S AUND ERS

Obstet Gynecol Clin N Am 34 (2007) 421 441

CLNICAS OBSTTRICAS Y GINECOLGICAS DE NORTEAMRICA

Hemorragia posparto
Yinka Oyelese, MD*; William E. Scorza, MD; Ricardo Mastrolia, MD, y John C. Smulian, MD, MPH
Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences, University of Medicine and Dentistry of New Jersey-Robert Wood Johnson Medical School, Clinical Academic Building, 125 Paterson St, New Brunswick, NJ 08901, USA

Ella muri en el parto. Estas terribles palabras han resonado a lo largo de siglos. La hemorragia ha matado, probablemente, a ms mujeres que cualquier otra complicacin del embarazo en la historia de la humanidad. Anualmente, se estima un total de 150.000 muertes maternas en todo el mundo como resultado de una hemorragia obsttrica [1,2]. La mayora de ellas son debidas a hemorragia posparto (HPP). En los pases con menos recursos mdicos y acceso limitado a los servicios de transfusin sangunea, la hemorragia obsttrica sigue cobrndose una enorme cantidad de vidas. De hecho, tanto en frica como en Asia, la HPP es la causa principal de mortalidad relacionada con el embarazo [1]. Durante el pasado siglo, en el mundo desarrollado, las muertes maternas por hemorragia obsttrica se han reducido drsticamente, principalmente debido a la transfusin sangunea, al tratamiento con fluidos, a la reposicin de factores de la coagulacin y a la mejora de las tcnicas quirrgicas. Una significativa proporcin de muertes por HPP son potencialmente evitables. Por lo menos un estudio ha indicado que el 90% de muertes por HPP son prevenibles. As, los profesionales al cuidado de embarazadas deben estar alerta sobre los factores de riesgo para HPP y estar preparados para tratar enrgicamente esta complicacin cuando se presenta. Este artculo se centra en la etiologa, prediccin, prevencin y tratamiento de la HPP.

Definicin
La HPP se ha definido tradicionalmente como la prdida sangunea superior a 500 ml despus del parto vaginal, y de 1.000 ml despus de la cesrea. Estas definiciones tradicionales no son de ayuda, sin embargo, dado que los estudios han demostrado que la pr-

*Autor para la correspondencia. Direccin electrnica: yinkamd@aol.com (Y. Oyelese). 421

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dida media de sangre es de alrededor de 500 ml en el parto vaginal y de 1.000 ml en la cesrea [3]. Adems, existe evidencia consistente de que con gran frecuencia los obstetras infraestiman la prdida hemtica en el parto. Utilizando las definiciones tradicionales, por lo menos la mitad de los partos se catalogaran como complicados por una HPP. Probablemente, una definicin ms til de HPP sera la prdida de sangre suficiente como para ocasionar sntomas de hipovolemia, un 10% de descenso del hematocrito despus del parto o que requiere la transfusin de hemoderivados [4]. Tal prdida se presenta aproximadamente en el 4% de los partos vaginales y en el 6% de las cesreas [5]. La mayora de HPP se presentan durante las primeras 24 horas despus del parto, y se denomina HPP primaria. La HPP secundaria se produce entre las 24 horas y las 6 semanas posparto.

Implicaciones clnicas
La HPP se asocia con morbilidad y mortalidad significativa. De hecho, es la causa principal de muerte en el embarazo en todo el mundo, y en Europa y Norteamrica corresponde a la segunda causa, despus del tromboembolismo. El shock hipovolmico, la transfusin sangunea y sus complicaciones, la lesin quirrgica, la fiebre, el fallo renal y heptico, el sndrome de dificultad respiratoria, la coagulopata intravascular diseminada, la prdida de fertilidad y el sndrome de Sheehan son algunas de las consecuencias de la HPP.

Fisiologa de relevancia
Para comprender las causas y el tratamiento de la HPP, es importante, en primer lugar, entender los mecanismos mediante los que se evita el exceso de hemorragia durante el embarazo normal. La prdida de sangre por el tero grvido a trmino oscila entre 800 y 1.000 ml/min, pudiendo perderse enormes cantidades de sangre con rapidez. Sin los mecanismos dirigidos a minimizar la hemorragia, se producira la exanguinacin materna con rapidez. Despus del alumbramiento, el tero se contrae. Dado que las fibras miometriales discurren en diferentes direcciones, la contraccin de estas fibras ocluye los vasos sanguneos, previniendo la hemorragia. Esta contraccin, ms que la formacin de cogulos o la agregacin de plaquetas, es el mecanismo principal de la hemostasia despus del parto. As, si el tero se contrae de manera inmediata despus del parto y se desarrolla la hemorragia, es ms probable que el origen del sangrado se encuentre en una laceracin o lesin del tracto genital. Las estrategias para tratar la HPP primaria, en primer lugar, deben asegurar la contraccin uterina, y luego identificar y reparar cualquier lesin del tracto genital.

Adaptacin materna durante el embarazo

El volumen sanguneo materno se expande entre el 40 y el 50% durante el embarazo, siendo el resultado de un incremento tanto del volumen plasmtico como de la masa globular. Este volumen sanguneo incrementado protege a la madre hasta cierto punto de las consecuencias de la hemorragia durante y despus del parto. Por ello, despus del parto

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una mujer puede perder hasta el 20% de su volumen sanguneo antes de que se hagan aparentes los signos clnicos. En condiciones de contraccin de volumen, como la preeclampsia, las mujeres pueden ser ms vulnerables a los efectos de la prdida hemtica en el parto, pudiendo descompensarse con mayor rapidez.

Factores de riesgo y etiologa

Los factores de riesgo para la HPP se listan en el cuadro 1. El antecedente de una HPP en un embarazo previo, la placentacin anmala y el parto quirrgico se encuentran entre los factores de riesgo ms importantes [6]. Las causas ms directas de HPP se listan en el cuadro 2. Esencialmente, pueden categorizarse en dos grupos: aquellas en las que el tero no se encuentra contrado y aquellas en las que s lo est. La causa ms habitual de HPP, con mucho, es la atona uterina, que contribuye aproximadamente al 80% de los casos. Si el tero se encuentra contrado, las causas principales de HPP primaria son el traumatismo del tracto genital o la placentacin patolgica. La HPP secundaria est causada con mayor frecuencia por la retencin de productos, la subinvolucin y la infeccin uterina. La coagulopata es una causa relativamente infrecuente de HPP primaria. Aparece clsicamente cuando una de las otras causas ya ha producido una prdida hemorrgica significativa. El sndrome del feto muerto retenido, descrito en la mayora de los textos obsttricos, se manifiesta clnicamente alrededor de 6 semanas despus de la muerte fetal, y raramente se observa en la obstetricia moderna. Las alteraciones congnitas de la coagulacin como la enfermedad de Von Willebrand o las deficiencias de factores especficos (factores II, VII, VIII, IX, X y XI) son infrecuentes individual-

Cuadro 1. Factores de riesgo para la hemorragia posparto Antecedente de hemorragia posparto Edad materna avanzada Gestaciones multifetales Parto prolongado Polihidramnios Parto instrumental Muerte fetal Abruptio placentae Tratamiento anticoagulacin Multiparidad Miomas Uso prolongado de oxitocina Macrosoma Cesrea Placenta previa y accreta Corioamnionitis Anestesia general

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Cuadro 2. Causas de hemorragia posparto Causas primarias Atona uterina Laceraciones del tracto genital Productos retenidos Placentacin anormal Coagulopatas y anticoagulacin Inversin uterina Embolismo de lquido amnitico Causas secundarias Productos retenidos Infeccin uterina Subinvolucin Anticoagulacin

mente, pero como grupo de enfermedades pueden estar presentes con mayor frecuencia de lo que se suele creer.

Atona uterina
La atona uterina puede ser el resultado de la sobredistensin del tero, como ocurre con el polihidramnios, las gestaciones multifetales y la macrosoma fetal. Otras causas de atona uterina incluyen la laxitud miometrial que se asocia con la multiparidad, el parto prolongado, la utilizacin de grandes cantidades de oxitocina, el tratamiento tocoltico y la anestesia general.

Traumatismo del tracto genital

El traumatismo del tracto genital alto es, con mayor frecuencia, el resultado de una rotura uterina, que puede resultar de la dehiscencia de una cicatriz de cesrea o de miomectoma previa. Tambin puede haber hemorragia por una lesin uterina directa en el momento de la cesrea o por una lesin de estructuras vasculares asociadas, como la arteria uterina o varicosidades del ancho. El traumatismo del tracto genital bajo incluye laceraciones perineales, cervicales o vaginales, que pueden producirse espontneamente o como resultado de una episiotoma, de maniobras obsttricas o de partos instrumentados quirrgicos.

Prediccin y prevencin de la hemorragia posparto

Quizs el aspecto ms importante del tratamiento de la HPP sea la prediccin y la prevencin. En todas las embarazadas, tempranamente en el embarazo, debe obte-

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nerse una historia detallada para determinar si la paciente presenta o no factores de riesgo para HPP (v. cuadro 1). Adicionalmente, la paciente debe ser interrogada respecto a cualquier creencia religiosa que pudiese conducirle a una negativa a recibir transfusiones sanguneas. Cualquier antecedente de reglas fuertes o de anomalas hemorrgicas debe anotarse cuidadosamente. En todas las mujeres, especialmente en las que tienen factores de riesgo identificados, la anemia debe corregirse antes del parto. Las mujeres identificadas como de riesgo deberan dar a luz en un centro con facilidades para la transfusin sangunea y con personal obsttrico y anestsico adecuadamente preparado. El parto prolongado debe evitarse si es posible. Cualquier agente anticoagulante utilizado durante el embarazo debe interrumpirse antes del inicio del parto. Hay que insertar un catter intravenoso de gran calibre (por lo menos 18-G) una vez establecido el parto. Las pacientes con parto interrumpido, dificultoso o con infeccin intraamnitica intraparto tambin deben considerarse con riesgo de desarrollar HPP. Inmediatamente despus del alumbramiento, deben administrarse frmacos uterotnicos y realizar masaje uterino para minimizar la posibilidad de hemorragia por atona uterina. El tratamiento activo del tercer estadio del parto se ha demostrado que reduce el riesgo de HPP. La reposicin de fluidos debe ser puntual y adecuada. La Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations recomienda que se realicen simulacros clnicos regularmente para mejorar el tratamiento de la HPP [7]. Adems, existe evidencia de que el entrenamiento del personal sanitario en la estimacin de la hemorragia mejora la precisin de la estimacin de la prdida hemtica [8].

El personal en el tratamiento de la hemorragia posparto

Los principios bsicos del tratamiento de la HPP implican la solucin de los factores causales (especialmente, las lesiones corregibles quirrgicamente) y la reposicin temprana del volumen intravascular, de sangre y de factores de la coagulacin, segn las necesidades. Quizs el aspecto ms importante en el tratamiento de la HPP es la actitud del personal a cargo. Es fundamental mantener un punto intermedio, sin caer en los extremos de un entorno catico o de un entorno estresante. La confusin y la parlisis de los asistentes pueden dar lugar a demasiadas rdenes a la vez y no dirigidas a personas en concreto. Los auxiliares deben tener asignadas tareas especficas, y las instrucciones deben ser claras, concretas y breves. En la sala debe estar presente exclusivamente el equipo con un papel concreto. Un excesivo nmero de personas bienintencionadas incrementa el ruido ambiente, aade confusin y abre la posibilidad a errores de comunicacin. El personal de enfermera neonatal debe sacar al recin nacido de la habitacin, y suele ser apropiado hacer que cualquier miembro de la familia que est presente salga acompaando al beb. En la HPP masiva es importante informar y movilizar a todo el equipo necesario. Este personal incluye al obstetra y al anestesilogo ms expertos disponibles, al personal de quirfano, de nursera, al hematlogo y al equipo de banco de sangre, al de cuidados intensivos y, cuando est disponible, al personal de radiologa intervencionista. Finalmente, puede mejorar los resultados disponer de un carro rpidamente accesible que contenga todos los instrumentos

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que pueden requerirse para el tratamiento de la HPP, junto con el personal familiarizado con ellos [9].

Tratamiento inicial
Es crucial el reconocimiento puntual de la hemorragia excesiva despus del parto. Una mujer sana puede perder entre el 10 y el 15% de su volumen sanguneo sin sufrir un descenso en su presin arterial [4]. El primer hallazgo es un muy discreto incremento en la frecuencia del pulso. Para el momento en el que su presin sangunea cae de manera apreciable, con frecuencia la mujer ya ha perdido por lo menos el 30% de su volumen sanguneo. Por ello, puede conducir a error fiarse exclusivamente de los signos vitales para realizar el diagnstico o determinar la gravedad de una HPP. El tratamiento inicial debe dirigirse de manera simultnea a la reposicin enrgica de fluidos y de sangre para mantener el volumen circulante adecuado y a la resolucin de la causa de la hemorragia. Deben insertarse varios catteres intravenosos de gran calibre y comenzar una reposicin de volumen enrgica. Las primeras intervenciones han de dirigirse a asegurar que el tero permanece contrado. A menudo, esto puede conseguirse inicialmente mediante la compresin bimanual. Debera realizarse una exploracin manual del tero para asegurarse de que no quedan restos placentarios. La vejiga urinaria debe vaciarse, y se han de administrar frmacos uterotnicos. Si el tero est bien contrado, debe explorarse cuidadosamente el tracto genital inferior (crvix y vagina) para determinar si existe alguna laceracin. Esta exploracin requiere una buena exposicin, adecuada iluminacin, buena analgesia y un ayudante competente. Ello suele conseguirse mejor en el quirfano. Si se identifica una lesin en el tracto genital y el tero est bien contrado, estas laceraciones se han de reparar inmediatamente. Es importante seguir con la adecuada reposicin de volumen.

Tratamiento mdico de la hemorragia posparto

El tratamiento mdico de la HPP implica dos categoras principales: 1) las medicaciones que causan contracciones uterinas, y 2) las medicaciones que promueven la coagulacin o que corrigen sus anomalas. Esta discusin se centra, en su mayor parte, en las medicaciones uterotnicas que favorecen la contraccin uterina.

Tratamientos mdicos que causan contraccin uterina Oxitocina

La oxitocina es el frmaco utilizado con mayor frecuencia para conseguir la contraccin uterina y, por ello, es el agente de primera lnea para la prevencin y el tratamiento de la HPP [4]. Puede administrarse por va intramuscular o intravenosa. La dosis parenteral es de 10 mg. Suele ser bien tolerada y presenta pocos efectos secundarios, pero un bolo intravenoso rpido puede, raramente, contribuir a la hipotensin. La oxitocina suele administrarse como una infusin intravenosa de 10 a 20 unidades en 1.000 ml de solucin de lactato de Ringer, modificando el ritmo de perfusin para

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conseguir la adecuada contraccin uterina. La oxitocina, un nonapptido producido por la neurohipfisis, tiene una similitud biolgica con la hormona antidiurtica. Por ello, las grandes dosis administradas con grandes dosis de fluidos pueden ocasionar toxicidad acuosa.

Alcaloides ergticos
Los alcaloides ergticos, como la metilergonovina, inducen con rapidez contracciones uterinas tetnicas potentes. Tambin se han utilizado ampliamente como agentes de primera lnea en la prevencin y el tratamiento de la HPP [4]. Pueden administrarse por va oral o parenteral. En casos de HPP, la va intramuscular es la de eleccin, con dosis de hasta 0,2 mg. Estos frmacos pueden causar una rpida elevacin significativa de la presin arterial y, por ello, estn contraindicados en los pacientes con hipertensin o preeclampsia. A excepcin de circunstancias muy inusuales, debe evitarse la utilizacin intravenosa.

Prostaglandinas
Al anlogo 15-metilado de la prostaglandina F2 carboprost es un potente agente uterotnico que tiene una prolongada duracin de accin. Puede administrarse en una dosis de 250 g por va intravenosa, intramuscular o en inyeccin directa en el miometrio. Puede repetirse la dosis cada 15 a 20 minutos, hasta un total de 2 g, aunque en la mayora de pacientes es efectiva una sola dosis. Pueden utilizarse dosis incrementadas a 500 g si las dosis iniciales de 250 g no han sido efectivas. Este agente prostaglandnico puede ocasionar broncoconstriccin y elevacin de la presin arterial y, por ello, est contraindicado en asmticas y en pacientes con hipertensin. Tambin presenta efectos secundarios gastrointestinales significativos, y puede ocasionar diarrea, nuseas y vmitos, as como fiebre. El misoprostol, un anlogo de la prostaglandina E1, relativamente nuevo y de bajo coste, se utiliza en obstetricia principalmente para la maduracin cervical y para la induccin del parto. Es un potente uterotnico, y se ha utilizado tanto para la prevencin como para el tratamiento de la HPP. Los metaanlisis han encontrado que el misoprostol es menos efectivo que los alcaloides ergticos y la oxitocina en la prevencin de la HPP, y que presenta mayores efectos secundarios [10-12]. Sin embargo, algunos estudios han encontrado que el misoprostol es altamente efectivo en el tratamiento de la HPP ocasionada por atona uterina [13-16]. El misoprostol puede ser administrado por va oral, vaginal o rectal [17]. La dosis clsica para el tratamiento de la HPP es de 400 a 1.000 mg [14,17]. Los efectos secundarios incluyen diarrea y fiebre.

Tratamiento quirrgico
Los tratamientos quirrgicos pueden clasificarse en cuatro grupos: 1) los que reducen el aporte sanguneo al tero; 2) los que implican la extirpacin del tero; 3) los dirigidos a ocasionar una contraccin o compresin uterina, y 4) los que taponan la cavidad uterina.

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Tcnicas quirrgicas que reducen el flujo sanguneo uterino Ligadura de las arterias uterinas
La ligadura de las arterias uterinas es una de las medidas ms simples y efectivas para controlar la HPP refractaria a los intentos iniciales de control de la hemorragia. Esta tcnica es particularmente til cuando el sangrado excesivo se produce durante la cesrea. Se dirige una gran aguja curva con una sutura del n. 1 en direccin desde anterior a posterior, aproximadamente entre 1 y 2 cm medialmente al ligamento ancho. La sutura se dirige desde posterior hasta anterior a travs de un espacio avascular en el ligamento ancho, cerca del borde lateral del tero, y se anuda. La sutura puede pasarse de posterior a anterior si resulta ms sencillo. sta suele aplicarse a nivel del orificio cervical interno (que se encuentra a nivel de la unin del cuerpo y el segmento uterino inferior), pero dependiendo de la facilidad o dificultad tambin puede colocarse ms arriba o ms abajo. La tcnica es una ligadura en masa, y la arteria uterina no debe ser disecada ni movilizada. La experiencia personal, apoyada por la literatura mdica, ha probado su eficacia en el 75% de casos de HPP grave [18-20]. Puede esperarse un embarazo con xito despus de una ligadura de las arterias uterinas [21]. Unos pocos informes de casos han descrito la va vaginal para la ligadura de la arteria uterina [22,23]. En esta tcnica, se realiza una colpotoma anterior, se rechaza cranealmente la vejiga y se aplica una traccin caudal sobre el crvix con una pinza de esponja. La traccin sobre el crvix se mantiene en una direccin contralateral al lado en el que se va a realizar la ligadura de la arteria uterina. sta se liga a nivel de su insercin en el tero [22,23]. Las posibles complicaciones, como la lesin ureteral, la hemorragia y la formacin de hematoma, han suscitado preocupacin acerca de la seguridad de la intervencin [24]. La va abdominal se realiza bajo visualizacin directa, ha documentado una baja tasa de complicaciones, una elevada tasa de xitos, y existe una gran cantidad de literatura que da soporte a su validez. Todo ello la convierte en el planteamiento de eleccin.

Ligadura de la arteria ovrica

La anastomosis de los vasos ovricos con los vasos uterinos puede ligarse cerca de la insercin del ligamento uteroovrico. Alternativamente, la arteria ovrica puede ligarse directamente entre el margen medial del ovario y la cara lateral del fundus, en el rea del ligamento uteroovrico. Una combinacin escalonada de ligadura unilateral y luego bilateral, empezando con la arteria uterina y procediendo luego a los vasos ovricos, puede ser una estrategia ordenada y efectiva [25].

Ligadura de la arteria hipogstrica

La ligadura de la arteria ilaca interna (hipogstrica) slo debera ser realizada por un cirujano experto familiarizado con la anatoma de la pelvis y, lo que es ms importante, con el curso retroperitoneal de los urteres. En Estados Unidos este procedimiento se realiza menos a menudo que en el pasado [4], quiz debido a que el procedimiento es ms complicado y requiere ms tiempo que la ligadura de la arteria uterina, tiene posibles complicaciones graves y, si no resulta eficaz, puede retrasar el recurso de la

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histerectoma [26]. Sin embargo, este procedimiento es efectivo en cerca de dos tercios de los casos en los que la mujer desea mantener su fertilidad [27,28]. Si el procedimiento falla, es importante proceder rpidamente a un tratamiento ms definitivo (p. ej., la histerectoma) [29]. Pueden escogerse varios accesos al espacio retroperitoneal para localizar la divisin anterior de la arteria ilaca interna. Puede dividirse el ligamento redondo, incidirse el rea entre el ligamento infundibuloplvico y el ligamento redondo, realizar una incisin directa en el peritoneo posterior, con cuidado para evitar los urteres, y tambin realizar un abordaje retroperitoneal directo. El urter se refleja medialmente, el tejido areolar del espacio retroperitoneal se diseca cuidadosamente, y se identifica la ramificacin de la arteria ilaca comn en sus ramas interna y externa. La arteria ilaca interna debe pinzarse con un clamp de Babcok y elevarse con suavidad. A continuacin, se pasa una sutura de seda gruesa por debajo de la arteria, alrededor de 2 a 3 cm distal a la bifurcacin en la que se localiza la divisin anterior de la arteria hipogstrica. Slo debe utilizarse un instrumento de punta roma, como el clamp de Mixter, para evitar una puncin desastrosa de los vasos, especialmente de la vena ilaca interna. La punta del clamp debera pasarse en direccin medial-lateral para reducir la posibilidad de lesin vascular. La sutura se anuda, pero no se secciona la arteria. Es preferible ligar la divisin anterior, dado que la ligadura puede reducir la cantidad de flujo colateral que puede llegar al rea de distribucin. Sin embargo, este vaso no siempre es fcilmente evidente.

Tcnicas quirrgicas que extraen el tero Histerectoma

La histerectoma se requiere en el tratamiento de la HPP aproximadamente en uno de cada 1.000 partos [30,31]. El procedimiento debe reservarse para los casos en los que han fallado otras medidas, y el American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda que si se realiza este procedimiento para la atona uterina haya quedado documentado un intento previo con otros tratamientos conservadores [4]. Sin embargo, en la mayora de casos de placenta accreta, la histerectoma debe ser el tratamiento primario, especialmente cuando la mujer no desea fertilidad futura [32]. El 70% de las histerectomas periparto siguen a una cesrea, mientras que el 30% restante se realiza despus de un parto vaginal. En el pasado, la mayora de las histerectomas se realizaba por atona uterina. Sin embargo, en la actualidad, la mayor frecuencia de placenta accreta, asociada al espectacular incremento de la frecuencia de cesreas, ha hecho que la adherencia placentaria anmala sea la indicacin ms habitual para la histerectoma periparto [31-35]. Incluso en la era moderna, la mortalidad materna asociada con la histerectoma periparto de emergencia puede ser tan elevada como del 5% [35,36]. La tcnica de la histerectoma periparto es similar a la que se realiza en ginecologa, pero los cambios vasculares en el embarazo requieren una tcnica significativamente modificada. El flujo sanguneo al tero es enorme, y los errores menores aceptables en la ciruga ginecolgica pueden dar lugar a una situacin potencialmente mortal en la histerectoma obsttrica. Existe una considerable posibilidad de lesin de las estructuras

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adyacentes, particularmente de los urteres y de la vejiga. La tcnica precisa utilizada depende de si la ciruga se realiza estando la paciente estable o cuando est perdiendo cantidades masivas de sangre. En la primera situacin, es una buena prctica mantener los pedculos pequeos y asegurarse de que quedan doblemente ligados con seguridad. Los tejidos engrosados y edematosos despus del parto pueden motivar que los vasos ligados en el interior de pedculos gruesos puedan deslizarse y retraerse, lo que puede ocasionar un sangrado masivo. En el ltimo caso, la situacin ms emergente, el rpido control de la prdida hemtica, requiere un pinzamiento y seccin rpidos hasta que se controla el sangrado o se extrae el tero. Slo cuando se ha asegurado la hemostasia se ligan los pedculos. El riesgo de lesin de las estructuras adyacentes es mayor cuando se realiza rpidamente la histerectoma en un campo lleno de sangre. Las lesiones del tracto urinario se producen en el 5 al 22% de las histerectomas periparto, siendo la vejiga la estructura implicada con mayor frecuencia [37,38]. Puede producirse una especial fragilidad de los tejidos, especialmente en los casos de placenta accreta, que da lugar a una consistencia de cartn mojado al tero y a los parametrios. En los casos de sospecha de placenta accreta, de placenta previa con antecedente de cesrea anterior o en otros casos en los que existe una alta probabilidad de hemorragia, la aplicacin preoperatoria de un catter de Foley de tres luces, conectado a un sistema de irrigacin, puede ser til para identificar lesiones en la vejiga. Puede pinzarse la salida de drenaje, y realizarse una infusin de suero salino con ndigo carmn o de leche estril a temperatura ambiente. Se notar la diferencia de temperatura entre la vejiga y las estructuras adyacentes. La lesin puede detectarse al observar la fuga de contraste en el campo operatorio. La distensin de la vejiga tambin ayuda a definir los planos de tejido entre el tero, la vejiga, el espacio paravesical y el rea parametrial. Los autores recomiendan las piezas intestinales de Glassman, atraumticas y anguladas, puesto que previenen el desgarro de los pedculos que, con frecuencia, se producen con las pinzas traumticas. Estas pinzas pueden aplicarse a lo largo de casi toda la longitud del margen lateral del tero, proporcionando traccin uterina, compresin de los vasos y el cese de la hemorragia mientras se consigue la hemostasia definitiva. Si inadvertidamente se coge un urter con esta pinza es mucho menos probable que se lesione por aplastamiento que cuando se utilizan las pinzas clsicas [39]. Puesto que el crvix est implicado con frecuencia en los casos de placenta previa completa, generalmente la histerectoma total es la intervencin de eleccin. Sin embargo, la histerectoma supracervical puede ser preferible, especialmente cuando la hemorragia se debe a atona uterina, cuando la extraccin del crvix no es esencial para la hemostasia o cuando existe dificultad para mantener a la paciente en una situacin de estabilidad. La unin cervicovaginal puede ser identificada mediante la aplicacin de un dedo a travs de la incisin uterina, situndolo entre el borde cervical y la pared vaginal, o palpando la vagina superior, pellizcando para palpar el crvix.

Tcnicas quirrgicas que ocasionan la compresin uterina La sutura de B-Lynch y otras suturas de compresin uterina
En 1997, Christopher B-Lynch et al comunicaron por primera vez un planteamiento innovador para el tratamiento quirrgico de la HPP en una serie de 5 pacientes [40].

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Esta tcnica quirrgica se basa en el principio de que el tero contrado no sangra. La sutura se denomina, a veces, sutura en tirantes, dada su semejanza con stos. La sutura de B-Lynch pretende la compresin del tero en las mujeres en las que ha fracasado la compresin bimanual, la administracin de frmacos uterotnicos y otras intervenciones precoces. Tras la descripcin inicial de esta tcnica, B-Lynch y otros autores han publicado varias comunicaciones documentando una elevada frecuencia de xito en el cese de la hemorragia uterina y en la prevencin de la histerectoma [41-45]. Esta tcnica se realiza ms fcilmente en el momento de la cesrea. Requiere reabrir la incisin uterina. Despus del parto vaginal, debe realizarse una laparotoma, y el segmento uterino anterior debe abrirse a travs de una incisin transversa. La tcnica empieza utilizando una sutura de rpida absorcin en una aguja curvada grande, y realizando una entrada aproximadamente 3 cm medialmente desde el margen lateral del tero y 3 cm por debajo del labio inferior de la incisin uterina [46]. La aguja sale aproximadamente a 4 cm del margen lateral del tero y a 3 cm por encima del labio superior de la incisin uterina. La sutura se lleva por encima de la superficie serosa del fundus y luego por detrs de la cara posterior del tero hasta el nivel de la incisin de la pared anterior. Se realiza un mordisco horizontal entrando y saliendo a 3-4 cm del margen lateral del tero. Seguidamente, la sutura se lleva de nuevo sobre la superficie serosa del fundus del tero y luego hacia abajo por la cara anterior, y se realiza un punto a 3 cm del borde superior de la incisin uterina y a 4 cm del margen lateral. La aguja sale 3 cm por debajo del borde inferior, aproximadamente a 3 cm del margen lateral. La sutura se anuda firmemente, comprimiendo directamente el tero. Las comunicaciones iniciales sugirieron que el procedimiento era seguro y no implicaba morbilidad significativa. Sin embargo, posteriormente, se han descrito necrosis uterina grave, infecciones y otras complicaciones despus de esta tcnica [47-49]. Tambin se ha descrito la erosin de la sutura a travs de la pared uterina dentro del canal cervical [50]. La sutura de B-Lynch tiene mejor indicacin para la HPP por atona uterina. Tambin se ha descrito la utilizacin con xito de esta tcnica en el control de la HPP asociada con placenta previa accreta [51]. Se han comunicado embarazos a trmino con buenos resultados despus de la aplicacin de suturas de B-Lynch [52-53]. Ouahba et al [54], Cho et al [55], Ghezzi et al [56] y Hayman et al [57] han descrito tcnicas de compresin similares. La tcnica de sutura hemosttica de Cho et al [55] se denomina con frecuencia como una sutura en caja [55]. En este procedimiento, la pared anterior y posterior del tero son suturadas juntas, de modo que se elimina el espacio de la cavidad uterina. En un punto arbitrario en un rea de sangrado profuso, se pasa una aguja recta con una sutura absorbible a travs de la pared anterior del tero, saliendo en la superficie serosa de la pared posterior. La aguja se reinserta varios centmetros lateral a la salida de la pared posterior, y se dirige directamente a travs del tero hasta la superficie serosa de la pared anterior. Luego, la aguja se redirige 2 o 3 cm por encima del segundo punto de salida desde la cara anterior hasta la posterior, como se ha descrito previamente. La sutura se completa pasando la aguja 2 a 3 cm al lado del punto de salida previo a travs de la pared uterina, y anudndolo con seguridad formando una caja. Pueden aplicarse varias de estas suturas desde el fundus hasta el segmento uterino inferior, segn sea necesario. Cho et al

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[55] comunicaron xito con esta tcnica, evitando la histerectoma en 23 mujeres que no haban respondido a otros mtodos conservadores. Estos autores, y otros tambin, apreciaron un retorno a la fertilidad normal en las mujeres tratadas con esta tcnica [55,58]. Se ha descrito un caso de formacin de sinequias uterinas despus del procedimiento [59]. Hayman [57] comunic una tcnica que combina las modificaciones de ambas tcnicas de B-Lynch y de Cho, y que utiliza la compresin mediante la sutura de las paredes anterior y posterior del tero. En este mtodo, que tiene la ventaja de no requerir que el tero sea abierto tras el parto vaginal, la aguja pasa desde la pared anterior a travs de la pared posterior alrededor de 2 cm medial al margen lateral del tero. La sutura se anuda sobre el fundus. Se aplican cuatro suturas ms, dos en cada borde lateral del tero. Adems, pueden aplicarse suturas de compresin cervicostmicas por debajo de la reflexin de la vejiga, dirigiendo una sutura del n. 2 absorbible con una aguja recta desde anterior a posterior, y luego reinsertando la aguja 2 cm medialmente de posterior a anterior, y anudando la sutura. Puede aplicarse un instrumento, como una pinza, entre las reas a suturar, para asegurar la permeabilidad del canal cervical [57].

Tcnicas para el taponamiento uterino

Se ha utilizado una variedad de tcnicas para taponar la cavidad uterina. stas incluyen el empaquetamiento uterino [60], el pack o taponamiento en paraguas, el globo de Sengstaken-Blakemore y una variedad de balones adaptados. Algunos obstetras han utilizado un catter de Foley grande hinchado [61]. Condous y Arulkumaran [62] describieron el uso de una prueba de taponamiento para determinar si un baln intrauterino sera efectivo en el tratamiento de una HPP, y para seleccionar a las pacientes que requeriran ciruga adicional. El tubo de Sengstaken-Blakemore, con el extremo gstrico seccionado, se insertaba en la cavidad uterina y se hinchaba con 75 a 150 ml de suero salino. Si el sangrado cesaba tras el inflado, se consideraba que la paciente no requerira ciruga adicional. Seror et al [63] utilizaron un tubo de Sengstaken-Blakemore hinchado con 250 ml de suero salino en 17 mujeres que tenan HPP y que no respondan al tratamiento conservador convencional. La hemorragia se control en el 71% de casos, y la posterior ciruga se evit en el 88% de casos [63]. Una tcnica similar utilizando un catter urolgico hidrosttico de Rusch, que puede hincharse con 500 ml de suero salino, se ha utilizado con xito para tratar la HPP refractaria a los tratamientos convencionales [64,65]. En una variante de esta tcnica, Bakri et al [66] desarrollaron un globo disponible comercialmente para su uso en el tratamiento de la HPP. Estos autores afirman que el baln puede ser utilizado con xito en el tratamiento de la hemorragia ocasionada por placenta previa. El taponamiento uterino tambin se ha usado con xito en el control de la HPP en el pasado, pero su utilizacin se ha reducido en la moderna obstetricia [60,67-70]. Sin embargo, la tcnica puede ser muy efectiva para reducir la hemorragia posparto y evitar la histerectoma. Los packs suelen retirarse a las 24 a 48 horas tras el parto.

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Taponamiento de la pelvis a presin

En 1926, Logothetopulos describi un pack de presin en la pelvis, tambin conocido como seta, paraguas o paracadas, para el control de la HPP [71]. Este pack se rellena con torundas de gasa y se inserta en la pelvis, con el tallo saliendo por la vagina. Se aplica una traccin gravitatoria al extremo del tallo, lo que comprime el pack contra los vasos de la pelvis. Esta tcnica se utiliza raramente en la actualidad, pero puede desempear un papel en la hemorragia masiva que no responde a otros tratamientos [71,72]. Ocasionalmente, cuando todo lo dems ha fallado, el taponamiento de la pelvis con gasas en bolsas en la laparotoma, con suficiente presin para taponar los vasos sangrantes y el cierre de la incisin abdominal resulta efectivo para el cese de la hemorragia. La paciente deber ser reintervenida a las 24 a 48 horas para extraer las gasas. Este procedimiento implica significativos riesgos de infeccin y de isquemia/infarto intestinal.

Embolizacin de la arteria uterina y de la arteria ilaca interna

La embolizacin en obstetricia fue descrita por primera vez para el control de la HPP intratable [73]. El procedimiento, realizado por un radilogo intervencionista, se utiliza en la actualidad ampliamente en obstetricia y ginecologa. Numerosas publicaciones han documentado la eficacia de esta tcnica en el control de la HPP potencialmente mortal [74-81]. En el planteamiento ms habitual, se cateteriza la arteria femoral, y este catter se lleva, bajo control fluoroscpico, dentro de la rama anterior de la arteria ilaca interna o en la arteria uterina. Estos catteres pueden llevar un globo en su punta, que puede ser inflado para ocluir el flujo sanguneo hacia el tero. Luego se inyecta un material oclusivo bajo control fluoroscpico, hasta que cesa el flujo sanguneo arterial uterino. Los clsicos agentes emblicos son la esponja de gelatina absorbible y las microesferas acrlicas. Los efectos secundarios y las reacciones adversas incluyen la embolizacin inadvertida de estructuras colaterales, con necrosis y gangrena, reacciones alrgicas y deterioro renal. La embolizacin requiere un radilogo intervencionista experimentado y cierto grado de estabilidad de la paciente. Los catteres pueden ser aplicados de manera profilctica en la unidad de radiologa en las pacientes con riesgo de hemorragia grave, como aquellas con placenta accreta. En general, se considera mejor esperar a la embolizacin de los vasos hasta despus del nacimiento del feto. Tambin puede realizarse la embolizacin como procedimiento de emergencia en el quirfano, utilizando un equipo porttil. Se han publicado numerosas comunicaciones de embarazos con xito despus de una embolizacin de la arteria uterina o de la arteria ilaca, aunque estas pacientes pueden presentar riesgo de restriccin del crecimiento intrauterino o recidiva de la hemorragia [79,82].

Situaciones especiales Sulfato de magnesio

Las mujeres que han recibido un tratamiento prolongado con sulfato de magnesio para profilaxis de las convulsiones en la preeclampsia o para toclisis pueden encontrarse en

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una situacin de riesgo de HPP por la atona uterina. Este tipo de HPP puede no responder bien al tratamiento farmacolgico. Si se presenta hemorragia en estas circunstancias, debera interrumpirse la infusin de sulfato de magnesio y administrar carbonato clcico, que puede ayudar a que el miometrio se contraiga. La prevencin de las convulsiones puede reiniciarse posteriormente si la madre se ha estabilizado y no hay persistencia de la hemorragia.

Inversin uterina
La inversin uterina se produce aproximadamente en uno de cada 2.000 partos y, generalmente, es el resultado de unos intentos excesivos de alumbrar la placenta traccionando del cordn o por presin fndica antes de la separacin completa de la placenta. La inversin del tero puede dar lugar a un shock hemorrgico posparto masivo. Esta complicacin se trata mediante la reposicin enrgica de lquido y sangre, y la reposicin del fundus uterino. Se ha descrito una variedad de tcnicas para reponer el fundus uterino. stas incluyen el reemplazamiento manual y el uso de la presin hidrosttica. El reemplazamiento uterino puede requerir anestesia general y agentes relajantes uterinos.

Adherencia patolgica de la placenta

La adherencia patolgica de la placenta (placenta accreta/increta/percreta) es una causa con una frecuencia creciente de HPP grave, y se ha convertido en la causa principal de histerectoma periparto [33]. Clsicamente, la placenta no se separa despus del parto, y los intentos de separarla van acompaados de una hemorragia torrencial. Un planteamiento realizado por un equipo multidisciplinario podra reducir la morbilidad y la mortalidad [32]. La clave para un buen resultado se encuentra en el diagnstico prenatal y el parto planeado en un centro con un buen servicio de banco de sangre [32]. La placenta accreta debera sospecharse en cualquier paciente con una cesrea anterior y que presenta una placenta de baja insercin o previa. El diagnstico puede hacerse mediante ecografa basndose en los siguientes hallazgos: 1) espacios prominentes ecolucentes vasculares en la placenta que dan lugar a un aspecto en queso suizo; 2) adelgazamiento del lmite placenta-miometrial; 3) protrusin de la placenta en el interior de la vejiga, y 4) flujo Doppler anormal turbulento en los espacios vasculares o en la superficie de la vejiga [83]. Se recomienda no realizar intentos de separacin de la placenta [32]. El tero debera abrirse mediante una incisin fndica, y realizarse una histerectoma con la placenta in situ. La embolizacin de los vasos ilacos internos o uterinos despus del nacimiento del beb y antes de la histerectoma puede reducir grandemente la prdida hemtica [32].

Tratamiento transfusional
La primera transfusin de sangre humana con xito documentado fue realizada por James Blundell en 1825 en una mujer que estaba muriendo por una HPP [84]. Su

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inters por la transfusin sangunea se haba visto estimulado al atender a una mujer que muri 7 aos antes por HPP [84]. Desde esta primera experiencia, la transfusin de sangre ha sido un componente fundamental de la reanimacin salvadora de vidas en la HPP. Las recomendaciones para la transfusin basadas en los valores de laboratorio y en los cambios en los signos vitales, por s solos, resultan razonables en la paciente sangrante no embarazada, pero la paciente obsttrica presenta prdidas hemticas rpidas que, de manera imprevista, pueden llevar a la descompensacin sbita y a la exanguinacin. El shock hipovolmico, definido por la mala perfusin tisular asociada con la hipoxia, debe ser tratado en primer lugar con reemplazamiento del volumen vascular. Las soluciones de cristaloides, como el lactato de Ringer, estn ampliamente disponibles, son de bajo coste y se administran con facilidad. Los cristaloides deben administrarse a un volumen del triple de la estimacin de prdida sangunea, dado que poseen una menor presin onctica que el plasma y abandonan rpidamente el rbol vascular hacia el espacio extravascular. Aunque los coloides tienen una mayor presin onctica y pueden administrarse en un menor volumen, existe poca diferencia en la respuesta clnica, y la diuresis en la recuperacin es mejor con los cristaloides. Puede mantenerse la vida y temporizarse manteniendo el volumen circulatorio repleto y estimulando la funcin cardaca. La sangre completa raramente se utiliza para la transfusin, pero tiene varias ventajas. Contiene todos los factores de la coagulacin. En situaciones urgentes, puede administrarse sangre O-negativa sin cruzar. Es preferible utilizar sangre del tipo especfico. Los concentrados de hemates (CH) son el producto principal de transfusin utilizado para incrementar la capacidad de transporte de oxgeno. Un volumen clsico de alrededor de 300 ml se mezcla con suero salino normal antes de la infusin. La dilucin de CH con lactato de Ringer puede ocasionar que el calcio precipite con el citrato utilizado como preservante en la sangre almacenada. Una nica unidad de CH puede esperarse que eleve la hemoglobina y el hematocrito en 1 g y en el 3%, respectivamente, en la paciente que no est sangrando activamente. El plasma fresco congelado es un producto secundario de transfusin que est indicado principalmente en estados de coagulopata o con transfusin masiva. Viene en unidades de 250 ml, y contiene todos los factores de la coagulacin, especialmente fibringeno. Una unidad eleva el nivel de fibringeno a alrededor de 10 mg/% en una paciente no sangrante. Es razonable considerar la transfusin de una unidad de plasma fresco congelado por cada 4 unidades de CH en una paciente que est sangrando activamente, pero las circunstancias clnicas, guiadas por los niveles de fibringeno, el tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial dictan la cantidad transfundida. El crioprecipitado es un producto terciario de transfusin que contiene tanto fibringeno como una unidad de plasma fresco congelado, pero en un volumen de solamente alrededor de 15 ml. Tambin contiene factor VIII, factor XIII y factor de Von Willebrand. Tambin eleva el nivel de fibringeno alrededor de 10 mg/% por unidad. Su principal indicacin para la transfusin es en la paciente sangrante que tiene completo el volumen intravascular, pero presenta niveles bajos de fibringeno. Puede administrarse una gran cantidad de fibringeno en un pequeo volumen si se utiliza crioprecipitado.

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Las plaquetas tambin son un producto de transfusin terciario, y se administran a las pacientes con sangrados graves que presentan trombocitopenia. Las plaquetas se almacenan a temperatura ambiente en un oscilador en el banco de sangre, y tienen una corta semivida de entre 3 y 5 das. Los bancos de sangre suministran preferiblemente plaquetas de un donante nico, con un volumen de alrededor de 300 ml. Una unidad de plaquetas de donante nico eleva el recuento entre 30.000 y 60.000 en la paciente no sangrante. Las unidades de plaquetas, que suelen consistir en seis bolsas, se prefieren menos debido al mayor riesgo de desarrollar anticuerpos antiplaquetas e infecciones transmitidas por la sangre, pero el volumen y el incremento en el recuento plaquetario son similares. El objetivo del tratamiento con plaquetas es estimular la coagulacin y mantener un recuento plaquetario de 50.000 a 100.000. Los avances en el campo de la medicina de la transfusin han llevado a nuevos productos prometedores. El factor VII activado humano recombinante (rfVII) ha sido aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la hemorragia asociada con la hemofilia A y B, y con la deficiencia congnita del factor VII. Existen cada vez ms comunicaciones de casos que describen la utilizacin con xito de rfVII en el control de la hemorragia potencialmente mortal, despus de que han fallado otras medidas estndar [85-87]. Ha tenido xito interrumpiendo la hemorragia en casos de embolismo de lquido amnitico, coagulacin intravascular diseminada, placenta previa, placenta accreta, atona uterina y sndrome de hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y bajo recuento de plaquetas. La dosis de rfVII ha variado desde 16,7 a 120 g/kg. Una revisin de la literatura sugiere que una dosis de 70 hasta 90 g/kg podra ser suficiente para parar el 75% de casos de HPP refractaria [88]. El factor VII interacta con el factor tisular a nivel del lugar de la lesin vascular. Esta interaccin activa los factores X y IX, lo que da lugar a una elevacin de la trombina que, a su vez, da lugar a la formacin del cogulo de fibrina funcionante. Los mecanismos de la coagulacin dependientes de las plaquetas tambin resultan estimulados por rfVII [85,89]. Debe recordarse que aunque el rfVII parece ser muy prometedor para el tratamiento de la HPP, esta indicacin est fuera de prospecto; se han descrito complicaciones, y la incidencia real de complicaciones en el contexto de la hemorragia obsttrica es desconocido. Las complicaciones documentadas incluyen trombosis, coagulacin intravascular diseminada e infarto de miocardio [90]. Los costes de farmacia de rfVII pueden ser tan elevados como varios miles de dlares por una dosis de 70 g/kg. Los sustitutos de la sangre estn en desarrollo desde hace ms de una dcada, y algunos han sido aprobados para su uso fuera de Estados Unidos y en medicina veterinaria. Los transportadores de oxgeno basados en la hemoglobina se han preparado a partir de diferentes fuentes. Hasta el momento, los ms prometedores son los derivados de la hemoglobina bovina o de los concentrados de hemates caducados. El hemopure, producido por Biopure Corporation of Cambridge, Massachusetts, polimeriza la hemoglobina obtenida a partir de una cabaa de ganado especialmente tratada, formando largas cadenas que resisten a la filtracin por el rin. Se ha aprobado su uso en Sudfrica para utilizarse en ciruga general. Su producto veterinario complementario, la oxiglobina, ha sido aprobada por la FDA y est en uso actualmente en Estados Unidos para la transfusin canina. El polyheme, desarrollado por Northfield Laboratories, Evanston, Illinois,

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otra hemoglobina libre de hemates en fase de prueba, es un producto de polmeros cruzados de hemoglobina humana. Las ventajas potenciales de estos productos son una semivida de alrededor de un ao, no requieren pruebas cruzadas y reducen el riesgo de desarrollo de anticuerpos antiantgenos de superficie de la membrana del hemate. Los riesgos potenciales incluyen la reactividad vascular, con un incremento en la presin arterial sistmica y pulmonar, y la neurotoxicidad. La nueva generacin de hemoglobinas polimerizadas no ha ocasionado la nefrotoxicidad asociada con las preparaciones iniciales. Un planteamiento alternativo para hacer llegar oxgeno a los tejidos sin utilizar hemates son las emulsiones de perfluorocarbono. Oxigent es uno de tales productos, desarrollado por Alliance Pharmaceutical subsidy San Diego, California. El perfluorocarbono se mezcla con lecitina y con sales tampn, y luego se homogeneiza. Cuando se inspira una alta concentracin de oxgeno (70-100%), ste se disuelve en la emulsin de perfluorocarbono. El oxgeno no es transportado del mismo modo que con los derivados de la hemoglobina, pero el oxgeno disuelto es capaz de transmitirse a los tejidos. Al igual que con los transportadores de oxgeno basados en la hemoglobina, este producto no requiere pruebas cruzadas, no implica el riesgo de desarrollar anticuerpos contra los antgenos de la membrana celular del hemate, puede conservarse a temperatura ambiente y tiene una semivida ms larga que la sangre de banco. Ha existido preocupacin acerca de posibles eventos vasculares cerebrales con este producto. Se retiene en el sistema reticuloendotelial, y puede resultar en la supresin de este sistema. Tambin se ha apreciado descenso del recuento de plaquetas. Otra potencial desventaja es su corta semivida, de alrededor de 12 a 24 horas [91]. Estos productos innovadores pueden desempear un papel en el futuro, pero en el momento presente, ninguno de ellos est aprobado para su uso clnico en los humanos en Estados Unidos. Pueden pasar varios aos antes de que cualquiera de estos productos sea perfeccionado y consiga la aprobacin de la FDA.

Resumen
La incidencia de HPP puede reducirse drsticamente mediante la anticipacin y la utilizacin de medidas preventivas. Cuando se produce, la HPP, la morbilidad y la mortalidad resultantes puede prevenirse en la mayora de casos por el reconocimiento temprano y el tratamiento enrgico y apropiado.

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