Violenza Genere Eta Adulta

DIREZIONE MEDICA DI PRESIDIO
Dott. Pietro Manzi

ACCOGLIENZA, MULTICULTURALITA, COMFORT ALBERGHIERO
Dott.ssa Angela Annesanti
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ALLA v!OLENZA D! GENERE !N ETA' ADULTA
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INDICE

1. Presentazione/oggetto Pag. 4
2. Scopo Pag. 6
3. Campo di applicazione Pag. 6
4. Responsabilit Pag. 8
5. Riferimenti.
Pag. 8
6. Abbreviazioni
7. Modalit Operative Pag. 9
LA PERSONA VITTIMA DI VIOLENZA
Pag. 10
1.1 LE FASI DELL'ASSISTENZA SANITARIA Pag. 12
1.1.1 Laccoglienza Pag. 12
1.1.2 Lacquisizione del consenso informato (allegato1) e il trattamento dei
dati personali.
Pag. 13
1.1.3 La gestione della cartella clinica codice rosa e del sistema
informatizzato correlato.
Pag. 13
1.1.4 Lanamnesi della violenza Pag. 14
1.1.5 Lesame obiettivo Pag. 14
1.1.6 Lesame genitale/anale Pag. 16
1.1.7 I prelievi per la ricerca di spermatozoi Pag. 18
1.1.8 I prelievi per la tipizzazione genetica Pag. 19
1.1.9 I prelievi per gli esami di tossicologia forense Pag. 20
1.1.10 Le fotografie Pag. 21
1.1.11 Gli indumenti Pag. 21
1.1.12 La repertazione e la conservazione dei materiali Pag. 21
1.1.13 Lo screening delle malattie sessualmente trasmesse Pag. 22
1.1.14 La contraccezione post coitale Pag. 25
1.1.15 Lattivazione di consulenze e il follow up Pag. 26
1.1.16 Il referto e il rapporto allAutorit giudiziaria Pag. 26
1.1.17 La chiusura dellevento clinico Pag. 26
1.2 IL MALTRATTAMENTO AGLI ANZIANI E PORTATORI HANDICAP Pag. 26
1.2.1 I tipi di abuso Pag. 27
1.2.2 I livelli di abuso Pag. 26
1.2.3 Le caratteristiche e la valutazione clinica Pag. 26
1.2.4 Il trattamento Pag. 28
1.2.5 La legislazione, strumenti di protezione ed interventi legali Pag. 29
1.3 L'ASSISTENZA PSICO-SOCIALE Pag. 30
1.3.1 Lassistenza psicologica - psichiatrica Pag. 30
1.3.2 Il Servizio Sociale Professionale per la violenza agli adulti (uomini-
donne-anziani, portatori di handicap)
Pag. 30
1.4 IL POSTO DI POLIZIA AOU SENESE Pag. 31
1.5 MODALITA' DI DIMISSIONE DELLA PERSONA Pag. 31
1.6 LA DOCUMENTAZIONE ALLEGATA Pag. 31
8. Registrazione e archiviazione.
Pag. 37
9. Revisione procedura Pag. 38

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10. Implementazione Pag. 38
11. Allegati Pag. 38

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1. Presentazione /Oggetto

Nosografia

Lespressione violenza di genere utilizzata per distinguere la violenza comune dalla violenza
che ha per oggetto individui o gruppi di individui sulla base del loro genere. La violenza basata sul
genere stata definita dal Comitato CEDAW (Convenzione per leliminazione di tutte le forme di
discriminazione contro le donne) come quella violenza diretta a una persona sulla base del suo
genere o sesso. Essa include atti che infliggano un danno o una sofferenza fisica, mentale o
sessuale, la minaccia di compiere tali atti, la coercizione e altre privazioni della libert.

Definizione estensiva di violenza sessuale e di genere utilizzata dall'UNHCR e dai suoi
partner operativi.
(Basata sugli articoli 1 e 2 della Dichiarazione dellAssemblea Generale delle Nazioni Unite
sulleliminazione della violenza contro le donne (1993) e sulla Raccomandazione 19, par. () 6
dell11ma sessione della Commissione CEDAW)

.la violenza basata sul genere quella violenza diretta contro una persona sulla base del suo
genere o sesso. Essa comprende azioni che infliggano danno o sofferenza fisica, mentale o
sessuale, minacce di tali atti, coercizione e altre forme di privazione della libert. Sebbene sia
donne che uomini, sia ragazze che ragazzi possano essere vittime di violenza di genere, le donne
e le ragazze ne sono le vittime principali. ....

.dovr comprendere, ma non limitarsi a quanto segue:
a) La violenza fisica, sessuale e psicologica che avviene in famiglia, incluse le percosse, lo
sfruttamento sessuale, labuso sessuale delle bambine nel luogo domestico, la violenza legata
alla dote, lo stupro da parte del marito, le mutilazioni genitali femminili e altre pratiche
tradizionali dannose per le donne, la violenza non maritale e la violenza legata allo
sfruttamento;
b) La violenza fisica, sessuale e psicologica che avviene all'interno della comunit nel suo
complesso, incluso lo stupro, labuso sessuale, la molestia sessuale e lintimidazione sul posto
di lavoro, negli istituti educativi e altrove, il traffico delle donne e la prostituzione forzata;
c) La violenza fisica, sessuale e psicologica perpetrata o giustificata da parte dello Stato e
delle istituzioni, ovunque essa si verifichi.

.nella violenza sessuale e di genere compreso molto pi che laggressione sessuale e lo stupro.
Per comprendere le cause che si trovano alle sue radici essenziale definire e distinguere i
termini genere e sesso.
Il termine sesso si riferisce alle caratteristiche biologiche delle persone di sesso maschile e di
sesso femminile. Questi caratteri sono congeniti e le differenze tra loro sono limitate alle funzioni
riproduttive fisiologiche.
Genere invece il termine impiegato per indicare le caratteristiche sociali assegnate a uomini e
donne. Tali caratteristiche sociali si fondano su diversi fattori, quali let, la religione, lorigine
nazionale, etnica e sociale. Essi differiscono sia allinterno della stessa cultura che tra culture
differenti e definiscono identit, status, ruoli, responsabilit e rapporti di forza tra i membri di una
societ o cultura. Il genere si apprende attraverso la socializzazione. Non si tratta di un concetto
statico o innato, ma si evolve per rispondere ai mutamenti che si verificano nellambiente
sociale, politico e culturale.
Le persone nascono femmine o maschi (sesso); poi imparano a essere bambine e bambini e poi
diventano donne e uomini (genere). Il genere si riferisce a ci che vuol dire essere un bambino o
una bambina, una donna o un uomo, in una determinata societ o cultura. La societ tramanda
dei modelli di atteggiamenti, comportamenti, ruoli e attivit. Il genere definisce i ruoli, le

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responsabilit, le limitazioni, le opportunit e i privilegi di uomini e donne in ogni contesto.
Questo comportamento appreso conosciuto come identit di genere.
La violenza uno strumento di controllo e oppressione che pu contemplare costrizione emotiva,
sociale o economica, coercizione o pressione, cos come danno fisico. Pu essere esplicita, nella
forma dellaggressione fisica o della minaccia a qualcuno con unarma; ma pu anche essere
dissimulata, nella forma dellintimidazione, minaccia, persecuzione, inganno o altre forme di
pressione psicologica o sociale. La persona oggetto di questo tipo di violenza, per timore,
costretta a comportarsi come ci si aspetta da lei o ad agire contro la propria volont.
Un caso di violenza pu essere costituito da una sola azione o da una serie di azioni che
provocano danno da parte di un perpetratore o di un gruppo di perpetratori contro una persona o
contro un gruppo di individui. Esso pu comprendere diversi tipi e ripetuti atti di violenza
durante un periodo di tempo variabile. Pu durare minuti, ore, giorni o unintera vita.

Definizione WHO 2004: la violenza sessuale la somma degli atti o dei tentativi tesi ad
ottenere una prestazione sessuale, senza che la persona ne sia consenziente. La violenza
sessuale viene praticata utilizzando coercizione nei confronti della vittima. Tutti i contesti
(lavoro, famiglia o estranei) possono generare violenza sessuale.

Norme di riferimento in ambito giuridico: La Legge n 66 15/II/1996 allart. 3 definisce
violenza sessuale "chiunque con violenza o minaccia o mediante abuso di autorit, costringe
taluno a compiere o subire atti sessuali punito con la reclusione da 5 a 10 anni.
Alla stessa pena soggiace chi induce taluno a compiere o a subire atti sessuali:
1. abusando della condizione di inferiorit fisica o psichica della persona offesa al momento del
fatto;
2. traendo in inganno la persona offesa per essersi, il colpevole, sostituito ad altra persona.

Lart. 4 descrive le circostanze aggravanti:
1. nei confronti della persona che non ha ancora compiuto 14 anni;
2. con luso di armi, sostanze alcoliche, narcotiche o stupefacenti o di altri strumenti gravemente
lesivi della salute della persona offesa;
3. da persona travisata che simuli la qualit di pubblico ufficiale o di incaricato di pubblico
servizio;
4. su persona sottoposta a limitazioni della libert personale;
5. nei confronti di persona che comunque non ha compiuto 16 anni della quale il colpevole sia
lascendente, il genitore anche adottivo, il tutore.

La norma poi approfondisce altri aspetti ovvero la violenza di gruppo, gli atti sessuali con
minorenni, la corruzione del minore.
Il reato di violenza sessuale perseguibile a querela di parte entro 6 mesi di tempo; la
querela irrevocabile.

Si procede tuttavia dufficio:
1. se il fatto commesso nei confronti di persona che non ha ancora compiuto 18 anni;
2. se il fatto commesso dal genitore anche adottivo o dal di lui convivente, dal tutore ovvero da
altra persona cui il minore affidato per ragioni di cura, di educazione, di istruzione, di
vigilanza o di custodia o che abbia con esso una relazione di convivenza;
3. se il fatto commesso da pubblico ufficiale o da incaricato di pubblico servizio nellesercizio
delle proprie funzioni;
4. se il fatto connesso con altro delitto per il quale si deve procedere dufficiO;
5. in caso di corruzione di minorenne ovvero atti sessuali in presenza di persona minore di anni
14 al fine di farla assistere.

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Scopo

La motivazione prioritaria della presente procedura che la violenza un problema di salute
pubblica perch le conseguenze sono di natura fisica (fratture, ecchimosi, lacerazioni, ulcera,
colon irritabile, ecc), psicologica (depressione, turbe del sonno, alcool, fobie, panico, scarsa
autostima, ecc), sessuali (malattie sessualmente trasmissibili, gravidanza indesiderata, ecc),
mortali (omicidio, suicidio) che reclamano, ove possibile, lunghi periodi di rieducazione e
reinserimento nella societ della persona.

Obiettivi primari della presente procedura dellAOU Senese sono:
1. individuare il percorso assistenziale in acuto e lintervento di pi lungo periodo della persona
che ha subito violenza di genere;
2. definire le modalit operative per dare risposte coordinate ed adeguate;
3. tenendo conto della complessit dellargomento e degli eventi limitati, stilare la procedura
aziendale in modo chiaro, semplice e schematico per far si che tutti gli operatori siano in grado
di applicarla.
4. impegno da parte della Struttura sanitaria, a tutti i livelli, di garantire la riservatezza e la
protezione della persona oltraggiata.
Al fine di pervenire agli obiettivi identificati, tutti i professionisti che operano a contatto con
persone che hanno subito violenza di genere si impegnano a:
a) acquisire le competenze per individuare le persone che hanno subito violenza;
b) rispondere alle necessit assistenziali di queste persone sia con interventi in emergenza che di
pi lungo periodo;
c) attuare le prestazioni cliniche e medico-legali previste per la fase acuta (max entro 5 giorni,
preferibilmente nelle prime 72 ore) al fine di acquisire reperti utili ai fini forensi;
d) mettere in atto schemi di profilassi in presenza di malattie sessualmente trasmissibili;
e) predisporre la contraccezione durgenza se trattasi di donna in et fertile;
f) osservare il protocollo condiviso con lAutorit giudiziaria;
g) collaborare con i Servizi sociali e Sanitari territoriali al fine di facilitare accoglienza e sostegno
alla persona sul territorio;
h) collaborare allimplementazione della lotta alla violenza di genere anche attraverso lattivit di
ricerca e studio al fine di conoscere la dimensione epidemiologica del fenomeno e prevenirla.

Campo di applicazione

La presente procedura si applica 24/24 ore in tutti i giorni dellanno ogni qualvolta la persona che
ha subito o dichiara di aver subito violenza giunge presso i reparti dellospedale.

Impegno degli operatori sanitari nella cura alla persona che ha subito violenza.

Ai professionisti dellassistenza compete un ruolo di particolare rilevanza rispetto agli interventi su
persone che hanno subito violenza. Spesso sono i primi, e non raramente gli unici esterni alla
persona, che arrivano a vedere le conseguenze fisiche e psichiche della violenza. Il nostro
intervento funzionale a riconoscere lesioni e disturbi; favorire, nellimmediato, lespressione
delle violenze subite e ad offrire aiuto concreto per diminuire le conseguenze dellaggressione.
I dati della letteratura si riferiscono esclusivamente alla donna che ha subito violenza e per
questo si affronter il problema, frequentemente al femminile, anche se crediamo che le
dinamiche della violenza siano similari "nellindividuo indipendentemente dal sesso per cui le
raccomandazioni che si esporranno saranno tenute presenti e rese operative, nellambito del
possibile, alla persona che ha subito violenza, da tutti i professionisti.

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Il percorso di ricerca di aiuto di una persona che subisce violenza pu essere lungo e difficile; il
fatto stesso di ammettere a se stessa che c un problema e che non pu risolverlo da sola,
produce dolore e sofferenza.
In seguito alle dinamiche della violenza e al contesto in cui avviene questultima, lindividuo che si
rivolge verso lesterno deve superare i propri sentimenti di vergogna, i sensi di colpa e deve
sfidare vari pregiudizi e stereotipi attorno alla violenza.
Il percorso di uscita dalla violenza viene determinato oltre che da fattori psicologici in modo
incisivo anche da altri elementi come: le risorse economiche disponibili, di provenire da paesi
extra comunitari, la presenza di figli, di essere una persona anziana o portatrice di un handicap, il
tipo di risorsa, supporto e comprensione che si incontra allesterno.
Le strategie di uscita dalla violenza di una persona riflettono le circostanze in cui si trova e la sua
situazione specifica. Non scordiamoci che ognuno diverso e si trova ad agire in contesti diversi.
La persona lesperta della situazione: conosce i propri bisogni e lautore della violenza meglio di
qualsiasi altro.
In base a ci i professionisti si impegnano a:
1) Riconoscere alla persona oltraggiata il suo "valore di persona
in ogni fase del percorso diagnostico, terapeutico e riabilitativo.
2) Riconoscere il problema
Il primo passo per attivare qualsiasi intervento daiuto consiste nel riconoscere il tipo di
violenza, le sue ripercussioni e le circostanze di vita dellindividuo senza giudizio e pregiudizio.
3) Instaurare un rapporto di fiducia
Nella maggior parte dei casi le persone che subiscono violenza vivono in uno stato continuo di
paura e di intimidazioni, per cui il rapporto di fiducia tra professionista e vittima ha un ruolo
fondamentale e permette di attuare un intervento di aiuto.
4) Approfondire le cause delle lesioni o dei disturbi
importante indagare sulle cause delle lesioni o dei disturbi, chiedendo anche direttamente e
incisivamente se sono correlate a situazioni di violenza, ma lobiettivo non quello di
"scoprire la verit o di creare disagio ma bens di aiutare la persona a far emergere il
problema e proteggerla da situazioni alcune volte molto gravi per la sua salute e la sua vita.
5) Informare la persona in merito agli interventi da attuare
Tenere la persona informata sui vari passi dellintervento daiuto facilita linstaurarsi di un
rapporto di fiducia e la consapevolezza che il problema venga preso sul serio. In questo
contesto va specificato che il consenso un elemento centrale per lattuazione di un intervento
daiuto efficace. Ci sottintende il coinvolgimento della persona nella programmazione di
interventi daiuto, interventi che devono rispettare le decisioni dellindividuo. Nei casi di reati
procedibili dufficio la persona deve comunque essere informata sullobbligo di denuncia.
6) Supportare nellattivazione di risorse daiuto
Uno dei ruoli fondamentali dei professionisti dellassistenza consiste nel mobilizzare le risorse
daiuto della persona. Ci significa anche facilitare laccesso alla rete dei servizi psico-socio-
sanitari, in particolare i servizi specifici sulla violenza di genere, la messa a disposizione di
materiale informativo e la presa di contatto, ovvero la mediazione con servizi, enti ed autorit
pubbliche territoriali.
7) Effettuare il colloquio
Il colloquio si deve svolgere in un ambiente tranquillo, in unatmosfera che aiuti la persona
ad avere meno paura, possibilmente senza interruzioni. Ascoltare e intervenire in modo
adeguato richiede tempo, disponibilit e partecipazione.
Il colloquio va condotto con il/la paziente da solo/a e senza accompagnatori/trici,
possibilmente alla presenza di due operatori per supporto e testimonianza. Fare particolare
attenzione al fatto che non sia presente durante il colloquio il marito/moglie/ convivente/
fidanzato, ecc.
Se si ha il sospetto che la persona stia vivendo una situazione di violenza importante un
atteggiamento di spiccata sensibilit, ponendo domande in maniera delicata, prive di

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allusioni, preconcetti, doppi sensi mal interpretabili e non dirette. Evitare di insistere su
aspetti e particolari non necessari specie se la persona non ne vuole parlare ulteriormente.
Non esprimere, anche con latteggiamento, giudizi riguardanti le scelte di vita della/del
paziente: un atteggiamento empatico e non giudicante permette alla stessa di sentire che
pu contare su un aiuto e di pensare a possibili vie duscita.
Laiuto deve essere incondizionato perch la persona ha bisogno di essere sostenuta nel
suo percorso in modo sensibile e soprattutto non giudicante.
9) Riconoscere la complessit dellevento e le sue implicazioni
che richiedano la presa in carico della situazione mai da soli ma in collaborazione con un altro
operatore sanitario.

E' di fondamentale importanza che gli operatori sanitari, sia che siano di sesso maschile
che femminile, diano prova di utilizzare quella sensibilit umana che permette di
riconoscere il dolore, la sofferenza, l'angoscia e i sentimenti di orrore che prova la
persona.

4. Responsabilit

La responsabile della procedura e delle attivit ad essa correlate del Responsabile del Servizio
Accoglienza, Multiculturalit, Comfort alberghiero.
La responsabilit della diffusione e della corretta applicazione della presente procedura
demandata ai Responsabili delle singole UU.OO. coinvolte, per quanto di competenza.
La responsabilit della gestione clinica demandata al singolo professionista.

5. Riferimenti

Legge Regione Toscana n 41/2005: Sistema integrato di interventi e servizi per la tutela dei
diritti della cittadinanza.
Regione Toscana, Deliberazione di Giunta Regionale n 291/2010: Linee guida regionali sulla
violenza di genere.
Regione Toscana, Delibera n. 495/2011.
Legge Regione Toscana n 59/2007: Norme contro la violenza di genere.
Legge n 154/2001: Misure contro la violenza nelle relazioni familiari.
Legge n 269/1998: Norme contro lo sfruttamento della prostituzione, della pornografia, del
turismo sessuale in danno di minori, quali nuove forme di riduzione in schiavit.
Legge n 66/1996: Norme contro la violenza sessuale.
Codice rosa un percorso speciale per chi subisce violenza. Progetto regionale in collaborazione
con la Procura Generale della Repubblica di Firenze.
Regione Toscana, Violenza, Terzo rapporto sulla violenza di genere in Toscana. Anno 2011.
Legge n 38/2009: "Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 23 febbraio
2009, n 11, recante misure urgenti in materia di sicurezza pubblica e di contrasto alla
violenza sessuale, nonch in tema di atti persecutori".
Convegno "Le Salle- Aosta- 19-19 maggio 2007; S. Donadio, S. Arduino: S.V.S. Lesperienza
torinese.
Alto Commissariato delle Nazioni Unite per i Rifugiati, Violenza sessuale e di genere nei
confronti dei rifugiati, rimpatriati e sfollati interni. Linee guida per la prevenzione e la risposta.
Maggio 2003.
Dichiarazione delle Nazioni Unite sulleliminazione della violenza contro le donne (1994).
A Practical Approach to Gender-Based Violence: A Programme Guide for Health Care Providers
and Managers (UNFPA 2001).
Guidelines for medico-legal care for victims of sexual violence. World Health Organization
Geneva.
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1793_allegato.pdf.

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Linee guida Per i laboratori di analisi di sostanze dabuso con finalit tossicologico-forense e
medico-legali. - Revisione 2010.
Linee guida assistenza sanitaria, medico-legale, psico-sociale nelle situazioni di violenza alle
donne e ai bambini, a cura del SVS Soccorso Violenza Sessuale; anno 2006.

6. Abbreviazioni

7. Modalit Operative

La presente procedura comprende le modalit operative riferite alla persona, vittima di violenza e
maltrattamento in situazioni di emergenza-urgenza e in interventi di pi lungo periodo, nellet
adulta.

In queste situazioni si attiva il CODICE ROSA la cui definizione la seguente:
Il Codice rosa un percorso di accoglienza al Pronto soccorso dedicato a chi subisce violenza.
Non solo donne, ma anche uomini, anziani, bambini, disabili, omosessuali e immigrati. Persone
che possono trovarsi in una situazione di debolezza e vulnerabilit e i cui segni di violenza subita
non sempre risultano evidenti. Il codice,..., viene assegnato da personale addestrato a
riconoscere segnali non sempre evidenti di una violenza subita anche se non dichiarata e non
appena scatta, entra in funzione una task force composta da personale sanitario (medici,
infermieri, psicologi) e dalle forze dellordine, che si attivano subito per lindividuazione dellautore
della violenza.
(Regione Toscana, Codice rosa: un percorso speciale per chi subisce violenza. Progetto regionale
in collaborazione con la Procura Generale della Repubblica di Firenze)

Presso la nostra azienda il CODICE ROSA si attiva in urgenza-emergenza, come contemplato
dalle Linee guida assistenza sanitaria, medico-legale, psico-sociale nelle situazioni di violenza alle
donne e ai bambini, a cura del SVS Soccorso Violenza Sessuale; anno 2006 e previsto da varie
procedure di azienda sanitarie nazionali,

"Entro 72 ore dall'episodio in cui si ha la massima probabilit di trovare segni obiettivi
o reperti forensi significativi di un abuso. In questo caso e comunque entro i 5 giorni
necessaria una descrizione e documentazione d'emergenza"

a prescindere dal fatto che la persona provenga dallesterno o sia ricoverata per un evento
correlato allaggressione.

La responsabilit del percorso clinico della persona che proviene dall'esterno, dalla
accettazione alla dimissione, del pronto soccorso.
Fa eccezione la donna in gravidanza, che dichiara di aver subito violenza sessuale, che accede
direttamente allUO di ostetricia e ginecologia.

La responsabilit del percorso clinico della persona che ricoverata del reparto in cui la
persona degente.

La responsabilit del percorso clinico della persona anziana che accede all'A.Cro.Poli.S
dellambulatorio suddetto.

Tutto il percorso, compreso il follow up, in urgenza-emergenza esente ticket ma nella ricetta
rossa deve essere riportata la seguente dizione: PRESTAZIONE ESENTE TICKET A NORMA
DELIB. GIUNTA REGIONE TOSCANA N 534/2007.

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1. LA PERSONA VITTIMA DI VIOLENZA

CODICE ROSA IN URGENZA/EMERGENZA

SCENARIO E PERCORSO ASSISTENZIALE 1: la persona, entro 5 giorni dall'evento
violento, accede al pronto soccorso DEA.
Se donna in gravidanza che dichiara di aver subito solo violenza sessuale accede
direttamente in ginecologia ( lotto 4, piano 2/S).
La persona che, con ambulanza o con altro mezzo, da sola o accompagnata giunge al pronto
soccorso DEA:
a- se, oltre alla violenza sessuale, ha subito lesioni fisiche che richiedono un intervento
tempestivo trattata in pronto soccorso per la situazione clinica emergente, anche in
presenza di donna in gravidanza;
b- se dichiara di aver subito violenza sessuale ma non sono presenti lesioni fisiche che
richiedono la cura immediata:
- se donna: subito accompagnata in ginecologia previo allertamento del reparto: tel.
6612.
- se uomo: subito chiamato il chirurgo della chirurgia 2, tel. 5895 5348, che si
reca al pronto soccorso.

SCENARIO E PERCORSO ASSISTENZIALE 2: la persona, entro 5 giorni dall'evento
violento, accede al pronto soccorso DEA, anche la donna in gravidanza che dichiara di
aver subito solo violenza fisica.
La persona che dichiara di aver subito lesioni fisiche in seguito ad aggressione, in assenza di
violenza sessuale accertata o dichiarata, con ambulanza o con altro mezzo, da sola o
accompagnata, presa in carico dal pronto soccorso che provvede ad attivare il percorso di
cura appropriato.

SCENARIO E PERCORSO ASSISTENZIALE 3: la persona ricoverata in ospedale e
entro 5 giorni dall'evento violento dichiara di aver subito violenza sessuale.
Nel pi breve tempo:
- se donna: si contatta il ginecologo: tel. 6612
- se uomo: si contatta il chirurgo della chirurgia 2: tel. 5895 5348

SCENARIO E PERCORSO ASSISTENZIALE 4: la persona ricoverata in ospedale e
entro 5 giorni dall'evento violento dichiara di aver subito solo violenza fisica o
maltrattamento nell'anziano.
E il medico di reparto che attiva il codice rosa ed eventualmente chiede la collaborazione di altri
professionisti. (eseguire lesame clinico, compilare la cartella, prelevare i reperti, ecc).

SCENARIO E PERCORSO ASSISTENZIALE 5: la persona anziana accede al servizio
ambulatoriale A.CRO.POLI.S. entro 5 giorni dall'evento violento e dichiara di aver
subito violenza.
E il medico del servizio ambulatoriale che attiva il codice rosa ed eventualmente chiede la
collaborazione di altri professionisti. (eseguire lesame clinico, compilare la cartella, prelevare i
reperti, ecc).

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CODICE ROSA: INTERVENTI DI PIU' LUNGO PERIODO
fruizione autonoma dei Servizi oltre i 5 giorni dall'evento violento

Servizi Azienda Ospedaliera Universitaria Senese

Lospedale mette a disposizione della persona che ha subito o subisce violenza i seguenti servizi
che la possano aiutare a riconoscere, curare, risolvere il problema di salute.

A.Cro.Poli.S: tel. 585298
Assistenza sociale: 585601 585223
Chirurgia 2: tel 585895 585348
Infettivologia:
Malattie infettive ed epatologia: tel. segreteria: 586347; ambulatorio: 586346; reparto 586431.
Malattie infettive universitarie: tel. 586573
Medicina legale: tel: 585860 233219
Ortopedia e traumatologia:
Ortopedia universitaria: tel: 585668
Ortopedia ospedaliera: tel: 585679
Ostetricia-Ginecologia: tel: 586612
Proctologia: Ambulatorio proctologico Ch 2: tel. 585649 tutte le mattine dal luned al venerd.
Radiologia: tel. 585650
Tossicologia forense: tel 585864 233217
Urologia: tel: 585347

Al termine della visita, effettuata in seguito a violenza di genere dichiarata, si rilascia il referto
relativo alla visita stessa.

Si pu fruire dei servizi sopra elencati in regime d'urgenza se il medico di medicina
generale evidenzia l'urgenza nella ricetta rossa e contata, telefonicamente, il
professionista.
Il percorso prevede il pagamento del ticket.

Servizi territoriali della provincia di Siena che la persona vittima di violenza pu fruire
autonomamente sono i seguenti:

Azienda USL7 Siena:

Consultorio familiare
Consultorio familiare Siena; Via Don Minzoni, 43; tel. 0577 536154
Offre servizi a persone adulte (donne e uomini): sia vittima che aggressore.
- Centro salute mentale Siena; Via Roma, 56; tel. 0577 536032.
Per visita psicologica e psichiatrica.
Consultorio familiare Abbadia San Salvatore; Via Serdini, 46; tel. 0577 782322
Consultorio familiare Poggibonsi; Via della Costituzione, 30; tel. 0577 994031
Consultorio familiare Montepulciano; Via Calamandrei, 26; tel. 0578 714297 713666

Servizio sociale
Servizio sociale USL7 Siena; tel. 0577 49601
Servizio sociale Comune di Siena; tel. 0577 292243, 292218, 292165
Servizio sociale USL7 Poggibonsi; tel. 0577 994011
Servizio sociale USL7 Colle Val dElsa; tel. 0577 994962

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Centri antiviolenza della Provincia di Siena

- Associazione Donna Chiama Donna; Siena; tel. 0577 222416 347 2220188
- Associazione Amica Donna; Montepulciano; tel. 0578 712418 327 9999228
- Associazione Donne Insieme Val dElsa; Colle Val dElsa; tel. 0577 901570 366 2067788

I centri antiviolenza della provincia di Siena svolgono gratuitamente attivit di:
a) ascolto (telefonico);
b) accoglienza (colloqui individuali);
c) accompagnamento;
d) per donne in situazioni di disagio offrono consulenze psicologiche e legali.

1.1 LE FASI DELL'ASSISTENZA SANITARIA

In tutti i casi di maltrattamento, violenza fisica o violenza sessuale, i sanitari che per
primi vengono in contatto con la potenziale o certa vittima chiedono l'immediato
intervento del medico legale, il quale sovraintender a tutte le fasi della procedura e
provveder alla descrizione della lesivit ed al rilevamento fotografico delle stesse
lesioni. Se l'accesso alla struttura sanitaria della persona avviene in orario non diurno,
si proceder a far intervenire il medico legale reperibile.

Se per motivi di servizio, il ginecologo o il chirurgo di guardia non pu eseguire la presa
in carico della persona in tempi brevi, si chiama quello reperibile.

1.1.1 L'accoglienza (identica in tutti i reparti/servizi)
Parlare con la persona da sola, se necessario un interprete che non sia il partner o laccompagna-
tore/trice.

I valori alla base dellaccoglienza sono di porre la massima attenzione a:
- lambiente (riservato, pulito, curato, silenzioso, non identificativo);
- la comunicazione: nel parlato comune fra professionisti non utilizzare mai la locuzione "codice
rosa;
- fare accomodare la persona in ambiente protetto;
- latteggiamento degli operatori (rassicurante, disponibile all'ascolto, non frettoloso, senza
giudizio e pregiudizio, non banalizzante o drammatizzante laccaduto);
- rispettare e contenere i sentimenti e le emozioni della persona;
- limitare il numero degli operatori, le procedure e gli spostamenti a quelli strettamente necessari
alla sicurezza e alla garanzia della persona ( escluso il personale in formazione);
- illustrare limportanza della raccolta dati particolarmente minuziosa per la compilazione della
cartella clinica, le modalit della sua conservazione e le modalit del trattamento dei dati
informatizzati;
- offrire spiegazioni su tutto l'iter della visita;
- illustrare accuratamente limportanza della documentazione fotografica e la modalit di
conservazione;
- spiegare che per motivi di ordine legale non si pu accedere al percorso in anonimato;
- procedere a segnalazione d'ufficio solo dopo aver informato la vittima.

Laccoglienza di fondamentale importanza nelle situazioni di violenza. E raro che vi sia una
lesione grave, la maggioranza delle persone ha ecchimosi, magari multiple, che in fondo non
necessitano veramente di un intervento sanitario, n di una medicazione in urgenza/emergenza.
E allora perch quella persona viene in ospedale, in un Pronto soccorso?

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Non per far perdere tempo ai professionisti, ma per chiedere aiuto, conforto, attenzione e forse
anche per far capire al partner maltrattante, che tra laltro, spesso, addirittura laccompagna con
premurosa affettuosit, di aver superato il limite. Lospedale per acuti, con i suoi tempi e i suoi
ritmi, ha difficolt a trovare il tempo per curare con attenzione ferite nascoste o per comprendere
il contesto individuale, sociale e familiare delle persone che si rivolgono a noi.
Il tempo per deve essere trovato, specie se si riconosce la vulnerabilit delle persone
violentate/aggredite e si convinti che la prevenzione di ulteriori danni viene posta prima che si
cronicizzi la storia di maltrattamento.

1.1.2 L'acquisizione del consenso informato (allegato 1) e il trattamento dei dati
personali.
Il consenso informato acquisito:
- presso il pronto soccorso dal medico nel momento in cui lo ritiene opportuno, tenendo conto
delle condizioni cliniche della persona;
- in consulenza/ricovero dal medico al termine della compilazione della sezione Accoglienza-
prima valutazione della cartella cartacea.

1.1.3 La gestione della cartella clinica codice rosa e del sistema informatizzato
correlato.
Per quanto concerne il sistema informatizzato auspicabile che i dati informatizzati siano criptati.
La cartella clinica codice rosa
Ha come base la cartella cartacea, (allegato 2) ripartita in varie sezioni, nel cui interno sono
spillati i fogli delle varie consulenze (es. sociale), dei consensi, la stampa della cartella del pronto
soccorso, ecc.
Lassemblaggio e lintegrazione della cartella cartacea avviene in tempo reale presso i vari reparti
in cui pu essere ricoverato il paziente (pronto soccorso, ginecologia, chirurgia 2, A.Cro.Poli.S,
etc) in modo da essere sempre disponibile in caso di richiesta di acquisizione / sequestro da
parte della Autorit Giudiziaria.
La compilazione cartella clinica
La compilazione della cartella clinica si effettua solo nelle situazioni di emergenza-urgenza.
Il pronto soccorso utilizza labituale cartella informatizzata.
Gli altri reparti utilizzano la cartella clinica cartacea; la compilazione delle varie sezioni
competenza del medico che ha in carico la specifica situazione clinica, in collaborazione con un
operatore sociale o sanitario.
La completa compilazione della cartella deve essere contestualizzata alle autorizzazioni della
persona.
Se la persona non acconsente allindagine clinica, alla raccolta di materiale biologico ai fini clinici e
forensi, alle fotografie o ai trattamenti terapeutici specifici si compila solo la sezione Accoglienza-
prima valutazione, si appongono le varie firme, si consegna lopuscolo informativo e si chiude il
percorso di cura.
La chiusura della cartella clinica informatizzata
competenza del medico che conclude il percorso codice rosa in pronto soccorso.
La chiusura della cartella clinica cartacea
competenza del medico che ha in carico la situazione clinica specialistica.
La conservazione della cartella clinica
La cartella clinica cartacea, terminato il percorso clinico specialistico, conservata, presso il
reparto in cui in cura la persona secondo le modalit previste dalla procedura aziendale
"Gestione della Cartella clinica. Il medico che chiude il percorso codice rosa deve contattare il
responsabile dellaccoglienza (tel. 6873) o in sua assenza, uno degli operatori sanitari dellufficio
LES (tel. 5345, 5812) presso la UOC Direzione Medica di presidio e provvedere, in loro presenza,
a chiudere la cartella in apposita busta, scrivendo allesterno il n. SDO e il nominativo del
paziente. La busta cos composta deve essere siglata allesterno dal medico che chiude il percorso
e, successivamente, da un dirigente medico della UOC Direzione Medica di Presidio.

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Il Direttore del Reparto di dimissione responsabile della conservazione fino allarchiviazione in
UOC Direzione Medica di presidio.
Il responsabile dellaccoglienza (tel. 6873) o in sua assenza, uno degli operatori sanitari
dellufficio LES (tel. 5345, 5812) presso la UOC Direzione Medica di presidio, provveder alla
registrazione della cartella (n. sdo, nome del paziente, reparto di ricovero, medico che chiude il
percorso, etc..), in ordine progressivo in apposito registro che sar custodito presso lUfficio LES.
L'archiviazione della cartella
In caso di ricovero, la cartella clinica (chiusa in apposita busta come precedentemente descritto)
segue il consueto percorso aziendale di archiviazione.
La consultazione delle cartelle cliniche
1. Escluso il caso in cui sia presente una richiesta da parte dellAutorit Giudiziaria, per consultare
le cartelle a scopo di ricerca necessario inoltrare la richiesta-impegno a non divulgare dati
che potrebbero portare allidentificazione della persona (Allegato 3) al direttore medico di
presidio che provveder, in tempi utili, alleventuale approvazione.
2. In linea generale, possono accedere alle cartelle, per motivo di studio e ricerca, soltanto le
persone che hanno rapporti di dipendenza o di studio con lAOU Senese.
3. Il modulo di richiesta-approvazione per la consultazione contenente il consenso conservato in
apposito contenitore ubicato nellarmadio di archiviazione delle cartelle cliniche.
4. La consultazione pu avvenire esclusivamente in direzione medica di presidio, in presenza del
responsabile dellaccoglienza multiculturalit o, in sua assenza, di uno degli operatori sanitari
dellufficio LES,con registrazione in cartella, in forma leggibile, della data, del cognome e nome
della persona che accede alla cartella, del documento di identit valido, dellorario di inizio,
dellorario di fine, la firma, leggibile, dellindividuo che accede ai dati e della persona che
presente alla consultazione.
5. Non possono essere fatte copie della cartella clinica e dei documenti in essa contenuti.
6. Non possono essere divulgati dati che potrebbero portare allidentificazione della vittima.
7. Il medico che ha avuto in cura la persona (dato rintracciabile nel registro custodito presso
lUfficio LES) ha accesso diretto alla consultazione della cartella clinica, rispettando le modalit
di consultazione.

1.1.4 L'anamnesi della violenza
Devono essere riportati con accuratezza:
data, ora e luogo dellaggressione;
numero degli aggressori, conosciuti o no, eventuali notizie sullaggressore;
presenza di testimoni;
minacce e eventuali lesioni fisiche;
furto, presenza di armi, ingestione di alcolici, farmaci o altre sostanze;
perdita di coscienza;
sequestro in ambiente chiuso e per quanto tempo;
se la persona stata spogliata integralmente o parzialmente;
se c stata penetrazione vaginale e/o anale e/o orale unica o ripetuta;
se c stata penetrazione con oggetti;
se stato usato il preservativo;
avvenuta eiaculazione;
manipolazioni digitali;
altri dati considerati fondamentali.

1.1.5 L'esame obiettivo
E importante riportare:
tempo trascorso tra la violenza e la visita;
precedenti visite presso altri operatori o presidi sanitari;
pulizia delle zone lesionate o penetrate;
cambio degli slip o di altri indumenti;

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minzione, defecazione, vomito o pulizia del cavo orale (secondo le diverse modalit della
violenza);
assunzione di farmaci;
previo consenso della vittima, vanno segnalati i rapporti sessuali intercorsi prima o dopo
laggressione (per una eventuale successiva tipizzazione del DNA dellaggressore);
riportare con accuratezza quanto riferito dalla vittima sulla sintomatologia fisica (cefalea,
dolore al volto, al collo, al torace, all'addome, agli arti, algie pelviche, disturbi genitali o
perianali, disuria, dolore alla defecazione, tenesmo rettale, difficolt nella deambulazione o
nel mettersi seduto o altro);
riportare con accuratezza i sintomi psichici manifestati (paura, sentimenti di impotenza e
di orrore al momento del trauma, distacco, assenza di reattivit emozionale, sensazione di
stordimento, amnesia dissociativa con incapacit di ricordare qualche aspetto importante
del trauma, persistente rivissuto dell'evento attraverso immagini, pensieri, sogni, flash-
back, sintomi d'ansia e di aumentato stato di allerta, come ipervigilanza, insonnia,
incapacit di concentrazione, irrequietezza, risposte di allarme esagerate, pianto, tristezza,
paura di conseguenze future o altro);
cercare, descrivere e documentare fotograficamente tutte le lesioni presenti, specificare la
sede, l'aspetto, le dimensioni, la forma ed il colore.
L'esame ispettivo fisico
Vanno cercate su tutta la superficie corporea, descritte e documentate
fotograficamente, tutte le lesioni presenti specificandone laspetto, la forma, il
colore, la dimensione e la sede.
Le lesioni pi comuni sono di tipo contusivo (ecchimosi, escoriazioni,
lacerazioni e fratture), dovute allurto di una superficie corporea con una
superficie piana o ottusa oppure essere provocate da unarma.
Le ecchimosi sono lesioni "chiuse che si manifestano come una
discolorazione (il colore varia a seconda dellepoca
di produzione e va da
rosso-blu per le pi recenti a verdastro, a marrone
e infine giallo per le pi vecchie) dovuta alla rottura
di vasi sottocutanei che provocano una infiltrazione
dei tessuti. La modalit di produzione di tale rottura
pu essere per compressione (es. un pugno), per
suzione (es. un succhiotto), o per strappo (es. un pizzicotto). Variano di
dimensioni, a seconda della superficie contundente, e possono riflettere la
forma delloggetto, per esempio, se piccole e tondeggianti possono essere attribuibili a dita, a
seguito di afferramento violento o, se pi grandi, a pugni, calci o urti contro il suolo o altri
oggetti.
Le escoriazioni implicano una perdita di sostanza cutanea dovuta alleffetto di frizione di una
superficie ottusa contro il corpo. Lirregolarit della superficie e la forza applicata si riflettono nella
profondit della lesione. Escoriazioni lineari, parallele e
superficiali possono rappresentare graffi, mentre vaste
escoriazioni su dorso e glutei possono indicare il
trascinamento del corpo su una superficie. Levoluzione
delle escoriazioni avviene attraverso la formazione di
croste sierose, siero-ematiche o ematiche.
Le lacerazioni sono delle soluzioni di continuo della cute
solitamente a margini irregolari spesso associate a
ecchimosi e escoriazioni. Le lacerazioni si distinguono
dalle lesioni da taglio (inferte con unarma bianca) per i margini irregolari e poco netti e per il
fondo della lesione, che spesso presenta ponti e briglie. Quando la discontinuazione interessa il
tessuto osseo prende il nome di frattura.

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Nei casi di violenza sessuale le lesioni coinvolgono pi frequentemente il capo, il viso, il collo e le
estremit (tipiche ad esempio le ecchimosi sulla superficie interna delle cosce, dovute alla forzata
divaricazione degli arti inferiori).
Possono riscontarsi segni di morsicature, sottoforma di ecchimosi o di escoriazioni in base agli
elementi dentari rappresentati e alla forza esercitata, o di franche lacerazioni. Nei casi di morsi
possibile, attraverso tamponi, prelevare materiale genetico dellaggressore o rilevare forma e
dimensioni dellarcata dentaria dellaggressore. Nei casi di sospette fratture, anche pregresse
naturalmente necessario ricorrere a radiografie.
Le ferite superficiali interessano esclusivamente lo strato cutaneo e sottocutaneo; le ferite
profonde coinvolgono lo strato fasciale e le strutture che si trovano al disotto; le ferite
penetranti creano un tramite tra l'esterno e una delle grandi cavit dell'organismo (addominale,
toracica, cranica); le ferite interne: quando interessano organi interni (fegato, milza, polmone)
a prescindere dal coinvolgimento delle strutture parietali che possono anche rimanere integre,
come accade nei traumi cranici.
Le ferite da taglio sono prodotte da agenti affilati quali coltelli, rasoi, schegge di vetro o
metalliche, premuti e fatti scorrere su un tessuto corporeo. Si presentano rettilinee o ad ampia
curvatura, pi lunghe che profonde, con una caratteristica coda iniziale breve (tratto iniziale del
contatto) e una coda finale pi lunga (allontanamento del tagliente dal tessuto). Hanno i margini
netti e sono, in genere, fortemente sanguinanti. Le ferite da punta sono prodotte da agenti
appuntiti quali spine, aghi, chiodi, spilli infissi nel tessuto. Si presentano con un foro di entrata pi
o meno piccolo e un tragitto di lunghezza diversa e che ne determina la distinzione in: superficiali
e profonde. Possono essere trapassanti quando attraversano completamente un segmento
corporeo, quale un arto; penetranti quando raggiungono una delle tre cavit: cerebrale, toracica
o addominale; transfosse: quando la ferita penetrante presenta oltre al foro di entrata anche
quello di uscita.
Le ferite da punta e taglio sono inferte da agenti particolari quali pugnali, spade, lance nei quali
si combinano l'azione di pressione e quella di strisciamento.
Le ferite lacere Sono dovute ad un'azione di strappamento o stiramento, oltre che di taglio. Si
presentano edematose, con vaste ecchimosi, aree necrotiche e margini fortemente irregolari; in
generale sono scarsamente sanguinanti.
Le ferite lacero-contuse combinano la natura di quelle lacere e di quelle contuse e rappresenta
la lesione di natura traumatica pi frequente.
Le ferite da arma da fuoco sono dovute all'azione dei proiettili lanciati dalle armi da fuoco.
Le ferite da ustione possono essere provocate da contatto con fuoco, liquidi bollenti (acqua,
olio) materiali caldi o roventi (pentola, fornello, lampadina, cera, sigaretta, ecc) e sono
caratterizzate da morte pi o meno di uno strato del derma, con possibile coinvolgimento dei
tessuti sottostanti.
Le ferite da decubito sono lesioni create da una prolungata posizione, che si manifestano in
presenza di ridotta mobilit, incontinenza urinaria o fecale, eccessiva magrezza, malnutrizione,
sovrappeso, disidratazione, ecc. e possono avere caratteristiche svariate a seconda della zona
colpita e del grado di gravit.

1.1.6 L'esame genitale/anale
Pu essere effettuato ad occhio nudo, ma sarebbe meglio utilizzare il colposcopio che permette di
evidenziare lesioni anche meno evidenti e di effettuare una documentazione fotografica.
Va segnalata la presenza di lesioni recenti (arrossamenti, escoriazioni, soluzioni di continuo
superficiali o profonde, aree ecchimotiche, sanguinamento o altro), specificandone la sede (grandi
e piccole labbra, clitoride, meato uretrale, forchetta, perineo e ano).
Limene va descritto accuratamente specificando la presenza o meno di incisure e la loro
profondit, in particolare se raggiungono la base di impianto e la presenza di eventuali lesioni
traumatico-contusive recenti.

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Lesame con lo speculum, purtroppo, deve essere effettuato per la raccolta degli eventuali
spermatozoi presenti nel canale cervicale, sede in cui permangono pi a lungo, anche nei casi in
cui la donna si sia lavata dopo la violenza.
Se indicato e non traumatico per la paziente, pu essere opportuno completare lesame con una
visita ginecologica bimanuale e/o ecografia pelvica.
Per quanto concerne l'esame ginecologico sono da tenere presenti una serie di circostan-
ze.
Nel caso di donne adulte presumibile che la maggioranza abbia gi avuto rapporti sessuali in
passato, per cui segni recenti di soluzioni di continuo dellimene non sono ovviamente pi
riscontrabili e molte possono avere addirittura gi partorito e avere solo residui imenali.
Sanguinamenti ano-genitali o aree ecchimotiche sono poco frequenti, mentre sono pi facilmente
evidenziabili segni di pi modesta entit, anche se di dubbia interpretazione.
Diversi studi in letteratura hanno dimostrato che le lesioni a livello genitale sono per la maggior
parte lievi, costituite da arrossamenti, soluzioni di continuo, escoriazioni per lo pi in sede anale o
a livello di piccole labbra, forchetta e fossa navicolare e meno frequentemente a livello imenale.
Le lesioni pi frequentemente riscontrabili sono extragenitali, ma nella maggioranza, di lieve
entit (piccole ecchimosi, escoriazioni, soluzioni di continuo superficiali) e solo in pochi casi si
tratta di lesioni gravi.
Non tutte le donne violentate, tenendo conto dello stato emotivo correlato allevento, sono in
grado di dimostrare i segni incontrovertibili dellaggressione che le aiutino a provare lavvenuta
violenza.
Spesso, sulla base della sola visita ginecologica o dell'esame ispettivo, non possibile
confermare o smentire il racconto della violenza sessuale.
E' importante per una descrizione precisa delle lesioni eventualmente presenti, in
quanto l'accurata documentazione, anche dello stato psicologico, nella cartella clinica e
le prove biologiche raccolte e conservate con accuratezza possono costituire un valido
aiuto per la persona, da un punto di vista giudiziario, se decide di presentare querela
per la violenza subita.

E da tenere presente che spesso la violenza fisica sulla donna inizia durante la gravidanza.
I dati della letteratura riferiscono che il 30% dei maltrattamenti da parte del partner iniziano in
gravidanza e nel 13% dei casi si aggravano e intensificano episodi di violenza iniziati in
precedenza.
Possibili indicatori che dovrebbero indurre medici e ostetriche a sospettare situazioni di violenza
sono: presenza di traumi giustificati con una storia confusa e contraddittoria, continue
preoccupazioni per la salute non definite e uno stato ansioso non sedabile con rassicurazioni sul
piano sanitario, partner sempre presente alle visite e screditante, a cui la donna tende a delegare
le decisioni, difficolt a seguire le prescrizioni sanitarie, mancata risposta ai trattamenti prescritti,
ricoveri ripetuti ingiustificati, ritardo nel rientro a casa, poco interesse e cure prenatali, ecc.
La violenza sessuale per via anale pu coinvolgere sia i soggetti di sesso femminile che quelli
di sesso maschile e pu inoltre esplicarsi sia da parte di uomini che di donne, in quest'ultimo caso
mediante l'utilizzo di oggetti.
E' caratterizzata da una maggiore frequenza di lesioni rispetto a quella per via vaginale, data la
presenza della normale secrezione cervicale anche in mancanza di lubrificazione da eccitazione.
Pertanto, il rischio di contrarre malattie infettive sessualmente trasmissibili superiore in questo
tipo di abuso.
Durante l'anamnesi importante valutare se il soggetto ha difficolt nel camminare o nel sedersi,
soprattutto nel caso in cui egli sia reticente e la violenza per via anale sia solo un sospetto e se
lamenta dolore, prurito o ha notato perdite ematiche in area anale. E inoltre consigliabile
raccogliere informazioni sulle sue abitudini sessuali in modo da distinguere le lesioni da violenza
da quelle accidentali, soprattutto in caso di abusi perpetrati nel tempo.

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All'esame fisico, ove imprescindibile l'esplorazione rettale, ed eventualmente con l'ausilio di un
anoscopio e di un colposcopio per evidenziare microlesioni, bisogna ricercare la presenza di
contusioni, graffi ed altre ferite a livello perianale, ferite anali, dilatazione dellano e valutare il
tono sfinterico. Dato il normale stato di contrazione dello sfintere anale, questo offre notevole
resistenza alla penetrazione e pertanto sono di frequente osservazione escoriazioni ed ecchimosi
della mucosa rettale, rottura di vasi emorroidari e talora lacerazioni dello sfintere anale. In caso
di penetrazioni particolarmente violente e se vengono utilizzati oggetti, specie se appuntiti,
potranno prodursi danni pi severi che vanno dalla lacerazione dell'aponeurosi perineale, con
conseguente prolasso ano-rettale, fino alla perforazione del retto.
Il tipo di lesione pu orientare sul meccanismo traumatico mentre lo stadio riparativo delle lesioni
pu aiutare, sebbene in maniera approssimativa, a risalire al momento dell'aggressione.

1.1.7 I prelievi per la ricerca di spermatozoi

Raccomandazioni per i prelievi per la ricerca di spermatozoi e la tipizzazione genetica.

A. Devono essere eseguiti con guanti sterili, sostituiti ad ogni sede di prelievo e con
mascherina;
B. L'esecuzione dei tamponi deve precedere l'esplorazione vaginale e rettale;
C. Nellesecuzione dei tamponi occorre fare attenzione a non contaminare con secrezioni
provenienti da altra zona (vagina/retto);
D. Se vi stata penetrazione orale raccomandabile acquisire il tampone orale
prima dell'anamnesi, della visita e di far bere la vittima;
E. Per i prelievi cutanei non effettuare la disinfezione della cute prima del
prelevamento di materiale.
Per la ricerca degli spermatozoi (presenza/assenza) occorre, per ogni sede di prelievo:

2 vetrini strisciati con tampone di cui 1 fissato con Citofix ed 1 lasciato ad asciugare
a temperatura ambiente;

Sui vetrini scrivere cognome, nome dell'interessato e sede del prelievo e etichettare il
portavetrini.

I tempi di esecuzione dei prelievi in base alla dinamica riferita:

A) Tampone cutaneo per sperma, se la persona non si lavata, utilizzando un tampone
bagnato con soluzione fisiologia;
B) Tampone orale, entro 24 ore, differenziando larcata superiore (spazi interdentali) e larcata
inferiore (spazi interdentali); ATTENZIONE utilizzare 2 tamponi differenti.
C) Tampone genitali esterni strisciato anche su grandi e piccole labbra, se non si lavata;
D) Tampone vaginale, entro 5 giorni, se non sono stati fatti lavaggi vaginali dopo levento.
Se possibile applicare lo speculum, eseguire il prelievo nel fornice posteriore altrimenti si
effettua il prelievo in cieco (assenza di rapporti sessuali antecedenti levento);
E) Tampone cervicale, entro 5 giorni, se possibile applicare lo speculum;
F) Tampone della cute perianale, se la persona non si lavata;
G) Tampone anale, applicando lanoscopio, facendo attenzione che il prelievo sia fatto a livello
della mucosa anale.

La conservazione del campione avviene a temperatura ambiente.

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1.1.8 I prelievi per la tipizzazione genetica
Il Laboratorio di Genetica medica (3 lotto, 1 piano) dotato di apparecchiature moderne,
avanzate e continuamente aggiornate ai progressi della tecnica e alle nuove esigenze
diagnostiche emergenti garantendo la massima affidabilit dei risultati ottenuti. Inoltre possiede
spazi dedicati allo stoccaggio e strumenti dedicati per garantire la catena delle prove. A garanzia
dellaffidabilit e riproducibilit dei risultati stato richiesta la certificazione (UNI CEI EN ISO/IEC
17025:2005)

La metodologia del test
Il test di tipizzazione genetica individuale consiste nella caratterizzazione di un pannello di
marcatori altamente polimorfici STR (Short Tandem Repeat) amplificati mediante multiplex PCR
ed analizzati mediante elettroforesi capillare su sequenziatore automatico con kit commerciali STR
validati alluso forense.

Il prelievo cutaneo, orale, genitali esterni,vaginale, cervicale, perianale, anale.
La modalit di esecuzione per ogni sede di prelievo:
2 tamponi a secco che devono essere conservati in provetta sterile e senza terreno
di coltura.
Per quello orale effettuare il prelievo in ogni arcata dentale.

Per il prelievo cutaneo di sperma, saliva, sangue, se la persona non si lavata,
utilizzare 2 tamponi bagnati con soluzione fisiologica che devono essere conservati
in provetta sterile e senza terreno di coltura;

Per i prelievi cutanei non effettuare la disinfezione della cute prima del prelevamento di
materiale per la tipizzazione genetica.

Con un altro tampone, strisciare il materiale raccolto su 2 vetrini e asciugare il tutto
1 ora a temperatura ambiente.

I vetrini possono essere conservati in frigorifero fino a 4 giorni, per periodi superiori, in
congelatore a -20 C.

Sui vetrini e tamponi scrivere cognome, nome dell'interessato e sede del prelievo;
etichettare il portavetrini.

Lo scraping subungueale delle mani e dei piedi
Lo scraping subungueale si effettua con appositi stuzzicadenti inseriti singolarmente in una
provetta asciutta sterile in cui allesterno scritto il numero del dito e larto (es. 1 Sx). Tutte le
provette di un arto devono essere inserite in una busta per la mano sinistra, una per la mano
destra, una per il piede destro ed una per il piede sinistro. Se ritenuto necessario, si tagliano le
unghie ed in questo caso si effettuano le foto delle mani e dei piedi prima e dopo il taglio delle
unghie.
Ogni busta deve essere etichettata e conservata in congelatore a -20 C..

Il tampax, l'assorbente, il profilattico
Sono prelevati e collocati in un contenitore sterile come per esempio quello dellurinocoltura, si
etichetta il contenitore e si conserva in congelatore a -20 C..

Il pubic hair combing
Con il pettine pulito a denti stretti, pettinare pi volte i genitali esterni cos da far cadere i peli su
carta pulita (es. carta da guanti). Se necessario tagliare i peli con le forbici. Raccogliere con una

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pinza eventuali peli presenti negli slip. Ripiegare la carta con il materiale biologico e inserire il
tutto in una busta di carta, etichettare e conservare a temperatura ambiente.

La pettinatura capelli
Con il pettine pulito a denti stretti, pettinare pi volte i capelli cos da far cadere i capelli/peli su
carta pulita (es. carta da guanti). Raccogliere con una pinza eventuali capelli presenti sul corpo o
sugli indumenti. Ripiegare la carta con il materiale biologico e inserire il tutto in una busta di
carta, etichettare e conservare a temperatura ambiente.

La pettinatura della barba/baffi
Con il pettine pulito a denti stretti, pettinare pi volte la barba/baffi cos da far cadere i peli su
carta pulita (es. carta da guanti). Ripiegare la carta con il materiale biologico e inserire il tutto in
una busta di carta, etichettare e conservare a temperatura ambiente.

La pettinatura del corpo
Con il pettine pulito a denti stretti, pettinare pi volte il corpo delluomo, specie dove sono
presenti i peli, cos da far cadere i peli su un lenzuolo pulito bianco. Raccogliere con una pinza
eventuali capelli/peli presenti sul corpo o sugli indumenti. Ripiegare il lenzuolo con il materiale
biologico e inserire il tutto in una busta di carta, etichettare e conservare a temperatura
ambiente.

Allo stato attuale le indagini genetiche sono effettuate solo su incarico dellAutorit giudiziaria
presso i Laboratori da essa individuati.

1.1.9 I prelievi per gli esami di tossicologia forense
In base al racconto, possono essere effettuati esami tossicologici nel sangue e nelle urine,
massimo entro 72 ore dallevento violento.
Il prelievo di sangue deve essere eseguito dopo aver pulito la superficie cutanea con un
disinfettante NON alcolico.
Per il prelievo occorrono 4 provette con sodio fluoruro contenenti ciascuna 5 ml di sangue: 2 per
le sostanze stupefacenti e/o psicotrope (delle quali: 1 provetta a disposizione dellAutorit
giudiziaria; 1 provetta per gli esami tossicologici) e 2 per la determinazione dellalcolemia (delle
quali:1 provetta a disposizione dellAutorit giudiziaria; 1 provetta per gli esami tossicologici).
Per gli esami nelle urine occorrono due provette di urine (delle quali:1 provetta a disposizione
dellAutorit giudiziaria; 1 provetta per gli esami tossicologici).

Tutti i campioni devono essere identificati con etichette contenenti: Cognome-Nome / Data di
nascita della persona; Data e ora del prelievo e chiuse con striscia antiviolazione/
firma di chi ha effettuato il prelievo ed etichettato la provetta e dall'interessato ed
accompagnati dal modulo di campionamento debitamente compilato. (Allegato 4)

La conservazione
Per le sostanze stupefacenti e/o psicotrope: 1 provetta a disposizione dellAutorit giudiziaria
conservata in congelatore; 1 provetta per gli esami tossicologici che, se le analisi avverranno
presumibilmente in tempi inferiori a 8 ore, sar conservata in frigorifero. Se tale tempo sar
superiore ad 8 ore opportuno sierare il campione e poi conservare la provetta in congelatore.
Per lalcolemia evitare la sierazione del campione e procedere immediatamente alla conservazione
delle provette in congelatore.
Le provette delle urine devono essere conservate in frigorifero per un tempo massimo di 24 ore,
per tempi superiori conservare in congelatore.

Gli esami sono effettuati presso la UOSA di Tossicologia forense dellAOU Senese.

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1.1.10 Le fotografie
Le fotografie si effettuano ponendo vicino alla lesione rilevata
un regolo centimetrato e una volta sviluppate si pongono in
una busta di carta, si etichettano e si spillano nella
cartella cartacea.
Le fotografie devono documentare la data di esecuzione, il
nome cognome e data di nascita della persona.
La macchina fotografica conservata presso il pronto
soccorso.

1.1.11 Gli indumenti
Non rimuovere gli abiti della persona in modo inappropriato.
La persona va fatta spogliare su un telo bianco che deve essere ripiegato e tenuto tra i reperti
(per eventuali prove che possono cadere in terra). Secondo la dinamica riferita, si repertano gli
indumenti che la persona indossava al momento dellaggressione, che apparentemente risultino
contaminati, i quali devono essere poi imbustati singolarmente (anche gli indumenti pari) ed
etichettati.
In seguito le singole buste sono inserite in ununica busta etichettata.
Se gli indumenti sono bagnati bisogna farli asciugare prima di imbustarli.

La busta contenente gli indumenti sequestrati consegnata al personale delle forze
dell'ordine (polizia, carabinieri) che provvede alla conservazione.

Se i vestiti sono sequestrati e la persona non ha possibilit di reintegro da parte della famiglia si
consegna una tuta a perdere, un paio di slip di retelast ed un assorbente.
Le tute sono conservate presso il pronto soccorso.

1.1.12 La repertazione e la conservazione dei materiali

L'importanza della repertazione e conservazione dei materiali repertati assume rilievo
sempre crescente soprattutto in ambito giudiziario, dove un'incongrua repertazione e
custodia pu costituire elemento a favore della difesa dell'aggressore.
Il materiale va imbustato in buste di carta (non plastica) ed etichettato.

Ogni reperto deve essere identificato con apposita etichetta in cui deve essere scritto:
Cognome-Nome;
Data di nascita della persona;
Tipologia di reperto;
Data e ora del prelievo;
Firma dell'operatore che ha effettuato il prelievo;
Firma dell'interessato.

Il materiale repertato e/o prelevato, affidato in custodia alla medicina legale che
provveder allinvio del materiale di pertinenza alla tossicologia forense a mezzo di allertamento
del sanitario reperibile di tale struttura. Entrambe tali strutture provvederanno alla conservazione
del materiale repertato di loro competenza. (sono esclusi gli indumenti che sono affidati alla
custodia delle forze dellordine).
Per la consegna del materiale, il personale della tossicologia si attiva anche attraverso
l'uso della reperibilit.

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I reperti devono essere conservati per mesi 12, dopo tale periodo se non vi lintervento
dellAutorit giudiziaria si provvede allo smaltimento.

1.1.13 Lo screening delle malattie sessualmente trasmesse
Se appropriato: il medico specialista, per gli aspetti infettivologici chiama il medico
infettivologo anche attraverso l'attivazione della reperibilit.

Gli esami sono inviati ai vari laboratori dal reparto in cui sono stati prelevati.

1. si utilizza la ricetta rossa in cui scritto: PRESTAZIONE ESENTE TICKET A NORMA
DELIB. GIUNTA REGIONE TOSCANA N 534/2007.
2. i referti sono ritirati direttamente dalla persona c/o L'Ufficio consegna referti con un
documento di riconoscimento valido (corridoio esterno dingresso allospedale; dal luned
al venerd dalle ore 7.45 alle ore 18.15 ed il sabato dalle ore 7.45 alle ore 13).
3. E' la persona che porter le risposte al follow up.

ATTENZIONE
1. Il prelievo di sangue effettuato contestualmente al prelievo per gli esami tossicologici.
2. I tamponi vaginali sono effettuati contestualmente alla visita genitale e ad altri tamponi.

Tamponi vaginali/anali per la ricerca di:
Neisseria gonhorreae
Trichomonas vaginalis
batteriosi vaginale

vincolante
2 tamponi con terreno di trasporto per esame colturale vaginale, conservati a temperatura
ambiente.
+
1 tampone strisciato su 1 vetrino per la colorazione dei GRAM. Il vetrino lasciato ad asciugare
e conservato a temperatura ambiente.

Portati al Laboratorio di Microbiologia

Tamponi vaginali e cervicali/anali per la ricerca di:
Chlamydia trachomatis

vincolante
1 tampone senza terreno di trasporto in cui messo 1 ml di soluzione fisiologica, conservato in
frigorifero a circa 4 gradi.

Portati al Laboratorio di Batteriologia (LAMMB)

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Prelievi ematici da eseguire al basale (entro 7 giorni dallesposizione):
HBsAg,
anti-HBc,
anti-HBs,
anti-HCV,
anti-HIV,
VDRL - TPHA

*** La profilassi post-esposizione comunque un intervento urgente che non deve attendere
lesecuzione del prelievo. La profilassi non influenza inoltre i risultati del prelievo eseguito entro 7
giorni.
Se la vittima di violenza rifiuta lesecuzione dei prelievi basali la profilassi deve essere
riconsiderata.

Prelievi ematici da ripetere a 1-3-6 mesi per i seguenti marcatori, in caso di negativit al
basale:
VDRL-TPHA
Anti- HIV
markers per epatite B (HBsAg) e C (anti-HCV)

Vincolante
Consenso informato per l'esame HIV

1 provetta per prelievo ematico da 3.5 ml (provetta tappo rosso con gel di silice; codice
richiesta: AA24JBB) conservata in frigorifero a circa 4 gradi.

Portata al Laboratorio di Microbiologia,
con consenso informato

Per i prelievi per lo screening delle malattie sessualmente trasmesse non occorre attivare la
catena di custodia.

La profilassi antibiotica
Nei casi in cui ci sia un rischio legato alle modalit dellaggressione o allidentit dellaggressore e
non siano trascorse pi di 72 ore dallaggressione, va prescritta una profilassi antibiotica che
copra le diverse possibilit di trasmissione di MST.

Lo schema consigliato :

AZITROMICINA 1gr. per os in dose unica (prima scelta) (codice richiesta: AA24G5G)
o TETRACICLINA 100mg. x 2 die x 7 giorni
+
CEFTRIAZONE 250 mg. i.m. in dose unica (codice richiesta: 04566)
+
METRONIDAZOLO 2 gr. per os in dose unica (codice richiesta: AA24E5P)

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La profilassi antitetanica
Gammatet 250 UI (codice richiesta: 10320)
Gammatet 500 UI (codice richiesta: 53200)
In presenza di ferite sporche di terra o altro e in base al tempo trascorso dallultimo richiamo di
antitetanica, prescritta la profilassi antitetanica che praticata al pronto soccorso.

La profilassi HBV
ImmunoHBS 180 UI (codice richiesta:09364)
ImmunoHBS 540 UI (codice richiesta: 09679)
Engerix (codice richiesta: 06369)

I farmaci sono presenti c/o il reparto di malattie infettive ed epatologia ed praticata presso il
reparto che ha in cura la persona.

Limmunoprofilassi, se indicata, va intrapresa entro 24 h dallesposizione. E inefficace se
somministrata oltre le 2 settimane dopo lesposizione.

Se la persona non vaccinata per HBV:
- se la sorgente nota come HBsAg+: somministrare HBIG 0,06 ml pro kilo im. Iniziare
contestualmente prima dose di vaccinazione anti HBV e completare in seguito le tre dosi di
vaccinazione secondo la schedula classica.
- Se il sierostato HBV della sorgente ignoto: iniziare e completare vaccinazione secondo la
schedula classica

Se la persona vaccinata con disponibilit di titolo postvaccinale di anti-HBs>10 UI/mL non
necessaria profilassi.

Se la persona vaccinata ma non disponibile un di titolo di anti-HBs postvaccinale e la sorgente
certamente HBsAg indicata una dose di richiamo di vaccino anti-HBV, anche senza attendere il
dosaggio di anti-HBs.

Se il sierostato di HBV della sorgente ignoto non indicata profilassi nella persona gi
vaccinata.

La profilassi HIV
Il rischio di acquisire linfezione da HIV da una singola violenza sessuale da ritenersi, in base ai
dati attuali, basso ma non facilmente quantificabile. Nei casi in cui il rischio di trasmissione
probabilmente alto (aggressore sieropositivo noto o tossicodipendente o con abitudini sessuali ad
alto rischio, o proveniente da aree geografiche ad alta prevalenza di questa patologia, in presenza
di lesioni genitali sanguinanti, o di rapporti anali o in caso di aggressori multipli) o se la persona
lo richiede, pu essere somministrata la profilassi. Per un riferimento sul rischio di trasmissione
sessuale si pu consultare la tabella X in appendice (Allegato 5)
Bisogna considerare che i rapporti traumatici incrementano i rischi indicati in tabella.
Va discussa con la persona lefficacia della terapia (riduzione del rischio stimata attorno al 99%
rispetto al rischio in assenza di profilassi antiretrovirale, se iniziata entro le 24 ore dallevento), la
sua possibile tossicit gastrointestinale (nausea nei primi giorni di assunzione, diarrea soprattutto
con lopinavir/ritonavir) ed ematica (questultima limitatamente alla zidovudina), comunque
reversibili, necessita di controlli regolari durante la terapia.

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La terapia consigliata consiste in:

TENOFOVIR + EMTRICITABINA (TRUVADA 200/245 MG: 1 CP OGNI 24h a stomaco pieno)
(codice richiesta: AA237M8)
+
LOPINAVIR/RITONAVIR (KALETRA 200/50 MG: 2CP OGNI 12h a stomaco pieno)
(codice richiesta: AA24F4Y)

In caso di contraccezione orale in atto (inclusa la necessit di contraccezione ormonale post-
coitale) il regime consigliato invece:

TENOFOVIR + EMTRICITABINA (TRUVADA 1 CP OGNI 24h)
+
RALTEGRAVIR (ISENTRESS 400 MG: 1 CP OGNI 12h)
(codice richiesta: AA2395U)

In caso di gravidanza in atto (solo primo trimestre):

ZIDOVUDINA + LAMIVUDINA (COMBIVIR 300/150 mg: 1 cp ogni 12 h a stomaco pieno)
(codice richiesta: 10631)
+
LOPINAVIR/RITONAVIR (KALETRA 200/50 MG: 2CP OGNI 12h a stomaco pieno)

Raccomandazioni
- La terapia va iniziata il prima possibile, al massimo entro 12 ore, ma comunque mai
oltre le prime 72 ore e continuata per 4 settimane.
- La profilassi deve essere iniziata immediatamente e le prime dosi possono essere
consegnate direttamente alla persona dal medico infettivologo che prende in carico il caso
fino alla visita infettivologica.

I farmaci sono presenti c/o il reparto di malattie infettive universitarie.

I farmaci possono essere ritirati dalla persona presso il punto di distribuzione diretta (piano 1/S,
corridoio di uscita centrale dellospedale) in orario di apertura (luned-venerd, ore 9-16).
Fuori dallorario di apertura, il reparto di malattie infettive universitarie consegna i farmaci e
compila lapposito modulo su cui appone i bollini dei farmaci.
Tale modulo, compilato in ogni campo (attenzione al codice fiscale leggibile) inviato al centro di
erogazione della farmacia (dott.ssa Bianco) che provveder al reintegro gratuito dei farmaci.

Linfettivologo cura il follow up della profilassi fino al suo termine.

1.1.14 La contraccezione post coitale
Se la donna in et fertile e non in gravidanza certa si effettua il test di gravidanza
urgente nelle urine.

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Se il test di gravidanza negativo opportuno proporre alla donna la contraccezione post coitale
con uno dei seguenti farmaci: LEVONELLE o NORLEVO (1cp massimo entro 72 ore); ELLAONE
(1 cp massimo entro 5 giorni).

I farmaci sono presenti nel Kit del reparto di ginecologia.

I farmaci non sono nel prontuario ospedaliero pertanto sono acquistati allesterno tramite
richiesta della direzione medica di presidio e sono addebitati nel suo centro di costo.
Inoltre, essendo in classe C, gli oneri rimangono a carico dellAOUS.

1.1.15 L'attivazione di consulenze e il follow up
Nel percorso clinico si attivano le consulenze necessarie; i referti sono parte integrante della
cartella clinica cartacea.
Il follow up ginecologico/chirurgico e infettivologico, ecc, se previsto, effettuato dal medico che
per primo ha avuto la gestione clinica specialistica, tramite accordo diretto con la persona sulla
data, orario e luogo.
Al follow up si accede con ricetta rossa senza il pagamento ticket.
Nella ricetta rossa deve essere scritto: PRESTAZIONE ESENTE TICKET A NORMA DELIB.
GIUNTA REGIONE TOSCANA N 534/2007.

1.1.16 Il referto e il rapporto all'Autorit giudiziaria
deve essere depositato, personalmente, presso il Posto di Polizia dellAOU Senese. (Pronto
soccorso, nuovo DEA, piano 4/S; orario 8-14). Una copia spillata in cartella.
I referti/rapporti sono stilati:
dal medico del pronto soccorso quando laccettazione/dimissione effettuata da questo
reparto;
dal medico di ostetricia-ginecologia quando laccettazione/dimissione effettuata da questo
reparto;
dal medico dell A.Cro.Poli.S quando laccettazione/dimissione effettuata da questo reparto;
dal medico di reparto quando la persona ricoverata;
dal medico che effettua la consulenza.

1.1.17 La chiusura dell'evento clinico
E competenza del medico del reparto che ha in carico la persona.

1.2 Il MALTRATTAMENTO AGLI ANZIANI E PORTATORI HANDICAP
L'abuso nei confronti della persona anziana un problema diffuso ma sottostimato e poco
conosciuto sia dall'ambiente medico che dalla societ. L'entit di tale problema non del tutto
nota in Italia, ma anche a livello mondiale, sia per la mancanza di denunce sia per l'incapacit
degli operatori sanitari di individuarne i segni. I pochi studi, basati sulla popolazione, disponibili,
suggeriscono che circa il 4-6% della popolazione anziana subisce abusi all'interno della propria
abitazione e nei 2/3 dei casi gli abusatori sono membri della famiglia (figli o coniugi) (4). Inoltre
sebbene non sia stata eseguita una raccolta sistematica dei dati sugli abusi, i rapporti
giornalistici, i dati sul benessere sociale e gli studi su piccola scala, evidenziano che gli abusi e lo
sfruttamento economico degli anziani sono pi comuni di quanto la societ comunemente
ammetta.
Sono state anche proposte alcune linee guida per lo screening degli abusi nelle persone anziane:
la "Canadian Task Force" fa la raccomandazione al medico di attenzionare gli indicatori
sospetti di abuso per impedire che questo continui (13);
l'"American Medical Association" ha fatto la raccomandazione ai medici di porre
routinariamente agli anziani domande dirette e specifiche riguardo l'abuso (11).

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1.2.1 I tipi di abuso
Abuso fisico (dolore, danni fisici come schiaffi, ustioni, legatura);
Abuso emotivo o psicologico (sopraffazione verbale, umiliazione, intimidazione, minacce);
Abuso finanziario (uso illegale o improprio di beni della persona anziana senza il suo
consenso per il beneficio di un altro: furti, estorsioni, eredit anticipate, firme forzate);
Violenza medica (eccessiva somministrazione di farmaci o privazione di medicamenti
necessari);
Violenza civica (arbitraria mancanza di rispetto dell'io dell'anziano);
Violenza per omissione (assenza di assistenza quotidiana, negazione delle necessit
basiche e dei servizi come negazione di cibo, servizi di salute, dimenticanza, omissione);
Abuso sessuale (contatto sessuale di ogni tipo);
Autolesionismo (comportamento della persona anziana che mette in pericolo la propria
salute e sicurezza).

1.2.2 I livelli di abuso
LIVELLO I: identifica i fattori personali e biologici che influenzano l'individuo ed aumentano la
probabilit di diventare una vittima o un esecutore di violenza: caratteristiche demografiche (et,
educazione e reddito), disturbi della personalit, abuso di sostanze, storia di esperienza,
testimonianza o partecipazione ad una condotta violenta.
LIVELLO II: mette in risalto il rapporto di parentela o di vicinanza. Nell'abuso verso gli anziani,
un importante fattore di rischio rappresentato dallo stress dovuto alla relazione tra la persona
abusata ed il care-giver.
LIVELLO III: esamina il contesto sociale, scolastico, il posto di lavoro ed il quartiere.
LIVELLO IV: fattori sociali generali che aiutano a creare un clima nel quale la violenza
incoraggiata o inibita (i.e. disponibilit di armi da fuoco, esposizione alla violenza dei mass-media,
utilizzo di sostanze stupefacenti, abuso di alcol, differenze sociali).
L'entit del problema ha indotto l'OMS a prendere dei provvedimenti, fondamentalmente
incentrati su tre punti: consapevolezza, educazione e difesa.
Le tre categorie pi comuni di abuso sulla persona anziana sono quello domestico
(maltrattamento della persona anziana nella sua abitazione o in quella del care-giver),
istituzionale (maltrattamento degli anziani che vivono in case di riposo o residenze assistenziali) e
auto-inflitto (comportamento auto-lesivo).
Il NEAIS ha identificato i seguenti gruppi ad alto rischio di abusi:
a) le donne;
b) i grandi vecchi;
c) gli anziani fragili con disabilit mentale e/o fisica.

1.2.3 Le caratteristiche e la valutazione clinica
Un ruolo importante nella prevenzione e soprattutto nella diagnosi di abuso riservato al medico.
A tal fine indispensabile che egli faccia un'adeguata anamnesi e valutazione clinica,
soffermandosi anche sui rapporti con i familiari e sulla situazione sociale e domestica con lo scopo
non solo di individuare eventuali forme di abuso ma anche di prevenirle valutando altres
l'esistenza di fattori di rischio, quali per esempio lo stress del care-giver o situazioni economiche
precarie.
In seconda istanza indispensabile un accurato e dettagliato esame fisico, valutando la natura
di lesioni in diversi stati di cicatrizzazione, o la presenza di stati di malnutrizione, disidratazione e
scarsa igiene, senza trascurare la qualit del rapporto con il care-giver nonch lo stato mentale,
in quanto la demenza rappresenta un fattore di rischio.
La valutazione dello stato mentale costituisce una parte importante dell'esame giacch il
deterioramento cognitivo suggerisce la possibilit di una demenza, che un importante fattore di
rischio di abuso. necessario valutare se il grado di deterioramento cognitivo interferisce con la
capacit di decidere se sono necessari degli interventi che richiedono il consenso informato della
vittima.

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Ogni tipo di abuso presenta delle peculiari caratteristiche comportamentali (crisi di
pianto, lamenti, paure, etc.) e cliniche (specifiche per ogni tipo di abuso).
Abuso Fisico:
ematomi, occhi neri, segnali di corde, fratture o lesioni non trattate, lesioni in diversi stati
di guarigione, lesioni interne, occhiali rotti, segni di costrizione o legature, riscontri di
laboratorio di sovradosaggio di farmaci o non uso dei farmaci prescritti, rivelazione da
parte dell'anziano di atti di abuso e sopraffazione (colpi, schiaffi, calci o altro
maltrattamento), modificazioni comportamentali improvvise, violazione da parte del care-
giver della privacy dell'assistito, per esempio durante le visite ricevute.
Abuso sessuale:
ematomi intorno al seno o all'area genitale, malattie sessualmente trasmesse o infezioni
genitali inspiegabili, emorragie vaginali o anali inspiegabili, mutande rotte, macchiate o
sporche di sangue. Il riferimento di un anziano di essere stato violentato o costretto
sessualmente.
Abuso emozionale e psicologico:
agitazione o stress emozionale, mutismo, il riferimento da parte dell'anziano di essere
stato maltrattato verbalmente o emozionalmente.
Disattenzione:
disidratazione, malnutrizione, piaghe da decubito non trattate, scarsa igiene personale,
problemi sanitari non trattati, condizioni abitative pericolose o non sicure (fili dell'elettricit
a vista, mancanza di riscaldamento o di acqua corrente), condizioni di vita insane o non
pulite (sporcizia, pulci, letti bagnati, odore di urine o di feci, vestiti non curati), il
riferimento da parte di un anziano di non ricevere attenzione.
Abbandono:
abbandono di un anziano in ospedale, in un'altra istituzione o in un qualsiasi locale
pubblico, ovvero il riferimento da parte di un anziano di essere stato abbandonato.
Abuso finanziario o materiale:
cambiamenti improvvisi nel conto bancario (inclusione di nomi addizionali nelle carte di
credito o nelle carte bancarie, prelievo non autorizzato di fondi usando una carta di ATM),
modifiche improvvise del testamento inspiegabile, sparizione di fondi o di possessi di
valore, disattenzioni di cura dei conti o pagamenti mancanti nonostante la disponibilit
economica di adeguate risorse, acquisto di beni non necessari, ritrovamento di una firma
forzata in una transazione finanziaria, comparsa improvvisa di parenti precedentemente
non coinvolti che reclamano sui negozi e i possessi dell'anziano, trasferimento improvviso
ed inspiegabile dei possessi ad un membro della famiglia o a una persona estranea alla
famiglia, il riferimento da parte di un anziano di abuso finanziario.
Auto-lesionismo:
disidratazione, malnutrizione, condizioni mediche non trattate, povera igiene personale,
condizioni abitative pericolose o non sicure, condizioni di vita insane o non pulite (animali
in cattivo stato o infestazioni di insetti, toilette non funzionante, odore di urine o di feci),
vestiti inadeguati e/o impropri, mancanza di occhiali o di protesi dentarie e acustiche
necessarie, casa in cattive condizioni.

1.2.4 Il trattamento
Una volta confermato l'abuso, il medico ha la priorit nel proteggere la sicurezza della persona
anziana rispettando la sua autonomia. Ci sono due elementi cardine di cui tenere conto:
Il primo se la persona interessata ha la capacit di intendere e volere di accettare o rifiutare
l'intervento.
Il secondo se la persona interessata accetta o rifiuta l'intervento.

Se la persona accetta l'intervento, le opzione di trattamento sono :
Implementazione di un piano di sicurezza per l'anziano che immediatamente in pericolo
(locazione in un luogo sicuro, un atto protettivo legale, ricovero ospedaliero);

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Attenzione alle cause del maltrattamento (riabilitazione per chi attua l'abuso se
dipendente dall'alcool o da sostanze psicotrope; servizi di assistenza per i caregivers
esausti);
Segnalazione del paziente o dei parenti a servizi appropriati (servizi sociali, consigli ed
assistenza legale).

Se il paziente ha la capacit di comprendere gli interventi, ma li rifiuta, il medico ha le
seguenti opzioni:
Educare il paziente riguardo all'incidenza di maltrattamento agli anziani e alla tendenza
all'aumento sia della frequenza che della severit dei maltrattamenti con il passare del
tempo;
Fornire informazione scritta sui numeri telefonici di assistenza in caso di urgenza;
Sviluppare un piano di sicurezza;
Programmare un follow-up.

Se la persona non in grado di intendere e volere, accertata attraverso la consulenza
psichiatrica, il medico si deve attivare c/o gli organi competenti perch al soggetto sia assegnato
un amministratore di sostegno.

1.2.5 La legislazione, strumenti di protezione ed interventi legali
Secondo il capo II articolo 29 cod. Deontologico, il medico deve contribuire a proteggere
l'anziano, soprattutto, quando ritenga che l'ambiente nel quale vive non sia idoneo alla cura della
sua salute, ovvero, sia sede di maltrattamenti, violenze o abusi sessuali, adoperandosi affinch gli
siano garantiti qualit e dignit di vita. A tal fine quando ne sussistano le condizioni obbligato,
sia eticamente che legalmente, a ricorrere alla competente Autorit giudiziaria che, qualora lo
ritenga necessario, provveder alla sistemazione dell'anziano in un ambiente pi sicuro ed idoneo.
Penalmente l'abuso contro l'anziano non perseguito in modo specifico in quanto tale, ma
indirettamente nel momento in cui vengono lesi i diritti sulla persona. Tale reato rientra nei
"delitti contro l'assistenza familiare" (Art. 571 - 572 del Codice Penale) ed perseguibile con la
reclusione da 6 mesi a 20 anni, proporzionalmente al tipo di abuso ed all'entit delle lesioni, sia
che venga colpita la sfera fisica che psichica.

Art. 571 del Codice Penale Italiano: Abuso dei mezzi di correzione o di disciplina.
[I]. Chiunque abusa dei mezzi di correzione o di disciplina in danno di una persona sottoposta alla
sua autorit, o a lui affidata per ragione di educazione, istruzione, cura, vigilanza o custodia,
ovvero per l'esercizio di una professione o di un'arte, punito, se dal fatto deriva il pericolo di
una malattia nel corpo o nella mente, con la reclusione (........).
[II]. Se dal fatto deriva una lesione personale, si applicano le pene stabilite negli articoli 582 e
583, ridotte (.........); se ne deriva la morte, si applica la reclusione (..........).

Art. 572 del Codice Penale Italiano: Maltrattamenti in famiglia o verso fanciulli.
[I]. Chiunque, fuori dei casi indicati nell'articolo precedente, maltratta una persona della famiglia,
o un minore degli anni quattordici, o una persona sottoposta alla sua autorit, o a lui affidata per
ragione di educazione, istruzione, cura, vigilanza o custodia, o per l'esercizio di una professione o
di un'arte, punito con la reclusione (.........).
[II]. Se dal fatto deriva una lesione personale grave, si applica la reclusione (........); se ne deriva
una lesione gravissima, la reclusione (...........); se ne deriva la morte, la reclusione (....).

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1.3 L'ASSISTENZA PSICO-SOCIALE

1.3.1 L'assistenza psicologica - psichiatrica
Se il medico del pronto soccorso lo ritiene necessario, attiva la consulenza psichiatrica.
Se lo psichiatra richiede la consulenza dello psicologo, questa sar erogata nei giorni successivi
levento.

Al termine del percorso sanitario si propone alla persona di prendere contatto con:
un Centro antiviolenza della provincia di Siena.
un Consultorio familiare USL7.
un Servizio sociale del territorio della provincia di Siena.

1.3.2 Il Servizio Sociale Professionale per la violenza agli adulti (uomini-donne-anziani,
portatori di handicap)
I professionisti:
Dott.ssa Lucia Rappuoli: tel. 0577 585601
Dott. Franco Bassi: tel. 0577 585223
La consulenza sociale attivata dal medico del reparto in cui "ricoverata la persona o dal
medico del pronto soccorso tramite telefono e il servizio aperto dal luned al venerd, dalle
ore 9 alle ore 14.

LAssistente Sociale parte integrante del gruppo multidisciplinare antiviolenza istituito presso il
Pronto Soccorso, collabora ed interagisce con tutte le figure professionali individuate; attiva
lintegrazione tra lospedale e il territorio di provenienza della vittima di violenza; approfondisce la
storia socio-familiare, relazionale, parentale o /e amicale ed attiva le reti sociali formali ed
informali (se ritenute necessarie).

Il colloquio sociale mirato a:
capire se il fatto di violenza o maltrattamento coinvolge figli minori ( violenza assistita) ;
raccogliere notizie relative alla storia personale e familiare, psico-sociale;
capire lintenzione della vittima di violenza rispetto alla definita soluzione del problema;
offrire la disponibilit del servizio sociale ad accompagnarla nel percorso di uscita dalla
situazione descritta attraverso lattivazione delle reti necessarie ( servizi pubblici, privato
sociale, reti amicali e parentali);
informare sulla legge a tutela della donna e dei minori ( se coinvolti);
informare sul percorso e programma post-intervento di urgenza;
raccomandare/informare sulla necessit di presentare denuncia e querela;
fornire indirizzi e recapiti dei servizi sociali, consultori familiari, servizi di mediazione
familiare di riferimento per la presa in carico successiva ed il proseguimento del progetto
concordato, nonch presentare la possibilit di avvalersi di strutture protettive
temporanee.
Per le situazioni in cui la persona non accetta interventi e programmi successivi allaccesso al
Pronto Soccorso e/o al ricovero e qualora nel colloquio sociale emergano elementi di "rischio per
linteressato, nel caso in cui lassistente sociale in accordo con il Gruppo Multidisciplinare ritenga
la situazione ad "alto rischio, cura di questa segnalare la situazione ai SS del territorio e
trasmettere relazione alle Autorit giudiziarie competenti ( Procura della Repubblica del Tribunale
Ordinario e/o del Tribunale per i Minorenni)

La relazione dellassistente sociale parte integrante della cartella cartacea.

In caso di violenza a minori o di violenza assistita con minore presente si attiva la procedura sui
minori.

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1.4 IL POSTO DI POLIZIA AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA SENESE

Sede: Pronto soccorso, nuovo DEA, piano 4/S; lufficio aperto tutti i giorni feriali dalle ore 8 alle
ore 14.
Per i casi contemplati nel presente protocollo, chiamare sempre il personale del Posto
di polizia: tel. 334 6907724. Se l'operatore nell'impossibilit di rispondere, chiamare
il 113 o il 112.

1.5 LA MODALITA' DI DIMISSIONE DELLA PERSONA

1. Al termine della "visita le condizioni cliniche della persona permettono il rientro al proprio
domicilio;
2. Al termine della "visita le condizioni cliniche della persona richiedono il ricovero che avverr
presso il reparto pi consono alla sua condizione clinica.
3. Al termine della "visita le condizioni socio-familiari della persona richiedono laccoglienza in
ambiente protetto (casa accoglienza). In questa situazione si attiva lassistente sociale ed in
attesa dellintervento sociale la persona ricoverata presso il reparto pi consono alla sua
condizione clinica.
4. Al termine del ricovero le condizioni socio-familiari della persona richiedono laccoglienza in
ambiente protetto (casa accoglienza). In tempi utili, onde evitare inutili giorni di ricovero, si
attiva lassistente sociale che provveder ad opportuna collocazione.
Se la persona, al termine del percorso diagnostico-clinico da sola e non c nessuno che la
venga a riprendere, accompagnata a casa, in orario lavorativo feriale, da un autista della
azienda. Per attivare l'autista telefonare al n. 5631.
Se non possibile attivare lautista dellazienda chiamato il taxi: tel. 0577 49222.
Il costo del taxi, nelle more di un eventuale accordo con il Consorzio Tassisti Senesi, sar
rimborsato su richiesta della persona.

1.6 La DOCUMENTAZIONE ALLEGATA

cartella clinica cartacea
modulo consenso informato
modulo campionamento per tossicologia forense
modulo richiesta consultazione cartella clinica cartacea

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Schema 1 - Matrice delle responsabilit e descrizione delle fasi

Fasi Funzione
Resp.le
Funzione
Coinvolta
Descrizione delle fasi NC M
1.1.1A
accoglienza/
accettazione
as. sociale/
infermiere/
ostetrica/
medico/
tec. radiologia
as. sociale/
infermiere/
ostetrica/
medico/
tec. radiologia/
OSS
E' identica in tutti i reparti/servizi.
Particolare cura a:
- lambiente (riservato, pulito, curato, silenzioso, non
identificativo);
- la comunicazione: nel parlato comune fra
professionisti non utilizzare mai la locuzione "codice
rosa;
- fare accomodare la persona in ambiente protetto;
latteggiamento degli operatori (rassicurante,
disponibile all'ascolto, non frettoloso, senza giudizio
e pregiudizio, non banalizzante o drammatizzante
laccaduto);
- rispettare e contenere i sentimenti e le emozioni
della persona;
- limitare il numero degli operatori, le procedure e gli
spostamenti a quelli strettamente necessari
alla sicurezza e alla garanzia della persona ( escluso
il personale in formazione);

1.1.1B
accoglienza/
prima
valutazione
clinica
medico as. sociale/
infermiere/
ostetrica
E identica in tutti i reparti/servizi
- spiegare che per motivi di ordine legale non si pu
accedere al percorso in anonimato;
- illustrare limportanza della raccolta dati
particolarmente minuziosa per la compilazione
della cartella clinica, le modalit della sua
conservazione e le modalit del trattamento dei dati
informatizzati;
- offrire spiegazioni su tutto l'iter della visita;
- illustrare accuratamente limportanza della
documentazione fotografica e la modalit di
conservazione;
- procedere a segnalazione d'ufficio solo dopo aver
informato la persona;
- compilare la sezione: accoglienza: prima valutazione
della cartella cartacea;
- eventuale attivazione dello psicologo/psichiatra.
Per i casi contemplati nella presente procedura,
chiamare sempre il personale del Posto di polizia:
tel. 334 6907724.
Se l'operatore nell'impossibilit di rispondere,
chiamare il 113 o il 112.

1.1.2A
acquisizione
consenso
informato
medico as. sociale/
infermiere/
ostetrica
- presso il pronto soccorso acquisito dal medico nel
momento che ritiene opportuno;
- in consulenza/ricovero acquisito dal medico al
termine della compilazione della sezione
Accoglienza-prima valutazione della cartella
cartacea.

X

X
1.1.2B
trattamento
dati personali
as. sociale/
infermiere/
ostetrica
- si utilizza il format aziendale che si usa nei ricoveri.

1.1.3A
cartella clinica
codice rosa
medico di
reparto
as. sociale/
infermiere/
medico/
ostetrica/
psicologo
Ha come base la cartella cartacea ripartita in varie
sezioni, nel cui interno sono spillati i fogli delle varie
consulenze, dei consensi, la stampa della cartella del
pronto soccorso, ecc.
Lassemblaggio e lintegrazione della cartella
cartacea avviene in tempo reale presso i vari reparti
presso cui pu essere ricoverato il paziente (pronto
soccorso, ginecologia, chirurgia 2, A.Cro.Poli.S, etc).
in modo da essere sempre disponibile in caso di
richiesta di acquisizione / sequestro da parte della
Autorit giudiziaria.

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1.1.3B
compilazione,
chiusura e
conservazione
in reparto
della cartella
clinica
cartacea
codice rosa
medico as. sociale/
infermiere/
ostetrica
La compilazione della cartella clinica si effettua
secondo le seguenti modalit:
- il pronto soccorso utilizza labituale cartella
informatizzata.
- gli altri reparti utilizzano la cartella clinica cartacea;
la compilazione delle varie sezioni competenza del
medico che ha in carico la specifica situazione clinica
in collaborazione con un operatore sociale o
sanitario.
- la completa compilazione della cartella deve
essere contestualizzata alle autorizzazioni della
persona.
- la chiusura della cartella clinica informatizzata
competenza del medico che conclude il percorso
codice rosa in pronto soccorso.
- la chiusura della cartella clinica cartacea competen-
za del medico che ha in carico la situazione
clinica specialistica.
- la cartella clinica, terminato il percorso clinico
specialistico, conservata, presso il reparto che ha in
cura la persona, dal medico che conclude il percorso
codice rosa. Il direttore del Reparto responsabile
della conservazione fino allarchiviazione in Direzione
medica di presidio.
- in caso di ricovero, nella copertina esterna della
cartella cartacea scrivere il numero nosologico del
ricovero.

1.1.3C
archiviazione
cartella clinica
medico/
direttore di
reparto/
direttore
medico
presidio
resp.
accoglienza/
sanitari ufficio
LES/
medico
direzione
medica
presidio

- Il medico che chiude il percorso codice rosa deve
contattare il responsabile dellaccoglienza (tel. 6873) o
in sua assenza, uno degli operatori sanitari dellufficio
LES (tel. 5345, 5812) presso la UOC Direzione Medica
di presidio e provvedere. in loro presenza, a chiudere
la cartella in apposita busta, scrivendo allesterno il n.
SDO e il nominativo del paziente. La busta cos
composta deve essere siglata allesterno dal medico
che chiude il percorso e, successivamente, da un
dirigente medico della UOC Direzione Medica di
Presidio.
Il Direttore del Reparto di dimissione responsabile
della conservazione fino allarchiviazione in UOC
Direzione Medica di presidio.
Il responsabile dellaccoglienza (tel. 6873) o in sua
assenza, uno degli operatori sanitari dellufficio LES
(tel. 5345, 5812) presso la UOC Direzione Medica di
presidio, provveder alla registrazione della cartella (n.
sdo, nome del paziente, reparto di ricovero, medico
che chiude il percorso, etc..), in ordine progressivo in
apposito registro che sar custodito presso lUfficio
LES.

1.1.4
anamnesi della
violenza
medico as. sociale/
infermiere/
ostetrica
Compilare la sezione: racconto dellaggressione riferito
dalla persona e anamenesi ostetrico-ginecologica e
chirurgica.
I dati devono essere riportati con accuratezza.

1.1.5
esame
obiettivo
medico as. sociale/
infermiere/
ostetrica
Compilare la sezione: esame obiettivo e effettuare la
documentazione fotografica.

1.1.6
esame
genitale/anale
medico as. sociale/
infermiere/
ostetrica
Compilare la sezione: esame genitale e compiere la
documentazione fotografica.

1.1.7A
Raccomanda-
zioni per i
medico/
as. sociale/
infermiere/
medico/
as. sociale/
infermiere/
- devono essere eseguiti con guanti sterili, sostituiti
ad ogni sede di prelievo e con mascherina;
- l'esecuzione dei tamponi deve precedere

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prelievi per la
ricerca di
spermatozoi e
la tipizzazione
genetica.

ostetrica/
psicologo
ostetrica/
psicologo
l'esplorazione vaginale e rettale;
- nellesecuzione dei tamponi occorre fare attenzione a
non contaminare con secrezioni provenienti da altra
zona (vagina/retto);
- se vi stata penetrazione orale raccomanda-
bile acquisire il tampone orale prima dell'anam-
nesi, della visita e di far bere la vittima;
- per i prelievi cutanei non effettuare la disinfe-
zione della cute prima del prelevamento di
materiale.
Sui vetrini scrivere cognome, nome dello
interessato e sede del prelievo e etichettare il
portavetrini.
1.1.7B
prelievi ricerca
spermatozoi
medico as. sociale/
infermiere/
ostetrica
I tempi di esecuzione dei prelievi in base alla
dinamica riferita:
Tampone cutaneo per sperma, se la persona non si
lavata, utilizzando un tampone bagnato con
soluzione fisiologia;
Tampone orale, entro 24 ore, differenziando la
arcata superiore (spazi interdentali) e larcata
inferiore (spazi interdentali);
ATTENZIONE utilizzare 2 tamponi differenti.
Tampone genitali esterni strisciato anche su
grandi e piccole labbra, se non si lavata;
Tampone vaginale, entro 5 giorni, se non sono
stati fatti lavaggi vaginali dopo levento.
Tampone cervicale, entro 5 giorni, se possibile
applicare lo speculum;
Tampone della cute perianale, se la persona non
si lavata;
Tampone anale, applicando lanoscopio facendo
attenzione che il prelievo sia fatto a livello della
mucosa anale.
La conservazione del campione avviene a tem-
peratura ambiente.

1.1.8
prelievi
tipizzazione
genetica
medico as. sociale/
infermiere/
ostetrica
Prelievo cutaneo per sperma, sangue e saliva
Non disinfettare la cute prima del prelievo.
Prelievo orale
Effettuare il prelievo in ogni arcata dentale.
Prelievo genitali esterni
Prelievo vaginale
Prelievo cervicale
Prelievo perianale
Prelievo anale
Scraping subungueale delle mani e dei piedi
Tampax, assorbente, profilattico
Pubic hair combing
Pettinatura capelli
Pettinatura della barba/baffi
Pettinatura del corpo

1.1.9
prelievi per
tossicologia
forense
infermiere/
ostetrica
medico
pulire la superficie cutanea con un disinfettante
NON alcolico.
in base al racconto, possono essere effettuati esami
tossicologici nel sangue e nelle urine, massimo
entro 72 ore dallevento violento.

1.1.10
fotografie
medico as. sociale/
infermiere/
ostetrica
le fotografie devono documentare la data di esecu-
zione, il nome cognome e data di nascita dello
interessato.
una volta sviluppate, si pongono in una busta di
carta, si etichettano e si spillano nella cartella
cartacea.
La macchina fotografica conservata presso il
pronto soccorso.

1.1.11A medico as. sociale/ secondo la dinamica riferita, si repertano gli indu-

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sequestro
indumenti
infermiere/
ostetrica
menti che la persona indossava al momento della
aggressione, che apparentemente risultino
contaminati, i quali devono essere poi imbustati
singolarmente (anche gli indumenti pari) ed etichet-
tati.
se gli indumenti sono bagnati bisogna farli asciugare
prima di imbustarli.
se i vestiti sono sequestrati e la persona non ha
possibilit di reintegro da parte della famiglia si
consegna una tuta a perdere, un paio di slip di
retelast ed un assorbente.
Le tute sono conservate presso il pronto
soccorso.
1.1.11B
conservazione
indumenti
forze
dellordine
La busta contenente gli indumenti sequestrati
consegnata al personale delle forze dellordine (polizia,
carabinieri) che provvede alla conservazione.

1.1.12A
repertazione
materiali
medico as. sociale/
infermiere/
ostetrica
Il materiale va imbustato in buste di carta (non
plastica) ed etichettato.
Ogni reperto deve essere identificato con apposita
etichetta in cui deve essere scritto:
Cognome-Nome;
Data di nascita della persona;
Tipologia di prelievo;
Data e ora del prelievo;
Firma delloperatore che ha effettuato il prelievo;
Firma dell'interessato.
Sui vetrini e tamponi scrivere cognome, nome
dell'interessato e sede del prelievo; etichettare il
portavetrini.
Per la tossicologia forense tutti i campioni devono
essere identificati con etichette contenenti: Cognome-
Nome / Data di nascita della persona; Data e ora
del prelievo e chiuse con striscia antiviolazione/
firma di chi ha effettuato il prelievo ed
etichettato la provetta e dall'interessato e
compilazione del modulo di campionamento
debitamente scritto.

1.1.12B
conservazione
materiali
repertati
medico legale/
sanitario di
tossicologia
forense/
forze
dellordine

Il materiale repertato e/o prelevato, affidato in
custodia alla medicina legale che provvede alla
conservazione (sono esclusi gli indumenti che sono
affidati alla custodia delle forze dellordine).
Il personale della tossicologia si attiva anche attra-
verso luso della reperibilit.
Compilare la chek list presente nella cartella
cartacea.
I reperti devono essere conservati per mesi 12,
dopo tale periodo se non vi lintervento dellAutorit
giudiziaria si provvede allo smaltimento.

X

X
1.1.13
screening
malattie
sessualmente
trasmesse
medico/
medico
infettivologo
as. sociale/
infermiere/
ostetrica
Compilare la sezione: visita infettivologica.
Effettuare:
tamponi vaginali/cervicali/anali per esami
batteriologici
contestualmente alla visita genitale e ad altri prelievi;
prelievi ematici per esami infettivo logici
contestualmente ai prelievi tossicologici;
profilassi antibiotica;
profilassi HBV;
profilassi HIV;
profilassi antitetanica.

X

X
1.1.14
contraccezione
post coitale
medico
ginecologo
as. sociale/
infermiere/
ostetrica
Attuare la contraccezione post coitale.

X

X
1.1.15A medico as. sociale/ Attivare le consulenze necessarie.

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attivazione
consulenze
infermiere/
ostetrica
I referti sono parte integrante della cartella clinica
cartacea.
1.1.15B
follow up
medico as. sociale/
infermiere/
ostetrica
Il follow up ginecologico/chirurgico e infettivologico,
ecc, se previsto, effettuato dal medico che per primo
ha avuto la gestione clinica specialistica, tramite
accordo diretto con la persona sulla data, orario e
luogo.
Al follow up si accede con ricetta rossa senza il
pagamento ticket.
Nella ricetta rossa deve essere scritto:
PRESTAZIONE ESENTE TICKET A NORMA DELIB.
GIUNTA REGIONE TOSCANA N 534/2007.

1.1.16
referto/
rapporto
medico Deve essere depositato, personalmente, presso il Posto
di Polizia dellAOU Senese.
(Pronto soccorso, nuovo DEA, piano 4/S; orario 8-14).
Una copia spillata in cartella.
I referti/rapporti sono stilati:
dal medico del pronto soccorso quando
laccettazione/dimissione effettuata da questo
reparto;
dal medico di ostetricia-ginecologia quando
reparto;
dal medico dell A.Cro.Poli.S quando
reparto;
dal medico di reparto quando la persona
ricoverata;
dal medico che effettua la consulenza.

X

X
1.1.17
chiusura
evento clinico
medico as. sociale/
infermiere/
ostetrica
E competenza del medico del reparto che ha seguito il
percorso.

Schema 2 Gestione delle Non Conformit

Fase del
processo
Tipologia
NC
Addetto
rilevazione e
registrazione
NC
Modulo di
registrazion
e
Risoluzione della
NC
Resp.le risoluzione
NC
1.1.2
Lacquisizione del
consenso informato
e il trattamento dei
dati personali.
consenso informato

resp. accoglienza scheda
registrazione
audit con gli
estensori del
documento
direttore
medico
presidio
1.1.2
Lacquisizione del
consenso informato
e il trattamento dei
dati personali.
scheda di
autorizzazione al
trattamento dati
personali
registrazione
audit con gli
estensori del
documento
direttore
medico
presidio
1.1.12
La refertazione e
conservazione dei
materiali
catena di
conservazione dei
materiali
registrazione
audit con gli
estensori del
documento
direttore
medico
presidio
1.1.13
Lo screening mal.
sessualmente
trasmissibili
consulenza
infettivologica
registrazione
audit con gli
estensori del
documento
direttore
medico
presidio
1.1.14
La contraccezione
post coitale
contraccezione post
coitale nelle donne
in et fertili
registrazione
audit con gli
estensori del
documento
direttore
medico
presidio

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1.1.16
Il referto e il
rapporto
allAutorit
giudiziaria
presenza in cartella
di copia del
referto/rapporto
registrazione
audit con gli
estensori del
documento
direttore
medico
presidio
Percorso codice
rosa
analisi random
cartelle cliniche
resp. accoglienza
resp.
documentazione
sanitaria
scheda
registrazione
audit con gli
estensori del
documento
direttore
medico
presidio

Schema 3 - Monitoraggio indicatori

Caratteristica
monitorata
Indicatore Stand. Resp.le
Rilev.ne
Strumenti
Rilev.ne
Resp.le
Elab. ne
Frequenza
Elab. ne
Resp.le
Analisi Dati
consenso
informato

presenza in
cartella del
consenso
informato e
compilazione
in tutte le
sezioni
100% della
presenza e
della completa
compilazione
resp.
accoglienza
scheda
registrazione
resp.
accoglien.
annuale direttore
medico
presidio
scheda di
autorizzazione al
trattamento dati
personali
presenza in
cartella della
scheda di
autorizzazion
e al
trattamento
dei dati
personali e
compilazione
in tutte le
sezioni
100% della
presenza e
della completa
compilazione
resp.
accoglienza
scheda
registrazione
resp.
accoglien.
annuale direttore
medico
presidio
catena di
conservazione
dei materiali

compilazione
check list
presente
nella cartella
cartacea
100% di pre-
senza della
data, ora e
firma di chi
consegna/ ac-
cetta i materiali
resp.
accoglienza
scheda
registrazione
resp.
accoglien
annuale direttore
medico
presidio
referto/rappor-
to
presenza in
cartella di co-
pia del
referto
100% delle
cartelle
cartacee
presente 1
referto
resp.
accoglienza
scheda
registrazione
resp.
accoglien
annuale direttore
medico
presidio
consulenza
infettivologica
visita infetti-
vologica
100% di visite
nei casi di
consenso da
parte dalla
persona
resp.
accoglienza
scheda
registrazione
resp.
accoglien
annuale direttore
medico
presidio
contraccezione
post coitale
nelle donne
fertili
prescrizione/
consegna
farmaco
100% di
prescrizioni/con
segna farmaco
nei casi di
consenso da
parte della
persona
resp.
accoglienza
scheda
registrazione
resp.
accoglien
annuale direttore
medico
presidio
percorso codice
rosa
analisi ran-
dom cartelle
cliniche
10% delle
cartelle
resp.
accoglienza
resp.
documentaz
ione
sanitaria
scheda
registrazione
resp.
accoglien
resp.
documen-
tazione
sanitaria
annuale direttore
medico
presidio

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S. Registrazione e archiviazione

1. La cartella clinica cartacea compilata conservata: temporaneamente presso il reparto che
ha avuto in cura la persona e definitivamente in Direzione medica di presidio;
2. Il modulo di consenso informato conservato allinterno della cartella clinica cartacea;
3. Il modulo di campionamento per tossicologia forense conservato in Tossicologia forense
insieme ai prelievi;
4. Il modulo di richiesta consultazione cartella clinica cartacea conservato in Direzione
medica di presidio.

9. Revisione procedura

La revisione della procedura competenza del responsabile del Servizio Accoglienza,
Multiculturalit, Comfort alberghiero:
1. di routine ogni 5 anni;
2. quando si verificano innovazioni tecnologiche, epidemiologiche, terapeutiche, gestionali o
organizzative che modificano il know-how.
IMPORTANTE
Il personale che assicura il percorso diagnostico-terapeutico-giuridico si impegna a comunicare le
innovazioni scientifiche di cui viene a conoscenza e la responsabile si impegna ad effettuare la
revisione della procedura.

10. Implementazione

La presente procedura sar implementata nel seguente modo:

- Segnalazione a tutti i dipendenti dellAOU Senese tramite lista utenti del link della Intranet
aziendale in cui pubblicata la procedura.
- Diffusione da parte dei responsabili delle singole UU.OO. coinvolte attivamente nel percorso
di cura, in particolare a quegli operatori non detentori di posta elettronica.
- Inserimento nel sito pubblico aziendale "ospedale senza dolore; in questo modo la
procedura pu essere consultata da professionisti interni ed esterni e dai cittadini.
- Progetto di formazione per medici, infermieri, ostetriche, psicologi, assistenti sociali ed OSS
dei reparti maggiormente coinvolti nel percorso assistenziale (pronto soccorso, ginecologia,
ostetricia, psichiatria, chirurgia, traumatologia, medicina)
- Divulgazione allesterno tramite mass media, interventi nelle scuole, incontri con la
popolazione.
- Partecipazione alle campagne di sensibilizzazione provinciali e/o regionali.

11. Allegati

allegato 1: modulo consenso informato
allegato 2: cartella clinica cartacea;
allegato 3: modulo richiesta consultazione cartella clinica cartacea
allegato 4: modulo campionamento per gli esami di tossicologia forense
allegato 5: Tabella X. Rischio trasmissione di HIV
allegato 6: kit codice rosa
diagramma di flusso: percorso in assenza di lesivit fisica
diagramma di flusso: percorso in presenza di lesivit fisica

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Allegato n 5

Tabella X. Rischio trasmissione di HIV in seguito ad una singola esposizione sessuale (= singolo
atto) da fonte con infezione da HIV documentata e fattori che influenzano il rischio. (modificato
adattandolo da: Linee Guida Italiane sullutilizzo dei farmaci antiretrovirali e sulla gestione
diagnostico-clinica delle persone con infezione da HIV-1. Ministero della Salute/CNA/SIMIT.
Aggiornamento del Luglio 2012.)
TIPO DI ESPOSIZIONE RISCHIO STIMATO
Rapporto anale recettivo (1) 1.4% (3 su 200 o 1,5 su 100)
Rapporto vaginale recettivo 0,2% (1 su 500 o 2 su 1000)
Rapporto anale insertivo (2) 0,065% (1 su 1500)
Rapporto vaginale insertivo (2) 0,05% (1 su 2000)
Rapporto orale (fellatio) recettivo 0,04% (1 su 2500)
Rapporto orale (fellatio) insertivo 0
FATTORI CHE INFLUENZANO IL RISCHIO DI
INFEZIONE
ODDS RATIO IC 95%
Assenza di infezione sessualmente trasmessa
(IST)
1
Non malattia genitale ulcerativa 1.11 0.3-4.14
Malattia genitale ulcerativa 5.29
Rapporto non con sex worker 1
Rapporto con sex worker (paesi ad alta endemia e
a basso reddito)
11.08 3.47-35.35
Esposizione a fonte HIV asintomatica 1
Esposizione a fonte HIV nei primi 5 mesi dalla
sieroconversione
9.17 4.47-18.81
Esposizione a fonte HIV in fase terminale 7.27 4.45-11.88
Il rischio significativamente ridotto se la fonte in trattamento antiretrovirale con HIV RNA
plasmatico stabilmente < 50 copie/mL negli ultimi mesi e non presenta IST.
(1) Il rischio ridotto in assenza di eiaculazione
(2) Il rischio ridotto di circa il 50% in soggetti circoncisi

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