46 Innov Implant J, Biomater Esthet, So Paulo, v. 4, n. 1, p. 46-51, jan./abr.

2009
ABSTRACT
This study reviewed the main factors that inuence the
achievement and maintenance of osseointegration of dental
implants, analyzing, discussing and comparing the different
local factors, general and of risk cited in the literature with
obtained clinical results. A total number of 404 implants
(SIN - Sistema de Implante, So Paulo, SP, Brasil) were
evaluated in 76 patients (31 men and 45 women), with ages
ranging from 30 to 82 years. Such patients were attended
in courses of the National Institute of Dental Experiments
and Research. The data were recorded from clinical reports
and the following information were considered: patients
gender, current age, oral parafunctional habits, smoking and
Diabetes history, surgery date, site of implant installation,
date of placement of prostheses, conditions of loading and
records of implants lost. All implants were assessed at least
one year after loading, and also the considered inclusion
criteria were properly registered in clinical records. A number
of 20 implants were lost, with a nal result of 95.05% of
functional implants, after a period of loading that ranged
from 12 to 63 months. The presence of occlusal overload by
parafunctional and smoking habits seem to affect the process
of osseointegration, especially when these factors were
associated in the same individual. Based on the literature and
in clinical results observed, it seems that there is a range of
factors involved in the osseointegration process interacting
one to each other, and there is a need for more studies to
conrm each specic inuence.
Key words: Dental implants. Osseointegration. Risk factors.
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi revisar os principais fatores que
inuenciam a obteno e manuteno da osseointegrao
de implantes dentais, por meio da anlise, discusso e
comparao dos diferentes fatores locais, gerais e de risco
citados na literatura com os resultados obtidos clinicamente.
Foram avaliados 404 implantes (SIN - Sistema de Implante,
So Paulo, SP, Brasil), instalados em 76 pacientes (31 homens
e 45 mulheres), com idade entre 30 e 82 anos. Tais pacientes
foram atendidos nos cursos de formao e especializao
em Implantodontia do Instituto Nacional de Experimentos
e Pesquisas Odontolgicas. A partir dos pronturios
foram registradas as seguintes informaes dos pacientes:
gnero e idade atual, hbitos parafuncionais, histrico de
tabagismo e de Diabetes mellitus, data da cirurgia, regio
de instalao, data da colocao das prteses, condies
de carregamento e implantes perdidos. Todos os implantes
avaliados apresentaram pelo menos um ano de carregamento
prottico. No total foram identicados 20 implantes perdidos,
correspondendo a 95,05% de implantes funcionais, aps um
perodo de carregamento de 12 a 63 meses. A presena de
tabagismo e sobrecarga oclusal por hbitos parafuncionais
pareceram interferir no processo de osseointegrao,
principalmente quando associados ao mesmo indivduo.
Com base na literatura e nos resultados clnicos observados,
concluiu-se que os diferentes fatores que interferem no
processo da osseointegrao so mltiplos e interagem entre
si, havendo a necessidade de estudos mais especcos para
conrmar a inuncia de cada um deles.
Palavras-chave: Implantes dentrios. Osseointegrao.
Fatores de risco.
Margareth Azevedo SOUSA
1
, Esther Rieko TAKAMORI
2
, Ariel LENHARO
3
Main risk factors inuence in the osseointegrated dental implants success
Inuncia dos principais fatores de risco no sucesso de
implantes osseointegrados
1. Especialista em Implantodontia, INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontolgicas, So Paulo, SP, Brasil.
2. Doutora em Biologia Oral. Pesquisadora, INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontolgicas, So Paulo, SP, Brasil.
3. Doutor em Implantodontia. Diretor, Presidente e Professor, INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontolgicas, So Paulo, SP, Brasil.
Endereo para correspondncia:
Esther Rieko Takamori
INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontolgicas
Av. Paes de Barros, 700
Mooca
03114-000 - So Paulo - So Paulo - Brasil
E-mail: esther.takamori@sinimplante.com.br
Recebido: 06/03/2009
Aceito: 10/04/2009
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ARTIGOS CIENTFICOS
INTRODUO
Desde o advento da osseointegrao, o uso de implantes
mostrou-se uma opo de tratamento para pacientes edntulos.
A substituio das prteses convencionais, com todas as suas
limitaes e desconforto, por prteses implanto-retidas e implanto-
suportadas, criaram melhores condies funcionais e estticas.
No entanto, frente alta porcentagem de sucesso atualmente
atribuda terapia com implantes e crescente exigncia de
resultados pelos pacientes, a necessidade de determinantes clnicos
de sucesso tornou-se de extrema importncia. Mesmo sendo uma
tcnica previsvel, vrios fatores podem interferir no processo
de osseointegrao
2,8,9,18,21
tais como: macro e microestrutura
dos implantes; dimetro e comprimento do implante utilizado;
qualidade e quantidade ssea; condies locais e sistmicas
do paciente. Porm, a diversidade de tcnicas, os diversos tipos
de implantes e biomateriais disponveis, e a necessidade de
planejamento adequado frente grande diversidade de condies
locais e sistmicas encontradas nos diferentes pacientes, tornam
essa cincia cada vez mais complexa. Tendo isso em vista, o
presente trabalho teve por objetivo revisar os principais fatores
que inuenciam a obteno e manuteno da osseointegrao
de implantes dentais. Os diferentes fatores locais, gerais e de risco
foram analisados, discutidos e comparados a resultados clnicos.
Procurou-se estabelecer uma relao entre esses fatores e a falha
de implantes osseointegrados, estabelecendo a porcentagem de
implantes considerados funcionais na amostra analisada.
MATERIAL E MTODOS
Os implantes avaliados neste estudo foram instalados em
pacientes atendidos nos cursos de formao e especializao em
Implantodontia do Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas
Odontolgicas (INEPO) entre 2002 e 2007. Foram selecionados
aleatoriamente e avaliados os pronturios de pacientes submetidos
a tratamento com implantes osseointegrados da marca SIN -
Sistema de Implante (So Paulo, SP, Brasil) em diversas regies da
cavidade bucal. Tais implantes permitiram a reabilitao esttica
e funcional das reas desdentadas desses pacientes, atravs de
diversos tipos de prtese.
Foram levantados os seguintes dados de cada pronturio: gnero
do paciente, idade atual, hbitos parafuncionais (apertamento e
ranger de dentes), histrico de tabagismo e histrico de Diabetes
mellitus, data da cirurgia, regio de instalao, data da colocao
das prteses, condies de carregamento (imediato ou tardio) e
registros de implantes perdidos. A ocorrncia de implantes perdidos
ou no foi determinada pela presena de registros nos pronturios
e conrmao durante consulta de reviso.
Implantes com mobilidade e perda ssea extensa foram
removidos e considerados fracassados.
Os registros seguiram os critrios denidos por Albrektsson
e Zarb que determinaram quatro classicaes dos implantes:
sucesso, sobrevida (implantes funcionais), no avaliado e fracasso.
Como nesse estudo as prteses no foram removidas em todos os
pacientes, somente foram quanticados os implantes funcionais e
os fracassos
2
.
De acordo com os pronturios, para alguns pacientes foram
planejadas e propostas cirurgias de preparo prvio tanto para
melhorar a conformao do leito sseo (levantamento de seio
maxilar, enxertos sseos em bloco e particulado), quanto para a
manipulao dos tecidos moles adjacentes. Pacientes com quadros
sistmicos no compensados foram encaminhados para tratamento
mdico, previamente cirurgia, at que o paciente apresentasse
oportunidade cirrgica.
No presente estudo, os implantes foram analisados clinicamente
quanto presena de mobilidade, dor/infeco ou sintomatologia
associada. Foram considerados como implantes fracassados
aqueles que haviam sido removidos ou que se apresentaram com
mobilidade ao exame clnico (sendo removidos posteriormente).
Implantes com perda ssea aceitvel e que se apresentaram em
funo, sem sintomatologia clnica (dor, mobilidade, infeco)
foram considerados implantes bem sucedidos (funcionais).
Na amostra estudada, o tempo entre a instalao do implante
e o ltimo acompanhamento variou de 12 a 68 meses.
O tempo de permanncia das prteses instaladas, e
consequentemente o perodo de carregamento, considerado entre
a instalao da prtese at o ltimo acompanhamento clnico,
variou de 12 a 63 meses. Foram excludos da amostra os casos
cujas prteses no haviam completado um ano da instalao e
implantes no carregados.
Somente os dados anotados adequadamente foram registrados
por esse estudo. Pronturios com falta de dados ou informaes
confusas foram desconsiderados para a amostra.
Quanto localizao dos implantes instalados foram
observados os seguintes critrios
9
: regio anterior da maxila
(limitada distalmente pela mesial dos seios maxilares); regio
posterior de maxila (situada sob as cavidades dos seios da face
e sob a tuberosidade); regio anterior da mandbula (limitada
pelos forames mentuais); regio posterior da mandbula (distal ao
forame mentual).
Com base nesses critrios de incluso e excluso, a amostra
nal constituiu-se num total de 76 pacientes, sendo 31 homens
e 45 mulheres com idade entre 30 a 82 anos. No total, foram
avaliados 404 implantes da marca SIN - Sistema de Implante (So
Paulo, SP, Brasil).
RESULTADOS
Dentro da amostra de 404 implantes avaliados, foram
observadas apenas 20 falncias, constituindo um total de 95,05%
de implantes funcionais.
Sousa MA, Takamori ER, Lenharo A
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A distribuio da amostra entre os fatores gerais est
representada na Tabela 1.
Tabela 1 - Distribuio da amostra conforme os fatores gerais
considerados.
Fatores
gerais

N
pacientes
N
implantes
instalados
N
implantes
perdidos
Perda de
implantes
(%)

Gnero

Mulheres 45 230 7 3,04%

Homens 31 174 13 7,47%

Idade
(faixa
etria)

20-29 0 0 0 0
30-39 9 30 2 6,66%
40-49 15 80 4 5%
50-59 18 103 6 5,82%
60-69 22 136 7 5,14%
70-79 10 47 0 0
80 ou + 2 8 1 12,50%
Diabetes
mellitus
Sim 4 26 0 0
No 72 378 20 5,29%
O nmero de implantes instalados e perdidos e a respectiva
porcentagem de perda de implantes conforme a localizao desses
esto descritos na Tabela 2.
Tabela 2 - Distribuio da amostra conforme os fatores locais
considerados (regio de instalao dos implantes).
Tabela 3 - Distribuio da amostra conforme os fatores de risco
considerados (tabagismo e bruxismo).
Fatores
locais

N
implantes
instalados
N
implantes
perdidos
Perda de
implantes
(%)
Regio de
instalao
maxila
anterior
122 6 4,91%
maxila
posterior
102 8 7,84%
mandbula
anterior
57 0 0
mandbula
posterior
123 6 4,87%
A atuao conforme a presena de fatores de risco e suas
interaes esto descritas na Tabela 3 e Figura 1.
Apesar de todos os pacientes apresentarem pelo menos um ano
de carregamento prottico, a condio em que esse carregamento
apresentou uma variao, podendo ser dividido em carregamento
imediato e tardio (Figura 2).
Fatores de
risco

N
pacientes
N
implantes
instalados
N
implantes
perdidos
Perda de
implantes
(%)

Tabagismo

Sim 12 70 10 14,28%
No 64 334 10 2,99%

Bruxismo

Sim 24 128 15 11,71%

No 52 276 5 1,81%
Figura 1 - Perda de implantes conforme fatores de risco e
interao dos mesmos (%).
Figura 2 - Perdas de implantes segundo condies de
carregamento imediato ou tardio (%).
DISCUSSO
Autores como Albrektsson e Zarb relataram a importncia de
combinar estudos experimentais com investigaes clnicas para
melhorar o resultado dos implantes dentais
2
.
As taxas de sucesso de uma determinada amostra podem
variar de acordo com o critrio de avaliao escolhido
24
. Assim,
porcentagens de sucesso da ordem de 98,1%
13
foram obtidas, por
exemplo, excluindo da amostra pacientes com implantes instalados
em reas enxertadas
10
. Um percentual de sucesso dos implantes de
97,14% tambm foi obtido
7
, cuja amostra excluiu pacientes com
Diabetes mellitus e fumantes inveterados.
Registros de taxas de sucesso bem acima de 90%, na maioria
das vezes, foram apenas reexos da sobrevida dos implantes
27
.
Para ser considerado como sucesso, um implante deve responder a
diversos critrios funcionais, psicolgicos e siolgicos
9
.
O tempo de acompanhamento da amostra foi um importante
critrio a ser considerado, j que a maioria dos implantes
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ARTIGOS CIENTFICOS
Sousa MA, Takamori ER, Lenharo A
apresenta maior ndice de sucesso por um ou dois anos depois da
instalao
22
, sendo que h maior nmero de perdas de implantes
aps um ano de carregamento prottico
10,12-13,18
. Outros autores,
por sua vez, relataram uma curva caracterstica de perda ssea
ao redor dos implantes, consideravelmente maior, imediatamente
aps a instalao da prtese quando comparada s perdas aps o
primeiro ano de carregamento prottico. Segundo esses autores, a
mdia de perda ssea vertical anual diminuiu com o aumento do
tempo de carregamento prottico
11
.
No presente estudo, acompanhando os critrios
14,16
, o perodo
de incluso foi escolhido de forma que todos os pacientes tivessem
um acompanhamento mnimo de um ano aps a instalao da
prtese. Implantes no submetidos ao carregamento funcional
foram excludos do estudo.
No presente estudo, observou-se 95,05% de implantes
funcionais na amostra, aps carregamento prottico mnimo de
um ano. Caso os pacientes fumantes e bruxmanos, considerados
de risco, fossem excludos da amostra, seriam obtidos os resultados
de 97,01% e 97,83% de implantes funcionais, respectivamente.
Outras condies, como reas enxertadas, poderiam tambm ser
excludas. No entanto, o intuito do presente trabalho foi justamente
vericar se tais fatores afetariam consideravelmente os resultados
obtidos, no fazendo sentido excluir os mesmos da amostra para
obteno de um menor percentual de implantes perdidos.
Padronizar os critrios de sucesso utilizados nos diferentes
estudos importante, tanto para a segurana dos pacientes,
como tambm para permitir a melhor comparao de resultados.
Dessa forma, podem-se avaliar os potenciais benefcios e riscos do
procedimento, assim como uma maior do implante
22
.
Como principal sinal de falncia observado, o presente estudo
considerou a presena de mobilidade, conforme defendido em
demais trabalhos
2,15,17,22
.
Como nesse estudo as prteses no foram removidas em todos
os pacientes, somente foram quanticados os implantes funcionais
e os fracassos.
O processo de osseointegrao, segundo diversos autores,
pode ser inuenciado por mltiplos fatores
8,20
, que podem ou no
determinar o fracasso e/ou sucesso do tratamento com implantes.
Em conformidade com outros autores
1,4,9,14,16,23,28
, no presente
estudo a idade no pareceu estar associada ao aumento das
complicaes cirrgicas ou falhas dos implantes.
Alteraes sistmicas como o Diabetes mellitus podem
aumentar o risco de alteraes de cicatrizao e de infeco ps-
operatria
9
, ou at contra-indicar o tratamento com implantes
2
. No
entanto, o tratamento com implantes no est contra-indicado em
pacientes diabticos controlados
9,23
.
No presente estudo, apenas quatro pacientes apresentavam
Diabetes mellitus e nenhum deles apresentou fracasso desses
implantes. Alm disso, todas as cirurgias no INEPO foram realizadas
em pacientes sistemicamente controlados, o que possibilitou
resultados com maior previsibilidade.
Outro fator geral que, segundo alguns autores, no parece
inuenciar o fracasso da terapia com implantes ou complicaes
cirrgicas o gnero dos pacientes
9,16,23
. No presente estudo, houve
um nmero ligeiramente maior de homens afetados em relao
s mulheres. Para conrmar tal resultado seria necessrio analisar
uma populao maior que apresente esse tipo de falncia.
Com base na literatura, a falncia dos implantes pode
ser explicada pela presena de interferncia de vrios fatores,
dentre eles, o bruxismo ou outros problemas de sobrecarga
3,6-
7,10,25
, depresso, assim como uso intenso de cigarros, lcool e
outras drogas
10
.
O tabagismo considerado como um dos fatores que tornam
as taxas de fracasso de implantes mais alta
10,18,26
, principalmente
em fumantes intensos
1,10,16,27
. No entanto, alguns autores
3,17
no
estabeleceram correlao signicante entre fumar e complicaes
biolgicas ou perdas de implantes. Outros autores armaram que
pacientes fumantes apresentam mais fracassos tardios
3,10
, e que a
instalao de implantes em um nico estgio cirrgico diminuiu
consideravelmente a porcentagem de sucesso nesses pacientes
26
.
No presente estudo foram avaliados 70 implantes instalados
em 12 pacientes fumantes. Desses, foram perdidos 10 implantes.
Para o grupo de no fumantes foram instalados 334 implantes em
64 pacientes, sendo perdidos 10 implantes. Desses 10 implantes
perdidos em pacientes fumantes, 8 ocorreram em pacientes que
tambm relataram a existncia de bruxismo e apenas 2 implantes
foram perdidos em pacientes que eram apenas fumantes. Um nico
paciente que apresentou cinco perdas tardias de implantes, aps
um ano de carregamento, era fumante e bruxmano, tendo sido
submetido ao carregamento imediato dos implantes.
Na presena de stress excessivo, o processo de formao ssea
pode ser revertido, a quantidade de contato sseo pode diminuir e
a osseointegrao pode ser perdida
11,22
. O stress causado por foras
exacerbadas, por hbitos parafuncionais, pode afetar o implante
tanto em fase de cicatrizao quanto em funo
6
. No presente
estudo, os oito implantes perdidos nos pacientes que apresentavam
bruxismo e tabagismo apresentaram perda do implante depois de
10 a 60 meses aps o carregamento do mesmo, sendo, portanto,
todas as perdas consideradas tardias
10
.
A parafuno oclusal inclue o bruxismo (apertamento e ranger
de dentes)
25
. Na presente amostra avaliada, dos 404 implantes
instalados 128 foram em pacientes bruxmanos. Desses, apenas
6 implantes foram perdidos em pacientes que eram apenas
bruxmanos e mais 8 foram perdidos em pacientes bruxmanos
e fumantes, num total de 15 perdas. Assim, cargas oclusais
excessivas parecem prejudicar a manuteno da osseointegrao,
principalmente associadas ao tabagismo.
Apesar dos hbitos parafuncionais e sua relao com o
rompimento sseo da interface com os implantes terem sido
amplamente discutidos na literatura, nenhuma concluso cientca
ou denitiva foi apresentada. Em alguns casos, a terapia com
implantes pode ser at contra-indicada, devido a cargas de stress
desconhecidas sobre os implantes, produzidas nos perodos de
parafuno
11,25
. Assim, desde que possveis hbitos parafuncionais
estejam evidentes em qualquer estgio do tratamento dental, os
riscos para os resultados devem ser considerados
25
.
Alguns autores no observaram diferenas nas falhas de
implantes ocorridas em regio anterior ou posterior
16
. Outros
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trabalhos observaram uma porcentagem de falhas mais baixa
na regio anterior
15
, principalmente da mandbula
18
. O presente
trabalho no apresentou perdas nessa regio. Apesar do nmero
de implantes que falharam ser pequeno, a maioria tambm estava
localizada na maxila (70%) em relao mandbula (30%), que s
apresentou perdas na regio posterior. A maioria dos implantes foi
perdida na regio posterior de maxila, o que tambm foi observado
por outros autores
7,18-19
. As demais perdas se concentraram em
maxila anterior e mandbula posterior em nmero praticamente
semelhante entre si.
O aumento da estabilidade inicial e a resistncia ao stress so
promovidos por uma maior rea de contato entre osso e implante
9
.
Implantes curtos e mais largos podem promover reas de superfcie
comparveis a implantes mais longos e estreitos, favorecendo a
estabilidade dos mesmos
18
.
Casos onde os implantes obtiveram bom travamento inicial
durante a cirurgia, com condies de carregamento imediato,
receberam a reabilitao prottica no mximo em 72 horas aps o
ato cirrgico. Na amostra estudada, foram instalados 178 implantes
carregados imediatamente e 226 carregados aps os perodos
preconizados para maxila e mandbula. Levando em considerao o
momento do carregamento prottico, no grupo com carregamento
imediato houve 08 perdas (4,49% desse grupo) e no grupo com
carregamento tardio houve 12 perdas, correspondendo a 5,3%
dos implantes desse grupo.
A capacidade de carga da superfcie do osso hospedeiro deve ser
individualmente avaliada e, em stios com estabilidade pobre, deve-
se prolongar o tempo entre o primeiro e segundo estgio cirrgico,
para permitir que o osso condense ao redor do implante
2
. A histria
e as condies de carregamento do implante
2,5,20
, assim como o
tempo necessrio para a adaptao funcional do osso a implantes
orais, podem ser mais importantes para a osseointegrao que
a natureza do implante em si
5,20
. Com o tempo, o contato com
o osso aumenta e consequentemente o sucesso do implante
22
. A
resistncia mxima do osso peri-implantar s foras alcanada
somente aps um ano de ao
9
.
Alm disso, a distribuio heterognea da amostra deve
ser considerada. Ao contrrio do observado
10
, devido ao carter
retrospectivo do atual estudo, no foi possvel criar grupos
semelhantes de implantes instalados submetidos s diferentes
situaes, nem igualar os tempos de instalao dos implantes
e/ou carregamento prottico desses. Os diferentes implantes
foram colocados em situaes anatmicas especcas, com
indicaes nem sempre idnticas, portanto, uma comparao
rigorosa precisou ser cautelosa
12
.
A evoluo dos componentes cirrgicos e protticos e sua
grande diversidade tornaram mais difceis a anlise dos dados
9
,
j que aumentou a variabilidade de fatores que podem ter atuado
nos resultados.
Outra condio a ser considerada, e talvez melhor estudada,
foram as perdas mltiplas de implantes no mesmo paciente-
fenmeno documentado na literatura como cluster phenomenon
8,10
.
Especulou-se que o tipo de microbiota, desordens sistmicas
8
, tipo
de suporte sseo, hbitos parafuncionais e tabagismo intenso
8,10

podem estar associados com esta condio. No presente trabalho,
a maior concentrao de perdas de implantes ocorreu em
pacientes que eram fumantes e tambm bruxmanos (21,62%
dos implantes instalados nesse grupo foram perdidos). Dos trs
pacientes sob essas condies, um sofreu 5 perdas, outro sofreu 2
perdas e o terceiro apresentou um fracasso. Observou-se tambm
que o paciente que concentrou as maiores perdas (5) apresentava
tambm histrico de doena periodontal.
Com base na literatura e nos resultados clnicos observados,
concluiu-se que os diferentes fatores que interferem na
osseointegrao so mltiplos e interagem entre si. Essa ao
conjunta de mltiplos fatores dicultou a anlise de cada um
de forma independente, o que tambm ocorreu em outros
estudos
12,19
.
Com o intuito de evidenciar a participao de cada um desses
fatores, estudos prospectivos talvez sejam necessrios e mais
favorveis, direcionando melhor a obteno de resultados. Isso
poderia permitir a identicao prvia de pacientes que possam
sofrer mltiplas perdas de implantes, diminuindo essas perdas e,
consequentemente, aumentando a previsibilidade do tratamento.
CONCLUSO
A porcentagem total de implantes considerados funcionais
na amostra foi de 95,05 %;
Com base na literatura e nos resultados clnicos
observados, concluiu-se que os diferentes fatores que
interferem no processo da osseointegrao so mltiplos
e interagem entre si, o que dicultou a determinao da
real participao de cada um;
A presena de sobrecarga oclusal por hbitos
parafuncionais e tabagismo pareceram interferir no
processo de osseointegrao, principalmente quando
associados, havendo necessidade de estudos mais
especcos para conrmar tal hiptese.
Inuncia dos principais fatores de risco no sucesso de implantes osseointegrados
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