Comment scuriser le parcours de soins des patientes opres en ambulatoire? Lexemple dun rseau de sant en PACA.

La chirurgie ambulatoire Malgr un progrs ces cinq dernires annes, la chirurgie ambulatoire reste en France insuffisamment dveloppe (seulement 40% des chirurgies en France contre 80% aux tats-Unis) alors quelle constitue un apport rel en terme de qualit pour les patients et de rduction des cots pour les tablissements de sant et lassurance maladie. Dans son rapport du 17 septembre 2013, la cour des comptes pointe une conomie potentielle de 5 milliards deuros par an, si une amplification dans la conversion ambulatoire tait plus volontariste. Lobjectif fix par le ministre de la sant est datteindre les 50% lhorizon 2016. Dans une logique de parcours de soin et de dcloisonnement du systme de sant, la liaison hpitalville doit tre renforce. Le retour au domicile du patient ncessite une coordination effective afin de garantir la qualit et scurit des soins prodigus, assurant galement une parfaite articulation de tous les acteurs essentiels au confort du patient. Les professionnels de sant libraux sont au cur de ce systme de sant bas sur la rduction des temps dhospitalisation et ils constituent un puissant levier pour contribuer au rquilibrage de lONDAM. Malgr ce, des freins subsistent quant larticulation avec la mdecine de ville. Situ Marseille et intervenant sur la rgion PACA depuis 13 ans, le RSP ILHUP (Rseau de Sant Polyvalent - Intervenants Libraux et Hospitaliers Unis pour le Patient) coordonne des parcours de soins, organise la liaison hpital-ville, est en lien avec le mdecin traitant du patient, les structures du secteur mdico-social, les diffrents acteurs du parcours de soins, dans un systme patient-centr. Il fluidifie et scurise la trajectoire du patient, que son lieu de vie soit proche ou loign dun tablissement de sant. Un des deux centres de lutte contre le cancer de la rgion, lInstitut Paoli-Calmettes (IPC) est un partenaire important du RSP ILHUP. Toutes les patientes sortant aprs une chirurgie mammaire (de la tumorectomie la mastectomie voire la reconstruction mammaire) sont signales au RSP ILHUP qui assure le lien avec lIDEL dj en place, ou se charge den rechercher un si besoin. La coordination du parcours de soins La chirurgie snologique en mode ambulatoire est en augmentation (bien que toujours <30% du total de la chirurgie du sein) : la plupart des patientes entrant pour une tumorectomie, une zonectomie, une biopsie du ganglion sentinelle ou un curage axillaire sont ligibles ce type de prise en charge. On note galement une progression des mastectomies ralises en ambulatoire. Depuis 2 ans, le RSP ILHUP coordonne la sortie de ces patientes. Un fax est envoy par lIPC au rseau ds que lintervention est programme et les infirmier(e)s coordinateurs (trices) du rseau (IDEC) contactent les IDEL dsigns par la patiente. Le protocole transmis lIDEL porte sur le type dintervention, la ncessit du passage ds le lendemain matin pour la surveillance des constantes post opratoires (pression artrielle, pulsations, tat de conscience, saignements, douleur,), la possible prsence de drains (de plus en plus

frquent). Une information est donne sur la scurisation du parcours et laccs offert des consultations avec un psychologue: lIDEL peut ainsi contacter sa patiente et programmer sa visite avec elle. Le rseau est linterlocuteur identifi en cas de besoins, en dehors dun contexte durgence mdicale. Mais se posait le problme de la rmunration de lIDEL dans ce cadre-l Sachant que le contexte de ces interventions (oncologie, curatives ou vise diagnostique) entraine de nombreux questionnements et peut gnrer de lanxit chez la patiente, le passage de lIDEL ds le lendemain se rsume rarement une simple prise de tension artrielle Beaucoup de questions quant la suite du parcours, la reprise dactivit (vie quotidienne ou professionnelle), la douleur, limage corporelle altre, au devenir, au pronostic, voire la mort Lquipe du rseau sest penche sur le mode de rmunration le plus juste de cette prise en charge holistique, pour laquelle le temps consacr peut aller au-del de la demi-heure. Selon le contexte environnemental, psychologique ou poly-pathologique de la patiente, ce parcours peut galement se rvler complexe. LIDEL doit assurer une surveillance clinique infirmire, comportant le contrle des principaux paramtres servant la prvention et la surveillance de ltat de sant du patient. Elle value la connaissance de la patiente sur sa pathologie, lobservance du traitement, contrle les conditions de confort et scurit, dpiste les vulnrabilits, remplit la fiche de surveillance et assure la transmission des informations au mdecin traitant. Elle met jour le dossier infirmier au domicile. Une prescription de DSI (Dmarche de Soins Infirmiers) est donc tablie par le mdecin de lIPC, et linfirmire peut facturer un AIS4, sance hebdomadaire de surveillance clinique infirmire et de prvention 1, une seule fois, le lendemain de lintervention. Laccent est mis sur la valorisation du rle propre de linfirmire. Lvaluation du dispositif se fait grce la mesure de la satisfaction du patient, du professionnel libral, et des professionnels du service de chirurgie ambulatoire. Mis en uvre depuis un an, le systme ne remonte pas de dysfonctionnement ce jour. Par cette action, lquipe du rseau ILHUP favorise la fluidit du parcours de soin des patientes suite une chirurgie ambulatoire, scurise le segment du retour au domicile et promeut la rmunration du rle propre de linfirmire. Cette initiative tmoigne dune collaboration possible et efficiente entre lhpital et la ville. Florence AMBROSINO Infirmire en pratique avance en coordination de parcours complexe de soins au RSP ILHUP - Marseille Tlphone RSP ILHUP: 04.91.52.13.69 Mail : coordination@ilhup.com Pour aller plus loin : http://www.reseauilhup.com/ http://www.sante.gouv.fr/la-chirurgie-ambulatoire.html http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1242334/fr/chirurgie-ambulatoire-socle-deconnaissances http://www.chirurgie-ambulatoire.org/ http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/infirmiers/exercer-au-quotidien/ngap-etlpp/ngap.php

Nomenclature gnrale des actes professionnels en soins infirmiers.