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SOCIED ADE SOCIEDADE de CARDIOL OGIA do CARDIOLOGIA RIO GRANDE DO SUL

REVISTA da

Artigo
PROFILAXIA DA FEBRE REUMTICA : QUANDO E COMO FAZER Joice Cunha Bertoletti
Especialista em Cardiologia Peditrica Mdica de Tempo Integral do Instituto de Cardiologia FUC Membro do Comit de Febre Reumtica representante do Rio Grande do Sul

Endereo para correspondncia:


Instituto de Cardiologia Avenida Princesa Isabel, 395 CEP 90620-001 Porto Alegre RS

1 Introduo
A Febre Reumtica (FR) uma doena inflamatria no supurativa, secundria a uma infeco pelo estreptococo b hemoltico do grupo A de Lancefield, e que ocorre em indivduos geneticamente predispostos . Trasta-se de doena que pode atingir vrios sistemas do organismo, isoladamente ou em conjunto, a saber articulaes, corao, crebro, pele e tecido celular subcutneo.(1-2-3) Considerando-se aspectos clnicos, bacteriolgicos, epidemiolgicos e imunolgicos, no existem dvidas sobre a vinculao entre o estreptococo b hemoltico e a Febre Reumtica. Entretanto apesar dos avanos tecnolgicos e de todo o conhecimento clnico, a patognese desta doena no est totalmente elucidada. (4) Sabe-se hoje que fatores constitucionais e ambientais influenciam no aparecimento da Febre Reumtica, e que a susceptilidade familiar elemento importante. Fatores como desnutrio, superpopulao e baixo nvel socioeconmico predispem infeco pelo estreptococo e a subseqentes ataques reumticos. A Febre Reumtica, de modo geral, aparece algum tempo aps um episdio de amigdalite pelo estreptococo b hemoltico. Sabe-se que a maoiria das amigdalites em crianas viral (80%) e que as amigdalites estreptoccicas (20%) tm caractersticas peculiares, com quadro clnico mais grave, comprometimento do estado geral, febre alta, adenopatia cervical, importante dificuldade para deglutir etc. Pode no haver claramente este episdio inicial e a doena se instalar, como primeira manifestao, por meio de sintomas articulares, cardiolgicos, neurolgicos ou cutneo. As cinco maiores manifestaes da FR (critrios maiores de Jones) so a poliartrite migratria, cardite, coria, ndulos subcutneos e eritema marginado. (5-6) Estas manifestaes podem ocorrer isoladamente ou em associao, sendo que os ndulos subcutneos e eritema marginado so achados raros e,quando ocorrem, quase nunca se apresentam isoladamente, mas em associao com cardite, coria ou artrite. Existem ainda os chamados critrios menores de Jones e que so a artralgia, febre, hemosedimentao aumentada, protena C reativa positiva, o espao PR aumentado no eletrocardiograma. No existe teste isolado ou outro achado clnico ou laboratorial que seja patognomnico da Febre Reumtica. Para seu diagnstico necessrio evidncia recente de infeco pelo estreptococo b hemoltico (por cultura de orofaringe positiva, ou passado recente de escarlatina, ou ASLO elevada) associada a dois critrios maiores, ou a um critrio maior mais dois critrios menores. A Febre Reumtica ocorre predominantemente na idade escolar, sendo que o primeiro ataque raro antes dos 4 anos de idade e incomum aps os 18 anos de idade, e a maior incidncia acontece entre 5 e 15 anos de idade. A doena tem carter recorrente, observando-se que, quanto maior o nmero de surtos agudos prvios, maior a tendncia a novos episdios, e isso pode ocorrer por inadequada adeso profilaxia secundria. As recidivas so mais frequentes nos cinco primeiros anos de doena, (7) e, a cada recidiva, h possibilidade de

surgimento de leses valvares novas ou agravamento das prexistentes. (8-9-10) Em nosso meio, a Febre Reumtica a causa mais freqente de cardiopatia no adulto jovem e responsvel por aproximadamente 40% das cirurgias cardacas no Brasil, tornandose um problema de sade pblica, reduzindo a expectativa de vida e gerando impactos financeiros na famlia e no sistema pblico de sade.(11) Embora a doena seja mais freqente em populaes de baixa renda, que vive em condies de superpopulao e de higiene precria, as quais predispem a infeces, ela se manifesta tambm em indivdios de outras classes sociais. Estima-se que a ocorrncia da FR no nosso meio seja de mais ou menos 1 caso para cada 1000 crianas. Tudo isso parte de uma infeco estreptoccica que , se no tratada, 0,3 a 3% delas evoluem para FR. Assim, no Brasil, a cada ano podem ocorrer 6 milhes de amigdalites estreptoccicas, das quais 18.000 (0,3%) a 180.000 (3%), se no tratadas, podem evoluir para Febre Reumtica aguda, e 1/3 (6.000 a 60.000) delas podem deixar seqelas. Como vemos, uma doena que deve ser abordada com muito cuidado e seriedade, principalmente por se tratar de um problema de sade capaz de ser evitado. justamente sobre o tratamento especfico da estreptococcia, tanto na sua forma inicial, sem estar a Febre Reumtica estabelecida, como tambm na fase crnica, que ser o propsito do nosso comentrio. Denominamos Profilaxia Primria o tratamento especfico da estreptococcia quando devidamente diagnosticada, e com finalidade de erradicao da infeco. J a Profilaxia Secundria o tratamento crnico do paciente com diagnstico estabelecido de Febre Reumtica, e que deve entrar em rigoroso esquema de antibitico para evitar recidivas da doena. No 32 Congresso Brasileiro de Pediatria, realizado em So Paulo, em outubro de 2003, o Grupo de Trabalho da Febre Reumtica, com representantes de vrios estados do Brasil, esteve reunido sob a coordeno da Dra. Cleonice de Carvalho Mota , justamente discutindo sobre a atualizao do Consenso sobre a Profilaxia Primria e Secundria da Febre Reumtica.

Profilaxia Primria
Denominamos Profilaxia Primria o tratamento com erradicao do estreptococo. O diagnstico diferencial entre amigdalite viral e estreptoccica deve ser feito de acordo com bases clnicas - na quase totalidade dos casos, as estreptococcias exteriorizam- se por manifestaes gerais (febre, estado infeccioso), locais (faringe e amgdalas rubras, dolorosas, recobertas por exsudato ntido; edema de vula, petquias na mucosa da boca) e vizinhas (adenopatia cervicomaxilar satlite mltlipa e dolorosa) que as distinguem das observadas em processos comuns de resfriados ou gripais ( coriza, rouquido, tosse, sensibilidade faringeana, conjuntivite). Em crianas maiores de 2 anos de idade , no so raras as manifestaes paralelas : cefalia, dor abdominal, nuseas e vmitos, exantema comparvel ao da escarlatina.A distino entre os dois tipos de doena necessria para que no seja utilizada medicao poderosa e intil. Em casos de dvidas, contudo, est indicado a teraputica antibitica, porque no podemos favorecer a possibilidade da doena reumtica ulterior. Esta orientao particularmente necessria em eventualidades de

Revista da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul - Ano XIII n 01 Jan/FevMar/Abr 2004

crianas sob suspeita de infeces estreptoccicas anteriores e/ou em ocorrncia de doena reumtica em outros indivduos do mesmo lar. O tratamento recomendado para amigdalites estreptoccicas a Penicilina Benzatina (12-13) por ser antibitico bactericida e sempre sensvel e por ainda no ter ainda sido superado em eficcia pelos inmeros novos agentes bacterianos . Recomendamos dose nica injetvel, no seguinte esquema : Penicilna G Benzatina 600.000 UI IM ( peso < 25 Kg ) dose nica 1.200.000 UI IM ( peso > 25 Kg ) dose nica Este esquema pode ser a primeira escolha, mas podem ser usadas tambm a Penicilina V, Amoxicilina e Ampicilina durante 10 dias, conforme esquema abaixo : Penicilina V 250 mg 4 xx dia VO (de 6/6hs) at 25 kg 10 dias 500 mg 4xx dia VO (de 6/6hs) > de 25kg 10 dias Amoxicilina 30 a 50 mg/kg/dia VO 3 doses (8/8hs) - 10 dias Ampicilina 25 a 50 mg/kg/dia VO (6/6hs ou 8/8hs) - 10 dias Nos pacientes alrgicos Penicilina, a recomendao a : Eritromicina 20 a 40 mg/kg/dia VO (de 6/6hs ) - 10 dias Clindamicina 10 a 30 mg/kg/dia VO (8/8 ou 6/6hs) 10 dias Existem outras opes que poderemos lanar mo, mas que so antibiticos caros e pouco usados, como o caso das Cefalosporinas de primeira e segunda gerao. A Azitromicina pode ser usada, mas apenas para pacientes maiores de 16 anos, e cuja dose ser de 1 grama VO no primeiro dia e 500 mg/dia nos 4 dias subsequentes. As sulfas, tetraciclinas e o cloranfenicol so contraindicados para a profilaxia primria . Entre as maiores dificuldades para uma profilaxia primria eficaz destacamos o fato do no reconhecimento, em muitos casos, das formas assintomticas ou oligossintomticas das estreptococcias, e hoje sabemos que cerca de 50 a 70% dos pacientes com quadro de FR aguda no apresentam histria prvia de faringoamigdalite. Alguns casos podem ser confundidas com infeco virtica, e o tratamento, no ser adequado. Outro grande problema diz respeito ao tratamento das faringoamigdalites com antibiticos bacteriostticos ou mesmo o uso de antibiticos bactericidas, mas por perodo inferior a 10 dias, insuficientes para erradicar o foco.

longo . 3 Pacientes com acomentimento cardaco, na fase aguda e com leso cardaca residual, e aqueles operados e com implante de prtese, manter o esquema de 21/21 dias indefinidamente, ressaltando-se os riscos mais elevados com a interrupo do tratamento nos pacientes em contacto direto com o estreptococo, como o caso de mdicos, enfermeiros, professores e funcionrios de creches etc.

Profilaxia Terciria
A profilaxia terciria a recuperao do indivduo para a sociedade por meio da cirurgia, a qual deve ser baseada nas condies clnicas do paciente, levando-se em considerao a classificao da New York Heart Association NYHA maior que II/IV. lgico que a cirurgia deve ser feita antes que ocorra compromentimento funcional do ventrculo esquerdo e que se instalem arritmias, que, por sua vez, podem levar a fenmenos tromboemblicos. Avaliaes da sade oral so de extrema importncia nos portadores de valvopatias e, em particular, nos portadores de prtese valvar, os quais apresentam risco maior de endocardite bacteriana. Mesmo com todos estes cuidados e recomendaes, sabemos que os pacientes reumticos constituem, nos dias de hoje, em nosso meio, um desafio para quem os acompanha .

Referncias Bibliogrficas
1 Couto AA,Dias Carneiro R, Girardi JM, Moraes de Oliveira GM. Estado atual da Patogenia da Doena Remtica. Arq Bras Cardiol, 1988, 50/2 : 75-78. 2 Dcourt LV. Doena Reumtica - 2 edio So Paulo, Servier , 1972. 3 Mota CCC, Meira ZMA. Preveno da Febre Reumtica, Revista Mdica de Minas Gerais, 2002 ; 12 (3 supl) S3-S8. 4 Meira ZMA , Castilho SRT, Barros MLB et al. Prevalncia da Febre Reumtica em crianas de uma escola da rede pblica de Belo Horizonte. Arq Bras Cardiol: 1995; 65: 221-4. 5 Oliveira JJ, Silva SRAS, Vijle JD . Doena Reumtica . Arq Bras Cardiol. 1997; 69: 68 77. 6 Veasy LG. Rheumatic fever T. Duckett Jones and the rest of story. Cardiol Young. 1995; 5: 293-301. 7 Spagnuolo M, Pasternak B, Tarante A. Risk of rheumetic fever recurrences after streptococcal infections. Prospective study of clinical and social factors. N Engl J Med. 1971; 285: 641-7. 8 Eisenberg MJ. Rheumatic heart disease in developing world: prevalence, prevention and control. Eur Heart J. 1993; 152: 645-6. 9 Snitcowsky R. Profilaxia da febre reumtica . Rev Soc Cardiol Est So Paulo. 1993; 3 (6) : 17 20. 10 Azis K, Cheema L, Numon AD. Longterm observations of rheumatic carditis. Cardiol Young. !992; 2 (3) : 254 60. 11 Brasil Ministrio da Sade . Doenas cardiovasculares no Brasil. Sistema nico de Sade SUS, dados epidemiolgicos . Brasilia ;1993. 12 Dajani A, Taubert K, Peter G. Treatment of acute streptococcal pharyngitis and prevention of rheumatic fever: a statement for health professionals. Committee on rheumatic fever, endocarditis, and Kavasaki desease of the Council on Cardiovascular Disease in the young. Pediatrics, 1995; 96: 758 - 64 13 Dcourt LV. Preveno da Doena Reumtica normas em situaes de dvidas . In : Sousa AGMR, Mansur AJ. Edts SOCESP. Cardiologia 2 vol So Paulo : Atheneu. 1996; 1070 5.

Profilaxia Secundria
A profilaxia secubndria tem por objetivo o controle das recorrncias da FR por meio de um esquema antibitico a longo prazo. Este esquema deve ser institudo aps um diagnstico criterioso da doena, pois implica em muitos anos de tratamento. A medicao de escolha a Penicilina Benzatina, administrada em doses suficientes para manter uma concentrao srica de penicilina de 0,03 unidades /ml. As doses recomendadas so : Penicilina G Benzatina 600.000 UI IM de 21/21 dias (peso < 25 kg) 1.200.000 UI IM de 21/21 dias (peso > 25 kg)

Pode ser usada ainda a Penicilina V 250 mg ( 400.000) VO 12/12 hs uso contnuo, mas sempre como esquema de segunda opo. Nos alrgicos Penicilina, recomenda-se a Sulfadiazina 500 mg VO para peso at 30 kg e 1 gr VO para pacientes acima de 30 Kg, todos os dias. J nos raros casos de pacientes algicos Penicilina e a Sulfas, recomenda-se a Eritromicina VO 250 mg de 12/12 horas continuadamente. Quanto durao da Profilaxia Secundria, recomendamos o seguinte : 1 Pacientes sem acomentimento cardaco, durante a fase aguda, manter esquema de 21/21 dias at 21 anos , mas por tempo mnimo de 5 anos, com preferncia pelo perodo mais longo. 2 Pacientes com acomentimento cardaco durante a fase aguda, mas sem leso residual, manter esquema de 21/21 dias at 25 anos, por tempo mnimo de 10 anos, com preferncia pelo perodo mais
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