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Algorithme universel de la ranimation spcialise des arrts cardiaques: prsentation et commentaires (Publi dans JEUR 2000) P.

CARLI Dpartement d'Anesthsie - Ranimation et SAMU de Paris, Hpital Necker 149, rue di, Svres, 75015 paris.

RSUM La ranimation spcialise des arrts cardiaques peut paratre complexe. L'ILCOR a prsent en 1997 un algorithme extrmement simple pouvant tre utilis dans toutes les circonstances, qui est analys et comment ici.

INTRODUCTION En 1997, l'ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) a publi un arbre de dcision de prise en charge spcialise de l'arrt cardiaque (AC) [1]. Ce consensus a t l'uvre de reprsentants des principales, socits scientifiques qui travaillent dans ce domaine, notamment l'ERC (European Resuscitation Council) et l'AHA (American Heart Association). L'objectif de cette dmarche tait de crer, malgr les diffrences de systmes de prise en charge un algorithme suffisamment simple pour pouvoir tre retenu par tous et appliqu en urgence le plus facilement possible. Ce compromis entre la complexit et la clart laisse bien entendu la possibilit aux spcialistes de l'adapter et de dcider de la manire adquate de l'appliquer en fonction de recommandations plus dtailles [2]. Depuis 1997, cette prsentation s'est rvle tout fait adapte aux besoins et l'algorithme a t enseign par l'ensemble des socits reprsentes l'ILCOR, de trs nombreux mdecins, infirmiers et auxiliaires paramdicaux qui prennent en charge des arrts cardiaques. (fig.1 )

LES GESTES INDISPENSABLES Les interventions thrapeutiques au cours de la ranimation des arrts cardiaques dont l'efficacit est prouve sans dtour sont rares. Il s'agit principalement de :

la ranimation cardio-pulmonaire (RCP) de base, pratique notamment par les tmoins de l'AC ;

la dfibrillation qui doit tre ralise le plus vite possible lorsque l'AC est d une fibrillation ventriculaire (FV) notamment par des secouristes utilisant un dfibrillateur semi-automatique ; l'intubation endotrachale et de la ventilation qui est un geste plus complexe ralis par les personnels entrans.

Fig. 1.- Algorithme universel de la ranimation spcialise.

LE RYTHME CARDIAQUE Par volont de simplification, l'algorithme ne prsente que deux types de rythme. D'une part les fibrillations ventriculaires et les tachycardies (FV-TV) sans pouls et d'autre part les autres rythmes. Ces derniers comportent l'asystole, les dissociations lectromcaniques et plus gnralement toute activit lectrique ou mcanique ne s'accompagnant pas d'un dbit cardiaque. Cette prsentation met en exergue la ncessit pour les intervenants de privilgier la rapidit de la dfibrillation pour les FV-TV, alors que globalement la prise en charge des autres rythmes repose sur une squence associant RCP - intubation - administration d'adrnaline.

LA RCP DE BASE Sa ralisation est ncessaire en attendant que l'quipe de ranimation spcialise soit sur place, puis, dans les squences indiques sur l'algorithme. Le massage cardiaque est ralis par une mthode classique une frquence de 100 par minute. Toutefois, en fonction des comptences locales, la technique peut tre plus sophistique, notamment l'usage de la compressiondcompression active est possible en France, ou, elle a fait la preuve sur son efficacit [3]. Le coup de poing sternal est indiqu chez l'adulte, lorsque l'AC est dj monitor.

CARDIOSCOPE La mise en place d'un cardioscope-dfibrillateur est le premier geste de la ranimation spcialise. Elle a pour but l'identification immdiate d'une FV mais en l'absence de trac papier on interprte l'cran en tenant compte de la clinique, de la possibilit d'artefacts mcaniques ou de problmes de branchement d'lectrodes.

LA DFIBRILLATION C'est un geste essentiel qui doit tre ralis le plus vite possible et qui dans ce contexte modifie favorablement le pronostic de l'AC. Il explique la sparation de l'algorithme en deux branches. La FV est un rythme potentiellement rversible mais les chances de la convertir et le pronostic de l'arrt s'amenuise trs vite quand les minutes passent. L'amplitude de la FV dcrot ainsi rapidement refltant la dpltion du myocarde en phosphate nergtiques. La technologie des dfibrillateurs s'est amliore, la forme de l'onde de dfibrillation la plus employe est du type sinusodal tronque, cependant il semble que les ondes biphasiques un niveau d'nergie adapte infrieur soient aussi efficaces.

La reconnaissance de la FV impose donc une dfibrillation immdiate avec une srie de 3 chocs, si ncessaire, de 200, -200 puis 360 J. Entre ces 3 chocs on ne vrifie le pouls que si une modification du rythme est visualise sur le cardioscope faisant penser qu'une activit cardiaque organise est apparue. Au bout de ces 3 chocs on continue la RCP pendant 1 minute ou on rechoque si le rythme est une FV, on rajoute 2 minutes de RCP si c'est un autre rythme (branche non FV-TV de l'algorithrne). La technique de dfibrillation est importante pour avoir des chances de succs. Le contact des lectrodes avec le patient, leurs positions, l'application du gel conducteur doivent tre correctement raliss. Il faut de mme enlever tous les patchs transdermiques qui peuvent provoquer un arc lectrique dangereux. La scurit malgr la rapidit du geste, doit tre maximale en vitant tout contact avec un conducteur et en avertissant l'quipe du choc par ordre clair : " cartezvous, attention pour choquer ". La grande majorit des dfibrillations efficaces se produisent au cours des 3 premiers chocs. Le 4me choc s'il est ncessaire doit tre effectu 2 minutes aprs le 3me laissant ainsi peu de temps pour raliser les autres gestes (intubation, intraveineuse .... ).

L'INTUBATION ENDO-TRACHEALE Le contrle des voies ariennes par l'intubation endotrachale reste la mthode de choix. Cependant, le masque laryng ou le Cornbitube sont considrs par les anglo-saxons comme des alternatives acceptables, si les intervenants ne sont pas suffisamment forms pour la raliser. Le volume courant ncessaire la ventilation obtenue est valu 400 600 ml a l'aide d'un ballon ou d'un respirateur automatique.

LA MISE EN PLACE D'UNE VOIE VEINEUSE PRIPHRIQUE Elle est ncessaire pour raliser la premire injection d'adrnaline. Si elle n'est pas immdiatement accessible on peut utiliser la voie endotrachale en doublant la dose d'adrnaline dilue dans 10 ml de srum sale isotonique.

ADRNALINE La dose d'adrnaline est toujours d'1 mg injecter dans les 2-3 minutes en cas de FV-TV, toutes les 3 minutes en cas d'autres arythmies. Des doses suprieures il n'ont pas montr leur efficacit [4] cependant certains continuent d'administrer des doses croissantes dans les asystolies ne ragissant pas au traitement.

TRAITEMENT TIOLOGIQUE La recherche d'une cause curable l'origine de l'AC permet Un traitement tiologique qui doit prendre le pas sur le traitement symptomatique bas seulement sur le rythme observ. La liste de ces causes figure au bas de l'algorithme.

AUTRES THERAPEUTIQUES MDICAMENTEUSES L'utilisation des bicarbonates n'a pas fait la preuve de son efficacit. En l'absence d'arguments complmentaires l'indication se limite aux acidoses svres aux hyperkalimies qui prcdent l'AC. L'atropine, (font l'efficacit est discute Peut tre utilise en 1 bolus initial de 3 mg IV en cas d'asytole. L'entranement lectrosystolique peut tre utilis dans certains cas de bradycardie extrme ou de bloc trifasciculaire, son intrt dans l'asystole n'a pas t prouv. Les antiarythmiques n'ont pas fait non plus la preuve de leur efficacit. La lidocane reste le mdicament de premire intention, le brtylate n'est plus disponible en France. La cordarone a t rcemment introduite [5], administre en bolus dans les FV rsistantes la dfibrillation.

UTILISATION DE L'ALGORITHME L'algorithme est conu pour pouvoir faire des " tours " d'un ct ou de l'autre de la bifurcation centrale impose par l'existence ou non d'une FV. Du ct FV-TV chaque tour dure 2 minutes, et on met en place progressivement l'intubation, la voie veineuse et ces autres traitements si besoin, tout en continuant des sries de 3 chocs 360 Joules (en 1 minute). Du ct Non FV TV, le tour dure 3 minutes avant de recontrler le rythme. On effectue donc plus prcocemment l'intubation et l'injection de l'adrnaline. L'algorithme peut ainsi tre suivi pendant 30 minutes avant d'arrter la ranimation si aucune rcupration d'activit mcanique et/ou lectrique n'a t obtenue, et qu'il n'existe aucun facteur, de protection crbrale par exemple, permettant d'esprer quand mme une chance de survie.

EN RSUM Les actions suivantes doivent tre ralises le plus rapidement possible :

RCP tant que le patient est en arrt, en s'interrompant le plus brivement possible pour dfibriller ou analyser le rythme ; dfibriller les FV-TV tant qu'elles persistent injecter des bolus d'adrnaline toutes les 2-3minutes traiter lit cause de l'arrt si c'est possible et ds que possible.

RFRENCES [1]KLOECK W, CHAMBERLAIN D, BOSSAEM, L. CALLANAN V, CARI. P, CHRISTENSON J. CONNOLLY 13, ORNATO J, SANDERS A, STEEN P. The UNIVERSAL ALS algorithm, an advisory statement by the ALS working group of the International liaison comittee on resuscitation. Resuscitation 1997 ; 34 : 109?11. [2]European Resuscitation Council guidelines for resuscitation, ERC Editor, Elsevier ed, 217p Amsterdam 1998 [3]PLAISANCE P, LURIF, K, VICANT E, ADNET F, PETIT JL, EPAIN D, ECOLLAN P, GRUAT R, CAVAGNA P, BIENS J, PAYEN D A comparison of standard cardio pulmonary resuscitation and active compression decompression resuscitation for out of hospital cardiac arrest. N Engl J Med, 1999 ; 341 : 569-75 [4]GUEUGNIAUD PY, MOLS P, GOLDSTEIN P, PHAM E, DUBIEN PY, DEWEERDT C, VERGNION M, PETIT P, CARLI P. A comparison of repeated hight doses and repeated standard doded of epinephrine for cardiac arrest outside the hospital. N Engl J Med, 1998 ;339 :1595-601 [5]KUDENCHLIK R, COBB L, COPASS M, CUMMINS R. DAHERTY A, FAHRENBRUCH E , HALLSTROM A, MURRAY W, OESUFKE M, WALSH T. Amiodarone in th eresuscitation after out of hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med, 1999 ; 341 : 871-8

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