Cefalea en la infancia

Manejo desde primaria y signos de alarma

Remedios Tovar Vallejo Mara Rodrigo Moreno

Porque hablar de cefaleas?

Introduccin
IMPORTANCIA
Muy comn en la infancia y adolescencia Motivo frecuente de consulta en Pediatra 75% de los nios: algn episodio de cefalea significativa antes

de los 15 aos (Bille)

Afecta la calidad de vida Gran angustia en los padres Reto para el pediatra

sntoma de enfermedad grave del sistema nervioso central (SNC) ?

una queja banal ?

Que puede aportar el pediatra desde el mbito de AP?

Orientacin etiolgica segn anamnesis y exploracin Orientacin de tipo principal en la cefalea primaria:

migraosa, tensional u otra Tratamiento de los episodios agudos de cefalea primaria o secundaria. Valoracin repercusin de la Cefalea Primaria e indicaciones de profilaxis farmacolgica

Anamnesis dirigida
Tiempo de evolucin Localizacin del dolor e irradiacin

Cualidad del dolor

opresivo, pulstil, pinchazos

Sntomas iniciales previos al dolor (aura) y tipo

visual, somatosensorial

Sntomas acompaantes

digestivos, vertiginosos, autonmicos

Intensidad del dolor

Efecto sobre la actividad habitual

Despierta por la noche por el dolor? Interfiere escolarizacin?

Anamnesis dirigida
Horario
matutino, vespertino, variable

Frecuencia de los episodios

diario, semanal, mensual, ocasional, progresiva tos, esfuerzo, cambios posturales vacaciones, fines de semana

Factores desencadenantes agravantes o atenuantes

estrs, alimentos, deprivacin o exceso de sueo, ayuno, ejercicio, menstruacin, infecciones, medicamentos, txicos

Duracin del dolor

Con qu cede o mejora

con o sin analgsicos

analgsicos, sueo, espontneamente

Curso evolutivo

mejora, estable, progresivo

Exploracin fsica
Exploracin peditrica. Valorar de forma especial: Fiebre HTA Soplos cardiacos Alteraciones de la piel Palpacin de senos paranasales y regin occipital Examen de la boca y mandbula Signos de irritacin menngea

Exploracin fsica
Exploracin neurolgica completa Signos de TCE Papiledema Ataxia Hemiparesia con hiperreflexia y babinski Estado de conciencia, orientacin, lenguaje, conducta, humor,

movimientos involuntarios, rendimiento escolar

Signos muy sugestivos de proceso expansivo:
Alteracin en la exploracin neurolgica Alteraciones visuales persistentes Edema de papila

Patrn temporal de la cefalea: clasificacin etiolgica

Cefalea
aguda aguda recurrente crnica progresiva crnica no progresiva mixta

Aguda

Aguda recurrente

Crnica progresiva

Crnica no progresiva

Mixta

Episodio nico sin historia previa de sucesos similares Puede ser

Sntoma de enfermedad autolimitada En algunos casos inicio patologa estructural intracraneal

signos neurolgicos focales alteracin del estado de conciencia sospecha de hemorragia signos meningeos rpida derivacin a un medio hospitalario

Aguda

Aguda

ENFERMEDAD FEBRIL SISTMICA OTITIS MEDIA INFECCIONES SNC (meningitis, encefalitis) ANOMALIAS OCULARES Y DEFECTOS DE REFRACCIN: Cefalea localizacin ocular, vespertina, precipitada por televisin o lectura

Aguda

ALTERACIONES DENTALES Y TMPOROMANDIBULARES PSEUDOTUMOR CEREBRAL HIC BENIGNA TCE O HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA CEFALEA POSTPUNCIN O POSTCRISIS CEFALEA POR CONSUMO DE SUSTANCIAS O FRMACOS

Aguda

Aguda recurrente

Crnica progresiva

Crnica no progresiva

Mixta

Episodios agudos de dolor Separados entre s por intervalos libres

Causas ms frencuentes: Migraa y Cefalea tensional recurrente

Aguda recurrente

MIGRAA

Causa ms importante de cefalea en adultos y nios Tpico: Ataques de dolor agudo, de intensidad moderada o grave,

unilateral, pulstil, con foto y fonofobia, sntomas digestivos

Suele mejorar con el sueo AF: 70-90 % Precipitantes: estrs, ejercicio, falta o exceso de sueo,

menstruacin, ayuno, TCE, alcohol, tabaco, frmacos, ciertos alimentos

Nios mayores

Aguda recurrente

MIGRAA

Migraa sin aura:

Cefalea aguda recurrente idioptica

Migraa con aura:

Al menos 2 ataques que cumplan al

con ataques (al menos 5) que duren 4 a 72 horas (2 a 48 horas en menores de 15 aos) (sin tratamiento)
Al menos 2 de lo siguiente:
Unilateral Pulstil Intensidad moderada - severa

(impide las actividades diarias) Agravada por el movimiento

Al menos un sntoma asociado

durante la cefalea: Nuseas y/o vmitos Fotofobia y fonofobia

menos 3 de lo siguiente: 1 ms sntomas de aura totalmente reversible que indica disfuncin cerebral focal cortical o de tronco Al menos un sntoma de aura que se desarrolla gradualmente en 4 minutos o dos o ms sntomas que ocurren sucesivamente Los sntomas de aura duran 4-60 minutos. La cefalea sigue al aura con un intervalo < 60 minutos.

Se descarta una cefalea secundaria por la anamnesis, la exploracin y, en los casos sugestivos, mediante pruebas complementarias

Aguda recurrente

MIGRAA

En los nios, el dolor migraoso puede ser bilateral y opresivo. Otros criterios (menos exigentes)
Nios

Criterios de Prensky y Sommer para la migraa

Cefalea aguda recurrente con intervalos libres 3 de los siguientes criterios:

Dolor abdominal Nuseas Vmitos Localizacin unilateral Pulstil Mejora con el sueo Historia familiar Aura

Aguda recurrente

MIGRAA CON AURA

ATPICA

MIGRAA DE TIPO BASILAR

Sntomas de aura originados en tronco cerebral o lbulos occipitales Al menos 2 de los siguientes:
Alteracin visual ambos ojos, disartria, vrtigo, acfenos, hipoacusia, diplopia,

parestesias bilaterales, paresias bilaterales y alteracin nivel conciencia

Generalmente: cefalea occipital, naseas, vmitos

MIGRAA HEMIPLJICA FAMILIAR

Aura incluye hemiparesia de larga duracin (horas a das)

*AURA MIGRAOSA SIN CEFALEA: Sntomas neurolgicos (especialmente visuales) tpicos, sin cefalea

Aguda recurrente

CEFALEA PUNZANTE IDIOPTICA

Cefalea como un pinchazo Regin periorbitaria, o parietal o temporal De forma aislada o en serie Intervalos asintomticos de horas o das Descartar un quiste coloide del III ventrculo Respuesta a indometacina

SAOS FEOCROMOCITOMA

Crisis de HTA Cefalea pulstil, con sudoracin, palidez y taquicardia

Aguda

Aguda recurrente

Crnica progresiva

Crnica no progresiva

Mixta

Empeora en frecuencia e intensidad con el tiempo Sospechar proceso expansivo Suele presentarse como sndrome de HIC

TC o RM craneal

(segn tiempo de evolucin y edad) Procesos agudos: Alteracin nivel conciencia, bradicardia, midriasis Procesos ms lentos: Lactantes
fontanela anterior abombada, distasis de suturas, permetro ceflico, ojos en puesta de sol, irritabilidad, letargia, rechazo tomas

Nios ms mayores
Cefalea matutina, vmitos (proyectivos, sin nasea), diplopia y papiledema; ataxia, signos neurolgicos focales, cambios de personalidad, deterioro intelectual, crisis

Crnica progresiva

HIDROCEFALIA

TUMORES CEREBRALES

Volumen de los

Cefalea progresiva

ventrculos
Tipos: Comunicante No comunicante Tto: derivacin VP

(puede haber periodos de estabilidad con analgesia)

Cambios de posicin, tos,

defecacin y ejercicio el dolor

Dolor puede ser ms intenso por

las maanas y asociar vmitos

65 % de veces: el dolor despierta

por la noche
Exploracin alterada

Aguda

Aguda recurrente

Crnica progresiva

Crnica no progresiva

Mixta

A diario o muy frecuente Intensidad leve o moderada No se asocia con HIC ni signos neurolgicos anormales Muchas veces: relacin con estrs

CEFALEA TENSIONAL

CEFALEA POR ABUSO DE ANALGESIA O DE REBOTE

CEFALEA POSTRAUMTICA

HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA

Crnica no progresiva
Especialmente en > 10 aos Dos tipos: Episdica Crnica Dolor ligero, bitemporal o bifrontal

CEFALEA TENSIONAL

Dolor a diario o varias veces/semana Raro: naseas y/o vmitos Muchas veces: meses o aos de evolucin
EF y E. Neurolgica: normal A menudo situaciones de estrs (separacin)

Crnica no progresiva

CEFALEA TENSIONAL

Criterios diagnsticos simplificados de la cefalea de tensin (adaptados de la IHS). Cefalea de tensin episdica:
< 15 episodios al mes o < 180 das al ao Los episodios: 30 minutos a 7 das. Al menos 2 de las siguientes

Cefalea de tensin crnica:

> 15 das al mes durante 6 meses o > 180

das al ao
Al menos 2 de las siguientes

caractersticas : Opresivo (no pulstil). Intensidad leve o moderada (puede inhibir, pero no impedir las actividades). Bilateral. No aumenta al subir escaleras o con un ejercicio rutinario.
Cumple las 2 siguientes caractersticas: No hay nuseas ni vmitos. No existe fotofobia o fonofobia o slo

caractersticas del dolor: Opresivo. Intensidad leve a moderada. Bilateral. No aumenta al subir escaleras o con ejercicio rutinario.
Cumple las dos caractersticas

siguientes: No hay vmitos.

Puede haber 1 de los siguientes: nuseas,

una de las dos.

fotofobia o fonofobia

MIGRAA
Localizacin Tipo de dolor Frecuencia Cambio en el aspecto fsico Foto y fonofobia Naseas y vmitos Intensidad Sntomas neurolgicos Aura Antecedentes familiares Uni o bilateral Pulstil u opresivo Intermitente Frecuente Frecuente Frecuente Moderada - grave ++Frecuentes

CEFALEA TENSIONAL
Bilateral Opresivo Intermitente o continua No No No Ligera - moderada No No +-

Aguda

Aguda recurrente

Crnica progresiva

Crnica no progresiva

Mixta

Combinacin de varios patrones de cefalea Lo ms frecuente:

Cefalea vascular + Cefalea tensional

Casos clnicos

Caso clnico 1
Nia de 10 aos de edad Motivo de consulta: dolor de cabeza durante unas horas el

dia previo a consulta Antecedentes: - Refieren frecuentes episodios de cefalea en los meses anteriores (menos intensos). - No antecedentes patolgicos reseables - Buena estudiante ,deportista, alegre y sociable. Varias actividades extraescolares (piano danza)

Caracteristicas de la cefalea: Episdica, fluctuante en frecuencia. De unos 9-10 meses de evolucin. No ms. de 2-3 episodios al mes( mas frecuente en el ultimo mes, incluso varios das continuos con cefalea). Suele quejarse por la tarde, la notan cansada y de malhumor. No vmitos ni otros sntomas.

 A veces, se va a la cama con cefalea pero no la despierta. Refiere que tambin le ha dolido en fines de semana. El dolor lo refiere de tipo opresivo Mejora con paracetamol.

Preguntas
1. 2. 3. 4. 5.

Qu orientacin diagnostica es la ms probable? Cefalea primaria migraosa sin aura Cefalea primaria migraosa con aura. Cefalea primaria tensional. Cefalea primaria hemicraneal paroxstica Cefalea secundaria a HIC

Preguntas
1. 2. 3. 4. 5.

Qu orientacin diagnostica es la ms probable? Cefalea primaria migraosa sin aura Cefalea primaria migraosa con aura. Cefalea primaria tensional. Cefalea primaria hemicraneal paroxstica Cefalea secundaria a HIC

 1. 2. 3. 4. 5.

Qu herramienta de las siguientes parece mas til en el diagnostico de la paciente?. TAC cerebral RMN cerebral Analtica Exploracin fsica sistemtica peridica Calendario de cefalea.

 1. 2. 3. 4. 5.

Qu herramienta de las siguientes parece mas til en el diagnostico de la paciente?. TAC cerebral RMN cerebral Analtica Exploracin fsica sistemtica peridica Calendario de cefalea.

 1. 2. 3. 4. 5.

Cul sera la actitud teraputica mas adecuada? Amitriptilina 3-4 meses Flunarizina oral 3-4 meses. Paracetamol oral en todos los episodios. Planificacin de periodos de reposo en das con requerimientos de estudio y actividades. Placebo en episodios de cefalea.

 1. 2. 3. 4. 5.

Cul sera la actitud teraputica mas adecuada? Amitriptilina 3-4 meses Flunarizina oral 3-4 meses. Paracetamol oral en todos los episodios. Planificacin de periodos de reposo en das con requerimientos de estudio y actividades. Placebo en episodios de cefalea.

Caso clinico 2
Nio de 9 aos de edad Motivo consulta: cefalea una o dos veces al mes durante

los ltimos 6 meses Caractersticas: cefalea en la parte posterior de la cabeza que es precedida 10 minutos de vrtigo y diplopa: las cefaleas duran alrededor de un da ,intercrisis asintomtico. Antecedentes: no antec. personales de inters, madre migraa ocasional. Exploracion fisica (general y neurolgica) normal

Cul es el diagnstico ms probable?

1. 2. 3. 4. 5.

Migraa de tipo basilar. Vrtigo paroxstico benigno. Neoplasia cerebral. Migraa hemipljica familiar Migraa oftalmoplejica

Cul es el diagnstico ms probable?

1. 2. 3. 4. 5.

Migraa de tipo basilar. Vrtigo paroxstico benigno. Neoplasia cerebral. Migraa hemipljica familiar Migraa oftalmoplejica

Cual sera la actitud a seguir?

Dar un calendario de cefalea y citar para una consulta

programada. Pautar Domperidona y reposo domiciliario unos dias. Derivar a psiclogo. Tranquilizar a los padres, derivar a Neuropediatria para valoracin y estudio de neuroimagen

Cual sera la actitud a seguir?

Dar un calendario de cefalea y citar para una consulta

programada. Pautar Domperidona y reposo domiciliario unos dias. Derivar a psiclogo. Tranquilizar a los padres, derivar a Neuropediatria para valoracin y estudio de neuroimagen

Signos de alarma de patologa estructural intracraneal

Signos de alarma de patologa estructural intracraneal

Muy sugestivos:
Sntomas

y/o signos neurolgicos persistentes Alteraciones visuales persistentes Fondo de ojo: Edema de papila

Signos de alarma de patologa estructural intracraneal

Sugestivos:
Cefalea intensa de aparicin sbita Cefalea progresiva Cambio en las caractersticas de una cefalea crnica Dolor muy localizado Dolor que despierta al paciente durante el sueo Dolor que se desencadena con el esfuerzo fsico, la tos o los cambios

posturales

Signos de alarma de patologa estructural intracraneal

Sugestivos:
Cefalea diaria por las maanas Migraa acompaada Cefalea + signos o sntomas neurolgicos: crisis epilpticas, discromas,

cambios de carcter o disminucin del rendimiento escolar. Cefalea en < 5 aos Nuseas o vmitos sin causa evidente, sobre todo si coinciden con la cefalea. Alteracin significativa en la velocidad normal de crecimiento.

Signos de alarma de patologa estructural intracraneal

NEUROIMAGEN (TC o RM craneal)

Tratamiento

No farmacolgico Farmacolgico - Agudo

- Profilctico

Tratamiento no farmacolgico
Episodio agudo
Ambiente oscuro Silencio Sueo

Cefalea recurrente o crnica

Suprimir factores desencadentanes (estrs) Tratamiento especfico (problemas aprendizaje) Uso de escalas de deteccin de estrs, ansiedad o depresin

tratamiento especfico?
Vida sana, sueo regular, ejercicio moderado Dietas restrictivas en determinados nios

Tratamiento no farmacolgico
Cefalea vascular y tensional de larga evolucin
Tratamientos conductuales
Relajacin Entrenamiento cognitivo - conductual

Otros tratamientos
Acupuntura Manipulaciones cervicales Terapias de movilizacin Psicoterapia Hipnosis

..

Tratamiento agudo de la cefalea

Cuando interfiere con las actividades de la vida diaria Lo antes posible, antes de la total instauracin Eleccin del frmaco: Caractersticas del dolor Contraindicaciones y preferencias

Primera opcin (cefalea tensional o migraa)

Paracetamol: 10-20 mg/k/dosis; adultos 500-1000 mg/dosis; oral o rectal Ibuprofeno: 10-20 mg/k/dosis; adultos 400-1200 mg/dosis, oral Naproxeno (Naprosyn): 10 mg/k/dosis; adultos 500-1100 mg/dosis oral o rectal Alguno de los previos + metoclopramida: 0,2 mg/k/dosis; adultos 10 mg/dosis oral; domperidona: nios de menos de 7 aos 30 mg/dosis rectal; de ms de 7 aos y adultos 10-30 mg/dosis oral o 30-60 mg/dosis rectal Metamizol (Nolotil): 10-25 (40) mg/k/dosis; adultos 575-1000 mg/dosis oral, rectal o iv

Segunda opcin (migraa refractaria)

Sumatriptn nasal: 10 mg (< 40 kg), 20 mg (> 40 kg) (En mayores 12 aos)

 Indicaciones:
Ms de 2 ataques/mes sin respuesta al tto sintomtico Pacientes con episodios intratables prolongados Sintomatologa acompaante incapacitante Efectos adversos graves con el uso de tto sintomtico

Previo
Anotar: frecuencia, duracin, intensidad Calendario cefaleas.

Inicio a dosis eficaz ms baja e ir aumentando hasta beneficio

clnico con menores efectos adverso

 Beta bloqueantes: propanolol Antagonistas del calcio: flunarizina Antagonistas serotoninrgicos: ciproheptadina Anticonvulsivantes VPA TPM GBP LMT Antidepresivos: amitriptilina

Duracin: 3 6 m Retirada debe ser gradual Eficacia limitada (~ 50%) Efectos adversos frecuentes

Cmo manejar la cefalea en AP?

1. 2.

Anamnesis detallada (mejor al nio). Exploracin clnica general y neurolgica Uso de calendario de cefaleas: Evaluacin del nmero de episodios de migraa para evaluar posible tto profilctico. Constatacin para el pediatra de patrones de cefalea tensional . Higiene de sueo, analgsicos.

Cundo derivar a neuropediatria?

Cefaleas con signos clnicos no caractersticos Cefaleas primarias para iniciar tratamiento profilctico Persistencia de migraas o de cefaleas a tensin pese al tto

profilctico Cambios en las caractersticas clnicas de cefalea crnica Sospecha de cefalea con signos sugestivos de patologa intracraneal ( preferente)

Uff que dolor de cabeza!!

Muchas gracias