Gua: Evaluacin del paciente basado en el TRIAGE

ESCUELA SALUD

GUA

DIRIGIDO A:
Alumnos de la Escuela de Salud, asignatura de Urgencia PRE- REQUISITO: Asignatura Anatomofisiopatologia

INTRODUCCIN

DUOC-UC Escuela de Salud

Gua: Evaluacin del paciente basado en el TRIAGE TRIAGE es una palabra francesa que significa ordenar o clasificar . En el area de la salud el trmino es usado en caso de catstrofes. Cuando muchas victimas lesionadas deben ser atendidas al mismo tiempo. La idea es evaluar rpidamente a todos los lesionados, y entonces priorizar a los lesionados por criterios segn: gravedad de la victima, probabilidad de supervivencia y tipo de intervencin. Un concepto similar se ha empezado a aplicar en la atencin en los Servicios de Urgencia, incluso asignando en el equipo de salud el cargo de enfermera de TRIAGE. En este caso el TRIAGE se orienta a optimizar los recursos disponibles para atender la totalidad de los pacientes en funcin de su prioridad. En esta gua nos concentraremos en el TRIAGE de catstrofes; ya que entender el origen de este concepto es el que nos permitir relacionar con lo que se realiza en un servicio de Urgencia propiamente tal.

OBJETIVOS
Al finalizar el taller el alumno ser capaz de 1. Conocer las pautas de evaluacin para el TRIAGE 2. Reconocer elementos bsicos para una evaluacin del sitio del accidente basado en TRIAGE 3. Reconocer elementos bsicos para una evaluacin de un paciente basado en TRIAGE 4. Enfrentar y resolver problemas relacionados con la aplicacin del TRIAGE

REALIZADO POR:
Enfermera, Matrona, Medico (experiencia en urgencia)

DURACIN:
90 minutos

NUMERO DE ALUMNOS POR DOCENTE

Maximo 10 alumnos

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MARCO TERICO
Con el lema "Las catstrofes no avisan, estemos preparados " celebr la OMS. (Organizacin Mundial de la Salud) y la OPS. (Organizacin Panamericana de la Salud), el da mundial de la salud de sta dcada. Este lema resume 150.000 muertos, 500.000 heridos y miles de hogares destruidos en Amrica, adems de los 3 millones de muertes y 800 millones de damnificados en el mundo entero en las dcadas del 70 y 80. En Chile, el trauma es la patologa que causa ms muertes en los segmentos productivos de la poblacin, constituyendo la primera causa de muerte en menores de 45 aos. El 30 a 40 % de sta mortalidad sera evitable si estos pacientes reciben atencin inicial especializada durante las primeras horas, por lo que resulta fundamental disponer de un sistema de rescate y transporte para pacientes con trauma mltiple. En general, para realizar el traslado de un paciente, el equipo de salud debe establecer las condiciones mnimas de traslado para un paciente determinado: va area permeable, mecnica respiratoria adecuada, presin arterial media estable, inmovilizacin cervical, dorso-lumbar y pelviana, control del dolor y agitacin psicomotora. FACTORES A ANALIZAR EN UN RESCATE Tiempo de traslado Comunicaciones Traslado de pacientes TRIAGE Tipo de pacientes Carencia de hospitales TRIAGE EXTRAHOSPITALARIO DEFINICIN Situacin sbita en la que los recursos existentes para la atencin de pacientes se hacen insuficientes frente a las necesidades inmediatas. De acuerdo a la OPS. (Organizacin Panamericana de la Salud), es todo suceso que causa destruccin y zozobra ocasionando demandas que exceden la capacidad de repuesta de la comunidad afectada. Desde el punto de vista mdico, corresponde a todo evento que provoca un nmero total de vctimas que superan la capacidad de atencin mdica habitual de una localidad. Desde el punto de vista que se examine, siempre existe una necesidad que sobrepasa los recursos con los que se dispone para darle una solucin. Lo ms importante frente a este hecho, que siempre ocurrir de una u otra manera en forma imprevista, grave e inmediata, es que se responda de manera eficiente a travs de una planificacin u organizacin.

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Gua: Evaluacin del paciente basado en el TRIAGE El objetivo que persigue el TRIAGE es clasificar rpidamente a los heridos en funcin del beneficio que obtendrn los pacientes cuando se les otorgue una atencin mdica. NO se considera exclusivamente la gravedad de las lesiones para determinar la prioridad de atencin. Por lo tanto podemos deducir que la prioridad ms alta se concede a los pacientes que recibiendo una atencin mdica intensiva pueden modificar dramticamente el pronstico de sus lesiones, ya sea en forma inmediata o tarda. En cambio los pacientes pre-morten, que requieren mucha atencin y que presentan una expectativa muy pobre de sobrevida, se les atribuye la prioridad ms baja ( es decir la negra). El oficial TRIAGE dispone de 60 segundos por cada vctima para realizar una evaluacin que le permita definir la prioridad de atencin y traslado de cada paciente CLASIFICACIN Triage Diario ( Ej. En un servicio de Urgencia) Triage De incidente con multiples victimas Triage Tctico-Militar Triage en condiciones especiales Triage de desastre Los desastres se pueden clasificar de acuerdo a la naturaleza que los provoca, pudiendo distinguir los siguientes: Naturales Tectnicos (Tormentas, Tsunamis, Erupciones) Meteorolgicos (Huracanes, Sequas, Inundaciones) Topolgicos (Avalanchas, Deslizamientos) Provocados por el hombre Contaminaciones qumicas Intoxicaciones masivas (Gases, Explosiones) Incendios Accidentes masivos Vctimas de violencia social La experiencia da cuenta de los errores que se cometen cuando no existe una planificacin para enfrentar los desastres. La importancia de esto radica en que debemos estar concientes de que se deben realizar y actualizar planes de emergencia, realizar evaluaciones, ya sea por simulaciones o simulacros, que permitan corregir errores o deficiencias. La finalidad de un plan de emergencia es otorgar al mayor nmero de vctimas posibles, atencin mdica que se traduzca en una mnima morbilidad y mortalidad. Esto se puede lograr a travs de: Estabilizacin de heridas en el sitio del accidente. Primeros auxilios oportunos. Evacuacin ordenada segn las prioridades encontradas.

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Gua: Evaluacin del paciente basado en el TRIAGE TRIAGE EN DESASTRES En el sitio del accidente se debe organizar lo que se conoce como el primer nivel de atencin para labores de socorro y primeros auxilios. Para que ello sea posible, se deben establecer ciertas condiciones que permitan que este nivel de atencin funcione correctamente. Estas normas mnimas son: Establecer un puesto de comando. Hacer una rpida evaluacin de la magnitud del desastre, N de vctimas, localizacin, etc. Evaluar la necesidad urgente de recursos (dinero, tcnicas, tecnologa). Seleccin del rea de TRIAGE, que corresponde al primer nivel de atencin. Administracin de primeros auxilios inmediatos. Comunicaciones expeditas (una sola va) Todas estas acciones se ven perjudicadas y dificultadas por elementos no deseados y que son parte de la situacin real a la que nos vamos a enfrentar tales como: Asistencia por personas no preparadas. Falta de organizacin y coordinacin, lo que genera anarqua, confusin y acciones competitivas no efectivas.

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ORGANIZACIN IDEAL DEL ESCENARIO DEL DESASTRE Lo ideal es asignar reas que permitan un adecuado manejo de las vctimas y de las personas que rodean la situacin: familiares, prensa, equipos, etc. As, debe asignarse un rea de triage propiamente tal, la que se subdivide en 4 sub-reas designadas con el color: Rojo (pacientes con primera prioridad de atencin y traslado, Criterios de Inclusin: o Lesiones que producen shock o hipoxia con peligro vital inmediato. o Pacientes que pueden ser estabilizados sin posterior atencin continua. o Pacientes con altas posibilidades de supervivencia ante tratamiento y transporte inmediato.) Amarillo (segunda prioridad) Pacientes con lesiones sistmicas sin hipoxia ni shock, pudiendo esperar aparentemente en el lugar hasta 45 minutos sin amenaza vital. Se trasladarn despus de los rojos. Verde (tercera prioridad). No presentan alteracin sistmica ni lesiones focales. Podran esperar incluso horas al tratamiento definitivo. Negra Se engloban en este apartado a los pacientes muertos y a todos aquellos que presentan lesiones tan grandes que incluso con atencin ptima tienen escasas posibilidades de supervivencia. Adems un rea para el puesto de comando, otra para la ubicacin de los recursos materiales y por ltimo reas para ubicar a los informantes y espectadores.

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Gua: Evaluacin del paciente basado en el TRIAGE EVACUACIN DE VICTIMAS DE DESASTRE TRIAGE Para evaluar a las vctimas de un desastre existe un nico procedimiento que permite dar un mximo de beneficios a la mayora de los pacientes, y que se conoce como TRIAGE. .REA DE TRIAGE Corresponde al rea fsica donde se ubican las vctimas cuando han sido rescatadas (mencionada dentro de la organizacin del rea de desastre). En ese lugar se les someter a un examen fsico para asignar prioridades de tratamiento y traslado a centros asistenciales ms complejos. El rea est a cargo del personal de salud (mdico, enfermero, paramdico). El rea a su vez est dividida en 4 subreas, cada una designada con banderas de color rojo, amarillo, verde y negro, donde se dispondrn los pacientes de acuerdo a la prioridad otorgada. PROCEDIMIENTO DE TRIAGE La primera orden que se debe dar es pedir a los pacientes involucrados que se levanten y caminen. Los que puedan hacerlo por s mismos se destinan al rea verde. Enseguida, hay que dirigirse a la persona ms cercana que fue incapaz de caminar para comenzar a realizar el TRIAGE. Esta categorizacin se realizar tomando en cuenta 3 parmetros: Ventilacin, Perfusin y Estado de conciencia. Ventilacin: Se evala si la persona respira o no y se asignan prioridades de acuerdo a lo siguiente: o Sin respiracin Paciente fallecido o Ms de 30 por minuto Se asigna prioridad inmediata o Menos de 30 por minuto Se asigna prioridad demorada Perfusin: Se evala palpando el pulso radial. Se debe tener en cuenta que el punto anterior (ventilacin) es ms importante y por lo tanto, para dar prioridad a travs de ste punto, estamos considerando que existe una respiracin adecuada. Se asignan prioridades de acuerdo a lo siguiente: o Pulso radial presente Se asigna prioridad demorada o Pulso radial ausente Se asigna prioridad inmediata Conciencia: Se evala en tercer lugar de importancia y de la siguiente manera: o Responde rdenes simples Se asigna prioridad demorada o No responde rdenes simples Se asigna prioridad inmediata

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Cuando se hace este tipo de evaluaciones resulta muy prctico identificar a los pacientes con algn tipo de distintivo. Es por esto que el sistema TRIAGE considera el uso de un tipo especial de tarjetas llamadas TARTEM (tarjetas de TRIAGE de emergencias mdicas). Estas tarjetas usan colores para identificar las prioridades de cada paciente, de manera tal que el rojo se utiliza para indicar pacientes que tengan primera prioridad de traslado, las amarillas segunda prioridad de traslado, las verdes tercera prioridad de traslado y las negras que indican un paciente fallecido sin prioridad.

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Gua: Evaluacin del paciente basado en el TRIAGE Cada tarjeta debe contener en lo posible los siguientes datos: Nombre y direccin del paciente. Edad y sexo. Sealar en un diagrama las zonas lesionadas. Anotar la administracin de medicamentos, vas y hora. Colocar nombre de la persona que realiza el TRIAGE.

Este mtodo es de fcil visibilidad, permite la identificacin rpida de los datos del paciente y naturaleza de la lesin, y la prioridad otorgada para el tratamiento y transporte. Los lesionados se disponen en orden en cada rea de TRIAGE sealada con la bandera correspondiente. La decisin de iniciar atencin mdica de los lesionados en el mismo lugar depender del nmero de vctimas, la gravedad de las lesiones, el tiempo de espera para la ayuda, la capacitacin del personal y los recursos humano y material disponibles. En general, la atencin mdica va dirigida a prestar los primeros auxilios que permitan la supervivencia del paciente

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Gua: Evaluacin del paciente basado en el TRIAGE CLASIFICACIN DE VICTIMAS DE ACUERDO A LA OPS Y OMS Utilizando el cdigo de colores que revisamos anteriormente, estos organismos han categorizado ciertas patologas dentro de cada grupo para darnos cierta orientacin al momento de evaluar y otorgar prioridad a un paciente. De esta manera vamos a distinguir los cuatro grupos mencionados: Cdigo Rojo (primera prioridad) Problemas respiratorios no corregibles en el mismo sitio. Paro cardiaco (Que se halla presenciado en ese momento). Prdida apreciable de sangre (1 litro). Prdida de conciencia. Perforaciones torcicas o heridas penetrantes abdominales. Algunas fracturas graves (pelvis, trax, vrtebras). Quemaduras complicadas por compromiso a nivel de la va area. Cdigo amarillo (segunda prioridad) Requieren cuidados, pero sus lesiones no son de tanta gravedad como para que sus vidas corran peligro. Quemaduras tipo AB con ms del 30% de superficie corporal comprometida. Quemaduras tipo B con ms del 10% de superficie corporal comprometida. Quemaduras complicadas por lesiones mayores o tejidos blandos o fracturas menores. Quemaduras tipo B que involucran reas crticas como manos, pies, cara, sin problema de va area. Prdida de sangre moderada (500 ml.). Lesiones dorsales con o sin dao de columna vertebral. Pacientes concientes con dao craneoenceflico importante (Confusin mental, hematoma subdural). Los pacientes que presenten dao craneoenceflico pueden presentar los siguientes signos que nos ayudan a objetivarlo.

Cdigo verde (tercera prioridad) Esta se puede clasificar en lesiones menores . Lesiones menores: Sin riesgos para su vida Fracturas menores Abrasiones, contusiones Quemaduras menores. Quemaduras de tipo AB menores del 15% de sup. corporal. Quemaduras tipo B menores del 2% de sup. corporal. Quemaduras tipo A menores del 20% de sup. corporal. Cdigo negro: DUOC-UC Escuela de Salud

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Pacientes en estado muy crtico, no recuperable (agnico) y los fallecidos. Se incluyen stas ltimas prioridad porque la posibilidad de sobrevida es baja y requieren demasiada atencin mdica que va en desmedro de la atencin dirigida a pacientes con mejores posibilidades de sobrevida. Lesiones mortales: Pocas posibilidades de sobrevida. Quemaduras tipo AB y B mayores del 40% de la superficie corporal. Quemaduras tipo AB y B mayores del 40% de la superficie corporal asociado a lesiones crneo-enceflicas o torcicas mayores. Lesiones craneales con exposicin de masa enceflica y paciente inconciente. Lesiones crneo-enceflicas con paciente inconciente y fracturas mayores. Lesiones de columna vertebral con ausencia de sensibilidad y movimientos. Paciente mayor de 60 aos con lesiones mayores graves.

EVACUACIN DE LESIONADOS Es importante en este captulo considerar algunos aspectos que nos van a ayudar o perjudicar a la hora que necesitemos transportar a los lesionados que han sido evaluados y categorizados. El nmero elevado de medios de transporte entorpece el traslado y la atencin mdica. La evacuacin expedita y adecuada de las vctimas disminuye la morbimortalidad de las mismas. Deber existir un sitio fsico designado por el comando de operaciones en el que se ubiquen las ambulancias y otros vehculos de transporte, debiendo existir un trfico fluido de entrada y salida de vehculos. El transporte dentro del rea de TRIAGE se debe hacer en sillas, camillas, tablas, etc. El coordinador de salud y oficial TRIAGE decidirn el medio de transporte y destino de cada lesionado.

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Gua: Evaluacin del paciente basado en el TRIAGE TRIAGE INTRAHOSPITALARIO Corresponde a la organizacin que debe tener el centro asistencial donde finalmente llegarn las vctimas del desastre. Para eso consideremos las siguientes premisas: 1. Los pacientes debern ingresar por una sola va. 2. Los pacientes debern pasar por un rea de TRIAGE intrahospitalario para la clasificacin de pacientes 3. Debe existir un oficial TRIAGE, cuyo cargo recaer en un mdico con experiencia que delegue tcnicas de resucitacin y manejo de vctimas a otros mdicos. El objetivo de ste TRIAGE intrahospitalario es: 1. Recibir vctimas originadas por accidente o desastre. 2. Clasificacin rpida de vctimas para su conduccin al rea de tratamiento apropiado. 3. Proveer slo tratamiento bsico necesario para salvar la vida de una persona (traqueostoma, toracocentesis, diseccin venosa, hemostasia, etc.) Las funciones del oficial TRIAGE son: 1. Supervisar el rea de TRIAGE. 2. Clasificacin de pacientes. 3. Iniciar procedimientos bsicos. 4. Asignar una persona para la supervisin y coordinacin del grupo de ambulancias. 5. Asumir la responsabilidad del rea de TRIAGE y del personal. 6. Verificar materiales y equipos. 7. Organizar recursos asignados al rea de TRIAGE. TRIAGE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS o DIARIO Niveles de Gravedad No hay consenso Mundial en algunos pases usan 5 niveles I:- EMERGENCIAS (Asistencias Inmediatas) II.- URGENCIAS NO CRITICAS (Asistencias en menos de 15 minutos) III.- URGENCIAS DEMORABLES (Asistencia en menos de 30 minutos) IV.- URGENCIAS NO AGUDAS (Asistencia en menos de 2 horas.)

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INSUMOS Y EQUIPOS NECESARIOS PARA EL TALLER

Sala de hospitalizados o sala de anatoma Sobres con casos clnicos TARTEM (1 por Alumno) Simuladores con lesiones ( Adulto y peditrico)

BIBLIOGRAFA
1. Peralta, R. "Rescate y transporte areo en trauma, experiencia preliminar". Revista Mdica del Norte, Volumen 5, N1, pgs. 46-49. 1995. 2. Zapico, L. "Las catstrofes no avisan, estemos preparados". Manual de Urgencias y Reanimacin Fundacin Lucas Sierra, Via del Mar, Volumen N1, pgs 4:1-4:4. 1990-1991. 3. Morales, C. y Escalona, E. "Triage extra e intrahospitalario". Manual de Urgencias y Reanimacin Fundacin Lucas Sierra, Via del Mar, Volumen N1, pgs 4:14 - 4:29. 1990-1991.

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ANEXO GUIA PARA EL DOCENTE TRIAGE

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

EVIDENCIAS: El alumno ser capaz de: Realizar Triage en catstrofe y en los servicios de urgencia reconociendo los niveles de seleccin de paciente segn riesgo vital. Identificar el objetivo de la evaluacin primaria y reconocer la secuencia en la atencin de urgencia de sta etapa

INTRUCCIONES: A continuacin, se proponen escenarios de trabajo para el taller. Los alumnos debern ser divididos en grupos en relacin al nmero de escenarios propuestos. El docente facilitar el aprendizaje de las habilidades de los alumnos, enseando, reforzando y permitiendo que el alumno desarrolle destrezas hasta lograr en forma correcta realizar la tcnica o procedimiento solicitado en cada escenario.

PROPUESTA DE ESCENARIOS DE PROCEDIMIENTOS PARA EL TALLER: Escenario 1: Realizar maniobras de evaluacin primaria ms resucitacin entre los alumnos antes del inicio de triage. Escenario 2: Realizar triage en diferentes escenarios de catstrofe. El docente asignar roles alos alumnos de : lesionados, personas a cargo de reas, alumno que realiza triage, colaboradores del triador para etapa de resucitacin. Mtodo de triage a utilizar: Mtodo Start pasado en clase. Propuesta de escenarios de catstrofe: Incendio en un Teatro Derrumbe de un Edificio en construccin Terremoto Accidente automovilstico de microbs con auto Explosin de bomba en recinto pblico Enfrentamiento militar guerra Explosin de un servicentro de combustible NOTA: LAS SITUACIONES DE TRIAGE EN CATASTROFE LAS ELABORA EL DOCENTE TODOS LOS ALUMNOS DEBEN REALIZAR TRIAGE

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METODOLOGA DE EVALUACIN
INSTRUCCIONES El docente aplicar la pauta de evaluacin correspondiente. El docente preparar los escenarios de acuerdo a las situaciones planteadas, con los materiales entregados, antes de realizar la evaluacin

SITUACIONES DE SIMULACIN PARA EVALUACION NOTA EL DOCENTE AUMENTAR O DISMINUIRA LA GRAVEDAD DE LOS LESIONADOS LA EVALUCION DEBE SER EN GRUPO DE 4 ALUMNOS SITUACION 1: Usted, enfrenta a un accidente automovilstico con 3 lesionados, uno de ellos sale expelido del vehculo. Evale la situacin y realice triage con mtodo start

SITUACION 2: Usted asiste en una unidad de rescate a una explosin de bomba en un restaurant y son los primeros en llegar. Evale la situacin y realice triage con mtodo start SITUACION 3: En el Centro asistencial donde usted trabaja, le informan que hubo un derrumbe en un edificio en construccin que se encuentra al lado. Usted acude al incidente. Evale la situacin y realice triage con mtodo start

SITUACION 4: Usted se encuentra cerca de donde se produjo un enfrentamiento de bala quedando 3 heridos. Evale la situacin y realice triage con mtodo start

SITUACION 5: Usted acude en un unidad de rescate a un accidente de un microbs que llevaba 15 pasajeros y se volc. Evale la situacin y realice triage con mtodo start

SITUACION 6: Usted acude en asistencia de tres heridos por un enfrentamiento con arma blanca. Evale la situacin y realice triage con mtodo start

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SITUACION 7: En la estacin de trenes cercana a su trabajo, se produce un volcamiento de un carro donde se encontraban 30 personas. Usted acude con una ambulancia. Evale la situacin y realice triage con mtodo start

SITUACION 8: Acude en una unidad de rescate a un incendio en una casa donde se encintraban 5 personas, que luego de un rato logran salir. Evale la situacin y realice triage con mtodo start

SITUACION 9: Usted acude a una atencin de lesionados vctimas de explosin de un edificio vidriado en construccin. Evale la situacin y realice triage con mtodo start SITUACION 10: Usted acude en una unidad de rescate a atender a 10 lesionados vctima de una pared que se cae por un terremoto. Evale la situacin y realice triage aplicando el mtodo start.

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