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ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Hipotermia.

HIPOTERMIA Adrin Vzquez Mascato Graciela Charln Pato Juan Luis Aguirre Snchez

CONCEPTO Se define la hipotermia como el descenso de la temperatura corporal central por debajo de 35C, temperatura a la que comienzan a fallar los mecanismos compensadores para mantener el calor corporal. Segn su gravedad se clasifica en: leve (entre 32 y 35C), moderada (entre 28 y 32C), grave (por debajo de 28C) y profunda (inferior a 20C). ETIOLOGA Segn su mecanismo causal las hipotermias pueden ser: 1. Hipotermia accidental o primaria. Es la debida a exposicin accidental al fro de una persona previamente sana. En ella el centro termorregulador acta adecuadamente. 2. Hipotermia secundaria. Es la que aparece como complicacin de una enfermedad subyacente. En estos casos tiene lugar un fallo en la termorregulacin y no una exposicin ambiental. Afecta generalmente a pacientes ancianos y suele asociarse a los siguientes procesos: alcoholismo, sobredosis de opiceos, toma de frmacos que alteran la termorregulacin (fenotiazinas, barbitricos, tricclicos, benzodiacepinas), hipotiroidismo, hipopituitarismo, insuficiencia suprarrenal, cetoacidosis diabtica, acidosis lctica, uremia, fallo heptico, sepsis, quemaduras extensas y eritrodermia, hemorragia subaracnoidea y lesiones hipotalmicas. En estos casos suele producirse una hipotermia leve o moderada. 3. Lesiones locales inducidas por fro. Las lesiones locales producidas por congelacin, especialmente las que tienen lugar en la cara y las extremidades, pueden ocasionar hipotermia en diferentes grados segn su severidad. EVALUACIN DEL PACIENTE ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA En la mayora de los casos de hipotermia existe una historia de exposicin al fro prolongada. En los casos secundarios la presentacin suele ser ms

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sutil y debe sospecharse enfermedad neurolgica, endocrina o exposicin a txicos. Las manifestaciones clnicas dependen del grado de hipotermia. Hipotermia leve: amnesia, apata, disartria, alteracin del comportamiento, taquicardia seguida de bradicardia progresiva, vasoconstriccin, hipertensin, taquipnea, broncorrea y broncoespasmo, escalofros, temblor, ataxia. Hipotermia moderada: disminucin gradual del nivel de conciencia, midriasis, alucinaciones, desvestimiento paradjico, bradicardia, arritmias auriculares y ventriculares, hipoventilacin, ausencia de reflejos protectores de las vas respiratorias, hiporreflexia, desaparicin de la capacidad de tiritar, rigidez. Hipotermia grave: coma (el EEG es plano por debajo de los 18C), prdida de los reflejos oculares, hipotensin, arrtimias ventriculares, asistolia, edema pulmonar, apnea, oliguria extrema, arreflexia. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 1. Temperatura corporal: la hipotermia debe confirmarse mediante el empleo de un termmetro de hipotermia (de incubadora o ambiental); se recomienda la medicin de la temperatura central (rectal, vaginal, timpnica, esofgica o de grandes vasos) lo ms exacta posible. La medida esofgica es la ideal y en medio extrahospitalario la medicin timpnica es mucho ms prctica. La temperatura axilar es 0,6C menor que la central. 2. EKG: debe realizarse monitorizacin cardaca en todos los casos. Entre las alteraciones electrocardiogrficas ms frecuentes destacan la taquicardia, seguida de bradicardia sinusal, prolongacin de los intervalos PR y QT, ensanchamiento de la onda P y del complejo QRS y la clsica onda J de Osborne, que consiste en una elevacin del punto J sin alteracin del segmento ST en las derivaciones aVF, aVL y de V2 a V5. La altura de esta onda es proporcional al grado de hipotermia. La onda de Osborne es especfica de hipotermia, aunque no patognomnica, ya que se ha descrito en pacientes con hemorragia subaracnoidea normotrmicos, en la isquemia cardaca aguda e incluso en personas sanas. Si la hipotermia es grave, se desarrollan arritmias auriculares y ventriculares, y se puede producir fibrilacin ventricular cuando la temperatura es inferior a 28C.

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CRITERIOS DE DERIVACIN Con carcter general, todos los pacientes con hipotermia requieren valoracin e ingreso hospitalario. Si la hipotermia es grave o profunda, deben ingresar en una unidad de cuidados intensivos. TRATAMIENTO Medidas generales Se deben iniciar precozmente retirando la ropa hmeda y aislando del fro al paciente, anotando la temperatura central y la hora de inicio de las medidas de calentamiento. Hay que asegurar la permeabilidad de la va area y una correcta oxigenacin, as como conseguir la estabilizacin hemodinmica. Se debe monitorizar el ECG dada la frecuente aparicin de arritmias en estos pacientes. En caso de parada cardiorrespiratoria las medidas de reanimacin no deben suspenderse hasta que se hayan alcanzado los 35C. Recalentamiento Existen varios mtodos, cuyo objetivo comn es el aumento de la temperatura a razn de 1 C/h: 1. Externo pasivo: es de eleccin en la hipotermia leve y ancianos previamente sanos ya que requiere que el paciente tenga capacidad para tiritar y generar calor. Se coloca al paciente en un ambiente clido (temperatura superior a 21C) y se le cubre con mantas. El principal inconveniente es que es un mtodo lento. 2. Externo activo: la transferencia de calor se realiza mediante mantas elctricas, aire caliente, bolsas de agua caliente o inmersin en agua caliente, evitando siempre el riesgo de quemaduras. Se indica en la hipotermia leve a moderada y en los pacientes con hipotermia leve que estn inestables y carezcan de reservas fisiolgicas o cuando falla el recalentamiento externo pasivo. El mayor riesgo es el descenso paradjico de la temperatura central que tiene lugar cuando las extremidades y el tronco son calentados simultneamente, por el retorno de sangre fra y acidtica de las extremidades a la circulacin central. Adems, la retirada del paciente del fro produce una vasodilatacin perifrica que contribuye a acentuar la hipotensin arterial, con la consiguiente hipoperfusin coronaria y riesgo de fibrilacin ventricular. Por ello, para minimizar el enfriamiento paradjico, se debe recalentar antes el tronco que las extremidades. Consigue un aumento de la temperatura corporal de, aproximadamente, 2,2C/h.

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Interno activo: es el mtodo ms invasivo. De eleccin en el tratamiento de la hipotermia moderada-grave. Se emplea solo o en combinacin con el calentamiento externo activo. Se calienta antes el compartimento central que el perifrico por lo que el riesgo de hipotensin y arritmias es menor. Puede conseguir elevaciones de temperatura de 1 a 1,5C/h. Los mtodos que podran ser empleados en Atencin Primaria son: administracin de aire caliente humidificado, perfusin perifrica de lquidos intravenosos calientes y lavado por sonda nasogstrica o vesical con soluciones.

Manejo de las arritmias La fibrilacin y el flutter auricular suelen resolverse espontneamente con el recalentamiento, sin embargo, las arritmias ventriculares son de manejo ms complicado. La desfibrilacin es intil por debajo de 30C. PRONSTICO La mortalidad varia del 25% de la hipotermia leve al 60% de la grave. Todo paciente con hipotermia por debajo de 32C o con enfermedad de base debe ser ingresado en UCI. PREVENCIN La mejor actitud ante la hipotermia es la prevencin. Por ello, ante situaciones de riesgo previsible, como las olas de fro, las autoridades sanitarias deben advertir a la poblacin del riesgo de sufrir esta grave patologa y de las medidas profilcticas que deben adoptar los ciudadanos para evitar su aparicin. Los profesionales sanitarios deben estar capacitados para reconocer los sntomas y disponer del termmetro adecuado para detectar temperaturas inferiores a 35C, ya que los termmetros estndar slo detectan valores superiores a esta temperatura. Las medidas bsicas recomendadas son las siguientes: Usar ropa adecuada para el fro, protegiendo las zonas del cuerpo expuestas y sensibles. Cambiar rpidamente las prendas mojadas. Evitar salir al exterior en situaciones de fro extremo y vientos fuertes y helados. Evitar consumir alcohol y tabaco, porque interfieren en la circulacin sangunea.

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Dedicar atencin especial a nios y ancianos, en caso de fro moderado. Cuando se viaja en coche por zonas fras, llevar preparadas ropa de abrigo, el depsito lleno de combustible y telfono mvil.

BIBLIOGRAFA Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Medicina de urgencias y emergencias. Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 Edicin. 2009. Pg. 787-797. Julin Jimnez, A. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. Complejo hospitalario de Toledo. 3 Edicin. Pg. 13871399. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital de 12 de Octubre. 6 Edicin. Pg. 119-129. Mc Gowan, J. Management of hypothermias in adults. Nurs cuit care. 1999 Mar-Apr; 4 (2):59-62. Berger C, Schwab S. Stroke a medical emergency. Eur J. Emerg Med. 1999 Mar; 6 (1): 61-69. Andreasser MD, Pedersen S. Malignant neuroleptic syndrome. A review ef epidemiology, risk factors, diagnosis, differential diagnosis and pathogenesis of MNS. Ugeskr Laeger. 2000 Mar 6; 162 (10): 1366-1370.