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PSIQUITRIA MDICA INDICE

FRMACOS ANTIPSICTICOS Pag.

INTRODUCCION. 2 FARMACOS ANTIPSICOTICOS3 CLASIFICACION DE LOS ANTIPSICOTICOS.4 ANTIPSICTICOS CLSICOS O TPICOS5 FARMACOCINETICA DE LOS ANTIPSICOTICOS TIPICOS.7

USO DE ANTIPSICOTICOS EN EMBARAZADAS..15

ANTIPSICTICOS ATPICOS.16

USO DE ANTIPSICTICOS EN LA PRCTICA CLNICA21

BIBLIOGRAFIA....24

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PSIQUITRIA MDICA INTRODUCCIN

FRMACOS ANTIPSICTICOS

Los antipsicticos son frmacos ampliamente utilizados en psiquiatra para el manejo de las psicosis, ejerciendo su efecto a travs del bloqueo del receptor de dopamina D2 y D3. La sealizacin de dopamina normal tiene un rol en la prediccin de nuevas recompensas y en responder al estmulo motivacionalmente ms importante. La transmisin dopaminrgica anormal altera estos procesos, llevando a un sentido aberrante de lo nuevo y a la asignacin inapropiada de importancia, lo que conduce a la experiencia de psicosis, la que a su vez sera revertida con estos frmacos. En el transcurso del uso de frmacos de la primera generacin de antipsicticos en un amplio nmero de pacientes, se observ la presencia de serias complicaciones iatrognicas, de las cuales la discinesia tarda es una de las principales, siendo potencialmente irreversible. Esto, entre otros factores, llev al desarrollo de una nueva generacin de antipsicticos. Con el uso de estos antipsicticos de segunda generacin o atpicos se reportaron tasas de discinesias tardas significativamente menores, incluso en grupos de alto riesgo como los viejos. Existen distintos antipsicticos atpicos disponibles actualmente para su uso clnico , tales como la olanzapina, la clozapina, la quetiapina y la risperidona, as como la ziprasidona y el aripripazole que son de introduccin ms reciente. La olanzapina es un antagonista selectivo de receptores D2, al que se une con una elevada constante de disociacin y que adems posee alta afinidad a otros receptores que se piensa estn implicados en los sntomas psicticos y del nimo. Luego de ser aprobado en EEUU para el tratamiento de la esquizofrenia y del trastorno bipolar, su compleja farmacologa ha llevado a estudiar su utilidad en una amplia gama de patologas (abuso de sustancias, agresin/violencia, trastorno lmite de la personalidad, trastorno de personalidad esquizotpico, trastorno obsesivo compulsivo, etc).

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PSIQUITRIA MDICA I. FRMACOS

FRMACOS ANTIPSICTICOS ANTIPSICOTICOS. Un neurolptico o antipsictico es un

frmaco que comnmente, aunque no exclusivamente, es usado para el tratamiento de las psicosis. Los neurolpticos ejercen modificaciones fundamentalmente en el cerebro y pueden servir en casos de esquizofrenia , por ejemplo, hacer desaparecer las alucinaciones, y generalmente en dosis teraputicas no presentan efectos hipnticos. Se han desarrollado varias generaciones de neurolpticos, la primera la de los antipsicticos tpicos, descubiertos en los aos cincuenta. La segunda generacin constituye un grupo de antipsicticos atpicos, de descubrimiento ms reciente y de mayor uso en la actualidad. La accin de las molculas farmacolgicamente activas sobre los sistemas de neurotransmisin depende de: Vas de neurotransmisin involucrados en el efecto antipsictico : Dopamina Acetilcolina Serotonina Glutamato

Una sntesis de cada uno de ellos

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II.

Clasificacin de los antipsicticos Los distintos frmacos antipsicticos se clasifican atendiendo a distintos criterios, uno de ellos es hacerlo de acuerdo a su estructura qumica y atendiendo a su perfil clnico farmacolgico se clasifica en tpicos y atpicos. Estos tienen una eficacia antipsicticos similar por su actividad antagonista dopaminrgica, pero difieren en su potencia y presenta variaciones en el perfil de efectos secundarios (por su actividad sobre otros sistemas deneurotransmisin)

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PSIQUITRIA MDICA 2.1. Antipsicticos clsicos o tpicos 2.1.1. Mecanismo de accin

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Los antipsicticos, pese a la heterogeneidad de su naturaleza qumica, poseen un mecanismo de accin comn bloqueando los receptores D2 cerebrales y la neurotransmisin de dopamina en la porcin anterior del encfalo. Los antipsicticos atpicos tambin interactan con los receptores 5-HT2 (disminuyendo la liberacin de dopamina), D4, D1 y D2. La potencia relativa para este antagonismo vara para cada uno de ellos. El hecho de que una droga sea antagonista dbil de los receptores D2 explica, en parte, por qu causa menores efectos extrapiramidales y menor aumento de la prolactina. Es difcil argumentar que cualquier efecto por separado es responsable de las propiedades clnicas de los antipsicticos. Bloqueo de otros receptores: Los antipsicticos tambin bloquean los receptores H1, 1 y M.

Algunas drogas antipsicticas son bloqueantes de canales de calcio a nivel neuronal, del msculo cardaco y del msculo liso. Por ejemplo, la tioridazina y la pimozida, lo cual puede explicar su mayor toxicidad cardaca (prolongacin del intervalo QT y taquicardia ventricular con riesgo de torsin de punta). El efecto antipsictico aparece pocas semanas despus de iniciado el tratamiento, tiempo considerablemente mayor al requerido para bloquear los receptores dopaminrgicos o, en la mayora de los casos, para alcanzar

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niveles plasmticos estables de la droga. Tal observacin sugiere que la respuesta teraputica de las drogas antipsicticas es secundaria o adaptativa al bloqueo de los receptores. Esta latencia de accin es menor que la observada para los antidepresivos y, al igual que en estos, se evidencia para el efecto teraputico pero no para los efectos adversos. La sedacin de un paciente con exitacin psicomotriz consiste en el uso de antipsicticos solos en altas dosis o en menores dosis combinados con benzodiazepinas. Pero el efecto antipsictico (reduccin de las alucinaciones y los delirios), se observa luego de algunas semanas de tratamiento.

2.1.2.

CLASIFICACIN CLNICA DE LOS ANTIPSICTICOS TPICOS

Ha quedado en desuso la clasificacin clnica que divida a los antipsicticos tpicos en: SEDATI VOS: fenotiazinas alifticas (clorpromazina). Caracterizados por un importante efecto sedativo y anticolinrgico. DE TRANSICION: fenotiazinas piperidnicas (tioridazina). Con predominio de efecto atropnico. INCI SIVOS: butirofenonas (haloperidol) y fenotiazinas piperaznicas (trifluperazina). Marcado efecto extrapiramidal. Esta denominacin induce a pensar que las drogas incisivas son ms eficaces como antipsicticos. Sin embargo, todos los antipsicticos tpicos son igualmente eficaces. Por tal motivo, actualmente se prefiere clasificar a estas drogas en antipsicticos tpicos de alta y baja potencia: a. Antipsicticos de ALTA POTENCIA: anteriormente, incisivos. b. Antipsicticos de BAJA POTENCIA: anteriormente, sedativos y de transicin.

2.1.3. FARMACOCINETICA DE LOS ANTIPSICOTICOS TIPICOS

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ABSORCION.La mayora de los antipsicticos pueden ser administrados por va oral teniendo, en general, buena absorcin por esta va. Poseen un importante efecto de primer paso heptico y el pico plasmtico se alcanza en 2-4 horas. La va parenteral permite una rpida absorcin y una mayor biodisponibilidad, alcanzando el pico plasmtico en 30-60 minutos. Existen preparados para aplicacin intramuscular de clorpromazina, levomepromazina y haloperidol. La va intravenosa no ha sido aprobada por la FDA (Food and Drug Administration), excepto para el droperidol, por el mayor riesgo de aparicin de efectos adversos. DISTRIBUCIN. La mayora de los antipsicticos tiene alta unin a protenas (85-90%) y alto volumen de distribucin (8-30 l/kg), lo que dificulta su extraccin por hemodilisis. Son compuestos muy liposolubles. Pasan a la circulacin fetal, a la leche materna y atraviesan la barrera hematoenceflica. METABOLISMO.La principal va metablica es heptica, principalmente a travs de reacciones microsomales de oxidacin y conjugacin (generalmente con cido glucurnico), originando metabolitos inactivos. Debido a esto, la biodisponibilidad de estas drogas es mayor luego de la administracin parenteral (por ejemplo: el haloperidol por va oral tiene una biodisponibilidad oral del 6070 % que aumenta prcticamente al 100% si se administra por va intramuscular).Tanto el haloperidol como la tioridazina se metabolizan por el sistema de citocromos P450 2D6 y son adems inhibidores del mismo, pudiendo inhibir el metabolismo de otras drogas que tambin lo utilizan (por ejemplo: antidepresivos tricclicos como nortriptilina, desipramina y clomipramina). El haloperidol es adems sustrato del sistema de citocromos P450 3A4, al igual que la pimozida. El haloperidol y otras butirofenonas son metabolizadas primariamente por Ndesalquilacin, que separa la cadena lateral de la mitad fenilpiperidnica (por el citocromo P450), produciendo dos fragmentos inactivos, que luego pueden ser conjugados con cido glucurnico. Las fenotiazinas producen muchos metabolitos de variada actividad biolgica: por ejemplo la clorpromazina posee ms de 100 metabolitos, siendo algunos de ellos activos (7-hidroxiclorpromazina y mesoridazina). Esta droga se metaboliza a travs de oxidasas de funcin mixta.

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Los antipsicticos en general, suelen alcanzar niveles plasmticos estables en 5 a 10 das. EXCRECIN. La vida media de los antipsicticos tpicos oscila entre 18 y 40 horas. Tanto la pimozida como el fluspirileno tienen una vida media ms larga, con mayor duracin de accin. Los metabolitos de los antipsicticos tpicos se excretan principalmente por orina, y en menor cantidad por bilis.

2.1.4. EFECTOS ADVERSOS Si bien son drogas con alto rango teraputico, pueden producir efectos adversos importantes. A. EFECTOS ADVERSOS EXTRAPIRAMIDALES: Producidos principalmente por los antipsicticos de alta potencia. Pueden dividirse en precoces y tardos. PRECOCES: hasta tres meses de iniciado el tratamiento. Distonas agudas (2,3 a 10%): las ms frecuentes son crisis oculogiras (boca abierta, cabeza hacia atrs, ojos fijos hacia arriba), contraccin espstica de cuello (tortcolis) que puede llegar a producir espasmo larngeo, protusin de la lengua, trismus y opisttonos. Son muy dolorosas. Ms frecuente en jvenes de sexo masculino, a diferencia de los efectos adversos tardos. El tratamiento se efecta con anticolinrgicos centrales como el trihexifenidilo o el biperideno (por va oral o intramuscular). No se recomienda el uso preventivo de dichas drogas al instaurar tratamiento con antipsicticos, dado que no son inocuas y pueden aumentar el riesgo de disquinesias tardas. Se prefiere comenzar el tratamiento antipsictico a bajas dosis y agregar los anticolinrgico si es necesario. Acatisia (23%): agitacin motora (componente objetivo) y sensacin de

intranquilidad (componente subjetivo), que se manifiesta como una necesidad de estar en constante movimiento o con movimientos estereotipados y repetidos. Es necesario hacer diagnstico diferencial con una reagudizacin del cuadro psictico, dado que en este caso habr que aumentar la dosis y en el primero, reducirla. Si esta reduccin no es posible, se cambiar el antipsictico o se agregarn benzodiazepinas (principalmente lorazepan) o b-bloqueantes. Parkinsonismo: es el efecto adverso extrapiramidal precoz ms frecuente. Se manifiesta principalmente con bradi o aquinesia. Tambin puede presentarse

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rigidez (con signo de rueda dentada) y temblor. El tratamiento consiste en disminuir la dosis o agregar anticolinrgicos centrales. Sndrome neurolptico maligno (0,2 a 1,4%): Es un cuadro poco frecuente, pero grave e idiosincrtico. Ms frecuente con haloperidol. Su letalidad es del 20%. El primer sntoma es la rigidez, a lo que se agrega hipertermia, inestabilidad autonmica y delirium. La rigidez puede producir rabdomilisis, con mioglobinemia, mioglobinuria y dao renal (principal complicacin y causa de muerte). La hipertermia (central) puede superar los 40 grados y no responde a antitrmicos. Pueden agregarse arritmias cardacas. TARDIOS: Disquinesias tardas: movimientos anormales, ms frecuentemente

bucolinguofaciales (chupeteo, parpadeo o movimientos de lengua y boca), de tronco y pelvis. En general, responden parcialmente al tratamiento, por lo que es necesario prevenirlas (mediante la limitacin del uso de antipsicticos y el reconocimiento precoz de los sntomas). Los antipsicticos atpicos tienen un menor riesgo para producir estos efectos adversos. Existen factores de riesgo como edad (jvenes), sexo (mujeres), mayor duracin del tratamiento y mayor dosis acumulada, presencia de dao cerebral orgnico u oligofrenia y uso concomitante de anticolinrgicos centrales. Se intentar tratamiento con bloqueantes o benzodiazepinas o reemplazando el antipsictico por clozapina. -

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B. OTROS SINTOMAS NEUROLOGICOS: Sedacin: no contribuye al efecto antipsictico. Suele aparecer tolerancia al cabo de unas semanas. Debido al riesgo de disquinesias, no se recomienda usar estas drogas como hipnticos pudindose utilizar drogas de menor riesgo. Disminucin del umbral convulsivo: no se recomienda su uso en pacientes con predisposicin (epilpticos, pacientes sometidos a retiro de depresores del SNC, etc.). Se produce principalmente con los antipsicticos menos potentes. C. EFECTOS ADVERSOS CARDIOLOGICOS: Hipotensin ortosttica: puede haber tolerancia, luego de unas semanas, por up

especialmente levomepromazina. Alteraciones del ECG: efecto quinidino-simil, con prolongacin del PR y del QT. Arritmias: especialmente en pacientes con patologa cardaca previa. Tanto las arritmias como las alteraciones del ECG se producen ms frecuentemente con el uso de tioridazina y pimozida. D. EFECTOS ADVERSOS AUTONOMICOS: Anticolinrgicos: el efecto atropnico se observa principalmente con la tioridazina. Puede darse tanto a nivel perifrico (boca seca, visin borrosa,

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midriasis, taquicardia, constipacin, retencin urinaria, etc.) como central (delirium). Antiadrenrgico: eyaculacin retrgrada e hipotensin ortosttica (por bloqueo 1). Algunos antipsicticos producen miosis por bloqueo predominante 1. E. EFECTOS ADVERSOS HEMATOLOGICOS: Eosinofilia, leucocitosis o leucopenia. Agranulocitosis: lo ms grave. Especialmente con clorpromazina, por lo que se recomienda realizar hemogramas peridicos. F. EFECTOS ADVERSOS ENDOCRINOS: Hiperprolactinemia: al bloquearse los receptores D2 en la va

tberoinfundibular, se produce un aumento de la secrecin de prolactina que deriva en galactorrea, amenorrea y disminucin de la libido en mujeres, y ginecomastia y disfuncin erctil en hombres. G. OTROS EFECTOS ADVERSOS: Dermatolgicos: como cualquier otra droga, los antipsicticos pueden causar rash cutneo, ms frecuentemente eritema mculopapular con afectacin de tronco superior, cara, cuello o extremidades. En general, remiten con la suspensin de la droga. Si esto no es posible, se usarn antihistamnicos y, en los casos ms serios, esteroides. Otras reacciones incluyen eritema multiforme y urticaria. Las

fenotiazinas pueden producir fotosensibilidad y con menor frecuencia, pigmentacin color azul pizarra en las zonas expuestas, posiblemente por las altas concentraciones que alcanzan dichas drogas en los melanocitos. Hepticos: los antipsicticos, especialmente la clorpromazina, pueden producir ictericia colesttica (poco frecuente), probablemente secundaria a una reaccin de hipersensibilidad en algunos individuos con predisposicin. En los exmenes de laboratorio se observa un aumento de la fosfatasa alcalina y de la bilirrubina, que se acompaa de un menor aumento de las transaminasas. El cuadro remite luego de 2-4 semanas de discontinuar el tratamiento. Oftalmolgicos: adems de los efectos producidos por el efecto anticolinrgico, pueden generarse depsitos con pigmentacin de crnea, conjuntiva y retina que se asocian a menudo con pigmentacin de la piel. La tioridazina usada en dosis superiores a los 800 mg/da, puede producir retinopata pigmentaria. haber aumento de peso, si bien se discute si este efecto

es debido a la utilizacin de la droga o factores tales como la falta de actividad


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fsica. Tambin puede darse un aumento del colesterol plasmtico, y alteraciones de la curva de tolerancia oral a la glucosa. 2.1.5. TOLERANCIA Y DEPENDENCIA Se observa tolerancia al efecto sedativo en das o semanas. Durante el tratamiento crnico con antipsicticos se produce up regulation de los receptores D2 postsinpticos. La discontinuacin brusca de la droga, especialmente si el paciente estaba recibiendo dosis altas, podra producir disquinesias. 2.1.6. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Anticidos: pueden disminuir la absorcin de los antipsicticos, por lo que se recomienda administrarlos por separado. Anticolinrgicos: frecuentemente usados para el tratamiento de los sntomas extrapiramidales, pueden producir trastornos cognitivos (dficits en la memoria, desorientacin, sndrome confusional agudo, etc.), mayormente en ancianos. Adems, cuando se combinan con antipsicticos de baja potencia, se suman los efectos anticolinrgicos de ambas drogas con riesgo de serios efectos adversos como leo paraltico, delirium o hipertermia. Tambin pueden disminuir y retrasar la absorcin de los antipsicticos por retardar el vaciado gstrico. Anticonvulsivantes: la mayora de los anticonvulsivantes son inductores enzimticos, por lo que pueden acelerar la eliminacin de los antipsicticos. El cido valproico, en cambio, es inhibidor enzimtico. Antidepresivos: Los antidepresivos tricclicos y los antipsicticos inhiben su metabolismo mutuamente, aumentando las concentraciones plasmticas de ambos. Los efectos anticolinrgicos, sedantes e hipotensores tambin pueden sumarse. Algunos inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), como la fluoxetina (droga patrn) y la paroxetina, son potentes inhibidores del sistema de citocromos P450 2D6 por lo que inhiben el metabolismo de los antipsicticos que utilizan dicho sistema y, en el caso de la tioridazina, debe evitarse el uso concomitante con dichos ISRS por el riesgo de cardiotoxicidad que sto genera. La fluoxetina y la paroxetina, si bien con menos potencia, inhiben al sistema de citocromos P450 3A4 lo que inhibe el metabolismo de la pimozida y aumenta su riesgo de cardiotoxicidad si se utiliza junto con alguno de estos ISRS. Depresores del SNC: los efectos depresores de sedantes, antihistamnicos,

ansiolticos, opiceos y alcohol, son potenciados por los antipsicticos. El uso


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prolongado de alcohol induce la sntesis y la actividad enzimtica del citocromo P450-2E compitiendo con el metabolismo heptico de otras drogas, y adems, reduce los niveles proteicos en plasma, aumentando la fraccin libre de las drogas altamente unidas a protenas. Adems, el uso concomitante de alcohol puede empeorar los sntomas extrapiramidales, que revierten al interrumpir dicho consumo. Antihipertensivos: los antipsicticos pueden aumentar el efecto antihipertensivo de la clonidina y -metildopa, as como tambin inhibir la captacin de

guanetidina a nivel postganglionar, lo que disminuye su efecto antihipertensivo. Adems, el propranolol puede elevar los niveles plasmticos de algunas fenotiazinas. Antiarrtmicos: las fenotiazinas y la pimozida no deberan ser usadas concomitantemente con los antiarrtmicos del subgrupo Ia como la quinidina y la procainamida, dado que se suma el efecto quinidino-simil aumentando el riesgo de depresin del miocardio y de trastornos de conduccin. Adems la quinidina es inhibidora del sistema de citocromos P450 2D6 por lo que aumenta el riesgo de cardiotoxicidad en uso concomitante con tioridazina, tambin inhibidora de dicho sistema.

2.1.7. INDICACIONES Esquizofrenia. Demencia (con sntomas psicticos o trastornos del sueo resistente a otros tratamientos). Psicosis txicas por alcohol, alucingenos o estimulantes (usar con precaucin en la abstinencia alcohlica por el mayor riesgo de inducir convulsiones).

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PSIQUITRIA MDICA Paranoia. Episodios manacos agudos.

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Enfermedad de Huntington: se caracteriza por movimientos coreiformes y demencia que aparecen en la edad adulta. La neuropatologa incluye atrofia del caudado y del putamen. Sndrome de Gilles de la Tourette: se caracteriza por la presencia de mltiples tics motores, coprolalia (uso compulsivo de palabras obscenas) y ecolalia (repeticin por una persona de palabras o frases pronunciadas por otra). Este sndrome aparece principalmente en la infancia. Anestesia: droperidol. Vrtigo. Efecto antiemtico: cuando la causa de la emesis es la estimulacin de los receptores D2 de la zona quimiorreceptora de gatillo. 2.1.8. DOSIFICACION Se comienzan con dosis bajas que se van aumentando hasta llegar a la dosis mxima, que se mantiene por meses o aos. - Clorpromazina: 25-600 mg/da. Vas de administracin: oral e intramuscular. - Tioridazina: 200-600 mg/da. Va de administracin: oral. - Trifluperazina: 5-30 mg/da. Va de administracin: oral. - Haloperidol: 5-20 mg/da. Vas de administracin: oral e intramuscular. ANTIPSICOTICOS DE ACCION PROLONGADA Sern tenidos en cuenta para aquellos pacientes que presenten dificultades en el cumplimiento de las indicaciones. Sin embargo, como estas drogas permanecen mucho ms tiempo en el organismo, en caso de aparicin de efectos adversos, stos persistirn durante ms tiempo que aquellas de vida media ms corta. Por tal motivo, los pacientes deben previamente haber recibido la medicacin antipsictica de vida media corta por va oral, para evaluar la tolerancia del paciente y minimizar los riesgos. Drogas de vida media larga: -Pimozida: se administra por va oral, una vez al da. -Fluspirileno: se administra por va intramuscular, una vez por semana y alternando cada vez la zona gltea. Formas de liberacin prolongada: steres de drogas de vida media ms corta Son steres no activos farmacolgicamente. Una vez administrados, son hidrolizados por las estearasas tisulares liberndose lentamente la droga, pero sin prolongar su vida media.
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PSIQUITRIA MDICA Se aplican mensualmente por va intramuscular. -Decanoato de haloperidol -Decanoato de bromodol Decanoato de zuclopentixol -Palmitato de pipotiazina

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2.1.9. USO DE ANTIPSICOTICOS EN EMBARAZADAS Si bien no se sabe con certeza si producen efectos teratognicos, numerosos estudios demuestran que la clorpromazina se asocia con aumento del riesgo de ictericia neonatal y de efectos extrapiramidales en los recin nacidos. Por estos motivos, se recomienda discontinuar el tratamiento 7-10 das antes del parto. Siempre habr que evaluar los riesgos/beneficios antes de tomar la decisin de indicarlos en pacientes embarazadas. Los antipsicticos son secretados por leche materna, por lo que debe evaluarse tambin la suspensin de la lactancia

2.

Antipsicticos atpicos o duales. Se trata de frmacos tan o ms eficaces que el antipsicticos tpicos adems provocan muchas menos molestias. Actualmente son muy usados, aunque no estn exentos de efectos secundarios. 2.2.Mecanismo de accin: Los neurolpticos atpicos actan bloqueando receptores especficos D del rea mesolmbica (sulpiride, olanzapina, clozapina, risperidona) y, algunos de ellos tambin son capaces de bloquear receptores 5-HT2 A (clozapina,olanzapina, risperidona). Este 2 mecanismo de accin es responsable de la reduccin o ausencia de efectos extrapiramidales as como de la mayor eficacia para controlar la sintomatologa negativa de la esquizofrenia observada con estos tres frmacos. Por otra parte, la clozapina tiene un importante efecto anticolinrgico y es bloqueante de los adrenoceptores-alfa y de los
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receptores Farmacocintica: La propiedad clnica comn ms importante es que todos pueden administrarse en una dosis diaria (excepto la clozapina) una vez que el paciente logra una condicin estable y tolera los efectos adversos.

Absorcin: tras la administracin oral, el pico plasmtico aparece trascurrido de 2a 4 horas. Hay que tener en cuenta que la absorcin por el tubo gastrointestinal puede resultar alterada por varios factores, entre ellos el uso concomitante de sustancias que retarden la motilidad digestiva(anticolinrgicos). Los anticidos disminuyen la absorcin de las fenotiazinas, y con el caf y el te los antipsicticos forman cuerpos de precipitacin. Para todos estos productos se recomienda mantener un intervalo de 2 a 4 horas entre su consumo y la utilizacin de un antipsictico. Cuando se utiliza por va IM, el pico plasmtico mximo aparece en 10 a 30 min. Distribucin: una vez absorbidos, pasan a la circulacin general donde se unen a protenas plasmticas en un 90 a 98% del total, permaneciendo farmacolgicamente activa solo la fraccin libre as pues; en pacientes con hipoproteinemia aumenta la actividad de los antipsicticos administrados. Desde la circulacin general alcanza el SNC, atravesando con facilidad la barrera hematoenceflica, dada su alta liposolubilidad. Metabolizacin: se efecta en el hgado, alcanzando niveles plasmticosestables en5 a 10 das. Otros frmacos como los barbitricos, que aceleranel metabolismo heptico, pueden alterar el catabolismo de los antipsicticos, por lo general no se recomienda su administracin conjunta. Eliminacin: la excrecin tiene lugar primordialmente por va urinaria y en menor proporcin, por va biliar; la primera fase de eliminacin es rpida (2horas despus de las tomas) y la segunda ms lenta (ms de 30 horas despus de las tomas), en la cual se elimina el frmaco acumulado en el tejido adiposo. El tiempo de eliminacin aumenta con la edad, con el riesgo de acumulacin del frmaco.

Farmacodinamia: Hasta la reciente aparicin de los neuromoduladores dopamina serotonina (aripripazol); los antipsicticos convencionales y atpicos utilizados en la clnica tena un efecto comn: bloquear el receptor dopaminrgico en mayor o menor medida. Este efecto es considerado la base de su accin antipsictica. La actividad sobre otros sistemas de neurotransmisin (serotonergicos, adrenrgicos,colinrgicos, histaminrgicos), se relaciona con el perfil de tolerancia de las sustancias, es decir, con su patrn de efectos secundarios caractersticos.L os frmacos con actividad antipsictica
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pueden ser selectivamente antagonistas dopaminrgico (haloperidol) o por el contrario bloquear prcticamente todos los sistemas de neurotransmisin clsicos como los denominados antipsicticos atpicos definidos por el perfil la clozapina. Este frmaco es incluso ms potente antagonizando el sistema serotoninrgico (5HT) o noradrenergico que el dopaminrgico, los antipsicticos atpicos tiene un perfil similar, con afinidad no solo por los receptores dopaminrgico, sino tambin por los serotonrgicos,adrenrgicos e histaminrgicos, la gran afinidad de los antipsicticos atpicos o los receptores 5HT2 frente a la gran afinidad de los neurolpticos clsicos o tpicos a los receptores D2 , confirman la demostracin clnica que producen un ndice menor de sntomas extrapiramidales (SEP) que los NL clsicos.

2.3.Descripcin de antipsicticos atpicos Prototipo de antipsictico atpico. Posee un complejo mecanismo de accin: bloqueo D1, D2,D3,D4, 5HT1A , 5HT1D, 5HT2C, 5HT3, 5HT6, 5HT7; inhibicin de recaptacin de serotonina y de noradrenalina; bloqueo alfa 1 y alfa 2; bloqueo M1y H1. El problema principal que plantea la clozapina es la posibilidad de producir agranulocitosis (cada de los glbulos blancos) en el 1 3% de los casos, generalmente dentro de las primeras 18 semanas de tratamiento. Como esta cada puede ser abrupta implica un importante riesgo para la salud. Siendo el primer antipsictico atpico conocido su uso se vio limitado por esta circunstancia y se converta en droga de eleccin ante el fracaso de los anti psicticos convencionales. Requiere un recuento de clulas blancas que se realiza a travs de hemogramas peridicos (semanales al inicio y mensuales despus). Puede producir obesidad, hipotensin ortosttica, sedacin, efectos anticolinrgicos, importante sialorrea y disminucin del umbral para las convulsiones.

Olanzapina. De perfil parecido a la clozapina, es un antipsictico altamente eficaz y utilizado. Se trata de una droga con un amplio perfil farmacolgico con afinidad elevada por los receptores serotoninrgicos y dopaminrgicos. Se caracteriza por poseer una mayor afinidad por los 5 HT2 que por los D2 y una marcada selectividad por la actividad mesolmbica en relacin con la actividad estriada (conforme a su patrn atpico). Tambin tendra efectividad sobre los sntomas afectivos secundarios. Farmacocintica Su absorcin por va oral es buena tanto en presencia como en ausencia de alimentos. Alcanza el pico plasmtico de 5 a 8 horas despus de administrada ladosis. Se puede indicar en una sola dosis diaria. Su vida media es de 30,5 horas.Tiene alta unin a protenas
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plasmticas (93%). Se metaboliza en hgado por conjugacin y oxidacin. Su eliminacin se produce fundamentalmente por varenal. Efectos adversos. El ms comn de los efectos adversos es el aumento de peso. El problema fundamental vinculado al uso de la olanzapina que se debe chequear es la elevacin de las enzimas hepticas. Se debe tener en cuenta que pueden bajar el umbral convulsivo. Esto es importante en pacientes con historia de convulsiones o con procesos que predisponen a la emergencia de convulsiones como la demencia tipo Alzheimer. Puede alterar la capacidad de regular la temperatura corporal, algunos pacientes registran fiebre, otros efectos posibles son: somnolencia, sensacin de mareo, estreimiento, boca seca, rinitis, faringitis, taquicardia sinusal reversible. Su potencial de dependencia o abuso es prcticamente cero.

Risperidona Categorizada dentro de los atpicos, cumple con el perfil del antipsictico ideal: el bloqueo D2 y 5 HT2 actuando sobre sntomas positivos y negativos. Esta respuesta suele observarse entre los 7 y 14 das del inicio del tratamiento, convariaciones interpersonales. La aparicin de la risperidona constituy una solucin eficaz para los problemas que planteaba el tratamiento de las esquizofrenias conlos anti psicticos convencionales: los sntomas deficitarios, la emergencia delSEP con el consiguiente riesgo de abandono de la medicacin y las frecuentes recadas y reinternaciones. Si bien la clozapina ya haba mostrado un efecto sorprendente superando a las molculas tpicas, su uso se restringa debido a la incidencia del 1 3% de agranulocitosis potencialmente letal. Era un antipsictico de segunda eleccin, empleado cuando se probaba la resistencia a la teraputica con las molculas convencionales. La risperidona marc un punto de inflexin en el tratamiento con anti psicticos. Al carecer de complicaciones hematolgicos pudo ubicarse como droga de primera lnea en el abordaje de los cuadros psicticos. Es una de las molculas ms utilizadas en la prctica clnica. A las 2 horas de su administracin alcanza la concentracin plasmtica mxima con una vida media de 24 horas aproximadamente. Es posible administrarlo en una sola dosis diaria. Puede producir aumento de peso, aunque menos que con otros antipsicticos. Comparada con el haloperidol se diferencia en cuanto a la incidencia de SEP (en dosis bajas es prcticamente similar al placebo, pero aumenta con dosis mayores) pero no respecto de la capacidad de producir aumento en la concentracin de prolactina.
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Ziprasidona Posee un perfil farmacolgico nico: adems del patrn ASD antagonistas erotonn - dopaminrgico - es agonista 5 HT1 A, antagonista 5HT1D, antagonista 5HT2C y bloquea la recaptacin de serotonina y noradrenalina. Lo importante de recordar de este perfil farmacodinmico particular es que sugiere cualidades interesantes para tratar la ansiedad y la depresin asociadas a la sintomatologa psictica. Farmacocintica Posee una vida media de 4 5 horas. Requiere ser administrada en dos dosis diarias. Administrada con los alimentos, su absorcin aumenta en un 100%. Alcanza una concentracin estable en sangre luego de dos o tres das del inicio de su administracin. Tiene una alta unin a las protenas plasmticas (99%). Tiene escaso potencial para inhibir al sistema del citocromo P450. Esto limita notoriamente la produccin de interacciones con otras drogas. El tabaquismo tampoco parece interferir en el metabolismo de la ziprasidona. Su eliminacin es fundamental mente renal. Efectos adversos Puede causar como efectos adversos ms comunes somnolencia y mareo, se debe pedir ECG de control para dar inicio al tratamiento por la posibilidad de producir alargamiento del intervalo QT. Es el antipsictico con menor potencial para producir aumento de peso Quetiapina Antagonista serotonn dopaminrgico ( ASD). No produce SEP ni aumento de la prolactina independientemente de las dosis. Hay distintas opiniones con respecto a su capacidad para producir la mejora de los sntomas negativos. En la prctica clnica su efectividad no es mayor que la de otras molculas de segunda generacin. Se reportan informes que sealan su utilidad en el trastorno bipolar y en casos de pacientes refractarios al tratamiento con otros anti psicticos. Se postula que podra ser el antipsictico de eleccin para los sntomas psicticos en la enfermedad de Parkinson. Farmacocintica Su absorcin oral es buena. La biodisponibilidad no se ve afectada por la ingestin de alimentos. Tiene una vida media de 7 horas, por lo cual se administra en dos tomas diarias. Metabolizado por las isoenzimas del citocromo P450, que a su vez puede inhibir levemente. Su eliminacin se produce a travs del metabolismo heptico y la excrecin renal. Efectos adversos Entre los posibles efectos adversos se pueden mencionar hipotensin, taquicardia, somnolencia, sensacin de vrtigo, jaqueca, dolor abdominal, fiebre, rinitis, dolor de odo, movilizacin de enzimas hepticas, aumento de peso. La mayora de ellos, sntomas comunes a los anti psicticos en general.
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Zotepina Es un antagonista serotonn dopaminrgico y tambin es un inhibidor potente de la recaptacin de noradrenalina. Esta particularidad lo hace capaz de mejorar la sintomatologa depresiva en los cuadros psicticos. Acta sobre los sntomas positivos y negativos de las esquizofrenias. A partir de la droga madre se obtiene un metabolito que conserva su actividad sobre los receptores dopaminrgicos. Efectos adversos Los ms comunes son: somnolencia, astenia, ansiedad, insomnio, aumento de peso. Se debe tener cuidado con el riesgo de convulsiones con las dosis ms altas. Baja incidencia de SEP. La accin sobre la prolactina depende de la dosis. Puede producir constipacin, sequedad de boca

Interaccin de cada droga con diferentes receptores. Cuadro comparativo

2.2.3.

Efectos Farmacolgicos:

Sedacin: Sobre todo NL de baja potencia (clormoprazina). Es el resultadodel bloqueo de los receptores de la histamina tipo I. Efectos extrapiramidales agudos (SEP): Menor frecuencia con clozapina y otros antipsicticos atpicos. El 60% de los pacientes tienen defectos extrapiramidales agudos como el parkinsonismo, distona y acatisia. sndrome neurolptico maligno: Es una rara complicacin, a veces mortal, asociada a los antipsicticos de alta potencia farmacolgica, sobretodo a dosis altas
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insaturadas de forma rpida que causa rigidez muscular hipertermia , fluctuacin de nivel de conciencia y disfuncin autonmica(taticardia, HTA, taquipnea y diaforesis). Discinesia tarda: El sndrome es caracterizado por movimientos anormales e

involuntarios e irregulares y coreoatetoides de los msculos dela cabeza, extremidades y tronco en sujeto tratados con antipsicticos enforma crnica. Convulsiones: Los antipsicticos disminuyen un lumbral de la y

crisisconvulsiva sobre todo con los neurolpticos de baja potencia clozapina).

(clorpromazina

Efectos endoendocrinos: Los antipsicticos (excepto la clozapina) provocan un aumento de la secrecin de la prolactina. Aumento de peso: es un efecto adverso frecuente.es caracterstico de la olanzapina. Alteraciones de la funcin sexual: Causan frecuentemente disfuncin erctil alteraciones de la eyaculacin, perdida de libido y anorgasmia, eyaculacin retrograda (tioridazina y risperidona) Efectos cardiovasculares: Causan hipotensin ortosttica debido al bloqueo de los receptores alfa adrenrgicos centrales y perifricos. Efectos hematolgicos: puede aparecer una leucopenia transitoria al inicio del tratamiento. Sin embargo puede ser un efecto adverso amenazador para la vida Efectos anticolinrgicos perifricos: Son frecuentes y consisten en la sequedad de la midriasis. Efectos dermatolgicos: La fotosensibilidad y la dermatosis de contacto se dan en un pequeo porcentaje en los pacientes. Sobre dosis de antipsicticos: Los sntomas son SEP, midriasis disminucin de los reflejos tendinosos, taquicardia e hipotensin. boca y nariz, visin borrosa, estreimiento, retencin urinaria y

III.

Uso de antipsicticos en la prctica clnica En los ltimos aos, la literatura mdica internacional se ha ocupado de la evaluacin de la eficacia, efectividad y efectos adversos de los frmacos antipsicticos, tanto de cada uno de ellos por separado como de forma comparativa, con el fin de realizar recomendaciones para su uso, tanto con carcter general a la hora de prescribir un frmaco antipsictico, como de forma particular en cada fase de la psicosis. Dichas recomendaciones estn recogidas en numerosas Guas de prctica Clnica (GPC, NICE, APA)
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(Lehman et al., 2004). En general, la eleccin de instaurar o no una medicacin antipsictica y de qu tipo debe guiarse por las caractersticas individuales de cada paciente, teniendo en cuenta aspectos transversales, como la edad, el estado clnico actual del paciente (a nivel psicopatolgico y somtico), las preferencias del paciente hacia un frmaco o presentacin determinados; y longitudinales, como el curso clnico y la frecuencia, gravedad, consecuencias de los episodios anteriores, as como la eficacia sobre sntomas positivos y negativos, los efectos adversos de los tratamientos previos y el grado de adherencia del paciente en el pasado. Antes de introducir cualquier frmaco antipsictico debe efectuarse una valoracin mdica incluyendo la peticin de determinadas pruebas complementarias (Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psictico Incipiente. Frum de Salut Mental, 2009). En pacientes que inician tratamiento por primera vez, la mayora de guas clnicas recomiendan la eleccin de un antipsictico atpico diferente a clozapina y olanzapina, por su mayor riesgo de sndrome metablico (Buchanan et al., 2009), justificndolo por tener una mejor tolerancia y menor incidencia de discinesia tarda (Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psictico Incipiente. Frum de Salut Mental, 2009). Todo ello a pesar de que en tanto la mayora de guas clnicas (Lehman et al., 2004; NICE, 2009) como estudios clnicos en muestras grandes (Lieberman et al., 2005;. Jones et al., 2006) los antipsicticos atpicos no han demostrado ser ms efectivos que los clsicos. Clozapina debe reservarse para casos de esquizofrenia resistente o para pacientes que presenten de inicio una conducta violenta, autoagresiva o ideas de suicidio persistentes (Buchanan et al., 2009). En algunas ocasiones los antipsicticos clsicos ofrecen ventajas, por ejemplo en aquellos casos en que lo prioritario sea un rpido inicio de accin (episodios muy agudos, tratamiento de la agitacin psictica,etc.) o pacientes de edad avanzada o con comorbilidad orgnica, en los que se prefiere el uso de un antipsictico clsico incisivo, como el haloperidol, dado el perfil desfavorable de efectos metablicos, cognitivos y cardiovasculares de muchos antipsicticos atpicos (Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psictico Incipiente. Frum de Salut Mental, 2009).
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Debe considerarse una medicacin alternativa cuando se aprecie ausencia de eficacia, nula o mnima respuesta teraputica al frmaco tras un perodo mnimo de dos semanas (Consenso Espaol de Expertos para

Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la Esquizofrenia, 2000). As mismo, cuando aparezcan efectos adversos intolerables (extrapiramidalismo intenso) o que puedan poner en riesgo la futura adherencia al tratamiento (aumento de peso, galactorrea, etc.) (Buchanan et al., 2009). Dichos cambios deben ser siempre negociados entre el paciente y el psiquiatra prescriptor, teniendo siempre presente el balance beneficio-riesgo de este tipo de decisiones. En multitud de ocasiones prima la estabilidad clnica del paciente y la reduccin de riesgos sobre la aparicin de efectos adversos indeseables (que pueden solventarse en muchos casos con un ajuste de dosis, la adicin de otros frmacos que reviertan dichos efectos, medidas dietticas,etc.).

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IV.

Bibliografa Compendium 2004. Medical Editor. 2004.Zieher, Luis Mara. Psiconeurofarmacologa Clnica y sus bases . 3 Edicin. Ursino.2003.Psiconeurofarmacologa Clnica. Gua Teraputica de las Esquizofrenias . Editorial Masson.Barcelona. 2000. Stephen Stahl.Psicofarmacologa Esencial. Editorial Planeta. Buenos Aires. 1998 Kaplan H. Sadock B. Tratado de Psiquiatra. Sexta Edicin. Vol. 3. Editorial Inter. Mdica. Buenos Aires. 1997. Adela Prez Escudero, Santiago Gil Molina. Psicofarmacologa de la Psicosis: Eleccin del Frmaco, Adherencia al Tratamiento y Nuevos Horizontes. Revista Clnica y Salud Vol. 21, n. 3, 2010 - Pgs. 271-283

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