I.

LAPORAN KASUS

IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan : Ny. A : 61 tahun : Wanita : Patangpuluhan Wirobrajan Yogyakarta : IRT

ANAMNESIS Didapatkan dari autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 21 September 2013 pukul 14.00 Keluhan utama : Sesak nafas

Keluhan Tambahan : nyeri dada kiri, lemas Riwayat perjalanan penyakit Pasien datang 4 hari yang lalu dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas sering timbul terutama saat sedang melakukan aktivitas dan disertai dengan nyeri dada disebelah kiri. Pasien mengatakan bahwa keluhan ini sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu namun memberat 1 minggu belakangan ini. Selain itu pasien juga mengeluhkan badannya lemas (+), makan dan minum (+) sedikit, BAB dan BAK normal lancar.

Riwayat penyakit dahulu: Riwayat keluhan serupa Riwayat hipertensi, diabetes melitus Riwayat penyakit paru-paru, jantung Riwayat alergi Riwayat penyakit keluarga Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami sakit serupa. Tidak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, maupun riwayat alergi. : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

PEMERIKSAAN FISIK ( 21/09/2013 : 14.00 WIB) Keadaan umum Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu : lemas, terpasang infus ditangan kanan : compos mentis : 110/70 mmHg : 90 kali/menit : 26 kali/menit : 360 C per axilla

Keadaan spesifik Kulit Warna sawo matang, turgor kembali cepat, ikterus pada kulit (-), sianosis (-), scar(-), pucat pada telapak tangan dan kaki (+) KGB Tidak ada pembesaran KGB pada daerah aksila, leher, inguinal dan submandibula serta tidak ada nyeri penekanan. Kepala Bentuk oval, simetris, warna rambut hitam bercampur putih. Mata Eksoftalmus dan endoftalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya normal. Hidung Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung (-). Telinga discharge (-), otore (-). Mulut pucat pada lidah (-), atrofi papil (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-) Leher Simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-).

Dada Bentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-) Paru-paru I : Statis,dinamis simetris kanan dan kiri, P : Vokal fremitus kanan = kiri P : Sonor pada lapangan paru kanan dan kiri A : Vesikuler (+/+) normal pada paru kanandankiri, wheezing (-) Jantung I : Iktus kordis terlihat di SIC V LMC sinistra P : Iktus kordis teraba pada SIC V LMC sinistra P : Batas kiriatas SIC II LPS sinistra Batas kananatas SIC II LPS dextra Batas kiribawah SIC V LMC sinistra Batas kananbawah SIC IV LPS dextra A : S1, S2 reguler murni, bising (-) , gallop (-) Perut Inspeksi : Dinding dada sejajar dinding perut, simetris, tidak nampak hematom, warna kulit sama dengan sekitar, darm contour dan darm steifung tidak nampak Auskultasi Palpasi : Peristaltik (+) :Tidak teraba massa, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), undulasi (-) Perkusi Genitalia Tidak diperiksa Extremitas atas gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), akral lembab, turgor kembali cepat Extremitas bawah gerakan bebas, nyeri sendi (-), edema pretibial (-/-), jaringan parut (-), turgor kembali cepat, akral lembab. : Timpanis (+), nyeri ketok kostovertebra (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah Rutin (16 September 2013) PARAMETER Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit Basophil Eosinophil Netrofil staf Netrofil Segmen Limphosit Monosit HASIL 11,8 4,55 13,8 41,1 90,3 30,3 33,6 345 0 0 0 85 12 3 NILAI NORMAL 4.6-10.6 42,-5,4 12.0-18.0 37-47 81-99 27-31 33-37 150-450 0 0-5 0-3 40-74 18-48 0-8 % % % UNIT 10e3/ul 10e3/ul gr/dl % Fl Pg gr/dl 10e3/ul % % HEMATOLOGY AUTOMATIC

Differential Telling Mikroskopis

Pemeriksaan patobiokimiawi (16 September 2013) PARAMETER Glukosa Sewaktu Ureum Kreatinin SGOT SGPT HASIL 103 28 0,7 30 28 NILAI NORMAL 85-140 10-50 L <1,1; P<0,9 L <32; P < 31 L <42; P< 32 UNIT mg/dl mg/dl mg/dl U/l U/l

Foto Rontgen Thorax

Interpretasi Posisi erect, proyeksi PA Inspirasi cukup Peningkatan corakan bronchovaskuler di parahiller pulmo dextra dan sinistra Sinus costophrenicus lancip CTR > 0,56

Kesan: Cardiomegali dengan oedema pulmo