PSICOPATOLOGIA DE LA ADULTEZ Y LA VEJEZ

TEMA TRANSTORNOS DEL DSM

TUTOR: PRESENTADO POR: LESBIA VARGAS ESCORCIA

UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y ADISTANCIA (UNAD) CEAD RIOHACHA 2008

De lo que se trata en esta ocasin es de elegir como grupo un trastorno del DSM 4 del adulto o del viejo, establecer los criterios diagnsticos y presentar un caso que ilustre dicho trastorno. El caso pueden conseguirlo en la literatura mdicopsiquitrica, psicolgica o de ficcin, o con un psiclogo que se los facilite con la debida reserva que impida la identificacin del paciente.

Trastornos del sueo Insomnio Quejas subjetivas de dificultad para conciliar el sueo o permanecer dormido o a causa de la mala calidad del sueo. stos son los tipos de insomnio: Insomnio Dificultad para conciliar el sueo. inicial Insomnio Despertar a media noche despus de haber conciliado medio el sueo, aunque con dificultades. Insomnio Despertar antes de la hora usual de hacerlo, con terminal incapacidad para reemprender el sueo.

Trastornos del sueo

Trastornos primarios del sueo Trastornos del sueo relacionados con otro trastorno mental Otros trastornos del sueo

Trastornos primarios del sueo

Disomnias

F51.0 Insomnio primario (307.42) F51.1 Hipersomnia primaria (307.44) G47.4 Narcolepsia (347) G47.3 Trastorno del sueo relacionado con la respiracin (780.59) F51.2 Trastorno del ritmo circadiano (307.45) (antes trastorno del ritmo sueovigilia) F51.9 Disomnia no especificada (307.47) Parasomnias F51.5 Pesadillas (307.47) (antes trastorno por sueos angustiosos) F51.4 Terrores nocturnos (307.46) F51.3 Sonambulismo (307.46) F51.8 Parasomnia no especificada (307.47)

Criterios para el diagnstico de F51.0 Insomnio primario (307.42)

A. El sntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el sueo, o no tener un sueo reparador, durante al menos 1 mes.

B. La alteracin del sueo (o la fatiga diurna asociada) provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

C. La alteracin del sueo no aparece exclusivamente en el transcurso de la narcolepsia, el trastorno del sueo relacionado con la respiracin, el trastorno del ritmo circadiano o una parasomnia.

D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada,

delirium). [En el caso de que el insomnio est relacionado con otro trastorno mental, ver F51.0 Insomnio relacionado con otro trastorno mental]

E. La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.

Criterios para el diagnstico de F51.1 Hipersomnia primaria (307.44)

A. El motivo principal de consulta es la presencia de somnolencia excesiva como mnimo durante 1 mes (o menos si se trata de la forma recurrente), tal y como ponen de evidencia episodios prolongados de sueo nocturno o episodios de sueo diurno que tienen lugar casi cada da.

B. La somnolencia excesiva provoca un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

C. La somnolencia excesiva no puede explicarse mejor por la presencia de un insomnio y no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p. ej., narcolepsia, trastorno del sueo relacionado con la respiracin, trastorno del ritmo circadiano o parasomnia) y no puede atribuirse a una cantidad inadecuada de sueo.

D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental. [En el caso de que la hipersomnia est relacionada con otro trastorno mental, ver F51.1 Hipersomnia relacionada con otro trastorno mental]

E. La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.

Especificar si:

Recidivante: si hay perodos de somnolencia excesiva que duran como mnimo 3 das y tienen lugar varias veces al ao durante al menos 2 aos.

Criterios para el diagnstico de G47.4 Narcolepsia (347)

A. Ataques de sueo reparador irresistibles que aparecen diariamente durante un mnimo de 3 meses.

B. Presencia de uno o ambos de los siguientes sntomas:

1. catapleja (es decir, episodios breves y sbitos de prdida bilateral del tono muscular, la mayora de las veces en asociacin con emociones intensas) 2. intrusiones recurrentes de elementos del sueo REM en las fases de transicin entre el sueo y la vigilia, tal y como indican las alucinaciones hipnaggicas o hipnopmpicas o las parlisis del sueo al principio o al final de los episodios de sueo

C. La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.

Criterios para el diagnstico de G47.3 Trastorno del sueo relacionado con la respiracin (780.59)

A. Desestructuracin del sueo que provoca somnolencia excesiva o insomnio y que se considera secundaria a una patologa respiratoria relacionada con el sueo (p. ej., sndromes de apnea obstructiva del sueo o de apnea central del sueo o de hipoventilacin alveolar central).

B. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro transtrono mental y no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de otra enfermedad mdica (diferente de un trastorno de la respiracin relacionado con el sueo).

Nota: Codificar tambin el trastorno de la respiracin relacionado con el sueo en el Eje III.

Criterios para el diagnstico de F51.2 Trastorno del ritmo circadiano (307.45)

A. Presencia persistente o recurrente de un patrn de sueo desestructurado que obedece a una mala sincronizacin entre el sistema circadiano endgeno de sueovigilia del individuo, por una parte, y las exigencias exgenas de espaciamiento y duracin del sueo, por otra.

B. Las alteraciones del sueo provocan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

C. Las alteraciones del sueo no aparecen exclusivamente en el transcurso de otro trastorno del sueo u otro trastorno mental.

D. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.

Especificar tipo:

Tipo sueo retrasado: patrn de sueo persistente que consiste en acostarse y despertarse tarde, con incapacidad para conciliar el sueo y levantarse a horas ms tempranas pese a desearlo. Tipo jet lag: somnolencia y estado de alerta presentes en momentos del da inadecuados, y que aparece despus de repetidos viajes transmeridionales a zonas con diferente horario. Tipos cambios de turno de trabajo: insomnio que aparece durante las horas que el individuo debera dormir o somnolencia excesiva durante las horas en que debera estar despierto, debido a un turno de trabajo nocturno o a un cambio repetido del turno de trabajo. Tipo no especificado

Criterios para el diagnstico de F51.5 Pesadillas (307.47)

A. Despertares repetidos durante el perodo de sueo mayor o en las siestas diurnas, provocados por sueos extremadamente terrorficos y prolongados que dejan recuerdos vividos, y cuyo contenido suele centrarse en amenazas para la propia supervivencia, seguridad o autoestima. Los despertares suelen ocurrir durante la segunda mitad del perodo de sueo.

B. Al despertarse del sueo terrorfico, la persona recupera rpidamente el estado orientado y despierto (a diferencia de la confusin y desorientacin que caracterizan los terrores nocturnos y algunas formas de epilepsia).

C. Las pesadillas, o la alteracin del sueo determinada por los continuos despertares, provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

D. Las pesadillas no aparecen exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p. ej., delirium, trastorno por estrs postraumtico) y no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.

Criterios para el diagnstico de F51.4 Terrores nocturnos (307.46)

A. Episodios recurrentes de despertares bruscos, que se producen generalmente durante el primer tercio del episodio de sueo mayor y que se inician con un grito de angustia.

B. Aparicin durante el episodio de miedo y signos de activacin vegetativa de carcter intenso, por ejemplo, taquicardia, taquipnea y sudoracin.

C. El individuo muestra una falta relativa de respuesta a los esfuerzos de los dems por tranquilizarle.

D. Existe amnesia del episodio: el individuo no puede describir recuerdo alguno detallado de lo acontecido durante la noche.

E. Estos episodios provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

F. La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.

Criterios para el diagnstico de

F51.3 Sonambulismo (307.46)

A. Episodios repetidos que implican el acto de levantarse de la cama y andar por las habitaciones en pleno sueo, que tienen un lugar generalmente durante el primer tercio del perodo de sueo mayor.

B. Durante estos episodios, el individuo tiene una mirada fija y perdida, se muestra relativamente arreactivo a los intentos de los dems para establecer un dilogo con l y slo puede ser despertado a base de grandes esfuerzos.

C. Al despertar (tanto en pleno episodio como a la maana siguiente), el sujeto no recuerda nada de lo sucedido.

D. A los pocos minutos de despertarse del episodio de sonambulismo, el individuo recobra todas sus facultades y no muestra afectacin del comportamiento o las actividades mentales (aunque en un primer momento puede presentar confusin o desorientacin).

E. Los episodios de sonambulismo provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

F. La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, medicamentos) o de una enfermedad mdica.

Trastornos del sueo relacionados con otro trastorno mental

F51.0 Insomnio relacionado con otro trastorno mental (307.42) F51.1 Hipersomnia relacionada con otro trastorno mental (307.44)

Criterios para el diagnstico de

F51.0 Insomnio relacionado con... (indicar el trastorno del Eje I o el Eje II) (307.42)

A. El principal motivo de consulta es la dificultad para conciliar o mantener el sueo, o la sensacin de sueo no reparador al despertarse, durante al menos 1 mes, asociadas a fatiga diurna o afectacin de las actividades diarias.

B. Las alteraciones del sueo (o sus secuelas diurnas) provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

C. El insomnio se considera relacionado con otro trastorno (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno adaptativo con sntomas de ansiedad), pero reviste la suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente.

D. Estas alteraciones no se explican mejor por la presencia de otro trastorno del sueo (p. ej., narcolepsia, trastorno del sueo relacionado con la respiracin o una parasomnia).

E. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.

Criterios para el diagnstico de F51.1 Hipersomnia relacionada con... (indicar el trastorno del Eje I o el Eje II) (307.44) A. El motivo principal de consulta es la presencia de somnolencia excesiva durante al menos 1 mes, tal como ponen de relieve episodios de sueo nocturno ms prolongados de lo normal o aparicin casi diaria de episodios de sueo diurno.

B. La somnolencia excesiva provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

C. La hipersomnia se considera relacionada con otro trastorno (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno distmico), pero es de suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente.

D. Estas alteraciones no se explican mejor por la presencia de otro trastorno del sueo (p. ej., narcolepsia, trastorno del sueo relacionado con la respiracin o una parasomnia) o por una cantidad insuficiente de sueo.

E. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, medicamentos) o de una enfermedad mdica.

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Otros trastornos del sueo

G47.x Trastorno del sueo debido a una enfermedad mdica) (780.xx) F1x.8 Trastorno del sueo inducido por consumo de sustancias

Criterios para el diagnstico de G47.x Trastorno del sueo debido a... (indicar enfermedad mdica) (780.xx)

A. Alteracin prominente del sueo de suficiente gravedad como para requerir una atencin clnica independiente.

B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o las pruebas de laboratorio hay pruebas de que las alteraciones del sueo son la consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica.

C. Estas alteraciones no se explican mejor por la presencia de otro trastorno (p. ej., trastorno adaptativo en el que el agente estresante es una enfermedad mdica grave).

D. Estas alteraciones no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.

E. Estas alteraciones del sueo no cumplen los criterios para la narcolepsia ni trastorno del sueo relacionado con la respiracin.

F. Estas alteraciones provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

Especificar tipo:

.0 Tipo insomnio (.52): si el insomnio es la alteracin del sueo predominante. .1 Tipo hipersomnia (.54): si la hipersomnia es la alteracin del sueo predominante. .8 Tipo parasomnia (.59): si la alteracin del sueo predominante es una parasomnia. .8 Tipo mixto (.59): si hay ms de una alteracin del sueo, pero ninguna predomina.

Nota de codificacin: Incluir el nombre de enfermedad mdica en el Eje I, por ejemplo, G47.0 Trastorno del sueo debido a una enfermedad pulmonar obstructiva crnica, tipo insomnio [780.52]; codificar tambin la enfermedad mdica en el Eje III.

Criterios para el diagnstico de F1x.8 Trastorno del sueo inducido por consumo de sustancias

A. Alteracin prominente del sueo de suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente.

B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica, o los hallazgos de laboratorio, hay pruebas de que 1 o 2:

1. los sntomas del Criterio A aparecen durante la intoxicacin o la abstinencia, o dentro del mes siguiente 2. el frmaco est relacionado etiolgicamente con la alteracin del sueo

C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno del sueo no inducido por sustancias. Entre las pruebas que demuestran que los sntomas se explicaran mejor por la presencia de un trastorno del sueo no inducido por sustancias se incluyen las siguientes: la aparicin de los sntomas precede al consumo de la sustancia (o frmaco); los sntomas persisten por un perodo considerable de tiempo (p. ej., alrededor de 1 mes) tras el perodo agudo de abstinencia o intoxicacin grave, o exceden claramente de los que cabra esperar teniendo en cuenta el tipo o la cantidad de sustancia consumida o la duracin de este consumo; o existen otras pruebas que sugieren la existencia de un trastorno del sueo no inducido por sustancias independiente (p. ej., una historia de episodios de carcter recurrente no relacionados con sustancias).

D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.

E. La alteracin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

Nota: Slo debe efectuarse este diagnstico en vez del de intoxicacin por sustancias o abstinencia de sustancias cuando los sntomas excedan de los que habitualmente se asocian con la intoxicacin o el sndrome de abstinencia, y cuando sean de la suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente.

Cdigo para el trastorno del sueo inducido por (sustancia especfica):

F10.8 Alcohol [291.8] F15.8 Anfetamina [292.89] F15.8 Cafena [292.89] F14.8 Cocana [292.89] F11.8 Opiceos [292.89] F13.8 Sedantes, hipnticos o ansiolticos [292.89] F19.8 Otras sustancias (o desconocidas) [292.89]

Especificar tipo:

Tipo insomnio: si el insomnio es la alteracin del sueo predominante. Tipo hipersomnia: si la hipersomnia es la alteracin del sueo predominante. Tipo parasomnia: si una parasomnia es la alteracin del sueo predominante. Tipo mixto: si hay ms de una alteracin del sueo y ninguna predomina.

Especificar si:

De inicio durante la intoxicacin: si se cumplen los criterios para intoxicacin por la sustancia y los sntomas aparecen durante el sndrome de intoxicacin. De inicio durante la abstinencia: si se cumplen los criterios para abstinencia de la sustancia y los sntomas aparecen durante o poco tiempo despus del sndrome de abstinencia.

13. Trastornos del sueo

Trastornos primarios del sueo Trastornos del sueo relacionados con otro trastorno mental Otros trastornos del sueo

Trastornos primarios del sueo

Disomnias F51.0 F51.1 G47.4 G47.3 F51.2 F51.9 F51.5 F51.4 F51.3 F51.8 Insomnio primario (307.42) Hipersomnia primaria (307.44) Narcolepsia (347) Trastorno del sueo relacionado con la respiracin (780.59) Trastorno del ritmo circadiano (307.45) (antes trastorno del ritmo sueo-vigilia) Disomnia no especificada (307.47) Parasomnias Pesadillas (307.47) (antes trastorno por sueos angustiosos) Terrores nocturnos (307.46) Sonambulismo (307.46) Parasomnia no especificada (307.47)

Criterios para el diagnstico de F51.0 Insomnio primario (307.42)

A. El sntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el sueo, o no tener un sueo reparador, durante al menos 1 mes. B. La alteracin del sueo (o la fatiga diurna asociada) provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. C. La alteracin del sueo no aparece exclusivamente en el transcurso de la narcolepsia, el trastorno del sueo relacionado con la respiracin, el trastorno del ritmo circadiano o una parasomnia. D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, delirium). [En el caso de que el insomnio est relacionado con otro trastorno mental, ver F51.0 Insomnio relacionado con otro trastorno mental] E. La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.

Criterios para el diagnstico de F51.1 Hipersomnia primaria (307.44)

A. El motivo principal de consulta es la presencia de somnolencia excesiva como mnimo durante 1 mes (o menos si se trata de la forma recurrente), tal y como ponen de evidencia

episodios prolongados de sueo nocturno o episodios de sueo diurno que tienen lugar casi cada da. B. La somnolencia excesiva provoca un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras reas importantes de la actividad del individuo. C. La somnolencia excesiva no puede explicarse mejor por la presencia de un insomnio y no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p. ej., narcolepsia, trastorno del sueo relacionado con la respiracin, trastorno del ritmo circadiano o parasomnia) y no puede atribuirse a una cantidad inadecuada de sueo. D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental. [En el caso de que la hipersomnia est relacionada con otro trastorno mental, ver F51.1 Hipersomnia relacionada con otro trastorno mental] E. La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica. Especificar si: Recidivante: si hay perodos de somnolencia excesiva que duran como mnimo 3 das y tienen lugar varias veces al ao durante al menos 2 aos.

Criterios para el diagnstico de G47.4 Narcolepsia (347)

A. Ataques de sueo reparador irresistibles que aparecen diariamente durante un mnimo de 3 meses. B. Presencia de uno o ambos de los siguientes sntomas: 1. catapleja (es decir, episodios breves y sbitos de prdida bilateral del tono muscular, la mayora de las veces en asociacin con emociones intensas) 2. intrusiones recurrentes de elementos del sueo REM en las fases de transicin entre el sueo y la vigilia, tal y como indican las alucinaciones hipnaggicas o hipnopmpicas o las parlisis del sueo al principio o al final de los episodios de sueo C. La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.

Criterios para el diagnstico de G47.3 Trastorno del sueo relacionado con la respiracin (780.59)
A. Desestructuracin del sueo que provoca somnolencia excesiva o insomnio y que se considera secundaria a una patologa respiratoria relacionada con el sueo (p. ej., sndromes de apnea obstructiva del sueo o de apnea central del sueo o de hipoventilacin alveolar central). B. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro transtrono mental y no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de otra enfermedad mdica (diferente de un trastorno de la respiracin relacionado con el sueo). Nota: Codificar tambin el trastorno de la respiracin relacionado con el sueo en el Eje III.

Criterios para el diagnstico de F51.2 Trastorno del ritmo circadiano (307.45)

A. Presencia persistente o recurrente de un patrn de sueo desestructurado que obedece a una mala sincronizacin entre el sistema circadiano endgeno de sueo-vigilia del individuo, por una parte, y las exigencias exgenas de espaciamiento y duracin del sueo, por otra. B. Las alteraciones del sueo provocan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. C. Las alteraciones del sueo no aparecen exclusivamente en el transcurso de otro trastorno del sueo u otro trastorno mental. D. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica. Especificar tipo: Tipo sueo retrasado: patrn de sueo persistente que consiste en acostarse y despertarse tarde, con incapacidad para conciliar el sueo y levantarse a horas ms tempranas pese a desearlo. Tipo jet lag: somnolencia y estado de alerta presentes en momentos del da inadecuados, y que aparece despus de repetidos viajes transmeridionales a zonas con diferente horario. Tipos cambios de turno de trabajo: insomnio que aparece durante las horas que el individuo debera dormir o somnolencia excesiva durante las horas en que debera estar despierto, debido a un turno de trabajo nocturno o a un cambio repetido del turno de trabajo. Tipo no especificado

Criterios para el diagnstico de F51.5 Pesadillas (307.47)

A. Despertares repetidos durante el perodo de sueo mayor o en las siestas diurnas, provocados por sueos extremadamente terrorficos y prolongados que dejan recuerdos vividos, y cuyo contenido suele centrarse en amenazas para la propia supervivencia, seguridad o autoestima. Los despertares suelen ocurrir durante la segunda mitad del perodo de sueo. B. Al despertarse del sueo terrorfico, la persona recupera rpidamente el estado orientado y despierto (a diferencia de la confusin y desorientacin que caracterizan los terrores nocturnos y algunas formas de epilepsia). C. Las pesadillas, o la alteracin del sueo determinada por los continuos despertares, provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Las pesadillas no aparecen exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p. ej., delirium, trastorno por estrs postraumtico) y no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.

Criterios para el diagnstico de F51.4 Terrores nocturnos (307.46)

A. Episodios recurrentes de despertares bruscos, que se producen generalmente durante el primer tercio del episodio de sueo mayor y que se inician con un grito de angustia. B. Aparicin durante el episodio de miedo y signos de activacin vegetativa de carcter intenso, por ejemplo, taquicardia, taquipnea y sudoracin. C. El individuo muestra una falta relativa de respuesta a los esfuerzos de los dems por tranquilizarle.

D. Existe amnesia del episodio: el individuo no puede describir recuerdo alguno detallado de lo acontecido durante la noche. E. Estos episodios provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras reas importantes de la actividad del individuo. F. La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.

Criterios para el diagnstico de F51.3 Sonambulismo (307.46)

A. Episodios repetidos que implican el acto de levantarse de la cama y andar por las habitaciones en pleno sueo, que tienen un lugar generalmente durante el primer tercio del perodo de sueo mayor. B. Durante estos episodios, el individuo tiene una mirada fija y perdida, se muestra relativamente arreactivo a los intentos de los dems para establecer un dilogo con l y slo puede ser despertado a base de grandes esfuerzos. C. Al despertar (tanto en pleno episodio como a la maana siguiente), el sujeto no recuerda nada de lo sucedido. D. A los pocos minutos de despertarse del episodio de sonambulismo, el individuo recobra todas sus facultades y no muestra afectacin del comportamiento o las actividades mentales (aunque en un primer momento puede presentar confusin o desorientacin). E. Los episodios de sonambulismo provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. F. La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, medicamentos) o de una enfermedad mdica.

Trastornos del sueo relacionados con otro trastorno mental

F51.0 F51.1 Insomnio relacionado con otro trastorno mental (307.42) Hipersomnia relacionada con otro trastorno mental (307.44)

Criterios para el diagnstico de F51.0 Insomnio relacionado con... (indicar el trastorno del Eje I o el Eje II) (307.42)
A. El principal motivo de consulta es la dificultad para conciliar o mantener el sueo, o la sensacin de sueo no reparador al despertarse, durante al menos 1 mes, asociadas a fatiga diurna o afectacin de las actividades diarias. B. Las alteraciones del sueo (o sus secuelas diurnas) provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. C. El insomnio se considera relacionado con otro trastorno (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno adaptativo con sntomas de ansiedad), pero reviste la suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente.

D. Estas alteraciones no se explican mejor por la presencia de otro trastorno del sueo (p. ej., narcolepsia, trastorno del sueo relacionado con la respiracin o una parasomnia). E. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.

Criterios para el diagnstico de F51.1 Hipersomnia relacionada con... (indicar el trastorno del Eje I o el Eje II) (307.44)
A. El motivo principal de consulta es la presencia de somnolencia excesiva durante al menos 1 mes, tal como ponen de relieve episodios de sueo nocturno ms prolongados de lo normal o aparicin casi diaria de episodios de sueo diurno. B. La somnolencia excesiva provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. C. La hipersomnia se considera relacionada con otro trastorno (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno distmico), pero es de suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente. D. Estas alteraciones no se explican mejor por la presencia de otro trastorno del sueo (p. ej., narcolepsia, trastorno del sueo relacionado con la respiracin o una parasomnia) o por una cantidad insuficiente de sueo. E. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, medicamentos) o de una enfermedad mdica.

Otros trastornos del sueo

G47.x F1x.8 Trastorno del sueo debido a una enfermedad mdica) (780.xx) Trastorno del sueo inducido por consumo de sustancias

Criterios para el diagnstico de G47.x Trastorno del sueo debido a... (indicar enfermedad mdica) (780.xx)
A. Alteracin prominente del sueo de suficiente gravedad como para requerir una atencin clnica independiente. B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o las pruebas de laboratorio hay pruebas de que las alteraciones del sueo son la consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica. C. Estas alteraciones no se explican mejor por la presencia de otro trastorno (p. ej., trastorno adaptativo en el que el agente estresante es una enfermedad mdica grave). D. Estas alteraciones no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium. E. Estas alteraciones del sueo no cumplen los criterios para la narcolepsia ni trastorno del sueo relacionado con la respiracin.

F. Estas alteraciones provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Especificar tipo: .0 Tipo insomnio (.52): si el insomnio es la alteracin del sueo predominante. .1 Tipo hipersomnia (.54): si la hipersomnia es la alteracin del sueo predominante. .8 Tipo parasomnia (.59) : si la alteracin del sueo predominante es una parasomnia. .8 Tipo mixto (.59): si hay ms de una alteracin del sueo, pero ninguna predomina. Nota de codificacin: Incluir el nombre de enfermedad mdica en el Eje I, por ejemplo, G47.0 Trastorno del sueo debido a una enfermedad pulmonar obstructiva crnica, tipo insomnio [780.52]; codificar tambin la enfermedad mdica en el Eje III.

Criterios para el diagnstico de F1x.8 Trastorno del sueo inducido por consumo de sustancias
A. Alteracin prominente del sueo de suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente. B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica, o los hallazgos de laboratorio, hay pruebas de que 1 o 2: 1. los sntomas del Criterio A aparecen durante la intoxicacin o la abstinencia, o dentro del mes siguiente 2. el frmaco est relacionado etiolgicamente con la alteracin del sueo C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno del sueo no inducido por sustancias. Entre las pruebas que demuestran que los sntomas se explicaran mejor por la presencia de un trastorno del sueo no inducido por sustancias se incluyen las siguientes: la aparicin de los sntomas precede al consumo de la sustancia (o frmaco); los sntomas persisten por un perodo considerable de tiempo (p. ej., alrededor de 1 mes) tras el perodo agudo de abstinencia o intoxicacin grave, o exceden claramente de los que cabra esperar teniendo en cuenta el tipo o la cantidad de sustancia consumida o la duracin de este consumo; o existen otras pruebas que sugieren la existencia de un trastorno del sueo no inducido por sustancias independiente (p. ej., una historia de episodios de carcter recurrente no relacionados con sustancias). D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium. E. La alteracin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Nota: Slo debe efectuarse este diagnstico en vez del de intoxicacin por sustancias o abstinencia de sustancias cuando los sntomas excedan de los que habitualmente se asocian con la intoxicacin o el sndrome de abstinencia, y cuando sean de la suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente. Cdigo para el trastorno del sueo inducido por (sustancia especfica): F10.8 Alcohol [291.8] F15.8 Anfetamina [292.89] F15.8 Cafena [292.89] F14.8 Cocana [292.89] F11.8 Opiceos [292.89] F13.8 Sedantes, hipnticos o ansiolticos [292.89] F19.8 Otras sustancias (o desconocidas) [292.89] Especificar tipo:

Tipo insomnio: si el insomnio es la alteracin del sueo Tipo hipersomnia: si la hipersomnia es la alteracin del sueo Tipo parasomnia: si una parasomnia es la alteracin del sueo Tipo mixto: si hay ms de una alteracin del sueo y ninguna predomina. Especificar si:

predominante. predominante. predominante.

De inicio durante la intoxicacin: si se cumplen los criterios para intoxicacin por la sustancia y los sntomas aparecen durante el sndrome de intoxicacin. De inicio durante la abstinencia: si se cumplen los criterios para abstinencia de la sustancia y los sntomas aparecen durante o poco tiempo despus del sndrome de abstinencia.

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* Imgenes * Definicin * Causas, incidencia y factores de riesgo * Sntomas * Signos y exmenes

* Tratamiento * Expectativas (pronstico) * Complicaciones * Situaciones que requieren asistencia mdica * Prevencin

Imgenes

Sueo irregular Sueo irregular

Patrones de sueo en el joven y en el viejo Patrones de sueo en el joven y en el viejo

Definicin

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Los trastornos del sueo involucran cualquier tipo de dificultad relacionada con el hecho de dormir, incluyendo dificultad para conciliar el sueo o permanecer dormido, quedarse dormido en momentos inapropiados, tiempo de sueo total excesivo o conductas anormales relacionadas con el sueo.

Causas, incidencia y factores de riesgo

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Se han identificado ms de cien trastornos diferentes de sueo y de vigilia que se pueden agrupar en 4 categoras principales, a saber:

* Problemas para conciliar el sueo y permanecer dormido * Problemas para permanecer despierto * Problemas para mantener un horario regular de sueo * Conductas que interrumpen el sueo

PROBLEMAS PARA CONCILIAR EL SUEO Y PERMANECER DORMIDO

El insomnio incluye cualquier combinacin que tenga que ver con la dificultad para conciliar el sueo, permanecer dormido, desvelarse intermitentemente y despertarse en la madrugada. Los episodios pueden ser pasajeros (aparecen y desaparecen), a corto plazo (que duran entre 2 y 3 semanas) o crnicos (prolongados).

Los factores comunes relacionados con el insomnio son, entre otros:

* Las enfermedades fsicas * La depresin * La ansiedad o estrs * Un ambiente para dormir inapropiado, con excesivo ruido o luz * La cafena * El consumo de alcohol y de otras drogas * El uso de ciertos medicamentos * El hbito de fumar en exceso * La incomodidad fsica * Las siestas durante el da * Hbitos de sueo contraproducentes como: o acostarse temprano o pasar mucho tiempo en la cama despierto

Los trastornos abarcan:

* Insomnio psicofisiolgico (insomnio aprendido) * Sndrome de la fase de sueo retrasada: donde el reloj interno del paciente est constantemente fuera de sincronizacin con las fases de da/noche "aceptadas"; por ejemplo, los pacientes se sienten mejor si pueden dormir desde las 4 a.m hasta el medio da. * Trastorno del sueo hipntico-dependiente: insomnio que resulta del hecho de desarrollar tolerancia a, o suspender, ciertos medicamentos para dormir. * Trastorno del sueo dependiente de estimulantes: insomnio que resulta de la dependencia o suspensin de ciertos tipos de estimulantes.

PROBLEMAS PARA PERMANECER DESPIERTO

Los trastornos por excesiva somnolencia se denominan hipersomnio y abarcan, entre otros:

* Apnea del sueo * Narcolepsia * Sndrome de las piernas inquietas * Trastornos del movimiento peridico de las extremidades * Apnea obstructiva del sueo * Apnea central del sueo * Hipersomnio idioptico * Debilidad muscular respiratoria asociada con el trastorno del sueo

La apnea del sueo afecta principalmente a las personas obesas, pero puede afectar tambin a aquellos con cuellos cortos o mandbulas pequeas sin importar su peso. Este trastorno hace que la respiracin se detenga intermitentemente durante el sueo, por lo que las personas se despiertan repetidas veces, y tienen dificultades para lograr un sueo profundo y prolongado, lo cual les causa una excesiva somnolencia diurna.

La narcolepsia es una afecicin caracterizada por ataques de sueo durante el da y otras manifestaciones como parlisis del sueo y alucinaciones hipnaggicas (alucinaciones que suceden en el tiempo entre la vigilia y el sueo). Los ataques de sueo pueden presentarse a pesar de experimentar un sueo adecuado durante la noche. Las personas que padecen narcolepsia se pueden quedar dormidas sbitamente en cualquier situacin sin avisar.

El sndrome de las piernas inquietas se caracteriza por una sensacin incmoda, usualmente en las piernas, que se presenta principalmente en las noches o cuando la persona est relajada. La sensacin incmoda disminuye al mover las piernas. Esta

situacin est comnmente relacionada con los trastornos de movimientos peridicos de las extremidades, en los cuales el paciente mueve las extremidades durante el sueo. Esto regularmente ocasiona insomnio y puede causar somnolencia diurna.

PROBLEMAS PARA MANTENER UN HORARIO REGULAR DE SUEO

Tambin se pueden presentar problemas cuando se rompe un horario constante de sueo y de vigilia, lo cual sucede cuando se viaja cruzando zonas horarias distintas y con las personas que trabajan por turnos en horarios rotativos, particularmente de noche.

Estos trastornos abarcan:

* Percepcin errada del estado de sueo (la persona realmente duerme una cantidad de tiempo distinta a la que cree) * Trastorno del sueo en trabajo por turnos * Persona que duerme poco por naturaleza (la persona duerme menos horas de lo normal pero no sufre ningn efecto negativo) * Sndrome crnico del cambio de zona horaria * Sndrome de sueo y vigilia irregulares

CONDUCTAS QUE INTERRUMPEN EL SUEO

Las conductas anormales que ocurren durante el sueo se denominan parasomnio y son bastante comunes en los nios. Estas abarcan:

* Trastorno de terror durante el sueo * Sonambulismo

* Trastorno de comportamiento asociado al sueo REM (debido a la falta de sueo REM y al hecho de no soar se puede desarrollar un tipo de psicosis)

El trastorno de terror durante el sueo es el despertarse sbitamente del sueo con miedo, sudoracin, frecuencia cardaca rpida y confusin. La persona que padece sonambulismo generalmente no lo recuerda y es una situacin que afecta generalmente a los nios de 2 a 12 aos de edad.

En los adultos, el sonambulismo tambin puede ser causado por un sndrome cerebral orgnico, reacciones a medicamentos, trastornos psicolgicos y ciertas afecciones.

Sntomas

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* Despertarse de noche * Dificultad para conciliar el sueo * Somnolencia diurna excesiva * Roncar estridentemente * Episodios de ausencia temporal de la respiracin * Ataques de sueo durante el da * Fatiga diurna * Estado de nimo depresivo * Ansiedad * Dificultad para concentrarse * Apata * Irritabilidad * Prdida de la memoria (o quejas de disminucin de memoria) * Movimientos de la parte inferior de las piernas durante el sueo

Los sntomas pueden variar dependiendo del trastorno en particular.

Signos y exmenes

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* Polisomnografa (registro de la actividad cerebral, la actividad muscular y la respiracin durante el sueo) * Prueba de latencia mltiple del sueo: una prueba diurna que utiliza polisomnografa durante mltiples perodos de siestas breves

Tratamiento

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INSOMNIO

El tratamiento est relacionado con la causa en caso de que se pueda determinar. Si se observa una causa obvia fsica o psicolgica, sta se debe tratar. La depresin es una causa de insomnio muy comn y generalmente se puede tratar con medicamentos, terapia conductista cognitiva o con terapia interpersonal.

Igualmente, se deben realizar intentos por controlar el ambiente y los factores del estilo de vida tales como:

* Horas de vigilia errticas * Demasiada luz * Demasiado ruido * Demasiada cafena y otros estimulantes

Las drogas para dormir se deben utilizar slo cuando sean prescritas por un mdico.

HIPERSOMNIO

La apnea del sueo se trata con reduccin del peso y administracin de aire bajo presin a travs de la nariz. En ocasiones se puede requerir ciruga u otras medidas.

La narcolepsia se trata con medicamentos estimulantes durante el da. Existe un nuevo medicamento llamado modafanil que parece tener menos efectos secundarios que los estimulantes tradicionales. Dicho medicamento est aprobado por la FDA para tratar la narcolepsia y ha sido recientemente aprobado para el tratamiento del trastorno del sueo en el trabajo por turnos.

El sndrome de las piernas inquietas se trata abordando el trastorno subyacente y con el uso de opiceos y agonistas dopaminrgicos, medicamentos que funcionan estimulando los receptores para la dopamina y los opiceos en el cerebro.

PARASOMNIO

Los terrores nocturnos se tratan con hipnosis, tcnicas de imgenes guiadas y benzodiazepinas, pero se pueden requerir medidas de seguridad para impedir que las personas se lastimen caminando durante la noche.

Las clnicas que tratan trastornos del sueo frecuentemente pueden ayudar a las personas a restaurar sus patrones de sueo normales a travs de diversas tcnicas.

Expectativas (pronstico)

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El pronstico vara de acuerdo con el tipo de trastorno y algunos de los trastornos se pueden resolver por s solos.

Complicaciones

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Una complicacin es la dependencia de los sedantes u otros medicamentos recetados por el mdico para tratar trastornos del sueo.

Situaciones que requieren asistencia mdica

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Se debe acudir al mdico si el exceso o la falta de sueo interfieren con la vida cotidiana.

Tambin se debe acudir al mdico si se observan episodios de ausencia de la respiracin durante el sueo.

Prevencin

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El hecho de mantener hbitos de sueo regulares y un ambiente de sueo silencioso puede evitar algunos trastornos del sueo.

Bibliografa Psicomed.net Medlineplus El impacto del insomnio sobre la calidad de vida relacionada con la salud

La calidad de vida es un trmino universalmente reconocido, aunque su origen es desconocido y es difcil de definir.

Una definicin de calidad de vida generalmente aceptada es el impacto funcional de una enfermedad y su consiguiente terapia en el paciente, como los perciba el paciente Incluye los siguientes campos: fsico, psicolgico y social.

El insomnio afecta por igual los tres campos: deteriora la capacidad para trabajar en precisin e intensidad, causa malestar opcional, tanto directa como indirectamente, y est asociado con la irritabilidad y la hostilidad.

El insomnio est asociado con el pobre desempeo laboral, la salud general fsica o mental disminuida, y los desrdenes psicolgicos. Se ha estimado que el tratamiento del insomnio cuesta a la economa estadounidense entre US$ 92.5 Y US$ 107.5 billones al ao slo a travs de los efectos del ausentismo y de los accidentes relacionados con el sueo. Sin embargo, an si el costo para la sociedad fuera cero, sera inapropiado refutar el tratamiento para los pacientes afligidos por su insomnio. Para algunos

insomnios, la terapia basadas en principios paliativos podra ser ms apropiada que el tratamiento simplemente basado en la patologa. Desrdenes del sueo

1) La tensin - ansiedad que es crnica y somatizada, y conduce no solamente a insomnio sino tambin a cefaleas por tensin, dolores de espalda, palpitaciones, etc.

2) Condicionamiento negativo, consistente en esfuerzos condicionados internos (el miedo a ser incapaz de dormir) y externos ( el ambiente para dormir o los rituales a la hora de acostarse).

Sueo desordenado

Los factores de riesgo independientes para el sueo desordenado incluyeron el ronquido, el reflujo gastroesofgico, fumar, la edad y el gnero.

Disturbios del sueo asociados con los disturbios mentales

El insomnio es asociado a menudo con desrdenes mentales. El insomnio prolongado puede anunciar o causar (confirmar) un disturbio mental. El insomnio crnico est asociado con una mayor probabilidad de desarrollar profundos desrdenes de estado de nimo.

La interrupcin del sueo y la prdida del mismo en voluntarios normales frecuentemente result en estados de nimo disturbados, tanto en jvenes como en personas mayores.

El jet lag tambin puede causar desrdenes en los estados de nimo. Adicionalmente, est bien establecido que se ha encontrado mayor ansiedad, excitacin y depresin en voluntarios que reportan insomnio. SALUD Y CALIDAD DE VIDA

Edad

El insomnio es comn en la poblacin de mayor edad, presentndose dificultad para conciliar y mantener el sueo en cerca de la mitad de todos los pacientes mayores de 65 aos. El tiempo de sueo nocturno disminuye, se presenta despertares frecuentes y son comunes las siestas diurnas. Han sido descritas mltiples causas del insomnio en los ancianos.

Somnolencia de fase avanzada y mayor somnolencia diurna se presentan paralelamente al deterioro del sueo nocturno. Esto puede suceder a causa de los cambios en los ciclos circadianos y, posiblemente, a causa de un retorno a los patrones policclicos sueo despertar, carencia de estimulacin ambiental y mayor presencia de patologa del sueo.

Cigarrillo y medicamentos prescritos y no prescritos Los datos de 3516 adultos fueron recolectados como parte de un estudio epidemiolgico de desrdenes respiratorios vinculados con el sueo. En hombres y mujeres, el cigarrillo estuvo asociado con la dificultad para conciliar el sueo y despertarse. La excesiva somnolencia diurna estuvo relacionada con el cigarrillo slo en las mujeres, mientras que las pesadillas y los sueos disturbadores estuvieron relacionados con el cigarrillo entre los hombres. Los autores sugieren que los desrdenes del sueo pueden ser ms comunes entre los fumadores a causa de los

efectos estimulantes de la nicotina, la abstinencia nocturna y la mayor prevalencia de desrdenes respiratorios vinculados con el sueo, en comparacin con los no fumadores.

Otra encuesta epidemiolgica de desrdenes del sueo, llevada a cabo en el rea metropolitana de Montreal, encontr que el 5% de quienes respondieron usaba medicamentos psicotrpicos. Este uso era a menudo crnico, y era ms frecuente entre los ancianos y las mujeres. Estos medicamentos fueron usualmente prescritos por un mdico general (72.9%). Adicionalmente, cuando se midi la satisfaccin con el sueo, no se encontr que la calidad del sueo hubiese sido mejorada en aquellos que tomaban medicamentos psicotrpicos en comparacin con los individuos insomnes no tratados.

Los estudios epidemiolgicos invariablemente muestran que la cafena est asociada con una gran prevalencia de insomnio.

La vida media de la cafena est ubicada entre las 3 y las 5 horas, pero su vida media en el cerebro puede ser triplicada con concentraciones crecientes. Adicionalmente, muchos de los factores afectan la disposicin a la cafena: el ejercicio moderado, el

polimorfismo, el embarazo, la enfermedad heptica y el jugo de toronja. CONSEJOS DE SU MEDICO

Si frecuentemente Usted

Despierta varias veces en la noche. Tiene sueo poco profundo. Despierta muy temprano. Tiene dificultad para conciliar sueo.

Consejos de su mdico para dormir mejor!

*Haga ejercicio regularmente, de preferencia por la maana y de intensidad moderada. *Un horario constante, tanto para acostarse como para levantarse, facilita el sueo.

*El ambiente para dormir debe ser confortable, oscuro, silencioso y principalmente sin factores de distraccin. *Antes de dormir, un bao puede ayudar. *Cada individuo tiene un nmero ideal de horas de sueo, que son necesarias para sentirse fresco a la ..maana siguiente. *Trate de establecer cuntas horas de sueo necesita usted. *Evite alimentos abundantes o mucho lquidos antes de dormir. *No tome caf, t, bebidas alcohlicas a partir del final de la tarde.

Cuidado!

Si las manifestaciones de trastorno del sueo que perjudican su salud y su rendimiento laboral persistan, no los pase por alto. Existen soluciones. Consulte a su mdico o llame ya a la lnea de Atencin Mdica Especializada de la Asociacin Colombiana de Medicina del Sueo.

TRANSTORNO DSM4 Se trata de una clasificacin de los trastornos mentales con el propsito de proporcionar descripciones claras de las categoras diagnsticas, con el fin de que los clnicos y los investigadores puedan diagnosticar, estudiar e intercambiar informacin y tratar los distintos trastornos mentales. Actualmente, ya sali el DSM-V, el cual al igual que el DSMIV es una controversia dentro de los profesionales en su uso diagnstico. El DSM, es un instrumento realizado a partir de datos empricos y con una metodologa descriptiva, con el objetivo de mejorar la comunicacin entre clnicos de variadas orientaciones, y de clnicos en general con investigadores diversos. Por esto, no tiene la pretensin de explicar las diversas patologas, ni de proponer lineamentos de tratamiento farmacolgico o psicoteraputico, como tampoco de adscribir a una teora o corriente especfica dentro de la psicologa o psiquiatra. Es importante aclarar que siempre debe ser

CASO Paciente con episodio manitico con severas Podemos decir que este es un paciente que secuelas de la niez, que permanece en las ha tenido diferentes sintomatologas que ha instalaciones es bastante agresivo y presenta arrojado como resultado el siguiente mucha irritabilidad. diagnostico. En el diagnostico del episodio manitico Es una valoracin pedida por la admn. De podemos ver el siguiente diagnostico. las institucin. EPISODIO MANIATICO DSM IV Se pide para ser traslado aun centro asistencial de mayor tecnologa expedida - En Un perodo claro de nimo elevado, por sus familiares. expansivo o irritable, que dura por lo menos una semana (o cualquier duracin si - Paciente de 56 aos de edad. necesita hospitalizacin). - De sexo: masculino. - Durante el perodo del trastorno del nimo, tres o ms de los siguientes - Cedula de ciudania: XXXXXXX sntomas han persistido (cuatro si el nimo es irritable) y estn presentes en un grado - Lugar y fecha de nacimiento: XXXX significativo; - Lugar de Procedencia: XXXXXXX 1. Inflacin de la autoestima o grandiosidad. - Direccin: XXXX 2. Disminucin de la necesidad de dormir. - Responsable de la informacin: XXX 3. Ms conversador de lo usual o siente la presin de seguir hablando. Mayo 3 de 2008. 4. Fuga de ideas o la experiencia subjetiva de que los pensamientos Paciente que ingresa por primera vez el

DIAGNOSTICO

utilizado por personas con experiencia clnicas, ya que se usa como una gua que debe ser acompaada de juicio clnico, adems de los conocimientos profesionales y criterios ticos necesarios.

estn acelerados. Distraibilidad (por ejemplo la atencin es fcilmente atrada por estmulos externos irrelevantes o poco importantes). 6. Aumento de las actividades dirigidas a una meta (ya sean sociales, laborales, escolares o sexuales) o agitacin psicomotora. 7. Excesivo envolvimiento en actividades placenteras que tienen un alto potencial de consecuencias dolorosas (por ejemplo compras descontroladas, indiscreciones sexuales o inversiones comerciales alocadas). C. No llena los criterios del episodio mixto D. El trastorno del nimo es suficientemente severo para causar menoscabo laboral, social o interpersonal marcados. O necesita hospitalizacin para prevenir dao a si mismos u otros, o hay caractersticas Sicticos. 5. E. Los sntomas no son debidos al defecto directo fisiolgico de una sustancia (por ej. droga de abuso, una medicacin u otro tratamiento) u otra condicin mdica general

da 26 de mayo de 2006, con aparente estado nervioso, se consigue a tratarlo con medicamentos antidepresivos. Se le dosifica una dosis cada 8 horas, durante dos meses. Julio/28/06 Paciente que ingresa por consulta para valoracin de episodios maniticos, con tratamiento, comenta el acompaante que ha tenido leve episodios de dicha crisis. Al realizar la valoracin mdica correspondiente su recuperacin es muy satistafactoria. Es mas estable, pero con signos de sus antecedentes. Nota se le remite a valoracin medico psiquiatra dentro de 2 meses despus de la consulta. Sigue con el antidepresivo. mismo medicamento

Agosto 20 de 2006

(ej. hipertiroidismo).

Paciente que ingresa por consulta para valoracin de paciente en estado regular, se aprecia crisis en su estado de anmico quien es valorado por el personal medico que labora en la institucin, al ingreso este paciente se muestra un poco violento, pero presenta lucidez, de buena visin y audicin, se le hace valoracin fsico- psicolgica encontrndose bastante regular. Ya que este presenta sntomas depresivos originados por la enfermedad actual de este sufre.

Conclusiones Este paciente ha sido evaluado cada 2 meses por personas especializadas en el tema tratado de su enfermedad. Recomendaciones Se recomienda terapias de relajacin ya que presenta bastante rigidez en msculos de la espalda, y tratamiento por dos meses con xxxxxxxx para tratar de mejorar su estado de depresivo, que es lo que actualmente esta

presentado el paciente. Tambin se recomienda charlas a nivel de familia y paciente.

Episodio Manaco DSM IV esta enfermedad consta de sintomatologa diferentes para cada paciente, y consta de varios episodios. Episodio manaco A. Un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin). B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo han persistido tres (o ms) de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en un grado significativo: 1. autoestima exagerada o grandiosidad 2. Disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras slo 3 horas de sueo) 3. Ms hablador de lo habitual o verborreico 4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado 5. Distraibilidad (p. ej., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia estmulos externos banales o irrelevantes) 6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitacin psicomotora 7. Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas) C. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto. D. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos. E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad medica (p. ej., hipertiroidismo). Nota: Los episodios parecidos a la mana que estn claramente causados por un tratamiento somtico antidepresivo (p. ej., un medicamento, teraputica electro convulsiva, teraputica lumnica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I. Episodio mixto A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio manaco como para un episodio depresivo mayor (excepto en la duracin) casi cada da durante al menos un perodo de 1 semana. B. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los dems, o para necesitar

hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos. C. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo). Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que estn claramente causados por un tratamiento somtico antidepresivo (p. ej., un medicamento, teraputica electro convulsiva, teraputica lumnica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.

BIBLIOGRAFIA

Lpez-Ibor Alio, Juan J. & Valds Miyar, Manuel (dir.) (2002), DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado, Barcelona: Masson. ISBN 9788445810873.

Sobre el DSM V

Kupfer, D. J. & First, M. B. & Regier, D. A. (2004), Agenda de investigacin para el DSM-V, Barcelona: Elsevier-Masson. ISBN 9788445812952. Phillips, K. A. & First, M. B. & Pincus, H. A. (2004/2005), Avances en el DSM, Barcelona: Elsevier-Masson. ISBN 9788445814000.

TRABAJO COLABORATIVO NO 2 (PSICOPATOLOGA DEL ADULTO Y EL VIEJO)

PRESENTADO POR: LILIBETH PIERES SOTO IV SEMESTRE DE PSICOLOGIA

TUTORA CLAUDIA ADARVE SAYIN Grupo: CLAADARVE15

PACIENTE: JOSE IGNACIO RUEDA Edad: 76 aos. Sexo: Masculino Motivo de consulta:

Antecedentes personales
Varn de 76 aos de edad, fumador de 30 cigarrillos al da y en tratamiento con enalapril por hipertensin arterial, con cumplimiento irregular del mismo.

Historia actual
Se remite a consulta por dificultades para la marcha de 5 meses de evolucin, que le han ocasionado diversas cadas. Unos 3 meses antes de hacerse manifiestos estos cambios tuvo un cuadro de debilidad en brazo y pierna derechos que se resolvi parcialmente en unas semanas. Le prescribieron tratamiento con aspirina, pero lo suspendi por molestias gstricas. Posteriormente, estuvo varios das con dificultades para la articulacin de las palabras y reapareci la torpeza en la mano derecha. En los 2 ltimos meses presenta episodios de incontinencia esfinteriana. Ha tenido dificultades deglutorias fundamentalmente con lquidos, que le han producido accesos de tos. Los familiares advierten adems prdida de inters en sus actividades previas, habiendo abandonado la mayor parte de sus aficiones (pesca, reuniones con amigos, lectura de la prensa...). Se muestra lento en todo lo que hace, olvidadizo y triste. En ocasiones su familia lo encuentra como "ausente", poco comunicativo. Les llama la atencin que hay ocasiones en las que se muestra demasiado "sensible", con llanto fcil, a veces inmotivado. Por el contrario, a veces rie sin causa aparente y como "de forma automtica", alternando esas fluctuaciones de nimo de forma aparentemente caprichosa. Han empezado a supervisarlo porque comete fallos en las tareas que competen a su cuidado personal (aseo, vestido) y en el manejo de ciertos electrodomsticos. Varias veces lo han tenido que ayudar a volver a casa La familia comenta que sus sntomas parecen empeorar por temporadas, siguiendo despus periodos de aparente mejora o al menos estabilizacin, lo

que no parece guardar relacin con los tratamientos antidepresivos que le han prescrito, aunque argumentan que los ha realizado de manera intermitente.

Examen neurolgico y general

Paciente alerta, con escaso lenguaje espontneo, mal articulado. Desorientado parcialmente en tiempo. No hay signos menngeos. Pupilas iguales y reactivas a la luz y acomodacin. Oculomotricidad conservada, con ligera limitacin en mirada vertical hacia arriba. Borramiento del surco nasogeniano derecho. El resto de los pares craneales son normales, salvo por un reflejo nauseoso exaltado. El fondo de ojo no muestra papiledema, pero hay signos de cruce arteriovenoso. Hemiparesia derecha (4+/ 5) con hiperreflexia generalizada y aumento de tono fundamentalmente en extremidades inferiores. Reflejo cutneo-plantar derecho extensor. No se constata dficit sensitivo. Ligera dismetra derecha en prueba ndice-nariz. Ausencia de temblor u otros movimientos involuntarios. Bipedestacin estable. Marcha a pequeos pasos, con discreto aumento de base de sustentacin. Miniexamen Cognoscitivo de Lobo: 17 puntos. Auscultacin carotdea simtrica, sin soplos. Tensin arterial: 170/100 mm de Hg. Temperatura 36,5 C Auscultacin cardiorespiratoria: Tonos cardiacos rtmicos (72 latidos por minuto), sin soplos ni extratonos. Ventilan ambos campos pulmores, sin ruidos sobreaadidos. Abdomen globuloso, no se palpan visceromegalias ni masas. Extremidades con trastornos trficos leves por alteracin de retorno venoso. No edemas.

Exmenes complementarios
Hemograma: Normalidad de las tres series. Velocidad de sedimentacin globular: 18 mm en la primera hora. Perfil bioqumico general en donde destaca un colesterol total de 305 mg/dl, con LDL (lipoprotenas de baja densidad ) = 285 mg/dl y HDL (lipoprotenas de alta densidad) = 30 mg/dl. Estudio bsico de coagulacin normal. Funcin tiroidea normal. Serologa lutica negativa. Vitamina B12 dentro de valores normales. Radiografa de trax sin alteraciones. Electrocardiograma: ritmo sinusal a 70 complejos por minuto, con criterios de hipertrofia ventricular izquierda.

RMN (Resonancia Magntica Nuclear) enceflica: Lesiones hiperintensas en secuencias T2 (Time 2), de naturaleza isqumica , en relacin con infartos lacunares de distribucin en ganglios basales con carcter bilateral, asociados a extensos cambios de hiperintensidad T2 ( Time 2) de distribucin periventricular que se extienden a sustancia blanca profunda. Eco-doppler de troncos supraarticos: ateromatosis sin estenosis significativa.

Juicio diagnstico
Este paciente presenta un cuadro de deterioro de funciones superiores de inicio aparentemente insidioso y curso escalonado, con empeoramientos de perfil ictal seguidos de estabilizaciones transitorias de los sntomas. Predominan los rasgos denominados subcorticales: prdida de memoria con falta de iniciativa, enlentecimiento psicomotor, apata, abulia y dificultades en tareas ejecutivas, asociados a marcados cambios afectivos (depresin, labilidad emocional). Son prominentes los trastornos motores asociados, con afectacin esfinteriana y rasgos pseudobulbares (disfagia, risa y llanto inmotivados). El examen aporta signos de afectacin neurolgica focal y datos del denominado "parkinsonismo de la mitad inferior del cuerpo", que clsicamente se ha identificado como "parkinsonismo arteriosclertico". Son evidentes los factores de riesgo subyacentes a su enfermedad cerebrovascular (hipertensin arterial, tabaquismo, hipercolesterolemia), que en el estudio de neuroimagen se presenta como un estado lacunar (afectacin de pequeo vaso) y degeneracin isqumica de la sustancia blanca. Con los datos clnicos se sustenta el diagnstico de demencia y enfermedad cerebrovascular, establecindose un vnculo temporal y causal entre ambas. Estamos pues en condiciones de establecer un diagnstico de demencia vascular.

Tratamiento
Se regulariz su tratamiento antihipertensivo, asocindose tratamiento hipolipemiante con estatinas y antiagregante con clopidogrel. En la actualidad sigue programa de psicoestimulacin en un taller de una asociacin de

enfermos con demencia. Ha iniciado tratamiento rehabilitador frente a sus limitaciones motoras y fonitricas.

Demencia vascular
El trmino demencia vascular hace referencia a una entidad probablemente de gran heterogeneidad etiolgica, clnica y anatomopatolgica. El origen vascular se sita entre las principales causas de demencia tras la enfermedad de Alzheimer. Se estima que hasta un 25 % de pacientes con enfermedad cerebrovascular puede desarrollar una demencia. En ocasiones coexiste con rasgos clnicos y anatomopatolgicos de enfermedad de Alzheimer, conformando una demencia mixta. Los criterios ms utilizados para el diagnstico de demencia vascular provienen del DSM-IV (cuarta edicin del manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales), que junto a la existencia de un sndrome demencial se basan en el hallazgo clnico sugestivo de lesiones cerebrales isqumicas focales (deterioro escalonado, distribucin parcheada de los dficits, presencia de sntomas y signos focales neurolgicos, evidencia de enfermedad cerebrovascular). Estos criterios se enriquecen con hallazgos de neuroimagen que muestran lesiones cerebrales vasculares como infartos y/o cambios isqumicos de sustancia blanca, con un nexo causal entre ambos. Se han intentado perfilar dos grupos de demencia vascular que no son excluyentes: 1.- Demencia vascular cortical: generalmente producida por ACV ( Accidente Cerebrovascular) aterotrombticos de grandes arterias, cardioemblicos o por infartos en zonas frontera. Asocia dficits sensitivo-motores hemicorporales, alteraciones del lenguaje y/o visuoespaciales, etc, indicativos del territorio afectado, con un perfil evolutivo escalonado y cambios abruptos en su cronologa. Existen infartos de reas corticales restringidas que pueden abocar a demencia (gyrus angular, zona inferomedial de lbulos temporales, infartos en zonas limtrofes sobre todo de reas cerebrales posteriores). 2.- Demencia vascular subcortical: en relacin con infartos lacunares y/o cambios en sustancia blanca. Asocia sndromes lacunares puros con rasgos pseudobulbares, cambios en la marcha, alteraciones en control esfinteriano, enlentecimiento psicomotor, alteracin de funcin ejecutiva, apata, labilidad emocional. En este grupo, el perfil puede ser ms insidioso y uniformemente progresivo. Los infartos lacunares excepcionalmente producen el cuadro si son

nicos, salvo cuando tienen una localizacin estratgica (talmicos, genu de la cpsula interna, por desconexin tlamocortical).

RNM (Resonancia Nuclear Magntica) cerebral en T2 ( Time 2) sin contraste de paciente con enfermedad de Binswanger. Las flechas marcan las reas periventriculares bilaterales de intensificacin de la seal. Reproducido de: American Family Physician. Segn los criterios de demencia vascular del NINDS-AIREN ( National Institute of Neurologic Disorders and Stroke - Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences , 1993) al sndrome demencial (declive cognitivo caracterizado por alteracin de la memoria y de al menos otras 2 funciones como la orientacin, atencin, lenguaje, funciones viusoespaciales, funcin ejecutiva, control motor y praxias, que interfieren la actividad sociolaboral previa del sujeto) se suman evidencia clnica (mediante signos focales con o sin historia previa de ictus) y neurorradiolgica de enfermedad cerebrovascular (infartos grandes mltiples, infarto nico de localizacin estratgica en relacin con la clnica, infartos lacunares en sustancia gris y/o blanca, lesiones isqumicas amplias en sustancia blanca), establecindose una relacin temporal entre ambos (demencia en los 3 meses siguientes al ACV) con un perfil cronopatolgico determinado (deterioro de comienzo abrupto, progresin en escalera o fluctuante). Se han barajado diversos factores pronsticos de demencia tras un ACV, establecindose como mayor riesgo para el paciente con historia previa de ictus los antecedentes de IAM ( infarto agudo de miocardio), la edad avanzada, el bajo nivel intelectual, ACV en territorio de grandes arterias y cambios extensos de sustancia blanca. Los datos neurorradiolgicos predictores de demencia vascular incluyen el volumen total de tejido infartado, el nmero de infartos, la localizacin talmica y cortical en territorio de cerebral media, presencia de atrofia cerebral y cambios en la sustancia blanca, aunque la predominancia de cada uno de ellos vara segn las diferentes series. El diagnstico se basa en la anamnesis (identificacin de factores de riesgo cerebrovascular y/o eventos vasculares previos), examen neurolgico que ponga de manifiesto signos de afectacin focal y trastornos cognitivos, aplicacin de escalas apropiadas (la ms utilizada es la escala de isquemia de Hachinski), y estudios de neuroimagen, preferiblemente RNM enceflica, y funcionales como el SPECT ( tomografa computadorizada de emisin de fotn nico) cerebral, con patrn parcheado de los cambios de flujo regional, diferente al observado en la enfermedad de Alzheimer.

El primer objetivo teraputico debe ser el control de los factores de riesgo modificables de la propia enfermedad cerebrovascular (hipertensin arterial, diabetes mellitus, dislipemia, hbito tabquico, arritmias...), asociando el tratamiento antiagregante o anticoagulante oportunos. La utilizacin de frmacos vasodilatadores o con propiedades hemorreolgicas (antagonistas del calcio, pentoxifilina, propentofilina, ginkgo biloba) slo han mostrado hasta la fecha resultados modestos.

TRABAJO COLABORATIVO NO 2 (PSICOPATOLOGA DEL ADULTO Y EL VIEJO)

PRESENTADO POR: ERIKA SEQUEDA IV SEMESTRE DE PSICOLOGIA

TUTORA CLAUDIA ADARVE SAYIN

UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y ADISTANCIA (UNAD) CEAD VALLEDUPAR 2008

La demencia es un problema en el cerebro que hace que a una persona se le dificulte recordar, aprender y comunicarse. Despus de un tiempo esto hace que a la persona le sea difcil cuidarse por su propia cuenta. La demencia tambin puede cambiar el temperamento y la personalidad de una persona. Al principio, la prdida de la memoria y la dificultad para pensar con claridad puede molestar a la persona que tiene demencia. Luego, pueden comenzar trastornos del comportamiento y otros problemas. La persona con demencia puede no darse cuenta de estos problemas. La demencia es causada por la destruccin de las clulas cerebrales. Una lesin en la cabeza, derrame, tumor cerebral o un problema como la enfermedad de Alzheimer puede daar las clulas cerebrales. Algunas personas tienen antecedentes familiares de demencia. La demencia causa muchos problemas para la persona que la tiene y para la familia de la persona. Muchos de los problemas se deben a la prdida de la memoria. Abajo estn anotadas algunas seas comunes de demencia. No todo mundo que tiene demencia tendr todas estas seas.

PRESENTACIN DEL CASO Se trata de un varn de 71 aos que consulta por un cuadro iniciado aproximadamente 1 ao antes, consistente en: leve alteracin en la memoria reciente, leves cambios de personalidad (mayor apata y desinters por el entorno y prdida de empata) y disminucin del lenguaje espontneo. En los ltimos 6 meses esta clnica se ha acompaado de torpeza motora, lo que le ha provocando varias cadas y traumatismos craneoenceflicos, que fueron valorados en su centro de salud. Tras la ltima cada, ocurrida 4 das antes de la consulta, el paciente ha presentado un marcado empeoramiento psicomotriz, con desorientacin temporoespacial, incontinencia urinaria y mayor irritabilidad. Antecedentes personales: linfoma folicular centroctico diagnosticado hace 6 aos, sin indicios de recidiva. Fibrilacin auricular crnica anticoagulada. Hipertrigliceridemia leve. Hiperuricemia. Sndrome de apnea obstructiva del sueo leve diagnosticado hace aos. Sin hbitos txicos. Antecedentes familiares: sin inters. Exploracin fsica y neurolgica

En la exploracin fsica se observ lo siguiente:

constantes vitales normales y arritmia cardaca sin soplos a 70 lpm.

De la exploracin neurolgica cabe destacar:

abulia, disminucin del lenguaje oral espontneo, amimia, bradipsiquia y bradicinesia, tono muscular normal, marcha cautelosa y enlentecida, con inestabilidad y descomposicin en los giros, aunque el braceo est preservado, y reflejos glabelar, palmomentoniano y de prensin positivos bilaterales.

Exploracin neuropsicolgica Destacaron los siguientes resultados:

Mini-Mental: 14/30 (estudios mnimos), con alteracin en la memoria reciente que no se beneficia de pistas semnticas. Llamativa disminucin de la velocidad de procesamiento de la informacin. Fluidez verbal semntica: puede evocar 6 nombres de animales en un minuto.

Es imposible realizar pruebas neuropsicolgicas ms amplias por la falta de colaboracin del paciente. Continuacin del caso El paciente sigui empeorando rpidamente, permaneciendo encamado y dependiente para todas las actividades bsicas de la vida diaria hasta su fallecimiento a los 6 meses de la primera consulta. Segn los criterios diagnsticos actuales (Tabla 2), se trataba de un caso de enfermedad de Creutzfeldt-Jacob espordica probable, lo que oblig a realizar un estudio neuropatolgico del cerebro. Anatoma patolgica Segn los estudios macroscpicos, el cerebro fijado pesaba 1510 gramos, y la convexidad mostraba un patrn de atrofia cortical moderada difusa. Tras la realizacin de cortes coronales seriados se observ una dilatacin ventricular moderada, sin alteraciones en la sustancia blanca hemisfrica ni en los ncleos grises de la base. En los cortes transversales de tronco se observ una leve despigmentacin de la sustancia negra, y en los cortes axiales de cerebelo, el dermis mostraba una leve atrofia.

Desde el punto de vista histolgico, en la sustancia gris cortical se observ una arquitectura conservada, con gliosis transcortical leve, vacuolizacin parcheada del neurpilo en el lbulo parietal y la cisura calcarina, y presencia de placas neurticas. En el crtex entorrinal, el presubculo y el sector CA1 del hipocampo, se observaron igualmente placas neurticas y astrogliosis. En los ncleos grises de la base se observ gliosis difusa y un marcado estado criboso. La poblacin neuronal del ncleo de Meynert se encontraba conservada. En la sustancia negra y el locus coeruleus se apreciaba una leve prdida neuronal, ms llamativa en la porcin lateral de la sustancia negra. En el cerebelo se observ prdida neuronal de fibras de la sustancia blanca, estado criboso en el hilio del ncleo dentado, gliosis de la folias, gliosis de Bergmann y leve gliosis de la capa molecular. Tras la inmunotincin para beta-amiloide, se observ un nmero moderado de placas neurticas en reas CERAD y depsito de amiloide en la pared de los vasos. Los hallazgos neuropatolgicos previamente descritos confirman la existencia de enfermedad de Alzheimer (criterios CERAD), asociada a una alteracin de la alfa-sinuclena (estadio 3 de Braak) y a enfermedad vascular de pequeo vaso de intensidad notable. Por tanto, se descart la sospecha inicial de enfermedad de Creutzfeldt-Jacob espordica. ste es un claro ejemplo de discordancia entre la sospecha clnica inicial y los resultados en la anatoma patolgica, lo que nos recuerda la importancia de realizar ms estudios necrpsicos dirigidos a un mayor conocimiento en el campo de las demencias y las enfermedades degenerativas en general. Tanto la clnica de demencia rpidamente progresiva (el paciente falleci al ao y medio aproximadamente del inicio de los sntomas) como el hallazgo posterior de la protena 14.3.3 positiva en el LCR hizo probable el diagnstico de una enfermedad de Creutzfeldt-Jacob espordica que, sin embargo, se descart posteriormente tras la anatoma patolgica. Se han descrito falsos positivos para la protena 14.3.3 (pese a su alta sensibilidad [94%] y especificidad [93%]) en diversas enfermedades, lo que pone de manifiesto sus limitaciones y la necesidad de usarla en un contexto clnico adecua. En este sentido, hay autores (3) que incluso cuestionan el uso de la protena 14.3.3 dentro de los criterios diagnsticos y proponen su sustitucin por la RM, principalmente en secuencias de difusin. Aunque existen casos descritos de enfermedad de Alzheimer de evolucin rpida y agresiva, no es sta la evolucin habitual, siendo lo esperable una evolucin lentamente progresiva. Por otro lado, este caso viene a manifestar una vez ms la heterogeneidad clnica de la enfermedad de Alzheimer (ya Mayeux y cols. hablaban de la heterogeneidad en esta enfermedad y de la existencia de subgrupos) y el importante valor de la existencia concomitante de enfermedad cerebrovascular y de la alfa-sinuclena. El estudio de Snowdon y cols. Realizado en una comunidad de monjas, revel que las lesiones vasculares desempean un importante papel para determinar la gravedad de la enfermedad de Alzheimer.

Adems, la afeccin vascular puede contribuir a la variabilidad clnica de los sntomas y a la evolucin de la enfermedad. Respecto al papel de la alfasinuclena, se ha relacionado la presencia de sntomas extrapiramidales en pacientes con enfermedad de Alzheimer con la coexistencia de cuerpos de Lewy, lo que indica un peor pronstico: un deterioro cognitivo ms rpido y una menor supervivencia. No obstante, se trata de un punto controvertido, y estudios ms recientes no han logrado relacionar la presencia o el grado de la enfermedad por cuerpos de Lewy con la variabilidad de las manifestaciones clnicas en la enfermedad de Alzheimer.