drugs. Report of WHO Expert Committee. Geneva: World Health Organization, 1977 (WHO Technical Report Series, N 615). 2. Reidenberg MM. Essential drugs and the WHO Model List: Addressing new issues. Clin Pharmacol Ther 1996; 59: 251-7. 3. Hartog R. Essential and non-essential drugs marketed by the 20 largest european pharmaceutical companies in developing countries. Soc Sci Med 1993; 37: 897-904. 4. Bapna JS, Tripathi CD, Tekur U. Drug utilization patterns in the Third World. Pharmacoeconomics 1996; 9: 286-94.
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APNDICE N 2
Medicamentos: bienes para la salud o para el comercio?
Durante el siglo XX ocurri un gran desarrollo en el campo de la ciencia y la tecnologa. Diversas acciones de investigacin dirigidas al campo de la salud permitieron que aparezcan progresivamente mejores elementos para el diagnstico y el tratamiento de las enfermedades. Entre las herramientas teraputicas, los medicamentos han sido posiblemente los de mayor percepcin por parte de la sociedad y aunque es innegable que su utilizacin puede ayudar a modificar favorablemente un proceso de saludenfermedad, no constituyen el punto cumbre de la atencin a las personas. La investigacin y el desarrollo de los medicamentos obedecieron inicialmente a vacos teraputicos, es decir, necesidades de productos que permitieran coadyuvar el tratamiento de un individuo. Por ejemplo, el descubrimiento e introduccin de los antibiticos, permiti solucionar procesos infecciosos que hasta entonces carecan de tratamiento. Sin embargo, paralelamente se desarroll tambin la industria farmacutica que habra de operar bajo condiciones de mercado. Esto significa, en trminos sencillos, que la inversin econmica destinada a la investigacin y desarrollo de los frmacos, requiere ser recuperada mediante la posterior comercializacin y venta de los mismos, una circunstancia coherente dentro de la filosofa de mercado [1]. La consecuencia de esta filosofa ha sido que el inters en un proyecto dirigido al desarrollo de un nuevo frmaco se apoye en una coincidencia tanto de oportunidades cientficas (vacos teraputicos) como econmicas (volmenes potenciales del mercado). El actual orden econmico promueve el desarrollo de frmacos para el tratamiento de enfermedades crnicas y sntomas comunes, que son ms frecuentes en los pases ricos e industrializados (donde al mismo tiempo hay mayores posibilidades comerciales), aunque en el resto del mundo existan otras necesidades teraputicas pero que no coinciden con los condicionantes econmicos. Esto se transforma en un obstculo para que aparezcan frmacos dirigidos contra patologas que afectan principalmente a la poblacin de los pases en vas de desarrollo, como es el caso de las enfermedades tropicales. Al respecto se ha comunicado que entre los aos de 1975 y 1997 fueron patentados unos 1233 nuevos frmacos pero apenas el 1% era para el tratamiento de enfermedades tropicales. Segn estimaciones de la OMS, de unos 50 mil millones de US$ gastados en investigacin en todo el mundo, slo un 10% se destina a enfermedades que afectan a un 90% de la poblacin mundial; adems, la mayor parte de la investigacin para el desarrollo de una vacuna contra el SIDA se centra en aquella que podra ser comercializada en Amrica del Norte y en Europa Occidental a pesar de que ms de un 90% de los casos de la enfermedad se encuentran en los pases en desarrollo [2]. Estas diferencias evidentemente responden a intereses comerciales exclusivamente. Los efectos del mercado tambin se pueden apreciar en los patrones de uso y consumo de medicamentos en el mundo. En 1999, las ventas mundiales de medicamentos alcanzaron la cifra de 337.200 millones de US$ (un crecimiento del 10,7%) donde los diez primeros mercados (tabla 2.1), que fueron principalmente pases desarrollados, abarcaron el 79% de las ventas totales [3]; adems, los principales grupos teraputicos consumidos (tabla 2.2) correspondan a frmacos para tratar enfermedades crnicas. Estos datos, reflejan en cierta forma la coincidencia de oportunidades cientficas y econmicas que se mencion. Mantenindose ese ritmo de crecimiento en ventas, en el ao 2004 se alcanzaran fcilmente unos 506.000 millones de US$. [3] La poblacin de los pases en desarrollo sin embargo, a parte de las deficiencias en los servicios de salud que poseen, tambin tienen el problema de un acceso limitado a los medicamentos debido al costo de los productos. Como ejemplo basta recordar que en trminos econmicos durante 1985 los 1200 millones de habitantes de los pases ms desarrollados consumieron 75000 millones de US$ en medicamentos, mientras que los 4000 millones de personas en los pases menos desarrollados consumieron solamente 20 mil millones de US$ [4].
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Tabla 2.1. Ventas mundiales de medicamentos en 1999. Diez primeros pases consumidores. Orden 12345678910Pas Estados Unidos Japn Alemania Francia Italia Reino Unido Espaa Brasil China Canad % sobre el total 39 16 5 5 3 3 2 2 2 2
Total de ventas en ese ao: 337.200 millones de US$ Fuente: Scrip 2000; 2549: 16.
Tabla 2.2. Ventas mundiales de medicamentos en 1999. Diez grupos teraputicos de mayor crecimiento. Orden 12345678910Grupo teraputico Antiulcerosos Hipolipemiantes Antidepresivos Bloqueadores canales de calcio Antiinflamatorios no esteroides IECA * Cefalosporinas Analgsicos no narcticos Antipsicticos Antidiabticos orales % sobre el total 5,3 4,5 4,0 3,3 2,6 2,5 2,5 2,1 1,7 1,6
Total de ventas en ese ao: 337.200 millones de US$ * IECA: inhibidores de la enzima conversora de angiotensina Fuente: Scrip 2000; 2549: 16.
Dentro del contexto anterior, hoy es necesario tambin tener en cuenta las consecuencias sobre la salud que traer la internacionalizacin de la produccin y del consumo de bienes y servicios, elementos que caracterizan el fenmeno de la globalizacin econmica, un proceso inevitable y que provocar cambios en la reaccin de la sociedad frente a la salud. Nuevos patrones de comportamiento y consumo,
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que antes se exportaban lentamente con el comercio internacional, hoy se difunden mucho ms rpido contribuyendo a la transnacionalizacin de los problemas. En la economa global del siglo actual, el desarrollo econmico est estrechamente ligado al acceso transnacional de las redes de conocimiento e informacin. La salud es considerada un objeto de negociacin del mismo modo que cualquiera de los otros 160 servicios incluidos en la lista del acuerdo general de la Organizacin Mundial del Comercio. Por este motivo, algunos autores [5-7] han opinado que la globalizacin traer consecuencias negativas sobre la salud pblica, especialmente en los pases menos desarrollados en donde podra verse ms limitado el acceso a los medicamentos y otros servicios de salud. Evidentemente, la era de la globalizacin dejar consecuencias de forma diferencial sobre la sociedad. En vista de los efectos que este fenmeno podra causar en trminos de la salud, es necesario que se encaminen acciones para disminuir los riesgos potenciales y evitar el aumento de la brecha social. Al mismo tiempo, debera procurarse incrementar las oportunidades que el fenmeno econmico ofrece a travs del intercambio de conocimientos, mejoras en la enseanza, en la investigacin y en la defensa de los derechos humanos [8]. Referencias: 1. Tognoni G. La cultura del medicamento. Medicamentos y Salud 1998; 2 (1): 7-14. 2. Sharma R. AIDS vaccine research focuses on subtypes in developed world. BMJ 2000; 321: 787. 3. Annimo. Strong growth in 1999 global pharma sales. Scrip 2000; 2549: 16. 4. Bapna JS, Tripathi CD, Tekur U. Drug utilization patterns in the Third World. Pharmacoeconomics 1996; 9: 286-94. 5. Wilson D, Cawthorne P, Ford N, Aongsonwang S. Global trade and access to medicines: AIDS treatments in Thailand. Lancet 1999; 354: 1893-5. 6. Bettcher DW, Yach D, Guidon E. Global trade and health: key linkages and future challenges. Bull World Health Organ 2000; 78: 521-34. 7. Aventin L. Trade agreements and public health: role of WHO. Lancet 2000; 355: 580. 8. Maldonado JC. Medicamentos: bienes para la salud o para el consumo?. En: Institut Catal de Cooperaci Iberoamericana, ed. Tendencias actuales en Investigacin Social. Barcelona: ICCI, 2001: 122-32.
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APNDICE N 3
El comercio de productos: la perspectiva desde el Marketing.
El marketing es la realizacin de las actividades de negocios que dirigen el flujo de bienes y servicios de una compaa hacia sus consumidores o usuarios para obtener un beneficio [1]. La nica diferencia en las definiciones del marketing nacional e internacional es que las actividades de promocin ocurren en ms de un pas. Uno de los aspectos fundamentales en el marketing es el anlisis de la oportunidad de mercado, lo cual consiste en examinar las tendencias y condiciones existentes con el fin de identificar las necesidades y deseos del consumidor, dando como resultado la identificacin de grupos especficos de posibles compradores [2]. Por otra parte, las actitudes hacia la actividad empresarial, la demanda de bienes, los sistemas de distribucin y el proceso de marketing, se pueden ver afectadas por la etapa de crecimiento econmico en la que el pas se encuentra. As, en las economas estticas, los patrones de consumo se vuelven rgidos y el marketing no es ms que un esfuerzo de oferta; mientras que en una economa dinmica, los patrones de consumo pueden cambiar rpidamente como respuesta al esfuerzo del marketing y a otras influencias culturales. 3.1 La cultura en las decisiones del marketing o dinmica cultural en los mercados.
Todas las personas nacen con necesidades. No obstante, conforme maduran a la necesidad se suma el deseo. Por eso, para satisfacer sus necesidades y deseos materiales, las personas consumen. La manera en que las personas consumen, la forma en que dan prioridad a las necesidades y como satisfacen sus deseos, est en funcin de su cultura. La cultura es parte del medio ambiente, se inventa y no simplemente existe; es la suma total del conocimiento, creencias, arte, moral, ley, costumbres y se aprende desde los primeros aos de vida, por lo que moldea y dicta el estilo de vida de una persona. La cultura est compuesta tambin por hbitos adquiridos por las personas, por lo que se la comparte socialmente; adems, es organizada, integrada y adaptativa, por lo que puede ser influenciable y modificable. As, por ejemplo, el acceso a la televisin, radio, medios impresos y a los nuevos sistemas de comunicacin globales (Internet), determina que las personas de una parte del mundo sean conscientes de los estilos de vida en otras partes. En mercadeo, un producto es la suma de las satisfacciones fsicas y psicolgicas que proporciona al usuario. El significado y el valor que se da a los atributos psicolgicos de un producto pueden variar de una cultura a otra y percibirse como positivos o negativos. Por otra parte, el comportamiento del consumidor se define como el proceso de decisin y la actividad que los individuos realizan cuando evalan, adquieren, usan o consumen productos, bienes y servicios [2]. Los factores que afectan a los individuos en su vida diaria influyen en sus actividades de compra y la modificacin de la conducta ofrece enormes posibilidades en marketing para influir, con el tiempo, en las acciones del consumidor. Por esta razn, en el marketing se requiere del estudio del entorno cultural tanto como de las expectativas y necesidades de los consumidores potenciales [3], pudiendo requerirse una adaptacin de los aspectos psicolgicos del producto [1] con objeto de crear atributos positivos y maximizar las satisfacciones derivadas del mismo. El comportamiento del consumidor tambin puede ser influenciado por los procesos del aprendizaje y la memoria (al integrar esta informacin con la proveniente de su situacin actual), por lo cual es posible emplearlos con objeto de promocionar un producto. La conducta del consumidor que est orientada a la solucin de problemas puede responder a las teoras cognoscitivas. Por otra parte, el aprendizaje
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mecnico (menos consciente) y que significa la asociacin entre estmulo-respuesta, puede responder al condicionamiento clsico. Entre esos dos extremos se encuentra el condicionamiento instrumental. De esta forma, el condicionamiento clsico puede emplearse para generar sentimientos positivos hacia un producto. La estrategia se aplica al asociar varias veces el producto con un ambiente placentero o una situacin feliz (seleccionado porque ya causaba sentimientos entre los consumidores). La repeticin continua de la asociacin producto-ambiente, conduce a que el producto comience a crear los mismos sentimientos, lo que har que los posibles consumidores adquieran y/o aumenten su preferencia por el producto [2]. Otros tipos de actividades promocionales (como las muestras gratuitas, los perodos de prueba o precios bajos de introduccin) se sirven del condicionamiento instrumental y dan por resultado un reforzamiento positivo de la eleccin del producto. 3.2 Los consumidores y sus actitudes
A los consumidores se les ha definido en trminos de bienes y servicios econmicos. Esta concepcin sostiene que los consumidores son compradores potenciales de productos y servicios que se ofrecen [2]. Los consumidores finales o usuarios son aquellos que compran para el consumo individual, de una familia o de un grupo ms numeroso. A partir de las caractersticas de los consumidores es posible clasificarlos (tabla 3.1) para segmentar el mercado y dirigir las acciones. Por los grupos de edad tambin pueden diferenciarse subculturas (como la de los adolescentes, que se expone ms adelante) y otros segmentos potenciales de mercado.
Tabla 3.1. Clasificacin de los consumidores segn sus caractersticas.

a) b) Luchadores: son las personas jvenes, materialistas, que trabajan duro para obtener el xito y buscan siempre la conveniencia (de los productos). Realizadores: personas de mayor edad que los luchadores, en una condicin pudiente, estn atrapados en el nivel social y la calidad; son confiados y van en ascenso; suelen ser los lderes de opinin y establecen los estilos. Adaptadores: en edades algo mayores a los anteriores, son los que encarnan los valores ms antiguos de sus pases y sus culturas, pero no chocan con lo nuevo respetando las ideas sin rechazar lo suyo. Tradicionales: son conservadores y estn atados al pasado; prefieren lo conocido, probado y real; tienen poca probabilidad de cambiar. Presionados: porque sus estilos de vida estn presionados por el tiempo, la conveniencia y las actividades que ahorren tiempo son importantes; en ellos es difcil presentar con xito un nuevo producto.
c)
d) e)
Fuente: Cateora, 1995.
Los distintos consumidores poseen actitudes, las cuales pueden considerarse como evaluaciones positivas o negativas de los objetos, situaciones o conductas y que predisponen a la persona a reaccionar de una forma determinada. Los valores, en cambio, son aquellos que nacen y dependen de la cultura, por lo que cumplen la funcin de criterios que indican como obrar y cuales actitudes deben mantenerse. Debido a que entre las fuentes para desarrollar actitudes estn la propia experiencia y la influencia aportada por personas importantes en la vida del sujeto o aquella derivada por pertenecer a un grupo social, es posible formar y modificar las actitudes. En el marketing, una importante meta es provocar un cambio en las actitudes del consumidor [2], para lo cual se emplea emisores apropiados de mensajes
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(anuncios, vendedores, etc.) cuya estructura y contenido (generalmente codificado) pueden adoptar distintas modalidades (incluyendo el estilo persuasivo) con objeto de que el receptor (consumidor) evale de forma positiva al producto luego de realizar la decodificacin del mensaje. 3.3 La subcultura de los adolescentes y el segmento del mercado
Desde la perspectiva del marketing, un segmento del mercado que es eternamente nuevo y enorme es el que corresponde a la subcultura de los adolescentes. En trminos de clientes potenciales posee enorme inters (por ejemplo, en 1990 el 26% de la poblacin mundial estaba conformada por personas entre los 10 y 19 aos de edad) y determina un importante volumen de ganancias econmicas. En este sentido, se calcula que a finales de los aos ochenta los gastos que se realizaron en el mercado de los jvenes alcanz los 55 mil millones de US$ [2]. Otras razones por las cuales los adolescentes son de inters para el marketing se derivan de estudios que han concluido que los hbitos de consumo de toda la vida y la lealtad a las marcas se forman durante esta etapa del desarrollo individual. Adems, aunque en este segmento del mercado los adolescentes no gastan solamente el dinero propio, juegan un papel fundamental al influir en los gastos que realizan sus padres. El segmento del mercado del adolescente global est formado por adolescentes de pases occidentales y recientemente industrializados que han experimentado una intensa exposicin a la televisin, a las pelculas, los viajes y anuncios globales hechos por empresas tales como Coca-Cola, Benetton, Sony y relojes Swatch. Este grupo poblacional representa un estilo de vida joven que otorga valor al aprendizaje y aprecia la moda y la msica. Por lo tanto, los adolescentes son un segmento homogneo de consumidores que desea la novedad y diseos e imgenes de moda [1]. Paradjicamente, aunque se acostumbra inculcar a los adolescentes que ahorren dinero, en la cultura actual se les cra para gastar. Se ha observado que hoy en da los adolescentes tienden a ser bastante optimistas respecto a su futura situacin econmica y nivel de vida [2]. Los ingresos de los adolescentes se consideran discrecionales, es decir, deben cumplir con nulas o pocas obligaciones fijas como los impuestos, alquileres y servicios pblicos, lo que se acompaa de una tendencia a adquirir productos ms durables y de mayor precio, desde radios hasta jeans de marca, cosmticos y calzado. En la toma de decisiones sobre la compra de productos que realizan es importante la influencia que tienen los amigos, pero en el caso de productos que conllevan un alto riesgo econmico tambin buscan el consejo de los padres, utilizan otras fuentes de informacin y comparan tanto precios como marcas. Por sus actitudes se les puede agrupar en adolescentes orientados a la sociedad (cuentan con mayores ingresos, son sensibles a las marcas, invierten en ropa y arreglo personal que confieren un estatus), motivados por varias cosas (son dinmicos, arriesgados y cultos; estn cmodos en actividades solitarias o de grupo), introvertidos desde el punto de vista socioeconmico (prefieren actividades solitarias y adquieren productos que utilizan en ellas), orientados a los deportes (aventureros, invierten en artculos para deporte y en videos caseros). Como consumidores, los adolescentes son muy persistentes en la bsqueda y obtencin de un artculo que les interese. Las mujeres invierten la mayor parte de su dinero principalmente en cosmticos y despus en ropas, atencin mdica, artculos de belleza y joyas. Los varones gastan casi todo su dinero en citas con su novia y en automviles y despus en artculos deportivos, cmaras fotogrficas, discos, estreos, bicicletas, zapatos deportivos, jeans, productos de tiempo pasajero, instrumentos musicales y juegos electrnicos. Como puntos similares tienen los gastos en diversiones y viajes aunque difieren en el tipo. La promocin de los productos que se encuentra dirigida a los adolescentes suele realizarse principalmente por radio (en las estaciones de moda y/o gran audiencia) porque un 75% de los chicos escuchan en promedio unas tres horas cada da sus estaciones favoritas (que suelen ser una o dos). La publicidad en radio se considera la forma ms fcil y eficaz de llegar a los jvenes.
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En el caso de la televisin, suelen ser selectivos en el tipo de programas (por ejemplo, MTv, Friends, deportes y pelculas) y se requiere identificar previamente la edad del pblico, pues tanto el tipo de programacin como las horas que destinan difieren si estn cursando la educacin media o la superior. Los medios impresos son una tercera posibilidad y como estrategia de marketing se da prioridad a las revistas juveniles (algunas de propiedad de las mismas empresas) y los carteles en los campus universitarios. Finalmente, la propaganda directa en los eventos (desde fiestas hasta conciertos) que aglutinan jvenes tambin se considera una estrategia til. Aunque el empleo de uno u otro medio debe analizarse tambin segn la condicin socioeconmica de la familia, algo que ha quedado claro para el marketing en este segmento del mercado, es que los mensajes deben disearse con mucho cuidado porque los chicos son cada vez ms escpticos ante la comunicacin comercial. Algo que se ha mostrado extremadamente valioso es incorporar y/o utilizar elementos culturales identificados como relevantes en esta subcultura de los adolescentes. Esto significa, por ejemplo, aprovechar los temas deportivos (como la presencia de Coca-Cola en varios torneos y competencias), recurrir a celebridades (el caso de Michael Jordan con Nike, Britney Spears con Pepsi, Tom Cruise con Rayban, etc.), preferir el humorismo y el buen nimo (Sprite recurre a una situacin cmica para soltar el eslogan La sed es todo, Axe y el conquistador de mujeres, etc.), entre otros. Schile [4] propuso las siguientes reglas (todava vigentes) para disear mensajes adecuados de marketing dirigidos a los adolescentes: Nunca se debe menospreciar a los jvenes. Hay que ser total, absoluta e incondicionalmente sincero. Se les debe reconocer el mrito de estar motivados por valores racionales. Hay que ser lo mas personal posible. La agencia publicitaria Young & Rubicam llev a cabo un estudio y descubri que todos los adolescentes buscan vehementemente la aceptacin de sus padres y la independencia [2]. Tambin descubri las siguientes particularidades tiles para definir las estrategias de publicidad: Los adolescentes... Quieren aprender las cosas sin que se les ordene que lo hagan. Quieren ser independientes y, sin embargo, desean que los mantengan y los cuiden. Quieren ser tratados como adultos, pero rehuyen una excesiva responsabilidad. Quieren ser activos, pero pasan largas horas relajndose. Desean probar cosas nuevas pero a condicin de que sean aceptables. Quieren ser individuales y, al mismo tiempo, pertenecer al grupo. Pueden ser sumamente crticos y, sin embargo, muy sensibles a la crtica. Tanto las reglas (para disear mensajes) como las particularidades de esa edad (para planificar estrategias) que acaban de mencionarse pueden considerarse vlidas para las actividades de marketing, como para las de demarketing. El trmino demarketing se refiere a los esfuerzos por estimular al consumidor que reduzca el consumo de determinado producto o servicio, como por ejemplo, las campaas contra el tabaquismo [2]. 3.4 La publicidad y el esfuerzo de promocin
La publicidad y la promocin son actividades bsicas del marketing para una empresa. Para que un producto se ubique favorablemente en el mercado los clientes que interesan deben ser informados sobre la disponibilidad y el valor del mismo. Una promocin bien diseada incluye una mezcla de la publicidad, la promocin de ventas, la venta personal y las relaciones pblicas. Todas estas actividades colaboran unas con otras y se enfocan al objetivo comn que es la venta con xito del producto [1]. Como anteriormente se manifest, los consumidores responden en trminos de su cultura, estilo, sentimientos; sus sistemas de valores, actitudes, creencias y percepciones. Por esta razn, las diferencias culturales que existen en los mercados de los pases son las que con mayor frecuencia afectan las decisiones que tienen que ver con la publicidad [3]. Debido a que la funcin de la publicidad
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es interpretar o traducir las cualidades de satisfaccin de la necesidad o del deseo del producto o de los servicios en trminos de las necesidades, deseos, anhelos y aspiraciones del consumidor, los atractivos emocionales, smbolos, acercamientos persuasivos y otras caractersticas de un anuncio deben coincidir con las normas culturales para que sea eficaz [5]. Las actividades promocionales (publicidad, ventas, etc.) son bsicamente un proceso de comunicacin. Por su valor inherente de entretenimiento, la radio y la televisin se han convertido en medios importantes de comunicacin en la mayora de las naciones. Actualmente, el desarrollo de la televisin por satlite y por cable, as como los medios electrnicos de comunicacin virtual (los portales de Internet, plataformas de bsqueda, foros, revistas electrnicas, etc.), tienen una importancia creciente para la publicidad y pueden magnificar sus alcances. No obstante, segn el entorno cultural, se pueden emplear otros medios de publicidad con el fin de resolver problemas particulares de un pas. Por ejemplo, en Hait los camiones con un equipo de sonido y altavoces proporcionan un medio de publicidad eficaz y amplio, que supera los problemas de analfabetismo, la falta de radios o televisores en los hogares y una circulacin limitada de medios impresos [1]. El empleo de carteles grandes conteniendo simplemente imgenes, tambin puede resultar sumamente til para comunicar el mensaje de forma codificada y reforzar la eleccin del producto. 3.5 Historias de negocios: unos ejemplos prcticos de marketing 3.6 Para ilustrar algunos de los aspectos de marketing que se han expuesto, puede ser til resumir la forma en que se han conducido ciertas campaas publicitarias. El sol nunca se pone en Coca-Cola: Sola decirse que el sol nunca se pone en el Imperio Britnico; en la actualidad el sol nunca se pone en Coca-Cola. En el poblado pesquero noruego de Tromso, a 362 Km al norte del crculo rtico, los minoristas mantienen la Coca-Cola en calentadores para evitar que se congele. En Espaa, hay un distribuidor automtico de Coca-Cola en la cubierta del yate del Rey Juan Carlos. Y al otro lado del mundo, en Corea del Sur, los fanticos del bisbol toman Coca-Cola con calamares en las gradas. Coca-Cola vende casi el 50% de todas las bebidas carbonatadas que se consumen en el mundo y aunque es una empresa norteamericana, gana ms dinero con sus ventas en Japn que en los Estados Unidos. Kodak, japoneses y gatos: Kodak Company es el fabricante de cmaras y otros equipos fotogrficos ms grande de los Estados Unidos. Para mejorar sus ventas en el Japn (donde era superada por Fuji) adopt una estrategia de marketing que inclua reduccin de precios, comerciales resaltando la calidad y la campaa del Regalo del Cartel de Gatitos (una foto a color de cinco gatitos que se regalaba con la compra de cada rollo de pelcula). Se escogieron los gatitos debido a una supersticin japonesa que asocia ese tipo de gato con la buena suerte. En el reverso del cartel iba un texto acerca de un personaje con el que el consumidor se diverta mucho. American Express y los jvenes: Para llegar a este segmento del mercado, American Express prepar una estrategia para convencer a los estudiantes universitarios que adquieran su propia tarjeta de crdito. As, decidi reducir los requisitos que normalmente se piden en los formatos de solicitud, emiti una campaa promocional especial en los diarios universitarios y cambi su eslogan tradicional por ...la tarjeta American Express...no salga de la escuela sin ella. Schick supera a Gillete en el mercado juvenil: Gillete era la compaa lider en el mercado de las hojas de rasurar, pero fue superada por Schick gracias a sus esfuerzos constantes y especficos tendientes a conquistar a los usuarios jvenes (entre 16 y 34 aos). A travs de diversos medios, Schick daba la oportunidad de recibir los rastrillos de forma gratuita o con un precio simblico; esto se acompaaba de anuncios atrevidos y novedosos donde aparecan estudiantes universitarios en sus dormitorios, en los cuales se les vea empleando las rasuradoras, cautivando a las chicas, etc.
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Coca-Cola, primero en otros sabores, luego en el original: En los lugares donde nunca se han probado bebidas carbonatadas, Coca-Cola no tiene siempre un xito inmediato, aunque sea estadounidense. La tcnica de marketing en esos lugares es cambiar sus sabores. As, en Indonesia, donde Coke trata de suplantar a las bebidas nacionales favoritas (el t y las de frutas tropicales), Coca-Cola vende refrescos de fresa, pia y hasta pltano. Al comenzar con sabores autctonos, el paladar indonesio se acostumbra a las bebidas carbonatadas. A la larga, Coca-Cola superar los sabores locales debido a que con el tiempo los paladares buscan un sabor menos dulce. La empresa tuvo tanto xito al cambiar los sabores filipinos que termin por ser criticada en un informe de las Naciones Unidas. Nestl. El Incidente de la frmula infantil: Nestl Alimentaria de Vevey, Suiza, es una de las empresas de procesamiento de alimentos ms grandes del mundo con ventas mundiales por un valor superior a los 8 mil millones de US$. Durante ms de 10 aos, comenzando con un alegato de la Organizacin Panamericana de la Salud, Nestl ha sido acusada directa o indirectamente de estar implicada en la muerte de nios del Tercer Mundo. Los cargos giran alrededor de la venta de la frmula alimenticia infantil en polvo, debido a que vende agresivamente sus productos a gente incapaz de utilizarlos de manera apropiada y fomenta que las madres suspendan lactancia normal a sus bebs. Como resultado, Nestl retir la publicidad de la frmula infantil en los medios masivos y otras formas de promocin inadecuadas. Finalmente, la empresa apoy a implantar algunos cdigos de la OMS. Referencias: 1. Cateora PR. Marketing Internacional. Octava edicin. Espaa: RD Irwing, Inc., 1995. 2. Loudon DL, Della Bitta AJ. Comportamiento del consumidor. Conceptos y aplicaciones. Cuarta edicin. Mxico: McGraw-Hill, 1995. 3. Kale SH. Culture-Specific Marketing Communications: An Analytical Approach. International Marketing Review 1991; 8 (2): 18-30. 4. Schile GW. How to reach the young consumer. Harvard Business Review 1974; 52: 85-86. 5. Dunn SW, Barban AM. Advertising. Sixth edition. Illinois: The Dryden Press, 1990.
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APNDICE N 4
Promocin comercial de los medicamentos
La promocin comercial de los medicamentos se refiere a todas las actividades informativas y de persuasin que realizan los productores de medicamentos con el fin de inducir a la prescripcin, el suministro, la adquisicin o la utilizacin de medicamentos [1]. Las formas de promocin son varias: publicidad en revistas especializadas o en otras publicaciones (incluyendo los diarios), folletos (para el pblico y los mdicos), regalos, incentivos econmicos, financiamiento de reuniones de profesionales y auspicio de las asociaciones de los pacientes o de organizaciones cientficas. En los ltimos tiempos, la comunicacin virtual, por Internet, tambin es utilizada para promover la venta de medicamentos. Los segmentos de mercado a los cuales se destinan la mayor parte de las actividades de promocin son indiscutiblemente los prescriptores (quienes deciden el frmaco que recibir el paciente) y los usuarios (quienes consumirn el frmaco y debern pagarlo). La importancia que la industria farmacutica da a la promocin de los medicamentos puede observarse en los montos destinados para esta actividad. Por ejemplo, en los Estados Unidos la industria gasta cada ao aproximadamente unos 1.000 millones de US$ en publicidad dirigida directamente a los consumidores [2]. En ese pas la publicidad de ese tipo es legal desde 1983 y actualmente ocurre una invasin por todos los medios (desde carteles en los autobuses y estaciones del metro, hasta Internet). Los medicamentos ms nuevos y caros son los que ms se promocionan; valga como ejemplo el Viagra (sildenafil) cuyos anuncios a colores en pgina completa han aparecido en el New York Times (uno de los diarios con mayor alcance) [2]. En el caso de los prescriptores, la industria farmacutica utiliza estrategias que van desde la entrega de pequeos obsequios triviales (por ejemplo esferogrficos, portapapeles, bloques de hojas, etc., con el nombre del producto) o utilitarios (como linternas y mini-equipos de exploracin clnica, tablas de algoritmo diagnstico) hasta viajes costosos, cenas y entradas para eventos. Otras formas de interrelacin que ocurren y que forman parte de actividades promocionales son el auspicio de eventos cientficos (sea apoyando la realizacin, financiando la inscripcin del profesional y, algunas veces, organizndolos y cubriendo el total de gastos), la publicidad en revistas biomdicas u otros aspectos de educacin mdica continua y tambin las invitaciones a los mdicos para participar en pequeos estudios post-comercializacin del producto (que internamente los llaman estudios de verificacin o comprobacin). Una de las actividades ms importantes es la llamada visita mdica (que emplea la estrategia cara a cara) durante la cual se presentan por lo menos unos tres medicamentos [3], se informa sobre las bondades del (los) producto(s) y se entregan unas muestras consistentes en pocas unidades del medicamento. Hace poco tiempo, uno de los laboratorios ms importantes decidi incorporar unos 700 visitadores mdicos a su fuerza de ventas, cuando comenzaba la promocin de su nuevo frmaco (rofecoxib) [4]. Los gastos en la visita mdica pueden representar una importante parte del total destinado a la promocin; por ejemplo, en Italia de 700 millones de US$ el 80% fueron en visita mdica y el 14% en muestras mdicas [5]. Una buena cantidad de informacin impresa tambin suele entregarse a los prescriptores al momento de efectuar esta visita mdica, pero algunas veces el contenido de esta documentacin es persuasivo o sesgado [6]. Debido a las inevitables relaciones que ocurren entre los mdicos y la industria farmacutica, de las cuales algunas que forman parte de la promocin y auspicios pueden considerarse excesivas o inapropiadas porque desmejoran la confianza pblica respecto a la integridad y juicio de la profesin mdica o pueden comprometer el juicio clnico del mdico, el comit de tica del American College of Physicians emiti una serie de recomendaciones basadas a su vez en el reporte del Royal College of Physicians britnico [7]. Entre estas se puede mencionar que los obsequios triviales podran ser
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aceptables y ciertos auspicios a eventos, pero no los pagos o gastos en reuniones sin evidente justificacin educacional o cientfica, ni la participacin como investigadores en estudios meramente promocionales. En cuanto a la publicidad sobre medicamentos dirigida al pblico general, la American Medical Association ha considerado como directrices que la informacin debe ser especfica de una enfermedad y potenciar la educacin del usuario, debe contener informacin clara sobre la prevencin y el tratamiento de una enfermedad, debe referir a los pacientes a sus mdicos en busca de ms informacin y no debe animar al autodiagnstico y autotratamiento, sino que debe identificar a las personas en riesgo [2]. En algunas ocasiones la publicidad que realiza la industria farmacutica ha sido cuestionada por exagerar los posibles beneficios de los frmacos [8,9], por exagerar el riesgo de las enfermedades e inducir el uso del medicamento [10,11], por ocultar informacin sobre los riesgos del frmaco [6] y por promover y publicar artculos cientficos de dudosa calidad y de contenido persuasivo [12], lo que ha conducido a sanciones por parte de la autoridad reguladora. La promocin dirigida directamente a los consumidores est autorizada en algunos pases (como Estados Unidos y Nueva Zelanda) [2,13] y prohibida en otros (como el Reino Unido) [11]. Recientemente, en Australia se decidi prohibir tambin la promocin de los productos a travs de Internet [14]. Aunque en los pases desarrollados pueden ocurrir tales tipos de controles y normativas, en los pases en vas de desarrollo es menos probable [15] y por lo tanto los efectos sobre los hbitos de prescripcin y de consumo pueden ser ms negativos. Referencias: 1. Accin Internacional para la Salud (AIS). Lo que todo participante de AIS debe saber. Lpez R, Rojas G., editores. Lima: Accin Internacional para la Salud. Oficina de Coordinacin para Amrica Latina y el Caribe; 1999. 2. Tanne JH. Direct to consumer drug advertising is billion dollar business in US. BMJ 1999; 319: 805. 3. O`Mahony B. Interactions between a general practitioner and representatives of drug companies. BMJ 1993; 306: 1649. 4. Annimo. Merck adds 700 reps ahead of Vioxx launch. Scrip 1998; 2396: 13. 5. Annimo. Italian 1996 promotional spending. Scrip 1997; 2271: 4. 6. Annimo. Lamictal & Rapilysin promotions banned. Scrip 1997; 2276: 5. 7. American College of Physicians. Physicians and the Pharmaceutical Industry. Ann Intern Med 1990; 112: 624-6. 8. Ferriman A. Drug companies criticised for exaggeration. BMJ 1999; 318: 962. 9. Po ALW, Zhang WY. What lessons can ben learnt from withdrawal of mibefradil from the market? Lancet 1998; 351: 1829-30. 10. Kovac C. SmithKline Beecham fined in Hungary. BMJ 1997; 315: 1401. 11. Yamey G. Pfizer to sponsor European impotence awareness campaign. BMJ 2000; 320: 598. 12. Larkin M. Whose article is it anyway? Lancet 1999; 354: 136. 13. Annimo. Experimenting with direct-to-consumer advertising. Lancet 2000; 356: 607. 14. Tattam A. Australia cracks down on drug promotion. Lancet 2000; 355: 732. 15. Chetley A. Medicamentos problema. Segunda edicin. Per: Accin Internacional para la Salud (AIS-LAC), 1995.
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APNDICE N 5
La informacin y desinformacin sobre medicamentos en Internet
Indudablemente el Internet es actualmente el medio de comunicacin global ms importante. Solamente en Norteamrica unos 180 millones de adultos (y un 93% de los mdicos) utilizan este medio durante un promedio de 10 horas diarias [1]. Por Internet prcticamente se puede conseguir informacin (y publicidad) sobre cualquier cosa, incluyendo enfermedades y medicamentos. Sobre estos ltimos tpicos no solo la cantidad puede ser un problema, sino especialmente la calidad de la informacin a la que se accede a travs de los portales de bsqueda. Una reciente investigacin [2] report que la informacin sanitaria en lnea es de diferente calidad segn el tpico de salud investigado y la fuente responsable de la informacin, lo cual significa que los usuarios que navegan en Internet tienen muchas posibilidades de encontrar sitios web que generalmente no estn avalados por evidencias cientficas. As, es factible conseguir informacin en los webs de las compaas farmacuticas, en webs especializados (como el Electronic Medicines Compendium), en webs de los grupos de apoyo de determinadas enfermedades, en las revistas mdicas on-line (algunas que poseen una seccin para los pacientes), etc., que pueden sumar cientos, mientras que las agencias reguladoras de medicamentos de apenas 53 pases poseen una web propia [1,3]. Tambin se ha comunicado que en Internet han aparecido noticias falsas que exageran los efectos beneficiosos de los productos farmacuticos y de los naturales [4] y que en los webs que permiten comprar medicamentos, la informacin puede estar escrita en lenguaje tcnico (comprensible slo para el mdico) y se puede adquirir el frmaco sin un previo control clnico [5]. Tambin se ha reportado que si bien el Internet puede incrementar el acceso de los pacientes a los servicios de salud (algunas webs pueden ser interactivas con el usuario y operar a manera de una consulta mdica), es a un coste globalmente incrementado y la calidad de los cuidados mdicos puede ser incierta (porque es virtual), adems de la posibilidad de que los pacientes falseen su informacin con el propsito de llegar a obtener los medicamentos deseados [6]. En este sentido, el trabajo de Bloom [6] analiz unas 46 webs que vendan medicamentos. Los hallazgos mostraron que en todas se venda sildenafil (Viagra, para el que requiere prescripcin mdica), pero solo el 80% solicitaban la prescripcin hecha por el mdico o en su lugar permitan la consulta con un mdico en tiempo real (on-line) antes de emitir la prescripcin. Adems, en ninguna de estas webs con consulta virtual se revelaba el nombre, direccin o cualificacin de los mdicos on-line. Los costos de estas consultas y de los medicamentos eran ms altos que en un consultorio normal y que en la farmacia respectivamente. Los hallazgos de este estudio motivaron que la Food and Drug Administration (FDA) emitiera un comunicado advirtiendo que el comprar medicamentos por Internet podra ser caro y peligroso [7]. De forma similar, otro estudio [8] que examin 86 webs que vendan sildenafil, encontr que el 47% no ponan como requisito previo por lo menos la consulta on-line, la mitad averiguaba si la persona sufra algn tipo de cardiopata y menos de la mitad indagaban sobre el uso concurrente de nitratos (que contraindica el uso de sildenafil). Los efectos sobre la salud, la modificacin en los hbitos de consumo y las mejores alternativas para controlar el mal uso de la informacin en Internet, as como el uso de la mala informacin en Internet, todava no han sido determinados de forma precisa y el debate contina. Referencias: 1. Annimo. Challenges to drug information posed by the Internet. Scrip 2002; 2729: 4. 2. Slater DM, Zimmerman DE. Characteristics of health-related web sites identified by common internet portals. JAMA 2002; 288: 316-317. 3. Annimo. Experimenting with direct-to-consumer advertising. Lancet 2000; 356: 607.
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4. 5. 6. 7. 8. Bower H. Internet sees growth of unverified health claims. BMJ 1996; 313: 381. Frankel D. American Medical Association warning on internet prescriptions. Lancet 1999; 354: 138. Bloom BS, Iannacone RC. Internet availability of prescription pharmaceuticals to the public. Ann Intern Med 1999; 131: 830-833. Larkin M. Public warned about purchasing prescription drugs over the internet. Lancet 1999; 354: 1274. Armstrong K, Schwartz JS. Direct sale of sildenafil (Viagra) to consumers over the Internet. N Engl J Med 1999; 341: 1389-92.
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APNDICE N 6
La medicalizacin de la vida
La medicalizacin, entendida como la invasin inapropiada del complejo mdico-industrial en todos los aspectos de la vida de los individuos, se ha extendido significativamente luego de que Ivan Illich acuara el trmino en 1976 [1]. Pero la medicalizacin de un nmero creciente de problemas de la vida no constituye solamente un proceso individual, se trata de un fenmeno colectivo propio de las sociedades que hacen de lo normal algo extrao. Es la industria farmacutica la que ha conducido al desarrollo de este fenmeno social, al auspiciar la creacin de definiciones para nuevas enfermedades y luego promover sus tratamientos entre mdicos y pacientes, todo bajo una motivacin de mercado que considera que se puede obtener rditos econmicos a costa de hacer creer a la gente que se encuentra enferma. Por esta razn, se ha expresado [2] que algunas formas de medicalizacin son ms una especulacin con la enfermedad, para as aumentar los rangos de problemas de salud tratables y lograr expandir el mercado para el desarrollo y comercializacin de nuevos productos. Mediante la medicalizacin no se buscan medicamentos para enfermedades reales, sino enfermedades para medicamentos que se pueden ofrecer. Si antes se consideraba irracional la concepcin de una pastilla para cada enfermedad [3], no puede ser ahora racional la concepcin de una enfermedad para cada pastilla. Con esto tambin se distorsiona los procesos de investigacin y desarrollo, orientndolos ms a satisfacer los mercados potenciales que para encontrar soluciones prevalentes y relevantes en los pases en vas de desarrollo [4]. Entre la creacin de patologas que deberan ser prevenidas o tratadas se puede mencionar a la vejez, que siendo un proceso natural, ahora merece ser retardada mediante antioxidantes y vasodilatadores cerebrales; la menopausia deja de ser un ciclo normal en la vida de las mujeres y se transforma en un sndrome sintomatolgico que altera la calidad de vida; la disminucin normal de la funcin sexual se presenta como un problema y se la convierte en una entidad que puede y debe ser tratada con medicamentos; la calvicie ahora merece un abordaje farmacolgico, al igual que el crecimiento de los nios que puede optimizarse mediante formulaciones especficas. Un caso interesante es el de los nios inquietos que ahora se catalogan como hiperactivos o con trastornos de la atencin, categoras inexistentes en la literatura cientfica pero que los hace objetos de intervenciones farmacolgicas [5]. Recientemente, una nueva patologa a la que se la est llamando disfuncin sexual femenina, a comenzado a ser objeto de debate [6]. Desde 1997 la industria farmacutica ha patrocinado una serie de reuniones orientadas a establecer los indicadores clnicos de la disfuncin sexual femenina (tabla 6.1), cuando en la realidad no todas las dificultades en la esfera sexual que pueden sufrir las mujeres deberan considerarse disfunciones, ni todas las que realmente lo sean requeriran un tratamiento con alternativas farmacolgicas [7]. Entre las formas que se utilizan para especular con la enfermedad se encuentran: 1) transformar problemas comunes en problemas clnicos (por ejemplo, la cada del cabello), 2) mostrar los sntomas leves como graves (por ejemplo, el cuadro clnico de colon irritable), 3) tratar problemas personales como problemas mdicos (por ejemplo, la timidez llevada a fobia social), 4) utilizar los factores de riesgo como enfermedades (por ejemplo, la hipercolesterolemia y la osteopenia/osteoporosis), y 5) exagerar la magnitud de la prevalencia de un trastorno para revelar un problema mdico (por ejemplo, la impotencia o disfuncin erctil masculina) [2]. En cualquiera de estas formas, la estrategia que la industria utiliza es difundir por los medios de comunicacin historias que se encuentran diseadas para causar miedo entre la poblacin que se identifica con la condicin clnica y comunicar sobre los ltimos tratamientos disponibles.
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Esta creacin de patologas puede causar prescripciones innecesarias, malas decisiones teraputicas, enfermedades yatrognicas, gasto econmico innecesario y desvo de fondos que podran emplearse para tratar o prevenir verdaderas enfermedades [2]. Tambin se ha opinado que la relacin entre el mdico y el paciente (o sus familiares) puede complicarse y llegar a puntos delicados, debido a que las personas tienden a insistir en que estn enfermos y a exigir los tratamientos respectivos, conforme lo que han ledo publicado en la prensa [8]. Moynihan [2] ha propuesto como recomendaciones para procurar una desmedicalizacin: dejar de utilizar la informacin corporativa en problemas de salud; generar material independiente que trate sobre las condiciones y enfermedades; y, ampliar las nociones del consentimiento informado, para incluir informacin sobre la controversia en las definiciones de las condiciones y enfermedades.
Tabla 6.1. Reuniones patrocinadas por la industria farmacutica para definir la disfuncin sexual femenina. Ao
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2002
Reunin y Lugar
Evaluacin de la funcin sexual en pruebas clnicas. (Cape Cod Conference). Conferencia para el desarrollo de consenso internacional sobre disfuncin sexual femenina: definiciones y clasificaciones. (Boston). Perspectivas en el manejo de la disfuncin sexual femenina. (Boston). Foro sobre funcin sexual femenina. (Boston). Reunin anual del foro de la funcin sexual femenina. (Boston). La nueva visin de la disfuncin sexual femenina: promesas, prescripciones y utilidades. (San Francisco). Reunin anual de la Sociedad Internacional para el Estudio de la Salud Sexual en las Mujeres. (Vancouver).
Modificado de Boletn AIS-LAC 2003; 66:6
Frente a esta estrategia comercial promovida por la industria farmacutica, ser importante iniciar y fortalecer distintos programas de educacin y modificacin de las actitudes y conductas en relacin con la enfermedad, la salud, la muerte y todos los ciclos de la vida [1]. Referencias: 1. Annimo. La medicalizacin de la vida. Boletn AIS-LAC 2002; 61: 1. 2. Moynihan R, Heath I, Henry D. Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering. BMJ 2002; 324: 886-891. 3. Chetley A. Medicamentos problema. Segunda edicin. Per: Accin Internacional para la Salud (AIS-LAC), 1995. 4. Maldonado JC. Medicamentos: bienes para la salud o para el consumo?. En: Institut Catal de Cooperaci Iberoamericana, ed. Tendencias actuales en Investigacin Social. Barcelona: ICCI, 2001: 122-32. 5. Accin Internacional para la Salud (AIS). Lo que todo participante de AIS debe saber. Lpez R, Rojas G., editores. Lima: Accin Internacional para la Salud. Oficina de Coordinacin para Amrica Latina y el Caribe; 1999. 6. Moynihan R. The making of a disease: female sexual disfunction. BMJ 2003; 326: 45-7. 7. Annimo. Creando una nueva dolencia: disfuncin sexual femenina. Boletn AIS-LAC 2003; 66: 6. 8. Leibovici L. Medicalisation: peering from inside medicine. BMJ 2002; 324: 866.
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APNDICE N 7
Automedicacin: el consumo por decisin propia.
La automedicacin puede definirse como el uso de un medicamento por decisin de la propia persona y bajo su entera responsabilidad, para tratar problemas de salud o sntomas autoreconocidos, cuando considera que el uso le podra ser beneficioso [1]. Otras definiciones ms amplias incluyen el hecho de que la toma del medicamento podra ocurrir por un consejo no calificado de terceros (familiares o amigos, sin formacin acadmica en ciencias mdicas) o por sugerencia del despachador de la farmacia, con objeto de aliviar un sntoma o curar una enfermedad [2]. Sin embargo, la automedicacin no comprende nicamente el momento en que se compra el medicamento y este es consumido. Previamente se requiere que la persona tenga un conocimiento que condiciona la eleccin de tal o cual medicamento. La fuente de esta nocin bien estara en un anuncio publicitario, en el recuerdo de un tratamiento prescrito anteriormente y que fue eficaz; un miembro de la familia puede haber tenido una experiencia positiva con el uso de un producto y as recomendarlo. Otras formas incluiran la conservacin de la prescripcin original para emplearla luego de un tiempo en una persona diferente o un problema diferente; o simplemente, ciertos medicamentos de especialidad podran obtenerse sin necesidad de una receta [2,3]. Tambin suele ser bastante comn que los medicamentos que fueron prescritos o comprados sin receta, se hayan consumido parcialmente y los restos se guarden indefinidamente en el hogar [4,5], para luego utilizarlos en una circunstancia similar a la que origin el primer consumo, pero sin consultar previamente a un mdico. Con esta ltima situacin es posible que las condiciones de almacenamiento sean defectuosas (pudiendo deteriorar la calidad del producto) o en lugares de fcil acceso a los nios, lo cual tambin significa un peligro potencial. Todas las modalidades comentadas podran ser consideradas como componentes de la automedicacin. Desde el punto de vista clnico, la automedicacin forma parte de lo que podramos denominar prcticas para el autocuidado de la salud. Esta prctica es frecuente en la sociedad y entre los factores que la predisponen estaran la falta de conocimientos, el poco acceso a los servicios de salud, la publicidad e informacin engaosa de los productos, la falta de confianza en el asesoramiento mdico, falta de tiempo de la persona, sensaciones de placer derivadas del consumo o una combinacin de todos estos. Su mayor problema radica en que la poblacin comn no suele poseer el concepto de que todo medicamento tiene sus riesgos y que, para cumplir su efecto teraputico, debe ser utilizado en indicaciones precisas, a la dosis adecuada y por el tiempo correcto. Por lo tanto, durante este tipo de prctica fcilmente se desarrolla un uso inadecuado de los medicamentos, lo que abre la posibilidad de que las personas adquieran riesgos de distinto tipo o en el menor de los casos, que hayan hecho un gasto innecesario. Como se expuso en apartados anteriores, por estrategias de comercializacin se ha generado un campo de presin publicitaria alrededor de los medicamentos. La publicidad y promocin descontroladas, caracterizadas por magnificar los beneficios potenciales de los medicamentos y minimizar sus riesgos asociados, han logrado modificar las percepciones y actitudes de las personas, fomentando el consumo como una solucin rpida a los problemas de salud [6]. El efecto que los nuevos sistemas de telecomunicacin (Internet) pueden tener sobre el consumidor, al facilitar el acceso a la informacin sobre las patologas, sus tratamientos e incluso permitir la compra de medicamentos por este medio [7], aunque la informacin ofertada puede ser de calidad poco ptima [8,9], no han sido profundizados todava, pero parece evidente que incrementarn los hbitos de consumo por decisin propia. Sin embargo, de la automedicacin tambin se ha expresado [2] que puede ser positiva siempre y cuando sea consecuencia de una cultura correcta respecto al medicamento, ocurra bajo determinadas condiciones y se encamine a tratar o aliviar cuadros leves y comunes (por ejemplo, cefalea tensional,
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dolores musculares, dismenorrea, etc.) que curan espontneamente, llegando a ser una relativa ventaja al permitir un mantenimiento de la productividad de la persona, que caso contrario podra suspender sus actividades normales a causa de la molestia. Pero en los pases en vas de desarrollo, la automedicacin podra constituir un mayor problema que en los desarrollados. Los bajos niveles de escolaridad y analfabetismo, la poca cobertura de los servicios de salud, la falta de control al momento de las dispensaciones (se pueden obtener medicamentos de prescripcin sin presentar la receta correspondiente) y la poca regulacin del mercado farmacutico, vuelven a estos pases un terreno propicio para que las personas entren en un consumismo de medicamentos intiles o peligrosos [10]. As, mientras en algunos pases europeos se han reportado frecuencias de automedicacin del 17% [11] pudiendo variar segn el problema de salud que motiva el consumo [12], un estudio realizado en seis pases de Amrica Latina encontr una frecuencia del 47.4% [1] , una cifra similar a la comunicada en otros estudios realizados en Mxico (51.4%) [13], Ecuador (51%) [14] y Brasil (75%) [10]. De los hallazgos de los distintos estudios realizados, se conoce que los frmacos ms utilizados en las prcticas de automedicacin son aquellos con categora OTC, como los analgsicos, antiinflamatorios no esteroides, preparados para la tos y el resfriado comn, anticidos, laxantes y las vitaminas. No obstante, tambin se ha observado que pueden adquirirse medicamentos que requieren una supervisin y prescripcin mdica, como por ejemplo los antibiticos, hipnosedantes, corticosteroides y anticonceptivos orales. El uso inadecuado de frmacos eficaces a causa de la automedicacin, puede conducir a otros problemas como aparecimiento de resistencias bacterianas a los antibiticos y dependencias con los hipnosedantes. Los anlisis cualitativos de los medicamentos utilizados revelan una alta proporcin de combinaciones irracionales a dosis fijas, frmacos de eficacia dudosa o nula y frmacos de riesgo elevado, incluyendo algunos que han sido retirados de los mercados en otros pases [1,15]; Smith y Feldman [16] comunicaron que la mayora de los medicamentos OTC comercializados para el tratamiento del resfriado no tenan una eficacia clnica y una seguridad evaluadas adecuadamente; y, otros autores han determinado que con el uso de analgsicos [17] y antiinflamatorios no esteroides [18] que poseen categora de venta libre y que por lo tanto pueden obtenerse sin receta, existe un riesgo asociado de efectos indeseados similar al que otros estudios farmacoepidemiolgicos han reportado. Estas situaciones reafirman lo expresado lneas arriba, respecto al riesgo que significa que las personas utilicen mal los medicamentos, pero tambin revelan que las personas podran utilizar malos medicamentos y esta ltima situacin quizs sera ms grave que la misma automedicacin. Interesantemente, las prcticas de autocuidado de la salud no suceden exclusivamente en la poblacin comn [19]. Algunos trabajos realizados sobre poblaciones conformadas por profesionales de la salud, sean mdicos establecidos [20], residentes [21] o estudiantes de medicina [22], tambin han encontrado el uso de alternativas farmacolgicas por decisin propia con frecuencias que van desde el 40% al 90%. En estos grupos se vuelve difcil catalogar las prcticas como automedicacin, debido a que son personas con un conocimiento formal sobre los procesos de salud-enfermedad y sobre la manera de solucionarlos, por lo que el trmino autoprescripcin podra ser ms adecuado. Aunque pocos estudios se han realizado en este grupo humano, contrariamente a lo que cabra esperarse los resultados indican que el uso de medicamentos presenta deficiencias cualitativas. Referencias: 1. Drug Utilization Research Group, Latin America. Multicenter study on self-medication and selfprescription in six Latin American countries. Clin Pharmacol Ther 1997; 61: 488-93. 2. Laporte JR, Castel JM. El mdico ante la automedicacin. Med Clin (Barc) 1992; 99: 414-16. 3. Laporte JR. Automedicacin: la informacin de los usuarios aumenta al mismo tiempo que el consumo?. Med Clin (Barc) 1997; 109: 795-6. 4. Puche E, Saucedo R, Garca M, Bolaos J, Villa A. Estudio del botiqun familiar y algunas de sus caractersticas en la ciudad de Granada. Estudio realizado en 1548 familias. Med Clin (Barc) 1982; 79: 118-21.
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6.
7. 8. 9. 10. 11.
12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.
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APNDICE N 8
Enfermedades banales: problemas de salud comunes y consumo de medicamentos
Las enfermedades pueden ser clasificadas de distinta forma segn el punto de vista que se utilice. As, por la etiologa podran ser infecto-contagiosas, ambientales, degenerativas, hereditarias, idiopticas, etc.; segn la relacin entre el momento de presentacin y su duracin son agudas, subagudas o crnicas; por su historia natural autolimitadas o progresivas; conforme la severidad pueden ser leves, moderadas, graves o letales; segn su severidad y el desenlace al que conducen son benignas o malignas; etc, etc, etc. Desde el punto de vista sanitario, para enfrentar un problema de salud pueden emplearse estrategias preventivas o curativas, utilizando alternativas teraputicas no farmacolgicas y/o farmacolgicas, lo cual en todo momento depender del tipo de enfermedad que sufre o puede sufrir la persona. En muchos casos, el empleo de uno o ms medicamentos debe ser necesario, pero en otras situaciones no. Sin embargo, como se expuso en secciones anteriores existe tanto una tendencia a medicalizar la vida creando nuevas enfermedades como a fomentar la prescripcin y el consumo de frmacos para verdaderos trastornos de la salud. En estos ltimos y sin considerar los trastornos que requieren medicamentos costosos (como los antiretrovirales y antineoplsicos) o que cuentan con alternativas farmacolgicas nuevas que son ms costosas (como los antagonistas de los receptores de angiotensina II, los inhibidores selectivos COX-2, los bifosfonatos, etc.), los que mayores rditos en ventas pueden ofrecer son aquellos problemas de salud que ocurren muy frecuentemente en la poblacin comn y para los cuales suele existir medicamentos de venta libre. No obstante, los problemas de salud ms comunes suelen ser tambin los ms leves, autolimitados y benignos, que no requieren necesariamente un frmaco para ser solucionados. Entre estos podemos mencionar al resfriado comn (y la tos irritativa que suele acompaarlo algunas veces), la diarrea por intoxicacin alimentaria y algunos tipos de gastroenteritis, el cansancio fsico y mental, el dolor de cabeza, los dolores musculares, etc. Evidentemente hay excepciones: por ejemplo, la tos asociada a una neumona, la diarrea por clera o shigellosis, la migraa incapacitante, la lumbociatalgia que limita las actividades normales, etc. A pesar de lo anterior, diversos estudios han observado que en los problemas de salud comunes y banales ocurre una sobreutilizacin de las alternativas farmacolgicas. A continuacin se comentar brevemente algunos aspectos de este uso innecesario de medicamentos. Las razones de este uso (la publicidad, la automedicacin, el uso inadecuado, etc.) fueron expuestas en secciones previas de este documento. 8.1 El resfriado comn
Cada ao millones de personas en todo el mundo sufren en algn momento un resfriado comn, cuyos sntomas incluyen estornudos, nariz congestionada o con mucha mucosidad, dolor de garganta, quizs un poco de fiebre, dolores musculares y algunas veces tos irritativa. El cuadro es autolimitado y dura un promedio de 5 das. La etiologa es viral, principalmente causada por rinovirus y coronavirus, que representan entre el 45% al 70% de los casos. La fraccin restante es provocada por otras familias como el adenovirus, influenza, parainfluenza y el virus sincitial respiratorio. Debido a la benignidad del cuadro (salvo que ocurra una complicacin o evolucione paralelo a una neumona viral), no requiere tratamiento antiviral, las medidas fsicas pueden ser suficientes y cuando mucho algn analgsico-antitrmico. Sin embargo, en el mercado abundan los productos llamados antigripales que en su mayora son combinaciones irracionales a dosis fijas conteniendo cuando menos analgsicos, antihistamnicos y/o vasoconstrictores. Algunas formulaciones tambin incluyen antitusgenos e incluso vitaminas. En el caso
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de los jarabes para la tos, no suele ser rara la combinacin de un antitusgeno (como el dextrometorfn) con un mucoltico (como la guayfenesina o el ambroxol) [1,2]. Los antihistamnicos utilizados como monofrmacos pueden ser eficaces para aliviar la rinorrea y los estornudos [3], pero han sido puestos en tela de juicio por las alteraciones del ritmo cardaco que pueden producir, especialmente si la persona est tomando un frmaco que inhiba al CYP450 y por lo tanto afecte la metabolizacin del antihistamnico [4,5]. Los vasoconstrictores (simpticomimticos) como la pseudoefedrina y la fenilpropanolamina, son utilizados como descongestionantes, pero se han asociado a elevaciones bruscas de la presin arterial [6,7] y a predisponer la isquemia cerebral [8,9]. Aunque la mayora de estos medicamentos tienen eficacia dudosa [10], la frecuencia de su consumo poblacional es extremadamente alta [1]. Las combinaciones representan por lo menos un 4.6% de los productos adquiridos en las farmacias sin receta mdica y los descongestionantes nasales de uso sistmico como monofrmacos otro 2.4% [11]. Estas cifras relativas pueden ser aparentemente bajas, pero se estima que el mercado mundial de productos de venta libre para la tos y resfros fue de unos 7.3 mil millones de US$ en 1990 [12]; en 1991 solamente en el Reino Unido se gastaron unos 275 millones de US$ [13] y en Alemania otros 547 millones de US$ [14]. 8.2 La diarrea
La diarrea constituye una de las principales causas de morbimortalidad, particularmente en los pases en vas de desarrollo donde las condiciones de saneamiento ambiental suelen ser inadecuadas. Bsicamente la manifestacin clnica de un cuadro nosolgico localizado a nivel gastrointestinal; generalmente se caracteriza por tener una presentacin aguda que dura algunas horas o unos pocos das, por lo que es autolimitada y fundamentalmente un mecanismo de defensa corporal. Una pequea proporcin de los casos corresponde a un cuadro persistente que dura dos o ms semanas con episodios recurrentes. La etiologa principal es infecciosa, siendo el rotavirus responsable de aproximadamente el 50% de todos los casos, principalmente en los nios e infantes. En el caso de etiologas bacterianas, los agentes ms frecuentes son la Shigella y la Eschericha coli. Los brotes epidmicos con mayor impacto sanitario y elevada letalidad son atribuibles al Vibrio cholerae (principalmente el biotipo El Tor). Las parasitosis intestinales son responsables de diarrea en muy baja frecuencia. El peligro de la diarrea, especialmente en recin nacidos y nios, es la deshidratacin y la prdida de electrolitos que provoca. Es este desequilibrio hidroelectroltico el que en definitiva causa la mortalidad asociada a la diarrea, por lo que la misma puede ser evitada si se previene o se corrige el desequilibrio [15]. El mal manejo del cuadro es lo que suele conducir a los desenlaces menos favorables. En casos de diarrea leve y moderada (segn el estado de deshidratacin) la terapia con Sales de Rehidratacin Oral (SRO) se ha mostrado sumamente eficaz, segura y conveniente, por lo que se considera el tratamiento de eleccin [16]. Cuando el cuadro es severo, suele requerirse una reposicin inicial de lquidos por va intravenosa y posteriormente incorporar las SRO. En los casos de gastroenteritis bacterianas enteroinvasivas, se utilizan antibiticos como la norfloxacina y el cotrimoxazol (de eleccin en nios). No obstante, en el mercado se promocionan los llamados antidiarreicos consistentes en antimotilticos tipo loperamida o difenoxilato, pero debido a su relacin beneficio riesgo desfavorable deberan evitarse [16]. Tambin existen combinaciones irracionales con antibacterianos [1], muchos de los cuales aumentan el riesgo de reacciones adversas o de resistencias bacterianas; combinaciones con adsorbentes (tipo caoln y pectina), cuya eficacia es dudosa [17]; con antiespasmdicos de tipo anticolinrgico, tambin de eficacia dudosa; o con hidroxiquinolinas, las cuales se han asociado a problemas neuro-pticos [1,18,19]. Todos estos productos conllevan el peligro principal de enmascarar la sintomatolgica y agravar la enfermedad.
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Entre el personal sanitario de nuestro pas el uso de las SRO como tratamiento de eleccin parece estar claramente establecido [20], no obstante algunas observaciones revelan que en la poblacin comn (incluyendo los despachadores de farmacia) el empleo de antidiarreicos todava es una prctica bastante comn [1]. 8.3 Dolores que van y vienen
Todas las personas sufren de dolor corporal en algn momento de su vida. El dolor es un sntoma bastante comn y forma parte del cuadro clnico de mltiples patologas de distinta severidad. Segn las caractersticas del dolor se pueden realizar distintos abordajes teraputicos, desde el empleo de medios fsicos, uso de analgsicos, hasta bloqueos anestsicos. Sin embargo, lo fundamental es tratar la causa del dolor. Debido a la frecuencia de esta molestia, los analgsicos y los antiinflamatorios se encuentran entre los frmacos ms vendidos y consumidos en el mundo. Solamente en los Estados Unidos, durante 1993 se gastaron ms de 270 mil millones de US$ en estos productos de venta libre [21]. Los dolores banales suelen ser de leve a moderada intensidad y corta duracin, relacionados generalmente con otros trastornos comunes. Sin embargo, la poblacin general puede cometer fcilmente un abuso en el consumo de estos frmacos y enmascarar cuadros de mayor gravedad, complicando su diagnstico, manejo y evolucin. Se ha observado que el dolor odontolgico es una causa frecuente de automedicacin con analgsicos ; algunas estimaciones sugieren que en un 5% de las personas que utilizan antiinflamatorios no esteroides y/o analgsicos de forma intermitente (pero regular) y de forma continua, se pueden presentar efectos lesivos a nivel renal [21]; y que una importante proporcin de los casos de gastritis y hemorragia gastrointestinal obedeceran al consumo por decisin propia de antiinflamatorios no esteroides [23].
[22]
De forma similar a lo revisado en los problemas de salud anteriores, para el tratamiento del dolor en el mercado tambin existen productos con combinaciones de dos o ms principios activos [1,24], lo que puede provocar abusos en el consumo y efectos adversos [25]. Un punto interesante tiene que ver con los medicamentos utilizados para la cefalea, por cuanto algunos cuadros empeoran (efecto de rebote) con el uso de analgsicos, especialmente cuando estn combinados con ergotamina, con opioides del tipo codena o dextropropoxifeno [26] o con cafena, asociacin esta ltima de la cual se ha postulado [21] que podra estimular ms el deseo de consumir analgsicos, por cuanto la cefalea tambin suele ser un sntoma de abstinencia a la cafena. El consumo de analgsicos y antiinflamatorios ocurre indudablemente por la necesidad que tienen las personas para mantenerse activas en sus tareas cotidianas, algo muy evidente si tomamos como ejemplo a los residentes [27] y estudiantes de medicina [28], sin embargo parece necesario que la poblacin comn sea educada respecto al uso correcto y los peligros potenciales del abuso. 8.4 Vitaminas para evitar otros problemas?
La mejor fuente de vitaminas se encuentra en una dieta adecuada. Cuando forman parte de los medicamentos como principios activos, su uso tiene indicaciones muy precisas como cuando ocurre un trastorno en la salud a causa de una deficiencia especfica (por ejemplo, anemia megaloblstica por deficiencia de vitamina B12, escorbuto por deficiencia de vitamina C) o si la persona tiene un riesgo potencial por un incremento de las demandas orgnicas (como en el embarazo) o por un tratamiento farmacolgico (por ejemplo, la relacin isoniazida-piridoxina). Recientemente se ha abierto un debate sobre la posible relacin entre la ingesta inadecuada de vitaminas y el desarrollo de enfermedades crnicas como la enfermedad coronaria, el cncer y la osteoporosis [29], por lo que la suplementacin podra ser favorable [30]. Otros autores tambin han expresado que el uso de multivitaminas poseera ms beneficio que riesgo y por lo tanto podra resultar
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adecuado para las personas que consumen regularmente alcohol, para los ancianos, los vegetarianos y aquellos que no ingieren cantidades ptimas de frutas y vegetales [31]. No obstante, no existe evidencia alguna de que sean tiles para mantenerse joven, tener ms energa, disminuir el cansancio, crecer sano y fuerte, optimizar el rendimiento, etc. Sin embargo, estos son varios de los tpicos ms utilizados para la promocin comercial de vitaminas [1]. Por el bajo riesgo asociado que conllevan (salvo excepciones y a altas dosis), tienen categora de venta libre y constituyen uno de los productos farmacuticos con mayores volmenes de venta en el mercado; tan solo en Alemania se gastaron unos 348 millones de US$ en vitaminas solas o combinadas entre s y con minerales durante 1991 [14]. La percepcin social de estos supuestos beneficios es tan alta, que no es raro que los pacientes exijan a sus mdicos una prescripcin de vitaminas, ni tampoco que exista una sobreutilizacin de las mismas durante la atencin a los pacientes en los servicios hospitalarios [32] e incluso que grupos poblacionales que conocen sobre la verdadera utilidad de estos productos tambin los consuman frecuentemente [28]. Las vitaminas forman parte de la medicalizacin de la vida y la mayora de las veces solamente poseen un efecto placebo, por lo que constituyen un gasto innecesario de dinero y esto s es un problema. Referencias: 1. Chetley A. Medicamentos problema. Segunda edicin. Per: Accin Internacional para la Salud (AIS-LAC), 1995. 2. Heineck Y, Schenkel EP, Vidal X. Medicamentos de venta libre en el Brasil. Rev Panam Salud Pblica 1998; 3: 385-91. 3. DAgostino RB, Weintraub M, Russell HK, et.al. The effectiveness of antihistamines in reducing the severity of runny nose and sneezing: a meta-analysis. Clin Pharmacol Ther 1998; 64: 579-96. 4. Rankin AC. Non-sedating antihistamines and cardiac arrhytmia. Lancet 1997; 350: 1115-6. 5. Clark S. Danger of non-sedating antihistamines. Lancet 1997; 349: 1268. 6. Mariani PJ. Pseudoephedrine-induced hypertensive emergency: treatment with labetalol. Am J Emerg Med 1986; 4: 141-2. 7. Maldonado JC, Oviedo M. Hipertensin arterial por pseudoefedrina: reaccin adversa. Caso clnico y revisin. Metro Ciencia 1999; 8 (1): 31-5. 8. Lake CR, Gallant S, Masson E. Adverse drug effects attributed to phenylpropanolamine: a review of 142 case reports. Am J Med 1990; 89: 195-208. 9. Annimo. Descongestants may increase stroke risk. Lancet 1997; 349: 1150. 10. Smith MB, Feldman W. Over-the-counter cold medications. A critical review of clinical trials between 1950 and 1991. JAMA 1993; 269: 2258-63. 11. Drug Utilization Research Group, Latin America. Multicenter study on self-medication and selfprescription in six Latin American countries. Clin Pharmacol Ther 1997; 61: 488-93. 12. Annimo. 30% growth for OTC Market. Scrip 1992; 1686: 19. 13. Annimo. UK OTC market worth 438 millon in 1991. Scrip 1992; 1756: 3. 14. Annimo. Self-medication products in Germany. Scrip 1992; 1773: 4. 15. Direccin Nacional de Fomento y Proteccin, Divisin Nacional de Salud Materno Infantil, Programa Nacional de Control de Enfermedades Diarricas. Manual de Normas para el Control de Enfermedades Diarricas y Manejo Clnico del paciente con Clera. Primera revisin, cuarta reimpresin 1992. Quito: Ministerio de Salud Pblica, 1992. 16. Sack DA. Treatment of acute diarrhoea with oral rehydration solution. Drugs 1982; 23: 150-7. 17. Kronborg IJ, Howard A. Diarrhoea: causes and specific treatment. Drugs 1981; 21: 62-8. 18. Annimo. Clioquinol and SMON. Lancet 1979; 1: 375. 19. Hansson O, Herxheimer A. Neuropathy and optic atrophy associated with halquinol. Lancet 1981; 1: 450. 20. Lalama M, Tern R, Naranjo A, et.al. Farmacoepidemiologa de la diarrea aguda en nios. Rev Fac Cien Med (Quito) 1998; 23 (1): 15-17. 21. Whelton A. Renal effects of over-the-counter analgesics. J Clin Pharmacol 1995; 35: 454-63. 22. Baos JE, Bosch F, Toranzo I. La automedicacin con analgsicos. Estudio en el dolor odontolgico. Med Clin (Barc) 1991; 96: 248-51.
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APNDICE N 9
Conocimientos, actitudes y prcticas
En las distintas secciones anteriores se han planteado varios aspectos relacionados con el uso inadecuado de los medicamentos y reiteradamente se ha mencionado el papel que en esto puede jugar la influencia publicitaria. Vale la pena ahora preguntar: por qu esta publicidad puede modificar los hbitos de prescripcin y consumo? La respuesta posiblemente se encuentra en el eje lgico de los conocimientos, actitudes y prcticas. Tanto los conocimientos, las actitudes y las prcticas son productos sociales y deben ser abordados en el contexto de los distintos procesos sociales. Las relaciones que tienen entre s y las implicaciones que conllevan en el desenvolvimiento de las personas, explican muchos de los comportamientos de una sociedad [1]. De ah la necesidad e importancia de estudiar tanto los conocimientos como las conductas de la poblacin. El conocimiento es una representacin que corresponde de manera adecuada a una parte o a un aspecto de la realidad y es adquirido por aprendizaje o por descubrimiento. Depende bsicamente de la sensopercepcin (conocimiento de los objetos) y de la capacidad de abstraccin (conocimiento acerca de los objetos), a partir de los cuales se van formando huellas mentales que permiten el reconocimiento de las cosas y la consolidacin de lo aprendido. Este aprendizaje constituye a su vez un cambio relativamente permanente del comportamiento que ocurre como efecto o como resultado de la prctica; en este sentido, se puede decir que existe aprendizaje cuando tambin hay un cambio de la actitud y una aplicacin de lo aprendido. Llevando lo anterior al campo del medicamento (un bien de uso social), los conocimientos que se pueden incluir comprenden aquellos relacionados con los procesos de salud-enfermedad, sus posibles etiologas y la gravedad, la prevencin y el tratamiento de las patologas; sobre las bondades y peligros de los medicamentos, los beneficios, riesgos y lmites de la automedicacin; as como los costos e implicaciones sociales de su uso. Las actitudes son predisposiciones hacia los objetos, situaciones o conductas; son el grado en que una persona alberga sentimientos positivos o negativos, favorables o no, hacia los mismos; son evaluaciones que predisponen a las personas a reaccionar en una forma determinada, por lo que tienen un objeto, direccin, intensidad y grado, poseen una estructura y se aprenden. Por lo tanto, las actitudes constituyen posturas determinadas e intrnsecas a los individuos, que se ejercen basndose en concepciones o reglas y son tendencias persistentes en el comportamiento de las personas que obedecen a ciertos principios normativos. No han de confundirse con los valores, los cuales nacen de la cultura, trascienden los objetos y situaciones especficas, funcionando como criterios que indican como obrar, que desear y que actitudes mantener. Debera entonces analizarse las actitudes que tienen las personas frente a los procesos de saludenfermedad, cmo reaccionan en determinada situacin, la forma en que perciben a los medicamentos y su postura cuando requieren tomarlos. La prctica es el obrar, las acciones en la vida cotidiana, la aplicacin de la teora. Las prcticas tambin son una fuente del conocimiento (el emprico). El tipo de prcticas que realiza una persona est condicionado por la predisposicin o postura que adopta ante determinada situacin, as como por el conocimiento que posee al respecto. En concreto para nuestro tema, estas prcticas significaran las acciones sanitarias, los actos teraputicos (en el caso de los mdicos), el acudir en busca de atencin profesional (en el caso de las personas), el cumplimiento de las indicaciones mdicas, el realizar un autocuidado de la salud
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(incluyendo la automedicacin) y lgicamente el consumo de medicamentos (la adherencia al tratamiento y, nuevamente, la automedicacin). Por todo lo anterior, determinar qu es lo que saben las personas, qu desean saber, qu necesitan saber, qu aspectos distorsionan y como ocurre esto, qu uso dan de esos conocimientos en su vida cotidiana y finalmente cmo y cules son sus posturas y acciones ante situaciones concretas, permite comprender de mejor manera el comportamiento de un grupo humano e incluso las razones para el xito o fracaso de los programas sociales. Algunos estudios que han considerado uno o todos los componentes del eje lgico conocimientos-actitudes-prcticas, pueden servir de ejemplo para apreciar de mejor forma los puntos comentados hasta el momento en esta seccin del manuscrito. Un trabajo de diseo transversal ejecutado en Brasil tuvo como objetivo determinar el conocimiento que tenan los profesores de colegios respecto a la transmisin y prevencin de la hepatitis viral (no-A) [2]. Un total de 360 sujetos fueron estudiados mediante un cuestionario estructurado para calificar respuestas correctas o incorrectas. Para los distintos tems los porcentajes de acierto variaron entre un 0% y un 80%, por lo que los hallazgos sugirieron la necesidad de mejorar el conocimiento respecto a la prevencin de la enfermedad, especialmente en los tpicos relacionados con la transmisin por va sexual y por el uso de drogas intravenosas. En otro estudio [3], un total de 10301 estudiantes de 119 establecimientos educativos fueron encuestados para determinar si el tipo de comportamiento sexual que tenan poda influir en el consumo de sustancias adictivas. Los hallazgos mostraron que las mujeres con un perfil bisexual en sus relaciones tenan mayores probabilidades de fumar, ingerir licor y consumir marihuana, mientras que las mujeres que slo tenan parejas de su mismo sexo no mostraban un riesgo incrementado para estas conductas; entre los hombres, aquellos que tenan parejas de ambos sexos eran menos bebedores que los heterosexuales puros. Con el fin de conocer los factores del entorno social que se relacionan con el consumo de drogas en los adolescentes y de esta forma poder sugerir el tipo de intervenciones preventivas, da Silva y colaboradores [4] entrevistaron a los tutores de 86 adolescentes ingresados a centros de detencin provisional. Sus resultados indicaron que la violencia domstica y los antecedentes de alcoholismo o drogadiccin en los propios padres se asociaban con el consumo de drogas (principalmente cannabis) en los chicos, mientras que el vivir con ambos padres retardaba la edad de inicio en el consumo. La recomendacin derivada sugera que los programas sociales deban incluir tambin la educacin a los padres. Un trabajo muy interesante fue el conducido por Sigelman y colaboradores [5]. Estos autores, bajo la hiptesis de que los conocimientos sobre ciertas funciones biolgicas relevantes podran permitir que los estudiantes de escuelas estuvieran en una mejor posicin para comprender los efectos dainos del alcohol y la cocana, realizaron un estudio con 337 alumnos que cursaban entre el tercer y sexto grado. El diseo consisti en una medicin basal, una capacitacin y una medicin posterior a la misma. El anlisis de los datos mostr que el conocimiento sobre las funciones bsicas del corazn, la sangre y el cerebro predecan algunas variables relativas al conocimiento sobre las sustancias adictivas. Aquellos estudiantes con mayores conocimientos de los aspectos biolgicos tambin aprendieron ms en la instruccin sobre los efectos negativos del alcohol y la cocana. Uno de los campos en el cual reviste mayor inters el estudio de los conocimientos, actitudes y prcticas corresponde al de las enfermedades de transmisin sexual, por la relevancia social del tema. En Nicaragua, por ejemplo, un total de 155 varones y 296 mujeres (de los cuales el 90% de los varones y el 50% de las mujeres eran sexualmente activos), todos estudiantes del ltimo ao de colegios secundarios, fueron estudiados mediante encuesta annima [6]. Aunque el 86% saba que el SIDA se transmita sexualmente, apenas el 41% utilizaban el preservativo como medida preventiva en sus relaciones y slo el 23% consideraban que podan correr un riesgo de contraer la enfermedad. Entre los alumnos sexualmente activos, el 38% de los varones y el 7% de las mujeres declararon que su comportamiento sexual se haba modificado a causa del conocimiento sobre el
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SIDA. Este estudio revel, en definitiva, que los conocimientos acerca de la transmisin y prevencin del SIDA que tenan los estudiantes secundarios era insuficiente, especialmente entre las mujeres, por lo que era necesario establecer un programa escolar que abordara el problema de una forma amplia. Sobre el mismo tema, hace poco un estudio espaol [7] comunic que en los adolescentes existe un menor conocimiento sobre otras enfermedades de transmisin sexual en contraste con los conocimientos relacionados con el SIDA. Esta situacin un tanto paradjica puede ser fcilmente explicable si se tiene en cuenta la amplia difusin de informacin sobre el HIV/SIDA que se ha realizado durante las dos ltimas dcadas en los distintos medios de comunicacin masiva, cosa que no ha ocurrido para el resto de enfermedades de transmisin sexual. Pero los modelos de investigacin centrados en los conocimientos, las actitudes y las prcticas tambin han sido utilizados en temas especficos sobre medicamentos. As, en 1999 un estudio conducido sobre una poblacin de 107 estudiantes del ltimo ao de medicina [8], report que el 97% de ellos haba sufrido algn problema de salud reciente y que ante este cuadro la conducta adoptada fue principalmente del tipo autocuidado de la salud (73%) antes que la consulta a un mdico establecido (26%). De los que optaron por la primera opcin, el 92% decidieron por s mismos que medicamento tomar, pero apenas en el 68% de los casos el frmaco utilizado se ajustaba adecuadamente al problema de salud. El consumo de medicamentos en este grupo poblacional, evidentemente se encuentra basado en el conocimiento que poseen sobre los procesos de salud-enfermedad, pero tambin muestra que las prcticas obedecen a la necesidad de mantener su ritmo de actividades, aunque lamentablemente estas no sean del todo correctas. Un estudio realizado en algunas comunidades peruanas y bolivianas, que tuvo entre sus objetivos identificar las afecciones de salud ms comunes que sufren las personas y la conducta teraputica que adoptan frente a ellas [9], comunic que a pesar de promover el uso adecuado de medicamentos mediante una serie de actividades educativas para aumentar el conocimiento de la poblacin, no ocurren cambios importantes en las prcticas de consumo, por lo que es necesario estudiar las creencias populares respecto a los medicamentos. Por ejemplo, aunque se logr incrementar el uso de las sales de rehidratacin oral, no se redujo el consumo de antidiarricos. Esto podra deberse a la creencia de que la diarrea como tal (la expulsin de heces) conlleva un riesgo de muerte, por lo que controlar el nmero de deposiciones equivaldra a disminuir las probabilidades de morir. De ah que aceptaran la terapia de rehidratacin oral, pero sin abandonar el uso de antidiarricos. Aqu las actitudes de las personas, es decir, sus predisposiciones o posturas frente a la enfermedad, seran el principal condicionante de las prcticas. Hace poco, otro estudio report que los conocimientos y las actitudes de los mdicos respecto a algunos aspectos relacionados con las reacciones adversas a medicamentos mostraban deficiencias de varios tipos [10]. Entre otros problemas se encontraron errores conceptuales, una reducida capacidad para sospechar una etiologa medicamentosa en cuadros clnicos especficos y variaciones en su actitud al momento de enfrentar una reaccin adversa. Debido a que los conocimientos y las actitudes de los mdicos son condicionantes de las prcticas de notificacin espontnea de reacciones adversas, estos hallazgos sugieren la necesidad e importancia de las capacitaciones antes de poner en marcha un programa de Farmacovigilancia que utilice el mtodo del reporte espontneo. Los ejemplos que se han comentado, muestran como este tipo de investigaciones es una valiosa fuente de informacin para la identificacin de los problemas y para la planificacin de intervenciones destinadas a corregirlos. Es posible comprender entonces la necesidad de estudiar los conocimientos, actitudes y prcticas de las personas en temas sanitarios especficos; porque si las prcticas de las personas no son adecuadas y se desea mejorarlas, parece correcto suponer que hay que actuar sobre el eje lgico, es decir, resulta plausible que modificando los conocimientos, podran cambiarse las actitudes y de esta forma, las prcticas.
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Referencias: 1. Poli D, Hungler B. Investigacin cientfica en ciencias de la salud. Segunda edicin. Mxico: Interamericana, 1995. 2. Gaze R, de Carvalho DM, Rangel-Tura LF. Information from teachers on viral hepatitis transmission and prevention in Brazil. Salud Pblica Mex 2003; 45: 245-51. 3. Eisenberg M, Wechsler H. Substance use behaviors among college student with same sex and opposite sex experience: results from a national study. Addict Behav 2003; 28: 899-913. 4. da Silva VA, de Aguiar AS, Felix F, Rebello GP, Andrade RC, Mattos HF. Brazilian study on substance misuse in adolescents: associated factors and adherence to treatment. Rev Bras Psiquiatr 2003; 25: 133-38. 5. Sigelman CK, Bridges LJ, Sorongon AG, Rinehart CS, Brewster AB, Wirtz P. Biological background knowledge and learning from a drug and alcohol education program. J Genet Psychol 2003; 164: 133-52. 6. Egger M, Ferrie J, Gorter A, et.al. Conocimientos, actitudes y prcticas acerca del SIDA entre estudiantes de escuelas secundarias de Managua. Bol Oficina Sanit Panam 1994; 117: 12-20. 7. Gascn JA, Navarro B, Gascn FJ, Prula LA, Jurado A, Montes G. Conocimientos de los adolescentes sobre el SIDA y las enfermedades de transmisin sexual. Aten Primaria 2003; 32: 216-22. 8. Maldonado JC, Durn F. Consumo de medicamentos en el Internado Rotativo de Medicina: aproximacin a las prcticas de autocuidado de la salud basadas en el conocimiento. Rev Fac Cien Med (Quito) 2000; 25 (2): 27-32. 9. Lpez R, Kroeger A. Intervenciones educativas populares contra el uso inadecuado de medicamentos. Bol Oficina Sanit Panam 1994; 116: 135-144. 10. Maldonado JC. Farmacovigilancia y reacciones adversas a medicamentos: reporte de conocimientos y actitudes en una muestra de mdicos. Rev Fac Cien Med (Quito) 2004; 29 (1): 46-53.
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Intervenciones para mejorar el uso de los medicamentos
El uso inadecuado de medicamentos afecta la calidad de la atencin de la salud y provoca una prdida de los recursos econmicos disponibles, incrementando incluso algunas veces el gasto en salud. La OMS recomienda que las actividades para mejorar el sector farmacutico deben organizarse en el marco de una poltica nacional de medicamentos. En muchos pases, sin embargo, solamente la existencia de un programa nacional de medicamentos esenciales suele ser el considerado como tal poltica, lo cual resulta indudablemente insuficiente la mayora de las veces [1]. Considerando la magnitud del gasto en recursos que ocurre a causa de la mala utilizacin de los medicamentos (en sus distintas variaciones), la necesidad de realizar actividades destinadas a controlar este problema resulta evidente. Varias recomendaciones han sido propuestas con tal fin (tabla 10.1), algunas de las cuales se han mostrado sumamente tiles. Bsicamente pueden diferenciarse cuatro tipos de estrategias de intervencin con el fin de mejorar el uso de los medicamentos: educativas, administrativas, financieras y regulatorias (tabla 10.2). De estas, las intervenciones educativas son las ms utilizadas tanto para trabajar sobre los prescriptores como en los usuarios [2,3]. De las distintas estrategias, aquellas que se han mostrado efectivas incluyen el establecimiento de guas de prctica clnica basadas en la evidencia, los listados de medicamentos esenciales, el establecimiento de comits farmacoteraputicos, el aprendizaje de la farmacoteraputica basado en problemas y el entrenamiento de los profesionales sanitarios en problemas especficos de los servicios mdicos [1].
Tabla 10.1. Recomendaciones para mejorar el uso de los medicamentos

Establecer procedimientos para desarrollar, difundir, utilizar y actualizar guas de prctica clnica basadas en la evidencia. Establecer procedimientos para desarrollar y actualizar listados de medicamentos esenciales (nacionales o como formularios hospitalarios) basados en los tratamientos de eleccin. Promover la creacin de comits farmacoteraputicos hospitalarios, con responsabilidades definidas para la seleccin de medicamentos, el monitoreo y promocin del uso adecuado. Implementar programas de entrenamiento en farmacoteraputica en los pregrados de medicina y cursos de postgrados, basados en guas de prctica clnica y en el aprendizaje por problemas. Fortalecer y fomentar los programas educacionales por las sociedades cientficas, universidades y Ministerios de Salud, as como establecer la educacin continuada como requerimiento para la licenciatura de los profesionales de la salud. Estimular los procesos interactivos entre los grupos proveedores de salud o los consumidores, para revisar y aplicar la informacin sobre el uso adecuado de medicamentos. Entrenar a los farmacuticos y a los despachadores de farmacia, para que sean miembros activos del equipo de salud y para que ofrezcan orientaciones tiles a los consumidores respecto a la salud y los medicamentos. Fortalecer o fomentar la participacin activa de las organizaciones de los consumidores en la educacin poblacional respecto a los medicamentos y destinar recursos gubernamentales para respaldar estos esfuerzos. Desarrollar aproximaciones estratgicas para mejorar los actos de prescripcin en el sector privado, a travs de una regulacin apropiada y colaboraciones a largo plazo con las asociaciones profesionales. Establecer sistemas para monitoreo regular de indicadores farmacuticos con objeto de dar seguimiento a los impactos de las reformas en el sector salud y los cambios regulatorios.
El impacto de las intervenciones educativas ha sido variable, dependiendo del tipo de intervencin y el mtodo empleado [2]. Por ejemplo, aquellas muy simples como el difundir solamente en forma escrita ciertas guas de prctica clnica o documentos con informacin dirigida a los prescriptores, se han
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mostrado inefectivas e ineficientes; mientras que si la difusin se acompaa de otras actividades paralelas o por combinacin de varias estrategias puede obtenerse mejores resultados. La implementacin de formularios limitados de medicamentos que se consideren esenciales, suele ser una buena estrategia cuando acompaa a las intervenciones educativas, financieras y regulatorias. A diferencia de las intervenciones educativas que requieren de un mayor tiempo para que se observen sus efectos, las estrategias administrativas, financieras y regulatorias pueden dar resultados inmediatos, pero no son siempre exitosas porque dependen de la estabilidad poltica, del mantenimiento de la calidad asistencial que se ofrece y de la actitud que tengan los prescriptores y los pacientes hacia las mismas [2,4,5].
Tabla 10.2. Estrategias de intervencin para mejorar el uso de medicamentos

Intervenciones Educativas Guas de prctica clnica Boletines de informacin farmacoteraputica Diagramas de flujo para diagnstico y toma de decisiones Informacin impresa simple (cartas, circulares, etc) Centros de informacin de medicamentos Educacin persona a persona Seminarios de trabajo Discusin de grupos focales/entrenamiento interactivo Monitoreo de prescripcin y retroalimentacin de la intervencin Supervisin y entrenamiento durante prctica habitual Involucramiento de personal en el desarrollo de materiales educativos Educacin a los pacientes y al pblico Intervenciones Administrativas Listados/formularios de medicamentos esenciales Creacin y obligatoriedad de comits farmacoteraputicos Paquetes predefinidos de medicamentos esenciales Formularios de prescripcin prediseados Control de inventarios y de suministros Empaques de medicamentos con el curso completo del tratamiento Etiquetados e intervencin adecuada de los empaques Intervenciones Financieras Asignacin de presupuestos definidos Financiacin condicionada Creacin de fondos semilla Fondos comunitarios para medicamentos Intervenciones Regulatorias Retiro del mercado de frmacos peligrosos Limitaciones en el registro e importacin de frmacos
Referencias: 1. Laing RO, Hogerzeil HV, Ross-Degnan D. Ten recommendations to improve use of medicines in developing countries. Health Policy and Planning 2001; 16: 13-20. 2. Le Grand A, Hogerzeil HV, Haaijer-Ruskamp FM. Intervention research in rational use of drugs: a review. Health Policy and Planning 1999; 14: 89-102. 3. Quick JD, Laing RO, Ross-Degnan DG. Intervention research to promote clinically effective and economically efficient use of pharmaceuticals: the International network for Rational Use of drugs. Journal of Clinical Epidemiology 1991; 44, suppl.II: 57s-65s. 4. Annimo. El gasto en medicamentos (2). Butllet groc 1997; 10: 1-4. 5. Vlahovic-Palcevski V, Morovic M, Palcevski G. Antibiotic utilization at the university hospital after introducing an antibiotic policy. Eur J Clin Pharmacol 2000; 56: 97-101.
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Evaluacin e investigacin de la efectividad de las intervenciones educativas
Una evaluacin educacional es una aproximacin sistemtica de la calidad de la enseanza y el aprendizaje, destinada a mejorar las actividades educativas a travs de la identificacin de reas que podran ser optimizadas. La evaluacin educativa utiliza datos obtenidos durante el seguimiento de una actividad educativa especfica [1] y para efectuar esta evaluacin se han definido cuatro tipos de metodologas: Orientadas al estudiante: utilizan mediciones del desenvolvimiento del estudiante como indicador principal. Orientadas al programa: comparan el desenvolvimiento del curso as como la totalidad de sus objetivos; frecuentemente incluyen descripciones del contenido curricular o de las actividades docentes. Orientadas a la institucin: usualmente son ejecutadas por organismos externos al lugar donde se realiza la actividad educativa y tienen por objetivo determinar la calidad de la enseanza para propsitos comparativos; utilizan una amplia variedad de informacin y de modelos evaluativos. Orientadas al sostenimiento de las acciones: consideran los aspectos y demandas de los involucrados por el programa educativo, incluyendo los estudiantes, la institucin acadmica, las organizaciones y niveles administrativos, entre otros. Adicionalmente a estas metodologas, la evaluacin debe considerar otros resultados de la intervencin educativa que incluyen sus objetivos y organizacin. Entre estos aspectos se encuentran: la forma en que los participantes alcanzaron los objetivos docentes del programa, la magnitud en que la intervencin condujo a cambios en el comportamiento (a largo plazo) como resultado de los conocimientos o habilidades adquiridos, y, la forma en que el programa educativo produjo efectos a largo plazo en el mejoramiento de la salud en la sociedad. Por otra parte, la investigacin sobre la efectividad y utilidad de las intervenciones educativas utiliza una metodologa que no suele ser distinta a la empleada en otros tipos de investigaciones cientficas, siendo necesario prestar atencin a los objetivos de la investigacin, as como a la validez de los mtodos e instrumentos utilizados. La investigacin sobre intervenciones educativas utiliza principalmente dos tipos de diseos: naturalsticos y experimentales [2]. El diseo naturalstico se emplea para estudiar, en temas especficos o generales, la forma en que ocurren ciertos aspectos relacionados con una intervencin educativa. En este sentido permite responder preguntas como: qu hace que los mdicos cambien sus prcticas? ; qu tan frecuentemente se da una retroalimentacin de conocimientos en las unidades de salud? ; qu procesos ocurren durante el desarrollo de un programa educativo? ; cules son las diferentes experiencias y resultados para los participantes de la intervencin educativa, y, cmo se explican estas diferencias? De forma similar a los reportes de casos, los estudios poblacionales y otros diseos observacionales, los estudios naturalsticos pueden generar informacin til para una amplia audiencia. As, por ejemplo, un estudio [3] conducido en tres estados norteamericanos sobre una poblacin de 109 mujeres embarazadas, las cuales se encontraban participando durante 6 o menos meses en una intervencin educativa diseada para disminuir el consumo de alcohol en mujeres embarazadas de alto riesgo, encontr que existan severas diferencias en el tiempo destinado a la intervencin segn el lugar donde ocurra la intervencin. El estudio de Sale y colaboradores [4] analiz las relaciones entre posibles factores de riesgo (influencia de la familia, vecinos y compaeros de escuela) y de proteccin (estructura familiar, vinculacin escolar), con el consumo de alcohol, marihuana y cigarrillo, en 10473 adolescentes con edades entre los 9 y 18 aos, residentes en 48 comunidades consideradas de riesgo.
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Los hallazgos aportaron informacin til para los programas educativos de prevencin, en cuanto la necesidad de implementar relaciones ms estrechas entre los jvenes y sus familias. El diseo experimental se utiliza especficamente para determinar la eficacia de una intervencin educativa, por lo que resulta muy similar a los estudios experimentales conducidos en temas clnicos. La dificultad para conducir un estudio experimental que evale una intervencin educativa radica en la naturaleza de la intervencin, el nmero de participantes y la medicin de los desenlaces. En este sentido, en cualquier intervencin educativa varios componentes actan de forma sinrgica y algunos factores pueden afectar la eficacia de la misma, como por ejemplo la motivacin y actitudes de los participantes, los conocimientos y experiencias previas, las habilidades y el entusiasmo de los instructores o facilitadores, el contexto en el que ocurre la intervencin, etc. Por otra parte, a diferencia de los ensayos clnicos con medicamentos, en estos estudios que evalan una intervencin el nmero de sujetos que pueden ser reclutados para participar podra ser insuficiente para encontrar diferencias estadsticamente significativas en los resultados. Adems, el grupo que es utilizado como control es susceptible de sufrir un sesgo por contaminacin, es decir, los participantes que conforman este grupo pueden tener acceso a la informacin entregada en el grupo experimental. Finalmente, la medicin de los desenlaces debe ser factible, reproducible y relevante. Se puede evaluar como desenlaces la reaccin (satisfaccin del participante), el aprendizaje (conocimientos o habilidades adquiridas), el comportamiento (transferencia de lo aprendido a la prctica) o los logros (transferencia o impacto en la sociedad). Por lo tanto, las mediciones objetivas, el nmero de posibles factores de confusin y el tiempo necesario para realizar la medicin, se complican segn el resultado que se desea obtener. Algunos autores [5] consideran que el mejor diseo para determinar el impacto de una intervencin educativa es el ensayo clnico controlado aleatorizado, seguido de los estudios con mediciones antes y despus sin grupo control. No obstante, algunos de los otros diseos experimentales que se emplean en la investigacin clnica podran ser aplicables para la evaluacin de las intervenciones educativas; por lo que sus resultados podran ser juzgados y clasificados en alguna de las categoras para recomendacin de aplicacin definidas, segn el tipo de evidencia cientfica que aporte el estudio, es decir, conforme la misma filosofa de la medicina basada en evidencias que se utiliza para recomendar el uso de una intervencin teraputica [6]. Referencias: 1. Wilkes M, Bligh J. Evaluating educational interventions. BMJ 1999; 318: 1269-72. 2. Hutchinson L. Evaluating and researching the effectiveness of educational interventions. BMJ 1999; 318: 1267-9. 3. Dunnagan T, Haynes G, Christopher S, Leonardson G. Formative evaluation of multisite alcohol consumption intervention in pregnant women. Neurotoxicol Teratol 2003; 25: 745-55. 4. Sale E, Sambrano S, Springer JF, Turner CW. Risk, protection, and substance use in adolescents: a multi-site model. J Drug Educ 2003; 33: 91-105. 5. Hogerzeil HV. Promoting rational prescribing: an international perspective. Br J Clin Pharmacol 1995; 39: 1-6. 6. Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Developing guidelines. BMJ 1999; 318: 593-96.
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Intervenciones educativas dirigidas a los prescriptores: La mayora de las intervenciones informativas para promover una prescripcin adecuada de medicamentos se basan en la premisa de que el principal motivo de los malos hbitos de prescripcin es una falta de conocimientos. Se asume entonces que si el mdico dispone de la informacin necesaria, la calidad de sus prescripciones debera mejorar. Sin embargo, un mejor conocimiento no siempre se traduce en una prescripcin adecuada, ya que sta parece depender ms de una buena formacin acadmica [1], adems de otros factores condicionantes de los hbitos de prescripcin [2]. La divulgacin de un material impreso como nica medida educativa, no influye favorablemente en los hbitos de prescripcin o da resultados muy cortos [1,3,4]. Pero si durante esta difusin se realiza tambin un intervencin personalizada los resultados pueden ser ms favorables [5,6]. Esta especie de visita mdica para dar la informacin cara a cara, debe ser realizada por personas pertenecientes a organismos independientes de la industria farmacutica y sirven para apoyar la documentacin impresa. Actualmente se considera que las guas de prctica clnica basadas en la evidencia pueden ser muy tiles para promover el uso adecuado de medicamentos entre los prescritores. Estas guas varan en su complejidad desde simples algoritmos hasta protocolos detallados que incluyen los criterios diagnsticos, pruebas diagnsticas, alternativas teraputicas e informacin de los costos. Sin embargo, el xito de la aplicacin y uso de estas guas parece depender de muchos factores, incluyendo la complejidad del documento, la credibilidad y aceptacin de los autores de la gua, el formato en que se presentan y la forma en que su uso se promueve [7,8]. Se considera que para que resulten eficaces debe procurarse involucrar en su elaboracin a los futuros usuarios del documento y dar seguimiento de su impacto sobre la prescripcin, con el fin de mejorarlo y actualizarlo de forma regular [1]. Los formularios y las listas de medicamentos pueden mejorar las prescripciones y los costes de tratamiento. Pero de forma similar a las guas, sin una buena difusin y entrenamiento en su uso, sin un monitoreo de su aplicacin y sin el respaldo poltico que requieren, pueden resultar ineficaces. Los boletines de informacin teraputica se orientan preferiblemente a los avances teraputicos, a mantener actualizado al prescriptor y a reforzar conocimientos anteriores. La informacin contenida debe ser clara, especfica a las necesidades de los mdicos, con un formato de presentacin atractivo y con una elaboracin y distribucin regular. Tambin provocan pocos cambios cuando se utilizan sin otra medida educativa. Referencias: 1. Annimo. El gasto en medicamentos (2). Butllet groc 1997; 10: 1-4. 2. Caamao F, Figueiras A, Gestal-Otero JJ. Condicionantes de la prescripcin en atencin primaria. Atencin Primaria 2001; 27: 43-48. 3. Hogerzeil HV. Promoting rational prescribing: an international perspective. Br J Clin Pharmacol 1995; 39: 1-6. 4. Le Grand A, Hogerzeil HV, Haaijer-Ruskamp FM. Intervention research in rational use of drugs: a review. Health Policy and Planning 1999; 14: 89-102. 5. Ross-Degnan D, Soumerai SB, Goel P, et.al. A controlled trial of the impact of face-to-face persuasive education on diarrhoea treatment in pharmacies in two developing countries. Health Policy and Planning 1996; 11: 308-18. 6. Ilett KF, Johnson S, Greenhill G, et.al. Modification of general practitioner prescribing of antibiotics by use of a therapeutics adviser (academic detailer). Br J Clin Pharmacol 2000; 49: 168-73. 7. Grimshaw J, Russell IT. Effect of clinical guidelines in medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. Lancet 1993; 342: 1317-22. 8. Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. BMJ 1999; 318: 527-30.
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Resultados obtenidos en intervenciones educativas dirigidas a adultos y adolescentes
Con objeto de ilustrar los resultados que pueden obtenerse mediante la investigacin de intervenciones educativas, resumiremos algunos de estos estudios conducidos tanto en poblaciones adultas, como en menores de edad. Un trabajo que analiz tres diferentes intervenciones para mejorar la adherencia al tratamiento para profilaxis de la malaria en las mujeres embarazadas, encontr que la intervencin ms til era aquella que emple un mensaje educativo cuyo contenido se encontraba adaptado a las percepciones locales sobre la enfermedad [1], lo que parece indicar que segn el objetivo propuesto es necesario tener en cuenta el entorno cultural en el cual se ejecutar la intervencin. En Nicaragua se realiz un estudio para determinar si el uso de preservativos poda incrementarse aadiendo materiales informativos [2]. Para el efecto, se probaron maneras de suministrar los preservativos en las habitaciones de moteles. Utilizando un diseo de ensayo clnico controlado y aleatorizado, la intervencin (grupo experimental) consisti en acompaar el suministro con material informativo y carteles, mientras que en el grupo control no se coloc ningn tipo de material educativo. Paradjicamente, los resultados mostraron que el material informativo no afect el uso de preservativos en las relaciones no comerciales, pero lo disminuy en el caso de las relaciones comerciales. Se concluy que la estrategia ms efectiva para promover el uso era poner los preservativos a disposicin en las habitaciones pero sin acompaarlos de ningn material educativo. Un estudio no controlado fue ejecutado en un hospital universitario de Ginebra, en el cual se evalu los resultados de una campaa educativa para promover el lavado de manos [3]. Como actividad asociada a la campaa se promocion las fricciones con antispticos junto a la cabecera de las camas de los pacientes. Los resultados luego de la intervencin mostraron que se haba incrementado la frecuencia de lavado de manos y aparentemente favoreci una reduccin en la incidencia de infecciones nosocomiales. Lowe y colaboradores [4] realizaron un estudio para determinar si el control de la medicacin y un programa educativo, podan mejorar los conocimientos y la adhesin del paciente al tratamiento. Los pacientes (ancianos) incluidos tomaban por lo menos tres frmacos distintos y fueron asignados aleatoriamente a un grupo intervencin (evaluacin y racionalizacin de los tratamientos + educacin sanitaria) o al grupo control. Los conocimientos y la adhesin de ambos grupos se evaluaron mediante un cuestionario estructurado. Los resultados mostraron una mejora en los conocimientos y el cumplimiento de la terapia en el grupo experimental. Kafle y colaboradores [5], realizaron una intervencin (sin grupo control) para mejorar el uso de los medicamentos en la comunidad, consistente en una capacitacin dirigida a 24 maestros de escuelas de secundaria y 28 mujeres amas de casa, empleando como mtodos docentes charlas, discusiones, trabajos en grupo y demostraciones, durante cinco horas diarias por cinco das. Los conocimientos de los sujetos intervenidos (y tambin de sus familias y de los nios de las escuelas) se evaluaron antes de la intervencin y a los 2 y 6 meses posteriores a la misma. Se observ que los maestros mejoraron su conocimiento sobre antibiticos, vitaminas y tnicos, productos para la tos, vacunas, consecuencias del uso de mltiples medicamentos y los factores que afectan la calidad de los mismos. Las mujeres mejoraron en los conocimientos de los tpicos anteriores y en otros relativos a las consecuencias de los usos indebidos, las precauciones de uso, el manejo de los caducados y de los restos. Los autores concluyeron que la capacitacin en grupos pequeos de mujeres, impartiendo varios mensajes, puede mejorar su conocimiento; sin embargo, si se desea mejorar el conocimiento de los hogares a travs de los maestros y los nios, las capacitaciones deben limitarse a unos pocos mensajes.
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Una de las investigaciones ms complejas e interesantes (por lo que merece la pena exponerla en mayor detalla) de intervenciones educativas dirigidas a la comunidad, se ejecut en dos ciudades del Per y una de Bolivia, empleando un diseo compatible a un ensayo clnico controlado no aleatorizado, para medir el efecto de intervenciones educativas contra el uso inadecuado de medicamentos [6]. Las poblaciones fueron escogidas por factibilidad de acceso y en cada una de estas se seleccion un grupo de estudio y uno de control, ambos similares en cuanto el nivel socioeconmico, saneamiento ambiental y servicios de salud. La medicin basal se realiz mediante encuesta a una muestra aleatoria de hogares, registrando la morbilidad, las conductas teraputicas y el uso de medicamentos en sus habitantes. De la informacin obtenida se planific el contenido de las intervenciones educativas segn los problemas de salud ms frecuentes detectados. Las intervenciones consistieron primero en capacitaciones a los promotores de salud comunitarios (de los grupos de estudio), respecto a los factores que condicionan las enfermedades ms frecuentes, el reconocimiento de signos de alerta y sobre el consumo adecuado de medicamentos. Posteriormente los promotores de salud replicaron la intervencin en sus respectivas comunidades mediante varios mtodos didcticos (carteles, demostraciones prcticas, proyecciones audiovisuales, difusin por radio y folletos informativos), conteniendo mensajes sencillos y breves acordes a las caractersticas culturales de los habitantes. Luego de las actividades educativas (que duraron unos tres meses) se realiz una segunda medicin con el mismo instrumento, tanto en los lugares intervenidos como en los controles. Los resultados obtenidos variaron ampliamente e incluso algunos fueron contradictorios: disminuy la adquisicin sin receta de medicamentos para el resfriado comn, pero aument el consumo de antitusgenos y expectorantes; aument el uso de la rehidratacin oral en la diarrea, pero se mantuvo el consumo de antidiarricos (disminuyeron las adquisiciones en farmacia, aumentaron las adquisiciones en las tiendas) y el de antibiticos casi no vari; disminuyeron el consumo de estimulantes del apetito y de multivitaminas; algunas mejoras tambin se observaron en los grupos testigo. Los autores concluyeron que mejorar los conocimientos de la poblacin no siempre conlleva un cambio de conducta en los consumos, por lo que es necesario explorar las creencias populares respecto a las propiedades de los medicamentos, realizar intervenciones simultneas, dinmicas y participativas; y, que factores como la oferta de medicamentos y servicios de salud pueden influir en los patrones de consumo. Una investigacin encaminada a determinar la utilidad de intervenciones educativas de corta duracin para reducir el tabaquismo, alcoholismo y el consumo de sustancias ilegales en estudiantes de colegios secundarios con un perfil de riesgo para estas adicciones [7], report que de 22 alumnos (todos fumadores, 62% bebedores y 33% consumidores de droga) que recibieron las intervenciones, a los 6 meses el 99% haba reducido el consumo de tabaco, el 67% redujo la ingesta de licor y en la mitad haba disminuido el uso de sustancias ilegales. En los Estados Unidos, un ensayo clnico [8] asign aleatoriamente un total de 55 escuelas para recibir un programa para prevencin del consumo de drogas (Proyecto ALERT) o permanecer en condiciones habituales como grupo control. En el grupo de intervencin, los alumnos de sptimo y octavo grado recibieron un total de 11 lecciones. Luego de 18 meses se evaluaron nuevamente los consumos en un total de 4276 alumnos. El programa produjo reducciones entre el 19% y 39% para el consumo regular de cigarrillos, el abuso de licor y en el inicio de consumo de marihuana y otras drogas; las reducciones para el uso regular de marihuana y el inicio de consumo del licor no fueron significativas. Dos investigaciones, una centrada en la prevencin del alcoholismo [9] y la otra en el consumo de drogas [10], evaluaron la eficacia de los mtodos utilizados para las intervenciones educativas dirigidas a estudiantes. La primera utiliz un diseo experimental no aleatorizado y compar la modalidad de discusin en grupo sobre el comportamiento ideal respecto a los hbitos de bebida actuales, contra la modalidad de entrega y discusin de informacin didctica destinada a mejorar el autocontrol en el comportamiento de ingesta alcohlica, encontrando que el segundo mtodo era ms eficaz para reducir la frecuencia de consumo de licor en altas cantidades, luego de cuatro semanas de seguimiento. El segundo estudio asign aleatoriamente a 18 escuelas para
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comparar los efectos de la autoinstruccin, el programa dirigido por un educador en salud que es ms interactivo y el modelo estndar (grupo control). Los estudiantes fueron seguidos y evaluados uno y dos aos luego de las intervenciones. Se encontr que el programa de autoaprendizaje no produjo cambios en el comportamiento comparado con el mtodo estndar, mientras que el programa interactivo produjo resultados ms sostenidos respecto al tabaquismo y el uso de drogas y que el mantenimiento de los efectos era mejor cuando los participantes eran de menores edades. Un trabajo de intervencin de tipo antes y despus fue conducido sobre 337 alumnos que cursaban entre el tercer y sexto grado de escuela [11]. La intervencin consisti en una actividad educativa destinada a incrementar los conocimientos de las funciones del corazn, la sangre y el cerebro. Los resultados mostraron que los estudiantes que adquirieron mayores conocimientos biolgicos tambin aprendieron ms en la instruccin sobre los efectos negativos del alcohol y la cocana. Finalmente, un total de 7426 alumnos de sexto grado pertenecientes a 34 escuelas, fue asignado aleatoriamente para recibir dos modalidades de intervencin: un programa curricular de entrenamiento sobre destrezas para la vida, que inclua una unidad educativa dedicada a tratar el problema de las drogas; o al programa habitual para disminuir el uso de sustancias en los establecimientos de educacin media [12]. Luego de dos aos de la intervencin, pudo recolectarse informacin de 5691 alumnos (ya en octavo grado) respecto al consumo, reciente y durante el tiempo transcurrido, de cinco tipos de sustancias o combinaciones. Hubo diferencias estadsticamente significativas a favor del programa de entrenamiento, para la reduccin del uso de marihuana y para el reporte de consumo reciente de alcohol. Las campaas educativas revisadas en su mayora han conducido a cambios favorables, tanto en los conocimientos como en las prcticas de las personas. Los resultados variables que se obtuvieron en algunas intervenciones dirigidas a poblaciones adultas para mejorar el uso de medicamentos, podran tener como explicacin el contexto cultural y la predisposicin de los sujetos, pero tambin el mtodo docente utilizado.
Referencias: 1. Helitzer DL, McFarland DA, Wirima JJ, Macheso AP. Malaria chemoprophylaxis compliance in pregnant women: a cost-effectiveness anlisis of alternative interventions. Soc Sci Med 1993; 36: 403-7. 2. Egger M, Pauw J, Lopatatzidis A, Medrano D, Paccaud F, Smith GD. Promotion of condom use in a high-risk setting in Nicaragua: a randomised controlled trial. Lancet 2000; 355: 2101-05. 3. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, et.al., and members of the Infection Control Programme. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet 2000; 356: 1307-12. 4. Lowe CJ, Raynor DK, Purvis J, Farrin A, Hudson J. Effects of a medicine review and education programme for older people in general practice. Br J Clin Pharmacol 2000; 50: 172-5. 5. Kafle KK, Humagian BR, Tapa BB, et.al. Training intervention to improve the use of medicines in the communty through school teachers and women groups. Pharmaceutical Horizon of Nepal. [Abstract en Boletn Frmacos 2001; 4 (3)]. 6. Lpez R, Kroeger A. Intervenciones educativas populares contra el uso inadecuado de medicamentos. Bol Oficina Sanit Panam 1994; 116: 135-144. 7. Suzuki K, Takeda A, Murakami S, et.al. Brief intervention for smoking, problem drinking and drug abuse by high school students [Abstract. Article in Japanese]. Nihon Arukoru Yakubutsu Igakkai Zasshi 2003; 38: 475-82. 8. Ellickson PL, McCaffrey DF, Ghosh-Dastidar B, Longshore DL. New inroads in preventing adolescent drug use: results from a large-scale trial of project ALERT in middle schools. Am J Public Health 2003; 93: 1830-36.
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9. McNally AM, Palfai TP. Brief group alcohol interventions with college students: examining motivational components. J Drug Educ 2003; 33: 159-76. 10. Sussman S, Sun P, McCuller WJ, Dent CW. Project towards no drug abuse: two-year outcomes of a trial that compares health educator delivery to self-instruction. Prev Med 2003; 37: 155-62. 11. Sigelman CK, Bridges LJ, Sorongon AG, Rinehart CS, Brewster AB, Wirtz P. Biological background knowledge and learning from a drug and alcohol education program. J Genet Psychol 2003; 164: 133-52. 12. Eisen M, Zellman GL, Murray DM. Evaluating the Lions-Quest Skills for Adolescence drug education program. Second-year behavior outcomes. Addict Behav 2003; 28: 883-97.
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APNDICE N 14
Informacin ampliada del apartado metodolgico 9.3:
Desarrollo del estudio: intervencin, evaluaciones y mtodo de recogida de datos El estudio tuvo una duracin de 16 meses, considerndose como inicio el momento de la evaluacin basal (Diciembre de 2002) y como final el momento de la ltima evaluacin (Abril de 2004). Cuatro momentos temporales se pueden definir en el estudio: 1) medicin basal de los sujetos, 2) intervencin educativa, 3) evaluacin de resultados a corto plazo (un mes luego de la intervencin), y, 4) evaluacin a largo plazo (un ao o ms, luego de la intervencin). Todas las mediciones (basal, a corto plazo y a largo plazo) fueron realizadas utilizando el mismo instrumento, consistente en una encuesta annima y autoaplicable compuesta por 22 tems (vase ms adelante). Para realizar la aplicacin de las encuestas, durante cada una de las evaluaciones, as como para ejecutar la intervencin educativa de corta duracin, se cont con la participacin de un equipo de colaboradores de campo compuesto por estudiantes del pregrado de Medicina (apndice N 15), todos cursantes del IV semestre en la Ctedra de Farmacologa y alumnos del investigador principal. Todo el equipo de colaboradores fue previamente entrenado en el manejo del formulario para recoleccin de datos y en los procedimientos normatizados de trabajo para cada una de las actividades; adems, fueron capacitados en los distintos contenidos que se revisaran durante la intervencin educativa. Todo este proceso de entrenamiento se realiz mediante reuniones peridicas durante el mes de Noviembre de 2002, en horas extra-curriculares. Uno de estos estudiantes de Medicina, cumpli funciones de lder del equipo de colaboradores y fue responsable de la coordinacin de las distintas tareas. 9.3.1 Evaluacin basal de conocimientos
Una vez que se dispuso de las autorizaciones correspondientes en los dos planteles educativos y las poblaciones de estudio haban sido identificadas y seleccionadas, se procedi a realizar la evaluacin basal de los conocimientos. En los dos planteles educativos se llev a cabo exactamente el mismo procedimiento. La evaluacin basal se ejecut durante la segunda semana del mes de Diciembre de 2002, en un mismo momento temporal para los dos planteles educativos, durante un da regular de actividades acadmicas. Las estudiantes de ambos colegios desconocan por completo que se realizara esta evaluacin. La autoridad [Rector(a)] de cada plantel, que haba autorizado esta actividad, desconoca el contenido de la encuesta y la fecha en que se llevara a cabo. Previamente se haba acordado con la autoridad, que el da de la evaluacin el equipo de colaboradores de campo se desplazara hasta la institucin y se ordenara el ingreso a las instalaciones respectivas. El da en que se realiz la medicin basal se trabaj en coordinacin con el Inspector acadmico de cada plantel, quien facilit el acceso a cada una de las aulas y explic al profesor del paralelo que se procedera a realizar la encuesta a las alumnas. Tambin inform a las estudiantes que estaban siendo visitadas por estudiantes de la Escuela de Medicina, quienes les aplicaran una encuesta. En cada uno de los cinco paralelos de cada colegio hubo por lo menos un miembro del equipo de colaboradores responsable de la actividad. Primero se visit el Colegio Eugenio Espejo y una vez finalizada la actividad en este establecimiento, el equipo de colaboradores se desplaz el mismo da al Colegio Simn Bolvar. En un primer momento se procedi a explicar a las estudiantes el motivo de la visita, los objetivos que tena la encuesta, la voluntariedad de responderla y la manera de contestar las preguntas. Se insisti en el carcter annimo de la encuesta y que no significaba calificacin alguna para la estudiante. Teniendo en cuenta lo anterior, se solicit que respondieran sinceramente conforme lo que consideraran era la respuesta correcta, insistindose en el hecho de que no intentaran adivinar y procurando no dejar
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ninguna de las preguntas sin responder. Finalmente, se indic a las estudiantes que en caso de tener alguna duda, podan consultar al respecto. De esta forma, se procedi a repartir las encuestas a cada una de las alumnas presentes. Durante la actividad prcticamente no hubo problemas para el llenado de los formularios, ms all de alguna inquietud puntual. Por ltimo, con la colaboracin del profesor de cada paralelo se cotej las listas de curso y se registr a las alumnas que estuvieron ausentes. La duracin de todo el procedimiento para efectuar la evaluacin basal, en cada uno de los diez paralelos, tuvo una duracin mediana de 40 minutos y en todo caso nunca se prolong ms all de una hora, que era el tiempo autorizado por el responsable del plantel educativo. Al finalizar la actividad, se agradeci a las estudiantes y al profesor del paralelo. En el Colegio Eugenio Espejo, de 169 alumnas registradas en listas del octavo ao de bsica, un total de tres (3) estuvieron ausentes al momento de realizar la medicin basal. Todas las asistentes cumplimentaron las encuestas, por lo que se obtuvieron un total de 166 formularios, uno de los cuales posteriormente fue excluido durante el proceso de gestin de datos, a causa del criterio de exclusin N4. En el Colegio Simn Bolvar, como se expuso en el apartado correspondiente al clculo muestral y mtodo de muestreo, se visit a cinco de trece paralelos. En estos paralelos no se registraron inasistencias y todas las estudiantes cumplimentaron las encuestas, con lo cual se obtuvo un total de 201 formularios tiles. 9.3.2 Intervencin educativa
La intervencin se realiz en el Colegio Eugenio Espejo, exclusivamente sobre la poblacin de alumnas que cursaban el octavo ao de bsica (grupo de intervencin) y consisti en una corta campaa educativa con dos componentes: conferencia general y talleres de trabajo. Esta intervencin fue ejecutada (luego de que se haba realizado la evaluacin basal) durante la segunda semana del mes de Diciembre de 2002. Previamente y en coordinacin con la autoridad del Colegio Espejo, se program el desarrollo de las actividades educativas y las instalaciones para llevarlas a cabo. As, para efectuar la conferencia general se emple el auditorio del colegio, al cual asistieron todos los estudiantes de los paralelos del octavo ao de bsica, acompaados de sus respectivos profesores. Para la ejecucin de los talleres de reforzamiento, se trabaj con las estudiantes en sus respectivas aulas. Tanto la conferencia general como los talleres de trabajo se realizaron el mismo da, durante aproximadamente unas 4 horas dentro de una jornada de actividades docentes regulares. Antes y al final de la intervencin educativa se verific la presencia de las estudiantes, por cotejo de las listas y con ayuda del profesor responsable. Se identific que las tres (3) estudiantes que no participaron en la evaluacin basal, tampoco estuvieron presentes durante ninguna de las actividades educativas. La conferencia general y el desarrollo de los talleres fueron planificados y preparados, en cuanto a su contenido y duracin, con la suficiente anterioridad como para permitir su revisin y ajustes pertinentes. Para la revisin de los contenidos que se expondran y para la metodologa de los talleres, se utilizaron como documentos fuente los siguientes: Chetley A. Medicamentos problema. Segunda edicin. Per: Accin Internacional para la Salud (AIS-LAC), 1995. Lpez R, Espinoza R, Rengifo L, Kroeger A. Materiales de enseanza sobre el suministro, prescripcin y dispensacin de medicamentos. [Serie PALTEX para Ejecutores de Programas de Salud N 37]. Washington: Organizacin Panamericana de la Salud, 1995. Ara A, Marchand B. Buscando remedio. Atencin bsica y uso de medicamentos esenciales. Tercera edicin. Nicaragua: Accin Internacional por la Salud, 1995. Annimo. Por una automedicacin responsable. Boletn AIS-Nicaragua 1998; 10: 1-2. Lpez R, Kroeger A. Intervenciones educativas populares contra el uso inadecuado de medicamentos. Bol Oficina Sanit Panam 1994; 116: 135-144.
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Los temas a tratar fueron seleccionados teniendo en cuenta los tpicos que en la poblacin comn suelen conducir a un uso inadecuado o innecesario de medicamentos, conforme lo descrito por otros autores y abordados en otras investigaciones (vase apartados 5.5, 5.6, 5.7 y apndice 8). Conferencia general: Esta charla se dict a todas las estudiantes del octavo ao de bsica simultneamente y utiliz como mtodo docente el estilo conferencia magistral asistida por mtodos audiovisuales (proyeccin de diapositivas electrnicas). El contenido de las ponencias haba sido preparado procurando utilizar mensajes cortos e ideas concretas, en un lenguaje sencillo y claro. En la conferencia general se trataron cinco tpicos, cada uno de los cuales tuvo una duracin entre 15 a 20 minutos mximo. Los temas abordados fueron: 1) los problemas de la automedicacin, 2) el resfriado comn, 3) la diarrea, 4) las vitaminas, y 5) la publicidad de los medicamentos. Adems, se hizo nfasis en los problemas con ciertos medicamentos (segn el tema) y desaconsejando su uso. El contenido de las diapositivas estaba elaborado con mensajes cortos e imgenes digitalizadas, acordes al tpico que se abordaba. Durante el tema correspondiente a la automedicacin se trataron los siguientes puntos: El concepto de medicamento El concepto de automedicacin. El peligro de la automedicacin. Cuando sera aceptable una automedicacin. En el tema correspondiente al resfriado comn, se trataron los siguientes puntos: La causa de los resfriados (los virus). La forma de contagio y los principales sntomas. El carcter autolimitante y comportamiento banal de la enfermedad. La manera ms adecuada de tratar la enfermedad. La tos como mecanismo de defensa del cuerpo. La tos irritativa asociada al resfriado. Lo innecesario y los riesgos de utilizar antibiticos, inyecciones, antigripales y antitusgenos. En el tema correspondiente a la diarrea, se trataron los siguientes puntos: Las causas de diarrea. La diarrea como mecanismo de defensa del cuerpo. El carcter autolimitante de la diarrea. El peligro de la deshidratacin. La importancia de la rehidratacin oral. El uso de las Sales de Rehidratacin Oral (incluyendo el cmo prepararlas). El peligro de utilizar antidiarreicos. En el tema correspondiente a las vitaminas, se trataron los siguientes puntos: Lo que son las vitaminas y sus fuentes naturales. La importancia de la buena alimentacin. Los falsos beneficios de las vitaminas (para crecer, estudiar, tener energa, etc.). En el tema correspondiente a la publicidad de los medicamentos, se trataron los siguientes puntos: La razn por la cual se hace publicidad de los medicamentos. El tipo y calidad de informacin que tiene la publicidad de medicamentos. Al finalizar las exposiciones, se abri la posibilidad de escuchar y responder preguntas por parte de las estudiantes.
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Talleres de trabajo: Una vez concluida la conferencia general y tras un perodo de receso, todas las estudiantes se dirigieron a sus respectivos paralelos. En cada paralelo, hubo por lo menos dos miembros del equipo de colaboradores, quienes realizaron la conduccin de los talleres de trabajo. En todo momento el profesor responsable estuvo presente. La forma de comportarse de los colaboradores/facilitadores, se haba definido sera lo ms personal y sincera posible, evitando posturas autoritarias o de estilo profesor. Los talleres tuvieron como principal objetivo el aclarar las dudas derivadas de la conferencia general y reforzar los conceptos emitidos. Para el efecto, se haban preparado carteles con contenidos similares a los expuestos anteriormente. Prcticamente todos los tpicos tratados anteriormente volvieron a ser expuestos de una forma ms breve, pero insistiendo en los peligros de los antidiarreicos, antitusgenos y la automedicacin, lo intil de las vitaminas, y, se puso inters en la preparacin y uso de las Sales de Rehidratacin Oral, realizndose una demostracin prctica de como se prepara el suero oral (se emple para el efecto una jarra de un litro de agua, un sobre de SRO y una cuchara), en la cual las alumnas tuvieron un papel activo. Por ltimo, se organiz a las estudiantes en grupos de trabajo para que anotaran las dudas que persistieran o nuevas interrogantes (todas las cuales fueron respondidas por el colaborador/facilitador) y para que escribieran las principales conclusiones de lo que haban aprendido. Los talleres de trabajo finalizaron con la lectura de las conclusiones, corrigiendo los posibles errores y respondiendo nuevamente las preguntas. En todos los paralelos hubo una participacin muy activa y buena predisposicin por parte de las estudiantes. Nota: En la misma fecha, en horas de la noche, se realiz la misma conferencia general a los padres de familia. Esta actividad fue solicitada por la autoridad del plantel educativo, quien para el efecto convoc a los padres, sin embargo no todos asistieron. 9.3.3 Seguimiento y evaluaciones a corto y largo plazo
El procedimiento utilizado para efectuar las visitas de seguimiento y evaluaciones a corto y largo plazo, fue similar al empleado durante la evaluacin basal y empleando el mismo instrumento para la recoleccin de datos. El equipo de colaboradores de campo fue el mismo que particip en la primera medicin. No obstante, durante la semana previa a cada visita de seguimiento, se realizaron reuniones de reforzamiento respecto a los procedimientos a seguirse. En resumen, primero se contact con las autoridades de los planteles educativos participantes, a quienes se record los objetivos del estudio y se comunic que se efectuara nuevamente una encuesta, solicitndose para el efecto una confirmacin/actualizacin de la autorizacin de trabajo. De forma similar a la primera medicin, las estudiantes de ambos colegios desconocan por completo que se realizara una nueva visita y la fecha de la misma. El da de las visitas de seguimiento, nuevamente se trabaj en coordinacin con el Inspector acadmico de cada plantel, quien facilit el acceso a cada una de las aulas y explic al profesor del paralelo que se procedera a realizar la encuesta a las alumnas. En cada uno de los cinco paralelos (los mismos de la evaluacin basal) de cada colegio hubo por lo menos un miembro del equipo de colaboradores responsable de la actividad, quien record a las estudiantes que anteriormente (hace un mes, en la visita de seguimiento a corto plazo; y, hace un ao, en la visita de seguimiento a largo plazo) haban sido visitadas por ellos para realizar una encuesta. En cada paralelo, se volvi a explicar los objetivos que tena la encuesta, la voluntariedad de responderla y la manera de contestar las preguntas. Se insisti en el carcter annimo de la encuesta y que no significaba calificacin alguna para la estudiante, por lo que se solicitaba que respondieran sinceramente conforme lo que consideraran era la respuesta correcta, insistiendo en el hecho de que no
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intentaran adivinar y que procuraran no dejar ninguna de las preguntas sin responder. Tambin se indic a las estudiantes que en caso de tener alguna duda, podan consultar al respecto. Evaluacin de resultados a corto plazo (un mes post-intervencin): La evaluacin de los resultados obtenidos a corto plazo se ejecut un mes despus de haber realizado la intervencin educativa en el Colegio Eugenio Espejo, esto es, durante la segunda semana del mes de Enero del 2003. Esta visita para seguimiento y evaluacin a corto plazo se llev a cabo en un mismo momento temporal para los dos planteles educativos, durante un da regular de actividades acadmicas. Debido a que la Rectora del Colegio Eugenio Espejo autoriz que la visita se realice en un horario algo ms tarde que la primera vez, primero se visit al Colegio Simn Bolvar y una vez culminadas las tareas en ste, el equipo de colaboradores se desplaz al colegio intervenido. Antes de distribuir las encuestas para su cumplimentacin, con la colaboracin del profesor de cada paralelo se cotej las listas de curso para determinar si haba inasistencias ese da. En el Colegio Simn Bolvar no hubo inasistencias, por lo que un total de 201 estudiantes participaron en la evaluacin a corto plazo. En el Colegio Eugenio Espejo todas las alumnas se encontraban presentes (esto es, un total de 169 estudiantes), por lo que conforme al criterio de exclusin N1, mediante el cotejo de las listas de estudiantes se procedi a identificar a las tres estudiantes que no haban participado en la intervencin educativa (y que tampoco participaron en la evaluacin basal), a quienes se explic las razones por las cuales no podan llenar la encuesta y se les retir momentneamente del aula. Un total de 166 encuestas fueron completadas. En ninguno de los planteles ocurrieron problemas operativos. De los formularios cumplimentados, en ninguno ocurri el criterio de exclusin N4. Evaluacin de resultados a largo plazo (un ao post-intervencin): La evaluacin de los resultados obtenidos a largo plazo se planific llevarla a cabo por lo menos un ao luego de haber realizado la intervencin educativa en el Colegio Eugenio Espejo, esto es, durante el mes de Diciembre de 2003 o bien durante el mes de Enero de 2004 (doce meses despus de la evaluacin a corto plazo). De forma similar a las mediciones anteriores, esta evaluacin deba realizarse en los dos grupos de estudio en el mismo momento temporal. Sin embargo, la autoridad (Rector) del Colegio Simn Bolvar haba cambiado y para las dos fechas inicialmente previstas, en la institucin solamente exista un Rector temporal, encargado de ejercer las funciones hasta que se nombrara una nueva autoridad. As, expresando que desconoca de las actividades del estudio realizadas un ao antes y que, por lo temporal de su cargo, prefera que fuese el responsable definitivo quien tomara la decisin, no autoriz el ingreso al plantel educativo. A inicios del mes de Abril del 2004 se tramit y se obtuvo el permiso de labores ante la nueva autoridad del Colegio Simn Bolvar, por lo que la visita de seguimiento y evaluacin a largo plazo se ejecut 16 meses luego de la intervencin educativa, durante la segunda semana de Abril del 2004, un da regular de actividades acadmicas. Primero se visit al Colegio Eugenio Espejo y una vez culminadas las tareas en ste, el equipo de colaboradores se desplaz al colegio del grupo control. Para la evaluacin de resultados a largo plazo, la poblacin de estudio corresponda a las alumnas del noveno ao de bsica, perodo lectivo 2003-2004. En ambos planteles, la numeracin de los paralelos (interna del plantel) y las alumnas que los conformaban se correspondan con las del pasado ao lectivo. No obstante, previamente a la visita, se realiz un cotejo de las listas de estudiantes del octavo ao de bsica (2002-2003) con los listados correspondientes al noveno ao de bsica, con el fin de identificar a las alumnas ausentes y nuevas, conforme los criterios de exclusin N1, N2 y N3. Adems, antes de distribuir las encuestas, con la colaboracin del profesor de cada paralelo se cotej las listas de curso para determinar si haba inasistencias ese da. En el Colegio Eugenio Espejo, de 166 estudiantes que cursaron el octavo ao y que participaron en la primera fase del estudio, se detect que 9 no constaban en listas del noveno ao y haba 6 alumnas nuevas que fueron excluidas. Por lo tanto, se pudo aplicar la encuesta a 157 alumnas. No hubo
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inasistencias el da de la visita. En el Colegio Simn Bolvar, de las 201 estudiantes que cursaron el octavo ao y que haban sido encuestadas, se detect que 4 no constaban en listas del noveno ao y haba 7 alumnas que no constaban en listas del octavo ao, por lo que fueron excluidas. Adems, el da de la visita, tres (3) alumnas que participaron en las evaluaciones basal y a corto plazo no haban asistido a clase. Por lo tanto, la encuesta pudo aplicarse a 194 estudiantes. En ambos grupos de estudio se completaron todos los formularios distribuidos (157 en el grupo de intervencin y 194 en el grupo control), ninguno cumpli con el criterio de exclusin N 4. Adicionalmente, se consult a las autoridades de los dos planteles y a los docentes del octavo ao de bsica, si durante el ltimo ao se haban realizado actividades cientfico/culturales, que podran haber influido con los resultados de la evaluacin en el supuesto de que en las mismas se abordaran uno o ms de los temas tratados en la intervencin. En ninguno de los dos planteles, durante el resto del perodo lectivo 2002-2003 o en el tiempo transcurrido del perodo 2003-2004, se haban realizado casas abiertas, ferias cientficas o similares. En ninguno de los paralelos se haban realizado actividades internas relacionadas con los tpicos expuestos. 9.3.4 Instrumento empleado para la evaluacin de conocimientos
Todas las mediciones (basal, a corto plazo y a largo plazo) fueron realizadas utilizando el mismo instrumento, consistente en una encuesta annima y autoaplicable compuesta por 22 tems principales y 5 tems abiertos (vase seccin anexos). Este formulario fue diseado previamente y acorde a los contenidos que se trataran durante la intervencin educativa. A finales del mes de noviembre, se efectu una pequea prueba piloto (en 15 menores de edad, estudiantes de colegio, familiares o vecinos del equipo de colaboradores) con el nico fin de valorar si el contenido y el manejo poda ser fcilmente comprendido. La encuesta tena un encabezado que recalcaba las instrucciones dadas antes de la distribucin de los formularios. Para la medicin basal y a corto plazo se utiliz el siguiente: La siguiente encuesta es ANNIMA, no es calificada y tiene por objetivo reunir informacin sobre la
percepcin del adolescente respecto a algunos problemas de salud y los medicamentos. Por favor, lee cuidadosamente las preguntas. Responde sinceramente, marcando una X en la casilla correspondiente segn lo que consideres correcto. NO INTENTES ADIVINAR. Cualquier duda puedes preguntarla al responsable asignado a tu paralelo.
Para la medicin a largo plazo se utiliz el siguiente (se ha subrayado el texto incorporado): La siguiente encuesta es ANNIMA, no es calificada y tiene por objetivo reunir informacin sobre la
percepcin del adolescente respecto a algunos problemas de salud y los medicamentos. Durante el ao lectivo anterior posiblemente ya respondiste una encuesta similar. De no haberlo hecho no deberas participar en esta ocasin. Por favor, lee cuidadosamente las preguntas. Responde sinceramente, marcando una X en la casilla correspondiente segn lo que consideres correcto. NO INTENTES ADIVINAR. Cualquier duda puedes preguntarla al responsable asignado a tu paralelo.
Los nicos tems abiertos (5) fueron los destinados a registrar el colegio, curso, edad y profesin del padre y de la madre. No se incorporaron otros tems destinados a registrar datos descriptivos de las personas, como por ejemplo barrio de la ciudad en donde vive a fin de luego valorar la representatividad de la poblacin fuente, porque se consider que solamente complicaran la tabulacin (en otros estudios conducidos por el investigador principal se observ que la gente confunde entre los nombres del barrio, del sector, de la parroquia, del distrito, etc.) y no aportaran informacin til para los objetivos del estudio. Cada uno de los 22 tems principales se encontraba formulado como pregunta cerrada, con nicamente dos posibilidades de respuesta (SI-NO), por lo que era similar al estilo Verdadero-Falso que se utiliza en algunas evaluaciones docentes, pudiendo calificarse la respuesta como correcta o incorrecta.
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Se decidi que solamente se utilizaran dos alternativas de respuesta, para reducir la posible tendencia que tendran las estudiantes para responder una tercera opcin formulada como no sabe. Tambin se decidi que no se emplearan preguntas con cuatro opciones, debido a que complicara la comprensin del instrumento y la cumplimentacin del mismo por parte de las estudiantes. Por lo tanto, las preguntas con solamente dos alternativas de respuesta, condicionaran la necesidad de decantarse hacia lo que las estudiantes supieran o consideraran era lo correcto. Adems, los datos recolectados de esta forma permitiran un proceso de comparacin y anlisis ms simple, mantenindose acorde a los objetivos e hiptesis primaria del estudio. Cada una de las preguntas destinadas a valorar los conocimientos o percepciones de las estudiantes (un total de 19), fue inicialmente formulada a manera de premisa afirmativa y posteriormente transformada en un interrogante. Estas premisas redactadas de forma afirmativa podan ser correctas o incorrectas. As, por ejemplo: Premisa afirmativa: Esta afirmacin es: Pregunta formulada: Respuesta correcta: Premisa afirmativa: Esta afirmacin es: Pregunta formulada: Respuesta correcta: Premisa afirmativa: Esta afirmacin es: Pregunta formulada: Respuesta correcta: Premisa afirmativa: Esta afirmacin es: Pregunta formulada: Respuesta correcta:
La tos es un mecanismo de defensa de nuestro cuerpo. Correcta. La tos es un mecanismo de defensa de nuestro cuerpo? SI Si se tiene tos hay que tomar jarabes contra la tos para curarse. Incorrecta Si se tiene tos hay que tomar jarabes contra la tos para curarse? NO La propaganda de medicamentos ensea como cuidar nuestra salud. Incorrecta La propaganda de medicamentos ensea como cuidar nuestra salud? NO Si una persona tiene diarrea lo ms importante es evitar que se deshidrate. Correcta Si una persona tiene diarrea lo ms importante es evitar que se deshidrate? SI
Se consider que este tipo de formulacin de las preguntas, permitira corregir el defecto de los llamados SI respondedores. Este tipo de respondedores son aquellos que muestran ms tendencia a estar de acuerdo con las sentencias antes que en desacuerdo. Por lo tanto, si exista este tipo de predisposicin en las estudiantes, o, simplemente optaban por el s a causa del desconocimiento, o, realmente esa era la percepcin o conocimiento que tena la persona, solamente aquellas que realmente supieran la respuesta correcta seleccionaran apropiadamente una u otra opcin. En el instrumento, de los 22 tems principales, 19 cubran cinco tpicos relacionados con los temas de la intervencin educativa y 3 estaban relacionados con el uso (reciente) de medicamentos. As: Hubo 5 preguntas sobre las vitaminas (4 de conocimiento, 1 de prctica): Ests tomando actualmente algn tipo de vitaminas? Las vitaminas (que vienen en pastillas o jarabes) son medicamentos? Se debe tomar pastillas o jarabes de vitaminas para estudiar o trabajar mejor? Si se toma pastillas o jarabes de vitaminas se adquiere ms energa? Es necesario tomar pastillas o jarabes de vitaminas para creces ms sano y fuerte?
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Hubo 5 preguntas relacionadas con el resfriado comn y la tos: El resfriado es una enfermedad grave que puede durar mucho tiempo? Para curar el resfriado siempre es necesario tomar algn medicamento? Los antibiticos o las inyecciones ayudan a curar el resfriado comn? La tos es un mecanismo de defensa de nuestro cuerpo? Si se tiene tos hay que tomar jarabes contra la tos para curarse? Hubo 5 preguntas sobre la diarrea: La diarrea es un mecanismo de defensa de nuestro cuerpo y suele ser autolimitada? Para la diarrea es necesario tomar algn anti-diarrico? Si una persona tiene diarrea lo ms importante es evitar que se deshidrate? Sabes lo que es el suero de rehidratacin oral? Sabes como preparar el suero de rehidratacin oral? Hubo 4 preguntas relacionadas con la publicidad, la automedicacin y con falsas percepciones sobre los medicamentos: La propaganda y publicidad de medicamentos, en radio o televisin, ensea como cuidar nuestra salud? Los medicamentos siempre son lo mejor para recuperar la salud? Los medicamentos siempre son seguros y por eso no pueden causar dao? Para saber que medicamentos tomar, basta con ir a la farmacia y preguntarle al encargado? Finalmente, hubo 3 preguntas relacionadas con el uso (reciente) de medicamentos: Has tenido alguna enfermedad, molestia o problema de salud durante el ltimo mes? Has tomado algn remedio o medicamento durante el ltimo mes? Actualmente hay guardados en tu casa algn tipo de medicamentos?
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APNDICE N 15 Nmina de los estudiantes del pregrado de la Escuela de Medicina, Universidad Central del Ecuador, que colaboraron en el estudio:
Coordinador del equipo: Sergio David Melndez Oa Colaboradores en la intervencin y en las visitas de seguimiento para evaluacin: Sergio David Melndez Oa Mara Fernanda Montalvo Nuez Fabin Mena Echeverra Mara Beln Mena Ayala Gabriela Miranda Albn Ivn Martnez Carvajal Jimena Moposita Moya Gabriela Miaca Torres Otros colaboradores durante la intervencin educativa: Freddy Maldonado Cando Roger Mero Alex Martnez Arboleda Vernica Martnez Arboleda Luis Martnez Ordez Fausto Martnez Caisaguano Maritza Maldonado Castillo Colaboradores en la entrada y gestin de datos: Sergio David Melndez Oa Mara Beln Mena Ayala Gabriela Miranda Albn
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APNDICE N 16 Consideraciones prcticas y publicaciones

Este estudio se ha realizado como requisito previo a la obtencin del ttulo de Magster en Farmacoepidemiologa del investigador/autor principal. No obstante, se prev que la informacin producida durante y luego de su ejecucin, podr ser difundida a la comunidad cientfica en un futuro. Toda la informacin de esta investigacin, as como los distintos documentos relacionados es confidencial y de propiedad exclusiva del investigador/autor principal. Bajo ningn motivo se deber difundir pblicamente el contenido, ni los formularios de datos originales, sin el consentimiento del investigador principal. Los resultados del estudio no podrn utilizarse para campaas promocionales que no sean parte de actividades propias del Centro de Biomedicina, institucin que dio el auspicio cientfico local para la ejecucin del proyecto y que actualmente es el lugar de labores del investigador principal. La Fundacin Instituto Cataln de Farmacologa, puede emplearlas previa comunicacin al investigador principal. La autora de la(s) publicacin(es) del estudio y el orden de mencin, deber reflejar el grado de implicacin y las opiniones proporcionadas de el/los investigador(es) y colaboradores. En todo momento, una persona que conste entre los autores deber ser capz de defender el contenido de la publicacin. De ser necesario, en un apartado de agradecimiento se mencionar a quienes hayan facilitado o colaborado en mayor o menor medida en la ejecucin del estudio. Esta mencin podra ser individual o colectiva, segn se considere pertinente. Cualquier tipo de auspicio recibido, se lo podr hacer constar en el agradecimiento del documento final para publicacin. El ttulo de la(s) publicacin(es) podra no ser necesariamente el mismo que se ha empleado en este informe final. En ese caso, el ttulo ser decidido por consenso entre los autores del artculo. La difusin de el/los artculo(s) ser en una revista biomdica, elegida (de ser posible) por consenso. Segn el tipo de informacin que contenga el artculo y dependiendo de la poblacin lectora a la que se desee llegar, se seleccionar la revista a la cual se presentar el manuscrito. En caso de realizar una difusin de los hallazgos principales o parciales del estudio, mediante la presentacin en eventos cientficos, los trminos de participacin y las personas que sern mencionadas en la comunicacin, debern reflejar el grado de implicacin. La planificacin de estudios de datos secundarios y subsecuentes explotaciones de la base de datos principal, podr realizarse previa autorizacin del autor/investigador principal de este estudio, para lo cual es necesario presentar una propuesta de trabajo. Publicaciones o comunicaciones derivadas de estudios de datos secundarios, siempre debern mencionar el estudio/publicacin original. En caso de detectarse algn tipo de plagio parcial o total de todos los documentos anteriormente sealados, se podrn emprender las acciones legales necesarias.
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UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BARCELONA

FUNDACIN INSTITUTO CATALN DE FARMACOLOGA

AUSPICIO TCNICO Y CIENTFICO CENTRO DE BIOMEDICINA, UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

BARCELONA, SEPTIEMBRE DE 2004

Maldonado JC. ECC-UAM-Colegios

Informe final. Versin (3). Septiembre 2004.

Maldonado JC. ECC-UAM-Colegios

Informe final. Versin (3). Septiembre 2004.

Maldonado JC. ECC-UAM-Colegios

Informe final. Versin (3). Septiembre 2004.

Maldonado JC. ECC-UAM-Colegios

Datos del equipo de investigacin

Informe final. Versin (3). Septiembre 2004.

Maldonado JC. ECC-UAM-Colegios

Informe final. Versin (3). Septiembre 2004.

Maldonado JC. ECC-UAM-Colegios

Informe final. Versin (3). Septiembre 2004.

Maldonado JC. ECC-UAM-Colegios

Antecedentes y fundamento del estudio Introduccin

Maldonado JC. ECC-UAM-Colegios

Salud, sociedad y medicamentos

Maldonado JC. ECC-UAM-Colegios

Maldonado JC. ECC-UAM-Colegios

El uso (in)adecuado de medicamentos

Informe final. Versin (3). Septiembre 2004.

Maldonado JC. ECC-UAM-Colegios

Maldonado JC. ECC-UAM-Colegios

Medicamentos que son un problema

Maldonado JC. ECC-UAM-Colegios

Promocin comercial de los medicamentos

Maldonado JC. ECC-UAM-Colegios

Maldonado JC. ECC-UAM-Colegios

Automedicacin: el consumo por decisin propia.

Maldonado JC. ECC-UAM-Colegios

Maldonado JC. ECC-UAM-Colegios

Intervenciones educativas y su medida de impacto

Maldonado JC. ECC-UAM-Colegios

Intervenciones educativas dirigidas a la poblacin

Maldonado JC. ECC-UAM-Colegios

Informe final. Versin (3). Septiembre 2004.

Maldonado JC. ECC-UAM-Colegios

Informe final. Versin (3). Septiembre 2004.

Maldonado JC. ECC-UAM-Colegios

Informe final. Versin (3). Septiembre 2004.

Maldonado JC. ECC-UAM-Colegios

Justificacin del estudio

Maldonado JC. ECC-UAM-Colegios

Informe final. Versin (3). Septiembre 2004.

Maldonado JC. ECC-UAM-Colegios

Objetivos del estudio

Hiptesis del estudio

Informe final. Versin (3). Septiembre 2004.

Maldonado JC. ECC-UAM-Colegios

Diseo y mtodos del estudio Tipo y diseo del estudio

Poblacin y muestra del estudio

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Informe final. Versin (3). Septiembre 2004.

Maldonado JC. ECC-UAM-Colegios

Informe final. Versin (3). Septiembre 2004.

Maldonado JC. ECC-UAM-Colegios

Informe final. Versin (3). Septiembre 2004.

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(46.4) (37.2) (30.7) (29.3) (24.2) **