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Sade Indgena: uma introduo ao tema

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Srie Vias dos Saberes no 5

Fundao Oswaldo Cruz

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Sade Indgena: uma introduo ao tema


Luiza Garnelo Ana Lcia Pontes (orgs.)

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Edies MEC/Unesco

SECADI Secretaria de Educao Continuada, Alfabetizao, Diversidade e Incluso Esplanada dos Ministrios, Bl. L, sala 200 Braslia, DF, CEP: 70047-900 Tel: (55 61) 2022-9217 Fax: (55 61) 2022-9020

Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura Representao no Brasil SAS, Quadra 5, Bloco H, Lote 6, Ed. CNPq/IBICT/Unesco, 9 andar Braslia, DF, CEP: 70070-912 Tel.: (55 61) 2106-3500 Fax: (55 61) 2106-3697 Site: www.unesco.org.br E-mail: grupoeditorial@unesco.org.br

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Sade Indgena: uma introduo ao tema


Luiza Garnelo Ana Lcia Pontes (orgs.)

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2012. Secretaria de Educao Continuada, Alfabetizao, Diversidade e Incluso (Secadi), Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura (Unesco) e Projeto Trilhas de Conhecimentos LACED/Museu Nacional Obra produzida no mbito do Projeto Sade e Condies de Vida de Povos Indgenas na Amaznia, Programa de Apoio a Ncleos de Excelncia PRONEX/FAPEAM/CNPq, Edital 003/2009. Coordenao Editorial Antonio Carlos de Souza Lima Reviso: Gabriela Delgado Projeto Grfico: Andria Resende Diagramao: Marcelo Paixo e Marcelo Maurcio

Tiragem: 10 (dez) mil exemplares

FICHA CATALOGRFICA Biblioteca do ILMD / FIOCRUZ

G234c Garnelo, Luiza(Org.). Sade Indgena: uma introduo ao tema. / Luiza Garnelo; Ana Lcia Pontes (Org.). - Braslia: MEC-SECADI, 2012. 280 p. il. Color. (Coleo Educao para Todos) ISBN 978-85-7994-063-7 1. Sade indgena I. Pontes, Ana Lcia (Org.) II. Ttulo CDD 980.41 22. Ed. CDU 613.94(=1.81-82)

Os autores so responsveis pela escolha e apresentao dos fatos contidos neste livro, bem como pelas opinies nele expressas, que no so necessariamente as da Unesco e do Ministrio da Educao, nem comprometem a Organizao e o Ministrio. As indicaes de nomes e a apresentao do material ao longo deste livro no implicam a manifestao de qualquer opinio por parte da Unesco e do Ministrio da Educao a respeito da condio jurdica de qualquer pas, territrio, cidade, regio ou de suas autoridades, nem tampouco a delimitao de suas fronteiras ou limites.

Parceiros

Este livro integra a srie Vias dos Saberes, desenvolvida pelo LACED Laboratrio de Pesquisas em Etnicidade, Cultura e Desenvolvimento / Museu Nacional UFRJ, em parceria com a Secretaria de Educao Continuada, Alfabetizao, Diversidade e Incluso (Secadi), e contou com o financiamento da Fundao Ford e da Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura (Unesco). Este volume contou, ainda, com a parceria da Fundao Oswaldo Cruz, da qual suas organizadoras so integrantes. A srie foi originalmente concebida dentro dos quadros do Projeto Trilhas de Conhecimentos: o Ensino Superior de Indgenas no Brasil realizado pelo LACED no perodo de 2004 a 2009, com recursos da Pathways to Higher Education Initiative (PHE), que foi concebida para complementar o International Fellowships Program IFP da Fundao Ford, e teve como proposta investir recursos em vrios pases at o ano de 2010 para promover projetos que aumentassem as possibilidades de acesso, permanncia e sucesso no Ensino Superior de integrantes de segmentos educacionalmente sub-representados em pases nos quais a Fundao Ford mantm programas de doaes. Enquanto o IFP apoiou diretamente indivduos cursando a ps-graduao por meio da concesso de bolsas de estudo, a PHE buscou fortalecer instituies educacionais interessadas em oferecer formao de qualidade em nvel de graduao a estudantes selecionados para o programa, revendo suas estruturas, metas e rotinas de atuao. Na Amrica Latina, a PHE financiou projetos para estudantes indgenas do Brasil, do Chile, do Mxico e do Peru.

Sumrio
Apresentao ........................................................................................ 9
Claudia Pereira Dutra

Prefcio.................................................................................................... 11
Antnio Carlos de Souza Lima

Introduo................................................................................................. 17
Luiza Garnelo e Ana Lcia Pontes

Captulo 1 I Poltica de Sade Indgena no Brasil: notas sobre as tendncias atuais do processo de implantao do subsistema de ateno sade .................................................. 18
Luiza Garnelo

Captulo 2 I Perfil epidemiolgico dos povos indgenas no Brasil: notas sobre agravos selecionados ................................. 60
Paulo Cesar Basta, Jesem Douglas Yamall Orellana, Rui Arantes

Captulo 3 I Da preveno de Doenas promoo de sade: reflexes a partir da questo do uso de bebidas alcolicas por populaes indgenas ....................................... 108
Maximiliano Loiola Ponte de Souza

Captulo 4 I Tradio de conhecimento, processos experienciais e prticas de cura entre os Kaiowa .................. 128
Fabio Mura, Alexandra Barbosa da Silva

Captulo 5 I Nutrio e alimentao em sade indgena: notas sobre a importncia e a situao atual ......................... 156
Maurcio Soares Leite

Captulo 6 I Sade e alimentao em reas rurais e urbanas: um testemunho indgena ........................................ 184
Trinho Trujillo Baniwa

Captulo 7 I Cooperao internacional e sade indgena .... 206


Guilherme Macedo

Captulo 8 I Controle social: o ponto de vista das lideranas ............................................................................. 216


Depoimentos de Andr Baniwa e Kleber Karipuna (coletados por Sully Sampaio)

Captulo 9 I Educao escolar indgena e suas interfaces com o campo da sade .............................................................. 242
Elciclei Faria dos Santos, Laura Daniel

Captulo 10 I Profissionalizao indgena no campo da sade: desafios para a formao tcnica de agentes indgenas de sade ...................................................... 264
Ana Lcia Pontes, Anakeila Stauffer, Luiza Garnelo

Sobre os autores ......................................................................... 289

Sade Indgena: uma introduo ao tema

Apresentao
A Secretaria de Educao Continuada, Alfabetizao, Diversidade e Incluso, anteriormente SECAD, foi criada pelo Decreto 7.480, de 16.05.2011, no Ministrio da Educao, para fortalecer a agenda pblica com os Sistemas de Ensino com a finalidade de remodelar essas estruturas com foco prioritrio na tica dos Direitos Humanos, buscando consolidar um tratamento da diversidade sociocultural, reconhecendo seu valor social enquanto patrimnio de nosso pas, entre outros compromissos. Polticas de afirmao e promoo da multietnicidade dos Povos Indgenas devem ter um forte vis multissetorial e transversal para que as transformaes na elaborao e gesto das polticas pblicas sejam articuladas e compartilhadas entre os diversos rgos do Estado brasileiro. Para SECADI, a educao no pode separar-se nos debates de questes como desenvolvimento socialmente justo e ecologicamente sustentvel; gnero e diversidade de orientao sexual; escola e proteo a crianas e adolescentes; sade e preveno; diversidade tnico-racial; polticas afirmativas para afro-descendentes e populaes indgenas; educao para as populaes do campo; qualificao profissional e mundo do trabalho, democracia, direitos humanos, justia, tolerncia e paz mundial. Entre as inmeras aes estratgicas desenvolvidas pela SECADI, temos uma linha editorial a Coleo Educao para Todos com o objetivo de enraizar a diversidade sociocultural como valor na sociedade e promover a igualdade nos sistemas de ensino e na sociedade brasileira, respeitando as diferenas. Um importante parceiro nesse campo de atuao o LACED-Laboratrio de Pesquisas em Etnicidade, Cultura e Desenvolvimento, do Departamento de Antropologia / Museu Nacional UFRJ que, com a Srie Vias dos Saberes, j integra a Coleo Educao para Todos. Ao todo foram publicados quatro volumes desta srie: O ndio Brasileiro: o que voc precisa saber sobre os povos indgenas no Brasil de hoje, A Presena Indgena na Formao do Brasil, Povos Ind-

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genas e a Lei dos Brancos: o direito diferena e Manual de Lingustica: Subsdios para a formao de professores na rea de linguagem. As temticas trabalhadas foram escolhidas com a finalidade de atender s demandas apresentadas pelos debates fomentados em diversos cursos de formao de professores e em outros espaos de troca e de dilogo entre sujeitos de tradies culturais distintas. Alm dos assuntos j discutidos nos quatro volumes, a sistematizao de discusses sobre outros temas de grande relevncia para formao dos estudantes indgenas em cursos de nvel superior. Entre eles encontra-se o debate sobre a sade indgena no contexto contemporneo com foco nos avanos e nas dificuldades na construo do Subsistema de Sade Indgena. nessa direo, portanto, que se apresenta esta proposta do Laboratrio de Pesquisas em Etnicidade, Cultura e Desenvolvimento (LACED) e da FIOCRUZ. Mobilizando a intersetorialidade e a transversalidade na abordagem da sociodiversidade dos Povos Indgenas, a SECADI est lanando um novo volume Coleo Educao para Todos com o livro Sade Indgena: uma introduo ao tema que se prope a discutir a temtica, com nfase em dimenses polticas e tcnicas, alm da organizao da assistncia, formao de pessoal e interfaces com a poltica indgena e indigenista, no mbito da construo do subsistema de sade indgena. Pretende, ainda, contribuir para a formao de professores, agentes indgenas de sade e outros profissionais do campo, alm de propiciar ao leitor que se introduz nesse tema uma viso geral sobre o assunto. Desse modo, a SECADI tem uma enorme satisfao em publicar Sade Indgena: uma introduo ao tema, contribuindo para disseminar estudos e pesquisas sobre a diversidade dos povos indgenas no Brasil contemporneo, no mbito de uma rea dos direitos humanos - a sade - que tem fortes interfaces com a educao escolar e seus atores professores e comunidades indgenas e gestores pblicos na busca da construo de dilogos interculturais que reconheam e fortaleam a produo das diferenas culturais e aprofundem a democratizao das relaes entre o Estado brasileiro e os Povos Indgenas.
Claudia Pereira Dutra
Secretria SECADI

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Prefcio
Nas trilhas das universidades
Vias dos Saberes uma srie de livros destinados a fornecer subsdios formao dos estudantes indgenas em cursos de nvel superior e mdio. Os textos visam dot-los de pontos de partida para a composio dos instrumentos necessrios a aguar a percepo quanto aos amplos desafios sua frente, diante de metas que vm sendo formuladas pelos seus povos, suas organizaes e comunidades, tais como: a da sustentabilidade em bases culturalmente diferenciadas frente ao Estado nacional das coletividades indgenas no Brasil do sculo XXI; a da percepo de seus direitos e deveres como integrantes de coletividades indgenas e, portanto, enquanto cidados brasileiros; a de uma viso ampla das bases histricas sobre as quais caminharo como partcipes na construo de projetos variados de diferentes futuros, na qualidade de indgenas dotados de saberes tcnico-cientficos postos a servio de seus povos, mas adquiridos por meio do sistema brasileiro de ensino superior, fora, portanto, de suas tradies de conhecimentos. A elas devemos agregar ainda duas outras metas fundamentais: a da conscincia poltica da heterogeneidade das situaes indgenas no Brasil, frente a qual se coloca a total impropriedade de modelos nicos para solucionar os problemas dos ndios no pas, e a da presena, numa longa durao que vem desde os alvores das conquistas das Amricas, dos conhecimentos tradicionais indgenas em meio aos saberes cientficos ocidentais, todavia no reconhecida e no remunerada no plano financeiro que move o mundo capitalista contemporneo, e sem qualquer valorizao positiva que no beire o folclrico. Num plano secundrio, os volumes de Vias dos Saberes buscam servir, tambm, tanto formao dos formadores, isto dos

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docentes do sistema de ensino brasileiro, quanto dos estudantes no-indgenas, em geral bastante ignorantes da diversidade lingstica, dos modos de vida e das vises de mundo de povos de histrias to distintas como os que habitam o Brasil, que compem um patrimnio humano inigualvel, ao menos para um mundo (Oxal um dia o construamos assim!!) que tenha por princpio elementar o respeito diferena, o cultivo da diversidade, a polifonia de tradies e opinies, pautando-se pela tolerncia, como tantos preconizam no presente. A aproximar os quase 230 povos indgenas, falantes de 180 lnguas, perfazendo em torno de 734 mil indivduos que aponta o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) enquanto indgenas pelo censo de 2000, perfazendo 0,4 % da populao brasileira, o denominador comum da violncia da colonizao europia em suas histrias to variadas, desde os to crus episdios de guerras de dizimao e epidemias de perodos mais recuados da histria desse nosso pedao do continente americano, at as mais adocicadas formas de proteo engendradas pelo republicano (e colonialista) Estado brasileiro contemporneo. Os volumes dessa srie foram, assim, especialmente pensados para servir a debates no s em classes de aula de ensino superior e mdio (em especial de cunho tcnico) , seja de cursos regulares seja de cursos concebidos especificamente para os estudantes indgenas, como as licenciaturas interculturais ou cursos voltados para gesto territorial e outros que venham a surgir, mas tambm a discusses em trabalhos de tutoria, grupos de estudos, classes de suplementao, cursos de extenso e muitos outros possveis espaos de troca e dilogo entre portadores de tradies culturais distintas, ainda que alguns deles indgenas e no indgenas tenham sido j submetidos aos processos de homogeneizao nacionalizante que marcam o sistema de ensino brasileiro de alto a baixo. Se, em textos de carter primordialmente programtico e em tom de crtica, hoje reconhecemos que a realidade da vida social nos Estados contemporneos a das diferenas scioculturais ainda que essas se dem em planos cognitivos muito distintos e em escalas tambm variadas de lugar para lugar e que

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preciso fazer do conflito de posies a matria de um o dia-a-dia tenso e instvel, mas rico em vida e possibilidades para um novo fazer escolar, na prtica estamos muito longe de amar as divergncias e construir as aproximaes provisrias possveis entre mundos simblicos apartados. Que fique claro: no apenas uma espcie de mea culpa bem intencionado e posturas simpticas e pueris que poro termo a prticas geradas por estruturas de dominao colonial de longo prazo, de produo da desigualdade a partir das diferenas scioculturais, consideradas como signo de inferioridade. Esta enunciao prescritiva da busca de novas posturas mal disfara o exerccio da violncia (adocicada que seja), nica cauo de uma verdade nica e totalitria. preciso irmos bem mais adiante. Esses livros no se pretendem os pioneiros em seus temas, j que so tributrios de iniciativas importantes que os precedem. Mas marcam uma ruptura sim, por algumas razes. Em primeiro lugar, dentre seus autores figuram indgenas comprometidos com as lutas de seus povos, pesquisadores nas reas de conhecimento sobre que escrevem, caminhando nessas encruzilhadas de saberes em que se vo inventando os projetos de futuro dos povos autctones das Amricas. Em segundo lugar, inovam por sinalizar s lutas indgenas pelo reconhecimento cotidiano de suas histrias diferenciadas e dos direitos prprios, pela luta contra o preconceito, que tm agora tambm na arena universitria e de ensino tcnico seu principal campo de batalhas. Em terceiro lugar, porque desejam abrir caminho a muitos outros textos que, portadores de intenes semelhantes, venham a discordar, retificar, ampliar e gerar reflexes acerca de cada situao especfica, de cada povo especfico, de modo a que, se surgirem semelhanas nesse processo, elas sejam resultantes da comparao entre os diferentes modos de vida e no de seu aniquilamento e submisso por uma idia geral do que ser um genrico cidado brasileiro. Em quarto lugar e, sobretudo, por ser publicada pelo governo federal e distribuda amplamente no pas, espera-se ainda que esses livros abram novas trilhas a conhecimentos essenciais, hoje enclausurados nos cofres das instituies de ensino e pesquisa, a um importante e

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crescente nmero de estudantes indgenas, de modo a que esses possam recombin-los em solues prprias, singulares, inovadoras, fruto de suas prprias pesquisas e ideologias. Assim, talvez pela preservao da diferena em meio universalidade, e pela busca da ruptura com os efeitos de poder totalitrio de saberes dominantes e segregadores, se vivique a idia da universidade e de tcnica, em seu sentido mais original e denso, livre das constries amesquinhantes com que a sua apropriao por projetos de Estado a tem brindado. Quem sabe a a to atual e propalada incluso dos menos favorecidos possa perder o risco de ser, para os povos indgenas, mais um projeto massificante e etnocida, e se possa reconhecer e purgar que muitas desigualdades se instauram na histria a partir da invaso e das conquistas dos diferentes.

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Sade indgena: uma introduo ao tema, concebido e organizado por Luiza Garnelo e Ana Lucia Pontes, dirige-se de modo mais decisivo formao tcnica e universitria, bem como prtica de indgenas em formao em cursos da rea de sade e em ao como integrantes em diferentes posies no subsistema de sade indgena. Contendo dentre seus autores com indgenas com larga experincia na rea, o livro cobre mltiplos aspectos abarcados pela situao sanitria dos povos indgenas no Brasil e da forma como ela tem sido enfrentada, fornecendo a necessria contraparte especfica formao tcnica e universitria, que em geral tem sido pautada por informaes e conhecimentos pouco direcionados s questes indgenas. Assim, dos contornos mais gerais do subsistema de sade indgena, passando pela diversidade de concepes indgenas sobre o que chamamos de sade, pela dimenso do sanitarismo, e mesmo das questes relativas ao da cooperao tcnica internacional para o desenvolvimento nessa rea, o livro fornece ainda subsdios para se entender a participao indgena no subsistema de sade, a importncia do estudo da rea na educao escolar dos povos indgenas em vrios nveis, e os desafios formao de profissionais indgenas em sade. Trata-se de um livro

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nico em seu perfil, pelo seu contedo ao mesmo tempo amplo e especfico e, sobretudo, pela linguagem adequada ao pblico leitor principal a que foi destinado. Um texto necessrio cuja utilidade se espera transborde o universo especfico a que foi concebido, mostrando o quo imbricado o mundo da sade indgena com a construo de um Estado to plural como o a sociedade brasileira.
Antonio Carlos de Souza Lima

LACED/Departamento de Antropologia Museu Nacional UFRJ

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Introduo
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Este livro se prope a introduzir a temtica do campo da sade indgena, com nfase em dimenses polticas e tcnicas, alm da organizao da assistncia, formao de pessoal e interfaces com a poltica indgena e indigenista, no mbito da construo do subsistema de sade indgena. Ele pretende contribuir para a formao de Professores, Agentes Indgenas de Sade e outros profissionais do campo, alm de propiciar ao leitor que adentra no tema, uma viso geral sobre o assunto.

Luiza Garnelo Ana Lcia Pontes


ORGANIZADORAS

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Captulo 1

Poltica de Sade Indgena no Brasil: notas sobre as tendncias atuais do processo de implantao do subsistema de ateno sade
Luiza Garnelo

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Caractersticas e desenvolvimento da poltica indigenista no Brasil


A chamada poltica indigenista, ou seja, a poltica do Estado dirigida s populaes indgenas foi caracterizada, ao longo da histria do Brasil, pela forte intervenincia do poder pblico, ainda que consorciado a entidades religiosas e civis, com vistas a promover a assimilao dos povos indgenas sociedade brasileira. Essa poltica tinha como base o pressuposto de que paulatinamente os indgenas deixariam de existir como grupos culturalmente diferenciados. Porm, o passar dos anos mostrou que tal presuno era infundada, pois, longe de desaparecer, as sociedades indgenas tiveram grande crescimento demogrfico, mostram grande vitalidade cultural e ampliaram suas pautas de reivindicao por direitos ligados diferenciao tnica. A atuao direta das instituies pblicas na poltica indigenista se deu inicialmente atravs do Servio de Proteo ao ndio (SPI), que foi substitudo a partir de 1967 pela Fundao Nacional do ndio (FUNAI), uma entidade estatal criada pela ditadura militar. Ambos os rgos tinham como atribuies a prestao de assistncia aos povos indgenas nos mais diversos campos da vida social tais como sade, educao, direitos fundirios, proteo aos conhecimentos tradicionais, desenvolvimento econmico e outros. Em que pese o perfil previsto para sua atuao, tais instituies jamais chegaram a cumprir plenamente suas atribuies. Em parte isso se deveu ideia de que as sociedades indgenas seriam um objeto transitrio da ateno das polticas pblicas, posto que se extinguiriam fisicamente, ou sobreviveriam de forma indiferenciada em relao sociedade brasileira como um todo, dispensando, portanto, a atuao indigenista (Oliveira, 1998). Um dos aspectos mais negativos da poltica indigenista adotada no Brasil foi a prtica da tutela, uma medida jurdica que delegava para o rgo indigenista oficial o direito de decidir pelas comunidades, tirando dos indgenas a possibilidade de protagonizar os rumos de suas vidas. No campo da sade os rgos indigenistas enfrentaram a falta de suporte tcnico e financeiro para o desenvolvimento das aes sob sua

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responsabilidade, o que redundou em baixa qualidade e insuficincia na assistncia sanitria ofertada nas aldeias. As restries e inadequaes da poltica indigenista geraram um acmulo de insatisfaes dos indgenas e das entidades no governamentais que os apoiavam, produzindo reivindicaes por mudanas nas aes de governo (Garnelo, Macedo e Brando, 2003). Esse cenrio foi significativamente alterado pela Constituio de 1988, que reconheceu os direitos dos povos originrios s suas terras, a polticas sociais diferenciadas e adequadas s suas especificidades culturais, autorrepresentao jurdico-poltica e preservao de suas lnguas e culturas. Tais avanos constitucionais repercutiram positivamente na poltica indigenista e na sociedade brasileira em geral, sedimentando a premissa de que um tratamento diferenciado s minorias tnicas pelo poder pblico representa um direito e no uma ao caritativa (Lima e Barroso-Hoffman, 2002). Ainda que a autonomia nativa permanea limitada pela persistente assimetria social e econmica entre indgenas e no indgenas, os avanos polticos propiciados pela Constituio so inegveis. Dentre eles destacamos a ampliao e consolidao do associativismo indgena que hoje um dos mais importantes vetores de intervenincia na definio de rumos e prioridades da poltica indigenista no pas. No campo da sade destacamos a criao de um subsistema especfico para o atendimento a essas minorias, sobre o qual falaremos de forma mais detalhada nas sees subsequentes. No incio da dcada de 1990, um conjunto de decretos da Presidncia da Repblica retirou da FUNAI boa parte de suas atribuies nas reas de sade, educao e de preservao cultural. Tais responsabilidades foram repassadas para os ministrios equivalentes, os quais j tinham ingerncia sobre essas polticas pblicas para o conjunto da populao brasileira. A medida ampliou o conjunto de instituies de governo atuantes na questo indgena, tornando mais complexo o cenrio poltico do indigenismo (Garnelo, Macedo e Brando, 2003). Outro elemento relevante nesta conjuntura foi a emergncia das Organizaes no Governamentais, as chamadas Ongs. A presena crescente

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dessas entidades ao longo da dcada de 1990 ampliou o leque de alianas ao alcance do movimento indgena. Se antes as igrejas catlica e protestante representavam a principal presena no governamental no mundo indgena, esse leque se diversificou com a participao de entidades com os mais diversos propsitos e matizes polticos. Parte desse universo representada pelas Ongs organizadas pelos prprios ndios, que vm atuando em paralelo, ou complementarmente, s entidades de defesa dos direitos diferena tnica (Garnelo, Macedo e Brando, 2003). A interao entre associaes indgenas e Ongs no indgenas tem viabilizado a proviso de assessoria e parceria para o desenvolvimento de intervenes em diversos aspectos da vida social, tais como sade, educao, direito, desenvolvimento econmico (sustentvel ou no), comunicao social, registro escrito e audiovisual de produes culturais, qualificao tcnica profissionalizante, e muitas outras. Tem sido marcante a atuao das Ongs na Amaznia, particularmente pela ntima vinculao que se estabeleceu entre a defesa da preservao da floresta e a das culturas indgenas (Garnelo, 2006a). Na Amaznia legal, regio com grande densidade populacional indgena, persistiu, ou mesmo recrudesceu, ao longo da dcada de 1990 e anos subsequentes, a tenso entre ndios e no ndios, particularmente em reas reconhecidas como fronteiras econmicas, nas quais tornou-se ainda mais acirrada a disputa por terras, jazidas minerais e outras riquezas naturais. medida que se consolidaram, as organizaes indgenas sofreram inflexes nas suas finalidades. Concebidas inicialmente como meios de defesa da identidade indgena e instrumentos de luta pela demarcao das terras, as associaes tiveram que rever seu perfil de atuao no final do sculo XX, porque novos campos da poltica indigenista se abriram e estas entidades foram chamadas a participar da gesto de polticas sociais nos mais variados campos (Garnelo e Sampaio, 2005). A mudana em seu perfil de atuao demandou tambm a ampliao da qualificao tcnica dos lderes indgenas, muitos dos quais passaram a exercer cargos executivos, tanto em rgos pblicos quanto em entidades indgenas envolvidas com a execuo de polticas sociais. Um

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dos campos em que isto ocorreu de modo mais visvel foi na rea da sade, aps a instituio do subsistema de sade indgena, que, em seu perodo de implantao, firmou convnios com entidades de defesa dos direitos indgenas para a realizao de atendimento sanitrio populao indgena (Vianna, 2006; Garnelo, 2006b).

Poltica de Sade Indgena: antecedentes e situao atual


O entendimento da poltica de sade indgena demanda uma explicao preliminar sobre as caractersticas do Sistema nico de Sade (SUS), que deu origem e moldou o subsistema de sade indgena. Este deve ser entendido tal como expresso em sua designao como um subproduto do SUS. O SUS um sistema pblico de prestao de servios de sade para a populao brasileira, que compreende atividades dirigidas a pessoas e coletividades, desenvolvidas no mbito federal, estadual e municipal. As aes do SUS so voltadas para a promoo da sade, preveno e tratamento de doenas, alm de intervenes sobre o ambiente onde se vive e trabalha. Suas atribuies prevem ainda o controle da qualidade e desenvolvimento de pesquisa e produo de medicamentos, equipamentos e outros insumos necessrios realizao das aes sanitrias no pas (Noronha, Lima e Machado, 2008). O SUS produto de uma reforma tcnica e poltica no campo da sade, iniciada na dcada de 1980, que ficou conhecida como Reforma Sanitria. Entre as propostas relevantes da Reforma Sanitria, ganhou destaque a recomendao de ofertar ateno sade de qualidade para todos os grupos populacionais que habitam no pas, incluindo-se a populao que vive em situao de pobreza e em regies de difcil acesso, como o caso da maior parte da populao indgena (Escorel, 2008). A preocupao em estender a assistncia sade a todos os lugares do Brasil e a todos os grupos populacionais, incluindo-se os que no tenham empregos formais, caracteriza o SUS como uma poltica de proteo social, comprometida com a reduo das desigualdades sociais; ela se apia em um sistema de seguridade social com regime jurdico

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de cobertura universal, com prioridade para Ateno Primria Sade (APS) (Soares, 2008; Fleury e Ouverney, 2008). A APS uma forma de organizar os servios de sade. Ela visa ofertar um atendimento eficiente, com elevada capacidade resolutiva das necessidades de sade com menor custo, mediante a adoo de tcnicas simples mas eficientes, capazes de responder aos principais problemas de sade que ocorrem na populao. No caso brasileiro, a universalizao da APS teve entre seus principais desafios interiorizar a cobertura das aes de sade para reas mais remotas do territrio nacional. Ainda que o SUS seja uma poltica originalmente produzida pelo governo federal, ela foi gradativamente ampliada para os estados e municpios. Tal estratgia foi chamada de descentralizao da poltica e das aes de sade. A descentralizao implica em delegar para os sistemas municipais de sade a responsabilidade sobre o planejamento e execuo das atividades necessrias melhoria dos problemas de sade da populao que vive no territrio municipal. Nesse caso, caberia ao governo federal exercer o papel de regulamentar, estimular, acompanhar e avaliar as atividades de sade de grande impacto populacional, ficando a cargo das secretarias municipais de sade executar fisicamente os servios necessrios para atender s necessidades sanitrias das populaes locais (Noronha, Lima e Machado, 2008). Na forma original como o SUS foi concebido, a populao indgena no representava uma de suas prioridades, posto que, poca, a prestao de cuidados sade desses grupos ainda estava sob a responsabilidade do rgo indigenista. Uma das caractersticas do Sistema nico de Sade com influncia negativa na sade dos povos indgenas a tendncia em priorizar aes de sade voltadas para as reas urbanas. Dado o modo como o SUS foi implantado no pas, observa-se que os rgos de sade acumularam maior expertise na organizao de servios dirigidos aos aglomerados urbanos, havendo dificuldade para adaptar as estratgias de atendimento para as populaes rurais e em estender, com sucesso, as aes de sade para as regies interioranas. Para grupos culturalmente diferenciados, tais dificuldades se avo-

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lumam. At 1990, a poltica indigenista, a includas as aes de sade, estava a cargo da FUNAI. Por consequncia, o Ministrio da Sade no acumulou experincia no desenvolvimento de polticas de sade especficas para as minorias tnicas at o final do sculo XX. Somente aps a criao do subsistema de sade indgena, em 1999, as autoridades sanitrias passaram a se dedicar ao tema. O tempo de dez anos de criao do subsistema no se mostrou suficiente para a gerao de tecnologias e modos de atuao adequados ao trato com a populao indgena. O reconhecimento de que o modo de vida indgena tem singularidades que devem ser respeitadas e de que o SUS no dispunha de preparo adequado para atender a elas levou proposta de organizao de um sistema de sade especfico para os povos indgenas. Como o arcabouo jurdico-poltico institudo pela reforma sanitria enfatizava a ideia de um nico sistema de sade, vingou a proposta de criar um subsistema do SUS, garantindo assim uma vinculao hierrquica entre essas instncias. Sob essa configurao o subsistema de sade indgena foi criado em 1999 pela Lei 9.836, conhecida como Lei Arouca, em homenagem ao grande sanitarista e deputado Srgio Arouca, que props e viabilizou a aprovao dessa lei no Congresso Nacional (Garnelo, Macedo e Brando, 2003; Santos et al., 2008). Porm, a relao entre o SUS e seu subsistema tem sido perpassada por conflitos e contradies; entre eles a municipalizao dos servios de sade um dos mais relevantes e impactantes sobre os direitos indgenas. Uma das conquistas histricas do movimento de apoio causa indgena foi o consenso de que a poltica indigenista deveria ser executada pelo governo federal. Os defensores dessa ideia entendem que o preconceito e a hostilidade contra os indgenas costumam se expressar de forma mais aguda nos territrios municipais, onde tenses e disputas entre ndios e no ndios eclodem de forma aberta e cotidiana. No caso da sade, uma forma de salvaguardar os direitos indgenas seria manter a prestao das aes de sade no mbito do prprio Ministrio da Sade. Porm, a chamada descentralizao, a diretriz do SUS que preconiza o repasse da execuo das aes de sade para as municipali-

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dades, destituiu o nvel federal de uma rede prpria de assistncia. Esse um exemplo das contradies geradas entre a estrutura e funcionamento do SUS e a responsabilidade constitucional do governo federal pelo desenvolvimento de polticas de proteo aos direitos indgenas. Frente a impasses como este, se buscou alternativas que garantissem a presena simultnea de prestadores de servios em vrios nveis de governo. Assim, aps a promulgao da Lei Arouca, a Fundao Nacional de Sade (FUNASA), rgo do Ministrio da Sade, recebeu a responsabilidade de coordenar e executar as aes de sade indgena. Sendo um rgo do governo federal, essa entidade dispunha de pouco pessoal prprio para desenvolver suas tarefas; assim, optou por subcontratar municpios e organizaes no governamentais para realizar aes de sade em aldeias onde a FUNASA no contasse com rede prpria. A coordenao nacional do subsistema passou a ser feita pelo Departamento de Sade Indgena (DESAI), um setor da FUNASA sediado em Braslia (Garnelo, Macedo e Brando, 2003). Entretanto, a delegao da operacionalizao das aes de sade indgena para a FUNASA no eximiu o Ministrio da Sade da responsabilidade mais ampla de gerir essa poltica pblica. Em funo disso, parte desse monitoramento ficou a cargo da Secretaria de Assistncia a Sade (SAS), a qual, alm da responsabilidade em coordenar a assistncia sade da populao brasileira como um todo, tambm passou a exercer este papel junto populao indgena, principalmente na interlocuo com os sistemas municipais de sade. A dinmica de interao entre os diversos rgos que atuam na sade indgena apresentada na Figura 1, que expressa o chamado modelo de gesto, ou seja, o modo como feito o gerenciamento tcnico e poltico das atividades do subsistema. No ano de 2010 foi publicado o decreto N 7.336/MS que formalizou a deciso governamental de repassar a gesto do subsistema de sade indgena para a recm criada Secretaria Especial de Sade Indgena (SESAI) que recebeu as atribuies anteriormente desenvolvidas pela FUNASA. A criao da SESAI no retirou as atribuies que a SAS j desenvolvia junto aos sistemas municipais de sade no mbito da sade indgena.
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Figura 1: Modelo de gesto do Subsistema de Sade Indgena

Legenda: DESAI= Departamento Sade Indgena DSEI = Distrito Sanitrio Especial Indgena SAS = Secretaria de Assistncia a Sade Fonte: elaborao da autora.

A multiplicidade de entidades governamentais e no governamentais que atuam no subsistema gera uma dinmica de gesto muito complexa, pois a disparidade de interesses, prioridades e formas de funcionamento dos atores institucionais envolvidos dificulta uma interao harmoniosa entre eles. Esse modelo de gesto est em fase de modificao e deve ser reestruturado aps a implantao da Secretaria Especial de Sade Indgena, atualmente em curso. O modelo de gesto de um sistema de sade um meio para prover atendimento adequado populao. Em sade pblica praxe que a programao das aes de atendimento seja ordenada segundo um modelo de assistncia que oriente seu desenvolvimento no plano local. No caso do subsistema de sade indgena o modelo de assistncia est baseado nos chamados Distritos Sanitrios Especiais Indgenas.
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Modelo assistencial e condies de funcionamento do subsistema de sade indgena


Implantado oficialmente em 1999, com a responsabilidade de prestar atendimento a toda populao aldeada em terras indgenas, o subsistema organizou suas unidades de ao segundo a proposta dos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI). Estes se caracterizam como uma rede interconectada de servios de sade, capaz de oferecer cuidados de ateno primria sade, adequados s necessidades sanitrias da maioria da populao. Aos distritos sanitrios caberia, portanto, oferecer aes de preveno de doenas (por exemplo, vacinao e saneamento), cuidados de sade dirigidos a segmentos populacionais especficos, tais como o grupo materno-infantil e os idosos. Outras aes possveis nesses sistemas locais de sade seriam monitoramento das condies de alimentao e nutrio, bem como da sade dos ambientes, educao em sade, remoes de emergncia e outros servios que contribuam para o bem-estar dos grupos tnicos atendidos no subsistema (Santos et al., 2008). A distribuio dos distritos sanitrios nas unidades federadas obedeceu s caractersticas culturais e distribuio das terras indgenas, bem como a critrios demogrficos que contriburam para a definio de suas localizaes e reas de abrangncia. Assim, a FUNASA optou pela implantao de 35 Distritos Sanitrios, distribudos conforme mostra o mapa da Figura 2:

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Figura 2: Distribuio dos Distritos Sanitrios no Brasil

Legenda:
1. Alagoas e Sergipe AL/SE 2. Amap e Norte do Par AP/PA 3. Altamira PA 4. Alto Rio Juru AC 5. Alto Rio Purus AC/AM 6. Alto Rio Negro AM 7. Alto Rio Solimes AM 8. Araguaia GO/MT 9. Bahia BA 10. Cear CE 11. Minas Gerais e Esprito Santo MG/ES 12. Interior Sul SP/PR/SC/RS 13. Vale do Javari AM 14. Kayap PA 15. Kayap MT 16. Leste de Roraima RR 17. Litoral Sul RJ/SP/PR/SC/RS 18. Manaus AM 19. Guam-Tocantins PA 20. Maranho MA 21. Mato Grosso do Sul MS 22. Mdio Rio Purus AM 23. Parintins AM/PA 24. Pernambuco PE 25. Porto Velho RO/AM 26. Potiguara PB 27. Cuiab MT 28. Rio Tapajs PA 29. Mdio Rio Solimes e Afluentes AM 30. Tocantins TO 31. Vilhena RO/MT 32. Xavante MT 33. Parque Indgena do Xing MT 34. Yanomami- RR/AM

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Cada DSEI conta com uma rede de servios, ou seja, com um conjunto de unidades sanitrias onde o atendimento realizado segundo nveis diferenciados de complexidade tcnica das aes de sade ali desenvolvidas. Tipicamente, um DSEI deve ser organizado de acordo com o modelo da Figura 3: Figura 3: Rede hierarquizada de Servios de Sade nos DSEI

Fontes: DESAI. Ministrio da Sade, 2008. Consrcio IDS-SSL-CEBRAP1, 2009.

De acordo com este modelo, o Posto de Sade seria a unidade mais simples do Distrito Sanitrio. Nele atuaria o Agente Indgena de Sade e deveria haver pelo menos um posto de sade em cada aldeia. Se considerarmos que o Sistema de Informao em Sade Indgena (SIASI) registra um total de 717 postos implantados, e que existem mais de 4 mil aldeias cadastradas nesse mesmo sistema, possvel concluir que persiste um grande nmero de aldeias sem cobertura assistencial, mesmo no nvel mais simples de atendimento.
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O Consrcio foi formado por trs instituies (Instituto para o Desenvolvimento Social, Sade sem Limites e Centro Brasileiro de Anlise e Planejamento) que, no perodo entre 2008 e 2009, foram contratadas pela FUNASA para realizar um diagnstico de situao do subsistema de sade indgena.

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O nvel seguinte de complexidade representado pelo Polo-Base, uma unidade de sade que deve contar com mdicos, enfermeiros e tcnicos de enfermagem, os quais se responsabilizariam pelo atendimento das aldeias geograficamente prximas a ele. A vinculao de uma unidade de sade a um territrio e populao especficos constitui aquilo que chamado em sade pblica de rea de abrangncia da unidade de sade. Segundo o modelo do subsistema de sade indgena, a equipe baseada nesta unidade de sade, preferencialmente sediada no interior das terras indgenas, deve prover ateno bsica sade da populao sob sua responsabilidade, atuando de modo articulado ao trabalho do agente de sade e efetuando visitas peridicas de atendimento aos comunitrios. Dando continuidade anlise do modelo da rede de servios de sade contido na Figura 3, observa-se nele a existncia das Casas de Sade Indgena, sucedneas das antigas Casas do ndio. De modo geral elas esto implantadas em sedes municipais e devem acolher os doentes encaminhados das aldeias e polos-base, para receber algum tipo de tratamento de sade na cidade. As Casas de Sade Indgena so uma especificidade do subsistema de sade indgena, pois esse tipo de unidade no adotado no SUS como um todo. Sua principal atribuio o apoio ao paciente indgena em trnsito, para exames ou tratamento, substituindo o suporte familiar ou social com que os indgenas no contam quando se deslocam para o espao urbano. Esse perfil de atuao caracteriza a Casa de Sade do ndio como um modelo misto de albergue e centro de atendimento aos casos de doena. O ltimo tipo de unidade de sade que aparece na Figura 3 a Unidade de Referncia. Esse termo usado para designar um ambulatrio ou hospital especializado, sediado, em geral, nas grandes cidades, para onde o paciente indgena encaminhado para receber tratamento mdico mais complexo, que no pode ser ofertado no DSEI. Segundo o modelo de organizao do Subsistema de Sade Indgena, as unidades especializadas de referncia representam um nvel organizativo que j est fora do Distrito Sanitrio, ou seja, essas unidades j so parte dos sistemas municipais e estaduais de sade que devem interatuar com o subsistema de sade indgena.

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Essas diretrizes tcnicas orientam a operacionalizao dos DSEI. Porm, um modelo no pode, por si s, garantir a qualidade do cuidado em sade prestado nas unidades de sade. A qualidade da assistncia influenciada por muitas outras variveis que tm igual peso no produto final das aes distritais. Autores como Coimbra et al. (2006), Coimbra, Garnelo e Santos (2007), Santos et al. (2008), Garnelo e Brando (2003), Vianna (2006), Weiss e Zanchetta (2006), Garnelo, Macedo e Brando (2003) e Erthal (2003) realizaram avaliaes parciais do funcionamento do subsistema, a partir de anlises situacionais de alguns dos distritos sanitrios especiais indgenas. Nessas publicaes, surge de modo recorrente a informao de que o atendimento populao aldeada descontnuo e de baixa qualidade tcnica, que h elevada rotatividade e/ou falta de profissionais para realizar o atendimento, ao lado da escassez de materiais e equipamentos necessrios ao desenvolvimento das aes de sade. Os autores tambm assinalam a descontinuidade no fluxo de recursos financeiros repassados para os DSEI, alm de problemas logsticos que dificultam o deslocamento dos profissionais para atuar com regularidade nas aldeias. Esse conjunto de condies precrias tem prejudicado o alcance de bons nveis de resoluo dos problemas de sade nas prprias aldeias. Mesmo limitados, os dados disponveis demonstram que a qualidade no atendimento prestado nos DSEI insatisfatria, e que agravos sade que poderiam ser resolvidos nas aldeias e polos-base continuam sendo encaminhados para as cidades. Essas remoes superlotam as Casas de Sade Indgena e oneram desnecessariamente as famlias indgenas com remoes que interrompem suas rotinas de subsistncia. Os autores so unnimes em registrar a persistncia de elevados nveis de mortalidade infantil, de doenas transmissveis e outros agravos ligados m qualidade das condies de vida das famlias indgenas, os quais tendem a piorar devido falta de interveno precoce das equipes de sade (Escobar et al., 2003; Garnelo e Brando, 2003; Coimbra Jr. et al., 2006; Cardoso, Coimbra Jr. e Tavares, 2010). As unidades de referncia que ofertam tratamento especializado nas cidades tambm

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oferecem servios de baixa qualidade, tm longas filas de espera para obteno de tratamento e uma recusa sub-reptcia de tratar o doente indgena, o que dificulta a obteno de consultas, internaes e exames nesses estabelecimentos.

Financiamento em sade indgena


As anlises disponveis sobre o desempenho do subsistema mostram uma tendncia geral de crescimento do financiamento para sade indgena. Essa tendncia positiva coexiste com problemas na alocao dos recursos disponveis, particularmente no plano local, onde so comuns as referncias descontinuidade no repasse de recursos para pagamento do pessoal contratado atravs das conveniadas, aliadas s dificuldades na aquisio de equipamentos e insumos bsicos para prover o atendimento, tais como medicamentos, combustvel e outros materiais de consumo rotineiro (Diehl et al., 2003; Garnelo e Brando 2003; Verdum, 2006; Garnelo, Macedo e Brando, 2003; Hoffman-Barroso et al., 2004; Consrcio IDS-SSL-CEBRAP, 2009). Os dados oficiais do Ministrio da Sade informam que o oramento da sade indgena cresceu de cerca de 180 milhes de reais, em 1999, para mais de 256 milhes de reais, em 2004. Esse montante equivale a uma aplicao de recursos per capta, trs vezes maior em sade indgena do que a que foi feita para o restante da populao brasileira no mesmo perodo (Garnelo, Macedo e Brando, 2003; Santos et al., 2008). A consulta s informaes mais recentes disponibilizadas pela FUNASA sobre os recursos aplicados em sade indgena confirma a ideia de uma evoluo positiva no crescimento do oramento de sade indgena, conforme evidenciado no Quadro 1.

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Quadro 1: Evoluo do oramento da sade indgena valores em R$

Fonte: Consrcio IDS-SSL-CEBRAP, 2009.

O quadro mostra a existncia de duas fontes oramentrias, a FUNASA e a Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade (SAS), que desde 2003 se consorciam para a formao do oramento da sade indgena, que totalizou mais de 500 milhes de reais em 2007. De acordo com o relatrio do Consrcio IDS-SSL-CEBRAP (2009), que fez um diagnstico situacional do subsistema, o investimento em sade indgena em 2007 foi 74% maior do que o investimento feito em 2003, o ano inicial da srie histrica aqui analisada. Uma anlise dos valores contidos no quadro mostra que os recursos oriundos da SAS, que representavam pouco mais de 44% do oramento total da sade indgena em 2003, cresceram para cerca 53% do total aplicado no ano de 2007. Ressalve-se, porm, que os recursos oriundos da SAS so repassados diretamente para os sistemas municipais de sade e que no h informaes disponveis sobre as prioridades de alocao dos mesmos, ou seja, os municpios no informam se esse oramento tem sido efetivamente aplicado nas aes de sade indgena. Se considerarmos que o financiamento oriundo da SAS representa mais da metade do oramento da sade indgena, caso ele esteja sendo canalizado para outras finalidades isso poderia explicar, pelo menos em parte, porque os gestores e usurios indgenas reclamam da falta de recursos nos DSEI. O relatrio do Consrcio IDS-SSL-CEBRAP (2009) distingue entre o crescimento corrente e o crescimento real do oramento, sendo o segundo o montante efetivamente aplicado no perodo. Em geral o oramento efetivamente aplicado costuma representar um montante menor que o oramento anualmente programado e o que se verifica no grfi-

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co em questo. Segundo os autores do relatrio o maior incremento do oramento da sade indgena se deu entre 2005 e 2006, com 38% de acrscimo em termos nominais e 32% em termos reais; nos dois anos seguintes a tendncia foi de queda, conforme se observa na Figura 4. Figura 4: Tendncia do investimento em sade indgena

Fonte: Consrcio IDS-SSL-CEBRAP, 2009.

Se cruzarmos os dados do oramento com os dados populacionais disponibilizados pela FUNASA, poderemos detalhar melhor o gasto per capta em sade indgena. Esses clculos permitem concluir que, no subsistema, o gasto por pessoa foi cerca de R$ 591 em 2002, de R$ 625 em 2006 e que pode ter alcanado R$ 987 em 2007, a depender do tamanho da populao considerada para efetuar o clculo2. Ainda que o gasto per capta em sade indgena tenha sido mais elevado que o gasto per capta para a populao brasileira como um todo,
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Essa ressalva se deve s controvrsias sobre o tamanho da populao indgena no Brasil. Mais informaes sobre esse problema so encontradas na seo a seguir, desse mesmo captulo: Um olhar sobre a populao indgena atendida no subsistema de sade indgena.

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ele parece ter gerado uma repercusso apenas moderada no plano local, no logrando melhoria nos nveis de sade da populao indgena, que permanecem muito precrios, conforme se pode concluir com uma consulta ao captulo 2 deste livro. O mapeamento preciso das razes para tal discrepncia ainda espera uma pesquisa especfica com esta finalidade, mas anlises parciais disponveis como a feita por Diehl et al. (2003) e por Garnelo e Brando (2003) so sugestivas de desperdcio e de pulverizao dos recursos em atividades que no impactam diretamente sobre a qualidade e continuidade da assistncia prestada nas aldeias. Some-se a isso o custo mais elevado das aes de sade indgena, ligados s distncias geogrficas e dificuldades de acesso terra indgena. Por outro lado, necessrio lembrar que a populao indgena historicamente tem condies de sade bem piores que as da mdia dos brasileiros no indgenas, assim, a correo de tal desigualdade exigir dcadas de investimento, no apenas em sade, mas em um amplo conjunto de polticas sociais que promovam a melhoria geral das condies de vida. Nessas condies, um custeio que primeira vista parece elevado talvez seja insuficiente para atender adequadamente s necessidades do subsistema.

Um olhar sobre a populao indgena atendida no subsistema de sade indgena


A anlise dos recursos s adquire sentido quando contraposta s tarefas a serem realizadas e ao quantitativo da populao a ser atendida. Assim, buscamos informaes sobre o nmero de pessoas cadastradas no sistema de informaes (SIASI) da FUNASA e sobre o volume do atendimento prestado nos DSEI para gerar uma ideia da capacidade de resposta do subsistema s necessidades de ateno sade. A busca de informaes sobre o perfil demogrfico da populao indgena gerou a pirmide populacional que est disposta na Figura 5.

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Figura 5: pirmide populacional indgena no Brasil

Fonte: Ministrio da Sade/DESAI, 2004.

A pirmide populacional indgena mostra um predomnio das faixas etrias mais jovens (menores de 15 anos), o que pode ser explicado pela elevada taxa de natalidade da maioria dos grupos tnicos que vivem no pas. Situaes de rpido crescimento demogrfico exigem uma ampliao contnua na capacidade instalada das unidades de sade de modo a fazer frente s novas demandas que surgem a cada ano. O reduzido nmero de idosos na pirmide fala a favor de uma baixa expectativa de vida ao nascer, algo que costuma estar ligado a precrias condies de vida e a nveis inadequados de acesso ao atendimento sade, ao lado da baixa resolutividade destas aes. Por outro lado, perfis sociodemogrficos desse tipo costumam estar associados a perfis epidemiolgicos em que predominam as doenas infecciosas, algo que confirmado pelas publicaes disponveis (Imbiriba et al., 2009; Coimbra Jr. et al., 2006; Khl et al., 2009; Cardoso, Coimbra Jr. e Guimares, 2010; Brand e Pcoli, 2006; Bia, 2009; Arantes, Frazo e Santos, 2010 (no prelo); Basta et al., 2004). Ou seja, ainda que os problemas de sade da populao indgena possam ser graves, a maioria deles pode ser resol-

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vida, ou amenizada, pelos cuidados de ateno primria a sade que os DSEI deveriam estar aparelhados para oferecer. Embora seja um dado disponvel no SIASI este perfil demogrfico controvertido, porque se refere exclusivamente populao cadastrada, ou seja, aquela atendida pela FUNASA e no ao contingente populacional indgena efetivamente existente no pas. No Brasil existe uma grande incerteza quanto ao tamanho da populao indgena que vive atualmente no pas, pois os rgos pblicos divergem sobre o modo de coletar informaes a esse respeito. O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) utiliza o critrio de autodesignao para efetuar o registro de uma pessoa como indgena nos censos demogrficos. Em consequncia, o IBGE informa que no ltimo recenseamento (feito em 2000), havia mais de 700 mil indgenas no Brasil (Azevedo, 2000). J a FUNAI, ainda que no tenha feito recenseamento nos anos recentes, trabalha com nmeros mais conservadores, visto que contabiliza s as populaes aldeadas e residentes em terras demarcadas. A FUNASA opera de modo semelhante, direcionando sua atuao e consequentemente, o cadastramento da populao atendida para os grupos aldeados em terras demarcadas e nos informa uma populao total cadastrada de 528.603 pessoas, como se pode ver no Quadro 2. Quadro 2: Populao Indgena Atendida pelo Subsistema de Sade Indgena

Fonte: DESAI. Ministrio da Sade, 2008. Consrcio IDS-SSL-CEBRAP, 2009.

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Ressalve-se, no entanto, que a qualidade das informaes oferecidas pela FUNASA tambm precria nesse componente, havendo muitas contradies nos dados disponibilizados pelo rgo. o que se observa no Quadro 2 que demonstra a existncia de informaes divergentes no interior do prprio subsistema. Por exemplo, os nmeros contidos nas linhas 5 (nmero de aldeias no pas) e 6 (nmero de famlias indgenas cadastradas) exemplificam essa divergncia de informao: apesar de serem dados oriundos da mesma fonte, o SIASI, os dados registrados pelo Departamento de Sade Indgena (DESAI) divergem daqueles obtidos na avaliao dos consultores externos do consrcio IDS-SSL-CEBRAP, (que colocamos no parntese) que usou, igualmente, dados oriundos do SIASI. De forma similar, os nmeros disponibilizados pelo DESAI nos do conta da existncia de 4.750 aldeias indgenas no pas, ao passo que as informaes sistematizadas pela consultoria registram 4.095 aldeias. No encontramos, nos documentos consultados, explicao para essa disparidade. J para o nmero de famlias indgenas cadastradas a disparidade sensivelmente maior, variando de 81.738 (dados do DESAI) e 118.915 famlias (dados da consultoria). Tais variaes tanto podem expressar problemas na qualidade do registro da informao, quanto desqualificao dos recursos humanos do subsistema de sade indgena para identificar corretamente a populao atendida, e, no caso do cadastro das famlias, pode estar ligadas a um incremento no nmero de cadastrados entre 2008 e 2009. A controvrsia entre os dados institucionais reflete, por um lado, os modos diferentes de coletar informaes. Como a FUNASA registra apenas a populao que est na rea de cobertura do DSEI, isto , a populao rural, aldeada, ficam excludos de suas estatsticas mais de 170 mil pessoas registradas pelo IBGE, boa parte das quais vive em espaos urbanos, onde a FUNASA no realiza atendimento. Por outro lado, as disparidades de registro demogrfico expressam tambm a vitalidade e o dinamismo das culturas indgenas que tm protagonizado um movimento de reetnizao em diversas regies do pas, o que acarreta um progressivo incremento da populao autorre-

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conhecida como indgena (Azevedo, 2000; 2006). Isso produz uma defasagem permanente nos nmeros oficiais e exerce presso progressiva para ampliao das coberturas de polticas sociais, buscando estendlas a grupos que no eram anteriormente reconhecidos como parte das minorias tnicas no pas. A dinmica demogrfica produz reflexos na cobertura da assistncia sade ofertada nos DSEI, pois o crescimento da populao tende a ser mais rpido que a possibilidade de ampliao dos servios oferecidos nas instituies de sade. Se fizermos um exerccio de anlise de cobertura assistencial no subsistema de sade indgena, veremos que nos anos subsequentes sua implantao o atendimento ofertado pelos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI) cresceu gradativamente atingindo nmeros significativos; porm, permaneceu sempre aqum da necessidade, conforme se pode observar no Quadro 2. Por exemplo, no sistema SIASI consta o registro de 717 postos de sade (ver Figura 3) num universo de 4.750 aldeias; considerando a recomendao oficial de que cada aldeia indgena deve contar com um posto de sade, teramos um total de 4.033 aldeias sem postos de sade instalados. A relao entre polos-base e aldeias cobertas um pouco mais favorvel. Ainda que no haja uma definio clara de quantas comunidades devem ser atendidas por um polo-base observa-se que, na rede atualmente implantada, a proporo de 13,4 aldeias para cada polo-base. Tal proporo torna possvel a oferta de uma boa cobertura de atendimento, mas isso algo que depender do tamanho da populao e da distncia geogrfica entre as aldeias e os seus respectivos plos-base. Se considerarmos que, idealmente, cada polo-base deve contar com uma equipe de profissionais, teramos uma proporo de famlias que variaria entre 230 (caso o nmero de famlias seja de 81.738) a 396 famlias (caso o nmero real de famlias seja 118.91) atendidas por equipe o que uma proporo tambm satisfatria segundo as normas da Ateno Primria Sade. Porm, a adequao de tais propores precisa ser relativizada, pois so indicadores propostos para reas urbanas e no h ainda como confirmar se eles seriam adequados para as reas indgenas.

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O exerccio feito acima, no qual tentamos calcular a cobertura assistencial prestada pelos DSEI, mostra que a disparidade entre as fontes de informao sobre a populao indgena e sobre o atendimento a elas prestado dificulta a sistematizao de indicadores que possam fornecer uma ideia consistente sobre seus nveis de cobertura e da efetividade dos servios prestados no subsistema.

Participao social
A Constituio Federal de 1988 previu, no seu captulo de sade e seguridade social, a participao da sociedade no campo das polticas de sade, entendida como um direito inerente cidadania. A regulamentao da participao social se deu atravs da Lei 8.142/1990, que previu a participao dos usurios em todas as etapas de operacionalizao do SUS, na forma de um controle externo exercido pelos cidados, atravs dos conselhos de sade. Essa estratgia de gesto poltica partilhada do SUS recebeu o nome de controle social. Os conselhos de sade foram implantados nos diversos nveis de governo (federal, estadual e municipal) e funcionam regularmente no pas (Escorel e Moreira, 2008). A criao do subsistema de sade indgena seguiu moldes semelhantes em termos de controle social, prevendo-se para tal, a criao dos conselhos distritais de sade. Segundo as diretrizes de orientao da Poltica Nacional de Sade Indgena, os conselhos distritais de sade devem contar com a participao paritria de representantes das etnias atendidas pelo DSEI e das instituies prestadoras dos servios. A composio dos assentos no conselho deve obedecer a uma proporo de 50% de representantes indgenas, 25% de representantes institucionais e 25% de representantes dos profissionais que atuam no DSEI. Foi igualmente prevista a organizao de conselhos locais de sade que congregariam grupos de aldeias; eles buscariam uma maior aproximao com os modos prprios de organizao poltica indgena. Apesar dessa recomendao inicial, nos anos subsequentes implantao do subsistema no se observou um funcionamento efetivo

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dos conselhos locais e o exerccio do controle social no subsistema limitou-se ao funcionamento dos conselhos distritais. Na Figura 6 observa-se, no lado direito do diagrama os nveis de gesto para o controle social em sade indgena; no lado esquerdo esto dispostos os nveis de controle social no mbito do SUS como um todo, bem como as respectivas inter-relaes entre ambos. Figura 6: Controle social no SUS e no subsistema de sade indgena

Fonte: elaborao da autora.

O controle social em sade indgena conta, entre suas especificidades, com a Comisso Intersetorial de Sade Indgena (CISI), comit assessor do Conselho Nacional de Sade que , por sua vez, a instncia mxima de deliberao de controle social em sade no pas. No plano local, a atuao dos Conselhos Distritais deve se limitar s atividades desenvolvidas no interior dos DSEI, ainda que, com frequncia, estas se confundam com as atividades dos sistemas municipais de sade; estes, por sua vez, tm sua prpria instncia de controle social que so os conselhos

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municipais de sade. As disposies legais existentes no prevem as formas de interface entre os dois eixos do controle social. Outra especificidade do subsistema o Frum Permanente de Presidentes dos Conselhos Distritais, que foi criado atravs da Portaria n. 644/2006, com carter consultivo e de assessoria aos nveis centrais de gesto da FUNASA. Com a mudana da gesto do subsistema de sade indgena da FUNASA para a Secretaria Especial de Sade Indgena no se sabe qual ser o futuro do frum. O controle social um importante elemento de gesto, pois representa um meio privilegiado de escuta das necessidades dos usurios de um sistema de sade. Ele possibilita tambm a participao no planejamento, tomada de deciso e avaliao das aes de sade desenvolvidas nas unidades de sade e nos nveis mais centrais do processo de gesto. Nesse mbito ele se mostra uma ferramenta de gesto ainda mais relevante, porque o SUS dispe de pouco ou nenhum conhecimento acumulado sobre as adaptaes necessrias nas rotinas de sade, a fim de prover um atendimento adequado a grupos culturalmente diferenciados; assim, a participao de representantes indgenas no planejamento e avaliao das programaes de atividades pode auxiliar no seu reordenamento, de modo a atender a tais especificidades. No existem dados sistematizados sobre o funcionamento dos conselhos de sade indgena no Brasil. Esse um tema que ainda espera por uma pesquisa capaz de gerar uma anlise adequada sobre o assunto.

Rumos da poltica de sade indgena no Brasil


A poltica de sade para as minorias tnicas no Brasil precisa ser referida tambm a um contexto internacional em que abundam os apelos pela preservao dos recursos naturais, em contraponto a uma mudana climtica global capaz de ameaar a vida no planeta. Nesse cenrio, as populaes indgenas tm sido vistas como parte integrante dos ecossistemas ameaados, havendo um clamor internacional pela preservao de suas culturas (Garnelo, 2006a).

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As tenses internacionais exercem influncia nas polticas internas do Brasil e encontram eco nas reivindicaes de diversos movimentos sociais que apiam a causa indgena, ou so inerentes a ela, como o caso do associativismo indgena. Assim, a emergncia de polticas sociais de apoio aos direitos das minorias deve ser entendida, no apenas como um movimento tardio do Estado brasileiro em reconhecer o direito s diferenas tnicas, mas tambm como resposta opinio pblica mundial, e em particular aos grupos ligados ao movimento ambientalista e/ ou a entidades de importncia global como o Banco Mundial. Entretanto, a movimentao do Estado brasileiro nesse campo tem se mostrado bastante contraditria. No perodo de implantao do Subsistema de Sade Indgena predominava a poltica neoliberal que preconizava uma participao mnima do poder pblico na proviso de polticas sociais, entre as quais a sade. Priorizava-se, na poca, a compra de servios de entidades privadas para efetuar a prestao de servios de sade e reduzir o escopo das instituies pblicas. Nesse contexto, o perfil de atuao do poder pblico era entendido mais como de monitoramento e de fiscalizao dos servios prestados pelas entidades privadas (Soares, 2008). poltica neoliberal somou-se uma movimentao prvia do prprio SUS: a de repassar a execuo de aes de sade para o poder municipal, limitando a atuao do governo federal a um perfil normativo, supervisor e financiador. Uma das consequncias de diretrizes como esta foi a no realizao de concursos pblicos que pudessem prover as instituies federais de quadro de pessoal capaz de executar diretamente as aes de sade. Foi este o cenrio em que se deu a implantao do subsistema de sade indgena. Ao mesmo tempo que havia demanda e oportunidade poltica para implantar o subsistema, era tambm um momento adverso organizao de uma rede prpria de prestao de servios de sade. Assim, j nos momentos iniciais do subsistema houve grande dificuldade em prover a necessria extenso de cobertura, ou seja, ampliar a oferta de aes de sade de modo a incluir as famlias aldeadas que h dcadas no dispunham de ateno regular sua sade, posto que no

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recebessem atendimento nem por parte do rgo indigenista, nem dos sistemas municipais de sade vizinhos s terras indgenas (Santos et al., 2008; Garnelo, 2006b). No contexto neoliberal acima descrito, uma das principais formas encontradas para viabilizar a assistncia nas aldeias foi a chamada terceirizao, ou seja, a compra de servios de entidades privadas para executar as aes necessrias para prover assistncia sade da populao indgena aldeada. Diversos foram os perfis assumidos pela terceirizao. Na Amaznia, nos primeiros anos da implantao dos Distritos Sanitrios, a FUNASA firmou convnios com diversas entidades indgenas e, em menor nmero, com outras entidades no governamentais de apoio a causa indgena, contratando seus servios para a execuo das aes de sade prestadas nos DSEI (Feitosa, 2006; Garnelo, Macedo e Brando, 2003). Em outras regies, como no extremo Sul e na regio Centro-Oeste do pas, o modelo predominante foi igualmente o dos convnios firmados com entidades de direito privado, para desenvolver a mesma tarefa. A lacuna no atendimento em regies como o Nordeste e parte da regio Sudeste no pde ser preenchida por essa estratgia, dada a ausncia de entidades minimamente organizadas, capazes de firmar convnios similares. Ali, a execuo das aes foi deixada a cargo dos governos municipais, o que gerou diversos conflitos de competncia entre os poderes federal e municipal atuando paralelamente, com a mesma finalidade, em um mesmo espao territorial. Os rumos da poltica partidria no Brasil continuaram a exercer influncia decisiva no funcionamento do subsistema de sade indgena. As tenses entre o movimento indgena e o governo federal j haviam tido um momento de agudizao na comemorao dos 500 anos de descoberta do Brasil, no ano 2000, ainda no governo de Fernando Henrique Cardoso. Nesta ocasio, o poder pblico reprimiu violentamente os protestos indgenas pela comemorao da descoberta que inaugurou o processo colonizatrio que destruiu muitos povos indgenas aps a chegada dos portugueses na costa brasileira. O conflito selou o afastamento definitivo de grande parte das entidades indgenas com o poder central.

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Em 2003, o Partido dos Trabalhadores ascendeu ao poder, com a eleio do presidente Lula no ano anterior. Desde sua fundao, o PT havia sido o partido predileto do movimento indgena e contava com muitas lideranas indgenas entre seus filiados. A ascenso do PT ao poder maior gerou muitas expectativas positivas em torno das polticas indigenistas. Porm, ao longo dos anos seguintes tais esperanas no se concretizaram e j no ano seguinte aps a eleio de Lula vieram a pblico os primeiros manifestos que expressavam a insatisfao indgena com a poltica indigenista do governo (Feitosa, 2006; Weiss e Zanchetta, 2006). Importantes questes pendentes desde o governo anterior, como a disputa com latifundirios em Roraima pela demarcao da rea Raposa Serra do Sol, permaneceram sem uma ao efetiva do poder executivo; a demarcao dessa terra indgena s foi solucionada na Suprema Corte do pas, j no segundo mandato do governo Lula. A partir de 2004 os protestos indgenas tornaram-se mais visveis, se expressando em manifestos e outros documentos pblicos de protesto contra a poltica indigenista do governo petista, que no cumpriu suas promessas de campanha. Um exemplo do posicionamento indgena pode ser dado atravs do Manifesto dos Povos Indgenas na Conferncia Nacional Terra e gua, que transcrevemos, na ntegra, no trecho abaixo:
Ns, representantes de 35 Povos Indgenas presentes na Conferncia Nacional da Terra e gua manifestamos nossa insatisfao com a poltica indigenista do governo de Luiz Incio Lula da Silva, uma vez que esta tem se pautado pela omisso diante das violncias praticadas contra nossos povos, pela negligncia aos nossos direitos constitucionais e a falta de interesse em estabelecer um processo de dilogo para a estruturao de uma nova poltica indigenista. Pelo contrrio, o governo promove e incentiva a criao de comisses para discutir e pensar polticas para os povos indgenas, compostas por pessoas e autoridades que se manifestam contrrios aos nossos direitos constitucionais. Braslia, 25 de novembro de 2004.

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Povos Indgenas presentes na Conferncia Nacional Terra e gua: Saban-Mamaind-Lakond-Purubor-Wajuru-Migueleno-Oro MonKaritiana- Arara-Gavio-Zor-Aikan-Kamp-MakurapTupari-Kwaza-Terena-Guarani kaiow-Guarani-Kaingang-XoklengXukuru-Potiguara-Tupinamb-Patax H-h-he-Xukuru KaririMacuxi-Wapichana-Igarik-Apinaj-Java-Xerente-Krah-Kanela-Krah-Wapichana-Igarik-Apinaj-Java-Xerente-Krah-Kanela-Krah-Karaj.

Esse documento, um dos primeiros a tornar pblica a insatisfao indgena, sintetiza adequadamente o tom de indignao do movimento indgena com a poltica indigenista ou talvez a falta de uma nova poltica do governo petista. Esses problemas se replicaram de forma relativamente similar nos mais diversos campos do indigenismo estatal no governo Lula, exceo feita ao Ministrio da Educao, que logrou relativo avano nas suas aes. Alm disso, o carter fortemente desenvolvimentista da poltica econmica do PT se mostrou pouco sensvel s necessidades indgenas. J no fim do segundo mandato do presidente Lula essa tenso se recrudesceu, devido a decises unilaterais do governo, exemplificadas pelo caso da usina hidroeltrica de Belo Monte, no Par. Ali, apesar dos protestos indgenas e de entidades ambientalistas que discordavam da obra devido ao prejuzo que causar a uma grande populao indgena residente em na rea de impacto da usina, o governo deliberou pela construo da obra, ignorando a objeo dos prejudicados. Os atritos entre o governo central e o movimento indgena foram bastante amplos, e repercutiram tambm de forma intensa no campo da sade. O ano de 2004 marcou uma importante mudana de rumo da poltica de sade indgena. Um dos eventos de maior repercusso no associativismo indgena foi o rompimento da parceria estabelecida desde 1999 entre as autoridades sanitrias e as entidades no governamentais para a implementao do subsistema de sade indgena. No incio da implantao do subsistema, uma das molas mestra que viabilizou rapidamente a distritalizao foi a celebrao dos convnios com entidades no governamentais, das quais, boa parte era indgena.

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Na Amaznia, entre 1999 e 2004, um total de 26 associaes indgenas havia firmado convnio com a FUNASA para executar aes de sade nos DSEI. Essas entidades, inicialmente instadas pelas autoridades governamentais para a formalizao desse compromisso, foram obrigadas a estabelecer reestruturaes profundas em sua modelagem institucional e mesmo em seus objetivos polticos de modo a responder adequadamente a um novo papel, o de prestadora de servios pblicos de sade. Tal mudana implicou no apenas na exigncia de alocao de quadros tcnicos qualificados para gerncia e execuo das aes de sade, mas tambm na gesto de volumes oramentrios muito superiores queles anteriormente movimentados pelas entidades, gerando grandes desafios ao associativismo indgena (Garnelo e Sampaio, 2005; Vianna, 2006). Na poca em que os convnios foram firmados, as lideranas indgenas tornaram pblica uma motivao associada ao desejo de exercer um protagonismo que se traduzisse em ao concreta junto s suas bases polticas, superao do estigma de incapacidade institudo pelo regime da tutela, e busca de recursos pblicos algo indito na histria do Brasil para o trabalho das associaes indgenas. Alm disso, demonstravam interesse no ganho de experincia administrativa na gesto de recursos oriundos do poder pblico (Garnelo e Sampaio, 2005). Em 2004, j no governo petista, os gestores da FUNASA tomaram uma deciso, abrupta e unilateral, de rever suas prioridades no estabelecimento de parcerias. Essa posio foi tornada pblica atravs das portarias 69/2004 e 70/2004, que redefiniram as regras do processo de gesto, centralizando na sede do rgo em Braslia a aquisio dos insumos e equipamentos necessrios ao desenvolvimento das aes de sade indgena e retirando do repasse das conveniadas os recursos anteriormente destinados a este fim. A medida implicou, na prtica, em retirar toda a autonomia das conveniadas na conduo das rotinas sanitrias sob sua responsabilidade, restringido-as mera posio de contratantes de pessoal para o trabalho nos DSEI. Se o regime administrativo das conveniadas permitia um processo mais gil de aquisio de insumos, essa possibilidade foi anulada aps as portarias 60 e 70. A retomada dessa atribuio pela FUNASA in-

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crementou a burocratizao da gesto do subsistema e ampliou a carncia de meios materiais necessrios ao atendimento nos nveis locais (Garnelo, 2006b; Weis e Zanchetta, 2006). Os protestos indgenas no tardaram a se tornar pblicos, redundando em inmeras denncias pblicas e junto ao Ministrio Pblico Federal numa espiral que cresceu vertiginosamente nos trs anos seguintes. S no ano de 2005 registraram-se pelo menos 20 protestos de entidades indgenas, nas diversas regies do pas, posicionando-se contra os descaminhos da poltica de sade indgena (Weiss e Zanchetta, 2006). Por sua vez, a maioria das conveniadas enfrentou grande dificuldade em efetivar as prestaes de contas dos recursos recebidos, segundo os moldes exigidos pela legislao federal. No clima conflitivo que se estabeleceu, os dirigentes da FUNASA, poca, desenvolveram uma pesada campanha pblica de acusaes de gesto inadequada dos recursos pblicos por parte das conveniadas. Algumas chegaram a sofrer intervenes administrativas e at mesmo apreenso de seus bens pela polcia federal, gerando importantes prejuzos para sua imagem como defensoras dos direitos indgenas. Num plano mais administrativo, diversas conveniadas sofreram prejuzos financeiros de monta, decorrentes de aes judiciais dos profissionais que tiveram salrios atrasados e outros direitos trabalhistas desrespeitados, em virtude da descontinuidade nos repasses de recursos pela FUNASA (Garnelo, 2006b). O fracasso da parceria das associaes indgenas com a FUNASA pode ser atribudo a diversas razes, tais como a mudana de orientao poltica dos dirigentes que, a partir de 2004 optaram pelo rompimento da aliana com o movimento indgena e a falta de monitoramento, por parte da prpria FUNASA, sobre recursos repassados e objetivos e metas pactuadas nos convnios firmados. Outras razes podem ser atribudas s deficincias de qualificao nos quadros tcnicos de vrias conveniadas para responder s demandas do poder pblico. Assinale-se tambm a incongruncia entre a lgica de gesto das pequenas entidades de defesa dos direitos tnicos e a rigidez de atuao governamental, que se mostrou incapaz de acolher a multivariedade de atuao das entidades indgenas (Garnelo e Sampaio, 2005).

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Tais problemas comprometeram a credibilidade das entidades junto populao atendida e geraram prejuzos polticos e econmicos de tal magnitude que algumas delas foram obrigadas a encerrar suas atividades. Do lado da FUNASA persistiu a carncia de pessoal tcnico para apoiar o processo de gesto e a alta rotatividade dos dirigentes, muitos dos quais se mostraram descomprometidos com o perfil de atuao do rgo, particularmente no que diz respeito sade indgena. Por outro lado, ao longo desse perodo, a atuao da FUNASA tambm foi tumultuada por um forte atrelamento da instituio a interesses partidrios. Grande parte dos protestos indgenas na ocasio faziam referncia a loteamento de cargos, a um acentuado grau de cooptao poltica dos dirigentes, particularmente nos nveis locais e regionais da instituio, e a irregularidades na aplicao dos recursos da sade indgena (Weis e Zanchetta, 2006). Ao longo dos dois mandatos do presidente Lula observou-se uma ampliao dos acordos com os sistemas municipais de sade, os quais passaram a ser a interlocuo preferencial com as autoridades do governo federal, no que tange a sade indgena. Tal prioridade pode ser ilustrada atravs dos dados contidos no Quadro 3 Quadro 3: Recursos oramentrios repassados aos municpios 1999 a 2006 valores em R$

Fonte: DATASUS, elaborado por Garnelo & Escobar, 2007.

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Os dados contidos no quadro agregam os repasses referentes ao fator de incentivo a Ateno Bsica aos povos indgenas, fator de incentivo para a assistncia ambulatorial, hospitalar e de apoio diagnstico populao indgena, no perodo estudado. Esse levantamento, baseado nos registros do DATASUS, no exaustivo, porque diversos municpios tiveram problemas nas prestaes de contas dos recursos recebidos do governo federal e ficaram em situao de inadimplncia, o que no permite acesso aos seus dados na pgina do DATASUS. Entretanto, as informaes acessveis confirmam a tendncia de incremento no repasse para os municpios. Como se observa a partir dos valores contidos no Quadro 3, em 2002 tais repasses representaram 18% do oramento da sade indgena e atingiram 41,4% em 2005. A movimentao rumo aos sistemas municipais de sade despertou a indignao indgena, pois contraria uma diretriz histrica das lutas pelos direitos tnicos, que opta pela gesto federal da poltica indigenista. Em funo disso, os protestos contra a gesto do subsistema pela FUNASA se ampliaram. Esse cenrio adverso gerou entraves na plena implantao da poltica de sade indgena. Com base na literatura consultada sistematizamos abaixo as principais dificuldades que identificamos para o perodo compreendido entre 2000-2010. Opo do poder pblico pelo regime de convnio, que tem como caracterstica inerente o atraso no repasse de recursos, gerando descontinuidade nas aes de sade a serem desenvolvidas pelas conveniadas e inviabilizando a regularidade na oferta das aes de sade, algo imprescindvel para garantir um impacto positivo das atividades sanitrias sobre os nveis de sade de uma populao. Essa dificuldade foi agravada pela rpida mudana na titularidade dos convnios, inicialmente firmados com entidades no governamentais despreparadas para o exerccio dessas funes, seguindo-se mudana para convnios com sistemas municipais de sade, igualmente despreparados para gerir e executar aes em sade indgena.

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Dificuldades de gesto, execuo e prestao de contas das aes financiadas pelo regime de convnios geraram paralisia nas aes de sade nas comunidades e comprometeram a credibilidade do subsistema de sade indgena e, no caso das entidades indgenas conveniadas, comprometeram sua atuao poltica, prejudicando a adeso dessas entidades s lutas pela melhoria da sade. Restrita capacidade gerencial e tcnica das conveniadas gerando baixa eficincia na administrao de recursos e atividades e na qualidade da ateno prestada sade dos indgenas. Ressalve-se que tais dificuldades no foram exclusivas das convenentes no governamentais. A maior parte dos sistemas municipais de sade (conveniados ou no) em interao com os DSEI dbil e incapaz de desempenhar adequadamente o papel de rede de referncia que lhes foi atribudo pelo modelo de organizao da sade indgena. Insuficiente internalizao das necessidades e prioridades da sade indgena nas polticas e rotinas do Ministrio da Sade. A tal cenrio se soma um relativo desconhecimento da questo indgena pelas autoridades sanitrias mximas no pas. Enfraquecimento do controle social sobre os recursos e aes de sade indgena, principalmente para o oramento repassado para as prefeituras. Tal situao pode ser atribuda, em parte, falta de transparncia dos sistemas municipais de sade sobre a aplicao dos recursos recebidos para a sade indgena e em parte supracitada desmobilizao das entidades indgenas na atuao em poltica de sade. Falta de investimento do Ministrio da Sade para efetuar acompanhamento tcnico-administrativo e financeiro das conveniadas e das aes executadas diretamente pela FUNASA. Persistente falta de quadros prprios da FUNASA e do Ministrio da Sade para assumir a execuo direta das aes de sade nas aldeias. Em mais de dez anos de funcionamento o subsistema de sade indgena no conseguiu implantar um modelo de ateno sade voltado para a preveno de doenas e para a promoo

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da sade. A assistncia desenvolvida nos DSEI permanece sendo de tipo curativo-individual, centrado na remoo emergencial de doentes graves, que atua somente aps a instalao da doena e tem pouca capacidade de melhorar os nveis de sade da populao. Alm disso, falta sensibilidade cultural, havendo grande distanciamento entre as prticas sanitrias efetivamente desenvolvidas e as necessidades percebidas pela clientela indgena. Ainda que no disponhamos de dados confiveis que mostrem a evoluo do perfil epidemiolgico da populao indgena atendida nos DSEI, as informaes disponveis mostram elevada persistncia de doenas prevenveis pela ao de sade (a esse respeito ver o captulo 2 desse livro). Alta rotatividade dos profissionais que atuam nos DSEI, impossibilitando um conhecimento adequado das culturas dos grupos tnicos atendidos e a operacionalizao do modelo assistencial proposto. Alto custo das aes, ligados a dificuldades inerentes s condies geogrficas, s dificuldades de acesso e diferenciao tnica. Oramento insuficiente para as necessidades da sade indgena; alm disso, ele distribudo com muitas desigualdades, dado o baixo grau de descentralizao dos recursos at os nveis locais onde so executadas os servios de sade. Embora se tenha observado um incremento ao longo dos anos subsequentes implantao dos DSEI, as difceis condies de acesso s reas indgenas tornam os custos operacionais muito elevados. Por outro lado, uma parte parte significativa do financiamento das aes de sade indgena tem sido repassada diretamente aos municpios, os quais no atendem adequadamente s necessidades distritais. No efetivao de Sistema de Informao em Sade com dados disponveis e confiveis que possam subsidiar a tomada de deciso no planejamento em sade indgena.

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Indefinio da responsabilidade de execuo das aes de sade de forma permanente; persiste a soluo precria viabilizada mediante os convnios. Falta de uma poltica setorial que integre o campo indigenista como um todo e promova a articulao da poltica setorial de sade com a poltica indigenista. Por outro lado, diversos avanos foram obtidos. Entre os bons resultados assinalamos particularmente o reconhecimento, pelo poder pblico, da necessidade de concretizar uma poltica especfica para grupos culturalmente diferenciados, iniciando a correo de uma iniquidade histrica, no trato com os povos indgenas. A diluio do atendimento dessas populaes no plano geral do SUS como vinha ocorrendo no perodo anterior implantao do subsistema de sade indgena , em grande parte, responsvel pelos precrios indicadores de sade atualmente encontrados. Ainda que a implantao dos DSEI no seja capaz, por si s, de equacionar os graves problemas que ameaam a sobrevivncia dos povos indgenas no Brasil, ela seguramente representa uma contribuio essencial para a reduo de indicadores de morbi-mortalidade indgena, que so muito piores que aqueles encontrados para o restante da populao brasileira. Outros pontos positivos gerados nesse processo podem ser citados: Extenso da cobertura das aes de sade e implantao de uma rede de cuidados em locais onde anteriormente no existiam. Incremento significativo na alocao de recursos humanos e materiais voltados para a sade dos povos indgenas. Implantao das instncias de controle social (Conselhos de Sade). Interao (inicialmente) respeitosa entre o Estado e minorias tnicas superando as prticas tutelares que predominavam na atuao do poder pblico. Empoderamento das organizaes indgenas e ganho de experincia no trato com o poder pblico; Os continuados protestos frente aos descaminhos da FUNASA na conduo dos rumos da sade indgena geraram, por fim, uma resposta

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do governo federal. Este optou por atender a uma antiga reivindicao indgena e props a criao da Secretaria Especial de Sade Indgena, viabilizada atravs do No. 7336/MS Out 2010, aps sua aprovao no Congresso Nacional, em conjunto com uma srie de iniciativas de defesa dos direitos humanos. A criao da Secretaria Especial de Sade Indgena representa um avano na efetivao dos direitos dos povos indgenas a ateno diferenciada, que , h tantos anos, objeto de luta dos militantes da causa indgena. Entretanto, o processo de criao do novo rgo ocorreu em perodo de campanha pr-eleitoral da presidncia da repblica, gerando um cenrio de incerteza na continuidade do apoio proposta e da implementao plena da recm-aprovada Secretaria Especial de Sade Indgena. No momento atual tem-se os primeiros passos na reformulao do subsistema com a nova Secretaria, mas no h, ainda, clareza sobre os rumos futuros da poltica de sade indgena.

Questes para pensar o futuro


A criao da secretaria representa apenas um passo inicial para um longo processo de efetivao do modelo em aes prticas e resolutivas dos problemas de sade. Independentemente do partido que governar o pas nos prximos anos, alguns problemas fundamentais precisam ser equacionados para que o subsistema de sade indgena possa atuar de modo adequado. Um primeiro problema sobre o qual ser necessrio refletir o atrelamento partidrio na sade indgena. Ainda que os determinantes polticos sejam inerentes a qualquer poltica social, no caso indgena eles tm implicado na ocupao dos postos de trabalho, particularmente em nveis de gesto, de pessoas com insuficiente qualificao tcnica para o exerccio de suas funes, prejudicando o desempenho do subsistema. Outro ponto relevante a ser superado o regime de convnios para a prestao de servios que inevitavelmente gera descontinuidade no custeio das aes. Tal estratgia precisa ser substituda por formas geis

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de financiamento que garantam um fluxo contnuo de recursos para as entidades executoras de servios, garantindo-se nveis permanentes de cobertura assistencial. A alternativa vista, que o repasse direto da SAS para os sistemas municipais de sade no se mostra muito promissora, dada a debilidade da rede assistencial dos que se situam em reas rurais remotas e a falta de definio clara de seu comprometimento com as necessidades sanitrias das famlias indgenas atendidas. A elevada rotatividade do pessoal contratado outro fator de comprometimento da qualidade das aes ofertadas no subsistema de sade indgena. As condies atuais de trabalho das equipes, contratadas sob vnculo precrio, no favorecem a continuidade dos quadros profissionais que atuam nos DSEI, de modo a acumular conhecimento sobre as culturas diferenciadas que esto sob sua responsabilidade sanitria. A sensibilidade cultural do cuidado passa pelo entendimento das sigularidades da populao atendida, assim sendo, a estabilidade das equipes torna-se elemento fundamental para buscar o adequado cumprimento desse princpio da poltica de sade indgena. A extenso da cobertura nas aldeias e a manuteno de uma rede resolutiva e culturalmente sensvel de ateno sade so caminhos insubstituveis para a promoo da desejada equidade que pode contribuir para a reduo das desigualdades sociais e sanitrias que hoje incidem pesadamente sobre os povos indgenas.

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Captulo 2

Perfil epidemiolgico dos povos indgenas no Brasil: notas sobre agravos selecionados
Paulo Cesar Basta Jesem Douglas Yamall Orellana Rui Arantes

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Apesar da carncia e fragmentao de registros histricos sobre a trajetria de contato dos povos indgenas com outros grupos populacionais no Brasil, sabe-se que os reflexos dessa interao sobre os perfis de adoecimento e morte foram significativos e resultaram em importante reduo numrica dos grupos nativos que vivem no pas. Nesse contexto, houve grave desestruturao sociodemogrfica que, no raro, provocou o desaparecimento de um nmero expressivo de etnias. Entre as principais causas de morte relatadas nesse perodo podemos destacar as relacionadas violncia externa (decorrentes de guerras, genocdios, descimentos,13 (entre outros) e disseminao de doenas infecciosas como a gripe, o sarampo, a varola e a tuberculose. A reduo populacional dos indgenas foi to expressiva, sobretudo ao longo do sculo XIX e durante as primeiras dcadas do sculo XX, que, por algum tempo, chegou-se a aceitar a ideia de extino gradual desses povos (Ribeiro, 1996). Contrariando essas expectativas, nas ltimas dcadas do sculo XX, observou-se de maneira consistente e em vrias regies do pas uma importante recuperao populacional dos grupos indgenas. Como consequncia do sustentado e progressivo aumento populacional desses povos, diversos desafios vieram tona, em especial para a rea de sade, expressando-se por meio de sensveis transformaes nos perfis de adoecimento e morte. Nessa perspectiva, este captulo tem como objetivo descrever e analisar o perfil epidemiolgico, ou simplesmente os padres de adoecimento e morte, dos povos indgenas no Brasil contemporneo. Mesmo levando em considerao a escassez de dados consolidados e disponveis para consulta pblica, a ideia apresentar alguns indicadores sobre a situao de sade deste segmento da populao e discuti-los, de forma comparativa, com outros grupos populacionais existentes no pas.

Prtica de deslocamento dos povos indgenas do serto para as proximidades das misses religiosas, fixando-os em aldeias criadas para explorao da fora de trabalho. Para maiores detalhes consultar Souza Lima (2005).

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Os indicadores de sade aqui apresentados foram construdos com auxlio de diferentes fontes de dados, a saber: i) sistemas nacionais de informao em sade; ii) censos demogrficos nacionais; iii) relatrios de atividades de rgos oficiais responsveis pela ateno aos povos indgenas no pas; e iv) estudos cientficos realizados com variados grupos tnicos, em diferentes momentos. Com a abordagem empregada espera-se disponibilizar para o leitor um breve e introdutrio estudo acerca das principais caractersticas do perfil epidemiolgico dos povos indgenas no Brasil, e demonstrar a complexidade dos desafios que envolvem o processo sade-doena deste segmento especfico da populao brasileira.

Informaes disponveis e perfil de morbimortalidade entre os povos indgenas no Brasil


Segundo Coimbra Jr. e Santos (2000) as informaes demogrficas e epidemiolgicas disponveis no final da dcada de 1990, no permitiam traar um panorama confivel acerca das condies de sade e doena das populaes indgenas no Brasil. A despeito disso, os autores afirmavam que mesmo na ausncia de elementos para uma anlise mais acurada, restavam poucas dvidas de que as condies de sade desses povos eram precrias, colocando-os em desvantagem em comparao a outros segmentos da sociedade nacional. Em face a exiguidade de informaes disponveis, Coimbra Jr. e Santos (2000) iniciaram profcuo debate acerca das consequncias desta invisibilidade demogrfica e epidemiolgica para a formulao de polticas pblicas e para a busca de reduo das desigualdades em sade. Desafortunadamente, o panorama descrito h cerca de uma dcada, pouco se modificou, muito embora, ao longo dos ltimos anos tenham ocorrido importantes mudanas no cenrio nacional, incluindo a ampliao das investigaes cientficas e a criao do Subsistema de Ateno Sade Indgena no mbito do Sistema nico de Sade (SUS).

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Juntamente com o processo de implantao do Subsistema foi desenvolvido o Sistema de Informao da Ateno Sade Indgena (SIASI). O SIASI foi concebido para funcionar em mdulos, assim estruturados: a) demogrfico; b) morbidade; c) imunizao; d) sade bucal; e) nutrio; f) acompanhamento gestao; g) recursos humanos, infraestrutura e saneamento. A despeito das potencialidades deste sistema, hoje, apenas os mdulos demogrfico, de morbidade e de imunizao esto em funcionamento, e, mesmo assim, tm diferentes graus de implantao nos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI), os quais congregam a rede de ateno primria sade, direcionada s populaes indgenas (Sousa, Scatena e Santos, 2007). Quando se pensa em construir indicadores para caracterizar padres de adoecimento e morte por determinados agravos, em uma dada localidade, uma das principais preocupaes que se deve ter em mente como sero obtidos os dados populacionais. Afinal, esses dados devem ser os mais confiveis e robustos possveis, pois eles correspondero aos denominadores de todas as estimativas que sero realizadas. Hoje, existem cadastrados no SIASI 538.154 indgenas, representantes de 210 povos, falantes de mais de 170 lnguas, residentes em 4.413 aldeias, distribudas em 615 terras indgenas, presentes em 432 municpios e distribudos em praticamente todo territrio nacional (FUNASA, 2009). Vale destacar que, de acordo com estudos recentes (Azevedo, 2000; Coimbra Jr. et al., 2002; Pagliaro, 2005; IBGE, 2005; Pagliaro e Junqueira, 2007; Pereira et al., 2009), as taxas de crescimento demogrfico registradas entre os indgenas esto girando em torno de 3,5 a 4,5% ao ano, expressando cifras bem superiores taxa de 1,6% observada na populao geral do Brasil. Alm disso, uma caracterstica marcante das sociedades indgenas que, em sua grande maioria, so consideradas de pequena escala, com aproximadamente 50% dos grupos tnicos sendo compostos por at 500 pessoas, e 40% constitudos de 500 a 5 mil indivduos (Azevedo, 2006). Ou seja, h um claro predomnio das ditas microssociedades. Outra particularidade na composio demogrfica das sociedades indgenas diz respeito ao grande contingente de crianas menores de 15

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anos, totalizando 41,8% da populao (IBGE, 2005). Esses atributos terminam por caracterizar as sociedades indgenas como predominantemente jovens e formadas por grupos socioculturais simultaneamente diversificados e singulares. Como veremos ao longo do captulo, o perfil epidemiolgico dos povos indgenas no Brasil bastante complexo. As doenas infecciosas e parasitrias permanecem como importante causa de morbimortalidade. Ao mesmo tempo, vem ocorrendo um variado processo de transio, no qual novos agravos passam a exercer forte presso sobre os perfis de adoecimento e morte preexistentes. o caso das doenas crnicas no transmissveis, dos transtornos mentais e comportamentais e das causas externas de adoecimento e morte.

Mortalidade
As informaes fornecidas a partir das notificaes de mortes (dados de mortalidade), geram coeficientes e ndices, ou seja, medidas que expressam a dinmica desse evento vital em uma determinada populao. Tais ndices tambm permitem a estimao de alguns aspectos relativos s condies de vida, de sade e nveis socioeconmicos. O registro sistemtico, o acompanhamento e a avaliao dos dados de mortalidade vm sendo usados no mundo h pelo menos dois sculos nos pases desenvolvidos com a finalidade de acompanhar a dinmica das condies de vida e sade das mais variadas populaes (Laurenti, Jorge e Gotlieb, 2009). Nos pases em desenvolvimento, como o Brasil, essa uma prtica relativamente recente, a qual vem sendo gradativamente aprimorada desde a segunda metade do sculo XX. Se para a populao geral do Brasil os registros de mortalidade ainda apresentam algumas limitaes, no caso das populaes indgenas nota-se que a situao ainda mais incipiente, uma vez que, at o final da dcada de 1990, como a prpria FUNASA reconhece, no havia at ento uma cultura institucionalizada da informao em sade (FUNASA, 2003).

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Mortalidade geral e por causas especficas


Mesmo diante das crticas que recaem sobre a confiabilidade dos registros de mortalidade para a populao indgena no Brasil, algumas consideraes podem ser feitas a partir dos dados do SIASI, disponibilizados pela Fundao Nacional de Sade (FUNASA, 2003). Como primeiro exemplo, podemos destacar o Coeficiente de Mortalidade Geral24 (CMG) em todos os DSEI, durante o ano de 2002, que registrou 5,8 mortes para cada grupo de mil indgenas, um valor ligeiramente superior ao observado na populao geral do Brasil, que foi de 5,6. O maior CMG em 2002 foi registrado no DSEI Xavnte (14,9 bitos por mil habitantes) e o menor no DSEI Alto Rio Purus (1,6). Mesmo que a variao do CMG entre os DSEI seja algo esperado, valores to baixos como os registrados para o DSEI Alto Rio Purus sugerem baixa qualidade e impreciso desses registros. importante tambm destacar as diferenas na composio etria dessas populaes, o que dificulta significativamente a interpretao desses coeficientes. Na Figura 1 apresentada a distribuio percentual das principais causas de mortalidade em indgenas no Brasil (ambos os sexos), segundo a classificao por captulos da CID-1035 para o ano de 2002. A principal causa de morte foi tributada ao conjunto de causas mal definidas (Cap. XVIII = 23,8%), seguida pelas causas externas de morbidade e de mortalidade (Cap. XX = 16,8%), pelas doenas do aparelho respiratrio (Cap. X = 12,3%), pelas doenas endcrinas, nutricionais e metablicas (Cap. IV = 10,8%) e pelas doenas infecciosas e parasitrias (Cap. I = 10,2%).
O coeficiente de mortalidade geral expressa o nmero total de bitos, por mil habitantes, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. 3 Trata-se da dcima edio da Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10), um sistema internacional de classificao e categorizao de entidades mrbidas, que visa agrupar um determinado conjunto de afeces, em uma linguagem universal, de modo a facilitar a sua aplicao com fins epidemiolgicos, estatsticos e de gesto de recursos administrativos na rea de sade. Neste texto, foi priorizada a apresentao e discusso dos dados, segundo a classificao por captulos da CID-10.
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Figura 1: Distribuio percentual das principais causas de mortalidade em indgenas no Brasil (ambos os sexos), segundo a classificao por captulos da CID-10, Brasil, 2002

Fonte: DESAI/FUNASA, Braslia, Distrito Federal, 2003.

Com base nestes dados, nota-se que o percentual de causas mal definidas excessivamente elevado, denotando insuficiente assistncia sade dos indgenas. Na anlise segundo faixas etrias observou-se que, aproximadamente, 41% (214) dos registros classificados como causas mal definidas ocorreram entre crianas menores de cinco anos de idade. A segunda principal causa de morte, que contabilizou 16,8% das notificaes, recaiu sobre as causas externas de morbidade e de mortalidade, as quais se concentraram em aproximadamente 60% dos indivduos com idades entre 10 e 39,9 anos. Do total de mortes classificadas neste captulo, 26,6% foram devidas ao suicdio, 24,5% aos acidentes e 23,9% s agresses. Estes valores, alm de expressivos em termos numricos, lanam luz sobre as mudanas que esto ocorrendo nos padres de mortalidade dos povos indgenas no Brasil. As causas de mortalidade parecem estar cada vez mais relacionadas com problemas sociais de maior complexidade como o alcoolismo, a violncia e a desestruturao social, decorrentes da inconsistncia de polticas pblicas

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especficas para esses povos (Erthal, 2001; Souza e Garnelo, 2007; Santos e Coimbra Jr., 2003; Guimares e Grubits, 2007). O somatrio dos registros de mortalidade relativos s doenas do aparelho respiratrio e s doenas infecciosas e parasitrias, totalizou 22,5% de todas as causas de mortalidade. Estas duas causas, quando agrupadas em um nico conjunto, passam a ser a principal causa de morte entre os indgenas. Adicionalmente, no podemos desconsiderar o fato de que aproximadamente 60% dos registros classificados como causas mal definidas eram de crianas menores de cinco anos de idade. Sabe-se que, de modo geral, as crianas nesta faixa etria adoecem e morrem devido a causas relacionadas s doenas do aparelho respiratrio e s doenas infecciosas e parasitrias (Kosek, Bern e Guerrant, 2003; Bryce et al., 2005; Orellana et al., 2007; Lunardi, Santos e Coimbra Jr., 2007; Bia et al., 2009). As doenas endcrinas, nutricionais e metablicas (Cap. IV) responderam por 10,8% do total de mortes entre os indgenas, sendo que, desse montante, 77% foram atribudas desidratao e desnutrio em crianas menores de cinco anos de idade. Tanto a desidratao quanto a desnutrio so consideradas mortes por causas evitveis e esto intimamente relacionadas com a inadequada oferta de ateno integral sade da criana, em termos de acesso ao correto diagnstico e tratamento, assim como carncia de aes de promoo da sade (Malta et al., 2007). Vale destacar que do total de causas de mortes agrupadas neste conjunto, aproximadamente 5% foram atribudas a indivduos maiores de 50 anos de idade com diabetes tipo II, que surge como um problema emergente e preocupante para os povos indgenas no Brasil, como destacam Cardoso, Matos e Koifman (2003). Outro importante componente deste complexo perfil de mortalidade dos povos indgenas no Brasil o pouco avaliado, e cada vez mais presente, papel das mortes ocasionadas pelas neoplasias (cnceres), as quais corresponderam, nesta anlise, a algo em torno de 9% do total de mortes observadas no perodo.

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Mortalidade infantil
O Coeficiente de Mortalidade Infantil4 (CMI) um dos mais tradicionais e teis indicadores de sade. Ainda que indiretamente, o CMI reflete os nveis de sade e de desenvolvimento socioeconmico de uma determinada populao, em uma determinada rea ou regio (Laurenti, 1987; Murray, 1988; Bezerra Filho et al., 2007). Em que pese o fato de inexistirem sries histricas sobre o CMI para o universo de crianas indgenas no Brasil, alguns estudos realizados ao longo das ltimas dcadas, sinalizam para um quadro, em geral, bastante desfavorvel. Para alguns povos indgenas o CMI pode assumir valores relativamente baixos como os observados nos Wara do Xingu, 18,3 por mil nascidos vivos (Pagliaro et al., 2001), mas tambm pode alcanar valores muito elevados, chegando a 100 por mil nascidos vivos, como os registrados entre os Guarani de Dourados-MS (Brand e Pcoli, 2006). As diferenas entre os CMI evidenciam a heterogeneidade de condies de vida entre diferentes grupos indgenas. Alguns valores encontrados no se distanciam daqueles registrados em regies amplamente desfavorecidas sob ponto de vista socioeconmico, como o caso da frica Ocidental e Central. Estas regies apresentaram um CMI de 107 por mil nascidos vivos no ano de 2006 (UNICEF, 2008). A Figura 2 ilustra a trajetria do CMI em crianas indgenas no Brasil para o perodo de 2000 a 2009. Uma importante reduo foi observada entre 2000 (74,6 por mil nascidos vivos) e 2001 (57,3 por mil nascidos vivos). De 2001 em diante, observa-se uma discreta tendncia de queda nesses coeficientes, a qual parece ser mais evidente a partir do ano de 2007. O coeficiente mdio de mortalidade infantil para o perodo de 2000-2009 (52,4 por mil nascidos vivos), demonstra que, apesar da tendncia de queda nos ltimos anos, este indicador se manteve em
O coeficiente de mortalidade infantil expressa o nmero de bitos de menores de um ano de idade por mil nascidos vivos, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado e se prope a estimar a probabilidade de morte dos nascidos vivos durante o seu primeiro ano de vida.
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um patamar considerado alto. Alm disto, este coeficiente revelou-se duas vezes maior que o CMI para a populao geral do Brasil, estimado em 25,1 por mil nascidos vivos no ano de 2006 (IBGE, 2007). Os valores dos CMI encontrados entre as crianas indgenas brasileiras so, inclusive, superiores aos reportados para outros segmentos, historicamente desprivilegiados, da sociedade nacional como as crianas de cor ou raa negra que apresentam valores de 34,9 por mil nascidos vivos (IBGE, 2005). Figura 2: Coeficientes de Mortalidade Infantil (CMI) em indgenas (ambos os sexos), Brasil, 2000-2009.

Fonte: COMOA/DESAI/FUNASA, Braslia, Distrito Federal, 2010.

Outro aspecto que merece destaque que as principais causas de mortalidade infantil entre crianas indgenas, no perodo de 2003 a 2006, segundo a classificao por captulos da CID-10, foram, em ordem decrescente de importncia, as doenas do aparelho respiratrio, as causas mal definidas, as doenas infecciosas e parasitrias e as afeces originadas no perodo perinatal. Nesse mesmo intervalo de tempo, as causas de mortalidade infantil no perodo neonatal5 e ps-neonatal6
O coeficiente de mortalidade infantil neonatal expressa as mortes infantis que ocorrem entre o nascimento e os primeiros 27 dias de vida completos. 6 O coeficiente de mortalidade infantil ps-neonatal expressa as mortes infantis que ocorrem entre o nascimento e os primeiros 28 e 364 dias de vida completos.
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foram de 30% e 70%, respectivamente (FUNASA, 2008). A elevada concentrao de mortes infantis no perodo ps-neonatal sugestiva das ms condies de vida, do baixo alcance das aes bsicas de suporte para a sade da criana e da relao das mortes infantis com fatores ambientais desfavorveis. Ainda que no estejamos desconsiderando os problemas existentes na notificao dos dados de mortalidade infantil no SIASI (FUNASA, 2008), fica patente o peso das desigualdades sociais entre indgenas e no indgenas no Brasil.

Doenas infecciosas e parasitrias


Apesar da ocorrncia de importantes modificaes no perfil de sade e adoecimento dos povos indgenas no Brasil, especialmente nas ltimas quatro dcadas, o conjunto de doenas infecciosas e parasitrias continua sendo uma das principais causas de adoecimento e morte.

Tuberculose
A tuberculose uma doena sistmica7 contagiosa, causada por uma bactria denominada Mycobacterium tuberculosis, tambm conhecida como bacilo de Koch, em referncia a Robert Koch, o cientista alemo que a identificou pela primeira vez, em 1882. A forma clnica de acometimento mais comum a pulmonar, observada em 80% a 90% dos casos. Durante a tosse, o espirro, o canto, a fala, o portador da doena elimina gotculas de saliva de vrios tamanhos, contaminadas com o bacilo de Koch. As mais pesadas vo ao cho, enquanto as mais leves permanecem suspensas no ar. Quando uma pessoa inala as pequenas partculas contaminadas, o bacilo pode
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Doena sistmica aquela que pode acometer qualquer rgo do corpo humano, disseminando-se, geralmente, por via hematognica (sangunea).

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se alojar no interior dos pulmes, e a partir da desenvolver uma reao inflamatria e dar incio primo-infeco8. Em linhas gerais, cerca de 5% das pessoas infectadas com o bacilo de Koch iro desenvolver tuberculose; no restante o sistema imunolgico conter a multiplicao bacilar e a pessoa no manifestar a doena. Estima-se que uma pessoa doente portadora da forma clnica pulmonar bacilfera (aquela em que se observa o M. tuberculosis no exame direto de escarro baciloscopia) infecte de 10 a 15 pessoas por ano na comunidade em que vive (Kritski, Conde e Souza, 2000). Para dimensionar o impacto da tuberculose entre os indgenas no Brasil, mais uma vez esbarramos na precariedade de informaes sistematizadas e disponveis sobre o tema. De acordo com Ruffino-Netto (1999), os primeiros registros histricos da presena de TB no pas so provenientes de relatos dos jesutas no incio da colonizao. Informaes consolidadas na forma de indicadores de sade encontram-se disponveis apenas aps a implantao do Servio de Unidades Sanitrias Areas SUSA (Nutels e Duarte, 1961; Nutels, Ayres e Salzano, 1967, Nutels, 1967; Costa, 1987), a partir da dcada de 1950. Infelizmente as altas taxas de adoecimento e morte descritas por Nutels e seus colaboradores na poca ainda so muito atuais. Recentes estudos, conduzidos em diferentes grupos tnicos e regies do pas (Bia et al., 2009; Levino e Oliveira, 2007; Basta et al., 2006a, 2004; Garnelo, Brando e Levino, 2005; Marques e Cunha, 2003; Baruzzi et al., 2001; Amarante e Costa, 2000; Sousa et al., 1997), revelam altas incidncias, no deixando dvidas sobre a relevncia sanitria da tuberculose entre os indgenas no Brasil. Diante das evidncias disponveis e da notada dimenso do problema, a Coordenao de Controle da Tuberculose e Hansenase do Departamento de Sade Indgena (DESAI) da FUNASA indicou um conjunto de DSEI como prioritrio para implementao das aes de controle da TB nas reas indgenas brasileiras.
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Para obter mais informaes sobre primo-infeco consulte Tuberculose na Infncia e na Adolescncia (SantAnna, 2002).

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De acordo com um levantamento dos registros das notificaes, realizado por um grupo tcnico assessor da FUNASA nos distritos prioritrios, demonstrou-se que a incidncia mdia de TB atingiu a cifra de 144,1 e 140,2 por 100 mil habitantes nos anos de 2006 e 2007, respectivamente, enquanto a mdia para o pas foi de 42 por 100 mil (Bierrenbach et al., 2007). A despeito das flutuaes dos coeficientes intra e interdistritais que podem, dentre outras possibilidades, decorrer de problemas na organizao das aes em sade e na qualidade das informaes, os dados indicam que os DSEI Alto Rio Juru, Alto Rio Negro, Maranho, Mdio Rio Solimes, Porto Velho, Rio Tapajs, Vilhena e Yanomami mantiveram incidncias acima de 100 casos por 100 mil habitantes, nos dois anos analisados. Em tais distritos sanitrios, se caracterizam, de acordo com Clancy (1991), situaes epidemiolgicas consideradas de alto risco (ver Figura 3 e Tabela 1). Tabela 1: Nmero de casos de tuberculose de todas as formas e coeficientes de incidncia por 100 mil habitantes nos DSEI prioritrios para o controle da TB, 2006 e 2007

* Casos de tuberculose de todas as formas clnicas # Mdia de incidncia nos DSEI prioritrios

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Figura 3: Coeficientes de incidncia por 100 mil habitantes nos DSEI prioritrios para o controle da TB, 2006-2007

DSEI: 4) Alto Rio Juru, 5) Alto Rio Purus, 6) Alto Rio Negro, 7) Alto Rio Solimes, 13) Vale do Javari, 20) Maranho, 25) Porto Velho, 27) Cuiab, 28) Rio Tapajs, 29) Mdio Rio Solimes e Afluentes, 31) Vilhena, 34) Yanomami. Fontes: rea tcnica de Hansenase e Tuberculose, DESAI/FUNASA. Cartografia ILMD/FIOCRUZ, adaptado IBGE.

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A anlise dos dados coletados no mbito deste levantamento indica ainda que, em mdia, 51,7 e 55,9% dos casos obtiveram cura, enquanto 12,6 e 3,5% abandonaram o tratamento. Alm disso, 5 e 5,4% dos casos foram a bito, em 2006 e 2007, respectivamente. Outra constatao que chama a ateno que em 27,3 e 42% dos registros no se tinha informao sobre o desfecho do tratamento nos anos correspondentes. Os indicadores acima reportados distanciam-se muito dos preconizados pela Organizao Mundial da Sade (OMS) para o controle da TB. De acordo com os parmetros estabelecidos pela OMS (WHO, 2009), para que se alcance uma situao epidemiolgica de controle necessrio detectar 70% dos casos estimados na comunidade; curar 85% dos casos descobertos e reduzir as taxas de abandono do tratamento a patamares inferiores a 5%. Alm disso, fundamental que se conhea 100% dos desfechos dos tratamentos institudos. Outro achado relevante acerca da tuberculose entre os indgenas no pas diz respeito mortalidade. Segundo dados da FUNASA (2003), a TB figura entre as dez principais causas conhecidas de bito nas comunidades indgenas. Embora nem sempre o diagnstico tenha sido confirmado bacteriologicamente, as mortes atribudas a TB representaram 2,7% do total de bitos registrados em 2002. Nas ltimas dcadas, houve um incremento importante no nmero de instituies e pesquisadores interessados no tema da tuberculose entre os povos indgenas. Nesse contexto, alguns autores tm procurado se aprofundar na questo por meio de estudos que visam coletar dados primrios em visitas s aldeias. A maioria desses trabalhos concentra-se na regio Amaznica. Para fins deste debate iremos enfocar os estudos desenvolvidos em Rondnia (Escobar et al., 2001; Basta et al., 2004, 2006a,b,c). Por meio da anlise dos casos notificados no DSEI Vilhena, constatou-se incidncia mdia de TB acima de 2.500 por 100 mil habitantes entre os indgenas da etnia Suru, no perodo de 1991-2002. Revelou-se ainda que 45% dos casos de TB notificados no perodo foram em menores de 15 anos (Basta et al., 2004).

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Um estudo seccional baseado na busca ativa de sintomticos respiratrios9 revelou a presena de uma cepa de Mycobacterium tuberculosis (MTB) resistente rifampicina e isoniazida (as duas principais drogas utilizadas para o tratamento no Brasil); demonstrou o envolvimento de quatro diferentes tipos de MTB na transmisso da doena; e detectou a presena de micobactrias ambientais em 12,8% das amostras de escarro examinadas nas aldeias Suru (Basta et al., 2006a, 2006b). Em anlise que considerou as principais causas de internao hospitalar entre os indgenas de Rondnia, Orellana et al. (2007) e Escobar et al. (2003) revelaram que em 2,3% e 19,0% das internaes entre crianas e adultos, respectivamente, a causa informada foi TB. Esses achados indicam que alm dos indgenas de Rondnia estarem expostos a altas taxas de infeco e doena pelo MTB, quando adoecem desenvolvem formas clnicas graves e necessitam de hospitalizao, expondo a fragilidade dos servios de sade em equacionar boa parte desses eventos no nvel da ateno bsica. Em sntese, os achados acima descritos delineiam um cenrio complexo que aponta para a necessidade de cuidados adicionais no planejamento das aes de controle da TB na regio. Vale lembrar que esses resultados esto circunscritos s etnias de Rondnia. No obstante, as condies observadas naquele estado podem se reproduzir em outras regies do pas.

Malria
A malria uma doena infecciosa, na maioria dos casos febril e aguda, causada por um parasita, o plasmdio. Em seres humanos foram descritas quatro espcies (Plasmodium falcipauram, P. vivax, P. Malarie e P. ovale) que so transmitidas de pessoa a pessoa pela picada da fmea do mosquito Anfeles (Surez-Mutis et al., 2005). A doena tem
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Segundo o Ministrio da Sade (MS, 2002), sintomtico respiratrio o indivduo maior de 15 anos que apresenta tosse produtiva (com catarro) h trs semanas ou mais.

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ampla distribuio no territrio nacional, entretanto concentra-se na regio conhecida como Amaznia Legal, que incorpora nove unidades federadas do pas: Acre, Amazonas, Amap, Maranho, Mato Grosso, Par, Rondnia, Roraima e Tocantins. Sua contribuio para delinear os perfis de adoecimento e morte entre os povos indgenas no Brasil imensa e inquestionvel. Anualmente, milhares de pessoas adoecem por malria, e em algumas localidades a letalidade da doena ainda elevada. Os padres de disseminao de alguns agravos, como a malria, guardam estreita relao com alteraes produzidas no meio ambiente. Para que se d a ocorrncia de malria em uma dada localidade so necessrios: a) condies ambientais favorveis reproduo do mosquito vetor (criadouros); b) reservatrios do agente infeccioso (pessoas doentes); e c) pessoas suscetveis nova infeco. Este conjunto de atributos configura a cadeia de transmisso da doena. Alguns estudos tm identificado o Anopheles darlingi como principal vetor de transmisso da doena. Esse mosquito pica predominantemente fora do ambiente domiciliar (S et al., 2005; Tadei e Tatcher, 2000; Ianelli et al., 1998; Loureno-de-Oliveira, 1989), fato que favorece a transmisso da malria em alguns contextos. Por exemplo, durante a realizao de tarefas cotidianas (tais como caa, pesca, trabalhos nas roas, banhos s margens de rios e igaraps, entre outros) as populaes indgenas parecem estar particularmente expostas s picadas de anofelinos. Alm dessa contribuio (diramos natural) na transmisso da doena, a exposio s frentes de expanso econmica na Amaznia, especialmente no que diz respeito a obras para construo de hidroeltricas e abertura de estradas, s atividades de minerao e aos garimpos ilegais, expe os povos indgenas a elevados riscos de adoecimento e morte por malria. O caso Yanomami bastante ilustrativo de uma epidemia de malria que se originou a partir da invaso do territrio indgena por milhares de garimpeiros, no final dos anos 1980 e incio da dcada de 1990. Os garimpeiros no somente alteraram profundamente o am-

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biente, criando condies propcias para a transmisso do parasita, como tambm introduziram cepas de Plasmodium falciparum (parasita responsvel pela forma grave da doena) resistentes aos medicamentos usuais (Pithan, Confalonieri e Morgado, 1991). Outro exemplo ainda mais recente e muito ilustrativo do processo desordenado de ocupao do espao com modificao da paisagem natural e suas devastadoras consequncias para a sade foi a epidemia descrita por Souza-Santos et al. (2008), que se originou entre os Cinta-Larga de Rondnia aps a invaso de milhares de garimpeiros em busca de diamantes na terra indgena (TI) Roosevelt. A partir do ndice Parasitrio Anual (IPA),10 os autores realizaram um mapeamento dos casos de malria nas terras indgenas de Rondnia, no perodo de 2003 a 2006. Por meio desse mapeamento foi possvel demonstrar o notvel incremento dos casos de malria a partir de 2004 na TI Roosevelt, e caracterizar o incio da epidemia que coincidiu com o afluxo de garimpeiros regio. Em recente levantamento de dados junto ao Sistema de Informao de Vigilncia Epidemiolgica da Malria (SIVEP-Malria), SouzaSantos et al. (2009) descreveram o nmero total de casos da doena nos estados que conformam a Amaznia Legal para o perodo de 2003 a 2007. Os dados do SIVEP so registrados de acordo com o provvel local de infeco do caso. Com base nesses registros, os autores conseguiram estimar o nmero de ocorrncias de malria nas reas indgenas correspondentes aos estados da Amaznia Legal (Tabela 2).

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De acordo com a Rede Interagencial de Informaes para Sade (RIPSA), o IPA avalia o nmero de exames positivos de malria, por mil habitantes, em determinado espao geogrfico, num ano considerado (http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2007/Com_D04.pdf).

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Tabela 2: Distribuio de casos de malria notificados em reas indgenas (provvel local de infeco), entre 2003 e 2007, de acordo com a unidade da federao

Dentre os registros analisados nesse contexto, Souza-Santos et al. (2009) observaram que 7,5% das notificaes correspondiam aos casos de malria em reas indgenas, totalizando 134.790 ocorrncias. Destes, 65,8% (88.625) dos casos foram registrados em reas prximas a garimpos. Em sntese, os dados acima indicam que em mdia houve cerca de 26 mil casos de malria notificados anualmente nas reas indgenas da Amaznia Legal, com aproximadamente 6 mil casos devidos ao Plasmodium falciparum, parasita responsvel pela forma grave da doena e com alto potencial de letalidade. Ainda que a grande maioria dos casos notificados tenha sido devido ao Plasmodium vivax, que se apresenta de forma mais branda que o falciparum, isto no se configura como motivo para festejar. As malrias decorrentes do Plasmodium vivax apresentam grande potencial para tornarem-se formas crnicas da doena, apresentarem recidivas e desenvolverem complicaes no fgado. Alm disso, estudos recentes tm identificado a presena de grupos populacionais que desenvolveram resistncia imunolgica ao Plasmodium vivax. Apesar de no manifestarem sintomas, esses indivduos, ou

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mesmo comunidades inteiras, podem ser considerados portadores dos parasitas, e desta forma contribuir para manuteno da cadeia de transmisso da endemia (Coura, Surez-Mutis e Ladeia-Andrade, 2006).

Hepatites virais
As hepatites virais so causadas por diferentes agentes etiolgicos, mesmo assim apresentam caractersticas clnicas e laboratoriais semelhantes, ainda que com particularidades epidemiolgicas bem definidas. A transmisso das hepatites B, C e Delta costuma ocorrer por meio da relao sexual ou com seringas, agulhas, sangue e secrees que contenham vrus. Estas formas podem evoluir para a cronicidade, com quadros de cirrose e cncer heptico. A cronicidade faz com que o ser humano seja o maior reservatrio desses vrus, e tambm o responsvel pela disseminao da doena (Yoshida et al., 2005). As hepatites A e E, cujo principal modo de transmisso se d por contato fecal-oral, ainda que no evoluam para formas crnicas, so endmicas e podem causar grandes epidemias em regies que apresentem condies sanitrias precrias (Gaspar et al., 2005). Alm dos sinais e sintomas clnicos comumente observados nos portadores de hepatites virais (tais como nuseas, vmitos, febre, ictercia, colria, acolia fecal, entre outros), a doena pode ser detectada e ter sua evoluo monitorada por meio de marcadores sorolgicos. Os padres epidemiolgicos de infeco crnica pelo vrus da hepatite B (VHB), em uma determinada regio, tendem a ser definidos com base na prevalncia dos seguintes marcadores: HBsAg, anti-HBc e anti-HBs. O HBsAg um indicador de infeco crnica e demonstra a presena do vrus na corrente sangunea. J o anti-HBc total um anticorpo produzido pelo organismo e indica a presena de infeco prvia, mas inativa no momento do exame. O anti-HBs um anticorpo que interpretado como marcador de imunidade adquirida doena (Gaspar et al., 2005; Yoshida et al., 2005; FUNASA, 2002a; Nunes, Monteiro e Soares, 2007).

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Segundo o Guia de Vigilncia Epidemiolgica do Ministrio da Sade (FUNASA, 2002a), uma rea considerada de alta endemicidade para hepatite B quando as prevalncias de HBsAg encontram-se acima de 7%, ou acima de 60% para o anti-HBc total. Nas reas de endemicidade moderada encontram-se prevalncias de 2 a 7%, e 20 a 60% de HBsAg e anti-HBc, respectivamente. E nas reas de baixa endemicidade, observam-se prevalncias abaixo de 2% e 20% para HBsAg e anti-HBc, respectivamente. No Brasil as reas de alta endemicidade concentram-se na regio Amaznica, no Esprito Santo e no oeste de Santa Catarina. Novamente, quando nos lanamos tentativa de dimensionar o impacto das hepatites virais entre os indgenas no Brasil, esbarramos na precariedade de informaes sistematizadas e disponveis sobre o tema. Entretanto, existem alguns relatos de pesquisadores que do notcias sobre as elevadas prevalncias de marcadores sorolgicos, principalmente relacionados s formas crnicas de hepatite B, C e D, em diferentes regies do pas. Coimbra Jr. et al. (1996), em trabalho realizado entre os grupos TupiMond e Xavnte, encontraram altas prevalncias, com variao entre 62,8% e 95,7% para HBsAg e anti-HBc, respectivamente. J Braga et al. (2001), ao analisarem a situao epidemiolgica entre sete grupos do estado do Amazonas, observaram importantes variaes entre as etnias analisadas, relatando, entretanto, que de forma geral a situao encontrada foi considerada de mdia a alta endemicidade, com prevalncias de 9,7% para o HBsAg e de 54,5% para o anti-HBc. Echevarra e Len (2003), em reviso de estudos que abordaram o tema nas populaes nativas da Bacia Amaznica (incluindo povos da Bolvia, Colmbia, Peru, Venezuela e Brasil), descreveram reas endmicas para transmisso de hepatite aguda fulminante que incluem os estados do Acre, Amazonas e Par, com prevalncias que oscilaram de 18 a 85% para o anti-HBc, e de at 14% para o HBsAg. Num outro extremo, Ferreira et al. (2006), ao analisarem uma amostra de 214 ndios Kaingang do sul do Brasil, descreveram uma situao de baixa endemicidade, com prevalncias de 15,4% para o anti-HBc e

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nenhum caso de soropositividade ao HBsAg. Outro achado que merece destaque nesse estudo o fato de ter se identificado uma positividade de 71% para o marcador anti-HBs, que demonstra um estado de imunidade doena, indicando uma boa cobertura vacinal na populao referida. Em linhas gerais, os estudos revisados indicam que a transmisso dos vrus B e D nas populaes indgenas examinadas ocorre precocemente, principalmente entre as crianas de 5 a 12 anos e adultos jovens, provavelmente em decorrncia de prticas culturais de cunho ritualstico, cosmtico ou curativo (tais como escarificaes, tatuagens, sangrias, perfuraes etc.), ou por meio de contato familiar e sexual (Coimbra Jr. et al., 1996; Ferreira et al., 2006; Nunes, Monteiro e Soares, 2007). Vale destacar que no estudo conduzido por Nunes, Monteiro e Soares (2007), entre os Parakan do Par, onde foram realizados dois inquritos soro-epidemiolgicos, em dois momentos distintos (1995 e 2004), houve uma sensvel mudana nos padres observados entre os indgenas avaliados. O estudo revelou que num intervalo de nove anos houve reduo na prevalncia global do HBsAg e do anti-HBc. Por outro lado, houve expressivo aumento nos ttulos do anti-HBs, indicando que a vacinao contra hepatite B mostrou-se como importante fator de proteo contra a disseminao do vrus nessa populao. Esses autores indicam ainda que a vacinao precisa ser ampliada, principalmente, entre os menores de um ano de idade, e que maior ateno deve ser dada aos indivduos do sexo masculino, em que foram observadas as maiores prevalncias, provavelmente em decorrncia de alguns costumes culturais, tais como perfurao das orelhas, consumo de bebidas alcolicas e repetidas viagens para fora do ambiente da aldeia (Nunes et al., 2007).

Infeces respiratrias agudas, doenas diarreicas e parasitismo intestinal


Mundialmente, a pneumonia e as doenas diarreicas costumam ser responsveis por cerca de 40% das causas de morte entre crianas me-

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nores de cinco anos, sobretudo, em regies sabidamente desfavorecidas do ponto de vista socioeconmico, como o continente africano e o sudeste asitico (Bryce et al., 2005). Como era de se esperar, as doenas relacionadas ao trato respiratrio e as doenas diarreicas tambm costumam despontar como uma das principais causas de morbidade ou adoecimento das crianas indgenas menores de cinco anos de idade, impactando negativamente nos perfis de mortalidade e se assemelhando ao perfil encontrado para outras populaes que esto em franca desvantagem socioeconmica (Kosek, Berne e Guerrant, 2003; Rudan et al., 2004). Contudo, antes mesmo de apresentarmos alguns dados sobre morbidade ambulatorial fornecidos pela FUNASA, para o ano de 2002 (FUNASA, 2003), entendemos que de fundamental importncia lembrar que, apesar do elevado potencial desse tipo de registro para o planejamento e aplicao de recursos, suas limitaes so evidentes. Tanto no que se refere a clientela que demanda esse servio; a frequncia e a qualidade das classificaes de doenas em morbidade; assim como, as dificuldades em se definir, com preciso, os numeradores e denominadores que compem a base do clculo de alguns indicadores e taxas (Lebro, 1997). No ano de 2002, segundo relatrio publicado pela FUNASA (FUNASA, 2003), foram registrados 614.822 atendimentos ambulatoriais. Desse total, aproximadamente 70% foram classificados, como sendo relacionados as doenas infecciosas e parasitrias e as doenas do aparelho respiratrio. No conjunto de doenas infecciosas e parasitrias predominaram as intercorrncias por verminoses (42,7%) e diarreias (28,8%). Tanto o parasitismo intestinal como as diarreias so conhecidas causas de morbidade entre os povos indgenas do Brasil, especialmente entre as crianas. Vrios estudos sustentam que essas condies esto, em maior ou menor grau, associadas a precrias condies de saneamento, a crescente degradao ambiental, a restrio territorial, a inadequaes e a baixa efetividade dos programas de controle do parasitismo intestinal e das diarreias em rea indgena (Vieira, 2003; Haverroth, Escobar

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e Coimbra Jr., 2003; Pena e Heller, 2008; Palhano-Silva et al., 2009). Entre as doenas do aparelho respiratrio, os atendimentos por Infeces das Vias Areas Superiores (IVAS) foram mais frequentes, respondendo por um total de 90,5% dos registros, seguidos pelas pneumonias (3,7%). A expressiva concentrao de atendimentos ambulatoriais por IVAS, sugere no s o sub-registro das pneumonias, como tambm, a baixa capacidade dos servios de sade em diagnosticar e tratar adequada e oportunamente essas demandas. No demais lembrar que na ausncia ou mesmo com um inadequado diagnstico as IVAS podem evoluir para casos de pneumonia e resultar no s no aumento da gravidade da doena, como tambm, em episdios de internao hospitalar e bitos, passveis de preveno. Na ltima dcada, motivados pelas deficincias existentes nas bases e nos sistemas de informao em sade do Brasil, o que inclui o SIASI, alguns autores tm buscado gerar informaes alternativas acerca dos perfis de morbidade dos povos indgenas mediante a anlise de registros de internaes hospitalares (Escobar et al., 2003; Orellana et al., 2007; Lunardi et al., 2007). Esses estudos tm demonstrado que parcela significativa das hospitalizaes ocorre entre os menores de cinco anos de idade e que a principal causa de internao recai justamente sobre as doenas do aparelho respiratrio, sobretudo, aquelas do trato respiratrio inferior como as pneumonias.

Doenas crnicas no transmissveis e doenas e agravos relacionados ao estado nutricional


O quadro at aqui delineado permanece indicando as doenas infecciosas e parasitrias como as principais causas de morbidade e mortalidade entre os indgenas no Brasil. No entanto, nas ltimas dcadas, tem ficado cada vez mais evidente a crescente importncia que as doenas crnicas no transmissveis (hipertenso, diabetes tipo II e cncer, por exemplo) tm ocupado nesse complexo cenrio.

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Os poucos estudos disponveis sobre o comportamento dos nveis de presso arterial entre os povos indgenas no Brasil sugerem tratar-se de um problema de sade emergente e com elevado potencial de expanso, ainda que parte desses estudos tenham encontrado baixas ou mesmo nulas prevalncias de hipertenso arterial (Fleming-Moran e Coimbra Jr., 1990; Fleming-Moran, Santos e Coimbra Jr., 1991; Coimbra Jr., et al. 2001; Cardoso, Matos e Koifman, 2003). Sinalizando na mesma direo das informaes acima descritas, as estatsticas sobre atendimentos ambulatoriais da FUNASA tambm acusam a presena da hipertenso arterial entre indgenas, dado que os atendimentos por causas relacionadas ao aparelho circulatrio responderam por, aproximadamente, 3% do total no ano de 2002 (FUNASA, 2003). Vale lembrar que se esses dados fossem desagregados e analisados com um olhar especfico sobre os maiores de 30 anos esse percentual de atendimentos relacionados ao aparelho circulatrio, provavelmente, aumentaria e retrataria de modo mais preciso a dimenso do problema. O diabetes tipo II e a sndrome da resistncia insulina foram registrados nas Amricas h mais de 30 anos entre indgenas e tambm figuram como importantes componentes do complexo perfil epidemiolgico (Carter et al., 1993; Cardoso, Matos e Koifman, 2003; Case et al., 2006). No Brasil, apesar dos poucos estudos existentes se restringirem a um reduzido grupo de comunidades indgenas, cada vez mais comum o surgimento de novas evidncias relativas a importncia da presso exercida pelo diabetes tipo II e pela sndrome da resistncia a insulina sobre os perfis de sade e adoecimento desses povos (Cardoso, Matos e Koifman, 2003; Coimbra Jr. et al., 2002; Vieira Filho, Russo e Juliano, 1987). De modo geral, estudos especficos sobre o tema costumam relacionar tanto a hipertenso quanto o diabetes tipo II e a sndrome da resistncia a insulina a importantes mudanas no estilo de vida desses povos. Como exemplo, pode-se mencionar a adoo de hbitos sedentrios, os quais resultam na reduo dos padres de atividade fsica; assim como, as importantes alteraes observadas em seus padres de

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consumo alimentar, que passaram a incorporar progressiva e crescentemente em suas rotinas alimentares itens como o acar refinado, o sal de cozinha, frituras, doces, refrigerantes entre outros (Loureno et al., 2008; Welch et al., 2009). Apesar da grande variabilidade de sua magnitude entre as diferentes regies e etnias no pas, outra importante causa de morbidade entre os indgenas adultos no Brasil a obesidade (Gugelmin e Santos, 2001; Leite et al., 2006; Loureno, 2006). A principal preocupao que ela um grande fator de risco (Mahoney, Burns e Stanford, 1996; Berenson et al., 1998; Sichieri, 1998; Robinson, 1999) para a manifestao futura de doenas metablicas (resistncia insulina e diabetes tipo II) e cardiovasculares (coronariopatias e acidentes vasculares cerebrais). Vale destacar que a problemtica da obesidade e do sobrepeso no est restrita aos indgenas adultos. Os adolescentes e as crianas, em uma proporo menor, tambm esto includos nesse paradoxal quadro de sade (Caballero et al., 2003; Loureno, 2006; Orellana et al., 2006; Khl et al., 2009). No caso especfico das crianas somam-se aos problemas nutricionais de obesidade e sobrepeso os j conhecidos e por vezes alarmantes problemas de desnutrio e anemia (Orellana et al., 2009). Ainda que alguns estudos em comunidades especficas, assim como os prprios dados da FUNASA, sugiram uma reduo nos valores da desnutrio infantil nos ltimos anos, oportuno assinalar que essa tendncia no forte, nem disseminada o suficiente para que a desnutrio infantil deixe de ser considerada como um dos principais componentes do perfil de morbimortalidade das crianas indgenas no pas. Tambm no se pode ignorar que as taxas de desnutrio observadas nas crianas indgenas so bem superiores s mdias nacionais, inclusive em regies de reconhecida vulnerabilidade como o Norte e o Nordeste rural. Todavia, sem desconsiderarmos as peculiaridades de cada etnia e a possvel multiplicidade de perfis epidemiolgicos existentes no pas, pode-se dizer que, de modo geral, o perfil nutricional dos povos indgenas no Brasil parece ser bem delicado e com nuances bastante singulares e complexas. Coexistem de um lado velhos problemas de sade como

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a desnutrio infantil e as doenas carenciais como a anemia entre as crianas e mulheres em idade reprodutiva, e de outro novos problemas de sade, principalmente entre adultos, como o diabetes tipo II, a hipertenso, as dislipidemias, a obesidade e o sobrepeso.

Doenas e desordens sociais


Dentro do cenrio epidemiolgico em transio no qual se inserem as comunidades indgenas, as doenas crnicas no transmissveis tm merecido cada vez mais destaque entre as causas de morbimortalidade. Dentre elas, as chamadas doenas sociais como o alcoolismo, os transtornos psiquitricos, o suicdio e as mortes por causas externas vm sendo reportadas de forma crescente entre os indgenas no Brasil. A partir de 2003, a Sade Mental passou a ser uma atividade integrada s aes de ateno bsica em alguns DSEI. A estratgia adotada pela FUNASA foi integrar as aes de Sade Mental Vigilncia Epidemiolgica, e desta forma, o Programa de Sade Mental j estava sendo executado em 28 DSEI no Brasil em 2008. O suicdio e o alcoolismo so os principais agravos sade inseridos no contexto deste programa.

Alcoolismo
Os poucos estudos sobre o tema alcoolismo tm demonstrado um consumo de lcool maior entre indgenas quando comparado com os no ndgenas no pas. Entretanto, preciso ter cuidado com as comparaes. Souza et al. (2003) destacam a necessidade de relativizar o conceito biomdico do alcoolismo, uma vez que existem diferentes padres e formas de consumo, que variam de acordo com a especificidade sociocultural e a histria de cada grupo. Souza e Garnelo (2007) sugerem que alm das categorias usuais de dependncia de lcool, geralmente focadas no nvel individual, ou-

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tras categorias de anlise devem ser utilizadas ao abordar o problema. Os autores destacam a importncia do conceito de alcoolizao, o uso deste conceito facilita o entendimento do significado que o beber pode assumir em cada cultura independentemente de ser problemtico ou no, e viabiliza o acesso s regras que regem o uso do lcool. O uso de instrumentos universalmente empregados para rastreamento de pacientes dependentes de lcool, tais como o CAGE, tambm deve ser utilizado com cuidado em sociedades culturalmente diferenciadas. No relato de um caso com populaes indgenas do Alto Rio Negro, Souza, Schweickardt e Garnelo (2007) apontam que esse instrumento se mostrou inadequado pois no conseguiu captar o verdadeiro significado das respostas fornecidas pelos entrevistados. De acordo com um diagnstico realizado pela FUNASA (2000), o alcoolismo desponta como uma das enfermidades mais comuns entre os indgenas brasileiros, sobretudo nas regies Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul. Nesse sentido, Guimares e Grubits (2007) promeveram uma reviso crtica do problema do alccolismo entre os povos indgenas no Brasil e destacaram, alm do aumento de sua prevalncia, a sua associao positiva com as mortes por causas externas (violncia), desnutrio infantil, abuso sexual e prostituio, alm de seu envolvimento com outros agravos decorrentes da ingesto contnua de lcool como cncer e diabetes.

Suicdio
O suicdio constitui um importante agravo para alguns grupos indgenas no Brasil, dentre os quais j foram relatadas verdadeiras epidemias. Os alarmantes registros reportados entre os Tikna do Amazonas, em meados da dcada de 1990, e entre os Guarani do Mato Grosso do Sul, no incio da dcada de 2000, chamaram a ateno de toda a sociedade nacional. Ainda assim, pouco se conhece sobre a magnitude do suicdio em indgenas no pas. Os poucos dados existentes, como os produzidos pelo Distrito Sanitrio Especial Indgena de Mato Grosso do Sul (DSEI-MS), apontam

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que no perodo de 2000 a 2007 a taxa mdia de suicdio foi de 78,3 por 100 mil (Figura 4). Vale destacar que, desse total, as maiores taxas foram as registradas entre os Guarani Kaiow e Nhandeva, que nesse mesmo perodo apresentaram uma taxa mdia de suicdio de 118,4 por 100 mil. Figura 4: Taxas de suicdio em indgenas (ambos os sexos) do Distrito Sanitrio Especial Indgena de Mato Grosso do Sul (DSEI-MS), Brasil, 2000-2007

Fonte: DESAI/FUNASA, Distrito Federal, 2009.

Um dos raros estudos realizados no Brasil, sobre a epidemiologia do suicdio entre indgenas (Souza e Orellana, 2010), foi efetuado com a populao de So Gabriel da Cachoeira (SGC-AM), municpio que, percentualmente (76,3%), detm o maior contingente autodeclarado indgena do pas, onde no perodo de 2000-2007 a taxa mdia de mortalidade por suicdio foi de 15,5 por 100 mil, valor aproximadamente trs vezes superior ao do Brasil no perodo de 2001-2006 (Lovisi et al., 2009). Ainda que os dados oriundos do DSEI-MS e de SGC-AM sejam insuficientes para traar um perfil nacional do suicdio indgena no pas eles sinalizam, de maneira contundente, para a importncia sanitria do problema.

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O alcoolismo e o suicdio, entre os grupos indgenas no Brasil, so problemas complexos, potencializados pelo processo de interao com a sociedade envolvente, que muitas vezes promove a desestruturao sociocultural e econmica dos grupos nativos. As chamadas doenas sociais necessitam de uma abordagem interdisciplinar, na qual a contribuio da antropologia fundamental. A discusso desse problema e o enfrentamento desses agravos requer ateno e esforo redobrados das instituies governamentais responsveis pela ateno sade dos povos indgenas, para que se faa frente ao aumento de sua magnitude nos ltimos anos. Tambm necessrio o auxlio de instituies de ensino e pesquisa, de organizaes da sociedade civil, alm do profundo envolvimento das prprias comunidades indgenas.

Sade bucal dos grupos indgenas do Brasil


No Brasil, as informaes sobre sade bucal e mais especificamente sobre a crie, a doena mais relevante, ainda so escassas. At hoje houve trs levantamentos epidemiolgicos em sade bucal de abrangncia nacional (1986, 1996 e 2003), entretanto nenhum deles incluiu o segmento indgena na avaliao. Quando nos referimos aos grupos indgenas, as informaes disponveis sobre sade bucal se restringem a apenas algumas etnias e so decorrentes de estudos transversais que utilizaram amostras pequenas (Arantes, Santos e Coimbra Jr., 2001; Detogni, 1994; Rigonatto, Antunes e Frazo, 2001; Tricerri, 1985; Tumang e Piedade, 1968). Entretanto, nos ltimos anos, um nmero crescente de estudos tem sido desenvolvido, evidenciando o aumento do interesse pelo tema entre esses grupos populacionais (Parizotto, 2004; Souza, 2005; Pereira, 2007; Freitas, 2008; Carneiro, 2008; Alvez Filho, Vettore e Santos, 2009). Em linhas gerais, uma vez em contato permanente com as sociedades ocidentais, nota-se uma trajetria comum na sade bucal dos povos indgenas. As mudanas socioeconmicas e culturais, decorrentes deste processo, interferem nas formas de subsistncia e introduzem novos

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tipos de alimentos, particularmente os industrializados, que provocam importantes alteraes nos padres de sade bucal. Em geral, esses grupos partem de uma situao de baixa para alta prevalncia de doenas bucais, principalmente a crie (Arantes, Frazo e Santos, 2001; Donnelly et al., 1977; Pose, 1993). Todavia, esse padro no pode ser tomado como referncia, pois existem evidncias que sugerem que tempo de contato e fatores associados no so determinantes que expliquem, na totalidade, a trajetria de transformao da sade bucal indgena. Um exemplo muito significativo o caso dos Enawen-Naw. Seus hbitos alimentares tradicionais so altamente cariognicos, envolvendo uma alimentao adocicada, pastosa e rica em amido. Este padro diettico resultou em pssimas condies de sade bucal mesmo antes do contato com a sociedade envolvente (Detogni, 1995). O Brasil, apesar de ter um contingente populacional indgena relativamente pequeno em comparao ao total da populao brasileira (cerca de 0,4% da populao nacional), abriga mais da metade de todos os grupos indgenas da Amrica Latina e do Caribe, com mais de 210 grupos indgenas diferentes, constituindo um mosaico social e cultural muito rico (ISA, 2006). Estas populaes estabeleceram experincias de interao com a sociedade brasileira de diferentes formas e intensidade, o que gerou uma grande multiplicidade de determinantes para o processo sade-doena, e as mais diversas possibilidades de perfis epidemiolgicos. A diversidade de perfis epidemiolgicos torna-se bastante evidente quando se observam os dados da Figura 4, onde pode-se verificar os nveis de crie (mensurados pelo ndice CPOD),11 para a faixa etria de 15 a 19 anos, entre diversos grupos indgenas no Brasil. Alm disso, es-

O ndice CPOD o indicador mais utilizado para medir os nveis de ataque de crie em um indivduo, ou em um grupo de pessoas. Ele obtido atravs da soma do nmero de dentes cariados, perdidos e obturados. Quando expresso por faixa etria ele representa a mdia de dentes cariados, perdidos e obturados de todos os indivduos examinados na faixa etria em questo.
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ses dados podem ser comparados aos relatados para a populao geral brasileira das regies Centro-Oeste e Sudeste do pas. Nota-se que existem alguns grupos indgenas que possuem nveis de crie bem mais elevados que a mdia brasileira. Em contrapartida, outros grupos indgenas apresentam indicadores bem mais baixos que a mdia nacional. Portanto, assim como para outros agravos, impossvel fazer generalizaes sobre perfis epidemiolgicos de sade bucal para populaes indgenas brasileiras. Figura 5: Comparao dos nveis de crie entre a populao brasileira, da regio Centro-Oeste e Sudeste com diferentes grupos indgenas do Brasil

Os impactos epidemiolgicos das transformaes socioeconmicas e culturais decorrentes do contato com a sociedade envolvente assumem contornos particulares em cada grupo indgena e podem determinar tambm diferenas epidemiolgicas dentro de um mesmo grupo. Estas diferenas esto relacionadas a determinantes locais e regionais, tais como densidade demogrfica, estratgias de subsistncia, preservao de valores socioculturais, relaes econmicas e polticas com os no indgenas, dentre outros fatores.

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Os grupos com menor interferncia da sociedade envolvente, com maior disponibilidade de recursos naturais, maior isolamento geogrfico e com menor modificao em sua forma tradicional de subsistncia costumam apresentar melhores indicadores de sade bucal do que aqueles que tiveram maior interferncia e impacto, decorrentes do processo de interao com os no indgenas (Arantes, Frazo e Santos, 2010).

Ateno sade bucal dos povos indgenas do Brasil


Para facilitar e orientar a sistematizao da ateno sade bucal nos DSEI, a FUNASA, atravs do DESAI (Departamento de Sade do ndio), elaborou as Diretrizes para a Ateno Sade Bucal nos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (FUNASA, 2007). As diretrizes definem as atribuies de toda a equipe de sade bucal, composta por cirurgiodentista, tcnico de higiene dental (THD), auxiliar de consultrio dentrio (ACD), Agentes Indgenas de Sade (AIS) e do responsvel tcnico pela rea de sade bucal. Apesar dos esforos no nvel central, os servios de ateno sade bucal dos povos indgenas no Brasil ainda so muito irregulares e heterogneos. A implantao das aes tem se dado de forma homognea em todos os DSEI, em alguns locais os servios esto mais organizados e ocorrem de forma contnua, com uma cobertura razovel da populao. Em outros locais, entretanto, a desorganizao do DSEI, a interrupo nos repasses de verbas da FUNASA para as conveniadas e a alta rotatividade profissional impedem que os servios de ateno sade bucal sejam efetivamente implantados. Apesar de todas as dificuldades envolvidas na implantao e no funcionamento dos DSEI, modificaes importantes tm sido observadas em relao ateno sade bucal dos povos indgenas. Existe um esforo maior de organizao, para a criao de um servio mnimo de ateno sade bucal, visando o aumento do quadro de profissionais e o estabelecimento de um sistema de informaes que ainda no funciona, mas que dever ajudar na organizao dos servios. Este conjunto

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de fatores tem trazido novas perspectivas para a sade bucal dos povos indgenas, mas h ainda muito a se trilhar.

Consideraes finais
Os povos indgenas no Brasil vm enfrentando um contnuo processo de transformao ao longo do tempo, o que em larga medida decorrente da interao com a sociedade envolvente no indgena. Essas transformaes repercutem em diferentes esferas do universo indgena, dentre as quais podem se destacar as modificaes nas estratgias de subsistncia, nas formas de ocupao do territrio, na explorao dos recursos naturais, nas relaes polticas travadas no mbito interno e externo s aldeias e na insero no mercado de trabalho regional, com marcantes impactos na maneira como essas sociedades se organizam. A inteno deste captulo promover uma reviso dos dados epidemiolgicos disponveis, sem a pretenso de esgotar o tema e demonstrar que o perfil de adoecimento e morte, verificado entre os grupos nativos no Brasil contemporneo, est intrinsecamente relacionado s transformaes acima destacadas. Uma vez que os fatores determinantes do processo sade-doena so altamente diversificados, o perfil ora delineado pode variar substancialmente de um grupo para outro, e muitas vezes dentro de uma mesma etnia. Desta forma, praticamente impossvel definir padres epidemiolgicos generalizveis ou construir indicadores de sade que consigam englobar a enorme diversidade existente entre as populaes nativas brasileiras. Dificuldade adicional para se conhecer os perfis de sade dos indgenas no Brasil diz respeito falta de informaes disponveis sobre eventos vitais (nascimentos e mortes) e sobre as principais causas de adoecimento. At pouco tempo atrs no se dispunha de um sistema de informao destinado a coletar dados sobre eventos de sade nestas populaes, fato que impede qualquer inferncia sobre tendncias temporais.

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Felizmente, esse cenrio vem se modificando. Com a criao do Subsistema, no mbito do SUS, e o desenvolvimento do SIASI, algumas informaes demogrficas e de morbidade passaram a ser coletadas de forma mais abrangente e com certa regularidade, em todo o territrio nacional. Fato que tem contribudo para um melhor dimensionamento do problema. Mesmo com todas as dificuldades para se conhecer mais detalhadamente as condies de sade dos indgenas no Brasil, admissvel afirmar que alguns indicadores bsicos de sade, tais como o coeficiente de mortalidade infantil, so desfavorveis quando se compara com os registrados para a populao no indgena. Quando se avaliam os dados sobre a mortalidade geral, nota-se um elevado percentual de causas mal definidas, um achado que levanta dvidas sobre a confiabilidade desses registros, e principalmente sobre a qualidade dos servios oferecidos a este segmento da populao. As elevadas taxas de mortalidade por causas externas tambm so indicativas de que os problemas sociais de maior complexidade como o alcoolismo e a violncia tm contribudo cada vez mais com as estatsticas vitais. As doenas infecciosas e parasitrias somadas as do aparelho respiratrio ainda representam as principais causas de adoecimento e morte de indgenas no pas. As altas incidncias de tuberculose relatadas entre os indgenas s tm correspondncia com aquelas registradas entre outros grupos marginalizados da populao, por exemplo presidirios e moradores de rua. O elevado nmero de casos de malria, com parcela expressiva de bitos, as altas prevalncias de hepatites virais, com inmeros portadores da forma crnica da doena. O grande nmero de atendimentos por pneumonias, diarreias e parasitoses intestinais, principalmente entre as crianas menores de cinco anos, associados ao crescente aumento nas ocorrncias de obesidade, hipertenso arterial, diabetes mellitus tipo II, neoplasias e doenas cardiovasculares, somados ainda desnutrio infantil, s doenas carenciais e deteriorao da arcada dentria, principalmente devido crie, produzem impactos negativos e vultosos na sustentabilidade e nas condies de vida e sade destas populaes,

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desenhando um cenrio que coloca os indgenas em situao de extrema vulnerabilidade. Os indicadores atualmente disponveis denotam um processo de transio epidemiolgica incompleta e polarizada (Frenk et al., 1991), no qual as doenas infecciosas e parasitrias, que historicamente sempre tiveram papel de destaque, passam a dividir espao com as doenas crnicas no transmissveis e as desordens sociais. Estas novas causas de adoecimento e morte tornaram ainda mais complexos os desafios para se entender os determinantes do processo sade-doena e dar encaminhamento para os principais problemas identificados nas comunidades. A notada desigualdade, expressa pelos dados e informaes apresentados ao longo do captulo, revela problemas relativos falta de acesso s condies adequadas de saneamento e moradia, segurana alimentar, s polticas pblicas de desenvolvimento social e econmico e s aes integrais de cuidados sade. Por fim, espera-se esforos continuados no sentido de se conhecer mais profundamente as condies de sade destes povos, assim como seus determinantes, para que num futuro breve esse conhecimento seja revertido em polticas inclusivas e investimentos. Somente desta forma poderemos vislumbrar uma reduo das lacunas sociais e em sade observadas entre os indgenas e o restante dos cidados brasileiros.

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Captulo 3

Da preveno de doenas promoo da sade: reflexes a partir da questo do uso de bebidas alcolicas por populaes indgenas
Maximiliano Loiola Ponte de Souza

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Introduo
As atividades visando a preveno de doenas esto entre as atribuies mais importantes a serem desempenhadas por profissionais de sade que atuam na ateno bsica, em geral, e na sade indgena, em particular. Um exemplo clssico desta modalidade de interveno a vacinao contra certas doenas infectocontagiosas, que est associada a impactos importantes na reduo da morbimortalidade infantil. Quando se sai do campo das doenas infecciosas e se busca incorporar as doenas crnico-degenerativas e aquelas relacionadas aos comportamentos humanos, tornam-se evidentes as limitaes e dificuldades das estratgias de preveno atualmente disponveis (Czeresnia, 2003; Buss, 2003). O problema se amplia quando as polticas de sade pretendem induzir mudanas de hbitos, como prtica de atividades fsicas, alterao na alimentao, utilizao de preservativo, reduo ou interrupo do consumo de substncias psicoativas, ilcitas ou lcitas, como cigarro e lcool. Informar, muitas vezes, no suficiente para mudar o comportamento. Se apenas se prescreve para uma domstica que trabalha o dia inteiro que ela deve fazer exerccios aerbicos; para um idoso que mora com a nora e no tem controle sobre o preparo de suas refeies que sua comida deve ter pouco sal; para uma mulher casada e mongama que ela deveria usar preservativo nas relaes sexuais com seu esposo; ou para um jovem no beber quando for a uma festa, os resultados obtidos com tais recomendaes tendero a ser, no mnimo, limitados (Salles-Costa et al., 2003; Sousa, Esprito Santo e Motta, 2008; Garnelo e Langdon, 2005). O caminho mais curto, ingnuo e cruel seria responsabilizar as pessoas, acusando-as de no aderir s orientaes, como frequentemente ocorre. Outro caminho, no desprovido de desafios, seria buscar reconhecer e incorporar nas prticas dos servios de sade as concepes populares sobre o processo sade-doena-cuidado; sobre a insalubridade dos processos de trabalho e das relaes de poder que se estabelecem entre diferentes gneros e grupos etrios, bem como a forte insero e estmulo social de determinados comportamentos.

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No caso da sade indgena, h uma demanda crescente para que os profissionais de sade realizem atividades de preveno fora do escopo das doenas infecciosas. A est includa a questo do uso de lcool e dos agravos a ele relacionados1. O surgimento desta demanda pode ser influenciado por diversos fatores, tais como a proliferao de pesquisas nos ltimos dez anos (Albuquerque e Souza, 1998; Simonian, 1998; Quiles, 2000; Ferreira, 2001; Oliveira, 2001; 2003; Souza, 2004; Souza e Garnelo, 2006; 2007; Souza, Schweickardt, Garnelo, 2007; Souza, Deslandes e Garnelo, 2010); as solicitaes feitas pelos prprios indgenas, via seus representantes, nos diferentes fruns de controle social em sade, e o aparecimento dos primeiros ensaios para delineamento de uma poltica nacional de ateno a sade mental da populao indgena (Brasil, 2007). Profissionais de sade, mesmo aqueles que possuem uma pequena experincia de atuao na sade indgena, mas que buscam observar o cotidiano com um olhar culturalmente sensvel, podem constatar, como Langdon (2005), que o uso de bebidas alcolicas em diferentes grupos parte integrante da construo de vnculo social, pois uma manifestao importante de sociabilidade inter e intragrupal (p. 110), apesar de tambm poder se relacionar a diferentes agravos para a sade. Durante os diversos contatos que tive com profissionais de sade que trabalham com populaes indgenas pude notar diferentes posies a respeito do possvel envolvimento destes no desenvolvimento de estratgias para o enfrentamento dos problemas relacionados ao uso do lcool nestes grupos culturalmente diferenciados. Nos extremos destas posies pude identificar duas posturas, que didaticamente resumo atravs de expresses construdas a partir de seus discursos: isso no tem nada a ver com a gente da sade, ou isso muito complicado, fazer tudo sozinho fica muito difcil.
Fui convidado em agosto de 2009 a realizar cursos de capacitao em preveno do alcoolismo em aldeias indgenas, pela coordenao local da Fundao Nacional de Sade (FUNASA) no Estado do Amazonas. Somente aps este convite, pude perceber que apesar de investigar a questo do uso de lcool por populaes indgenas h mais de oito anos, no tinha feito nenhuma reflexo mais consistente sobre possveis estratgias a serem utilizadas para lidar com esta questo. Desta forma, aproveito a oportunidade para agradecer a esta coordenao a proposio deste desafio terico, cujo primeiro produto este trabalho.
1

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Em relao primeira postura, ressalte-se sua fragmentria compreenso da dinmica sade-doena-cuidado, redundando em uma estreita viso do papel dos profissionais de sade diante de situaes desafiadoras e em uma falta de compromisso com abordagens integrais da sade. J a segunda expresso evidencia o reconhecimento da complexidade da questo em pauta e das limitaes das estratgias usualmente adotadas pelo setor sade, alm de apontar para a necessidade de articulao com outros setores e atores sociais. Pode-se, portanto, construir uma associao entre as ideias daqueles que se alinham segunda posio expressa acima e as aes que so chamadas em sade coletiva de promoo da sade. A proposta deste trabalho evidenciar as diferenas entre as aes de preveno de doenas e as de promoo da sade, tomando como fiocondutor a questo do uso de lcool por populaes indgenas. Pretende-se, ainda demarcar a dificuldade de adequao cultural, no contexto indgena, das estratgias de preveno tidas como efetivas no contexto urbano, bem como explorar as possibilidades de adequao das estratgias de promoo da sade ao contexto amerndio. Para tanto, este trabalho ser dividido em duas etapas. Na primeira, apresentam-se as principais caractersticas das aes de preveno de doenas, estabelecendo um dilogo entre as construes conceituais de Czeresnia (2003) e Buss (2003) e as propostas norteadoras sintetizadas por Laranjeira e Romano (2004) e Dualibi e Laranjeira (2007), 2 para o estabelecimento de polticas pblicas para preveno de agravos sade relacionados ao uso de bebidas alcolicas. Ao mesmo tempo, ser feita uma anlise da adaptabilidade de parte destas propostas ao contexto indgena, partindo, sobretudo, da experincia de pesquisa sobre o uso de bebidas alcolicas desenvolvida entre populaes indgenas do Alto Rio Negro, noroeste amaznico (Souza, 2004; 2005; 2007, Souza e Garnelo, 2006; 2007; Souza, Schweickardt, Garnelo, 2007; Souza, Deslandes e Garnelo, 2010). Na
2

Estes dois trabalhos foram tomados como base para discusso em virtude de terem sido construdos atravs de consenso de especialistas e de reviso sistemtica da literatura, respectivamente, sendo representativos do pensamento cientfico hegemnico a respeito das questes em discusso.

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segunda etapa, retornando Czeresnia (2003) e Buss (2003) discutir-se- as caractersticas das aes de promoo da sade, agora estabelecendo um dilogo com as propostas apresentadas por Langdon (2005)3 para lidar com a questo do uso de lcool entre populaes indgenas.

Preveno: evitando doena


O verbo prevenir associa-se s ideias de preparar, chegar antes de, dispor de maneira que evite (dano, mal); impedir que se realize (Czeresnia, 2003, p. 45, apud, Ferreira, 1986). No caso da sade, a preocupao evitar as diferentes doenas. As aes de preveno se orientam, portanto, para o controle e enfraquecimento dos fatores de risco ou fatores causais de grupos de enfermidades ou de uma enfermidade especfica; seu foco a doena (Buss, 2003, p. 33). Por trs destas afirmativas aparentemente simples, h uma srie de pressupostos que precisam ser explicitados. Neste tipo de abordagem, parte-se de um entendimento de que para cada doena ou agravo a ser prevenido haveria um conjunto de conhecimentos, suficientemente slidos, embasados no saber cientfico hegemnico, capaz de subsidiar as aes de preveno (Czeresnia, 2003). Neste sentido, Laranjeira e Romano (2004), ao apresentarem o potencial objetivo das polticas pblicas voltadas para o problema do abuso de lcool, entendem que este visaria,
poupar-lhes [aos formuladores de polticas pblicas] o trabalho de reinventar a roda, j que o estado atual da pesquisa cientfica torna possvel saber quais medidas so eficazes e quais no o so, possibilitando ainda, dessa forma, a aplicao do dinheiro pblico em polticas de resultado comprovado (p. 69).

O texto escolhido, alm de sintetizar a escassa literatura nacional sobre o tema, explicita os principais pontos de vista da autora sobre a questo do uso de lcool por populaes indgenas. Foi, portanto, escolhido por representar um ponto de vista contra-hegemnico em relao ao conhecimento biomdico estabelecido.

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Aes preventivas especficas sero consideradas eficazes na medida em que se demonstre cientificamente sua capacidade de evitar o surgimento de doenas/agravos especficos. As aes preventivas em relao questo do lcool seriam consideradas efetivas quando fossem capazes de reduzir os danos relacionados ao seu consumo e limitar o acesso da populao a esta substncia (Duailibi e Laranjeira, 2007). Assim, trabalha-se com uma noo de sade como no-doena, desprovida de especificidade e positividade. A ausncia de doenas seria um objetivo suficiente para as aes de preveno (Buss, 2003). Um aspecto a ser destacado, que na preveno de agravos sade relacionados ao uso de lcool tem-se como intento principal evitar a intoxicao alcolica aguda, e no a dependncia ao lcool, pois o risco de problemas decorrentes de um nico episdio de intoxicao mais alto entre aqueles que o fazem infrequentemente do que entre aqueles que bebem com mais frequncia (Duailibi e Laranjeira, 2007, p. 841). Isso vai contra o senso comum de associar os problemas relacionados ao consumo de lcool com a dependncia. Assim, a estratgia preventiva por excelncia seria aquela que diminusse as chances das pessoas fazerem uso de lcool, condio sine qua non, para a intoxicao. Segundo as propostas de Laranjeira e Romano (2004) e de Duailibi e Laranjeira (2007) apenas as estratgias que limitassem a disponibilidade do lcool seriam consideradas realmente efetivas.4 Para os autores, esta disponibilidade seria influenciada por trs fatores principais: o econmico (preo), a facilidade de compra e venda (varejo) e a acessibilidade a fontes como a famlia e os amigos, que expressam a disponibilidade social da bebida. As estratgias de controle da disponibilidade poderiam ser colocadas em prtica por meio de polticas pblicas regulatrias. Elas seriam direcionadas principalmente para os dois primeiros fatores, que acabariam impactando indiretamente sobre o terceiro fator, cuja regulao seria quase impossvel por meio de polticas pblicas.
4

Os autores tambm identificam outras duas grandes modalidades de estratgias preventivas: as intervenes comunitrias/ambientais, e as educativas/de persuaso. Entretanto defendem a ideia de que seus impactos seriam limitados sobre o consumo e na preveno de agravos, e que teriam custos elevados, em comparao com as medidas de controle da disponibilidade. Aqui vamos nos restringir s estratgias consideradas efetivas pelos autores.

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O aumento do preo das bebidas seria eficaz ao diminuir as chances de consumo de bebidas alcolicas, sobretudo entre aqueles com menor acesso ao dinheiro, como os mais jovens e os com graves problemas de dependncia. Considerando a questo do varejo, h um conjunto de aes que de acordo com os autores seriam eficazes, tais como: delimitao da localizao dos pontos de venda (proibio do comrcio de bebidas alcolicas em locais prximos a escolas, ou em eventos com grande aglomerao de pessoas); diminuio da densidade dos pontos de venda (o que, pela lei da oferta e procura, tenderia a fazer com que os preos aumentassem); estabelecimento de idade mnima para a compra de bebidas; restrio dos dias e horrios de venda (no comercializando lcool aps determinada hora, como adotado em algumas cidades); instituio de servios responsveis de venda de bebidas (treinamento para no servir pessoas alcoolizadas, com responsabilizao legal para quem o fizesse). Pode-se observar que todas estas medidas tm em comum a necessidade de fiscalizao e punio daqueles que infringem as regulamentaes, ou, nas palavras dos prprios autores, o que funciona realmente a certeza de que uma determinada infrao ser punida (Duailibi e Laranjeira, 2007, p. 846). Desta forma, a adeso das pessoas no passaria necessariamente por um ato de escolha, podendo ser consequncia exclusivamente do poder coercitivo da lei e dos aparatos de represso. O Estatuto do ndio (Brasil, 1973), que pode ser considerado um marco regulatrio para a questo do uso de lcool por populaes indgenas, considera, em seu artigo 58, inciso 3, crime contra os ndios e a cultura indgena com pena de seis meses a dois anos de deteno propiciar, por qualquer meio, a aquisio, o uso e a disseminao de bebidas alcolicas, nos grupos tribais ou entre ndios no integrados. As limitaes deste instrumento legal so de vrias ordens. H implcito no texto que esta restrio estaria relacionada apenas s populaes que residem em Terra Indgena. Entretanto, no so todos os grupos que vivem nesta situao. H aqueles cujas terras no esto demarcadas, bem como outros que vivem nas periferias de grandes

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e pequenas cidades, uma populao que tende a crescer, dada a tendncia de urbanizao da populao indgena brasileira (Coimbra Jr. e Santos, 2000). Desta forma, medidas de preveno baseadas nas recomendaes desse dispositivo legal no impactariam na totalidade da populao indgena nacional. Por outro lado, evidentemente fraca a capacidade do Estado brasileiro em fiscalizar a introduo de bebidas alcolicas nas terras indgenas, se considerarmos as grandes dimenses territoriais do pas e a escassez de recursos de pessoal e financeiros para esta finalidade (Souza, 2004). Paralelamente, por ser uma lei de carter repressivo, favorece o desenvolvimento de um rendoso mercado negro de venda de bebidas alcolicas, considerando os preos exorbitantes que estas adquirem em determinadas regies indgenas. Por exemplo, enquanto na sede municipal de So Gabriel da Cachoeira, no Alto Rio Negro, uma garrafa de um litro de cachaa custa trs reais, quando vendida no interior das terras indgenas seu preo pode chegar a R$ 50. Destaca-se que, pelo menos nesta regio ou em partes dela, h uma crescente monetarizao da vida cotidiana. Assim, o comrcio de bebidas alcolicas, mesmo de carter eventual, torna-se uma alternativa para auferir lucro, inclusive entre os indgenas (Souza, Deslandes e Garnelo, 2010). Por fim, importante ressaltar que este dispositivo legal no goza de popularidade mesmo entre lideranas indgenas, principalmente porque costuma ser associado ao regime tutelar, historicamente adotado pelo Estado brasileiro, considerado anacrnico por atribuir ao ndio a condio de juridicamente incapaz. A possibilidade de xito dessas medidas preventivas maior em contextos urbanos, como na sede municipal de So Gabriel da Cachoeira, na qual existe algum aparato estatal. Pode-se dizer, sem sombra de dvida, que em So Gabriel h a necessidade de se implantar medidas regulatrias e de fiscalizao da circulao de bebidas alcolicas. Medidas que coibissem o uso da cachaa como forma de pagamento para trabalhadores indgenas braais; que proibissem a venda disseminada de bebidas alcolicas nos diversos estabelecimentos comerciais, inclusive nos que no tm autorizao legal para faz-lo; e que reduzissem

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a oferta acintosa de lcool de farmcia como se fora bebida para consumo humano contribuiriam positivamente para controlar o consumo abusivo de lcool (Souza, 2005; Souza, 2007). Por outro lado, as estratgias de regulao se mostram de difcil aplicao no interior das terras indgenas. O primeiro ponto a se destacar , como bem demonstra a literatura, que nas sociedades indgenas das terras baixas sul-americanas no existe a concentrao do poder nas mos das chefias, nem algo que se assemelhe aos atributos coercitivos do Estado (Clastres, 1974). Nas aldeias, as lideranas indgenas trabalham, sobretudo, atravs do exemplo pessoal e da rdua busca de consensos provisrios, capazes de circunscrever conflitos e conduzir as interaes cotidianas nas comunidades. Assim, definir explicitamente o que outras pessoas podem ou no fazer e exercer um controle direto sobre seus atos no faz muito sentido no contexto indgena. Ainda que essas propostas busquem, sobretudo, regular a venda de bebidas alcolicas, em contexto indgena, a chamada disponibilidade social de bebida tema de suma importncia nos processos de alcoolizao. A observao da localidade de Iauaret, no Alto Rio Negro, onde, apesar da proibio oficial, h venda de bebidas, tanto industrializadas quanto tradicionais, demonstra que embora ali um importante processo de urbanizao esteja em curso (Andrello, 2006), mecanismos redistributivos que envolvem prestgio entre as famlias indgenas promovem a circulao de bebidas alcolicas independente de haver transao em dinheiro (Souza e Garnelo, 2007). A importncia do contexto social, aliada sua difcil regulao so elementos ilustrativos da dificuldade de obter o controle do lcool atravs de medidas de proibio e controle da oferta de bebida. Em Iauaret, e possivelmente em outros contextos indgenas, de fato a disponibilidade social ganha maior relevo do que a venda no varejo (Souza, Deslandes e Garnelo, 2010). Esta localidade encontrase subdividida em diferentes vilas, cada uma com suas lideranas e com suas festas nas quais as bebidas alcolicas so consumidas coletivamente. Tais eventos representam, dentre outros aspectos, a busca de manter diferenciaes entre as vilas e os grupos familiares que ali

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habitam; isso costuma gerar a realizao de festas simultneas em vrias vilas, cada qual buscando manter sua especificidade em relao s outras (Souza, Deslandes e Garnelo, 2010 ). Portanto, sugerir um rodzio de festas entre as vilas, para reduzir as oportunidades de consumo de lcool (restrio dos locais de consumo e diminuio de sua densidade), feriria os ideais de autonomia e independncia pelos quais os grupos indgenas buscam reger suas relaes polticas (Clastres, 2004). Implicaria tambm em desconsiderar o fato de que o consumo coletivo de bebidas alcolicas, neste contexto, serve para reforar os laos de solidariedade e auxiliar no gerenciamento de conflitos (Lasmar, 2005). J o estabelecimento de idade mnima para o consumo seria algo igualmente complexo, principalmente se considerarmos que, nestes contextos, critrios cronobiolgicos no so os de maior importncia para delimitar a fase da vida em que se encontra um indivduo (Amit-Talai e Wulff, 1995). Por exemplo, no Alto Rio Negro, o consumo de bebidas tradicionais fermentadas com maior teor alcolico deveria ocorrer aps os rituais de iniciao masculina, que demarcavam a passagem da infncia para idade adulta (Hugh-Jones, 1979). Porm estes rituais, por diferentes motivos, entraram em desuso em diversas partes da regio (Lasmar, 2005; Andrello, 2006). Este fato, associado introduo da escolaridade formal, vem borrando progressivamente esse limite, havendo, hoje, uma indefinio de quando algum poderia passar a consumir bebidas alcolicas. Cabe lembrar que nestas sociedades indgenas, negar bebida a um jovem (ou a outra pessoa) pode gerar acusao de sovinice; por outro lado, recusar uma bebida ofertada, pode conotar um receio velado de que ela poderia estar estragada (envenenada). Essas atitudes so consideradas socialmente reprovveis, passveis, inclusive, de retaliao xamnica (Souza, Deslandes e Garnelo, 2010). Como noutros contextos indgenas, em Iauaret, o consumo de bebidas alcolicas regulado principalmente pela quantidade de bebida produzida (e/ou adquirida) para cada ocasio de consumo, sendo infrequente a prtica de estocagem (Kunitz e Levy, 1994; Souza e Garnelo, 2007). Uma alternativa para inibir o consumo excessivo seria ento limitar a quanti-

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dade de bebida preparada; porm, ali, o prestgio de uma liderana , no raro, medido por sua capacidade de mobilizar seu grupo para desenvolver trabalhos coletivos, tal como ocorre na produo de bebidas fermentadas tradicionais (caxiri) para as festas (Jackson, 1983; Chernela, 1993). Uma grande quantidade de caxiri disponvel para uma festa evidencia a capacidade de liderana do chefe indgena. Por outro lado, sendo o caxiri fruto do labor da mulher, produzir a bebida em grande quantidade tambm um indicativo do zelo para com sua roa de mandioca e a produo de derivados da mesma. Ele igualmente representa um elemento importante para uma autoimagem feminina positiva (Lasmar, 2005). Neste caso, limitar a produo de caxiri traria importante implicao negativa na harmonia das relaes sociopolticas no interior dessa sociedade.

Promoo: construindo sade


Promover tem o significado de dar impulso a, fomentar, originar, gerar (Czeresnia, 2003, p. 45, apud, Ferreira, 1986). Aqui trata-se de promover sade. No se deve conceber a sade exclusivamente como a ausncia de doena, mas sim como algo dotado de positividade, e que se relaciona a valores como solidariedade, equidade, democracia, cidadania, desenvolvimento, participao, parceria, entre outros (Buss, 2003, p. 16). As estratgias de promoo no visam exclusivamente evitar doenas especficas, mas sim contribuir para a transformao das condies de vida e de trabalho que confortam a estrutura subjacente aos problemas de sade (Czeresnia, 2003, p. 45). Partindo destes enunciados iniciais possvel observar, nas aes de promoo da sade, a busca de incorporar o reconhecimento da complexidade do processo sade-doena. Langdon (2005), aps uma reviso da literatura internacional e nacional sobre o uso de lcool por populaes indgenas, apresentou um conjunto de princpios que deveriam pautar as iniciativas para lidar com esta questo. Ainda que a autora no tenha avanado nesta direo, os princpios que enunciou so congruentes com as estratgias de promoo da sade, e sero

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aqui utilizados para compor a argumentao que utilizaremos para aprofundar a discusso. Um primeiro princpio seria evitar o uso da categoria alcoolismo. A principal objeo da autora para o uso desta categoria se associa ao fato desta remeter a uma classificao estritamente biomdica, associandose ideia de um evento restrito a um indivduo, com apresentao e etiologia universais, independentemente do contexto em que o problema ocorra. Souza e Garnelo (2006) lembram inclusive que o termo alcoolismo, alm de estigmatizador, impreciso do ponto de vista biomdico, no constando sequer nos atuais cdigos de classificao de doenas. Um aspecto importante na discusso de Langdon (op.cit.) que tanto a anacrnica categoria alcoolismo, como quaisquer outras categorias biomdicas contemporneas relacionadas ao uso do lcool, no seriam suficientemente maleveis para incorporar as especificidades socioculturais relacionadas aos modos de beber, e ao que seja considerado consumo normal de lcool, que infinitamente varivel, segundo o contexto e o momento histrico (Oyacer e anco, 1998). Em sntese, em contextos indgenas seria de fundamental importncia compreender quando o modo de beber passa a ser considerado como algo socialmente problemtico. 5 Tais proposies vo ao encontro das formulaes de Buss (2003), quando ele aponta que um dos avanos das estratgias de promoo da sade seria ir alm das dimenses biomdicas de doena; e que no trabalho de promoo da sade seria importante incorporar o mal-estar como percepo subjetiva, relacionada ou no com a enfermidade, aos (...) objetos de planejamento/interveno (p. 34). Assim, para compreender quando o beber se torna um problema em determinado contexto, seria de fundamental importncia buscar apreender as caractersticas singulares do contexto no qual se faz uso de bebidas alcolicas; tal empreendimento congruente com o
5

Demarca-se que a importncia deste aspecto j havia sido demonstrada por Kunitz e Levy (1994), tendo sido por ns ratificado mais recentemente (Souza e Garnelo, 2006). Inclusive, noutro trabalho (Souza et al., 2007) demonstramos a fragilidade do uso da categoria dependncia ao lcool, em certos contextos indgenas.

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segundo princpio identificado por Langdon (2005). Por outro lado, a apreenso das singularidades locais permitir tambm que se possa, em cenrios especficos, identificar como as condies de vida contemporneas influenciam os diversos modos de beber em diferentes grupos indgenas (Souza, Deslandes e Garnelo, 2010). Em que pese a grande diversidade das condies de vida dos vrios grupos indgenas no Brasil, a reviso da literatura realizada por Langdon tambm aponta a necessidade de se reconhecer a influncia da violncia, das mudanas e dos obstculos trazidos pelo contato [intertnico, com a sociedade nacional], que dificultam que eles pratiquem seu modo de vida e tenham uma vida saudvel (p. 116-7), algo que representa pontos comuns entre esses modos de vida e que, certamente influencia nos seus modos de beber. Assim, estratgias a serem utilizadas para lidar com o uso problemtico de lcool por populaes indgenas deveriam no s reconhecer sua influncia, mas tambm buscar intervir nestes aspectos do contato intertnico. Tais estratgias alinham-se assim, quelas da promoo da sade, pois ambas buscariam identificar os macrodeterminantes do processo sade-doena, e transform-los favoravelmente na direo da sade, ou seja, modificar condies de vida, para que sejam dignas e adequadas (Buss, 2003, p. 33). Um terceiro princpio identificado por Langdon (op. cit.) seria buscar envolver a comunidade na qual se pretende intervir em todas as etapas das aes. Para se identificar quando beber se torna um problema, e para apreender o contexto no qual se bebe, seria necessrio o estabelecimento de imprescindveis relaes dialgicas com os indgenas. Alm destes aspectos, as estratgias de enfrentamento do problema devem ser construdas juntamente com estas populaes. Segundo Langdon (2005, p. 119)
(...) o mais importante a necessidade de se trabalhar junto com as sociedades envolvidas, indagando a seus membros o significado das bebidas alcolicas na tradio cultural e no momento atual, e buscando entenderquais so suas preocupaes e as possveis respostas aos problemas.

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Destaque-se que a valorizao do conhecimento popular e da participao social est na base da formulao conceitual da promoo da sade (Buss, 2003, p. 16). No caso aqui em questo, o saber nativo/ popular no representando como um amontoado de crendices equivocadas sobre o processo sade-doena que necessitaria ser modificado pela ao sanitria. Aqui, este conhecimento entendido como um ponto de partida para a construo pactuada de possveis estratgias de interveno capazes de valorizar o ponto de vista indgena sobre o encaminhamento de seus problemas de sade, que sejam culturalmente sensveis e menos etnocntricas. A valorizao do conhecimento nativo no significa por outro lado que este por si s seja suficiente para o delineamento e sustentabilidade das aes de promoo da sade. Um dos pontos centrais na busca de sucesso para promover a sade, seria estimular a capacidade dos grupos sociais traarem seus prprios caminhos.
A ideia de promoo envolve a de fortalecimento da capacidade individual e coletiva para lidar com a multiplicidade de condicionantes da sade. (...) Essa concepo diz respeito ao fortalecimento da sade por meio da construo de capacidade de escolha, bem como utilizao o conhecimento com o discernimento de atentar para diferenas e singularidades dos acontecimentos (Czeresnia, 2003, p. 47-48).

Assim, o acesso a diversas fontes de conhecimento, o estabelecimento de interaes produtivas com outros grupos da sociedade civil, ou a criao de espaos polticos para construo e negociao de estratgias coletivas para lidar com as questes que afligem a sociedade fazem parte do preceito de participao nas polticas de promoo sade. Nesse caso, participao parte intrnseca do processo de empoderamento dos agentes polticos vinculados promoo da sade, algo essencial para a sustentabilidade das aes a serem propostas. No ltimo princpio identificado por Langdon (2005), a autora prope que para lidar com os problemas relacionados ao uso de lcool por populaes indgenas no se deveria focalizar exclusivamente nas

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questes diretamente relacionadas ao uso de bebidas alcolicas. Para Langdon (2005) as aes deveriam
(...) ser orientadas para a construo de uma sobrevivncia saudvel e uma identidade positiva, e no somente s atividades diretamente orientadas questo do alcoolismo como doena. Se o alcoolismo o resultado de vrios fatores ligados indiretamente a este comportamento, as solues para a sua preveno tero necessariamente que procurar lidar com estes fatores (p. 119).

Vale tambm destacar que dentro de uma perspectiva indgena o conceito de sade necessariamente ampliado, e
envolve o acesso pleno aos servios de sade, educao e ao direito de manuteno da vida, implicando na necessidade de garantir que, com todas as mudanas socioeconmicas, o ndio possa contar com maneiras de sobrevivncia que lhe permitam sair da posio marginal em que se encontra na sociedade brasileira (Langdon, 2005, p. 117).

Este princpio alinha-se claramente proposta da promoo da sade, na qual se entende que para (...) problemas com multideterminaes so propostas respostas com mltiplas estratgias, medidas e atores (Buss, 2003, p. 16).

Consideraes finais
Espera-se que, com a discusso apresentada, tenha sido possvel apreender algumas diferenas que existem entre as aes de preveno de doenas e de promoo da sade. Cada uma delas se pauta por premissas tericas distintas. Um aspecto que parece fornecer um importante substrato para a compreenso destas diferenas a relao que cada uma destas iniciativas guarda com a complexidade dos problemas de sade. Conforme Czeresnia (2003, p. 48),o que diferencia promoo de preveno justamente a conscincia de que a incerteza do conhecimento cientfico no simples limitao tcnica passvel de sucessivas superaes.

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Ou seja, partindo-se dos conceitos relacionados a promoo da sade haver sempre algo de inatingvel para o conhecimento cientfico, mesmo que se realizem pesquisas e mais pesquisas. De fato, nunca teremos a clareza, por exemplo, do que leva as pessoas a modificarem seus comportamentos, pois entende-se que,
transformaes de comportamento so orientadas simultaneamente por aquilo que se conhece acerca dos determinismos e pela clareza de que no se conhece, nem se chegar a conhecer todos eles (Czeresnia, 2003, p. 49).

Neste trabalho, utilizou-se um complexo problema de sade, que no pode ser facilmente considerado uma doena sob o ponto de vista biomdico, como fio condutor para discusso das diferenas entre aes de preveno de doenas e promoo da sade. A questo do uso do lcool intrinsecamente associada ao comportamento social que produto de culturas especficas, gerando diferenciaes no cenrio de eventos, que no podem ser simplesmente reduzidas s dimenses biolgicas do fenmeno. Por outro lado, os problemas relacionados ao uso de bebidas alcolicas por populaes indgenas no representam o nico desafio complexo que necessita ser abordado pelo setor sade na perspectiva totalizante da promoo sade. Pensemos nas doenas sexualmente transmissveis, na desnutrio infantil e na emergncia de doenas crnico-degenerativas, apenas para citar algumas situaes emblemticas do prprio contexto da sade indgena. Desafios como estes colocam em xeque um conjunto de saberes acumulados. Aquilo que se mostra eficaz num contexto, pode se mostrar insatisfatrio em outro. No caso especfico da ateno a sade indgena, cujo modelo assistencial est sendo construdo, faz-se necessrio um constante questionamento a respeito da adaptabilidade cultural, tica e sanitria de determinadas intervenes. bem verdade que se deve, na medida do possvel, evitar reiventar a roda (Laranjeira e Romano, 2004, p. 69). Porm, o que se quer advertir aqui que talvez seja necessrio perguntar se a roda existente adequada ao contexto em

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que dever ser usada. Uma resposta, mesmo que provisria, para esta indagao deve ser buscada atravs do estabelecimento de relaes dialgicas com as pessoas com as quais se pretende atuar, reconhecendoas como sujeitos autnomos e capazes de construir, mediante parceria, alternativas para abordar os problemas que as afligem.

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Captulo 4

Tradio de conhecimento, processos experienciais e prticas de cura entre os Kaiowa


Fabio Mura Alexandra Barbosa da Silva

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Introduo
Entre os Kaiowa1 as prticas de cura no podem ser entendidas como um processo voltado exclusivamente recuperao das condies de sade dos indivduos. Elas esto, na verdade, intimamente ligadas a equilbrios sociais e csmicos, que devem ser garantidos ou restabelecidos em contextos histricos, territoriais e ambientais especficos, nos quais esses indgenas desenvolvem sua existncia individual e coletiva, implementando uma particular tradio de conhecimento, baseada no xamanismo. A prpria coletividade, por sua vez, no pode ser apreendida como algo abstrato ou como representao de um homem mdio, que poderia servir como expresso do ser kaiowa. Ao contrrio, ela o resultado de uma construo cotidiana dos laos sociais e csmicos que so considerados necessrios por cada grupo domstico para poder alcanar o almejado tekov por isto , o bom modo de viver (cf. Mura, 2006). A procura do bom modo de viver uma constante entre estes indgenas, processo este em que a personalidade de cada sujeito forjada e durante o qual muitos ardis podem ocorrer. Desta forma, dependendo das condies sociais, polticas, territoriais e csmicas, teremos respostas diferenciadas, conforme as exigncias e os anseios de cada grupo domstico, ou conjunto destes, apresentando-se um panorama da vida indgena bastante complexo e diversificado. Para poder minimamente dar conta deste panorama, buscaremos neste artigo contextualizar as concepes e prticas de cura, oferecendo informaes e anlises sobre a organizao social e domstica destes ndios, em situaes poltico-territoriais diferentes, dando nfase aos efeitos produzidos tanto pelo processo de aldeamento resultante da atividade indigenista, ao longo do sculo XX, quanto pelo depauperamento ecolgico ocorrido na regio em causa, e, ainda, pelas novas experincias e saberes disponveis para esses ndios em relao a perodos anteriores. O
Em termos fonticos, na lngua guarani h a tendncia para que o acento tonal recaia sobre a ltima slaba das palavras, de forma que, quando no acentuadas, as palavras so oxtonas. Cabe observar que os Kaiowa constituem hoje uma populao de cerca de 30 mil pessoas (FUNASA), vivendo no cone sul de Mato Grosso do Sul.
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intuito apontar os caminhos trilhados na construo da pessoa kaiowa, as dificuldades e perigos que a vida na Terra apresenta, e como as prticas de cura se constituem em fator central no estabelecimento de mecanismos reparadores de distrbios emocionais, sociais, polticos e csmicos, buscando garantir uma melhor vivncia individual e coletiva. Tendo isto em mente, iniciaremos abordando a organizao territorial e domstica entre estes indgenas.

Organizao territorial e domstica


Como nos informa a bibliografia, o cone sul do atual estado de Mato Grosso do Sul um espao geogrfico historicamente ocupado por grupos de fala guarani 2 . Segundo informaes relativas s primeiras dcadas do sculo XVII, estes indgenas viviam em grandes malocas que podiam superar os 50 metros de comprimento, abrigando em seu interior mais de 200 pessoas, articuladas entre si atravs de laos de parentesco. A organizao interna a estas malocas era determinada pela preeminncia de uma famlia extensa mais opulenta, que agregava por afinidade outras de menor porte, alm de cativos capturados em guerra. Cada maloca formava uma comunidade local, ocupando nascentes e o curso de crregos e rios, privilegiando-se reas favorveis agricultura. Esses grupos macro-familiares estabeleciam alianas de parentesco com outros anlogos nas proximidades, raramente formando aglomerados de casas, sendo sempre estabelecido
No sul de MS h dois grupos guarani: os kaiowa e os andva. andva uma autodenominao do grupo, que, no entanto, assume tambm a denominao corrente de guarani coisa que os Kaiowa no fazem. J o termo kaiowa encontra tambm as variaes caingua, caaiwa, kaiw, derivadas de kaa (mato) e gua (do, de), implicando a definio aqueles que so ou pertencem ao mato. Trata-se de denominao externa ao prprio grupo, j que a autodenominao (tanto no lado brasileiro da fronteira quanto no paraguaio) Pa Tavyter. A autodenominao geral dos Kaiowa e dos andva Ava (homem guarani). Para mais detalhes neste sentido e sobre o histrico de ocupao do territrio em questo, ver Schaden (1974), Susnik (1979-80), Meli, Grnberg e Grnberg (1976), Gadelha (1980), Thomaz de Almeida (1991), Brand (1997), entre outros.
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um distanciamento espacial que garantisse certa autonomia na esfera social, econmica e ritual. Essas distncias eram variveis, podendo ir de uma lgua (6km) at mais de trs, dependendo das caractersticas hidrogrficas e agronmicas da regio (cf. Montoya, 1985 [1639], MCA, 1951, Susnik, 1979-80, Meli, 1986). Por efeito da colonizao europeia (intensificao de guerras, epidemias, escravizao, catequizao etc.) a demografia guarani se alterou significativamente, o que tambm afetou sua organizao territorial. Contudo, h que se observar que, embora em menor porte, os grupos locais continuaram a se reproduzir, mantendo as caractersticas centrais da organizao domstica. Dentre os Guarani, os Kaiowa foram aqueles que mantiveram por mais tempo a estrutura da habitao comunal, sendo esta uma opo de moradia ainda at meados do sculo XX. Seu abandono, porm, no deve ser atribudo a um processo de fragmentao das famlias extensas, nem emergncia de uma lgica individualista.3 A habitao comum se decompe, formando-se unidades habitacionais menores cujos integrantes continuam ainda hoje mantendo fortes laos de cooperao entre si e ocupando um espao territorial contnuo (Thomaz de Almeida, 2001, Mura, 2000 e 2006, Barbosa da Silva, 2007, Benites, 2009). Com efeito, j na grande maloca havia separaes internas, conformando-se os fogos relativos a cada famlia conjugal. Como salienta Wilk (1984), no podemos pensar as unidades domsticas unicamente a partir da corresidncia, muitas vezes existindo grupos domsticos compostos por agregados de habitaes. Para determinar uma unidade domstica importante o grau de cooperao tcnico-econmica existente entre essas famlias conjugais, bem como os vnculos afetivos e as formas de administrar os aspectos morais e educativos que lhes dizem respeito. Os Kaiowa esto hoje organizados constituindo grupos domsticos compostos por pelo menos trs geraes (o tami [av] e a jari [av], suas filhas ou filhos, com seus respectivos cnjuges, e os netos), que so denominados de teyi. Um conjunto de teyi relacionados entre si forma comunidades polticas locais, configurando um tipo de unidade territorial especfica: o tekoha (que se traduz como lugar onde realizamos nosso
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Como argumentava Schaden (1974), a partir do paradigma terico da aculturao.

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modo de ser e de viver). No tekoha se desenvolvem, se manifestam e se transformam uma moralidade e uma viso de mundo especficas, centradas no teko por (ou seja, o correto modo de ser e de viver). Dadas condies minimamente favorveis, as comunidades polticas kaiowa continuam se distanciando fisicamente uma em relao s outras, buscando assim garantir uma relativa autonomia. Disto decorrem duas consequncias importantes e correlatas na organizao social do grupo: por um lado, a implementao de uma pluralidade de entendimentos do referido teko por, em correspondncia com cada um dos agrupamentos polticos; por outro lado, a manuteno e a reproduo de fronteiras entre estes agrupamentos, atravs de relaes de profunda inimizade, as quais justamente legitimam e realam a construo de diferentes pontos de vista. Fatos histricos ocorridos ao longo do sculo XX vieram a estressar os frgeis equilbrios estabelecidos entre os grupos kaiowa, atravs de um processo de aldeamento compulsrio o qual abordaremos a seguir. No entanto, a falta de espao no acarretou, como se poderia imaginar, a dissoluo das lgicas de autonomia. Ao contrrio, gerou uma escalada da violncia, que levou acentuao das diferenas entre os grupos, alimentadas tambm pela diversificao das experincias e das atividades disposio dos ndios ao longo das ltimas dcadas.

A ocupao no indgena, seus corolrios e a situao atual na regio


A presena no indgena mais sistemtica em termos de explorao econmica desta regio iniciou-se na segunda metade do sculo XIX, com o fim da Guerra da Trplice Aliana ou Guerra do Paraguai, que definiu as fronteiras atuais entre Brasil e Paraguai. Justamente, em 1882, a Companhia Matte Larangeira iniciou suas atividades de extrao da erva mate nativa (caracterstica de todo o cone sul). At 1915, aproximadamente, a Companhia monopolizou enormes extenses de terra para explorao dessa planta, terras as quais coincidiam plenamente com os territrios andva e kaiowa, sem ter, contudo, a pretenso de ocupar espaos e colonizar.

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Nas primeiras dcadas do sculo XX, a Companhia perde os direitos exclusivos sobre os ervais, abrindo-se espao para a colonizao da faixa fronteiria. A atuao do Estado brasileiro nesse processo deu-se atravs do Servio de Proteo aos ndios, cujas prticas levaram os indgenas a residir em espaos extremamente reduzidos. Embora o organismo manifestasse atitudes protecionistas para com os nativos, o que sua atuao acabava por produzir era, de fato, a liberao de terras para a colonizao do interior do pas (cf. Lima, 1995). Nestes termos, entre 1915 e 1928, o SPI instituiu oito reservas indgenas, com superfcies no superiores a 3.600ha, sendo duas em territrios andva e seis naqueles kaiowa, o restante das terras ficando disposio de colonos, que foram chegando.4 A primeira dessas reservas, Amambai (1915), se constituiu de imediato em Posto Indgena, e, embora devesse ser demarcada com 3.600ha, resultou em apenas 2.429ha, devido a negociaes realizadas pelo SPI com posseiros locais. Somente a segunda e a terceira respectivamente Dourados (de 1917) e Caarap (de 1924) conseguiram preservar a superfcie padro. Uma vez demarcadas estas trs minsculas reas, todas localizadas em territrios kaiowa, foi um funcionrio deste rgo (Genesio Pimentel Barboza) que denunciou 5 Inspetoria Regional a necessidade urgente de serem encontradas outras terras para os ndios em questo, procedendo ele escolha e definio das cinco demais reas (Sassor, Takuapery, Limo Verde, Pirajuy e Jacarey estas duas ltimas, andva) (cf. Monteiro, 2003, p.91). Deve-se destacar que a expanso da fronteira agrcola na regio trouxe srias consequncias para os ndios, sobretudo a partir do processo de desmatamento sistemtico (iniciado na dcada de 1960, para dar vida a uma agricultura mecanizada, promovida pela lgica modernista do chamado milagre brasileiro), que, em apenas duas dcadas, tornou impossvel para os Kaiowa encontrar refgio nos fundos das fazendas, que haviam sido criadas em seus territrios. As matas eram lugares pouco apetecveis para os brancos e, portanto, podiam permanecer nas mos
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Para informaes sobre as polticas de colonizao para a regio e o pas em geral neste contexto histrico, ver Foweraker (1981).

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das famlias indgenas que nelas se assentavam h sculos. Com o desmatamento, essas famlias foram expulsas e conduzidas, com a participao fundamental da FUNAI, para as poucas e minsculas reservas criadas pelo SPI, de um modo arbitrrio, no seguindo nenhum critrio de organizao social e poltica indgena. Alm do inchao que acarretou nas reservas,5 o efeito mais negativo dessa ao compulsria foi o de favorecer o aumento dos conflitos entre famlias inimigas, que tiveram que conviver nesses espaos (conflitos que desembocam at hoje em constantes aes de vingana e contravingana, com acusaes recprocas de feitiaria), alm da produo de lgicas hierrquicas e assimtricas entre grupos. Estas assimetrias foram e so ainda favorecidas tambm pelas alianas intertnicas que envolvem misses religiosas atuantes nas reservas,6 bem como o poder pblico municipal e rgos federais (como a prpria FUNAI e a FUNASA). Desta forma, conforme observa Oliveira (1999), o processo de territorializao (que em MS referido como de aldeamento nas reservas) fez com que no apenas os ndios fossem impulsionados a residir em espaos delimitados pelo Estado (as reservas), mas tambm os obrigou a redefinirem o prprio papel frente aos agentes no ndios e suas instituies. Estas transformaes na configurao territorial dos indgenas tiveram como consequncia, a partir do final da dcada de 1970, o surgimento e o avolumar-se de um movimento de reivindicao e de luta para reaver pores de seus territrios tradicionais, com o intuito de recuperar condies mais favorveis para as exigncias organizativas das famlias extensas. Este movimento hoje em forte contraposio aos interesses do agronegcio , que impulsionou a identificao oficial de cerca de duas dezenas de Terras Indgenas, no tem, contudo, conseguido garantir resultados significativos em termos de espaos recuperados de fato,7
Em apenas uma dcada, algumas reservas triplicaram sua populao. A Misso Evanglica Caiu (MEC) iniciou sua atuao em 1928. Na dcada de 1960, passou a atuar na regio tambm a Deutsche Indeaner Pionier Mission (Thomaz de Almeida, 2001). 7 Tem sido prtica recorrente a interposio de recursos judiciais pelos proprietrios no indgenas, de modo que os processos administrativos de identificao e delimitao das terras como sendo indgenas so postos sub judice, constituindo-se tempos bastante longos
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com a superfcie sob controle destes indgenas alcanando cerca de 45 mil hectares em sua totalidade. Como se v, trata-se de uma dimenso irrisria se cotejada com os mais de 3,5 milhes de hectares que representavam a soma dos territrios tradicionais em solo brasileiro. Embora ainda no obtendo seus frutos como reconquista de condies primrias para a forma de ocupao do territrio deste grupo tnico, a iniciativa indgena vem colocando este tipo de exigncia de modo ainda mais evidente, dado que as condies nas reservas representam uma forte violncia para os parmetros de organizao social, poltica e, sobretudo, domstica dos Kaiowa (e dos andva). Outro corolrio extremamente pernicioso da colonizao foi o depauperamento ambiental ocorrido na regio, com o cone sul de Mato Grosso do Sul apresentando hoje uma mdia de irrisrios 3% de cobertura vegetal. Deste quadro, depreende-se o impacto sobre as atividades tcnicoeconmicas que a presena das matas permitia aos ndios, numa perda de considerveis propores para sua dieta (em termos de caa, pesca e coleta) e seu modo de vida como um todo. Com efeito, ressaltando as caractersticas ecolgicas originrias desta ampla regio, pelos recursos que punham disposio das famlias, temos que ela se constitua num ponto de transio entre o cerrado e a mata atlntica do interior, formada por densas florestas de mdio e grande porte. Existiam tambm campos naturais e reas de vrzea, estas ltimas especialmente nas proximidades de grandes cursos fluviais (cf. Mello, 2002 e Comar, 2006). Toda a regio era, assim, caracterizada por uma grande biodiversidade, proporcionando fontes significativas de protena animal, frutas, mel e fibras vegetais. Tendo-se em mente este breve quadro delineado, podemos agora passar a considerar a conceituao da pessoa, os modos de ser e de viver, as concepes de sade e de doena, alm das prticas de cura entre estes indgenas.

at que a posse efetiva seja definida.

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A conceituao da pessoa
Segundo os Kaiowa, em condies consideradas normais, o corpo (tet) dos indivduos adultos possui dois tipos distintos de alma: a corporal e a espiritual. Existe tambm, assentado no ombro do indivduo, o tupicha (esprito identificado com um animal) (cf. Cadogan, 1962, p.81). A primeira das referidas almas comea a se formar quando o ser humano alcana a maioridade, expressando-se atravs da sombra (). Com o passar dos anos, esta alma se refora, sendo que, uma vez falecido o corpo, ela se desprende dele, tornando-se angu. A picardia e a agressividade da angu dependero de sua idade, tornando-se, assim, mais ou menos perigosa para os vivos. No tocante ao esprito animal, este acompanha o corpo durante toda a vida, sua caracterstica variando muito de indivduo para indivduo e, ao tipo de animal que o caracterizaria, tambm atribudo o apetite do corpo do indivduo, determinando o gosto e a avidez alimentar, assim como seu desejo sexual. H que se destacar, porm, que estes fatores so considerados por estes indgenas como afetando a vida do corpo, no podendo ser definida como parte da personalidade do indivduo. Os Kaiowa no se identificam absolutamente nem com o tupicha nem com a angu, mesmo quando esta alma ainda se encontra no corpo em que se formou e desenvolveu. De fato, a identidade destes indgenas est associada alma espiritual, cujos atributos so em certa medida expressados atravs dos diferentes nomes que a ela so atribudos: ayvu e e, cujos significados so palavra e/ou linguagem (cf. Meli, Grnberg e Grnberg, 1976, p. 248), e guyra, que significa pssaro. No primeiro caso, destacada a importncia da pessoa como parte de uma rede mais ampla de relaes, determinadas atravs do ato comunicativo (verbal e do canto); no segundo caso, a identificao (metafrica e metonmica) da alma espiritual com as aves coloca em evidncia sua propriedade de voar, de se desprender de seu assento (apyka), que localizado no interior do corpo, bem como a sua instabilidade, estando ela sempre sujeita a ser espantada, afastando-se de sua sede corporal.

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Existe tambm uma diversidade de interpretaes sobre como a ayvu vem a se assentar no corpo. Alguns anderu (xams) atribuem ao ato de concepo a chegada da alma espiritual ao corpo do futuro nascituro; outros consideram que o corpo nasce possuindo uma alma provisria (ohero), com a ayvu se incorporando num segundo momento. Em ambos os casos, o momento mais importante representado pela cerimnia do mit mongarai durante o qual, na primeira verso, o xam procede a descobrir o nome (entendido como sendo a prpria ayvu), enquanto que na segunda verso, o anderu favoreceria a sua incorporao. No primeiro desses casos, a postura dos parentes a de cuidar para que a alma espiritual em questo permanea no corpo onde se encontra, aceitando ou, melhor, reconhecendo os parentes que a esto acolhendo na Terra; no outro caso, temos um comportamento similar, com a famlia reunida durante o ritual, aguardando que o esprito decida se encarnar, manifestando assim que aceita seu novo lar. Pode-se notar que nas duas verses o princpio organizador mais importante o mesmo, associandose a estabilidade corporal da ayvu aos cuidados e manifestaes afetivas de seus familiares presentes na Terra. A necessidade dos parentes estarem unidos e de apoiarem uns aos outros (mbojeko) faz com que a famlia que se constitui na Terra queira manter juntos os ayvu, razo pela qual se procura constantemente reter o mximo possvel as almas espirituais em seus respectivos corpos. especialmente neste caso que a noo de jekoha (suporte) se faz relevante, visto que o fato de uma famlia estar bem assentada em seu espao territorial e bem apoiada em seus chefes (os avs: tami [masc.] e jari [fem.]) permite uma maior estabilidade das relaes familiares, favorecendo assim a determinao de um teko mbojeko por, isto , um modo de ser baseado em boas relaes mtuas. importante ressaltar que para os Kaiowa, o acmulo de experincia permite ao indivduo alcanar nveis de sabedoria cada vez mais elevados, sendo que a posio de um jovem, por mais que j tenha contrado matrimnio, no ser nunca comparada de uma pessoa idosa. Neste sentido, num processo educativo e de exerccio moral e poltico, o papel de me ou pai, quando o sujeito jovem, ser sempre subordinado quele

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dos prprios pais e/ou avs ou dos sogros, especialmente no tocante educao das crianas e determinao dos cuidados necessrios para o seu bem-estar espiritual. Isto se deve principalmente ao desejo de manter sempre unidas pelo menos trs geraes, sendo a neolocalidade excluda nas opes residenciais destes indgenas. Assim, possvel dizer que a pessoa kaiowa procurar sempre se amparar no circuito privilegiado da famlia extensa, circuito emocional-afetivo por excelncia, que lhe garante uma estabilidade do ponto de vista social, econmico e espiritual. Contudo, h que se observar que quando as variaes de experincias so abruptas ou acontecem em contextos sociais, ecolgicos e territoriais em que os ndios esto sob constante presso colonial, podem produzir ou favorecer modos distintos de interpretar o que seria um comportamento adequando. Isso permite a manifestao de conflitos inter e intrageracionais, configurando o teko reta, isto , os mltiplos modos de ser kaiowa (Mura, 2006).

Os Kaiowa perante o teko reta


A vida contempornea destes indgenas aqui em pauta implica a integrao de atividades que progressivamente adquiriram relevncia econmica. Existem hoje indgenas ocupando cargos de professores, agentes de sade, chefe de posto, merendeiras etc., alm de receberem cestas bsicas, aposentadoria por idade e bolsa famlia. Estes tipos de atividades e benefcios tm provocado transformaes na organizao da famlia extensa, no que tange escolha das atividades consideradas fundamentais para manter unido o grupo macrofamiliar. Atualmente quase todos os teyi (os grupos de pelo menos trs geraes, como dito) procuram ter entre seus integrantes o maior nmero possvel de pessoas ocupando esses cargos e recebendo benefcios, visto que isto garante uma certa estabilidade econmica, alm de, muitas vezes, propiciar a construo ou consolidao do prestgio perante outras famlias extensas. Se por um lado o processo adaptativo das famlias extensas kaiowa tem propiciado sua flexibilizao, sendo incorporadas novas atividades e

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cargos, observa-se que na maioria dos casos este processo representa um desafio para a prtica do bom modo de ser (teko por). Pode-se dizer que as variaes de experincias produzidas pela vida contempornea (assim como a falta de condies ecolgicas e espaciais apropriadas para aplicao de seus modelos tcnico-econmicos tradicionais) obrigam os ndios a realizar rpidas reflexes sobre a vida. Para tal propsito, os xams de grande prestgio em escala territorial anunciam periodicamente o tekor (isto , o conjunto de normas que ir vigorar no futuro imediato), que lhes comunicado pelas divindades. Este fato denota uma grande flexibilidade e adaptabilidade da tradio de conhecimento kaiowa, mas, ainda assim, as famlias extensas hoje encontram dificuldades para enfrentar problemas pelos quais passam seus integrantes. Tais problemas se devem, em grande medida, s variveis dos muitos engajamentos possveis dos sujeitos em determinadas atividades e cargos, que configuram experincias diversas em momentos especficos de suas vidas. Como consequncia, formam-se entendimentos variveis sobre o modo correto de ser e de viver, de famlia para famlia e ao longo do tempo. Em guarani, esta variabilidade referida como teko reta. Com efeito, de se observar que a vida contempornea propicia uma grande quantidade e variedade de experincias aos indivduos que integram as famlias extensas. No correr de sua vida, um kaiowa pode passar por experincias de changa (trabalhos peridicos) nas fazendas e/ou nas usinas de lcool, trabalhar nas misses protestantes, virar crente, e logo depois trabalhar como professor indgena e/ou como agente de sade, voltar s usinas, ser ajudante de um xam e, uma vez alcanada a maturidade, eventualmente surgir (ojehu) como anderu (xam). Cabe lembrar que o desenvolvimento dessas atividades depender muito do sexo e, especialmente, da idade da pessoa. A famlia extensa integra, portanto, indivduos que se encontram em estgios de experincias diferentes, desenhando-se um leque muito amplo de posturas morais e de conhecimentos, muitas vezes considerados incompatveis entre si pelos lderes dessa unidade social. Assim sendo, o teko reta acaba acentuando ou promovendo conflitos intergeracionais, com as famlias sempre buscando modos de superar os impasses por ele

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produzidos, bem como tentando processar os novos conhecimentos e modalidades de comportamentos adquiridos por seus membros, adaptandoos e hierarquizando-os para que se tornem coerentes com a tradio de conhecimento indgena cujo motor so os prprios teyi. Entretanto, estando todos os indivduos em uma relao de interdependncia no interior da famlia embora mantendo diferentes pesos na hierarquia social , seria reducionismo atribuir apenas autoridade dos mais velhos (tami e jari) e do xam de referncia de cada comunidade poltica a determinao do modo de agir e de se comportar. Por tal razo, fica evidente que frente a uma crescente diversificao das experincias e dos conhecimentos disponveis para as famlias kaiowa, multiplicam-se os entendimentos sobre quais seriam os comportamentos mais adequados e/ou eficazes para se alcanar o to buscado bom viver. A ttulo de exemplo, entre os fatores mais relevantes que concorrem hoje para os atritos entre geraes esto as experincias decorrentes da frequentao escola. As lgicas de socializao que essa instituio do Estado impe vigorando em lugares fisicamente distantes daqueles sob jurisdio de uma determinada famlia extensa apresentam-se aos olhos da tradio indgena como potencialmente negativas, na medida em que impedem ou dificultam a realizao do referido controle social. As experincias nas usinas de lcool, nas fazendas e nas cidades so outros elementos importantes a serem contemplados, visto que tambm podem ter como consequncia a manifestao de conflitos intrageracionais. O teko reta representa para a tradio de conhecimento indgena um desafio que, embora controlado eficientemente por xams, no deixa de produzir desentendimentos entre os diferentes integrantes dos teyi. Por sua vez, o enfraquecimento ou a ruptura de laos familiares pode produzir nos indivduos uma sensao entre a ofensa e o ressentimento, com um consequente fechamento em si mesmo, estado que denominado de emyr, condio emocional/afetiva que muito comum nos episdios do tempo-espao das origens (o ry Ypy). O emyr conceituado pelos ndios como sintomtico de perturbao ou afastamento da alma espiritual (ayvu) e revela a percepo de que os indivduos nessa situao esto assim pelo fato de serem o produto social da

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comunidade educativa indgena. Assim sendo, possvel constatar que, embora o intensificar-se de conflitos internamente s famlias seja, em certa medida, devido manifestao de comportamentos decorrentes de experincias inditas, os estados emocionais por estes provocados so procedentes da mais ntima e central concepo da pessoa entre os Kaiowa. Caber, portanto, a cada famlia extensa buscar os mecanismos mais apropriados para superar esses momentos de crise, regulamentando as relaes a serem estabelecidas entre velhos e novos comportamentos e valores, assim contribuindo para uma contnua adaptao da tradio de conhecimento indgena. Os elementos culturais e sua organizao no seio das famlias extensas so extremamente significativos para a compreenso destes fenmenos, levando-se em conta tambm o fato de que, do ponto de vista educativo, os fatores em jogo deveriam ser vistos de modo relacional e no dicotmico. Efetivamente, no podemos considerar os comportamentos decorrentes do teko reta como produto de influncias culturais ocidentais, que seriam contrapostas aos valores e preceitos morais advogados pela tradio indgena. O problema principal no de ordem cultural, mas de organizao social dos elementos culturais disponibilizados aos indgenas. Tomado deste ponto de vista, o teko reta embora considerado negativo por tami, jari e xams8 faz parte da tradio kaiowa contempornea, visto que permite uma constante adaptao das famlias extensas aos contextos histricos e, em consequncia, formulaes mais flexveis de teko por.

No novidade entre os Kaiowa de MS a queixa de que as condies do presente apresentam-se como negativas, visto que no se respeitam mais os ditames da tradio. Galvo (1996) relata que, na dcada de 1940, os moradores da reserva de Takuapiry reclamavam da carncia de xams e/ou da atuao destes, em relao s dcadas anteriores.

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Sade, doena e prticas de cura


Como esperamos ter ficado claro, o teko reta o resultado das mltiplas experincias que caracterizam a vida contempornea dos indivduos kaiowa. Os comportamentos diversificados podem gerar divergncias entre sujeitos pertencentes tanto a um mesmo grupo quanto a grupos diversos, provocando conflitos significativos. indubitvel, porm, que todos os integrantes das famlias buscam constantemente alcanar formas consideradas satisfatrias de bem viver. Um dos fatores mais preocupantes, que ameaa a cada instante o estabelecimento deste padro de vida, o estado de doena, sempre interpretado como denotativo de anomias sociais e csmicas transcendendo-se assim a dimenso puramente individual. A noo de pessoa que foi acima delineada permite entender que para os Kaiowa existe uma clara diferena entre o corpo e os diferentes espritos que neste podem se assentar ou desenvolver. Como foi dito, para estes indgenas a sade do indivduo relacionada estabilidade da ayvu (a alma espiritual) em seu suporte corporal, mas esta estabilidade no algo fcil de garantir. Com efeito, para se obt-la necessrio que a ayvu consiga manter o controle sobre o corpo, impedindo que outros espritos nele produzam anormalidades indesejadas. O comportamento moralmente aprovado, o respeito s restries alimentares durante os momentos crticos do ciclo de vida e uma slida incluso da pessoa no jogo relacional do teko mbojeko por (modo de ser baseado em boas relaes mtuas) podem permitir a supremacia da ayvu sobre o tupicha (esprito animal) no que diz respeito ao controle do corpo, mantendo-se solidamente assentada. Ao mesmo tempo, a ayvu poder impedir que outros espritos malficos e impurezas venham a se assentar no corpo do indivduo, com o objetivo de usurpar ou dominar a alma espiritual (ou seja, a pessoa kaiowa). A sade plena, contudo, no deixa de ser ideal, sempre existindo nveis de instabilidade, devidos condio humana atual; mais especificamente, os ndios sofrem as consequncias da prpria decadncia em relao ao espao-tempo das origens (o ry Ypy): a vida na Terra leva

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as pessoas a conviver com impurezas, diferentemente do que ocorre alm da Yvy Rendy (a sombra brilhosa da Terra9). A noo de sade entre os Kaiowa inverte o ditado mente s em corpo so, sendo possvel afirmar: o corpo so quando a mente s. Por exemplo, os ndios descrevem as deformidades corporais como uma condio precria da alma no corpo (isto quando ela no est completamente ausente). importante observar que, a partir da compreenso sobre o fim dos tempos do bom viver (ou seja, o Ararapyre), que j estaria se manifestando hoje,10 h a possibilidade prevista de que as ayvu no se incorporem mais, de forma que as crianas passariam a nascer sem braos ou outras partes do corpo, deixando de ser seres humanos verdadeiros, com os corpos j completamente controlados por maetir ou seja, substncias e/ou espritos malignos. Este tipo de concepo de sade e de doena leva os Kaiowa a estabelecer uma hierarquia entre a cura espiritual e os cuidados destinados ao corpo. Tal hierarquia se reflete no processo de cura, determinando itinerrios de cura especficos, com a distribuio de competncias bem determinadas entre diferentes operadores mdicos sejam eles inscritos na tradio de conhecimento indgena,11 sejam procedentes da tradio popular paraguaia e fronteiria, ou ainda da medicina ocidental. A lgica da estabilidade/instabilidade da alma , por sua vez, vinculada ao binSombra que visvel apenas aos xams. H muitos fatores que indicam para os Kaiowa que o Ararapyre j teve incio. De fato, h uma progressiva diminuio dos elementos vitais que foram disponibilizados para os Ava (homem guarani) nas origens, como o mato, os animais comestveis, as plantas oficinais, bem como certos emboe (rezas) e conhecimentos tcnicos relacionados construo de instrumentos e objetos, prtica da agricultura e s atividades de caa e de pesca. Para eles, estes elementos no teriam sido destrudos e/ou esquecidos, mas simplesmente levados pelos prprios deuses, atravs do ato de pyte rupi, ao que pode ser traduzida como sugar para cima. Esta atitude das divindades estaria relacionada a uma avaliao do comportamento mantido pelos Kaiowa, que julgado como heterogneo: muitos j no observariam os ditames do teko por (o correto modo de ser), outros o obedeceriam parcialmente, e poucos os respeitariam quase que integralmente. Para mais detalhes sobre este tpico, ver Mura (2006). 11 Para uma descrio de tcnicas de cura e diversos tipos de operadores mdicos tradicionais entre os Kaiowa, ver Schaden (1974, p. 124-31), Meli, Grnberg e Grnberg (1976, p.49-51), Mller (1989).
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mio roy/aku (frio/quente), onde a prtica de cura interpretada como processo de esfriamento (omboroy). As doenas que manifestam sintomas como dor de barriga (inclusive diarreias), dores musculares e das articulaes so geralmente tratadas pelos ndios com o uso de plantas medicinais, bem como de diversos tipos de gorduras de animais de caa. Para isto, os Kaiowa possuem uma ampla e detalhada farmacopeia. Para os primeiros tipos de doenas, quando so consideradas leves e passageiras, pode-se no ter a prtica coadjuvante da cura espiritual. Neste caso, o uso dos remdios oficinais (poh) pode ser prescrito no mbito familiar por qualquer pessoa (mas geralmente de certa idade) que possua conhecimentos. Para as doenas na rea da cabea (regio superior, interpretada pelos ndios como o lugar onde se manifesta a ayvu), o uso da cura espiritual considerado o mais eficaz, embora, quando no se manifeste de modo crnico, ou no produza significativas afeces no corpo do indivduo (como manifestaes de agressividade e mudanas comportamentais bruscas), se possa tambm recorrer a remdios do mundo dos brancos ou prescritos por curandeiros (ndios e no ndios) residentes nas cidades e vilas estabelecidas nos territrios de ocupao tradicional dos Kaiowa. Em todos estes casos, a alma (ayvu), embora importunada, no chega a correr srios perigos, sendo comum o uso simultneo ou alternativo de diferentes operadores e prticas mdicas. Deve-se considerar que todas essas doenas leves podem se tornar recorrentes, interpretadas como graves pelos ndios, com os familiares e/ou a prpria vtima passando a dar outra interpretao terapia necessria. Encontrando-se em perigo, a ayvu passa a ser objeto de ateno absoluta; nesta fase, a cura espiritual considerada a primordial, com as outras prticas tornando-se, portanto, subordinadas, quando no inteis ou perigosas. A grande frequncia e persistncia dos sintomas antes descritos apresentam para os ndios um quadro clnico alterado. O quadro tambm diferente quando estes se deparam com manifestaes de comportamentos incoerentes, tidos como de doena mental (teko tavy). Tudo isto revela as condies (sociais, emocionais-afetivas

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e ambientais) nas quais o sujeito doente se encontra, assim como a causa e a origem da doena. Entre as condies que levam ao enfraquecimento da ayvu, tornandoa vulnervel, tem-se, por um lado, os comportamentos da prpria vtima, com a transgresso de normas sociais especialmente as relacionadas s prticas e tabus referentes a momentos crticos (considerados como estados quentes, isto , teko aku), como, por exemplo, a primeira menstruao, a gravidez e o parto, a mudana de voz nos meninos etc. Por outro lado, h tambm as transgresses de parte dos parentes mais ntimos da vtima. Em relao aos aspectos emocionais-afetivos, d-se uma situao parecida, com a vulnerabilidade da pessoa podendo ser atribuda a um fechamento em si mesma, por ter brigado (oiko vai) e/ou se desentendido (ee rei jao) com membros de sua famlia, ou, ao contrrio, quando o isolamento devido prpria atitude de seus parentes em relao a si; em ambos os casos, gerado no sujeito um estado de tristeza (ndovyai) e, mais gravemente, de ressentimento/aborrecimento (emyr). Porm, o mais provvel que esta situao seja o produto de comportamentos dos dois lados, sendo afetada a famlia como um todo. Em uma perspectiva moral, quando a vtima acusada de transgredir as normas sociais, devido s experincias procedentes do teko reta, a tendncia dos operadores mdicos tradicionais a de atribuir a culpa prpria vtima; j quando o sujeito doente for tido como respeitador do teko por, a culpa recair sobre o comportamento de seus familiares, ou sobre aes desenvolvidas por inimigos, atravs de feitiaria. No caso especfico de a vtima ser criana, a responsabilidade geralmente tida como de seus parentes, sendo seu isolamento e fragilidade emocional/afetiva atribudos a estes ltimos. A instabilidade da ayvu pode ser tambm relacionada a condies ambientais, como quando o indivduo e/ou seus parentes se encontram em lugares hostis ou precrios do ponto de vista do desenvolvimento satisfatrio das atividades sociais, polticas e tcnico-econmicas. Por exemplo: quando o teyi no dispe de espao suficiente para se assentar, ausncia de caractersticas ecolgicas apropriadas para a prtica da agricultura,

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da caa, da pesca e da coleta, e falta de autonomia poltica em relao a outras famlias tidas como inimigas. Fatores ambientais negativos so tambm referidos presena de espritos malignos como os diversos jry (espritos-donos, guardies), angu (alma corporal desprendida do corpo aps a morte) e ay (demnio) , assim como os devidos aos perodos do ano considerados como em estado quente, sendo o prprio espao-tempo (ar, lugares, objetos etc.) impregnado e portador de doena (ry rasy). Geralmente os ndios atribuem s doenas da alma duas causas possveis: o susto (emondi) e a introduo de objetos e/ou de espritos malignos no corpo do indivduo. Como vimos, ao ser a alma espiritual entendida como um pssaro, ela pode, quando assustada, justamente voar. Em casos extremos, a ayvu no retorna, provocando a morte do corpo onde estava assentada, ou este ltimo pode permanecer com vida, mas controlado por outro esprito. Atravs do ritual de mongarai, o xam pode favorecer a incorporao de outra alma espiritual, o que leva o sujeito a adquirir uma nova personalidade. Deve ser observado que o susto a causa mais recorrente das doenas que afetam as crianas, mas pode ser comum tambm nos adultos. A doena causada pelo susto pode dever-se a comportamentos agressivos de parentes e estranhos, mas geralmente atribuda presena da alma animal (angu) de algum parente, que se acerca do lugar de sua antiga residncia, assim como a ataques de ay (demnio), ou ainda pela manifestao de diversos jry (espritos-donos, guardies) presentes ou circulantes nas redondezas das residncias, assumindo o aspecto corporal de animais perigosos (onas, lobos-guar etc.). O susto pode ser provocado tambm por ayvu que se desprenderam do corpo aps o suicdio.12
Neste caso, colocamos aspas na palavra suicdio porque, em uma perspectiva dos sujeitos, este no um ato de autoagresso, como geralmente considerado nos estudos especializados. De fato, no a prpria pessoa que provoca a morte do corpo em que ela est assentada, mas as afeces comportamentais que so produzidas nesse corpo pela agresso de espritos e/ou feiticeiros. Dever-se-ia falar de homicdio e no de suicdio. A morte nestes casos geralmente provocada por enforcamento (ajejuvy) ou, mais raramente, por envenenamento, ambos casos sendo entendidos pelos ndios como causando o fechamento do canal atravs do qual se expressa a ayvu. Sendo assim, ao no haver sada pela boca (orifcio por onde sairia normalmente), a alma espiritual acaba por sair pelo nus, permanecendo por vrios meses na Terra, antes de voltar para seu patamar
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Em todos estes casos, como afirmado, o itinerrio teraputico privilegia a cura espiritual, a qual pode ser praticada por xams e/ou curandeiros e dirigentes pentecostais indgenas. No primeiro caso, como tcnica verbal, utilizam-se emboe (rezas) especficas, cujo objetivo localizar, esfriar e enfraquecer o poder de quem e/ou do que causa a doena. O emboe coadjuvado pelo peju (sopro), que contribui para o esfriamento do ponto doentio, e subtrair os objetos e/ou espritos causadores da doena do corpo da vtima. Por sua vez, esta tcnica acompanhada de gestuais com as mos, denominados jovasa, em que, neste caso,13 se captura e, posteriormente, se afasta a causa do mal. Para completar a prtica, entoado outro tipo de emboe, chamado tih, orao que objetiva defender o sujeito de eventuais outros ataques.14 Quando o diagnstico realizado denota o afastamento e no simplesmente o transtorno da ayvu, o xam lana mo de seus engry, ou seja, emboe que permite estabelecer uma comunicao entre o anderu e seres que se encontram em outra dimenso neste caso especfico, a alma que se afastou. H que se observar que nem sempre necessria a presena do xam. Em um primeiro momento, quando se manifestam os sintomas iniciais, os familiares da vtima podem recorrer a algum do prprio grupo macrofamiliar ou algum parente do cnjuge do enfermo. Quando, por exemplo, a causa considerada o susto cuja origem um angu, os prprios parentes da vtima, atravs de emboe, tentaro convencer o esprito a deixar em paz os familiares vivos, em especial a vtima. Se a ao no for eficaz, necessrio se recorrer a outros especialistas, podendo ser contatados xams ou curandeiros para tal propsito.
(yvy) de origem, isto devido necessidade de se liberar das impurezas adquiridas ao passar por este canal de sada. Durante essa fase de transio, comum ela importunar os parentes vivos, levando, por sua vez, muitos deles a cometerem autoenforcamento ou envenenamento. Deste modo, os Kaiowa do explicao aos frequentes suicdios em cadeia. 13 O jovasa utilizado tambm para purificar o ambiente, liberando os lugares onde se desenvolvem as atividades sociais e/ou tcnico-econmicas dos males que os deixam ou poderiam deix-los quentes. 14 O uso de tih muito frequente quando as pessoas esto prestes a viajar ou a realizar atividades em lugares afastados das prprias residncias, isto , em localidades que so potencial ou reconhecidamente perigosas. A tcnica equiparada a uma tcnica militar de defesa.

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Outro tipo de operador mdico o dirigente indgena que ministra cultos nas igrejas pentecostais, que nestes ltimos anos esto presentes em vrias terras indgenas (especialmente nas reservas). A proliferao dessas igrejas um fenmeno recente, cuja dinmica deveria ser melhor estudada, vista a rpida penetrao e acolhida por parte de muitas famlias indgenas. Contudo, com base em nossos dados, no cabe dvida sobre o fato de que uma das razes de tanto sucesso deve-se forte nfase dada pelo pentecostalismo prtica da cura espiritual. Com efeito, boa parte dos cultos nas igrejas indgenas centra-se na tentativa de cura de doenas. Tambm neste caso, como nos anteriormente descritos, a causa das doenas da alma interpretada como devida incorporao de espritos malignos (neste caso, demnios), identificados como jry (espritos-donos), incorporao favorecida por condies ambientais e sociais negativas, que levam o indivduo a manifestar maus comportamentos e atitudes. A feitiaria tambm tida como causadora de enfermidades espirituais e fsicas, que podem levar morte da vtima. Tambm neste caso, as tcnicas utilizadas pelos dirigentes baseiam-se na formulao de oraes similares aos engry, atravs das quais procuram comunicar-se com Jesus, num ritual mais performtico do que comunicativo.15 Do ponto de
Como se pode constatar, a semelhana com o ponto de vista expresso pela tradio de conhecimento kaiowa flagrante, embora existam claras diferenas na organizao e transmisso dos saberes. Com relao s tcnicas utilizadas, nota-se que as oraes proferidas pelos dirigentes e seus auxiliares no altar da igreja so quase exclusivamente em lngua portuguesa, o guarani sendo utilizado to somente para uma comunicao horizontal entre oficiantes e fiis. Nestes termos, a linguagem utilizada para estabelecer contato com Jesus, constituda de sentenas curtas e repetitivas, torna-se incompreensvel em contedo para a plateia. O uso da Bblia por parte do dirigente puramente simblico e performtico, a consulta ao texto no prevendo leitura de versculos, mas simplesmente sua abertura em vrios pontos durante o culto. Muitas vezes o prprio dirigente analfabeto ou quase, sendo a escolha da igreja sobre a sua pessoa como representante feita principalmente por suas qualidades como orador e/ou pela sua posio sociopoltica nas terras indgenas e reservas. O papel do dirigente no , portanto, o de ser intrprete das sagradas escrituras ou seu divulgador; tampouco o de favorecer a salvao das almas dos indgenas elementos de pouco interesse para os Kaiowa , mas sim de curar os indivduos e de promover novos equilbrios emocionais/afetivos para a vida familiar. Suas oraes e seus preceitos tornam-se, assim, muito similares aos dos xams, embora em um forte antagonismo com estes. O interesse de teyi especficos em abraar a proposta de determinadas igrejas deve ser tambm analisado a partir do jogo de oposies
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vista gestual, utilizada a imposio das mos do dirigente na testa dos doentes, gesto que, com o auxlio da orao, permitiria o afugentamento do demnio e/ou da doena. A evidente semelhana existente entre a prtica de cura promovida pelos dirigentes pentecostais indgenas e aquelas at agora descritas permite a boa parte dos Kaiowa recorrer a estes operadores mdicos, especialmente nos casos em que o paciente (ou seus parentes prximos) considere estar dependente das bebidas alcolicas e/ou manifeste comportamentos agressivos para com seus familiares. O regimento imposto por essas igrejas, entendido pelos ndios como extremamente rigoroso, seria, em um primeiro momento, um dos motivos que conferiria a essa prtica de cura (que acompanhada de uma regra comportamental especfica, prescrita ao paciente e a sua famlia) um elevado ndice de eficcia. Deve-se observar, porm, que, em um segundo momento, esse prprio rigor torna-se, na maioria dos casos, excessivo para o padro de comportamento geralmente mantido pelos Kaiowa, ao ponto de muitos renunciarem ao estilo de vida imposto pela igreja, quando no chegam a contrapor-se-lhe. Um dos elementos que caracterizam o pentecostalismo a tendncia ao fechamento que o regimento imposto pelas igrejas provoca, durante o processo de socializao. Alm da renncia aos hbitos de beber e de fumar, tambm se exige dos fiis que evitem a frequentao a no fiis e s suas prticas rituais e mdicas. Tal imposio procede dos pastores no indgenas, aos quais os dirigentes (indgenas) esto formalmente subordinafaccionais que os Kaiowa constroem. O modo de os ndios organizarem e multiplicarem as sedes fsicas das igrejas, cada congregao e, s vezes, cada igrejinha, representando os interesses de uma famlia extensa ou de uma comunidade poltica bastante claro. H que se chamar tambm a ateno para o fato de que a adeso dos ndios a essas igrejas pode ser muito efmera, seu regimento sendo sempre um elemento de extrema presso, algo que em muitos casos leva integrantes a desistirem com facilidade. O conceito de converso desprovido de sentido para os Kaiowa e provavelmente para a maioria dos indgenas sul-americanos. Como evidencia Viveiros de Castro (2002), para os antigos Tupinamb, a prpria noo de alma dos ndios lhes permitia se converter e se des-converter com extrema facilidade, suscitando nos missionrios da poca profunda indignao. Especificamente sobre os Guarani, os ndios chegavam a realizar rituais de des-batismo (cf. Montoya, 1985, p. 237), sendo o cristianismo interpretado no como um credo mas um poder mgico.

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dos. O controle das igrejas (que, como vimos, expressa-se nas atividades missionrias protestantes entre os Kaiowa desde 1928) exercido com ameaas, afirmando-se que se os ndios no seguirem o rgido regimento por elas proposto sero vtimas de demnios e/ou feiticeiros. Embora permita experincias pontuais de acesso a suas prticas de cura a um grande nmero de indgenas, o fenmeno pentecostalismo circunscreve grupos limitados de fiis, os quais, diversamente do que pretenderiam os pastores no indgenas, acabam por ser grupos exclusivos de parentes, isto , famlias extensas aliadas entre si. Nestes termos, os circuitos de socializao diferenciados que as igrejas determinam, acabam por (pelo menos no nvel normativo) limitar os itinerrios de cura escolha exclusiva de dirigentes pentecostais indgenas, hostilizando at mesmo as atividades dos mdicos da FUNASA.16

Concluso
Concluindo este trabalho, podemos tecer algumas consideraes sobre o papel desempenhado pelas prticas de cura entre os Kaiowa. Em primeiro lugar, podemos argumentar que este tipo de atividade est intimamente relacionado a uma tradio de conhecimento especfica, desenvolvida pelos indgenas e baseada no xamanismo. De modo semelhante ao afirmado por F. Barth sobre os iniciadores na Melansia (Barth, 1987, 2000), os xams kaiowa transacionam conhecimentos para cima, isto , com os deuses, recebendo deles os poderes e as rezas necessrias para intervir eficazmente no andamento do mundo. Obviamente, nem todos os conhecimentos so transacionados do mesmo modo, podendo muitos conceitos, ideias e tcnicas circular de forma mais horizontal, com cada indivduo tendo a possibilidade de acess-los. Estamos nos referindo a certos tipos de saberes, que, para serem considerados legtimos, devem
Um mdico que prestava servio no Polo de Dourados observou justamente que as famlias da reserva de Dourados ligadas igreja Deus Amor oferecem muito mais resistncia ao atendimento da FUNASA, em relao s outras, que geralmente procuram xams e/ou curandeiros.
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estar relacionados a figuras especficas, dotadas de qualidades e competncias tambm especficas. A manifestao destas especificidades relegada ao ritual, momento em que os xams, com suas performances, demonstram justamente suas habilidades e organizam e atribuem valores aos conhecimentos e tcnicas. Neste fazer, as prticas de cura representam um momento importante porque principalmente atravs delas que xams e curandeiros podem construir suas reputaes frente a seus clientes. H que se considerar que, nestes casos, a reputao no construda a partir de critrios de verdade. Para os ndios no est em jogo se um determinado xam possui ou no os conhecimentos verdadeiros para agir sobre o real; a avaliao feita em termos de nveis de eficcia da ao teraputica e da qualidade da mesma. Assim, um determinado xam poder ser muito eficaz em determinadas circunstncias e menos em outras, podendo inclusive ser extremamente perigoso, se utilizar seus saberes para dar vida a atos de feitiaria. Outro fator importante relacionado com as prticas de cura que os itinerrios teraputicos so desencadeados e norteados pelos usurios (vtimas e/ou seus parentes) e no propriamente pelos xams, curandeiros, dirigentes pentecostais ou mdicos. justamente a lgica da busca por aes cada vez mais eficazes e especficas que leva os sujeitos a realizar escolhas, com base na experincia e na experimentao. Um indivduo que apresenta um determinado distrbio considerado de certa gravidade leva geralmente mobilizao de famlias extensas inteiras e, em algumas circunstncias, comunidades inteiras. Assim, so provocados momentos de crise, que exigem, da parte de todos, uma profunda reflexo sobre fatos ocorridos e comportamentos mantidos, que podem ser considerados como fatores causais desse estado de desordem individual, social e csmica. A experincia e a experimentao so portanto elementos centrais nestes itinerrios teraputicos, do mesmo modo que a reflexo. Como sugeria Turner (2008), os rituais so momentos em que a coletividade reflete sobre si mesma, buscando mecanismos de reparao de rupturas ocorridas ao longo do processo da vida social (e csmica). As prticas de cura podem justamente desempenhar este papel reparador,

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mas para que isso ocorra, necessrio que exista a atribuio de legitimidade queles sujeitos que podem ser capazes de fazer interpretaes e snteses desses estados de crise. Devemos observar que no caso dos Kaiowa, que tendem a se dividir em coletividades autnomas e antagnicas uma em relao s outras, a legitimidade construda produzindo-se circuitos e relaes tambm diferenciados e opostos construo que feita, mantida e reforada fundamentalmente atravs de mtuas acusaes de feitiaria. Como vimos, as condies em que vivem hoje estes indgenas (com exguos espaos territoriais disposio) levaram exacerbao do antagonismo entre famlias rivais, reforando (ou contribuindo para) a reproduo de moralidades diferenciadas. Estas moralidades, por sua vez, so sintetizadas no teko reta (as mltiplas formas de ser e de viver). Finalizando, parece-nos importante constatar que, embora hoje as prticas de medicina ocidental estejam muito presentes entre estes indgenas, alcanando uma grande capilaridade, elas, numa escala de valores construda pelos Kaiowa, ocupam um nvel bastante baixo. Determinadas caractersticas (como a de ser assptica, impessoal e destinada a cuidar do indivduo de forma isolada, alm de ser resultante de uma poltica de sade pblica destinada a uma comunidade que abstrata e genrica) fazem com que estas prticas sejam, efetivamente, o oposto daquelas que so promovidas pelo xamanismo (com as concepes de pessoa e de doena que este apresenta). Contudo, h que se observar que os ndios nunca renunciariam a este servio, cuja eficcia no est em discusso para eles. O que est em discusso , sim, como estas prticas devem ser inscritas nos itinerrios de cura, e quem deve ter o poder de nortear estes ltimos. Como esperamos ter ficado claro, para os Kaiowa estes devem ser dirigidos pelos prprios clientes e seus familiares, a partir de seus pontos de vista, o que em poucas palavras quer dizer que devem ser inscritas numa tradio de conhecimento qual os ndios aferem e constroem diariamente, atravs de suas experincias, buscando, assim, sempre os caminhos que consideram mais adequados para alcanar formas consideradas satisfatrias de um bom viver.

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Captulo 5

Nutrio e alimentao em sade indgena: notas sobre a importncia e a situao atual


Maurcio Soares Leite

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Introduo
Um tema que vem ganhando espao nas discusses sobre a situao dos povos indgenas de nosso pas, e mais especificamente sobre suas condies de sade, diz respeito alimentao e nutrio deste segmento da populao brasileira. Os debates no se restringem mais aos ambientes acadmicos ou aos fruns polticos, mas chegam, ainda que esporadicamente, aos meios de comunicao de massa. Infelizmente, isto acontece geralmente em situaes dramticas, como no caso das mortes, por desnutrio, de crianas Guarani em Mato Grosso do Sul, h poucos anos atrs (Leite e Santos, 2005). A, a mobilizao imediata. Responsabilidades individuais, institucionais ou partidrias so apuradas, e solues adequadas ou no so rapidamente apresentadas e colocadas em prtica. Contudo, to rapidamente quanto surgiram, estes debates na grande mdia desaparecem, e do lugar a outros temas. Este quadro, em linhas gerais, bastante distinto do panorama que prevalecia h apenas alguns anos atrs, e nos coloca algumas questes: Por que a alimentao e, mais especificamente, a nutrio dos povos indgenas do pas, hoje um tema to relevante? Ou melhor, se a grande mdia s o debate em raras ocasies, em que momento, em que sentido e para quem ele de fato relevante? Tratam-se de casos isolados e pontuais ou so ocorrncias frequentes no conjunto da populao indgena brasileira? Afinal, o que se conhece e se pode dizer sobre o tema, nos dias atuais?

De Sades e Alimentaes: pela legitimidade de discursos distintos


Quando se fala em nutrio, via de regra isso deve ser entendido como uma dentre muitas possveis perspectivas sobre a alimentao indgena e suas relaes com as condies de sade destes povos. Em geral isso feito a partir de uma perspectiva muito particular, ocidental, que chamaremos aqui de biomdica. Isto , quando falamos de nutrio, estamos falando de um ponto de vista determinado e muito especfico; de um con-

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junto de ideias partilhado, pelo menos teoricamente, pelos profissionais de sade que, em nosso pas, prestam ateno sade indgena. E como as Equipes Multidisciplinares de Sade Indgena incluem os Agentes Indgenas de Sade, no podemos nos esquecer de que estes so treinados nas estratgias de formao e capacitao profissionais, dentro do que chamamos de biomedicina,1 mesmo que, como nativos, partilhem com seus povos outros conceitos sobre o mundo e, mais especificamente sobre sade e alimentao. Assim, devemos lembrar que o modo como os profissionais de sade entendem as relaes entre a alimentao e a sade, e mesmo o que eles entendem por alimentao e sade, , geralmente, muito diferente das diversas formas pelas quais os muitos povos indgenas do pas podem compreend-las. Quando nos referimos aos povos indgenas no Brasil estamos falando, fique claro, de mais de 200 etnias distintas, e que falam pelo menos 180 lnguas tambm diferentes (Ricardo e Ricardo, 2006). Referimonos, desta forma, a muitos povos, cada um com um conjunto de ideias igualmente diverso sobre sua alimentao e sade. Nesse contexto, no h razo para considerar os conceitos dos profissionais de sade nem como os nicos conhecimentos sobre estes assuntos e, muito menos, como os nicos conhecimentos legtimos sobre o tema da sade e da alimentao. Um desafio que se apresenta para os prprios profissionais da sade e, mais especificamente, da rea de nutrio, consiste em lidar com a imensa diversidade sociocultural do segmento indgena da populao brasileira. As universidades no formam os estudantes para uma realidade plural nem os prepara para o contato com outros corpus de conhecimento distintos do saber biomdico. Na verdade, esta dificuldade no se limita aos profissionais que se dedicam a trabalhar junto a povos indgenas. Ela est presente no trabalho dirio junto a quaisquer outros segmentos da populao brasileira, que possuem, por certo, ideias prprias sobre alimentao e sade. Enquanto uma devida e espera-se vindoura reformulao dos currculos tcnicos e universitrios no se instaura, devemos considerar que
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Biomedicina o campo de estudo das leses e doenas a partir de um enfoque biolgico.

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o conjunto atual de saberes biomdicos sobre alimentao e sade que orienta os servios oficiais que hoje atendem aos povos indgenas, seja atravs da Fundao Nacional de Sade (FUNASA) e de suas conveniadas, seja por meio das redes municipal, estadual ou federal de ateno sade. Por tal razo esta perspectiva ser substancialmente explorada aqui. Assinalamos, contudo, que no poderamos faz-lo sem mencionar tanto sua particularidade dentro de um conjunto maior de diferentes conhecimentos relacionados aos cuidados corporais (cada qual com noes prprias sobre sade e doena e suas respectivas prticas de autoateno), quanto a indiscutvel legitimidade de cada um destes que caracterizamos, de agora em diante, como sistemas de conhecimento relacionados sade e alimentao (Leite, 2007a).

Mas por que pensar no perfil nutricional da populao indgena brasileira?


Inicialmente, cabe definir o que chamamos de estado nutricional, assim como de perfil nutricional. Uma definio bastante simples descreve estado nutricional como o resultado das relaes entre o consumo, pelo indivduo, de alimentos e nutrientes, seu estado de sade e as condies ambientais em que vive. Por sua vez, por perfil nutricional entendemos a descrio do estado de nutrio de uma populao. Isto , trata-se de descrever em detalhe o estado nutricional dos diferentes segmentos de uma populao (mulheres, crianas, idosos, por exemplo), identificando que tipo de problema ligado nutrio ocorre, quais so os grupos atingidos, e em que proporo da populao isto acontece. Feitas estas definies, um primeiro dado a ser considerado em nossa argumentao diz respeito a um conjunto bastante consolidado de evidncias de que os povos indgenas de nosso pas so hoje, particularmente, vulnerveis ocorrncia de problemas nutricionais, como a desnutrio e a obesidade. Em grande medida, isso acontece em decorrncia de uma srie de transformaes que vm em seus modos de

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vida, desde os primeiros contatos com no ndios. O tempo de contato pode variar enormemente, havendo tanto povos que interagem com no ndios desde o sculo XVI, at aqueles que estabeleceram contato nas ltimas dcadas do sculo XX e sem que nos esqueamos de todos os povos que desapareceram ao longo deste intervalo, devido s epidemias de doenas infecciosas, aos massacres e a outros efeitos disruptivos do contato. E a que tipo de mudanas nos referimos aqui? Que tipo de influncia elas podem ter na vida e na nutrio destes povos?

Transformaes, alimentao e nutrio


Embora estejamos falando aqui de um conjunto muito grande de povos, que tiveram trajetrias histricas muito distintas de interao com no ndios, podemos dizer que, de modo geral, estas populaes passam, a partir de seu contato com no ndios, por importantes transformaes em seus modos de vida, as quais podem afetar suas prticas alimentares, condies de vida e de sade. Tais mudanas afetam diversas dimenses da vida dos povos indgenas e os expem a maiores riscos de desenvolvimento de problemas nutricionais, com todas as implicaes que estes processos podem trazer sade. A estas transformaes, e em grande parte como resultado delas, somamse evidncias que apontam (como apresentaremos e discutiremos mais adiante) para o predomnio de condies sanitrias inadequadas e para um perfil de morbimortalidade ainda caracterizado pelas doenas infecciosas e parasitrias, em nveis frequentemente mais elevados que aqueles registrados entre no ndios. Disso resulta que estas populaes ficam especialmente sujeitas ocorrncia de problemas de ordem nutricional, situando-se, nesta perspectiva, entre os setores mais desfavorecidos da populao de nosso pas. Nos ltimos anos, o que se tem observado uma grande mudana no tipo de alimentao dos povos indgenas, de modo que ela fica cada vez mais semelhante alimentao dos no ndios. Para simplificar, pode-

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mos afirmar, inicialmente, que a alimentao indgena antes do contato com no ndios composta por diferentes combinaes (j que estamos falando, lembramos, de mais de duas centenas de povos diferentes, cada um com sua lngua e cultura) de produtos da caa, pesca, agricultura (ressalvando-se que alguns grupos indgenas no praticavam a agricultura) e coleta (produtos silvestres, como frutos, mel, razes etc.). A partir do contato, passam a consumir alimentos at ento desconhecidos ou no utilizados na alimentao, o que inclui tanto espcies vegetais (novos cultivos, por exemplo) quanto animais. So igualmente inseridos alimentos processados, como acar, leo, po, bolachas e enlatados, entre muitos outros (Leite, 2007b). Mas as mudanas no se limitam aos tipos de alimentos utilizados. Elas se estendem aos modos de obt-los, o que pode incluir novas formas e tcnicas de produo a piscicultura e a pecuria, por exemplo e se estender produo e eventual circulao para alm das comunidades, ou mesmo etnias indgenas distintas. Hoje, o acesso a alimentos costuma se dar mediante aquisio comercial, doaes de carter emergencial, alimentao escolar e outros. E, numa teia de interrelaes, o acesso aos recursos monetrios eventualmente necessrios compra de alimentos ou de insumos para sua produo pode ocorrer, para algumas etnias, atravs do trabalho remunerado, do recebimento de benefcios sociais (aposentadorias, auxlio-maternidade, programa Bolsa-Famlia etc.), venda de artesanato, de produtos da agricultura, extrativismo, pesca, entre outras atividades (Leite, 2007b). Resumindo, comum que muitas transformaes aconteam na alimentao, bem como em muitos outros aspectos da vida indgena, retroalimentando-se mutuamente. Em termos da composio da dieta, estas mudanas costumam se traduzir em um aumento do consumo de carboidratos (acares), gorduras e sdio (sal). Ao mesmo tempo, diminuem as quantidades de vitaminas, minerais e fibras da dieta, como resultado do processamento industrial de grande parte dos alimentos disponveis para aquisio comercial. Em outras palavras, podemos dizer que acontece um empobrecimento da dieta (Wirsing, 1985).

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Este , na verdade, um motivo de grande preocupao quando se pensa na alimentao e nutrio dos prprios no ndios. um tipo de fenmeno descrito na literatura como ocidentalizao ou modernizao da dieta (Wirsing, 1985) e que, entre no ndios, caracteriza particularmente a alimentao adotada nos centros urbanos. A preocupao se justifica na medida em que tal mudana na alimentao favorece o ganho de peso e o surgimento de doenas a ele associadas, como a hipertenso arterial e o diabetes mellitus. Isso ainda agravado porque tais mudanas na alimentao costumam ser, no caso dos povos indgenas, acompanhadas por alteraes nas estratgias de subsistncia e por aquilo que chamamos de padres de assentamento, ou seja, o modo como estes povos constituem geograficamente suas comunidades se em casas esparsas ou concentradas; se fixas num mesmo local por apenas dois ou trs anos ou por perodos maiores; se localizadas s margens de rios ou em reas de terra firme etc. Tais caractersticas de assentamento tm importantes implicaes no acesso s fontes alimentares. O que se observa com frequncia a tendncia de fixar residncia em carter permanente abandonando a movimentao peridica anterior junto aos postos indgenas e a outras instituies da sociedade brasileira, o que implica, a longo prazo, em reduo gradativa dos recursos alimentares disponveis no ambiente. Com o passar do tempo, as atividades de busca e produo de alimentos ficam cada vez menos produtivas, sendo progressivamente mais difcil encontrar ou produzir alimentos nas proximidades das aldeias. Mesmo os solos frteis tendem a se esgotar, sem tempo adequado para se recuperarem, o que exige que as famlias indgenas percorram maiores distncias para encontrar novos stios adequados para a atividade. Quando as terras indgenas possuem dimenses reduzidas, esta possibilidade sequer existe, ficando seriamente comprometidas as possibilidades de produo autnoma de alimentos. Ao mesmo tempo, sem condies de saneamento adequadas, tende a ocorrer uma contaminao crescente do solo e das fontes dgua por micro-organismos de origem fecal e por parasitos intestinais, o que favorece a ocorrncia de diarreias e de verminose. Muitas das transformaes nos

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modos de vida destas populaes trazem consigo diversos desdobramentos, com consequncias muitas vezes desfavorveis manuteno de boas condies de vida e de sade. No que se refere a atividade fsica, tambm so comuns os registros de reduo de sua frequncia e intensidade, em grande parte decorrente de alteraes nas atividades produtivas. Embora ainda haja contextos onde a agricultura, a caa e a pesca, atividades fisicamente exigentes, sejam fundamentais para a economia nativa, so crescentes as situaes caracterizadas pelo trabalho remunerado. E, se h casos em que as funes remuneradas esto ligadas ao trabalho como mo de obra agrcola, muitas vezes as ocupaes correspondem a funes como as de Agentes Indgenas de Sade, professores e tratoristas, que so fisicamente muito menos ativas. Estamos falando, portanto, de mudanas que favorecem tanto a ocorrncia de problemas carenciais como a desnutrio, a anemia e outras carncias, como a hipovitaminose A quanto a obesidade e doenas a ela associadas. Poderamos estranhar a coexistncia de desnutrio entre crianas e obesidade entre adultos, mas acumulam-se as evidncias de que crianas desnutridas desenvolvem mecanismos fisiolgicos que aumentam as chances de desenvolverem obesidade quando forem adultas (Horta, 2007; Moura, 2007). Frequentemente observa-se a associao entre o comprometimento da disponibilidade de alimentos entre povos indgenas, especialmente pela reduo drstica dos territrios anteriormente ocupados por estas populaes, e ainda pela maior exposio a patgenos, com um aumento do risco de diarreias e parasitismo intestinal. Alm disso, registram-se tambm mudanas significativas nos estilos de vida, representadas pela reduo dos nveis de atividade fsica e por alteraes significativas nas prticas alimentares. Trata-se de uma realidade que favorece, de modo preocupante, o comprometimento das condies de sade e nutrio dos povos indgenas do pas.

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Nutrio, polticas pblicas e servios de sade


De modo geral as justificativas para a relevncia do conhecimento das condies de alimentao e nutrio dos povos indgenas se baseiam na ideia de que, se conhecermos os problemas de sade e de nutrio que acontecem numa determinada comunidade poderemos tomar as providncias adequadas para tratar os casos existentes e evitar que continuem acontecendo. Dessa forma, conhecer os problemas de nutrio de uma populao e suas causas, torna possvel direcionar polticas pblicas e aes com o objetivo de prevenir, diagnosticar e tratar problemas de sade, assim considerados pela medicina ocidental, tais como a desnutrio e a obesidade, bem como a ocorrncia de doenas associadas a eles. Trata-se de racionalizar os gastos do sistema de sade, de possibilitar sua reorganizao de acordo com as necessidades da populao atendida e de prevenir adoecimentos e mortes evitveis. Em termos mais amplos, o conhecimento em profundidade destes problemas e de suas causas tem o potencial de revelar iniquidades e de apontar caminhos para a sua reverso. No devemos esquecer, no entanto, que referimo-nos aqui a um ponto de vista especfico, o da medicina ocidental, que ir avaliar e dizer o que considera problemas de sade e nutrio. A populao no ter necessariamente o mesmo entendimento, ou seja, poder no considerar preocupante o caso de um indivduo diagnosticado por um profissional de sade no ndio como obeso, ou como desnutrido. Este um dado fundamental a ser considerado pelos servios de sade, e reflete to somente a existncia de pontos de vista distintos sobre uma situao, assim como as vises de mundo e sistemas mdicos daqueles que os pronunciam. So ambos, logicamente, corretos e legtimos. Como discutiremos mais adiante, fundamental que se reconhea esta legitimidade no quotidiano dos servios de sade que atendem aos povos indgenas. Voltando aos aspectos mais especficos que justificam a importncia do tema, segundo o ponto de vista biomdico, um motivo fundamental para conhecermos as condies de nutrio de uma populao diz respeito s relaes entre estas condies e a ocorrncia de uma srie de

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problemas de sade. Isto significa dizer que so maiores as probabilidades de uma criana considerada desnutrida2 adoecer, especialmente em decorrncia de infeces. Alm disso, a desnutrio favorece a ocorrncia de quadros mais graves de doena, com maior chance de evoluo para a morte. Indivduos considerados obesos3, por outro lado, esto mais sujeitos a desenvolver, com o passar do tempo, problemas cardacos e doenas como o diabetes. Se pensarmos em medidas para a melhora das condies de nutrio de uma comunidade, ento imprescindvel que conheamos o perfil nutricional antes, durante e aps a implementao das intervenes. Estes dados iro permitir o monitoramento das atividades, a avaliao dos resultados obtidos e o aprimoramento e redirecionamento dos programas e aes de sade, quando necessrio. Alm disso, se tivermos um acompanhamento da populao ao longo do tempo seja atravs da realizao de levantamentos ou inquritos peridicos, seja atravs da coleta sistemtica de dados de alimentao e nutrio (num exemplo simples, algo como o registro de dados de peso e estatura ou comprimento no atendimento em postos de sade e em visitas domiciliares por Agentes Indgenas de Sade ou outros profissionais de sade) conseguiremos identificar a ocorrncia de mudanas nas condies nutricionais da populao, bem como o carter das mesmas. Em outras palavras, conseguimos perceber tendncias, o que possibilita a adequao das polticas pblicas realidade da populao. Ao longo das ltimas dcadas, por exemplo, vem-se observando uma queda marcante nas prevalncias de desnutrio infantil no pas, ao passo que vem aumentando a proporo de adultos com sobrepeso e obesidade (Kac, Sichieri, Gigante, 2007). Entre povos indgenas, como discutiremos, ainda muito difcil perceber se h tendncias e em que direo elas apontam, pelo simples fato de no dispormos de dados consistentes sobre a sade e, mais especificamente, sobre a nutrio indgena. O que aconNa maior parte das vezes, especialistas definem isto a partir de medies de peso e estatura, mas h outras formas de diagnstico como, por exemplo, exames de sangue. 3 So consideradas obesas as pessoas que possuem gordura corporal acima do esperado. O ndice considerado normal definido pelos especialistas pela relao entre peso e estatura.
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tece que os servios de sade trabalham com muito menos informaes do que necessitam, o que limita os resultados de suas aes. fundamental, ento, que esta realidade seja modificada a curtssimo prazo. Outra relao a ser observada diz respeito ao perfil nutricional de uma populao e suas condies de vida. A ttulo de exemplo, pode-se afirmar que, de modo geral, problemas nutricionais carenciais (desnutrio, hipovitaminoses, anemia ferropriva...) acontecem mais facilmente onde no h saneamento bsico, onde h tm dificuldade para conseguir uma alimentao adequada e quando as doenas infecciosas atingem as pessoas com maior frequncia. Se observarmos cuidadosamente o estado nutricional de uma populao, conseguiremos saber se aquele grupo enfrenta dificuldades para manter, no seu dia a dia, boas condies de sade, alimentao e nutrio. Isto significa, portanto, que o perfil nutricional pode ser visto como um indicador das condies de vida da populao, e por isso deve ser conhecido e acompanhado. O que se apresenta aqui um instrumento fundamental para os profissionais de sade e responsveis pelas polticas pblicas orientarem suas aes. Alm disso, estes conhecimentos podem representar ferramentas para o controle social das populaes envolvidas em suas demandas por melhores condies de vida. Isto se aplica tambm s discusses que se seguem.

Prticas alimentares nativas e intervenes


O conhecimento das condies de alimentao dos povos indgenas assume, quando entendido em suas possibilidades mais amplas, importncia fundamental para a ateno sade dispensada a eles. Trata-se aqui de subsidiar concretamente a proposta de uma ateno diferenciada, que considere as especificidades culturais, epidemiolgicas e operacionais destes povos (Brasil, 2002, p. 6). Este vem a ser o princpio que em ltima instncia orienta a Poltica Nacional de Ateno Sade dos Povos Indgenas (Brasil, 2002), e que obrigatoriamente aplica-se dimenso alimentar. A ideia, aqui, a de que a alimentao indgena (como a de qualquer povo) no aleatria, nem o resultado de crenas ou formas menos

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sofisticadas de pensamento que a ocidental. Ela permeada por critrios lgicos e coerentes com as vises de mundo nativas. O reconhecimento deste tipo de especificidade e, mais que isso, da legitimidade deste conjunto de ideias, essencial para o entendimento das formas nativas de produo, distribuio e consumo de alimentos, e ainda das nuances que elas assumem na interao com novas prticas alimentares, introduzidas a partir do contato com no ndios. Por sua vez, este entendimento constitui um pr-requisito para uma atuao dialgica por parte de profissionais de sade entre estas populaes. Em outras palavras, o componente alimentar e nutricional pea fundamental para que a atuao de profissionais de sade se traduza em uma ateno diferenciada sade indgena.

Alimentao e nutrio de povos indgenas: dados disponveis


No que diz respeito ao que conhecemos hoje sobre a situao alimentar e nutricional dos povos indgenas do pas, importante contrastarmos, j de incio, as possveis fontes de dados e o que de fato est disponvel para o nosso conhecimento sobre o tema, tanto para ndios quanto para no ndios. Quando nos referimos a no ndios, temos diversas fontes de dados disponveis. Pode-se mesmo dizer que o Brasil tem uma trajetria bastante consolidada de realizao de grandes inquritos de mbito nacional, que incluem principalmente dados de medies corporais (antropometria, que compreende, na maior parte das vezes, medidas de peso e estatura), desde a dcada de 1970. Mais recentemente, vm sendo realizadas Chamadas Nutricionais, ou seja, levantamentos realizados em dias de vacinao, aproveitando assim a presena macia da populao infantil. H tambm os resultados de pesquisas realizadas por grupos de pesquisa, que geralmente tm um alcance mais regional ou local. Tal conjunto de dados possui um carter transversal, isto , representa algo como um retrato instantneo da realidade alimentar e nutricional da populao brasileira. Por fim, podemos contar tambm com a coleta contnua de dados na ateno bsica, quando a populao atendida nos

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postos de sade ou em suas prprias comunidades, por agentes de sade ou outros profissionais de sade. Tais informaes so sistematizadas no Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN). Conclui-se, assim, que, no conjunto, a populao brasileira no indgena dispe de um volume bastante significativo de dados que permitem orientar as polticas e aes em alimentao e nutrio. Mas podemos dizer o mesmo do segmento indgena da populao do pas? Infelizmente, no. A disponibilidade de dados para os povos indgenas do pas pode ser caracterizada como bastante limitada, o que tambm vlido para as informaes sobre a demografia e, em termos mais amplos, sobre os perfis de sade indgena. Trata-se aqui do que j foi caracterizado como uma danosa invisibilidade, demogrfica e epidemiolgica dos povos indgenas no Brasil (Coimbra Jr. e Santos, 2000, p. 131). Parece, contudo, que estamos dando os primeiros passos em direo reverso desta situao. Mas vejamos este quadro em maior detalhe. Em primeiro lugar, os grandes inquritos nutricionais de abrangncia nacional, tampouco as Chamadas Nutricionais, no incluram os povos indgenas em suas investigaes, gerando uma grande lacuna de informao. As excees correspondem ao primeiro e ao segundo Mapas da Fome em Terras Indgenas (Verdun, 1994; INESC/PETI-MN/ANA-BA, 1995), levantamentos de abrangncia nacional que buscaram identificar a ocorrncia de fome e escassez de alimentos em terras indgenas. No entanto, estas iniciativas no envolveram pesagens ou medies, baseando-se em questionrios respondidos por representantes das comunidades. Embora no tenham diagnosticado precisamente desordens nutricionais como a desnutrio ou a obesidade, eles evidenciaram, em termos mais amplos, a gravidade da escassez de alimentos em terras indgenas. Alm dessas fontes, contamos com estudos de caso, realizados por pesquisadores em comunidades ou terras indgenas especficas. Embora o nmero de pesquisas seja ainda hoje limitado, a literatura revela um aumento bastante significativo das publicaes a partir da dcada de 1990 (Leite et al., 2007). Mais adiante apresentaremos os principais resultados destes trabalhos.

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Esto atualmente em curso duas iniciativas que tm como objetivo reverter a escassez de dados e mesmo o carter local de grande parte dos estudos sobre alimentao e nutrio indgena. Ambas possuem estratgias absolutamente distintas de coleta de dados: enquanto a primeira baseia-se na coleta regular de dados pelos servios de sade que prestam ateno sade indgena o SISVAN Indgena , a outra se caracteriza como um inqurito de abrangncia nacional, possuindo, portanto, um carter transversal. O SISVAN Indgena teve sua implantao iniciada recentemente (FUNASA, 2007) e hoje funciona na maior parte dos DSEIs, embora o grau efetivo de implantao do sistema varie significativamente de um DSEI para outro. O SIASI, Sistema de Informaes sobre Sade Indgena, estruturado pela FUNASA a partir de 2000 com o objetivo de sistematizar, em carter regular, informaes sobre a sade indgena, ainda apresenta uma srie de problemas de ordem tcnica, e no disponibiliza informaes atualizadas sobre os perfis de nutrio dos povos indgenas. Ainda no h uma avaliao crtica do funcionamento do SISVAN, mas apenas descries das coberturas atingidas e das prevalncias encontradas para diversos indicadores, sem o aprofundamento necessrio s anlises (Leite et al., 2007). No entanto, h que se assinalar que o carter geogrfico relativamente circunscrito das comunidades acompanhadas e a ampla cobertura dos povos indgenas pelo Subsistema de Sade Indgena, caractersticas bastante distintas das observadas entre no ndios, conferem ao SISVAN Indgena um imenso potencial de sucesso. O Inqurito Nacional de Sade e Nutrio dos Povos Indgenas foi uma pesquisa realizada por um consrcio de instituies de pesquisa e ensino superior de todo o pas, coordenadas pela Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO) e pelo Institute of IberoAmerican Studies, da Gteborg University, na Sucia, que responderam a uma demanda da FUNASA. A fase de campo desse inqurito foi concluda e os dados esto em fase de anlise. O estudo coletou um conjunto bastante extenso de informaes sobre sade materno-infantil indgena em todo o pas, e incluiu, entre outras variveis, dados demogrficos, socioeconmicos, ambientais, antropomtricos e nveis de hemoglobi-

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na e glicose sangunea. Trata-se do primeiro estudo sobre o tema com representatividade nacional e, segundo as macrorregies do pas, o que representa uma mudana radical (para melhor) no atual panorama dos estudos epidemiolgicos j realizados entre povos indgenas no Brasil.

E o que as fontes disponveis hoje nos dizem?


O quadro conhecido a partir destas fontes pode ser caracterizado, de modo geral, como precrio, apesar da grande diversidade de situaes observveis no panorama dos povos indgenas no Brasil. Embora o tipo de problema e sua magnitude variem de acordo com a faixa etria, de modo geral encontramos uma situao mais desfavorvel que aquela observada no conjunto da populao no indgena brasileira. De modo simplificado, pode-se falar numa espcie de polarizao do perfil de nutrio (Gugelmin, 2001), em que a desnutrio assume propores moderadas ou elevadas entre as crianas e, de outro lado, o sobrepeso e a obesidade so registrados em prevalncia, por vezes impressionante, no segmento adulto de algumas etnias. Esta, no entanto, uma simplificao extrema da diversidade encontrada nas pesquisas j realizadas, o que no chega a surpreender diante do grande nmero de comunidades indgenas localizadas em todo o territrio nacional. Entre as crianas so frequentes os relatos de baixo peso e baixa estatura para a idade, na maior parte das vezes em propores mais elevadas que as observadas entre no ndios (para alguns exemplos ver Leite, Santos e Coimbra Jr., 2007; Pacheco, 2007; Orellana et al., 2009; Khl et al., 2009; para uma reviso recente, ver Leite et al., 2007). No que se refere baixa estatura, vale mencionar as evidncias que indicam que durante a infncia as diferenas no crescimento fsico devidas a dficits nutricionais so muito mais significativas que aquelas decorrentes da herana gentica (WHO, 1995). Isto significa dizer que quando submetidas a condies adequadas de vida, crianas de quaisquer origens crescem de maneira to semelhante que podem ser avaliadas a partir dos mesmos parmetros. com base nesta afirmao que hoje se recomenda o uso das mesmas

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curvas de crescimento, aquelas propostas pela Organizao Mundial da Sade (WHO, 2006) para a avaliao nutricional de crianas do mundo inteiro, independentemente de sua nacionalidade ou etnia. Alm disso, para minimizar possveis diferenas, a Organizao Mundial da Sade construiu curvas, para os menores de cinco anos, com base numa amostra multitnica, que incluiu crianas do Brasil, Ghana, ndia, Noruega, Oman e Estados Unidos (Victora et al., 2009). A desnutrio infantil no , no entanto, o nico tipo de problema carencial.4 A ocorrncia de anemia registrada tambm entre adolescentes, adultos e idosos, embora as crianas sejam definitivamente as mais atingidas (Serafim, 1997; Hurtado-Guerrero et al., 2003; Leite et al., 2003; Morais et al., 2003; Orellana et al., 2006). Entre os adultos, a obesidade parece despontar como um problema de dimenses ainda desconhecidas, mas evidenciado num nmero crescente de estudos. Parte deles ainda descreve a ocorrncia de diabetes tipo II, hipertenso arterial, dislipidemias (elevao de gorduras no sangue, como colesterol e triglicerdeos) e outras alteraes metablicas associadas obesidade (Vieira-Filho et al., 1983; Tavares et al., 1999; Capelli e Koifman, 2001; Cardoso, Mattos e Koifman, 2001; Ribas et al., 2001; Gugelmin e Santos, 2001; Santos e Coimbra Jr., 1996; Loureno, 2006; Schweighofer, 2006; Gimeno et al., 2007). O sobrepeso e a obesidade, no entanto, no so observados somente entre adultos: cada vez mais frequente o nmero de estudos que descrevem casos entre crianas (Capelli e Koifman, 2001; Ribas et al., 2001; Lima, 2004; Menegolla et al., 2006; Orellana et al., 2006) e adolescentes (Gugelmin, 2001; Lima, 2004; Leite et al., 2006; Sampei et al., 2007).

Tendncias de mudanas nos perfis indgenas de nutrio


Uma das implicaes da prpria escassez de dados diz respeito dificuldade de identificar tendncias no perfil de alimentao e nutrio ind4

Problema ocasionado pela falta de nutrientes, como deficincias de vitaminas e minerais, em muitos casos como consequncia de doenas infecciosas e parasitrias.

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genas. Ao reduzido nmero de pesquisas sobre o tema soma-se o grande nmero de etnias, o carter local da maior parte dos levantamentos e as diferenas nos mtodos utilizados pelos mesmos. Todos estes aspectos limitam as possibilidades de se delinear um perfil amplo e, a partir da, de identificar tendncias mais amplas e a direo em que elas acontecem. So raras as pesquisas que possibilitam a adoo deste tipo de anlise (Gugelmin e Santos, 2001; Morais et al., 2003; Morais, Alves, Fagundes Neto, 2005; Baruzzi et al., 2001; Orellana et al., 2006; Loureno, 2006). Entre os adultos, um caso especialmente bem documentado diz respeito aos Xavnte, de Mato Grosso. A comparao entre dados antropomtricos da dcada de 1970 e de 1998 revelaram uma mudana drstica do perfil de nutrio, com um aumento marcante dos valores de massa corporal tanto entre os homens quanto entre as mulheres; tal mudana se reflete no surgimento de casos de hipertenso arterial e diabetes mellitus no insulino-dependente (Gugelmin e Santos, 2001). Uma nuance importante diz respeito ao fato de que duas comunidades com diferentes trajetrias de interao com no ndios foram avaliadas, e apresentaram resultados bastante distintos. Em um intervalo de cerca de 30 anos, as mdias de altura se mantiveram inalteradas em ambas. As mdias de peso, contudo, chegaram a aumentar em cerca de cinco quilos entre os homens, e de oito quilos entre as mulheres. A mudana do perfil parecia estar atrelada, segundo os autores, intensidade das mudanas socioeconmicas, culturais e ambientais que tiveram lugar entre os Xavnte, afetando especialmente a comunidade onde se registraram as maiores modificaes no estilo de vida. Processo semelhante teve lugar entre os Suru, avaliados em 1988 (Santos e Coimbra Jr., 1996) e em 2005 (Loureno, 2006). No que se refere s crianas, por exemplo, um segmento da populao com maior disponibilidade de dados, tanto h situaes em que se observa uma melhora do perfil nutricional (Baruzzi et al., 2001; Morais et al., 2005; Orellana, 2006) quanto outras em que o problema se agrava (Morais et al., 2003). Estas variaes to somente apontam para a j reconhecida diversidade que caracteriza a dimenso alimentar e nutricional indgena, e no permitem a identificao de uma tendncia predominante, mesmo para um indicador em particular. Quanto a outros segmentos

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da populao, como adolescentes, adultos e idosos, o reduzido nmero de pesquisas representa o mesmo tipo de dificuldade enfrentada nas anlises de dados infantis. Mas, diante de to poucos estudos, a recorrncia de achados especficos, no necessariamente limitados a alguma faixa etria, pode apontar para possveis tendncias, a serem acompanhadas e investigadas com maior ateno. Parece ser este o caso da obesidade. O nmero crescente, principalmente entre adultos, de registros de sobrepeso, obesidade e doenas crnicas no transmissveis constitui um dado preocupante, na medida em que mesmo nos contextos em que os casos diagnosticados so pouco numerosos eles indicam uma nova realidade entre os povos indgenas (Leite et al., 2007). Embora a magnitude do problema seja por vezes alarmante entre os adultos, e o nmero de investigaes contemplando este segmento seja maior que aqueles que avaliam indivduos de outras idades, este tipo de achado no se limita a esta faixa etria. Como vimos, diversas investigaes registram casos entre adolescentes, em alguns casos em propores significativas. Alm disso, chama a ateno o fato de que j se observa crianas com este tipo de diagnstico, um achado, de modo geral, ausente nos inquritos at pouco tempo atrs. No que se refere aos fatores associados a este problema, multiplicamse na literatura os relatos de modificaes significativas nos estilos de vida nativos, o que inclui mudanas nas dietas nativas e a reduo dos nveis de atividade fsica aspectos reconhecidamente envolvidos na etiologia da obesidade e em sua ascenso enquanto um problema de sade pblica em todo o mundo. A despeito de toda a escassez de dados, digna de nota a existncia de pesquisas bem documentadas, que registram entre os Suru (Rondnia) e entre os Xavnte (Mato Grosso) um aumento impressionante da proporo de adultos apresentando sobrepeso e obesidade ao longo das ltimas dcadas. Ao mesmo tempo, descrevem detalhadamente mudanas importantes no estilo de vida destas populaes, como a sedentarizao e a ocidentalizao da dieta (Gugelmin e Santos, 2001; Loureno, 2006). Apesar do carter restrito dos casos analisados, estes estudos apresentam uma importncia mpar no panorama de estudos sobre o tema, na medida em que as situaes descritas e os fatores envolvi-

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dos parecem exemplares de um tipo de quadro bastante comum em todo o pas. E, desta forma, chamam a ateno para a existncia de condies igualmente graves mas ainda no identificadas no conjunto da populao indgena do pas.

Prticas alimentares
Como de resto acontece para a sade e a nutrio indgena em seu sentido mais estrito, so escassos os estudos dedicados descrio e anlise da alimentao indgena. De modo geral, encontramos descries pouco aprofundadas, geralmente no corpo de trabalhos dedicados s pesagens e medies, ou mesmo a outros aspectos da sade indgena. Alguns estudos descrevem a adequao das dietas (Ribas et al., 2001; Ribas e Philippi, 2003; Schuch, 2001; Schweighofer, 2006), e em menor nmero dedicamse compreenso dos processos de mudanas a partir de um olhar sobre a dimenso alimentar da vida nativa (Santos e Coimbra Jr.; Forline, 1997; Leite, 2007a). Uma limitao enfrentada pelos estudos, contudo, diz respeito dificuldade de estabelecimento de anlises comparativas, diante da heterogeneidade das metodologias utilizadas nos inquritos de consumo alimentar (Santos, 1993; Dufour e Teufel, 1995). Ainda assim, os dados existentes apontam para um impacto geralmente negativo das mudanas, mas diante do elevado nmero de etnias indgenas existentes no pas e da grande diversidade de situaes observadas nas comunidades, ainda estamos distantes de conhecer as reais dimenses do problema e mesmo o conjunto de fatores nele envolvidos. Em termos mais amplos, o segundo Mapa da Fome entre os Povos Indgenas no Brasil (INESC/PETI-MS/ANA-BA, 1995) revelou um quadro caracterizado pela precariedade, em que dificuldades na obteno de alimentos sejam elas sazonais ou permanentes so enfrentadas por grande parte das populaes descritas. Dentre as causas apontadas para o problema, a escassez de terras e o aumento da presso sobre os recursos naturais configuram-se enquanto fatores primordiais no processo. Fica claro que, se as prticas alimentares nativas tm sido capazes, por geraes, de ga-

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rantir a sobrevivncia destas populaes, isto s possvel dentro de uma relativa disponibilidade de recursos naturais. Em termos mais especficos, os poucos estudos que avaliaram a adequao das dietas chamam a ateno para a sua inadequao, o que inclui calorias, protenas, vitaminas e minerais (Ribas et al., 2001; Ribas e Philippi, 2003; Schuch, 2001; Schweighofer, 2006), embora haja excees (Forline, 1997). As descries apontam sistematicamente para mudanas importantes nas prticas alimentares, em direo j mencionada ocidentalizao da dieta (Santos e Coimbra Jr., 1996; Lima, 2004; Khl et al., 2009, entre muitos outros). Via de regra tal dinmica, compromete a qualidade da alimentao, o que resulta em dietas menos diversificadas, ricas em carboidratos simples e gorduras, e pobres em fibras, micronutrientes e protenas. Para concluir esta breve descrio das informaes hoje disponveis para o conjunto dos povos indgenas do pas, chamamos a ateno para o fato de serem praticamente ausentes as anlises que contemplem os princpios nativos relacionados s prticas alimentares (Leite, 2007a; Pacheco, 2007; Garnelo, 2007). O atendimento s especificidades culturais dos hbitos alimentares nativos corresponde hoje a uma demanda crescente, tanto por parte das comunidades indgenas, como por parte de setores no indgenas na sociedade brasileira, estando presente em diversos documentos que discutem a questo alimentar e nutricional (FUNASA, 2002a; Frum Nacional para Elaborao da Poltica de Segurana Alimentar dos Povos Indgenas do Brasil, 2003; CONSEA, 2004). De modo mais amplo, o reconhecimento da importncia do atendimento s especificidades culturais permeia a prpria Poltica Nacional de Ateno Sade dos Povos Indgenas (FUNASA, 2002b). No entanto, o que se observa ainda uma ateno pouco diferenciada, decorrente do insuficiente conhecimento da cultura dos diversos povos atendidos pelo subsistema de sade indgena e potencializada pela alta rotatividade de pessoal (Garnelo et al., 2003, p. 53). O documento final do Frum Nacional para Elaborao da Poltica Nacional de Segurana Alimentar e Desenvolvimento Sustentvel dos Povos Indgenas do

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Brasil, realizado em Sobradinho (DF), resultado de 17 oficinas regionais envolvendo lideranas e representaes indgenas, aponta em algumas de suas propostas especificamente para a relevncia desta dimenso: Estratgias para capacitao de recursos humanos em alimentao e nutrio com base no respeito diversidade cultural de cada povo indgena; promoo de prticas alimentares e estilos de vida saudveis e culturalmente aceitos (...) (Frum Nacional para Elaborao da Poltica de Segurana Alimentar dos Povos Indgenas do Brasil, 2003). Ainda assim, as intervenes junto a populaes indgenas vm frequentemente desconsiderando esta perspectiva. Aspectos como a dinmica dos sistemas tradicionais de produo e distribuio, assim como as representaes que a populao faz de suas atividades econmicas, podem constituir elementos centrais para a compreenso dos determinantes do sucesso ou fracasso dos programas de interveno. Apesar disso, no incomum que na prtica as condutas nativas sejam vistas como problemas a serem superados, e abordagens que tangenciam a ideia de um processo civilizatrio, apontadas como soluo para os supostos problemas. Isto se aplica, assinale-se, tanto ateno sade como aos programas de desenvolvimento econmico/comunitrio. fundamental que o conhecimento das prticas alimentares nativas e das ideias que as permeiam sejam vistas, no como mero instrumento para tornar as intervenes biomdicas aceitveis ou para garantir o seu sucesso, mas como um passo necessrio em direo ao reconhecimento da diversidade de conceitos em torno de um tema de grande complexidade. Para que seja definitivamente reconhecida a legitimidade das ideias nativas, e que se desfaam as hierarquias que no mais das vezes caracterizam a ateno sade indgena. E para que, deste modo, se concretize o dilogo em igualdade de termos, exigido para uma ateno efetivamente diferenciada sade dos povos indgenas.

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Concluses
Os dados hoje disponveis apontam um cenrio preocupante no que se refere s condies de alimentao e nutrio dos povos indgenas do pas. A consistncia com que se observam, entre estas populaes, fatores como a circunscrio territorial, o progressivo esgotamento dos recursos naturais disponveis e um rpido crescimento demogrfico (Pagliaro, Azevedo e Santos, 2005) evidenciam um panorama em que a sustentabilidade das atividades produtivas em terras indgenas encontra-se seriamente ameaada (Leite e Santos, 2005). O problema ainda frequentemente agravado por outros fatores como a presena de posseiros, a demarcao das reas aps intensa explorao pela atividade agropecuria e a retirada ilegal de recursos das reservas por no ndios, para no mencionar a degradao ambiental resultante de atividades como a minerao, o desmatamento e o uso de agrotxicos. Associados a este tipo de realidade, aspectos como mudanas importantes nos estilos de vida, perfis de morbidade e mortalidade caracterizados pelo predomnio de doenas infecciosas, em ndices usualmente mais elevados que os registrados entre no ndios, e condies sanitrias precrias, resultam em ambientes amplamente desfavorveis no apenas para o crescimento infantil, mas tambm para a nutrio e a sade dos demais segmentos destas populaes. O conhecimento das condies de alimentao e nutrio dos povos indgenas do pas assume uma importncia que no se resume s relaes entre a alimentao e os perfis de sade destes povos. Ele constitui, j de incio, uma janela para o acompanhamento e o entendimento dos processos de intensas mudanas socioeconmicas, culturais e ambientais a que estes povos vm sendo submetidos desde os seus primeiros contatos com no ndios e das implicaes, sobre seus perfis de sade e nutrio, da decorrentes. Alm disso, e da prpria precariedade que os dados revelam, ele pode evidenciar as enormes e inaceitveis distncias, histrica e socialmente determinadas, que separam ndios e no ndios, no que concerne a suas condies de vida e seus indicadores de sade. O reconhecimento destas distncias deve obrigatoriamente se constituir em instrumento de transformao destas mesmas realidades, num processo

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onde os povos indgenas tenham um papel ativo e central na escolha dos caminhos a serem percorridos. Nessa medida, h que se reconhecer como tambm inaceitvel a prpria escassez de dados que hoje ainda prevalece, e que constitui tanto mais uma evidncia marcante destas distncias como uma barreira a ser superada no caminho da reduo das desigualdades.

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Captulo 6

Sade e alimentao em reas rurais e urbanas: um testemunho indgena


Trinho Trujillo Baniwa

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Introduo
Este texto produto da investigao que foi realizada pelo aluno-pesquisador Trinho Paiva Trujilho, da etnia Baniwa, natural da comunidade Juivitera, mdio rio Iana, para o Curso Normal Superior/PROFORMAR II no municpio de So Gabriel da Cachoeira, estado do Amazonas. A pesquisa tem como foco o estudo dos Baniwa que vivem na zona urbana da cidade de So Gabriel da Cachoeira, incluindo a comunidade indgena de Itacoatiara Mirim, localizada na BR 307-Km 10. Essa estrada liga a cidade de So Gabriel ao porto de Camanaus. O objetivo geral da pesquisa ampliar a investigao sobre as fontes alimentares utilizadas pelos Baniwa nos ambientes urbanos e suas relaes com a sade e com a socializao dos jovens indgenas educados em espaos urbanos. Os objetivos especficos consistiam em caracterizar regras de etiqueta e ritos de preparo e consumo de alimentos em espaos urbanos, buscando apreender mudanas culturais ali ocorridas; apreender a relao ensino-aprendizado do processo de produo de alimentos dirigido s geraes mais jovens de famlias Baniwa residentes em espaos urbanos; identificar os fatores da desvalorizao do conhecimento tradicional na zona urbana; sistematizar os resultados positivos e negativos de uma boa alimentao da criana e suas repercusses na relao de ensino e aprendizagem no espao escolar.

Metodologia
A metodologia usada para desenvolver a pesquisa foi qualitativa, em que acontece a interao do pesquisador indgena com a comunidade. Dessa interao surgiram dados conseguidos atravs da observao direta do dia a dia das comunidades pesquisadas e de entrevistas. A pesquisa de campo foi desenvolvida entre os anos de 2006 e 2007 e o tempo total de trabalho de campo ultrapassou o perodo de oito meses. Na primeira etapa ocorreu a sistematizao dos resultados preliminares da investigao, ficando como segundo passo a complementao da pes-

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quisa de campo. O segundo momento ocorreu entre os meses de agosto de 2007 e fevereiro de 2008 e teve como prioridade a concluso do levantamento bibliogrfico para aprimorar o estudo e a coleta de novas entrevistas, para viabilizar mais esclarecimentos sobre assuntos complexos, do contexto cultural do povo Baniwa. Os locais pesquisados foram a comunidade periurbana de Itacoatiara Mirim, particularmente na escola Jerusalm, e a comunidade rural de Juivitera, na terra indgena ocupada pelos Baniwa. Os entrevistados foram homens e mulheres produtores de alimentos, professores de escolas de ensino fundamental e conhecedores da cultura tradicional Baniwa. Foi coletado um total de 1.500 horas de entrevistas, obtidas junto a 20 informantes. No caso da escola Jerusalm, a observao foi feita diariamente, dentro da sala de aula, e no dia a dia das famlias das crianas que estudavam na escola, visando registrar como ocorria a alimentao das pessoas e sua relao com a sade e procurando entender a importncia da alimentao na vida das pessoas que ali moravam. A pesquisa tambm teve um componente comparativo, uma vez que se buscava investigar as semelhanas e as diferenas entre os modos de viver e de se alimentar dos Baniwa que vivem na terra indgena e os que vivem na cidade. Entre os temas pesquisados, surgiram como importantes, a descrio dos tipos de doenas, correlacionando-os alimentao e s regras de parentesco, assim como as relaes entre o tratamento e as medidas corretivas necessrias quando ocorre a quebra das normas de alimentao. Tambm foi investigada a importncia da alimentao no processo ensino-aprendizado das crianas.

Algumas informaes sobre os Baniwa


O grupo tnico Baniwa tem, em territrio brasileiro, uma populao de aproximadamente 4.650 indivduos, distribudos em 94 assentamentos no alto rio Negro, no Amazonas, noroeste do Brasil, numa regio conhecida como cabea de cachorro (ISA/Foirn, 1998).

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O grupo domina a regio do rio Iana (afluente do rio Negro) e seus afluentes, os rios Aiari, Quiari, Cuiari e Cubate. Suas comunidades e stios se distribuem ao longo das margens desses rios, no municpio de So Gabriel da Cachoeira; tambm esto espalhados nos municpios de Santa Isabel e Barcelos. Fora do Brasil so encontrados na fronteira com a Colmbia e a Venezuela.
Os Baniwa so um povo de lngua Aruak que vive na fronteira do Brasil com a Colmbia e Venezuela, em aldeias localizadas s margens do rio iana e seus afluentes Cuiari, Aiari e Cubate, alm de comunidades no alto rio Negro/Guainia e nos centros urbanos rio Negrinos de So Gabriel da Cachoeira, Santa Isabel e Barcelos (AM) (Ricardo, 2001, p. 5).

Ainda que a palavra Baniwa no seja uma autodenominao, ela foi gradativamente adotada como uma identificao geral do povo pelos portugueses colonizadores, quando chegaram ao territrio do grupo.
O nome Baniwa no uma autodenominao indgena, mas ele vem sendo usado desde o perodo colonial para referir-se a um conjunto de povos que se encontram ao longo do rio Iana e seus afluentes. Esses povos, assim denominados, falam lnguas da famlia Arawak, todas elas muito relacionadas entre si (Ricardo, 2001, p. 5).

A lngua falada pelos subgrupos Baniwa muito parecida, se assemelhando inclusive com a lngua Koripaco, um dos subgrupos que fala uma variante dialetal e que habita a regio do alto rio Iana, j na fronteira com a Colmbia.
As falas dos Baniwa e dos Koripaco representam uma mesma lngua da famlia Arawak, com apenas algumas diferenas lexicais e variaes sintticas superficiais. Os falantes referem-se a si mesmos com os nomes de seus principais cls associados: Siuci, Hohodeni e Dzawinai como no caso dos Baniwa; Kumadene e Ayaneni no caso dos Koripaco (Ricardo, 2001, p. 5).

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Cultura tradicional Baniwa


A ocupao territorial Baniwa ordenada segundo suas origens mitolgicas e as regras que regem as relaes de parentesco. Cada fratria,1 que forma a estrutura social desse grupo, vive conforme as suas particularidades, seus costumes e suas crenas. Elas interagem com o meio ambiente e dele extraem os recursos naturais necessrios sobrevivncia. No Brasil, as fratrias residentes so: Dzawinai, Hohodeeni, Walipere, Komadaminanai, Paraattanai. As fratrias so socialmente subdivididas em cls, considerados consanguneos ainda mais prximos, havendo proibio estrita de casamento entre os membros desses cls. Assim, os membros de uma fratria devem casar-se com parceiros pertencentes a uma fratria distinta da sua. Os cls so organizados de forma hierarquizada entre si, segundo uma ordem instituda a partir dos fundamentos mticos da sociedade Dentro dessa organizao, habitam comunidades distribudas s margens dos rios Iana, Aiari e Cuiari, onde vivem conforme suas culturas e tradies. A comunidade formada pelas famlias pertencentes a uma mesma fratria, mas nela podem morar cunhados, conforme haja disponibilidade de espao para plantar roa e fazer casa. No caso Baniwa as fratrias falam a mesma lngua, com ligeiras variaes no modo de falar e mantm relaes de trocas econmicas e rituais entre si. Uma das mais importantes cerimnias o Pudali, que o momento de oferta de alimentos para pessoas que, no sendo consanguneos, podem se tornar cunhados ao estabelecerem relaes de trocas de esposas. Na linguagem antropolgica diz-se que mantm relaes de afinidade entre si. Dentro da organizao por fratrias os Baniwa sempre mantm as relaes de casamento com outras fratrias com as quais podem manter casamento, ou seja, podem casar-se com os que no sejam considerados irmos consanguneos. Os Dzawinai, por exemplo, podem manter
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De acordo com Garnelo (2003) o termo fratria designa grupos ampliados de parentes consanguneos. As fratrias operam como unidades polticas, estabelecendo relaes de trocas econmicas e matrimoniais e entre si e ocupando territrios especficos no interior das terras indgenas demarcadas para o povo Baniwa.

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relaes afins com os Walipere ou Hohodeene, sem quebrar a regra da tradio que vm mantendo h milnios. O territrio que cada fratria ocupa diferenciado. Em geral h um territrio relativamente contnuo, ocupado pelos membros de uma mesma fratria. Cada um desses territrios apresenta um microecossistema prprio, isso significa que as pessoas tm acesso diversificado aos recursos alimentares, pois a disponibilidade de fontes de alimentao no se distribui uniformemente por toda a terra Baniwa. Assim, as fratrias que vivem em terra firme, dispem de terrenos mais propcios para a agricultura. importante ressaltar que a ocupao territorial pelas fratrias ancestral. Segundo a mitologia Baniwa ela vem desde o surgimento da humanidade, tendo sido o prprio criador, Napirikoli, quem decretou o local de ocupao de territrios para cada fratria. Portanto, os territrios de cada fratria so muito respeitados. Quando algum precisa utilizar os recursos naturais de um territrio que no pertena ao seu cl, preciso pedir autorizao do chefe da comunidade, que chamado de capito, para poder pescar ou caar nas terras ou lagos sob responsabilidade dele. Nas regies de terras firmes, o pescado muito difcil, mas h abundncia de produtos que vm da roa como beiju, farinha, tapioca e as frutas da roa e do mato. As terras baixas comportam os lagos, com maior oferta de pescado; ao contrrio da terra firme, h pouca disponibilidade de terras para agricultura. Essa variabilidade na oferta de alimentos, institui a obrigao de efetuar trocas recprocas de alimentos entre as fratrias. Isso feito reunindo os cunhados (reais ou potenciais) para a cerimnia do Pudali ou Dabucuri (Garnelo, 2003). Nesse caso, quem mora na regio adequada para agricultura oferece alimentos ali disponveis, que so trocados por pescado oriundos dos lagos controlados pelos membros das fratrias que vivem em suas proximidades (Garnelo, 2007). O Pudali, ritual muito importante na cultura Baniwa, mostra a importncia de repartir o que se tem, oferecer alimentos um sinal de amor e carinho. Se as pessoas vivem em locais com fartura de pescado, elas oferecem peixe. Se vivem em local com boa terra para agricultura, oferecem beiju, farinha e frutas da mata, como ucuqui, umari e pupunha; o que tiver em quantidade deve ser oferecido. Nesse caso, destaca-se a presena

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e a importncia da reciprocidade nesta cultura. Na pesquisa, observou-se que as crianas nas aldeias tambm j praticavam essa tradio; se uma delas tivesse uma comida nas mos, ela j tinha em mente que teria que repartir esse alimento com outros colegas que estivessem por perto. Tal diviso deve ocorrer normalmente entre crianas e adultos, se por acaso ela falhar, a pessoa pode ser censurada por no obedecer ao costume. A alimentao tradicional entre os Baniwa bem variada, comportando alimentos de origem vegetal, obtidos a partir de cultivo ou de coleta no mato, como o caso do buriti, war, umari, ucuqui, aa, pataw, bacaba e outros. Os principais alimentos tirados da roa so: car, batata, cucura, cana, abacaxi, abiu e mandioca. Essa ltima oferece uma fonte essencial de alimentos cotidianos, como beiju, farinha, goma, tapioca, curad e massoca, que representam as principais fontes de carboidratos para os Baniwa que vivem nas aldeias. Os principais alimentos de origem animal so o peixe, o cabeudo e outros quelnios, uirapuca, jacar, certos anfbios como r. Os animais de caa mais comuns so macaco, anta, cutia, paca, veado e outros. Insetos como as formigas (maniwara e sava) tambm so usados como ingredientes para o preparo do peixe cozido (quinhapira). Tambm se utiliza temperos como a pimenta, sementes de seringa, Japur, caruru, manioba etc. Esses so os pratos mais usados na comida desse povo. O responsvel pela busca de caa e de pescado o homem que tem habilidade e conhecimento para manusear instrumentos de caa como a zarabatana, o arco e flecha, a espingarda e os materiais de pesca como cacuri, matapi, cai, malhadeira, anzol, linha e outros recursos tradicionais. No h impedimento formal para a mulher caar e pescar, mas essa no uma prtica usual nas comunidades. De modo geral o trabalho pesado como construir casa, abrir uma roa e fazer canoa costuma ficar sob a responsabilidade do homem. A mulher tem como parte de sua responsabilidade o cuidado com a casa, a limpeza, a lavagem dos pratos, o cuidado com os filhos. Ela tambm tem obrigaes na roa, como plantar e capinar; responsvel pelo preparo da comida, como fazer beiju, farinha, preparar o peixe, a pimenta etc. Quando tem tempo, o homem tambm pode ajudar a esposa na

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roa e a fazer farinha e beiju, mas ele tambm tem seus deveres e afazeres ento, nem sempre ele consegue ajudar. Durante as atividades de pesquisa desenvolvidas sobre o tema Sade e alimentao entre os Baniwa, procurei efetuar observaes, tanto entre os Baniwa que vivem na zona urbana, na comunidade de Itacoatiara Mirim, quanto na comunidade de Juivitera, na zona rural do municpio, em rea indgena no rio Iana.

Educao escolar indgena


Os povos indgenas do Brasil vivem h milnios nas suas respectivas terras com seus costumes, tradies e organizao social. Com a chegada dos portugueses no ano de 1500, encontraram a terra ocupada pelos ndios, assim denominados por eles. De incio depararam-se com uma realidade consideravam os ndios seres incapazes, sem cultura, lngua, religio nem escrita. A partir dessa viso absoluta comearam a aculturao, impondo a cultura portuguesa, causando o etnocentrismo, desvalorizando a cultura indgena. Massacrados como escravos, prestando servio aos colonos, os ndios acabaram sendo mortos. Desde ento, os portugueses expandiram a ideologia da cultura envolvente, atravs de jesutas, para efetuar e concretizar o objetivo que era colonizar e integrar os ndios; assim se inicia a formao do Estado brasileiro. J a educao em si passa por diversas pocas. O funcionamento da educao pensado pela elite da sociedade, favorecendo-a, desvalorizando a classe pobre e os indgenas. Os contedos ensinados nas escolas so diferentes da realidade do povo indgena; isso desvaloriza a educao indgena no contexto escolar e tambm no contexto social. Dentro deste contexto, a sociedade indgena comea a se organizar na dcada de 1980 para deparar-se com a situao poltica do pas, formando organizaes sociais, sindicatos, associaes, lideranas e algumas instituies de dedicadas causa indgena como, na poca, a Unio das Naes Indgenas (UNI) e o apoio da Conferncia Nacional dos Bispos do Brasil (CNBB) e do Conselho Indigenista Missionrio (CIMI). Essas

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instituies vm lutando em conjunto, reivindicando os direitos dos povos indgenas, o reconhecimento dos mesmos no Brasil e a demarcao das referidas terras. Essa luta se concretiza no ano de 1988, com a Constituio Federal Brasileira.
So reconhecidos aos ndios sua organizao social costumes, lnguas, crenas e tradies e os direitos originrios sobre a terra que tradicionalmente ocupam, competindo Unio demarc-las, proteger e fazer respeitar todos os seus bens (REPBLICA FEDERATIVA DO BRASIL, Cap. VIII, art.231).

Dentro dos amparos legais da Constituio Federal e da Lei de Diretrizes e Base da Educao Nacional (LDB), a educao indgena passa a ser valorizada no contexto escolar e reconhecida nacionalmente, sendo a lngua indgena assegurada para as comunidades como lngua obrigatria na escola e a lngua portuguesa como segunda lngua. A educao escolar indgena pensada pelos prprios indgenas, envolvendo a comunidade, pais de alunos, alunos, ancios que em conjunto traam caminhos futuros para a comunidade, analisando a realidade local, regional e nacional para levantar o objetivo da escola em relao ao conhecimento indgena, envolvendo a lngua, a crena, os conhecimentos importantes para sobreviver e incluindo conhecimento da cultura envolvente, que no pode ser excludo, pois vivem no interior dela. Como a educao escolar indgena pensada pelos indgenas conforme a necessidade local, as demandas existentes e o conhecimento voltado a realidade com objetivo de minimizar situaes-problema, espera-se que, assim, a comunidade busque e conquiste autonomia e autodesenvolvimento. Portanto, h diversas situaes que existem no contexto da escola indgena; uma de fundamental importncia a pesquisa como metodologia de ensino, pois atravs da pesquisa que se chega a um resultado satisfatrio. Tambm essencial trabalhar de forma interdisciplinar, mantendo a interrelao de contedos para abordar determinado tema.
O tema sade pode ser tratado em muitas situaes na sala de aula, nas diversas disciplinas. Em histria, pode-se estudar a ocorrncia de doenas ao longo do tempo; em geografia, o fato de que diversos fatores esto

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relacionados a sade e a doena e, especialmente, em cincias, onde so tratadas as relaes do organismo humano com o meio ambiente (MEC, 2001, p. 105).

O professor-educador, na comunidade e na escola, tem um papel fundamental em relao a sade e alimentao, um tema importante que deve ser abordado com as crianas e com a comunidade, pois determinante para as crianas futuramente. Tambm funo do professor alertar os pais sobre a alimentao adequada das crianas, assim como orientar sobre a importncia da alimentao em relao sade e buscar solues para a situao-problema da comunidade. Portanto, nota-se que o educador exerce diversos trabalhos na comunidade: como agente de sade, catequista, liderana e outros. H que se considerar a importncia do professor e do estudante indgena na preveno dessas doenas ao divulgarem informaes para os demais membros da comunidade. (MEC, 2001, p. 108). Abordar a promoo da sade da comunidade atravs da escola muito importante, pois desde cedo a criana precisa saber das instrues em relao sade, saber como funciona a situao de sade na sua cultura e o sistema de sade no pas. O professor pode alertar para diversas doenas contagiosas, como Aids, por exemplo. fundamental expandir a preveno de outras doenas perigosas que existem na sociedade onde vivem, isso significa contextualizar o tema com o conhecimento do povo, demonstrando as desvantagens de descuido com a sade e as consequncias para a comunidade local. Assim, se torna possvel manter a sade em boa condio, valorizar e manter as prticas alimentares indgenas, trazendo bons resultados no trabalho e na aprendizagem.
Alm dos valores para a promoo da sade, devem ser estudados na escola os meios de prevenir a disseminao de muitas doenas. Os cuidados de higiene precisam ser tratados de maneira destacada, lembrando que h cuidados higinicos diferentes para situaes diferenciadas novos padres de comida, de vesturio, de moradia etc. (MEC, 2001, p. 107).

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Apresentao dos dados da pesquisa


Nesta seo apresentarei os dados da pesquisa de campo, comeando pelas informaes sobre a vida em comunidade e passando depois para as informaes coletadas em Itacoatiara Mirim.

Vida comunitria Baniwa: alimentao, sade e tradio


Os Baniwa tm muito respeito e cuidado com sua sade e, para eles, a alimentao parte importante da manuteno da sade. Assim, existem muitos cuidados que cercam a alimentao; por exemplo, quando uma pessoa vai ingerir uma certa comida sempre procura avaliar seu estado de sade naquele momento. Se um casal com filho recm-nascido, este um momento de tomar muito cuidado com a sade; logo depois do parto, o casal deve fazer dieta e nas semanas seguintes, quando os alimentos so reintroduzidos, necessrio fazer o benzimento para evitar que os espritos malficos (Yopinai) causem problemas de sade para o casal, ou para a criana recm-nascida. Os Yopinai podem causar doenas como corpo empolado, coceira, espanto grave, choro (da criana) que no cala. Sua ao pode levar at a morte dos pais; eles podem tambm causar dor de estmago, diarreia crnica e dores generalizadas no corpo. Os Baniwa acreditam que existem espritos malficos na selva, no rio, sobre a terra e no meio subterrneo, no ar, nas nuvens, no cu e que eles podem ser prejudiciais sade. Se uma pessoa for afetada por esses espritos ela poder ter alucinao, crises de desmaio, ficar encantada, ter dores crnicas nas juntas do corpo, principalmente joelho, cintura, cotovelo e mos. A quebra das regras de alimentao pode causar doenas graves como whokali, um tipo de diarreia crnica, ou porakali, uma doena que causa emagrecimento violento e o corpo empolado. Portanto, h diversas doenas que podem vir a acontecer se a pessoa no seguir as regras alimentares, que, para os Baniwa, servem como preveno de doenas (Garnelo e Wright, 2001).

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O piti (o cheiro forte) do peixe considerado como algo muito perigoso e capaz de provocar doenas. A melhor maneira de prevenir isso o uso da pimenta que o smbolo mitolgico da purificao da comida. Dessa forma, com a adio de pimenta, as caas, os peixes e outros alimentos considerados perigosos tornam-se menos agressivos quando so cozidos ou temperados com pimenta. O whokali e o porakali, doenas causadas pelo piti do peixe, podem ser evitadas com uso de muita pimenta. Todas essas doenas so consequncia do uso de alimentos no benzidos ou de descuido antes de ir para o trabalho, pois isso tambm proibido aos pais do recm-nascido. Segundo os Baniwa esses procedimentos so necessrios, porque nesse momento o estmago da me da criana fica muito frgil, apresentando um lquido que pode causar problemas de sade quando comido sem benzimento. A reintroduo de comidas como a caa e o peixe sempre exige o uso da pimenta, pois esse alimento, de acordo com a simbologia dos mitos, purifica a comida quebrando a rede de doenas que existe nela. Tambm para o pleno desenvolvimento do ciclo vital da criana, alimentao algo fundamental para garantir uma formao fsica e mental adequada. Tais cuidados comeam quando se nasce. Logo, os pais pensam como ser o futuro da criana e devem promover a sade fsica e mental atravs do uso de plantas medicinais e de dietas prprias para a infncia. Nesse perodo, usa-se remdio para prevenir diversas situaes que podem acontecer no futuro. Por exemplo, existem remdios para prevenir os problemas gerados por picada de cobra e outros animais peonhentos; se um dia a criana for picada por cobra e tiver usado o remdio na infncia, no apresentar dor nenhuma (Garnelo, 2007). Essas providncias so tomadas nos rituais de passagem que so feitos na fase de mudana de criana para jovem. Nessa ocasio, se realiza o chamado kalidzamai. Nele o jovem aconselhado pelos mais velhos da comunidade sobre os modos de viver no mundo Baniwa e como coexistir com os outros povos. A partir da pesquisa bibliogrfica e do trabalho de campo feito na comunidade de Juivitera pode-se dizer que os Baniwa tm um sistema de

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base mitolgica que lhes permite conceituar a sade, classificar as doenas e entender a alimentao como um importante meio de preveno de problemas de sade. O percurso do ciclo vital humano, com suas respectivas fases, que correspondem gravidez, nascimento, infncia, juventude e idade adulta, o principal eixo na oferta de cuidados com a alimentao. Momentos como a gravidez, o parto, o nascimento da criana e a puberdade tornam a sade muito frgil e delicada; um perodo em que a pessoa tem que ser cuidada e protegida das doenas. Uma das principais formas de fazer isso obedecendo s regras de comportamento alimentar, que probem que a pessoa coma peixes com dentes, espores, peixes com aparncia de cobra, enfim, animais predadores. Caso essas dietas sejam seguidas, acredita-se, na cultura Baniwa, que a recuperao ou o crescimento fsico e mental acontecero de forma satisfatria, com boa consequncia para a sade. Os Baniwa tambm conhecem plantas medicinais usadas para ajudar a criana a ser bom pescador depois que crescer; tambm existem plantas que ajudam a criana a ter facilidade de aprendizagem. Uma das tradies evitar que a criana coma frutas com caroo, como o tucum e a castanha, pois isso faz a criana ter uma cabea dura, a ela no consegue aprender na escola. O uso de outros alimentos com espinhos e algumas caas e peixes com dentes tambm devem ser evitados pelas meninas, pois so comidas que podem causar sofrimento na hora do parto. Quando a criana entra na fase da juventude realizam-se cerimnias para promover a sade e a alimentao e evitar doenas. Cada comunidade Baniwa possui um centro comunitrio onde todos se renem para compartilhar o alimento. Cada famlia contribui levando o que tiver em sua casa, para dividir com os outros comunitrios. Dentro de suas possibilidades, cabe a cada famlia levar beiju, pimenta, moqueado, xib, mingau, quinhapira (o cozido de peixe com pimenta chamado attimapa em Baniwa), peixe, caa ou outra refeio disponvel; o que foi conseguido naquele dia levado para esse centro. Em uma mesa deixam os xibs de farinha, beiju, tapioca, frutas, vinhos, o que for; na outra mesa colocam as comidas que depois sero distribudas pelos jovens da comunidade para todos os presentes. Depois de comerem,

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tomam o xib, a mistura de gua com farinha que se usa para finalizar uma refeio. Depois da refeio coletiva da manh todos partem para suas atividades; as mulheres vo roa e os homens vo pescar, caar ou realizar alguma outra atividade tpica masculina, como derrubada ou construo. Koch-Grnberg, quando passou pela rea Baniwa no incio do sculo XX, observou essa dinmica e registrou em seu dirio de campo: Ento, cada um sai para suas ocupaes, os homens para caar e pescar, as mulheres para trabalhar nas roas; na aldeia ajfen reina um silencio de paz (Koch-Grnberg, 2005, p. 99). tarde quando todos retornam do trabalho o costume se reunir novamente para o jantar; partilham o xib e alguma comida que algum tenha conseguido caar ou pescar naquele dia. A comida costuma ser servida pelos jovens, que tm essa funo na comunidade (Trujillo e Garnelo, 2007). Segundo um entrevistado na pesquisa, o senhor RS, do cl lieda\vieni da comunidade Juivitera, essa maneira de compartilhar o alimento se originou com o prprio Napirikoli, o deus criador, no incio do mundo. Essa seria uma tradio que expressa um sinal de amor e de solidariedade para com o outro, aplicando a lei do criador; este que teria dito que fazer o bem para outro, que fazer algum feliz, ou amar o prximo, no simplesmente dizer isso com as palavras, mas provar isso com obras, praticando o bem. Napirikoli recomenda prioridade para a coletividade e no para o individualismo. Apesar da importncia do alimento tradicional, percebe-se que na zona rural j frequente a presena dos alimentos industrializados, comprados da cidade de So Gabriel da Cachoeira. Observamos que biscoitos, milhitos, enlatados, bombons e outras comidas que no so boas para a sade j esto sendo incorporadas no dia a dia, pelos Baniwa que vivem nas comunidades. Nas escolas rurais, a merenda escolar que fornecida pela Secretaria Municipal de Educao e Cultura composta principalmente de alimentos industrializados (feijo, arroz, biscoitos, macarro, leite, nescau, tang, charque e enlatados) comprados na prpria cidade. Eles so enviados regularmente para as escolas que recebem de duas a trs remessas de alimentos por ano. As escolas com poucos alunos (de 15 a 30 alunos) no possuem merendeira contratada pela SEMEC, ento a merenda das

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crianas feita pelas mes das crianas, o que facilita mais ainda a entrada dos alimentos industrializados nas casas das famlias. Portanto, podemos considerar que a questo de merenda escolar fornecida aos alunos indgenas nas aldeias torna-se um desafio. Embora ela tenha seu aspecto benfico, pois s vezes h escassez de comida nas comunidades, ela tambm prejudica a preservao da cultura, porque estimula as crianas a trocarem o chib ou quinhapira pelo tang e pela bolacha. Nessa situao, precisamos avanar em nossa discusso poltica sobre a educao escolar indgena, para vermos como solucionar o problema de alimentao nas escolas indgenas.

Condies de vida, sade e alimentao dos Baniwa no espao urbano de So Gabriel da Cachoeira
Os dados da pesquisa de campo mostraram que nas ltimas dcadas os Baniwa comearam a emigrar para cidade de So Gabriel da Cachoeira, uma cidade em que 95% de seus habitantes so indgenas. Eles tambm se instalaram nas cidades de Santa Isabel e Barcelos, municpios vizinhos a So Gabriel da Cachoeira. Os motivos atribudos migrao foram a busca de uma vida melhor, de escola e de atendimento sade dos filhos. Infelizmente, ao chegarem se deparam com uma realidade diferente da desejada, principalmente na questo da oferta de alimentos. Os Baniwa que vivem na cidade tendem a adotar os hbitos alimentares da sociedade envolvente, usando uma alimentao industrializada. O acesso s comidas tradicionais fica muito restrito, pois as famlias no dispem de terra para fazer roa e no podem produzi-los. Tampouco conseguem comprar os alimentos tradicionais, pois a escassez acarreta em altos preos; como as famlias indgenas tm uma renda familiar muito baixa, elas tendem a consumir produtos industrializados, cujo preo mais barato. Poucas so as famlias que conseguem ter roas na cidade; atualmente, s as famlias que migraram h muitos anos atrs tiveram a sorte de adquirir terrenos favorveis para agricultura; os migrantes

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recentes tm que se contentar em prestar algum servio na cidade. O dia a dia dessas famlias j no como na comunidade de origem; na cidade no mais se renem para tomar xib, mingau e compartilhar o alimento. Embora a cultura tradicional permanea como uma referncia para a orientao do comportamento, a cultura urbana tende a superar os costumes antigos. Uma das consequncias disso que as crianas que crescem na cidade se acostumam com a comida de branco, e a prtica de preparo dos alimentos tradicionais desaparece. As crianas passam muitas horas na escola, ou em casa vendo televiso, e tm pouca oportunidade de aprender com seus pais o preparo das comidas tradicionais. Trata-se, portanto, de um tipo de mudana cultural:
Existem dois tipos de mudana cultural. Uma que interna, resultante da dinmica, do prprio sistema cultural, e uma segunda que o resultado do contato de um sistema com um outro (Laraia, 1997, p. 96).

Se pensarmos na explicao dada por Laraia, os Baniwa que conhecemos em So Gabriel da Cachoeira enfrentam uma mudana cultural que fruto da apropriao que fazem da cultura urbana. Na cidade eles a vivem diariamente; praticam-na em casa, na rua e no trabalho. A alimentao disponvel na cidade muito diferente daquela consumida em suas comunidades de origem; ela composta por comida industrializada, enlatados e frangos. Os migrantes Baniwa tm pouca informao sobre os prejuzos que essa alimentao pode causar para sua sade; pouco sabem sobre o teor de gorduras, de acar, sobre a validade, e a forma de conservao desses alimentos, correndo, s vezes, muitos riscos. A organizao da cidade, o constante movimento das pessoas nas ruas, o grande nmero de pessoas e o alto custo dos alimentos, dificultam a partilha de comida, como feito na comunidade rural. As pessoas passam a comprar alimento apenas para sua famlia e no podem compartilhar com as outras que vivem no bairro ou prximas de suas casas. O que se verifica aqui o reforo individualidade, o que vem quebrar uma importante regra de comportamento da cultura Baniwa,

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que a obrigao de compartilhar o alimento com todos e de priorizar a coletividade (Caill, 2002). Vindos de suas comunidades de origem, os Baniwa se instalam na cidade. Ali se deparam com uma realidade muito diferente da vida comunal, ento eles sofrem uma grande mudana na sua maneira de se alimentar. Muitas vezes no se trata nem mesmo de opo, mas sim de utilizar os alimentos que sejam mais baratos e mais acessveis para as famlias. A alimentao na cidade muito variada, mas basicamente constituda por alimentos industrializados, particularmente os enlatados. De manh, o tradicional mingau substitudo por caf, leite e po. Na cidade, a alimentao ocorre por horrios; no meio da manh temos merenda na escola; ao meio-dia o almoo em casa e s 15h a merenda, para as crianas que estejam na escola; noite, o jantar feito por cada famlia, cada um na sua casa. A comida mais frequente na mesa o frango, seguido pela carne bovina. Raras vezes consomem peixe ou caa; isso somente acontece quando h sobra de dinheiro no oramento familiar, porque esses alimentos so raros e caros na cidade. Na hora da refeio, uma famlia que more na cidade se rene em torno de uma mesa; cada um serve seu prato para comer e no h partilha com os vizinhos e parentes. Observamos que ainda existe a tradio de tomar o xib depois da refeio, mas o elemento acrescentado para uso depois da comida o suco artificial. As novas geraes tendem a abandonar o tradicional uso da pimenta, que no tem muita credibilidade entre eles. Investigamos se conheciam os mitos que relatam a origem da pimenta e verificamos que essa era uma histria pouco conhecida entre eles; o uso da pimenta no dia a dia j bem raro. Tambm observamos a quase total abolio dos rituais ligados a alimentao, apesar da insistncia dos mais velhos, que reclamam para que sejam aplicados os rituais, dietas e prevenes de doena para a me e o recm-nascido. O capito da comunidade periurbana estudada mantm o hbito de convidar a comunidade toda para tomar mingau no salo comunitrio, tocando um sino que avisa a todos para se dirigirem ao salo. Porm, o que se nota que, diferentemente da rotina do interior, muitas famlias

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no comparecem para o mingau; s alguns vo ao centro comunitrio. Ali a mesa composta de mingau, caf, leite e biscoito. Muito raramente acrescentam-se outros tipos de alimento. Quando isso acontece, o mais comum uma famlia trazer alimentos industrializados disponveis em casa e que estejam sendo consumidos por eles naquele momento. Isso, porm, raro; o mais comum que a maioria no traga nada, assim, a comida fica pouca e muitos no comem, porque o alimento insuficiente. Tambm observamos mudanas nas prticas de preparo de alimentos. Quando vivem na comunidade as crianas convivem diariamente com seus pais e acompanham todas as tarefas cotidianas, de tal forma que o aprendizado se faz no dia a dia, tornando-se quase imperceptvel. Na vida de cidade, isso se torna impossvel. As crianas tm uma rotina bem diferente daquela praticada por seus pais, que saem para trabalhar enquanto elas vo escola. Isso impede os jovens de experimentar as atividades prticas da sobrevivncia cotidiana. As crianas ficam quatro horas na escola e s voltam para casa, para perto da me, no horrio do almoo; ento elas no tm oportunidade de acompanhar grande parte das tarefas ligadas ao preparo de alimentos. As crianas ficam quatro horas por dia na escola estudando e o resto do dia ficam em casa, mas sem convivncia com suas mes que esto fora, na roa. No horrio em que a me chega da roa, o espao domstico ocupado pela televiso que distrai as crianas, diminuindo o tempo que seria destinado a aprender e a desenvolver os conhecimentos tradicionais. Por fim, elas desconhecem as prticas que a me utiliza na roa, para o cuidado com o plantio, as tcnicas de arrancar mandioca, preparar beiju, a farinha etc. Em consequncia, as novas geraes acabam no conhecendo essas prticas alimentares tradicionais, seus respectivos ritos, mitos e a sua importncia para a sade. Isso gera um grande risco de desconhecimento da cultura Baniwa; se essas pessoas tiverem que voltar a morar nas aldeias de origem, sentiro muita dificuldade para sobreviver. Nesse aspecto pode-se dizer que as crianas Baniwa da localidade urbana estudada, no detm conhecimentos importantes sobre seu sistema cultural; caso voltem para

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sua comunidade nativa, se confrontaro com um ambiente totalmente diferente, e no sabero como pescar, caar e viver nele. Tambm as escolas municipais sofrem com a merenda escolar, tal como acontece com as escolas do interior; a merenda chega trs ou duas vezes por ano, ento h momentos em que no h alimentao suficiente para todos, o que, inclusive, interfere na aprendizagem. Isso compromete no apenas a possibilidade de preservao de sua cultura, mas tambm a capacidade de sobrevivncia. Como diz Laraia: Embora nenhum indivduo, repetimos, conhea totalmente o seu sistema cultural, necessrio ter um conhecimento mnimo para operar dentro do mesmo. (Laraia, 1997, p. 86). Do que foi possvel observar no trabalho de campo, os jovens Baniwa residentes em So Gabriel da Cachoeira, esto desprovidos de meios de sobrevivncia imediata no ambiente de selva, de onde seus pais vieram antes de migrarem para a cidade.

Concluses e recomendaes
O contexto estudado mostrou uma preocupante mudana nas prticas alimentares dos Baniwa que vivem no espao urbano. Ainda que os elementos da cultura tradicional permaneam oferecendo uma referncia importante para o comportamento alimentar, conclui-se que as convenes da tradio no conseguem fazer frente s transformaes ambientais, s mudanas de valores e s dificuldades econmicas enfrentadas pelas famlias indgenas urbanizadas, que no tm acesso ao alimento tradicional. Os alimentos preferencialmente utilizados no meio urbano tm baixo valor nutricional e tornam-se elementos de estranhamento cultural e de distanciamento entre as geraes. Assim, a questo da alimentao torna-se um tema a ser explorado dentro da sala de aula e na comunidade como um todo. Seria importante medida pedaggica manter um registro sistemtico das informaes sobre a sade e a alimentao entre o povo Baniwa e fomentar trocas de experincias entre moradores das zonas urbana e rural.

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Tais iniciativas poderiam promover tambm a revalorizao de concepes tradicionais de cuidados com o corpo e a sade. Em atividades didticas com os alunos poder-se-ia construir meios de reflexo sobre a sade hoje, produzir um histrico sobre as mudanas das condies de sade e da produo da doena no mundo Baniwa. Em conjunto com os alunos, tais estratgias poderiam acentuar a importncia da sade e alimentao para o seu prprio povo, esclarecer como a preveno interfere na vida do ser humano e evitar doenas causadas por relaes conturbadas com o meio ambiente, que, segundo as crenas dos Baniwa, desencadeiam a agresso dos espritos malficos (Yopina), causando doenas. A escola pode pontuar ou polemizar sobre a questo da sade e alimentao na comunidade, a partir do embasamento obtido em pesquisas como esta, que poderia ser ampliado com as estratgias de ensino pela pesquisa. Um dos efeitos secundrios seria a possibilidade de alertar os membros das comunidades (rurais e urbanas) para as consequncias da m alimentao e do abandono dos cuidados rituais com a alimentao, que as novas geraes vm desconsiderando. No caso da cultura Baniwa, tais procedimentos no representam apenas a ao fsica dos nutrientes contidos nos alimentos, mas os comportamentos e ritos alimentares tambm traduzem valores e vises de mundo distintas daquelas existentes no mundo contemporneo no indgena. O educador, os pais, as pessoas que atuam na sade na comunidade, como os Agentes Indgenas de Sade, os rgos competentes responsveis pela sade do municpio e mesmo cada sujeito social tm uma responsabilidade fundamental na abordagem desse tema junto s novas geraes.

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Captulo 7

Cooperao internacional e sade indgena


Guilherme Macedo

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Para que cooperao internacional?


Quem trabalha com sade indgena vai, mais cedo ou mais tarde, ter conhecimento de algum projeto ou atividade que envolve financiamento vindo do exterior. Algumas vezes so organizaes no governamentais que atuam em parceria com entidades estrangeiras em projetos locais. Mas tambm existem algumas grandes organizaes mundiais que costumam atuar na sade indgena. Assim, a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), O Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), a Unicef e o Banco Mundial apiam, em parceria com o governo brasileiro, aes e projetos relacionados rea de sade das populaes indgenas brasileiras. Todos esses organismos internacionais no pertencem a apenas um pas estrangeiro. So organizaes supra nacionais, ou seja, recebem dinheiro de diversos pases para atuar em vrias regies, de acordo com suas caractersticas e funes. Esse tipo de ajuda chamada de cooperao tcnica internacional. A Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) trabalha apoiando com recursos e colaborando tecnicamente com projetos de sade nos pases do continente americano. O PNUD e a UNICEF so rgos do sistema das Naes Unidas voltados para o apoio a pases com grandes problemas sociais por meio de projetos de diversas reas (no somente de sade, mas tambm econmicos e de educao) em todas as regies do mundo. Finalmente, o Banco Mundial financia emprstimos para pases em desenvolvimento tambm em diversas reas: meio ambiente, educao, grandes obras e sade. O fato de termos entidades internacionais atuando e financiando aes em sade indgena em nosso pas nos leva a fazer muitas perguntas. Podemos listar algumas delas: Por que organizaes internacionais tm interesse em financiar aes de sade para indgenas brasileiros? Quais seriam seus interesses? E quais so suas formas de atuao? Eles fazem doaes e no pedem nada em troca? Eles emprestam dinheiro e cobram por isso?

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final, a cooperao tcnica internacional ajuda ou atrapalha as populaes envolvidas? Antes de responder a essas perguntas, preciso voltar um pouco no tempo para mostrar como era a viso que o mundo possua das populaes indgenas e quais foram as transformaes sofridas. At o sculo passado, os povos indgenas eram vistos como populaes atrasadas em relao ao caminho que os pases ricos definiram como a forma adequada de desenvolvimento. Desta maneira, os indgenas deveriam receber servios para acelerar seu desenvolvimento de forma que, aps um tempo, se tornassem iguais populao no indgena, perdendo sua identidade. Um dos fatores usados para mostrar que os povos indgenas estavam atrasados eram os indicadores de sade. Ou seja, na corrida por uma ideia de desenvolvimento que alguns consideravam adequado, um dos fatores usados para demonstrar que os ndios eram menos desenvolvidos que outras populaes era a maior incidncia de certos tipos de doenas (infeces respiratrias agudas, diarreia, por exemplo) e de taxas maiores de mortalidade infantil e materna. No entanto, pouco se discutia sobre as causas histricas das doenas, grande parte delas devido s mudanas que as sociedades indgenas sofreram com o contato com as sociedades no indgenas. E assim, na comparao dos indicadores de sade (e os de educao tambm) entre ndios e no ndios, os primeiros levavam a pior. Sem dvida os indicadores de sade da populao indgena brasileira so piores que os da populao no indgena do pas. Mas, se a situao da sade indgena pior do que a situao da sade de no indgenas em geral, isso se deve, principalmente, s transformaes que as sociedades indgenas sofreram com o contato histrico com as sociedades nacionais. Muitas mortes ocorreram, e ainda hoje acontecem, devido a conflitos gerados por disputas de terras. Mas houve tambm mudanas no modo de vida: as aldeias cresceram, o que facilitou a propagao de doenas com muita gente vivendo mais prxima; muitas terras indgenas so pequenas demais ou no podem produzir alimento suficiente para quem vive l; foram introduzidos alimentos industrializados que fazem mal sade e h

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uma maior fragilidade dos indgenas s doenas introduzidas pelo processo de colonizao. Todas essas mudanas so responsveis pela difcil situao de sade dos povos indgenas brasileiros. Felizmente, no final do sculo passado, a diversidade cultural desses povos passou a ser considerada positivamente. Muitas pessoas, aps estudarem e comearem a compreender a situao vivida pelas populaes indgenas, passaram a considerar que os ndios no estavam atrasados, que o seu modo de vida era apenas diferente, e que o to anunciado desenvolvimento representa transformaes que no so sempre adequadas a todas as situaes e, portanto, no devem obrigatoriamente ser adotadas por todos. Por outro lado, as caractersticas que tornam os povos indgenas diferentes comearam a ser vistas como importantes e no como um obstculo a ser superado.

Por que organizaes internacionais tm interesse em financiar aes de sade para indgenas brasileiros?
A preocupao com a sade de toda a populao do planeta permanece como uma prioridade mundial. Isso se reflete em muitas das Metas do Milnio, um compromisso dos 191 pases membros das Naes Unidas para, at 2015: Erradicar a extrema pobreza e a fome. Atingir o ensino bsico universal. Promover a igualdade de gnero e a autonomia das mulheres. Reduzir a mortalidade infantil. Melhorar a sade materna. Combater o HIV e a AIDS, a malria e outras doenas. Garantir a sustentabilidade ambiental. Estabelecer uma parceria mundial para o desenvolvimento. Das oito metas, a metade est relacionada com a sade. E para se atingir esses objetivos, j que no resta muito tempo, as populaes mais vulnerveis e com piores situaes de sade (incluindo muitos povos in-

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dgenas), foram priorizadas pelos organismos internacionais de financiamento e ajuda tcnica.

Quais seriam os interesses das organizaes internacionais em trabalhar com a sade dos povos indgenas?
Por meio de um processo de educao e aprendizagem de experincias no passado, uma parte considervel das populaes dos pases ricos e desenvolvidos considera importante melhorar a situao social de todas as populaes do planeta. Os desequilbrios e as divises entre povos ricos e empobrecidos, que recebem tratamento adequado sade e que vivem em situaes muito precrias, afetam o mundo inteiro. Isso porque: 1. as diferenas entre os povos passaram a ser consideradas parte do patrimnio da humanidade, e devem ser protegidas, ou seja, qualquer ameaa a um povo passa a ser considerada um risco toda a humanidade; 2. as ameaas em relao sade de povos do planeta podem se transformar em ameaas globais, ou seja, uma doena pode se espalhar, passar pelas fronteiras e atingir diversos pases, sejam eles pobres ou ricos; 3. os pases desenvolvidos passaram a considerar que tm uma dvida com as populaes nativas dos continentes devido aos prejuzos e mortes que esses povos sofreram com a colonizao. As organizaes internacionais passaram a ser um instrumento de apoio aos pases com maiores problemas sociais e que possuem povos cuja situao de sade mais precria, como os povos indgenas brasileiros.

Quais so as formas de atuao dos organismos internacionais de cooperao? Eles fazem doaes e no pedem nada em troca? Eles emprestam dinheiro e cobram por isso?
A cooperao internacional atua de vrias maneiras, a maior parte delas por meio de projetos nacionais, elaborados conjuntamente entre tcni-

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cos dos pases e do organismo estrangeiro. Algumas vezes, o dinheiro do projeto uma doao, ou seja, o organismo de cooperao internacional paga as despesas e nada tem que ser devolvido. Outras vezes, o dinheiro do projeto um emprstimo, aps alguns anos o pas que recebe o projeto deve devolver o dinheiro pagando um valor em juros. Todos os projetos possuem regras para serem executados, que incluem prestao de contas, acompanhamento dos indicadores e avaliao para ver se os objetivos esto sendo atingidos. Todos os projetos de cooperao internacional tambm tm um tempo determinado de vida, ou seja, eles devem executar as tarefas, atingir seus objetivos e depois terminam. Parte dos projetos incluem, alm de emprstimo ou financiamento por meio de doao, apoio tcnico (contratao de mo de obra especializada para poder executar as tarefas e intercmbio de conhecimento).

Afinal, a cooperao tcnica internacional ajuda ou atrapalha as populaes envolvidas?


A cooperao internacional no uma atuao to recente assim. No sculo passado, j se fazia cooperao entre pases. Para responder pergunta acima, temos que analisar as formas como a cooperao internacional vem trabalhando. No incio, devido viso distorcida de que os povos indgenas estavam atrasados na corrida pelo desenvolvimento, pensava-se que os modelos de sade e desenvolvimento social dos povos dos pases ricos deveriam ser aplicados para todos. No caso da sade, considerava-se que bastava levar para todas as populaes do mundo os servios mdicos que os pases ricos possuam, que os problemas estariam resolvidos. No entanto, rapidamente percebeu-se que exportar uma viso do que sade adequada e do que um servio de sade adequado para todo o mundo no significava necessariamente melhorar a situao, diminuir taxas de mortalidade e de incidncia de doenas. Percebeu-se que os povos so diferentes, que as estratgias para a melhoria da sade devem ser diferentes e, o mais importante, que as populaes devem ter um papel ativo nos processos relacionados melhoria de sua sade.

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No caso dos povos indgenas, cada estratgia deve ser construda em dilogo com cada povo. O conhecimento da realidade local uma condio bsica para solucionar os problemas e esse conhecimento depende da participao das populaes indgenas envolvidas. Essa participao deve acontecer tambm na execuo das aes, para garantir que todo o esforo envolva os maiores interessados. Portanto, a estratgia de ao da cooperao internacional para atingir as Metas do Milnio mudou radicalmente de forma a se tornar mais adequada e efetiva. Os resultados dos projetos passaram a ser mais consistentes e slidos depois que adotou-se a viso de que os projetos devem ser construdos considerando as realidades dos povos que vo se beneficiar e se desenvolverem em permanente dilogo com os mesmos povos.

A realidade atual dos projetos de sade indgena brasileiros com a cooperao internacional
Atualmente, os grandes projetos de sade no Brasil envolvem o Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), juntamente com a Agncia Espanhola de Cooperao Internacional para o Desenvolvimento (AECID), a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) e o Banco Mundial. O projeto Crianas, Segurana Alimentar e Nutrio, do PNUD/AECID, atua nas regies de Dourados, no Mato Grosso do Sul e do Alto Solimes, no Amazonas. Seu objetivo trabalhar a segurana alimentar e nutricional de crianas indgenas dessas regies. At 2010, esse projeto era coordenado pela Fundao Nacional de Sade (Funasa). Devido mudana da responsabilidade da sade indgena para o Ministrio da Sade, a partir de 2011 sua coordenao dever ser feita pela Secretaria Especial de Sade Indgena (SESAI/MS). O projeto OPAS TC 38 atuava, at 2010, apoiando a FUNASA na contratao de mo de obra especializada em sade indgena para o alcance de objetivos prioritrios ligados sade materno-infantil, assistn-

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cia farmacutica, sade bucal, vigilncia alimentar e nutricional, e vigilncia e controle de malria. Assim como o Projeto PNUD/AECID, sua coordenao dever passar para a SESAI, a partir de 2011. O projeto de maiores propores e impacto na sade dos povos indgenas, que iniciar sua terceira fase em 2011, o Projeto de Modernizao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade, mais conhecido pelo nome de Projeto Vigisus. O Vigisus iniciou suas atividades em 1999, justamente o ano de incio do subsistema de sade indgena. O Projeto possui dois componentes distintos, um que rene aes para o Sistema de Vigilncia em Sade de todo o Brasil e outro voltado exclusivamente para a sade indgena, ou seja, de estruturao do Subsistema de Sade Indgena brasileiro. Financiado pelo governo brasileiro e pelo Banco Mundial, o projeto encerrou a sua segunda fase em dezembro de 2009. O Projeto Vigisus tornou-se bem conhecido no pas devido sua abrangncia (ele trabalha com todos os Distritos Sanitrios do territrio nacional) e diversidade de reas de atuao. As suas fases 1 e 2 foram executadas pela Fundao Nacional de Sade e a terceira fase ser executada pela Secretaria Especial de Sade Indgena. O objetivo geral do Vigisus a estruturao do Subsistema de Sade Indgena, o que envolve a execuo de diversas atividades: Aes de infraestrutura, como construo de postos de sade, plos base e compra de equipamentos e veculos. Capacitao de equipes de sade, incluindo os agentes indgenas de sade. Ampliao das reas de atendimento, desenvolvendo novos saberes para atuar na sade indgena, nas reas de sade mental (alcoolismo, suicdio e problemas com outros tipos de drogas); medicina tradicional (para estruturar o dilogo entre os saberes mdicos oficiais e dos povos indgenas) e de vigilncia alimentar e nutricional (para criar um sistema de informao e vigilncia sobre o estado nutricional da populao indgena). Financiamento de projetos apresentados e executados por comunidades e associaes indgenas relacionados sade.

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Estas aes, que provavelmente vo continuar durante a terceira fase do projeto, visam tornar o servio de Ateno Sade Indgena realmente diferenciado, ou seja, adequado aos seus beneficirios e estruturado por meio de dilogo com populaes indgenas. A forma de trabalho do Projeto Vigisus est, portanto, alinhada com a maneira de atuao da cooperao internacional, que deve combinar experincias de outros pases com as experincias nacionais, respeitando as realidades locais. No caso da sade indgena, a participao e o dilogo com essas populaes uma condio fundamental para se obter bons resultados. Ou seja, os servios de sade oferecidos devem envolver a participao indgena e devem, sempre que possvel, serem adaptados s realidades locais.

Referncias bibliogrficas
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MINISTRIO DA SADE. Informe Sade Indgena. Disponvel em: http://dtr2004. saude.gov.br/dab/docs/geral/informe_saude_indigena.pdf, 2008. WORLDBANK. Report n. ICR00001572. Implementation Completion and Results Report on a Loan in the Amount of US$100.0 Million to the Federative Republic of Brazil for a Second Disease Surveillance and Control Project Vigisus II.

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Captulo 8

Controle Social: o ponto de vista das lideranas


Andr Fernando Baniwa Kleber Karipuna

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Depoimento de Andr Fernando Baniwa, ex-presidente do Conselho Distrital de Sade Indgena do Distrito Sanitrio Especial Indgena do Rio Negro
Entrevista concedida a Sully Sampaio, em So Gabriel da Cachoeira em 17 de julho de 2010

Sully: Eu gostaria que voc comeasse se identificando e que, em seguida, falasse como percebe esse conjunto de foras que existe no controle social na sade indgena e que influncia elas podem exercer no exerccio do controle social. Andr: Meu nome Andr Fernando; sou liderana indgena da Baniwa.
Na verdade o controle social um espao de dois poderes. Ali existe governo (representantes), prestador de servio e representantes da sociedade. O governo tem sua estrutura de Estado e a realidade das comunidades gera problemas que so completamente diferentes daquilo que o governo quer fazer; diante disso essa estrutura se mostra fora da realidade. Controle Social um espao onde o governo recebe informaes sobre os problemas enfrentados pela sociedade e prope recursos para resolvlas. Da tem sentido do controle social, porque somente assim os representantes tm possibilidade de acompanhar, monitorar os trabalhos de servios prestados para ajudar a propor mudanas na forma de fazer as coisas, com mais resultados positivos. No s acompanhar, no s fiscalizar, tem que estar junto para definir o que fazer. Porque o que me parece que, ainda hoje, as pessoas no buscam este entendimento. Dizer que do controle social muito simples; mas se as pessoas no compreendem a profundidade do que fazer controle social no tm como provocar uma mudana necessria em favor da sociedade que representam; isso porque quem est no controle social representante, no pode falar s em seu nome. O mais comum que sejam pessoas escolhidas para representar os interesses das comunidades. Muitos desses representantes no esto fazendo isso; no conseguem efetivar o objetivo de fazer controle social. No qualquer pessoa que consegue isso. S possvel fazer isso quando voc consegue enxergar exatamente as foras polticas dentro deste espao do controle social e como elas atuam.

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Essas foras esto dentro do municpio, do estado ou do governo federal, como o caso do Ministrio da Sade, ou do Departamento de Sade Indgena. Ento, como que funciona tudo isso? O que que as pessoas envolvidas no controle social pensam? Alguns se preocupam com o bem estar da populao. Outros no; na maioria das vezes os representantes do governo simplesmente defendem o Estado; no procuram entender o problema para a partir da pensar soluo utilizando ferramentas j existentes nas instituies pblicas. Muitos deles montam equipes para desenvolver os projetos de seu interesse, para conseguir dinheiro, e, alguns, para fazer campanha poltica no futuro. Esse o tipo que quem faz controle social deveria combater sistematicamente, pois isso prejudica o servio, os profissionais e, principalmente, quem recebe e usa o servio de sade nas comunidades. H casos, algumas vezes, em que ns indgenas conversamos tanto com os gestores que acabamos nos envolvendo e somos conquistados para o lado deles. A j deixou de representar a base. Isso um risco que acontece com a liderana, porque da ela no vai conseguir fazer o controle social. O ideal fazer essas pessoas olharem para voc, para seu povo, e traz-las para seu lado; para trabalhar a favor da sociedade que voc representa. Se no for assim, o controle social no funciona. Porque neste campo de fora, muitas vezes, pessoas do governo chegam at a oferecer alguma coisa para voc. s vezes perguntam: Tu ests precisando de alguma coisa? Eu posso pagar alguma coisa que tu estejas precisando a!. Quando eu era presidente do Conselho Municipal de Sade recebi esse tipo de proposta de um prefeito. Ele me dizia: Olha, eu posso pagar alguma coisa que o senhor esteja precisando! Esse um tipo de fora muito forte. No funcionou para mim, mas pode funcionar com outras pessoas. Muitas vezes isso acontece com uma pessoa que tenta fazer mudanas. A vem o representante do governo e paga para ela. Ao aceitar isso essa liderana acaba diminuindo seu discurso, sua articulao e passa a ficar calada. Da em diante, a fora desse representante no se meter; no se envolver com nada e isso j fora para o outro lado, para o lado dos que no tm interesse no bem estar da populao. Uma vez

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que pagam um almoo para voc, voc j fica sensibilizado; pensa que aquela pessoa est ajudando. O cara deu gasolina ou alguma coisa e voc pensa: Poxa! Eu j estou conseguindo as coisas!. Mas est completamente enganado! A pessoa que faz o controle social tem que entender como funciona esse sistema; tem que se posicionar, tem que se manter firme, sem se envolver demais com o outro lado, seno no vai fazer nada. Hoje, eu observo que o controle social na parte da sade indgena, tanto no DSEI, quanto no municpio, no est atuando como deveria. Mas o problema no s esse envolvimento, tem outras coisas mais difceis. Para se criar essa mudana positiva, ou seja, para fazer funcionar a sade indgena, preciso tambm que o representante do controle social conte com alguns parceiros estratgicos, que sejam tcnicos que conhecem como as coisas do governo funcionam; essa parte geralmente difcil de fazer. Quer dizer, para voc tomar uma deciso no controle social, para voc bater exatamente onde est a raiz do problema; mas para fazer isso voc tem que ter conhecimento do assunto e muitas vezes ns no temos; no somos formados para isso. Se a liderana tem s uma ideia genrica, no vai funcionar. Antigamente, quando tnhamos somente bandeiras de lutas muito gerais, isso podia acontecer, mas agora no mais assim. A liderana tem que entender com detalhe como funcionam as reas em que ela atua como representante. A pessoa tem que bater em cima do problema e criar estratgias e propostas que possam contribuir para resolver ele. A no tem como fugir; se voc no conhecer o assunto no vai fazer nada. Na minha experincia com sade indgena e no municpio o que eu vi foi isso. Voc fica pressionando, mas o gestor no muda. Ele continua defendendo o Estado e querendo deixar tudo como est. O gestor sempre quer mandar a origem do problema para longe: ele diz que o problema o governo do estado, ou que o problema vem de Braslia; e que as coisas tm que ser feitas de tal forma porque essas pessoas de longe mandaram. Muitas vezes ele no percebe quanta coisa d pra fazer ali mesmo no local, s melhorando o jeito de trabalhar. Na

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parte da sade indgena, quando eu estava no CONDISI1, vrias vezes o gestor daquela poca quis desistir, de tanto que a gente apertava e ele no sabia para onde fugir. Na poca, quando o gestor chegou para anunciar que ia desistir, porque no aguentava mais, eu disse para ele: porque voc tem o corao duro, seu pensamento duro. No estou pedindo para voc sair, eu estou pedindo para voc melhorar o trabalho. O conselheiro para ajudar, mas o gestor deve saber ouvir. Se tem um gestor que no escuta nosso conselho, ento sou eu que no sirvo, sou eu que no estou conseguindo ser seu conselheiro. Ento o que estou fazendo aqui? Estou falando e voc no me escuta, continua na mesma linha. Ento quem tem que sair sou eu. Voc no precisa de conselheiro, fica sozinho; foi isso que eu disse para ele. Bom, afinal ele no saiu tentou buscar soluo e o DSEI no parou de funcionar. Essas negociaes so muito fortes. a mesma histria no caso das denncias que a gente faz. Os desmentidos no vm de Braslia. As denncias so desmentidas aqui no mesmo espao onde voc faz documentos para denunciar o sistema. S que sempre dito que a origem do problema est em Braslia. A, voc vai combater o discurso de Braslia e no vai funcionar, porque o problema est perto de voc. Ou seja, o controle social tambm tem que trabalhar com investigao e encontrar onde est o problema. Nesse caso que estou citando, investigamos e descobrimos que, de fato, quem fazia os desmentidos das nossas reivindicaes, quem manobrava para que no valesse nada do que ns estvamos dizendo era a prpria equipe de gesto do distrito. Eles tinham passado informaes para Braslia desmentindo nossas denncias e mostrando outros dados, diferentes dos nossos. Ou seja, eram nossos parceiros, mas no eram verdadeiros; estvamos trabalhando juntos, mas na verdade no estvamos. O conselheiro deve lembrar que a fora est no lado do secretrio de sade do municpio, no prefeito, no governador, no secretrio de estado, no presidente da FUNASA, na chefia do DSEI ou na coordenao tcnica que est l. Ento, para lidar com isso, o conselheiro tem
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CONDISI o Conselho Distrital de Sade Indgena, que o espao onde se exerce prioritariamente o controle social no subsistema de sade indgena.

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que entender direitinho como funciona o subsistema de sade indgena para tentar colocar as coisas para funcionar. E quem faz isso no pode, em nenhum momento, se sentir empregado daquela instituio. Ele tem que se sentir como representante da comunidade. Por mais que receba pagamento para estar no departamento de controle social, em nenhum momento ele deve ter este sentimento de que deve algo ao governo. O conselheiro tem que sentir que representante de uma sociedade, porque seno nada vai mudar. A que tem que entrar a firmeza da liderana que est no controle social.

Sully: Pensando nesta correlao de foras que voc desenhou to bem, como voc acha que lidar com o Estado? Como lidar com uma poltica pblica to complexa que vai do plano nacional, passa pelo nvel estadual e municipal e chega at o distrital? Como isso?
Andr: Como intervir?

Sully: Sim Andr: Bem, existem vrios caminhos, mas sempre precisar de lideres
indignados com o que est acontecendo. Porque eles que vo sair conscientizando a populao e informar que exitem coisas erradas acontecendo. Quero lembrar que aquele que sabe de tudo isso e no age, no liderana. Nos espaos de conselhos, em qualquer rea das polticas pblicas, como j conversamos; o mecanismo que gera os problemas no muda muito. Nesse caso, vamos pensar que mesmo usando tudo quanto recurso e conhecimentos para fazer o controle social, os conselheiros no tm resultados. E sabemos que no podemos ficar parados diante da situao enfrentada que voc quer resolver. Deve-se avaliar primeiramente se no houve erros e somente depois se deve tomar outra atitude mais dura estrategicamente, como fazer denncias, mobilizar a opinio pblica, e fazer queixas formais nas instncias de defesa dos direitos humanos, porque a os direitos esto sendo violados. Hoje eu estou na prefeitura, sou vice-prefeito e vejo muitos problemas ali dentro. Daqui, de onde eu hoje atuo, vejo que para o controle

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social se fortalecer e provocar mudanas necessrias, no to difcil. Discutir poltica pblica no muito difcil; quer dizer, no em comparao com outras coisas que vejo agora. No controle social voc discute, chama as pessoas, incentiva. E voc deve discutir qualquer coisa de acordo com cada realidade local. Hoje eu vejo que o difcil voc mudar a parte burocrtica do Estado brasileiro. Qualquer coisa especfica, qualquer coisa local voc pode trabalhar para mudar, e acho que assim que se faz; mas a parte burocrtica que vem do governo central, essa no muda. Acho que entender essa parte de funcionamento da mquina administrativa do poder pblico tal como exigido pelas leis do governo brasileiro, saber como as coisas funcionam ali dentro e finalmente sair como uma ao prtica o mais difcil; isso sim, muito difcil. Hoje que estou na prefeitura vejo que a parte da burocracia o assunto mais importante que o controle social precisa saber. o entendimento dessa parte que o conselheiro tem que buscar, tem que conhecer; tem que entender isso. Na minha avaliao, sem isso o discurso de liderana, que faz controle social, sempre vai ser genrico e no atinge o centro do problema. A, se no atinge o problema a sade nunca vai chegar a ficar do jeito que a comunidade precisa. por isso que eu ando pensando que a gente tinha que ter um programa especfico para formar lideranas para aprender a lidar com o Estado brasileiro e no futuro fazer isso com competncia, que para fortalecer nossa luta. Eu tenho pensado nisso, mas no apenas para a sade ou para ser lder de associao indgena. Penso nisso tambm para outras coisas, como por exemplo, para o indgena que queira ser parlamentar, para quem quer ser gestor, para quem quer ser funcionrio pblico. Na verdade, eu acho que qualquer brasileiro precisaria disso. Fico pensando que para melhorar cada vez mais o servio pblico as pessoas teriam que conhecer como fazer o Estado atuar corretamente. A gente fala que qualquer cidado tem que conhecer seus direitos e seus deveres. S que no suficiente voc exigir seus direitos se voc no conhece, em detalhes, quais so as possibilidades do seu direito ser

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colocado em prtica. Eu fico falando que ns somos s 50% cidados, porque ns no conhecemos como a cidadania pode ser garantida. Esse tipo de conhecimento no est disponvel ou no popularizado, apesar de estarmos em um pas democrtico. Isso parece ser uma coisa que os governantes escondem da sociedade para quem deveriam estar trabalhando e passando informaes corretas; acho que isso fortaleceria o controle social como um todo. Esse tipo de informao fica somente na cabea deles; fica com o profissional da gesto que se protege com essa situao. Em tempos de globalizao, de democracia, isso no deveria mais acontecer. Essa informao teria que estar disponvel para todos ns. Se voc for pensar num pas mais desenvolvido, em outros lugares do mundo, a relao entre governo e sociedade est mais respeitvel, porque l a sociedade est mais organizada e menos tolerante com coisas erradas. Depois de apanhar muito nesse um ano e meio em que estou na prefeitura, penso cada vez mais nisso. Penso que a gente deveria criar uma coisa como uma escola de governo. A deveria ser ensinado o que a administrao pblica, licitao e tudo o que precisa ser trabalhado na prtica da gesto pblica. Eu aprendi a fazer planejamento estratgico na associao indgena, mas isso muito diferente do planejamento que necessrio na gesto pblica. So os mesmos nomes, mas os procedimentos so diferentes, ento no so as mesmas coisas e no sabemos como acompanhar. Eu tenho falado sobre isso porque observo, pesquisei e li sobre isso. No momento eu estou fazendo uma proposta para a Fundao Getlio Vargas, para ver se podemos fazer isso aqui em So Gabriel da Cachoeira, atravs da FOIRN (Federao das Organizaes Indgenas do Rio Negro).

Sully: Voc considera um desafio? Andr: Isso um desafio para a liderana, para quem do movimento
indgena. por isso que o movimento indgena no consegue fazer esse controle social; porque no conhece o que necessrio para atacar os erros; ento no tem controle social. O controle social tem que estar acima do poder dos governantes. Para isso necessrio aper-

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feioamento do conhecimento. Porque o poder frgil, mas se voc no conhecer, no tem, de fato, como controlar os interesses que so contrrios aos interesses da populao. Eu acho que quem se dedica ao controle social tem que entender, em detalhes, como funciona o governo. Se no for assim no tem como continuar reivindicando esses direitos de forma que faa diferena. Se no for assim, voc fica por baixo, pois como se diz, um confronto desigual de foras. assim que eu vejo.

Sully: Como voc acha que pode ser esta preparao? Andr: Eu penso em duas formas. Uma criar este programa especfico de trabalhar permanentemente a prpria liderana. A outra popularizar este conhecimento. A vai para a escola, buscando transformar esses assuntos em material didtico. Hoje, nos materiais didticos no tem explicao sobre como funciona o governo. No existe praticamente nada sobre isso em materiais didticos. No sei como em outros lugares, mas aqui no Rio Negro eu nunca vi esse tipo de assunto nos materiais didticos. Ningum fala da administrao, ningum diz o que administrao pblica. Ningum diz detalhadamente qual a funo de uma cmara de vereadores, ou do poder executivo. Eu vejo tudo isso e falo at de uma forma triste, porque nos deixa muito impotente frente aos problemas. Eu chego ali na secretaria de educao e digo que quero saber sobre a merenda; por exemplo, o que est faltando? Por que no est saindo direito? Por que no chega s escolas? A pessoa que assessora o secretrio me diz que o problema est na prefeitura. Ela fala como se a secretaria de educao no fizesse parte da prefeitura! E assim o problema nunca se resolve! Deve se ensinar tambm histria da luta. Divulgar boas ideias, como as lutas que ampliaram os direitos das minorias. Penso que a resposta a isso est na histria; ela que nos ajuda a ensinar e a ver as coisas. O desafio para a nova gerao de estudantes e de lideranas saber a histria das lutas que a sociedade teve at agora, pois quem nasce hoje v o que est a e acha que sempre foi assim; e no foi. O pouco que conseguimos avanar foi base de muita dificuldade. Esse

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um obstculo do movimento indgena e tambm das pessoas que tm boa vontade, mas pouco conhecimento: no saber bastante sobre nossa histria de luta. S conhecer as coisas mais gerais do funcionamento das instituies e da sociedade no adianta. Se no souberem isso, muito difcil continuar a luta.

Sully: Voc pode fazer uma apresentao ampla, uma panormica do controle social em sade indgena e do movimento indgena? Andr: Sobre o movimento indgena eu vejo assim: acho que no existe
mais tanto o movimento indgena e vou explicar por qu. O movimento indgena no uma instituio, ele um movimento, uma luta, uma ao; no tem CNPJ. Ter CNPJ significa que a luta das pessoas j virou uma instituio, j no representa mais aquela dinmica do movimento social. Acho que as lideranas do movimento precisam fazer uma certa reflexo sobre o movimento indgena no Brasil como um todo, e tambm aqui no Rio Negro. preciso enxergar, discutir mais; falar mais sobre isso de novo, que para reencontrar e retomar o sentido, de fato, do movimento. O que aconteceu que o movimento foi formalizado para poder se representar legalmente diante do Estado. A partir da passouse a disputar estes cargos de presidente, diretor, secretrio, tesoureiro; todos querem ser funcionrios, ser coordenadores de programa. Tudo caiu para este lado tcnico e burocrtico e, com o tempo, esquecemos o que , de fato, o movimento. E nestes ltimos tempos no se v mais movimento. No se v nenhuma iniciativa de juntar muita gente para discutir, fazer debate, propor pautas para cada temtica de direito, de educao, de sade. Esse sim o movimento, independente de quem esteja ali. A se pode atuar como pessoa multiplicadora, institucionalmente responsvel por trazer dinheiro de projeto e prestar conta, mas tambm para fazer aes de interesse da comunidade e no apenas para movimentar um CNPJ. Isso sim movimento indgena; trabalhar ativamente com a comunidade. Acho que o movimento indgena precisa buscar novamente os seus princpios, se fortalecer e redefinir as suas lutas. Definindo essa luta,

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quer dizer, definindo o que ela precisa buscar como direito essencial, a tudo pode ser melhor; eu acho. Antes havia uma luta principal que o movimento perseguia, que era a luta pela demarcao de terra. Agora as terras foram demarcadas e o movimento no tem um foco; no tem prioridade, est tudo dividido. Voc v pessoas lutando pelos direitos sociais e querendo modificar a poltica pblica, mas tudo est muito descoordenado. Ns falamos que movimento social controle social do Estado brasileiro. Mas para mim isso no funciona. Sem conhecer como funciona a mquina do Estado no d para fazer controle social; isso o que eu acho fundamental. Para mim, controle social isso, e s pode funcionar se selecionar o que prioritrio. O movimento indgena tem que definir o que dele; aquilo que s dele e no mais de ningum. Isso a vida dele, assim como eu sou Baniwa. Tem coisas de Baniwa que eu nunca vou dividir com ningum; no aceito que mudem minha histria, nunca. Esse sou eu, esse Baniwa e acabou. por meio disso que eu vou me relacionar com as pessoas. Se eu, sendo um Baniwa, vou fazer controle social, s posso fazer isso a partir de minha realidade. Por exemplo, eu posso dizer que alguma coisa est errada porque na minha cultura funciona diferente e isso deveria ser de uma outra forma. Ento, eu acho que controle social , primeiramente, o que voc faz quando est bem definido em seu espao, em sua identidade. A voc vai forte; pode comear a fazer controle social com o governo federal, com o estado e com o municpio tambm. Sem isso, fica tudo muito frgil, porque controle social voc acompanhar, de fato, se os direitos da sua cultura esto sendo executados ou no. Ento, o movimento indgena tem que ter isso; tem que achar aquilo que especfico dele e atuar a partir da.

Sully: Voc v influncia mtua entre esses dois campos de atuao? Andr: Um vai sempre procurar influenciar o outro. No Estado, quem
opera essas leis? o governo, no? O Estado obriga a ter controle social, mas as pessoas no valorizam esse espao do poder que elas podem exercer sobre o Estado. E tem jeito de fazer isso. Cada vez que o governo

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federal no funcionar, que no repassar o recurso, as pessoas tm que pressionar para que isso acontea, para fazer funcionar. No tem outro jeito; uma dificuldade, mas temos que encarar. Muitas vezes as pessoas deixam pra l e a coisa no anda. No Estado j est tudo escrito, principalmente no caso dos direitos indgenas; tudo est muito bem colocado, o problema que o que est escrito no respeitado; parece que sempre acham um jeito de desviar o que o direito. E a, muitas vezes, as pessoas ficam em silncio, ou no fazem nada; fazem de conta que os problemas no existem e vo deixando passar. neste momento que o controle social tem que gritar, e o movimento indgena tambm.

Sully: Voc acha que o movimento indgena se beneficiou, de alguma forma, com a prtica do controle social? Andr: Acho que o movimento ainda tem muita dificuldade. Eu tenho
pensado muito a respeito disso. Acho que deveria existir escola de movimento indgena. Por causa da falta dessa escola algumas pessoas ganham experincia e isso bom, mas no h continuidade. Se formos comparar com os times de jogos brasileiros vemos que eles tm preocupao em formar novas geraes de jogadores. O movimento indgena no tem isso. As pessoas que conseguiram acumular experincia vo, num momento seguinte, para o governo, a acaba faltando pessoas com experincia dentro do prprio movimento. As que ficam, as que no se destacavam muito no movimento, no conseguem continuar com o mesmo rigor das que saram para atuar no governo. Acho que existem dois momentos do movimento aqui no Brasil; primeiro era a poca em que se gritava sobre os direitos indgenas; mobilizava-se os parceiros para brigar por seus direitos na Constituio. Num segundo momento, depois da Constituio, foram criadas as associaes e, com a formalizao dessas associaes, foi possvel conquistar mais terras. Depois da demarcao de terras foi o tempo dos projetos na rea de educao, de alternativas econmicas, de manejo e no sei mais o qu. Hoje a questo das mudanas climticas que o assunto maior. S que a o movimento j est somente acompanhando o que acontece, mas no define mais o que fazer, seja a longo

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prazo ou permanentemente. necessrio que se tenha esta escola para formar equipes que possam atuar de forma contnua. Veja, se continuarmos comparando com o negcio do esporte, voc percebe que eles tm altos e baixos, mas isso acontece porque quando piora eles aumentam as pessoas treinadas. Mas no movimento indgena no assim; no se consegue ficar no mesmo nvel, agora um momento em que se est em baixa, porque no esto formando novas lideranas.

Sully: Voc identifica algum prejuzo nesta interao entre controle social e movimento indgena? Andr: Prejuzo? Eu acho que o prejuzo o risco da liderana se entregar para o sistema brasileiro. Vamos ver o exemplo do municpio de So Gabriel: o Secretrio de Educao indgena e acompanha toda a discusso do movimento indgena; o prefeito foi do movimento indgena, o vice-prefeito tambm, mas muitas vezes a pessoa chega no governo e no quer mais saber disso. Quem entra consumido pelo sistema burocrtico brasileiro. Esse o maior risco que existe. Ento o movimento tem que atuar muito forte em cima disso e a liderana que vira governo tambm teria que estar muito atenta para diminuir esse risco. Esse , para mim, o maior prejuzo que pode estar ali. Quando voc milita no movimento e cria uma ideia forte e passa a fazer o controle social e a insistir que tem que ter o direito respeitado, que as coisas tm que funcionar. Isso faz com que as pessoas passem a olhar para voc, a te reconhecer. A quando aparece uma oportunidade elas indicam voc para ocupar algum cargo. Mas h um grande risco de se passar para o outro lado e no manter o posicionamento que o levou at ali. H um grande risco de passar a ouvir s o Estado e no mais ouvir a populao. Esse um grande prejuzo para o movimento e eu acho que isso est acontecendo em muitos lugares. Vamos dar um exemplo: eu sou Baniwa e vou aos Estados Unidos; l no vo nem saber se sou Baniwa ou no. Passa um tempo e eu volto dizendo que sou de l, que sou americano. J me esqueci que sou Baniwa e que minha lealdade com minha gente. Quando isso acontece, no mais risco, j um grande prejuzo.

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Sully: Como voc pensa que se poderia diminuir ou evitar esse prejuzo? Andr: Isso um pouco difcil. dessa fragilidade que estvamos falando antes, que so as foras to desiguais entre as partes. Agora como evitar isso? muito individual, de cada um, s posso falar de mim. O meu posicionamento hoje manter a firmeza e a originalidade; as pessoas sabem que eu sou assim e que no vou mudar; ento elas nem fazem uma proposta errada para mim. Quando querem me neutralizar, a estratgia diferente. Eles contaminam meus conselheiros, os que so meus amigos, afastam todos de mim. No tenho como evitar isso; o jeito que acharam para me bloquear. uma alternativa: te pegam individualmente, no te pegam mais como movimento. A, se o movimento est fraco e no acompanha isso, uma pessoa como eu fica isolada, o que um pouco o meu caso aqui. No governo voc anda de uma forma que praticamente individual; muito diferente de onde eu vim, do movimento indgena, onde eu trabalhava com a discusso e com o posicionamento do grupo, e todos atuvamos juntos. No governo voc fica sozinho; seu posicionamento sempre individual. Quando estamos juntos, quando h um grupo de pessoas para manter a luta, quando h pessoas falando em conjunto, umas ajudando as outras, isso que faz a gente resistir. Sozinho ningum aguenta. Mas isso tambm depende totalmente de um gestor principal.

Sully: Pensando na comunidade, como que voc v a ao do controle social? Ele acontece? O controle social consegue atingir a comunidade? Consegue representar a voz da comunidade? Andr: Nas comunidades aqui no Alto Rio Negro no estou vendo as
coisas muito fortes. Nunca mais escutei que tivesse chegado carta das comunidades fazendo reivindicaes. Deve existir, mas no falam. Se existe, no est sendo divulgado. O que controle social? Isso depende de quem est fazendo o controle social. Acho que uma das tarefas divulgar o que est acontecendo, falar sobre os problemas, fazer com que eles apaream; todo mundo tem que saber o que est acontecendo. Assim, se o governo usa a fora, usa o marketing, o controle social tem que usar isso tambm. Se no houver isso, est apanhando,

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no est fazendo seu servio. Eu acho que nas comunidades pouco est se fazendo essa mobilizao; acho que no est suficientemente maduro, algumas pessoas sabem, mas no discutido. Essa discusso do controle social ainda no virou cultura, no virou tradio ainda. A partir do momento em que fizer parte da nossa cultura e da nossa tradio, a sim, o controle social vai sempre vir da comunidade. Mas por enquanto no. No estou vendo isso hoje.

Sully: Voc acha que h alguma penetrao do controle social na vida poltica da comunidade? Andr: Um pouco, com a participao do professor, do agente de sade e da liderana da comunidade, mas eu acho que ainda muito fraca. Muito fraca no sentido de saber fazer isso. Ningum sabe dos problemas, ou se sabe, no consegue colocar em prtica, no consegue colocar em ao. Se colocasse tudo isso em ao, a o controle social funcionaria melhor nas comunidades.

Sully: Voc acha que existe alguma incompatibilidade entre o tipo de poder que exercido no controle social e o tipo de poder poltico que exercido na comunidade? Andr: Existe. O controle social sempre vai brigar com o Estado e com
o governo, esse o papel dele. Na comunidade no tem isso. Amanhece o dia e eu vou para minha roa, vou pescar, vou visitar algum, ou me reunir com os outros na comunidade para tomar chib. No outro dia a mesma coisa. Neste sentido, eles no so incompatveis como voc diz, mas so diferentes. Ento por isso que a mobilizao da comunidade depende de um elemento que venha, fale, conscientize, mobilize e chame a ateno para os problemas. que, no dia a dia, as preocupaes das pessoas na comunidade so outras. Elas no tm essa prtica poltica do tipo que se faz no controle social. As pessoas conversam e dizem: temos tal ou tal problema, vamos resolver. A cada um diz o jeito que quer fazer e pronto. Mas para os problemas mais complicados, como as polticas pblicas, a precisa do agente operador, do representante que passa a elaborar documento, levar para a cidade, conversar, negociar e trazer a resposta de volta. Mas a comunidade continuar vivendo no

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seu mundo de roa e de pesca. essa a vida dela. Ali as pessoas ainda no entendem que tm a fora para fazer a prefeitura, o governador ou a secretaria atuar corretamente. Elas no sabem disso. Se pudessem matar cinco cotias por dia para fazer moqueado tudo ficava bem. O professor est ali ensinando aos alunos tambm, mas a nica coisa que vai ver que est faltando merenda escolar; ele tambm no tem ideia da importncia do contexto geral da poltica.

Sully: Como voc avalia, positivamente ou negativamente, a trajetria do controle social em sade indgena? Andr: Eu agora j acho difcil falar sobre isso, porque j tem um bom
tempo que eu participei, que andei discutindo o controle social. Mas olhando um pouco para trs, posso dizer que eu gosto deste trabalho, acho positivo; ele representa um nvel muito alto da sociedade. No caso dos povos indgenas muitos j chegaram neste nvel. No Brasil inteiro esto chegando neste nvel, porque a conscincia poltica cresceu muito; no so mais dominados, no so mais pessoas tuteladas, so pessoas que tm opinio no mesmo nvel dos brasileiros que tm boa educao, que cursaram uma faculdade. O que eu acho que precisa mudar saber se relacionar melhor com o governo; aproveitar melhor essa oportunidade de melhorar as coisas. Mas isso no depende s da sociedade, o governo tambm precisa entender isso, passar a trabalhar melhor e tambm aprender a delegar poder. Porque a sociedade hoje no quer s receber o servio, ela quer tambm fazer o servio, ou pelo menos dizer como quer que ele seja feito. Vejo isso como algo muito positivo. S que, no caso da sade indgena, ainda no se conseguiu quebrar este sistema maior. Mas talvez esteja num processo que est avanando, pois a reivindicao de tirar a sade indgena da FUNASA foi atendida, e agora vai tudo para a Secretaria Especial. Vamos ver se melhora. A criao dessa secretaria interessante para o movimento indgena como um todo, porque essa ideia sempre foi uma proposta do Norte. Isso um ganho para o movimento indgena na Amaznia. Essa luta eu j tinha visto na ltima Conferncia de Sade Indgena a

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que assisti. Na poca no foi aprovado, mas agora foi, agora vai acontecer na prtica. Talvez ela se fortalea a partir da; eu espero que sim, pois nestes ltimos tempos a FUNASA no conseguiu fazer a sade funcionar. O controle social tambm no foi suficiente para manter o funcionamento da sade, tanto que nos ltimos dois ou trs anos o sistema de sade indgena praticamente no funcionou mais.

Sully: Voc acha que a experincia que adquiriu no movimento indgena e no exerccio do controle social contribuiu de alguma forma para o cargo que voc ocupa hoje? Se contribuiu, voc poderia dizer em qu? Andr: Contribuiu muito. O movimento indgena uma experincia
prtica, acho que principalmente isso, no s um discurso. discurso e prtica. Se lembrarmos como era o tempo em que eu no tinha experincia e compararmos com hoje, faz muita diferena. Eu no conseguia falar um minuto, e tambm as pessoas no me deixavam falar. Quando eu comeava a falar, outro j respondia e j matava minha conversa. Essa histria mudou, com o tempo comearam a me oferecer 15 a 20 minutos para falar da minha experincia. Quando fao isso, prtica e discurso que estou juntando no depoimento. Isso uma mudana muito forte. Minha experincia no movimento indgena tambm est muito ligada ao trabalho de comercializao de produtos de cestaria Baniwa, que foi um trabalho que fiz quando estava na associao indgena do meu povo. Tem tambm uma imagem muito carregada do trabalho com a educao escolar indgena, atravs da escola Baniwa. Na sade indgena, eu acho que o trabalho que fizemos com a medicina tradicional tambm marcou muito, mas minha atuao no controle social tambm foi uma experincia importante. Vi isso claramente quando declarei que ia ser candidato a prefeito. Foi algo que surgiu do nada. O PT era praticamente o favorito para ter um candidato a prefeito aqui no nosso municpio. Mas consegui apoio para o meu posicionamento, por causa dessas experincias que tive no movimento indgena. Trs meses aps termos lanado minha candidatura fizemos uma diviso enorme dentro do PT, que era quem conduzia a articulao do proces-

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so eleitoral. E assim foi, at que eles resolveram chamar o meu grupo para conversar e para fazer uma aliana. A, quando juntou nosso grupo e o deles explodimos o resultado na eleio. As pessoas comentam que, em grande parte, eu fui responsvel pela quantidade de votos que recebemos; mais do que a metade dos eleitores votou na nossa chapa. Ento eu considero que a imagem que constru no movimento indgena contribuiu sim para que eu esteja no cargo em que estou. Porm, de certa forma, hoje a comunidade reconhece as limitaes do que posso fazer na prefeitura, e continua reconhecendo isso. Por causa disso, desse reconhecimento em termos de opinio pblica no sei qual a porcentagem , que o governo me chamou recentemente para conversar sobre as possibilidades de melhorarmos o trabalho. Ento claro que minha experincia no movimento contribuiu muito para eu chegar aqui onde estou. Para finalizar, avalio de uma forma geral, que vivemos uma experincia pessoal muito forte no movimento indgena; o que eu vivo desde o incio, quando atuei na associao local. Quando dirigi a Organizao Indgena da Bacia do Iana (OIBI), tive que romper regras de l mesmo, que tambm geraram inimizades com lideranas de algumas comunidades; essa inimizade tem durado, no s anos, mas dcadas. Infelizmente isso aconteceu, mas no teve outro jeito. que para fazer um trabalho srio voc tem que romper alguns vcios, quebrar estratgias que no condizem com a necessidade das comunidade, que s so do interesse de alguns. Uma das coisas que fiz foi quebrar os vcios de que o dirigente entra com uma proposta e depois no faz, que no cumpre o que prometeu. No sei se isso medo ou m influncia, o fato que as pessoas agem assim. Quando estive na associao, s prometia o que podia fazer e cumpria tudo o que prometia. Isso me deu credibilidade junto s comunidades. Quando me candidatei a prefeito algumas pessoas me perguntavam: Andr, se voc virar prefeito, ser que no vai mudar? Porque todas as pessoas que entram mudam, e eu acho que com voc no vai ser diferente! Esses eram os desafios colocados o tempo inteiro para mim. s vezes, eu me sentia at mal com isso, com tanta gente em

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cima de mim desse jeito. S que essa cobrana tambm servia para relembrar que eu tenho uma misso e no posso mudar. Eu tenho uma misso que ir mudando o Estado; essa a minha misso nmero um. No entrar no sistema e ser modificado por ele, modificar o sistema naquilo que eu puder. Eu seria contraditrio se aceitasse ser dominado pelo sistema, isso seria contra o meu discurso que o de apreender o sistema para dominar este mesmo sistema e tentar fazer ele funcionar melhor. Hoje nessa situao em que estou vivendo.

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Depoimento de Kleber Karipuna, coordenador-tesoureiro da Coordenao das Organizaes Indgenas da Amaznia Brasileira (COIAB)
Depoimento da Liderana no I Encontro Internacional de Demografia e Sade Indgena, realizado em Manaus em maio de 2010
Boa tarde a todos os presentes. Sou Kleber Karipuna, coordenadortesoureiro da Coordenao das Organizaes Indgenas da Amaznia Brasileira (COIAB), liderana indgena da regio do estado do Amap. Vou falar um pouco sobre a situao do sistema de ateno sade indgena. No Brasil, diante de todas as preocupaes e de todos os problemas que os povos indgenas vm enfrentando, esse panorama mais uma imagem deste sistema de ateno sade, que uma rea super delicada, pois trata da sade do nosso povo indgena. Ento, temos uma preocupao que vem de bastante tempo, de muita discusso em vrios encontros, seminrios, conferncias nacionais para tentar conseguir melhorias no atendimento aos povos indgenas. Neste sentido, a gente sempre encontra vrias barreiras, muitos problemas, principalmente de cunho poltico e operativo. J no digo nem tanto do ponto financeiro, pois h um recurso um tanto quanto reduzido, claro, mas um recurso que d minimamente para atender as necessidades bsicas de ateno sade dos povos indgenas; d tambm para fazer a preveno nessa ateno sade dos povos indgenas. Mas infelizmente, mesmo tendo esse recurso, a gente no consegue avanar muito com esse sistema que est vigente na questo da sade, atravs do subsistema de sade indgena. Temos vrios problemas nesse campo. Por exemplo, a gente enfrenta uma discusso, desde o ano passado, que sobre a questo da localizao, quer dizer, onde vai funcionar a ateno sade dos povos indgenas. At ento estava lotado na estrutura da Fundao Nacional de Sade (FUNASA). Mas diante de um dilogo iniciado a partir de 2008, ainda que tudo tenha se concretizado mais em 2009, a gente

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vive hoje a expectativa da criao da Secretaria de Ateno Sade dos Povos Indgenas, vinculada diretamente ao Ministrio da Sade. Nossa esperana de que isso possa quebrar um pouco essa burocracia que havia na FUNASA, que fazia com que os recursos e as orientaes para a sade nunca chegassem na base, nas aldeias. H uma discusso feita pelas lideranas em relao a isso, mas no tem adiantado muito. Parece que agora, depois de vrias reivindicaes dos povos indgenas, que em vrios momentos solicitaram a melhoria da sade indgena, estamos prestes a viver uma mudana de estrutura. No vai resolver todos os problemas da ateno sade dos povos indgenas, l na ponta, nas aldeias, mas sempre temos esperana de que pode melhorar. Mas no deixamos por menos. Sempre estamos discutindo com o Ministrio da Sade e nossa posio que no vai adiantar apenas tirar a sade indgena da FUNASA e criar uma secretaria especfica para ateno sade dos nossos povos, se no tiver uma mudana do sistema de atuao desse componente da sade. Se mudar s de rgo, sem mudar o jeito de fazer as coisas, no vai funcionar. O que se v hoje, dentro da estrutura da FUNASA, um sistema at bem modelado. H dentro dele as Coordenaes Regionais com os Distritos Sanitrios Especiais Indgenas, os DSEI. L tem conselho distrital e conselhos locais, que atuam e participam sempre das discusses relacionadas ateno sade dos povos indgenas l na comunidade. Isso bom; bem interessante. O problema que l na ponta voc no v isso se aplicando na prtica. A populao indgena exerce um controle social. Participa, reclama, apia quando necessrio, expe quais so os problemas que devem ser atacados para melhorar a sade, mas, infelizmente, na prtica, isso no funciona; no conseguimos ver a melhora de fato. Foram esses problemas que apresentamos para o representante do Ministrio da Sade, o dr. Antnio Alves, que est coordenando todo esse trabalho de criao da nova Secretaria de Sade Indgena. O que ns dissemos o que sentimos: gostaramos de mudar no apenas o local do funcionamento do Sistema de Ateno Sade Indgena, mas

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sim todo o funcionamento desse sistema. E a mudana de sistema o que a gente est propondo desde a I Conferncia Nacional da Sade Indgena, a autonomia dos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas. No adianta voc ter um Distrito como hoje, dentro da FUNASA, totalmente subordinado Coordenao Regional, atrapalhado por essa burocracia que emperra tudo. Sem a autonomia dentro do DSEI, sem que o distrito possa aplicar as polticas de sade que so discutidas com as comunidades, que so discutidas nos conselhos locais ou distritais nunca esse sistema vai funcionar. Ento, tem que ter autonomia para aplicao da poltica l na ponta, atuando de fato nas comunidades. Ns queremos acreditar que a proposta hoje, com a criao da secretaria indgena de garantir, de fato, autonomia dos DSEI. Isso j foi pr-garantido no decreto que direciona para a criao da secretaria indgena e que tambm estipula a autonomia dos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas. A gente espera que logo que seja assinado pelo presidente Lula o decreto-lei que cria a Secretaria Indgena, a sim, poderemos passar para outra fase de discusso, que de fato a implementao desse novo sistema, esse novo modelo de ateno sade dos povos indgenas. Mas com isso vem toda uma preocupao em relao a essa nova proposta. porque estamos em um ano poltico e em ano poltico sempre surgem problemas. Nesse ano, por exemplo, estamos com um grande problema. Os distritos ainda funcionam na estrutura da FUNASA e muitas vezes os prprios funcionrios querem se eximir da responsabilidade de fornecer Ateno Sade dos Povos Indgenas; eles alegam que tudo vai mudar para a secretaria de sade indgena e que ento o problema agora deles. Mas no assim. A FUNASA ainda est com a responsabilidade por essa estrutura; hoje, pela lei ainda a FUNASA que tem que fazer esse servio, seja na parte do saneamento bsico, ou da sade mais diretamente. Ento, o que estamos vendo que muitas vezes a FUNASA, meio indiretamente, est comeando a se omitir em prestar essa ateno sade indgena.

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Acho que essa uma questo que a gente vai enfrentar nesse perodo de transio da FUNASA para a nova Secretaria de Sade Indgena. Na verdade, a gente teme um caos na ateno sade dessa populao indgena, porque no processo de transio vai ter muitos jogos de interesses. O atual presidente da FUNASA sai em abril, porque ele pr-candidato nas eleies, vrios outros dirigentes tambm so, assim como o atual coordenador do Departamento de Sade Indgena (DESAI). E a ns ficamos com uma grande preocupao sobre quem vai assumir essas funes; como vai ser esse processo de transio? Em uma discusso recente com a equipe do Ministrio da Sade ns expomos essa preocupao e tentamos conseguir garantia de que o processo de transio fosse mais tranquilo, sem representar um problema a mais para a populao indgena. Mas difcil, no ? Tudo muito poltico. O movimento indgena, atravs da COIAB e de outras organizaes indgenas, est tentando levar essa discusso para o Ministrio da Sade, tentando conseguir uma garantia mnima do prprio ministro, para evitar muitos problemas nesse processo de transio, mas no temos nenhuma garantia. Mesmo a Secretaria de Sade Indgena ainda meio duvidosa para ns. No d para vislumbrar como seria um funcionamento adequado desse rgo. Ainda no pudemos ver direito nem como no papel, como est proposto o modelo de ateno sade dos povos indgenas nesse novo rgo, o que dir na prtica. Na prtica o que vemos so vrios problemas que os povos indgenas enfrentam quando vo para um atendimento no hospital pblico, onde voc deveria ter garantida essa assistncia populao indgena. Mas no isso o que se v no atendimento dos hospitais pblicos e at mesmo nas Casas do ndio. Mesmo nessas, que deveriam ser o primeiro lugar onde o povo indgena deveria buscar o atendimento para depois ser encaminhado para os postos de sade e para os hospitais, o indgena encontra barreira. So os funcionrios contratados, os tcnicos ou os enfermeiros, enfim, os que trabalham l, que no tm conhecimento das diferenas no jeito de viver do povo indgena. Ns

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temos uma diversidade cultural que deveria ser respeitada, que deveria ter um tratamento diferente, em respeito cultura. Mas no vemos nada disso, quando voc vai num lugar desses um tratamento comum, como se estivesse tratando uma pessoa sem nenhuma diferena cultural ou lingustica; o jeito de ser, a cultura daquele determinado povo esquecido. s vezes tem um indgena que no fala nem a lngua portuguesa direito e vai ao posto em busca de um tratamento mdico; ali as pessoas o tratam com ignorncia; agem com uma certa brutalidade e esse indgena acaba no retornando mais para o tratamento de sade, porque, na primeira tentativa de conseguir o tratamento j foi tratado mal; a, muitas vezes, ele prefere morrer na comunidade, sem buscar tratamento mdico. Muitas vezes no se sabe se o sofrimento maior da doena ou da procura por tratamento mdico no subsistema de sade. Outra questo que eu gostaria de expor com relao aos dados que hoje a FUNASA coleta atravs do Sistema de Informao da Ateno Sade Indgena (SIASI). Existem muitos dados sobre as populaes indgenas que mostram a quantidade de populao indgena nas comunidades: qual a populao de homens, de mulheres e de crianas; quais as doenas acontecem especificamente em cada regio, mas no vemos os DSEI usando esses dados para nada. Os indgenas que vivem nos centros urbanos so outra preocupao. Para esses, a FUNASA, em vrias regies, se nega a oferecer tratamento quando esto doentes. At mesmo nessa estatstica do SIASI a FUNASA se nega a incluir os indgenas que vivem na cidade. Ns entendemos que eles merecem o mesmo tratamento que aquele que vive na aldeia, mas a FUNASA pensa o contrrio. Achamos que preciso inserir essas pessoas no sistema de informao da FUNASA para buscar a garantia de recursos e de atendimento tambm para esses parentes indgenas que ainda enfrentam a barreira por conta desse no reconhecimento. Ns temos buscado resolver essa situao via FUNAI ou atravs da prpria FUNASA, mas no temos ainda uma soluo. Hoje, estamos com um dilogo bem aberto com o pessoal do IBGE, para que no censo de 2010 seja possvel garantir o levantamento real

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da populao indgena no pas. Nesse censo vrias questes foram garantidas para inserir o povo indgena nos dados da pesquisa e mostrar nossa existncia, tanto nas aldeias quanto nas cidades. importante ter os povos cadastrados num sistema como o do IBGE, que o sistema usado pelo governo brasileiro para medir a quantidade da populao do pas; isso muito interessante para ns, principalmente para os que vivem nas aldeias, que sempre foram esquecidos. Acredito que partir desse censo de 2010 vamos ter, de fato, o nmero real dos indgenas que vivem no Brasil, porque eles vo visitar cada comunidade ou aldeia indgena existente hoje no Brasil e fazer um censo o mais prximo possvel da realidade da populao indgena. bom sabermos que poderemos ter o nmero certo da populao indgena real do Brasil, porque tem muita confuso nisso. No ltimo censo, o IBGE dizia que existiam em torno de 700 mil ndios. Os dados da FUNAI, diziam que eram 600 e poucos mil, e, segundo dados da FUNASA, o nmero de ndios era bem menor do que isso. Quer dizer, fica uma situao muito incerta. Com o censo feito pelo IBGE, vamos ter um nmero correto, e bem alto, da quantidade de povos que vivem no nosso pas. Um tcnico do IBGE nos explicou que no GPS, aparelho que eles vo usar para fazer a coleta de dados, vai ter um campo para a pessoa informar para o recenseador o nome do seu povo. Se ela falar um povo que no existe, ou que no foi identificado, o recenseador vai poder colocar no sistema como um povo existente. Ento, voc vai ter um nmero verdadeiro de povos indgenas existentes no Brasil. Ns achamos que esse um momento muito significativo, porque esses dados podero ser usados por ns, pelo nosso movimento, e pelos rgos pblicos do poder para fazer uma melhor poltica para sade, educao e outras reas. Vou finalizar dizendo que ns esperamos que com a criao dessa nova estrutura, dessa secretaria vinculada diretamente ao Ministrio da Sade, sem muitos locais para impedir o recurso de chegar at as comunidades, seja possvel melhorar a sade indgena. Acreditamos que com a autonomia dos DSEI garantida teremos uma melhoria na

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ateno sade dos povos indgenas e poderemos vislumbrar um melhor sistema de ateno sade dos povos indgenas; um que funcione corretamente para melhorar a vida dos povos indgenas do Brasil. Fico disposio para questionamento. Obrigado.

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Captulo 9

Educao escolar indgena e suas interfaces com o campo da sade


Elciclei Faria dos Santos Laura Daniel

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Introduo
Falar de educao escolar indgena significa pensar na diversidade de povos indgenas que habitam o territrio brasileiro, possuidores de mltiplas culturas, lnguas, crenas, valores e estratgias prprias de educao. Estimativas demogrficas apontam que no incio da colonizao existiam no Brasil cerca de cinco milhes de ndios. Atualmente, segundo estimativa do censo realizado em 2001 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), a populao indgena se reduz a pouco mais de 700 mil ndios. Ao longo do processo de colonizao, muitos povos indgenas foram dizimados e outros resistiram e resistem at hoje ao longo de cerca de 500 anos, mantendo suas culturas e formas prprias de educar. Na busca de efetivar a colonizao do territrio nacional e de integrar os ndios sociedade brasileira, diversas estratgias foram utilizadas pelos colonizadores. Uma que merece destaque foi a implantao de escolas em terras indgenas, a partir das quais diferentes projetos de educao escolar foram impostos aos povos indgenas. A criao de rgos especficos (SPI, FUNAI) responsveis pela poltica de educao escolar para os povos indgenas no alterou a premissa de integrao. Os que tiveram acesso escola sob atuao desses rgos foram submetidos a processos educacionais coercitivos, com proibio de usar a lngua materna e de praticar a cultura herdada de seus ancestrais. Alm disso, castigos corporais no foram incomuns nessas iniciativas. Nesse contexto, a escola e a poltica de educao escolar indgena impostas pelo Estado brasileiro aos povos indgenas, fiis proposta de construo de uma sociedade nacional que se pretendia homognea, instituram um processo de depreciao sistemtica das produes culturais nativas. O Brasil, um dos pases com a maior diversidade cultural indgena, tem uma dvida histrica com os primeiros habitantes do territrio que, ao longo do tempo, em que pese a variedade de estratgias utilizadas pelo Estado para integr-los, continuaram mantendo vivos seus modos prprios de educar e de viver.

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Na dcada de 1970, a educao escolar indgena especfica e diferenciada passou a ser uma das principais reivindicaes do movimento indgena no Brasil. Nessa mudana de contexto, a escola tornou-se uma necessidade cotidiana, mediante a qual diversos membros dessas entidades buscavam a concretizao dos seus e dos povos por eles representados projetos de futuro. Cada vez mais, a escola se transforma em espao de defesa e luta pela manuteno de territrios e valorizao do modo indgena de viver. O espao escolar hoje entendido como uma via de conquista da autonomia para os membros das culturas diferenciadas, detentoras de processos educativos prprios, distintos daqueles adotados no mundo no indgena. A experincia prvia das autoras com a temtica da educao escolar, particularmente com a educao escolar indgena, motivou a elaborao deste texto. Iniciaremos problematizando os princpios que orientam a educao escolar indgena, bem como suas interfaces com os processos formativos em sade. Nessa trajetria, optamos por fazer um breve histrico da educao escolar indgena no Brasil, apresentando os marcos legais da relao do Estado com os povos indgenas, os quais esto expressos na legislao especfica de educao escolar indgena.

A educao escolar indgena no Brasil


A educao escolar indgena tpico tema recente no Brasil, mas existe uma vasta literatura sobre o tema, sobretudo publicaes que se reportam formao de professoras e professores indgenas. Na rea da sade, o mais comumente encontrado so iniciativas de cursos de capacitao e treinamentos rpidos. Experincias voltadas para elevar a escolaridade e propiciar a formao tcnica especfica de Agentes Indgenas de Sade (AIS) ainda so incipientes. Falar de educao escolar indgena no Brasil requer olhar para a Histria, na tentativa de compreender como vem se dando tal processo, desde o incio da colonizao do Brasil at a promulgao da

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Constituio Federal de 1988, cuja preocupao com a garantia dos direitos indgenas representou um marco de mudana na relao do Estado brasileiro com essas minorias tnicas. Silva (1998) apresenta quatro fases da educao escolar indgena no Brasil. A primeira remonta o perodo marcado pela ao dos missionrios catlicos, principalmente os jesutas, desde o incio da colonizao. Alm de cristianizar os ndios, essa poltica visava a explorao de sua mo de obra, assim como integr-los sociedade nacional. A segunda fase da educao escolar indgena no Brasil se deu pela ao do Servio de Proteo ao ndio (SPI), no perodo compreendido entre 1910 a 1967. A poltica desse rgo tambm visava, de forma menos explcita, integrar os povos indgenas sociedade nacional. Uma das estratgias utilizadas era o bilinguismo, que defendia o uso da lngua materna nas escolas indgenas. Porm, este seria utilizado como uma forma de acelerar a transio do falar indgena para a Lngua Portuguesa, mantendo-se assim os propsitos integracionistas da educao. Em outras palavras, segundo as premissas dessa poltica pblica as lnguas, indgenas estavam fadadas a desaparecer, e os povos indgenas passariam a compor a sociedade brasileira, como falantes monolngues do portugus. Com a criao da Fundao Nacional do ndio (FUNAI), em 1967, a educao escolar indgena passou a ser de sua competncia. A poltica de educao desenvolvida por este rgo tambm visava integrar os povos indgenas sociedade nacional. Foram mais de duas dcadas de prticas de educao escolar pouco comprometidas com o contexto cultural de cada sociedade indgena, persistindo a desvalorizao das lnguas e das culturas indgenas em geral, e das prticas educativas particulares de cada etnia. A terceira fase da educao escolar indgena no Brasil apontada por Silva (1998), teve seu incio no fim da dcada de 1970, num contexto marcado pela ditadura militar, quando comearam a surgir projetos alternativos de educao escolar indgena. Tais iniciativas foram empreendidas por organizaes no governamentais (ONGs) e outras entidades de apoio causa indgena, com assessorias especializadas de universidades como a Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e Universidade Federal

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do Rio de Janeiro (UFRJ), entre outras. O movimento indgena lutava por escolas que no trouxessem os modelos etnocntricos da educao ocidental que descaracterizavam suas culturas e que desconsideravam suas lnguas e seus modos prprios de educar. Em meados da dcada de 1980, sob a assessoria de ONGs e outras entidades, os povos indgenas comearam a vivenciar experincias de educao escolar que culminaram na construo de currculos e regimentos escolares prprios e que, assumidos pelas comunidades indgenas, serviram de referncia para outras iniciativas no pas. A partir destas experincias, o movimento indgena se fortaleceu, ganhou visibilidade e intensificou a luta por projetos de educao escolar que atendessem s suas necessidades e demandas. No fim dos anos 1980 e incio da dcada de 1990, teve incio a quarta fase da educao escolar indgena no Brasil que, de acordo com Silva (1998), refere-se autogesto indgena de suas escolas, em suas comunidades. Esta fase caracterizada pela luta do movimento indgena, que busca uma superao dos modelos ocidentais e integracionistas de educao escolar. Os projetos educacionais construdos no bojo destas iniciativas tm os indgenas como protagonistas, ou seja, visam o desenvolvimento de uma escola pensada pelo ndio e para o ndio. Nesse campo de lutas mais amplas, os povos indgenas comearam a se apropriar da escola e a ressignific-la como um espao prprio, onde os projetos de educao escolar esto diretamente ligados aos projetos de vida de cada povo e podem contribuir para a conquista da autonomia que tanto desejam. Nesse contexto, os embates e conflitos com a chamada sociedade envolvente se intensificaram. Como resultado, podemos destacar a garantia de direitos assegurados na Constituio Federal de 1988, que deu origem a outros instrumentos legais no que se refere educao escolar indgena especfica e diferenciada, criados no incio da dcada de 1990. Alm de garantir aos povos indgenas o reconhecimento do direito de manter sua identidade cultural, a Constituio Federal assegurou, no artigo 210, o uso das lnguas maternas no sistema escolar e a valorizao dos processos prprios de aprendizagem de cada grupo tnico. J

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o artigo 215, responsabiliza o Estado pela garantia e pela proteo das manifestaes culturais desses povos. Assim, a escola indgena passa a ser vista como um instrumento de valorizao das culturas, das lnguas, das tradies e dos saberes indgenas. Pressupe-se tambm, que sendo valorizada, a cultura indgena pode ofertar base para o conhecimento de outras culturas, a includas as culturas das sociedades no indgenas, sem que se institua uma relao de subalternizao. Tais conquistas legais suscitaram mudanas nos marcos jurdicos que regulam a questo indgena no pas e, pela primeira vez na histria da educao brasileira, uma Lei de Diretrizes e Bases da Educao (Lei n. 9.394/96) trouxe em seu texto dois artigos (78 e 79) que tratam especificamente da educao escolar indgena. importante salientar que antes da promulgao desta lei, o Decreto n. 26/91 atribuiu ao Ministrio da Educao (MEC) a competncia de coordenar as aes de educao escolar indgena em todos os nveis e modalidades de ensino, cabendo s Secretarias de Educao dos estados e municpios a responsabilidade de execut-las. O Plano Nacional de Educao (PNE), Lei n. 10.172/2001, trouxe 21 objetivos e metas que visam superar o cenrio de fragmentao e descontinuidade predominante nas experincias anteriores de educao escolar indgena, que representavam um srio entrave para a universalizao da educao desses povos. Apesar deste avano, persiste uma indefinio na distribuio de responsabilidades entre a Unio, os estados e os municpios, o que tem dificultado a implementao de uma poltica nacional capaz de garantir o oferecimento de educao intercultural e bilngue s comunidades indgenas (Brasil, 2007). O PNE prev a criao e regularizao da categoria escola indgena, dotada de autonomia no que se refere ao projeto poltico pedaggico, ao calendrio escolar, currculo e material didtico. Ele tambm garante a participao das comunidades nas decises sobre o processo educativo, prev a implementao de programas especiais, em colaborao com as universidades, para a proviso de formao inicial e continuada de professoras e professores indgenas, visando aprimorar a qualidade da educao bsica nas escolas indgenas (Brasil, 2002).

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O Censo Escolar Indgena de 1999 revelou a heterogeneidade nos nveis de formao do professorado indgena e apontava para a necessidade de implementar polticas especficas para permitir a elevao da escolaridade e profissionalizao desses sujeitos, visto que:
(...) 28,2% ainda no completaram o ensino fundamental, 24,8% tinham o ensino fundamental completo, 4,5% tinham ensino mdio completo, 23,4% tinham ensino mdio com magistrio, 17,6% tinham ensino mdio com magistrio indgena e 1,5% tinham ensino superior (Brasil, 2007).

O Censo Escolar de 2005 registrou que: 9,9% dos professores que atuavam nas escolas indgenas no concluram o ensino fundamental; 12,1% possuem o ensino fundamental completo; 64,8% possuam ensino mdio e 13,2% tinham o ensino superior. Esses percentuais representam uma significativa melhoria na formao desses profissionais indgenas, e so resultantes da implementao de polticas indigenistas, tanto por iniciativa dos sistemas de ensino quanto de organizaes no governamentais (Brasil, 2007). Os nmeros mostram tambm que houve resposta parcial s carncias da educao escolar indgena especfica, j que muitas escolas indgenas existentes no Brasil tm, atualmente, professoras e professores indgenas atuando nas escolas implantadas nas terras indgenas de sua prpria etnia, as quais ofertam ensino na lngua materna. Porm, diversas etnias ainda no tiveram acesso a cursos de magistrio indgena para formar seus prprios profissionais. Os cursos de magistrio indgena oferecidos tm durao mdia de quatro a cinco anos e so realizados de forma presencial e no presencial. Caracterizam-se como modalidade de formao em servio e permitem que professoras e professores indgenas concluam a educao bsica e tenham a formao especfica intercultural para atuar nas escolas das aldeias. Ressalta-se que cerca de 10% do professorado indgena que leciona nas escolas indgenas ainda no concluiu o ensino fundamental e nunca recebeu formao especfica. Tal realidade evidencia a necessidade de investimento em polticas de formao contnua que contemple as demandas indgenas. Em levantamento oficial, o Ministrio da Educao

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do Brasil informou que: Norte e Nordeste constituem as duas regies que concentram um maior nmero de professores indgenas com menor escolaridade: nessas regies, o percentual de professores com o ensino fundamental incompleto maior que a mdia nacional: 18,4% na regio Norte e 12,6% na regio Nordeste (Brasil, 2007, p. 20). Vale salientar que a formao mnima exigida para o exerccio da docncia em creche, educao infantil e sries iniciais do ensino fundamental (1 ao 5 ano) deve ser o ensino mdio normal ou magistrio indgena. A precariedade na formao do contingente de professoras e professores indgenas que trabalham nessas etapas de ensino nas escolas indgenas grande, o que aponta a necessidade de avanar na formao para a docncia: 41,3% dos professores que atuam na creche, 42,5% dos da pr-escola e 40,6% dos que lecionam nas sries iniciais do ensino fundamental (Brasil, 2009, p. 20). Alm disso, o maior desafio das escolas indgenas hoje o atendimento da crescente demanda de jovens e adultos que anseiam prosseguir seus estudos na segunda etapa do ensino fundamental (6 ao 9 ano) e no ensino mdio. A possibilidade de continuar os estudos nas prprias aldeias tem sido pauta de discusso do movimento indgena e foi amplamente discutido na I Conferncia Nacional de Educao Escolar Indgena (CONEEI), realizada no ano de 2009, em Luziania-GO. No tocante formao em nvel superior, o nmero de professoras e professores indgenas graduados bastante reduzido, pois apenas 21,2% dos que atuam nos anos finais do ensino fundamental e 51% dos que atuam no ensino mdio possuem licenciatura. Os nmeros revelam urgncia na expanso da oferta de cursos de licenciatura especficos para atender os que esto atuando nessa etapa e modalidade de ensino (Brasil, 2009). A necessidade de formao de outros agentes sociais indgenas merece ateno no campo da educao escolar indgena. No que se refere a cursos de educao profissional, registrou-se um percentual de 0,7% das matrculas para essa modalidade de ensino. Se considerar as matrculas no ensino mdio integrado educao profissional, o percentual fica limitado em 0,1% das matrculas. Ainda que reduzidas, as matrculas computadas nos
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cursos relativos rea da sade, na educao profissional, so os mais frequentes, haja vista a ideia de que as sociedades indgenas poderiam ser grupos vulnerveis. Portanto, a formao de agentes de sade dentro das prprias comunidades ganhou certo destaque. No entanto no se percebe o mesmo empenho para a diversificao de outros conhecimentos profissionalizantes (Brasil, 2009, p. 18).

Diante dessa realidade, o Estado brasileiro tem como desafio criar e implementar polticas de formao especficas para atender as necessidades crescentes por educao bsica, nas terras indgenas. A essas demandas somam-se atualmente as reivindicaes por oferta de cursos em nvel superior, para formar professoras e professores indgenas com propostas pedaggicas interculturais, em que os saberes prprios das culturas dos distintos povos possam dialogar com os saberes de outras culturas, quer sejam indgenas ou no. Tais medidas podem promover estratgias de ensino-aprendizado culturalmente respeitosas e pedagogicamente consistentes, capazes de qualific-los para atuar na educao bsica como um todo, do 1 ao 9 ano do ensino fundamental e ensino mdio. Tambm podem confluir para o oferecimento de cursos diferenciados de educao profissionalizante nas diferentes reas do conhecimento, de acordo com as necessidades e demandas dos povos indgenas. Esse cenrio nacional esconde importantes diferenas entre as realidades locais, quer aquelas ligadas s especificidades de cada cultura indgena, quer aquelas oriundas das formas distintas de viabilizar o processo colonizatrio, do qual a educao surgiu como elemento fundamental. Um exemplo dessas singularidades locais pode ser dado pela anlise do campo educacional no Alto Rio Negro.

Educao indgena no Alto Rio Negro


Weigel (2000), que analisou essa realidade, informa que a regio povoada por uma populao indgena que estabeleceu um contato his-

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trico com os brancos conquistadores desde o primeiro sculo da Colnia e, mais tarde, com os grupos interessados em consolidar a nao brasileira, que buscavam fortalecer e ampliar os mecanismos de integrao da Amaznia s estruturas da sociedade nacional. Os interesses dos missionrios de diferentes ordens religiosas que atuavam na regio do Alto Rio Negro giravam em torno da cristianizao e de interesses econmicos, como o acmulo de riquezas e a explorao de mo de obra indgena, numa situao que se perpetuou ao longo do sculo XVII. Estando a servio do Reino Portugus, os missionrios religiosos recebiam como benefcio do Estado, a cngrua1 (Weigel, 2000). At meados do sculo XVIII, entre as ordens religiosas que atuavam no Rio Negro destacam-se os padres das mercs, as carmelitas e os capuchinhos. A partir do sculo XIX, h registro da atuao dos franciscanos, que pretendiam fundar colnias missionrias na misso do rio Uaups, mas por inabilidade no trato com os rituais sagrados do povo Tariana, foram expulsos por esses ndios (Weigel, 2000). Aliados do Estado, os missionrios religiosos estiveram a servio da Coroa Portuguesa e de seus interesses econmicos durante o perodo colonial em que atuaram no Alto Rio Negro. Ainda que diversas congregaes religiosas se sucedessem na catequese naquela regio, no houve mudanas essenciais nos propsitos e estratgias de atuao nos sculos subsequentes. Por fazer fronteira com a Venezuela e a Colmbia, a regio do Alto Rio Negro tem sido tratada pelos governantes, desde o Imprio, como estratgica para a segurana nacional. Para tanto, as autoridades governamentais solicitavam, incentivavam e apoiavam os empreendimentos de seus aliados religiosos que articularam formas de educao para os ndios, por meio da catequese e do ensino das primeiras letras.
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Designa-se cngrua, a tradio crist paroquial de dever moral e religioso do crente contribuir financeiramente para a honesta e digna sustentao do seu proco. Estando ele todos os dias e todas as horas ao servio da parquia, ministrando os sacramentos e o ensino religioso, os paroquianos contribuam para que o proco servisse em disponibilidade total. No Alto Rio Negro, os missionrios religiosos a servio do Reino Portugus, recebiam este benefcio do Estado (Weigel, op.cit.).

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Aqui importante tambm voltarmos um pouco na Histria e nos remetermos aos jesutas, que integraram-se, desde o incio, poltica colonizadora do rei de Portugal e foram os responsveis quase exclusivos pela educao no Brasil durante 210 anos. Entretanto, os jesutas logo compreenderam que no seria possvel converter os ndios f catlica sem, ao mesmo tempo, ensinar-lhes a ler e a escrever. A escola de primeiras letras foi um dos instrumentos de que lanaram mo para alcanar seu objetivo mais importante: a difuso e a conservao da f catlica, mas tambm esta era a escola que serviria aos interesses do Estado. Dessa maneira, o ensino das primeiras letras tinha finalidade de carter elementar para os filhos dos colonos e dos ndios. Segundo Aranha (1996), desde o incio da colonizao o ndio se encontrava a merc de trs interesses, que ora se complementam e ora se chocam: a metrpole deseja integr-lo ao processo colonizador, o jesuta quer convert-lo ao cristianismo e aos valores europeus, e o colono quer us-lo como escravo para o trabalho. No sentido de aprofundar e consolidar entre os indgenas um estilo de vida adequado aos interesses dos grupos sociais dominantes, o Estado brasileiro acolheu o trabalho dos missionrios salesianos2 e apoiou, a partir da dcada de 1920, a fundao de escolas no Alto Rio Negro (Weigel, 2000). O primeiro centro missionrio salesiano foi fundado em 1915 no Alto Rio Negro. Em 1919, dom Pedro Massa, prefeito apostlico substituto de monsenhor Giordano, denominou esses centros de ncleos de civilizao. Os centros eram construdos em locais estratgicos, prximos aos ncleos indgenas mais populosos. Eram construes imponentes que reuniam escola, internato, oficina, maternidade, ambulatrio, hospital, dispensrio, igreja, residncia dos religiosos e at estaes meteorolgicas. No incio da dcada de 1950, os salesianos j haviam construdo sete grandes sedes de misso: So Gabriel (1915), Barcelos (1924), Santa Izabel (1942), no rio Negro; Taracu (1924) e Iauaret (1929), no rio Uaups; Pari-Cachoeira
Os salesianos so membros da Sociedade de So Francisco de Sales ou Congregao Salesiana, fundada por dom Bosco no fim do sculo XIX, para educar a juventude na cidade italiana de Turim (Barsa, 1962, p.263).
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(1938) no rio Tiqui; e Assuno do Iana (1953) no rio Iana (Weigel, 2000). Assim como a instalao das misses na regio do Alto Rio Negro foi diferenciada, os processos educativos utilizados pelos missionrios salesianos tambm o foram. Os irmos e irms, oriundos de outros pases, se deslocaram para essa regio sem o domnio da lngua portuguesa, dispostos a enfrentar distncias, adversidades geogrficas, diferenas climticas e outros desconfortos, na busca de efetivar o projeto educacional de dom Bosco, na perspectiva de formar o bom cristo e o bom cidado. O sistema educacional adotado pelos salesianos em suas escolas consistia no curso primrio (cinco anos de estudo), ensino religioso e formao para o trabalho. De acordo com o tipo de oficina existente em cada Misso, os meninos poderiam desenvolver atividades de carpintaria, marcenaria, olaria e alfaiataria; as meninas aprendiam bordado, artesanato e corte e costura. Todos se envolviam com agricultura nas roas dos colgios. s meninas, cabia ainda a responsabilidade pelas atividades da cozinha, limpeza e lavagem de roupa (Weigel, 2000). O sistema de internato adotado pelos salesianos permitia que o processo educativo atuasse de forma mais efetiva sobre as crianas e jovens, visto que estes ficavam reclusos, durante longo tempo, facilitando a inculcao de conhecimentos e valores das culturas e religio ocidentais. Fundamentados nas ideias de dom Bosco, a educao da juventude ali praticada buscava aproximar mestres e discpulos a partir do cultivo da arte e dos esportes. Vale salientar que os internatos salesianos tinham um sistema rgido de disciplina e controle, que incluam castigos fsicos e morais queles que descumprissem as normas ou falassem suas lnguas indgenas maternas. A educao escolar levada a cabo pelos missionrios religiosos no Alto Rio Negro visava catequizar e integrar os povos indgenas sociedade nacional. A partir da dcada de 1970, o Estado brasileiro retira o seu apoio s misses salesianas, que deveriam assumir, a partir de ento, os altos custos dos internatos com seus prprios recursos. Isso se tornou invivel e os internatos foram transformados em escolas comuns. A partir desse perodo, os missionrios salesianos passaram a priorizar a criao

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de escolas nas comunidades para alfabetizar e ensinar a contar (Weigel, 2000). No fim da dcada de 1940 o protestantismo se instalou no Alto Rio Negro, sobretudo na rea dos Baniwa do rio Iana. A missionria americana Sofia Mller, da New Tribes Mission, conseguiu converter muitos ndios fazendo pregaes na lngua Baniwa. No processo de converso dos ndios, a prpria Sofia desenvolveu prticas pedaggicas de ensino de leitura em lngua indgena, visando disseminar a leitura da Bblia. Como se observa, a implantao de escolas no fazia parte do projeto dos protestantes; a alfabetizao era praticada apenas como meio de cristianizao dos indgenas. Somente em meados da dcada de 1970, alguns chefes de comunidades protestantes conseguiram que os missionrios evanglicos organizassem uma escola regular (Weigel, 2000). Na dcada de 1980 j existia a figura da professora e do professor indgena atuando nas escolas missionrias catlicas, bem como nas poucas escolas missionrias protestantes. Nessa mesma poca foi criado o rgo Municipal de Educao de So Gabriel da Cachoeira, que ficou responsvel pela organizao e administrao do sistema escolar naquele municpio. Com isso, as escolas das comunidades indgenas foram oficializadas, passando para a jurisdio municipal (Weigel, 2000). Depreende-se que o processo de escolarizao indgena na regio do Alto Rio Negro desenvolvido at meados da dcada de 1980, foi prejudicial para os interesses e necessidades dos diferentes povos que l habitam, particularmente por servir aos propsitos ideolgicos e econmicos do Estado, dos missionrios catlicos e protestantes, dos militares e dos comerciantes. Assim, podemos inferir que o processo de educao escolar indgena no Alto Rio Negro pode ser situado nas quatro fases da educao escolar indgena no Brasil, que teve um significativo avano a partir da Constituio Federal de 1988, conforme j referido. A influncia do Movimento Indgena no Alto Rio Negro, marcado pela criao da Federao das Organizaes Indgenas do Rio Negro (FOIRN), instituiu uma consistente movimentao em torno da defesa dos direitos diferena tnica. Diversas iniciativas podem ser citadas como formas

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de operacionalizao das lutas indgenas. Uma das mais importantes foi a criao de vrias associaes indgenas que passaram a constituir uma rede capilarizada de entidades filiadas a FOIRN, com marcada atuao poltica descentralizada, de base comunitria. Esse conjunto de entidades selecionou pautas de atuao poltica, tais como a luta pela demarcao de suas terras; a implantao de projetos de desenvolvimento sustentvel; a revitalizao de culturas e lnguas tradicionais dos grupos tnicos nessa regio; as lutas pela implantao de um sistema diferenciado de ateno sade indgena; e, de particular interesse para esse texto, as iniciativas que visavam estabelecer uma educao diferenciada e respeitosa das culturas indgenas locais. Como vimos, no processo civilizatrio do Alto Rio Negro, a aliana entre cristianizao e escolarizao deixou profundas marcas nos modos de vida das populaes locais, tendo a escola representado um dos principais vetores de violncia do colonizador. Assim sendo, as lutas pela autonomia indgena priorizaram a atuao nesse campo como um dos plos de interesse dos lderes do associativismo, estabelecendo-se uma ntida necessidade de demarcar fronteiras claras entre a educao salesiana e a educao indgena (Albuquerque, 2007). Uma das bandeiras iniciais do Movimento, foi pelo reconhecimento da especificidade do ser indgena, j que a Igreja, tal como diversos outros agentes de colonizao, subsumiam essa questo ao mbito da produo rural. Assim sendo, comunidades, escolas e professores indgenas eram tidos como rurais, negando-lhes, portanto, o direito diferena tnica garantido nos dispositivos legais de proteo aos povos indgenas em nosso pas. Tratava-se, portanto, em primeiro lugar, de fazer reconhecer a existncia e uma posio especfica de aprender e ensinar como indgena. Vencida essa etapa, que correu em paralelo com a bem-sucedida demarcao das terras indgenas no Alto Rio Negro, a reflexo aprofundouse rumo necessidade de rever a formao dos professores e, em consequncia, de todo o processo formador nas escolas da regio, caminhando na direo de uma escola capaz de valorizar os saberes indgenas, gerar conhecimentos locais, promover o interesse e a vinculao dos jovens sua cultura ancestral e contribuir para a superao da subalternidade

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atribuda pelo colonizador e, no raro, incorporada pelos indgenas escolarizados (Albuquerque, 2007). Multiplicaram-se os cursos de formao de professores, os projetos demonstrativos, as assembleias, reunies, peties, projetos, livros e diversas outras estratgias construdas com apoio de diversas parcerias no governamentais e com a diretriz poltica da FOIRN. Este cenrio propiciou um decisivo redimensionamento na poltica educacional do municpio de So Gabriel da Cachoeira, o qual passou a contar com criativas estratgias de formao escolar, concretizando a ideia de uma educao culturalmente sensvel e produzida participativamente, segundo as prioridades indgenas. Como se v, a educao escolar indgena teve um significativo avano, tanto na primeira etapa do ensino fundamental (1 ao 5 ano), quanto na formao de professoras e professores indgenas, em nvel mdio. Segundo Albuquerque (2007), nesse novo contexto, o movimento indgena rionegrino tirou como meta a tomada completa da gesto das escolas situadas em terra indgena e o exerccio autnomo da definio de prioridades educacionais, dos currculos e de programas de formao dirigidos s prioridades definidas pelos grupos indgenas, e no mais pelos interesses das agncias de contato intertnico. Esse processo, ainda em curso, tem se confrontado com barreiras burocrticas e ideolgicas das instituies de ensino, mas vem avanando, lenta, mas progressivamente. Nos ltimos anos, os cargos de gesto incluindo-se a a direo dos cargos majoritrios no sistema escolar tm sido cada vez mais ocupados por indgenas, o que redundou num criativo processo de inovao curricular e pedaggica no sistema educacional do Alto Rio Negro. No final da dcada de 1990, a FOIRN e as associaes filiadas, em parceria com o Instituto Socioambiental, instituram um programa piloto de educao escolar indgena que tem funcionado como projeto demonstrativo das potencialidades de uma educao indgena radicalmente diferenciada, operando escolas nas aldeias dos povos Tuyuca e Baniwa/ Coripaco. Nessas aldeias, uma singular experincia de valorizao das lnguas e das culturas tradicionais tem contribudo com a formulao de polticas pblicas de educao indgena e reforado uma articulao efetiva entre a poltica indgena, as famlias aldeadas e a corporao de

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professores todos indgenas para ofertar apoio aos projetos sociais das comunidades especficas que buscam, em ltima instncia, superar a tutela exercida pelas agncias colonizadoras, promover a autonomia poltica, a autogesto do processo educativo a curto ou mdio prazo, a superao da discriminao, o fortalecimento da autoestima dos indivduos e coletividades e, de forma indireta, a autossustentabilidade (Programa de Educao Indgena Rio Negro, FOIRN/ISA, 1997). Desse protagonismo indgena no alto Rio Negro, destacamos a realizao da I Conferncia Municipal de Educao em So Gabriel da Cachoeira em julho de 1997, com a participao de 300 pessoas professoras, professores e lideranas comunitrias locais. A partir da, foram definidas aes prioritrias e empreendidas pela Secretaria Municipal de Educao, das quais se destacam: organizao interna da Secretaria de Educao; organizao da Rede Escolar de Ensino (Municipal); capacitao e qualificao de recursos humanos; organizao do sistema municipal de ensino; infraestrutura das escolas (Santos, 2001). As experincias de educao escolar empreendidas no Alto Rio Negro no se deram de forma to pacfica. Os desafios encontrados para a implementao de projetos inovadores de educao trazem tona conflitos de interesses socioculturais, polticos e econmicos. Santos (2001) diz que ao assumir a Secretaria de Educao do municpio em 1997, no pensou que fosse to difcil implantar uma poltica de educao escolar indgena, haja vista que trabalhou durante dez anos no Movimento Indgena local e conhecia a realidade das comunidades indgenas locais. Mesmo consciente dos desafios, conclui dizendo que:
Queremos contribuir para uma convivncia mais harmoniosa e digna com nossos irmos indgenas. Sabemos do tamanho do desafio, da complexidade e da longa jornada. Mas tambm temos conscincia da necessidade de construir um novo processo histrico para os nossos povos, que supere a triste lembrana trgica dos 500 anos de dominao, destruio e morte (p. 129).

Na perspectiva de construir um novo processo histrico para os povos indgenas, uma frente mais recente de atuao a capacitao tcnica

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profissionalizante, restrita at ento formao de professoras e professores, que passou a abranger a formao tcnica dos agentes comunitrios indgenas de sade, atualmente em curso, sendo desenvolvida atravs de parceria da FOIRN com diversas entidades governamentais.

A formao tcnica profissionalizante dos Agentes Indgenas de Sade


Na tentativa de analisar a educao escolar indgena em interface com a sade, faremos um breve relato do surgimento da categoria Agente Indgena de Sade (AIS), no contexto das aldeias e algumas experincias no campo da formao deste ator social. O Agente Indgena de Sade surgiu no mesmo contexto que o Professor Indgena, nas ltimas dcadas do sculo XX. Consta nos Relatrios dos Encontros da antiga Coordenao dos Professores Indgenas do Amazonas, Roraima e Acre (COPIAR), hoje Comisso dos Professores Indgenas da Amaznia (COPIAM), que as demandas dos povos indgenas por educao e sade diferenciadas pressupunham tambm a formao especfica dos AIS. No campo da sade indgena, a necessidade de formao de membros das prprias comunidades para atuar como Agente Indgena de Sade tem sido constantemente apontada nas Conferncias de Sade Indgena. Tais reivindicaes visam garantir proviso da ateno bsica de sade s comunidades indgenas, a ampliao dos canais de dilogo entre estas e o Sistema nico de Sade e garantir o respeito s singularidades das culturas indgenas. Dentre as vias priorizadas para buscar tal respeito, a formao de indgenas para atuar na prestao de cuidados de sade tem sido uma das metas mais perseguidas (Rocha, 2007). A FUNASA (Fundao Nacional de Sade) define as competncias e habilidades do AIS da seguinte maneira: 1. Elaborar plano de trabalho com base na identificao das necessidades relacionadas ao processo sade-doena do seu local de atuao. 2. Desenvolver aes de promoo sade nas diferentes fases do ciclo vital.

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3. Realizar aes de promoo sade utilizando os recursos dos servios e prticas existentes. 4. Desenvolver aes bsicas de ateno sade individual, familiar e coletiva, com nfase na preveno das doenas transmissveis e no monitoramento do meio ambiente. 5. Planejar seu trabalho, atuando individualmente ou em equipe, avaliando e reorientando o processo de implementao da ateno bsica (BRASIL, 2005). Referindo-nos ao que j foi descrito sobre a realidade da escolarizao indgena nas aldeias, pode-se constatar que a maioria dos AIS ingressou no campo da sade como voluntrio e possua formao escolar precria. A realidade tem mostrado que grande parte desses profissionais encontrase na mesma situao escolar, aps dcadas de servio. Algumas experincias de capacitao de AIS tiveram origem nas reivindicaes dos povos indgenas, as quais resultaram em parcerias e aes de Universidades, instituies religiosas, ONGs e Fundao Nacional de Sade (FUNASA), conforme ocorreu na regio do Alto Rio Negro, no Amazonas. Destaca-se aqui o processo de capacitao dos AIS do Alto Rio Negro realizado nas dcadas de 1980 pelo Ncleo de Estudos em Sade Pblica (NESP), da Universidade Federal do Amazonas (UFAM). Tais iniciativas configuravam-se como aes que visavam capacitar os indgenas para atuar sobre os problemas bsicos de sade da populao atendida. H registros de experincias resultantes de parceira entre a Fundao Nacional de Sade (FUNASA), Organizaes Indgenas e outras entidades de sade (Rocha, 2007). Durante esse perodo surgiram outras experincias de cursos de capacitao de AIS na regio Amaznica como a dos Tikuna, no Alto Solimes no Parque do Xingu e em outras regies do pas (Rocha, 2007). Vale destacar que as demandas por capacitao dos AIS surgiram das prprias comunidades indgenas que, insatisfeitas com o precrio atendimento sade que recebiam dos no ndios, buscavam formao para os membros das suas comunidades.

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Formao tcnica profissionalizante em Sade no Alto Rio Negro


Ainda que a populao indgena da regio do Alto Rio Negro possua o maior ndice de escolaridade frente aos demais povos do estado do Amazonas, sabemos que a maior parte dos indgenas escolarizados concluiu apenas o ensino fundamental. Em se tratando dos Agentes Indgenas de Sade desta regio, apenas uma minoria concluiu o ensino mdio, o que requer iniciativas de aes afirmativas para elevar a escolaridade desses profissionais. No Alto Rio Negro, uma das formas de contribuir para a reduo na lacuna de escolaridade indgena, particularmente no campo da sade, foi a elaborao da proposta do Curso Tcnico de Agente Comunitrio Indgena de Sade: Ensino Mdio Indgena Integrado Educao Profissional Tcnica de Nvel Mdio. Para tal fim, buscou-se orientao na legislao brasileira para a Educao Profissional de Nvel Tcnico, nos marcos legais e parmetros curriculares do Curso para Agentes Comunitrios de Sade no Indgenas e no Curso Tcnico de Vigilncia em Sade da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (EPSJV), rgo da Fundao Oswaldo Cruz. Um dos objetivos do projeto formar um profissional para intervir e transformar os processos de trabalho em sade indgena, discutindo de forma crtica seus princpios e contradies, alm de compreender que as condies de vida e sade so permeadas por condicionantes polticos, econmicos, culturais e sociais que intervm nos nveis de doena que possam ocorrer nas populaes. O curso est organizado segundo os princpios orientadores da educao escolar indgena, priorizando o ensino pela pesquisa, a valorizao dos saberes locais e a gerao de conhecimentos pelos prprios educandos, de modo a gerar conhecimentos sobre o cenrio poltico, sociocultural e ambiental local, com intervenincia na sade das populaes. O curso est sendo desenvolvido em cinco polos de formao e seus contedos vm sendo trabalhados na perspectiva interdisciplinar, de modo que os eixos formadores (cultura; territrio; cuidado; informao, educao e comunicao em sade; e planejamento e programao em sade) propiciaro habilitao aos AIS para empreender o monitoramen-

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to das condies de vida e sade, rumo promoo da sanidade e da valorizao das culturas de origem dos educandos. A experincia representa um desafio para a equipe envolvida no processo formador, assim como na captao de novos recursos humanos e financeiros que, acrescidos aos j existentes, possibilitem a sua realizao no tempo previsto. O curso proporcionar a elevao da escolaridade e a formao tcnica profissional dos AIS, que tero uma ampla compreenso do processo de trabalho relacionado preveno de doenas e promoo da sade de seu povo, em suas aldeias.

Consideraes finais
O sculo XXI inicia-se com uma enorme dvida do Estado brasileiro para com as populaes indgenas, a qual foi herdada dos sculos passados. Desta forma, urge a implementao de polticas pblicas e apoio a iniciativas exitosas no campo da educao escolar e sade indgena. Buarque (2004) salienta que, no fim do sculo XV, a civilizao deu seu primeiro grande salto rumo universalizao territorial a Terra tornou-se redonda e integrada em todas as direes. Quinhentos anos depois, no final do sculo XX, a civilizao deu o salto definitivo para a globalizao plena. Mas se a universalizao se fez com o mundo dividido entre ndios e europeus, senhores e escravos, a globalizao se completou com o mundo dividido entre includos e excludos, ricos e pobres. A grande questo social do sculo XXI ser interromper a marcha das ltimas dcadas em direo a uma humanidade dividida, em que alguns vivero mais, com mais sade e inteligncia, e outros tero a mesma expectativa de vida atual, com pouca sade e inteligncia limitada (Buarque, 2004, p. 8). O direito dos povos indgenas relacionados educao, sade, legalizao de suas terras e a uma vida digna, ainda que tenha avanado nas ltimas dcadas, est aqum do que estabelece a legislao brasileira. As leis existem, mas esbarram na burocracia, na falta de vontade

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poltica e na falta de articulao de rgos competentes para cumpri-las e transform-las em realidade. A luta e o protagonismo do Movimento Indgena organizado so de suma importncia para que seus direitos sejam colocados em prtica, ou seja, saiam do papel e aconteam de fato no cotidiano da vida dos diferentes povos indgenas que vivem no Brasil. O estabelecimento de parcerias entre os povos indgenas e entidades/instituies tem sido importante para impulsionar a criao de polticas pblicas que venham de encontro ao atendimento de suas demandas, no que se refere educao escolar e sade indgena. Neste sentido, entendemos que a experincia do Curso Tcnico de Agente Comunitrio Indgena de Sade: Ensino Mdio Indgena Integrado Educao Profissional Tcnica de Nvel Mdio, que tem como objetivo geral elevar a escolaridade e propiciar a formao tcnica especfica de 250 Agentes Indgenas de Sade pertencentes ao Distrito Sanitrio Especial Indgena (DSEI) do Alto Rio Negro, uma iniciativa piloto que vislumbra efetivar uma interface entre a educao e a sade indgena. Na medida do possvel e guardadas as devidas propores, o referido curso busca minimizar as injustias sociais que ainda atingem os povos indgenas do Alto Rio Negro, sobretudo no que se refere ao descaso das autoridades competentes responsveis pela formao do Agente Indgena de Sade. Assim, espera-se que ao concluir o curso, este profissional tenha uma slida formao que lhe permita refletir criticamente sobre sua prtica diria e intervir de forma autnoma e consciente como protagonista do processo de trabalho que est desenvolvendo, sendo assim um agente de transformao e promotor da sade de seu povo.

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Captulo 10

Profissionalizao indgena no campo da sade: desafios para a formao tcnica de Agentes Indgenas de Sade
Ana Lcia Pontes Anakeila Stauffer Luiza Garnelo

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Sade Indgena: uma introduo ao tema

Introduo
A histria de contato entre a sociedade nacional brasileira e os povos indgenas marcada pela subalternizao dos ltimos, o que levou a transformaes de seus modos de vida e instituiu precrias condies sanitrias nas comunidades, discriminao social e elevados nveis de vulnerabilidade na situao de sade da sua populao, marcada pela doena e morte evitveis. Somente a partir da Constituio de 1988, que as relaes entre povos indgenas e o Estado brasileiro passaram a ter como base legal o respeito e o reconhecimento da organizao social, costumes, lnguas, crenas e tradies nativas. Desde ento, geraram-se diversos debates que buscam orientar a construo de polticas de educao e sade especficas para os povos indgenas. No que tange ao campo educativo, os princpios que orientam a educao escolar indgena enfatizam que esta deve ser diferenciada, especfica, intercultural e bilngue, reafirmando a identidade tnica dos diferentes grupos, promovendo a recuperao de suas memrias histricas e a valorizao de suas lnguas e culturas (LDB, 1996). J no campo da sade defende-se um modelo de ateno diferenciado, que garanta o acesso ateno integral sade contemplando a diversidade social, cultural, geogrfica, histrica e poltica desses povos e o respeito e reconhecimento da eficcia das medicinas tradicionais indgenas (PNASPI, MS, 2002). Nesse processo, o movimento indgena tem tido um papel fundamental na reivindicao dos direitos dos povos indgenas terra, educao e sade, enfatizando sua autonomia na construo de seus projetos de futuro e atuando como partcipe na produo de estratgias que transformem tais princpios em ao. , portanto, no contexto de luta pelos direitos diferena tnica que pretendemos situar a discusso sobre a profissionalizao dos agentes indgenas de sade (AIS). Para tanto, faz-se necessrio que explicitemos nossos pressupostos sobre a educao profissional, visto que na histria da sociedade ocidental capitalista a educao tambm se constitui como

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um campo de disputas e conflitos entre diferentes projetos polticos. Dessa forma, nos posicionamos a favor de uma educao profissional comprometida com a formao humana e autnoma dos educandos que, tendo o trabalho como um princpio educativo, promova a indissociabilidade entre o exerccio da funo intelectual e o trabalho manual, bem como entre cincia e cultura. Neste sentido, a formao profissional no se limita a um aprendizado tcnico para a insero no mundo do trabalho, cumprindo determinadas funes subalternas na sociedade. Munida de um propsito mais amplo, a educao profissional deve se preocupar em formar cidados. A cidadania aqui compreendida como um lugar-identidade que o indivduo e os grupos ocupam na sociedade, representando, portanto, um espao de lutas e conflitos onde so institudos direitos e deveres sociais (Pereira, 2002). Na perspectiva por ns traada, a formao profissional para os povos indgenas, necessariamente precisa ser organizada a partir das caractersticas culturais dos diferentes grupos, reconhecendo e valorizando os conhecimentos e lnguas desses povos. No presente texto, abordaremos a profissionalizao dos agentes indgenas de sade a partir de duas dimenses: inicialmente, refletiremos sobre o trabalho e a formao dos agentes indgenas de sade; e, num segundo momento, discutiremos o perfil de formao profissional do Agente Indgena de Sade (AIS), a partir do debate do modelo de ateno sade indgena e da experincia de profissionalizao dos Agentes Comunitrios de Sade j empreendida no Brasil.

Panorama sobre o trabalho e a formao do Agente Indgena de Sade


At meados da dcada de 1990, a ateno sade dos povos indgenas ocorria de forma espordica, sendo desenvolvida por equipes que percorriam seus territrios realizando assistncia mdica, vacinao e aes de controle de algumas doenas como a tuberculose. Estas aes de sade estavam sob a responsabilidade da Fundao Nacional do ndio (FU-

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NAI), que a desenvolvia por meio de equipes volantes de sade (EVS), compostas por profissionais no indgenas. Entretanto, a partir do final desta dcada, ocorreu um redimensionamento na organizao da ateno sade indgena, fruto de distintos movimentos, tais como a I Conferncia Nacional de Proteo Sade do ndio que representa o marco inicial da construo do atual modelo de ateno sade dos povos indgenas. Esse processo ocorreu concomitantemente ao movimento de reforma sanitria brasileira pela redemocratizao e revitalizao do sistema de sade no Brasil (Garnelo, 2006). Com a promulgao da Lei n. 8.080 (1990), que estruturou o Sistema nico de Sade, foi colocado em discusso o papel da FUNAI como gestor da poltica de sade indgena. Assim, quando o Conselho Nacional de Sade se instituiu como rgo mximo de deciso do sistema, criou-se tambm, na dcada de 1990, a Comisso Intersetorial de Sade Indgena (CISI) com a finalidade de discutir a poltica de sade indgena, tendo a participao de representantes indgenas, membros de instituies acadmicas, membros do servio de sade indgena e de rgos indigenistas. A partir da Lei Arouca (Lei n. 9.836/1999), instituiu-se o Subsistema de Sade Indgena (SASI), entendido como parte integrante do Sistema nico de Sade (SUS), na forma de um subsistema. A referida lei definiu que a oferta da ateno sade seria feita atravs de redes territorializadas de servios organizados na forma de Distritos Sanitrios Especiais Indgenas de Sade (DSEI). Em consequncia, a sade indgena passou, definitivamente, para a esfera de responsabilidade do Ministrio da Sade que, por sua vez, delegou Fundao Nacional de Sade (FUNASA)1 a atribuio de executar as aes de assistncia sade nas aldeias indgenas. A atual Poltica Nacional de Ateno Sade dos Povos Indgenas, sob responsabilidade do gestor federal (a FUNASA), visa assegurar o acesso
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importante destacar que a FUNASA, no momento que assumiu a gesto da poltica de sade indgena, em 1999, no contava com um quadro prprio de profissionais de sade para prestao de servios de sade nas aldeias. Assim sendo, adotou a compra de servios de outras entidades (servios de terceiros), como a principal estratgia para realizar o atendimento em sade nas aldeias. Esse processo ficou conhecido como terceirizao da sade indgena.

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ateno integral sade provida pelos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI). A delimitao dos distritos sanitrios foi definida segundo critrios geopolticos, demogrficos e etnoculturais que buscavam garantir a especificidade requerida a uma poltica voltada para minorias tnicas. A estrutura organizativa dos DSEIs compreende os Postos de Sade nas aldeias, que contam com o trabalho dos Agentes Indgenas de Sade (AIS) e do Agente Indgena de Saneamento (AISAN); os Plos-Base, que so unidades mais complexas, que contam com equipes multidisciplinares de sade indgena; e a Casa do ndio (CASAI) que apia as atividades de referncia para o atendimento de mdia e alta complexidade, habitualmente sediados em espaos urbanos. No mbito dessa estruturao da poltica de ateno sade dos povos indgenas, os AIS, bem como os outros membros da equipe multiprofissional de sade que atua nos DSEI, foram incorporados ao subsistema como parte integrante de seu quadro de profissionais. Entretanto, os Agentes Indgenas de Sade j atuavam nas comunidades muito antes da criao destes distritos. Durante a dcada de 1980, devido parca presena de profissionais de sade no indgenas nas aldeias, universidades e organizaes no governamentais (ONG) desenvolveram experincias de capacitao de ndios para realizarem aes de sade no cotidiano das comunidades, bem como em situaes de surtos epidmicos. Essas experincias consolidaram a figura do Agente Indgena de Sade, instituindo-o como um membro da comunidade responsvel por desenvolver aes de sade. poca, os AIS atuavam como voluntrios, sendo indicados por suas comunidades para exercer tais tarefas (Langdon et al., 2006). Naquela ocasio, no foram estabelecidas diretrizes que definissem as atribuies e o perfil de formao deste profissional. Tal situao acarretou uma diversidade de formas de atuar e de qualificar o trabalho dos AIS, variando de acordo com a regio de origem dos agentes de sade. necessrio ressaltar que na maior parte dessas experincias, a capacitao foi desenvolvida atravs de cursos de curta durao, contando com a superviso de profissionais como mdicos e enfermeiros, a fim de que os AIS pudessem desenvolver as atividades de sade, em seu nvel de com-

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petncia. Vrios autores (Langdon et al., 2006; Rocha, 2007; Garnelo, 2001) destacam a irregularidade dos cursos e as limitaes do processo formador, dada a nfase nos conhecimentos biomdicos e a desconsiderao com as especificidades culturais destes povos. A partir de 1999, a implantao do Subsistema de Ateno Sade Indgena (SASI) gerou novas orientaes para a organizao do trabalho e para a formao dos profissionais de sade. De acordo com essa poltica, o AIS deve ser visto como o elo entre os membros da comunidade, seus saberes tradicionais e a equipe de sade. Segundo orientao da FUNASA (1999), cada aldeia deve ter um posto de sade que conte com um AIS, cujas atribuies compreendem: acompanhamento de crescimento e desenvolvimento da populao infantil; acompanhamento de gestantes; atendimento aos casos de doenas mais frequentes (infeco respiratria, diarreia, malria); acompanhamento de pacientes crnicos; primeiros socorros; promoo sade e preveno de doenas de maior prevalncia; acompanhamento da vacinao; acompanhamento e superviso de tratamentos de longa durao. Segundo os dados desta instituio, com a implantao dos 34 DSEI no Brasil, j existiam, no ano de 2004, 4.751 Agentes Indgenas de Sade. Tal contingente representou um significativo incremento no quantitativo dessa fora de trabalho, distribudas nas mais diversas terras indgenas. Quanto formao e capacitao destes profissionais, segundo a Poltica Nacional de Ateno Sade dos Povos Indgenas (2002, p. 15), esta deve se constituir numa
(...) estratgia que visa favorecer a apropriao, pelos povos indgenas, de conhecimentos e recursos tcnicos da medicina ocidental, no de modo a substituir, mas de se somar ao acervo de terapias e outras prticas culturais prprias, tradicionais ou no. O Programa de Formao de Agentes Indgenas de Sade dever ser concebido como parte do processo de construo dos DSEI. Ser desenvolvido em servio e de forma continuada,

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sob responsabilidade de Instrutores/ Supervisores devidamente capacitados, com a colaborao de outros profissionais de servio de sade e de lideranas e organizaes indgenas.

A formao dos AIS se institui, assim, como responsabilidade da FUNASA. Segundo o documento desta fundao, as equipes de professores/ tutores devem receber, previamente sua participao no processo formador, um Treinamento Introdutrio, cujos contedos contemplariam conceitos antropolgicos, anlise do perfil epidemiolgico da regio e capacitao pedaggica que os habilite a executarem a formao dos Agentes Indgenas de Sade (FUNASA, 1999, p. 3). Os marcos adotados para a formao dos AIS so os preconizados pela Lei de Diretrizes e Bases da Educao (Lei n. 9.394/96), que prev a profissionalizao nos nveis mdio (tcnico) e superior (tecnolgico) (FUNASA, 2002). Tecendo alguns comentrios sobre essas diretrizes da FUNASA, concordamos com a perspectiva de articulao entre o processo formador e as atividades dos servios de sade, permitindo a aproximao entre as rotinas de trabalho em sade e o processo de ensino-aprendizagem. No obstante, nossa experincia mostra que, em circunstncias como essa, costuma ocorrer uma subordinao do ensino s rotinas de trabalho; dificulta-se o distanciamento da prtica necessrio reflexo, discusso e apropriao dos contedos pedaggicos. Via de regra, a formao de profissionais tende a priorizar a obteno de respostas pragmticas aos problemas de sade, deslegitimando a possibilidade de uma reflexo mais aprofundada sobre as condies de vida e de sade da populao e seus determinantes. Em 1999, a FUNASA elaborou uma proposta de formao para os AIS denominada Educao Profissional Bsica para Agentes Indgenas de Sade, com carga horria total de 1.080 horas (700hs de concentrao e 380hs de disperso) e com quatro eixos temticos2 estruturados em seis mdulos: introdutrio; doenas endmicas; DST/Aids; parasitoses
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Na proposta da FUNASA os eixos foram denominados: percebendo nossa realidade; entendendo o processo sade-doena; promovendo a sade e intervindo no processo sade doena; conhecendo e organizando os servios de sade.

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intestinais e doenas de pele; sade da mulher, da criana e sade bucal; sade do adulto e atendimento de urgncias. Porm, do ponto de vista de implementao dessa proposta, alguns autores, como Rocha (2007), informam que o mdulo introdutrio foi o nico implantado na maioria dos DSEI, sendo repetido diversas vezes para um mesmo grupo de educandos, como ocorreu no DSEI Rio Negro, estudado pelo autor. Gostaramos de fazer algumas consideraes sobre o teor dessa proposta formativa e das atribuies do AIS. A estrutura temtica dos mdulos e as atribuies propostas pela FUNASA enfatizam uma formao voltada quase exclusivamente para as doenas mais frequentes e para a ateno sade de alguns grupos populacionais, como os idosos e as crianas. Chama a ateno distintas ausncias, tais como: a discusso das dimenses interculturais do processo sade-doena; a valorizao das medicinas tradicionais e as formas especficas de atuao dos AIS em contexto intertnico entendido como elo de comunicao-ao entre a comunidade e o mundo no indgena, aqui representado pelos outros membros da equipe de sade. Nesse sentido, destacamos a reflexo de Menndez (2003) quando aponta que o campo cultural identificado como um dos mais excludos no enfoque biomdico. A partir da perspectiva higienista, os fatores culturais tendem a ser identificados pelos profissionais de sade como crenas irracionais, facilitadores de processos de adoecimento, e que dificultam a adeso aos tratamentos e/ou normas biomdicas, como por exemplo, o planejamento familiar, a vacinao, ou uso de preservativos. Embasadas pelo olhar biomdico, as equipes de sade tenderiam a prescrever mudanas de comportamentos que considerem incongruentes com as boas prticas sanitrias. Em consequncia, as referncias biomdicas costumam assumir uma conotao negativa, instituindo formas peconceituosas de interao junto aos grupos culturalmente diferenciados. Para Menndez (2003), a interao respeitosa com sistemas culturalmente diferenciados de cura e cuidados de sade passa pelo (re)conhecimento destes universos culturais por parte dos agentes dos sistemas oficiais de sade. Em tais circunstncias, perguntamo-nos sobre as consequncias de priorizar apenas um conjunto de abordagens biomdicas de

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doena na capacitao dos Agentes Indgenas de Sade, os quais partilham das matrizes culturais das pessoas a seus cuidados. Para melhor refletirmos sobre os desafios da profissionalizao destes trabalhadores da sade, levantamos alguns estudos etnogrficos que descrevem e problematizam o trabalho e a formao dos AIS no Brasil. Em publicao de 2006, Langdon et al. descrevem as seguintes atividades dos AIS que atuam no Sul do Brasil: 1) visitas domiciliares, 2) educao e orientao sobre cuidados de sade e o sistema; 3) preenchimento de formulrios e fichas; 4) participao no controle social (2006, p. 2.641). De acordo com os autores, os AIS expressam sua estranheza quanto necessidade de realizarem visitas domiciliares, particularmente onde se encontram pessoas sadias. Tais atribuies, estranhas aos padres culturais dos agentes, so cumpridas parcialmente, resultando em visitas assistemticas e dirigidas basicamente s pessoas doentes. Nesse estudo tambm foram analisadas as tenses polticas entre os agentes de sade e seus familiares, as quais muitas vezes inviabilizavam as tarefas requeridas ao AIS. Igualmente problemtico foi o desencontro entre as expectativas da comunidade (interessada na realizao de atividades mdicas pelos AIS) e as rotinas institudas pelo rgo gestor da sade indgena, restritas basicamente ao registro de informaes (Langdon et al., 2006). Segundo os relatos dos AIS, parco o reconhecimento de seu papel quando acompanham os usurios em outros servios do SUS. Sua efetiva incorporao como membro das Equipes de Sade Indgena pouco legitimada e no lhes foi fornecido subsdio adequado para a realizao das tarefas delegadas pela FUNASA, tais como o preenchimento de inmeras fichas e formulrios, cuja finalidade tambm no resulta em produto perceptvel das aes de sade nas aldeias (Langdon et al., 2006). Estes aspectos apontam uma falta de reconhecimento profissional dos Agentes Indgenas de Sade dentro do subsistema de sade indgena e no restante do SUS. Em outro estudo recente sobre o perfil e a atuao dos AIS no Parque do Xingu, Novo (2009) relata que os AIS encontram muitas dificuldades na execuo de suas atividades. Com relao s visitas domiciliares, os

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agentes no as realizam com regularidade e tambm revelam sua incompreenso em relao aos objetivos desta atividade, visto que as redes de informao das aldeias permitem o acompanhamento de enfermos e de situaes de risco sem que haja necessidade de visita domiciliar para este fim (Novo, 2009). Na relao com a equipe multidisciplinar, Novo (2009) aponta duas problemticas que se interrelacionam: a limitada qualificao tcnica dos AIS e sua desvalorizao pelos outros profissionais de sade. Reproduz-se, assim, uma cadeia de relaes hierrquicas entre os membros das equipes, na qual os AIS so colocados numa posio de subordinao, agravada pelo fato de no dominarem os saberes e tcnicas biomdicos necessrios para a deciso e interveno nos casos de doena. Do ponto de vista da formao, a partir de 1995, a discusso sobre a profissionalizao dos AIS no DSEI Xingu gerou uma articulao entre a Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) e a Escola Tcnica de Sade do Estado do Mato Grosso, a fim de se executar o I Curso de Auxiliares de Enfermagem Indgenas. Esse curso foi realizado no perodo de 1997 a 2001, de forma modular, com perodos de disperso e concentrao, sendo realizado concomitantemente ao ensino fundamental. Mendona (2005) relata que o desenvolvimento do curso ajudou a delimitar um perfil de atuao do AIS voltado para a promoo da sade. A partir de 2006, a FUNASA assumiu a formao dos AIS do Alto Xingu, mediante uma proposta que, segundo diretrizes da Poltica Nacional de Ateno Sade dos Povos Indgenas (2002), deveria enfocar as aes de promoo e preveno das doenas que mais afetam os povos indgenas. Ela deveria prover os indgenas de conhecimentos e recursos da medicina ocidental, num carter complementar s medicinas tradicionais. Entretanto, Novo (2009) aponta que, ao serem avaliados os contedos do curso, estes foram considerados mais tcnicos do que socioculturais. Esta sobrevalorizao da dimenso tcnica gera contradies e conflitos, visto que as atividades ligadas construo de um modelo de ateno diferenciado so consideradas fceis e bsicas, sendo menosprezadas no conjunto de tarefas compreendidas como primordiais no trabalho dos AIS.

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Na rea Tikuna, no Alto Solimes, Erthal (2003) considera que, devido forma como se deu a histria de contato intertnico desse povo, o AIS foi entendido como um produtor de procedimentos tcnicos biomdicos. Dessa forma, as primeiras propostas formativas eram no formato de treinamentos dos AIS Tikuna procuraram capacit-los para o diagnstico e o tratamento simplificado dos agravos mais frequentes e o encaminhamento de casos mais graves. Somente com a criao de uma entidade representativa dos AIS, a Organizao de Agentes Indgenas de Sade do Povo Tikuna, que se iniciou a construo de um trabalho integrado com as lideranas tradicionais das comunidades, reconhecendo-se a importncia da medicina tradicional (Erthal, 2003). Porm, a ausncia de discusso das instncias gestoras da sade no Alto Solimes com os AIS demonstra as dificuldades de construo de um modelo de ateno diferenciado, capaz de superar a separao entre saberes cientficos e tradicionais. Outras dificuldades levantadas por Erthal (2003) no desenvolvimento do modelo de ateno diferenciado foram: a inconstncia da superviso do trabalho do AIS; no compreenso, pelos AIS, dos usos dos instrumentos de registro das atividades, prejudicando a produo de informaes de sade sobre a populao; a formao centrada na doena e na tecnologia biomdica; a alta rotatividade dos profissionais no indgenas e sua pouca qualificao para o trabalho em contextos culturais especficos; e a inadequao dos servios de referncia para o atendimento da populao indgena. Bruno (2008) realizou uma anlise dos processos formativos realizados junto aos AIS Tikuna, do Distrito Alto Solimes, a partir de 2001 momento em que o Conselho Geral das Tribos Tikuna (CGTT) assumiu a gesto do distrito. Nessa ocasio, a formao dos AIS passou a ser coordenada por indgenas que tinham experincias anteriores na rea da sade. Dentre as crticas elaboradas por Bruno (2008), o autor destaca as lacunas na formao dos docentes contratados para realizarem as atividades formativas junto aos AIS, salientando o pouco interesse e a limitada familiaridade desses profissionais sobre o processo de implantao do distrito, a histria da regio e da cultura Tikuna,

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e sobre os campos das cincias sociais e da educao. Bruno (2008) corrobora, ainda, com a constatao de outros autores ao afirmarem o desconhecimento sobre as especificidades do processo sade-doena entre os povos indgenas por parte dos profissionais de sade que atuam no DSEI. Ademais, ele aponta que os profissionais-instrutores atuavam basicamente mediante a pedagogia da transmisso de conhecimentos, largamente contestada no campo da educao. Tais fatores impossibilitaram o desenvolvimento de uma pedagogia dialgica que subsidiasse o processo formador dos AIS no Alto Solimes. Rocha (2007) realizou uma pesquisa sobre o perfil e trabalho dos AIS do DSEI Alto Rio Negro e seus estudos corroboram os dados supracitados. A capacitao dos AIS que ali atuam se caracterizou pela realizao de diversos cursos de curta durao, com excesso de contedos ministrados em perodo curto de tempo e centrados em temas tpicos do saber biomdico. O autor tambm identificou falta de superviso nos momentos de disperso, alm da ausncia de proposta consistente para a formao e a certificao profissional, impossibilitando a ampliao da escolaridade formal destes trabalhadores. O mesmo autor levantou diversos problemas nos processos formativos ofertados aos AIS do DSEI Rio Negro, tais como, a formao fragmentria incapaz de propiciar um aprendizado totalizante do processo sade-doena, priorizando-se o treinamento para a execuo de determinadas tarefas; a elevada carga horria cursada pelos alunos, sem que esses recebessem a certificao equivalente ao processo de ensinoaprendizado ali desenvolvido; a persistente depreciao dos AIS pelos outros profissionais de sade do DSEI, ligada baixa escolaridade dos agentes de sade; o no reconhecimento da necessidade de elevao da escolaridade dos AIS, apesar da maioria deles no ter ensino fundamental completo (Rocha, 2007). Outros problemas encontrados foram a intolerncia das equipes com atividades cotidianas dos AIS na comunidade, como a caa, a pesca para alimentar suas famlias e a participao nas interaes sociais de mbito comunitrio, como as festas e as visitas aos parentes.

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O cenrio de eventos descritos por Rocha (2007) leva-nos a pensar na necessria sensibilidade cultural que os processos de trabalho e de formao dirigidos aos AIS devem conter, a fim de respeitar os modos de vida dos povos indgenas e de superar os modelos de assistncia e de formao profissional baseados em contextos no indgenas urbanos. Alm disso, as concluses da pesquisa demonstram, de modo irrefutvel, a necessidade de articular as polticas e estratgias de profissionalizao de AIS com as instncias de gesto do trabalho do SUS. Diante destes dilemas e impasses, os AIS da regio do Alto Rio Negro tm se mobilizado para garantir seu direito educao, tanto no que se refere elevao de seu nvel de escolaridade como a efetivao de sua formao profissional. Os estudos que at aqui nos embasaram, apontam a falta de uma adequada poltica de formao para os profissionais da equipe multiprofissional, particularmente para os AIS, visto que estes no tm nenhuma formao tcnica prvia, diferente do que ocorre com os demais profissionais de nvel superior contratados pelo DSEI que contam ao menos com curso de graduao. As realidades descritas na literatura tambm so marcadas pela ausncia de propostas formativas para todos os membros da equipe multidisciplinar, capazes de contemplar as especificidades culturais dos povos indgenas. Esses estudos salientam a necessidade de um debate consistente sobre a regulamentao e a caracterizao do trabalho dos AIS, e das estratgias de qualificao desses trabalhadores. Entre os problemas relevantes e ainda no explorados neste captulo, podemos apontar a heterogeneidade de formas de contratao; a disparidade entre os salrios, j que os AIS tm uma remunerao muito inferior a dos demais membros da equipe; a alta rotatividade devido precarizao dos contratos de trabalho dos profissionais dos DSEI, o que, no caso dos AIS, implica em prejuzo nos arranjos sociopolticos nas comunidades, os quais geram a indicao e a legitimao dos AIS para desempenhar suas funes (Langdon et al., 2006). O atual momento de mudana de gesto na sade indgena, passando a responsabilidade da FUNASA para a Secretaria de Ateno Sa-

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de Indgena (MS), demanda a reflexo sobre os problemas que afetam os AIS, com vistas a evitar a perpetuao das indefinies que cercam a atuao desses profissionais.

A formao dos AIS e o modelo de ateno sade dos povos indgenas: contribuies para o debate
A partir das dificuldades e desafios existentes no cenrio atual do trabalho e da formao dos agentes indgenas de sade, gostaramos de levantar algumas questes relativas construo do modelo de ateno sade das populaes indgenas, a fim de contribuir no delineamento de propostas de profissionalizao de seus Agentes de Sade. Consideramos que a formao dos AIS ocorre num contexto de reordenamento do modelo de ateno sade, que busca superar o modelo biomdico e curativo, adotando outros modos de organizao dos servios de sade, com destaque para a ateno primria. Essa reflexo se faz pertinente pois, conforme destacam Pereira e Ramos (2006, p. 14), as concepes de educao profissional de trabalhadores da sade (...) so engendradas pelas concepes de sade, de sociedade e de sentidos e sobre a relao entre educao e trabalho. Ou seja, as propostas de educao profissional revelam posicionamentos polticos distintos dos agentes sociais no campo da sade, da educao e do trabalho, refletindo-se na atuao dos profissionais da sade. Outra abordagem que adotaremos para conduzir essa reflexo ser a aproximao com as questes e experincias provindas da luta pela profissionalizao e regulamentao dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS) da Estratgia de Sade da Famlia, em realidades no indgenas. Essa aproximao se justifica pelo fato de que a proposta de incorporao de membros de comunidades nas equipes de sade, que resultou na criao do papel do Agente Comunitrio de Sade e do Agente Indgena de Sade, provm dos marcos orientadores da poltica de Ateno Primria Sade (Langdon, 2006, Rocha, 2007; Garnelo, 2006). Da mesma forma, outra importante estratgia de or-

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ganizao do subsistema de sade indgena, como a distritalizao sanitria, tambm oriunda do desenvolvimento dos distritos sanitrios no mbito dos municpios que assumiram a descentralizao da rede de ateno primria sade do SUS. Se observarmos as competncias estabelecidas pela FUNASA (1999) para a Educao Profissional Bsica para Agentes Indgenas de Sade, perceberemos diversas semelhanas entre estas e as habilidades definidas pelo Referencial Curricular para Curso Tcnico de Agente Comunitrio de Sade (MEC/MS, 2004) que atuam em contextos no indgenas. Ainda de acordo com o documento daquela instituio, as competncias e habilidades dos Agentes Indgenas de Sade so cinco: 1) elaborar plano de trabalho com base na identificao das necessidades relacionadas ao processo sade-doena no seu local de atuao; 2) desenvolver aes de promoo sade nas diferentes fases do ciclo vital; 3) realizar aes de promoo sade utilizando os recursos dos servios e prticas existentes; 4) desenvolver aes bsicas de ateno sade individual, familiar e coletiva, com nfase na preveno das doenas transmissveis e no monitoramento do meio ambiente; 5) planejar seu trabalho, atuando individualmente ou em equipe, avaliando e reorientando o processo de implementao da ateno bsica. Se analisarmos o Referencial Curricular citado anteriormente, veremos que este define trs conjuntos de habilidades, a saber: 1) desenvolver aes de integrao entre as equipes de sade e as populaes adscritas s unidade de sade; 2) participar das atividades de planejamento e avaliao das aes desenvolvidas pelas equipes de sade; 3) desenvolver aes de promoo da sade; desenvolver aes de preveno e monitoramento dirigidas s situaes de risco sanitrio para a populao e desenvolver aes de preveno e monitoramento dirigidas a grupos especficos e a doenas prevalentes (MEC/MS, 2004). Ambos os perfis se inscrevem no marco da reorganizao do modelo de ateno sade e, para compreend-lo, relembraremos o conceito de Ateno Primria Sade que descrito por Matta e Morosini (2009, p.44) como

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uma estratgia de organizao da ateno sade voltada para responder de forma regionalizada, contnua e sistematizada maior parte das necessidades de sade de uma populao, integrando aes preventivas e curativas, bem como a ateno a indivduos e comunidades.

O marco desta discusso a I Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade, realizada em Alma-Ata, em 1978. Empreendendo uma forte crtica ao modelo biomdico de ateno sade, as recomendaes dessa conferncia apontam para uma compreenso ampliada de sade, condicionada pelas caractersticas socioculturais e polticas dos pases e comunidades. Ademais, pontuam que as equipes locais de sade devem atuar numa perspectiva multiprofissional e interdisciplinar, incluindo-se a a figura do agente comunitrio. No Brasil, a partir do movimento da reforma sanitria que reestruturou as bases de organizao da ateno sade e instituiu o Sistema nico de Sade (SUS), a discusso da ateno primria3 foi incorporada como um pressuposto para a reorganizao do cuidado sade das populaes, que evoluiu, ao longo da dcada de 1990, para a estratgia de sade da famlia. O incio da implantao da sade da famlia como estratgia de reorganizao da ateno bsica ocorreu com o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), em 1991, institucionalizando a figura do Agente Comunitrio de Sade (ACS). Para que este trabalhador pudesse exercer sua funo, deveria possuir como requisitos bsicos: ser morador da comunidade onde atuaria; ter idade mnima de 18 anos; saber ler e escrever; e ter disponibilidade para dedicar-se ao trabalho. As equipes do PACS eram supervisionadas por um profissional de enfermagem. Em 1994, o Programa de Sade da Famlia (PSF) foi implantado nacionalmente, reestruturando-se a equipe do PACS, de modo a incorporar o mdico, o enfermeiro, o tcnico de enfermagem e um nmero mximo de 12 ACS que se responsabilizariam pela populao de uma rea geogr3

No Brasil, a ateno primria foi operacionalizada sob a denominao de ateno bsica sade.

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fica delimitada.4 Posteriormente, em 1996, o PSF passou a ser concebido como uma estratgia de transformao do modelo assistencial vigente no SUS, buscando o aprimoramento dos cuidados ofertados na rede de sade. Nesse mbito, o trabalho do Agente Comunitrio de Sade entendido como elemento fundamental, visto que este trabalhador considerado o elo de interao entre sua comunidade e as equipes de sade. Nesses ltimos anos, a expanso da estratgia de sade da famlia propiciou uma cobertura de suas aes em 94% dos municpios brasileiros, contabilizando, para tanto, um total de 236.399 ACS, em maro de 2010 (MS/SAS/DAB). Assim, alm da importncia estratgica do ACS na organizao e na oferta da ateno primria sade, esses trabalhadores so numericamente significativos para o desenvolvimento das aes do SUS nas comunidades. Devido s semelhanas j observadas entre o perfil deste profissional e aquele requerido aos Agentes Indgenas de Sade (AIS), entendemos que a trajetria de profissionalizao dos Agentes Comunitrios de Sade pode trazer contribuies relevantes para a discusso do processo formador dos Agentes Indgenas de Sade. De modo semelhante ao que ocorreu com os AIS, as primeiras experincias formativas de ACS foram caracterizadas por treinamentos, capacitaes e superviso desenvolvidos de modo fragmentrio e isolado, quando deveriam ocorrer concomitante e articuladamente ao processo de trabalho (Morosini et al., 2007). Essas iniciativas se configuraram como processos formativos aligeirados, de curta durao, irregulares, abordando questes pontuais, pouco ou nada articuladas com as prticas sanitrias desenvolvidas pelos ACS. Dessa forma, apesar da complexidade do trabalho desses profissionais que envolve a integrao entre a equipe de sade e a comunidade; o desenvolvimento de atividades educativas que visam a preveno de doenas, a reduo de riscos e a promoo da sade; o acompanhamento dos indivduos e famlias; e a orientao quanto utilizao de servios de sade (Portaria 648, MS, 2006) sua formao profissional caracterizava-se pela precariedade, no regulamentao,
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Segundo as diretrizes governamentais cada ACS deve acompanhar at 750 pessoas, e cada equipe de sade da famlia at 4 mil pessoas.

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baixa sistematicidade e no reconhecimento da habilitao profissional (Morosini et al., 2007). Consequentemente, tal situao coexistia com um quadro de desvalorizao social e baixa remunerao dos ACS. Este cenrio guarda muitas similaridades com aquele encontrado entre os Agentes Indgenas de Sade, conforme apontado na literatura anteriormente citada. Outro dado que corrobora a desvalorizao social do ACS, e que encontramos tambm no caso dos AIS, o desvio de funo nos servios, o que denota um entendimento de que o trabalho desses agentes inespecfico e de baixa complexidade. No campo de atuao dos ACS, Morosini et al (2007) mostram que desde a institucionalizao do PACS pelo Ministrio da Sade, em 1991, diversos projetos de regulamentao da prtica e da formao dos ACS transitam nos poderes executivo e legislativo brasileiro. Entre 1990 e 1999, as autoras identificam pelo menos sete projetos de lei que visavam regulamentar o exerccio profissional dos ACS, contendo distintas propostas de pr-requisitos, atribuies, formao e regulamentao profissional. Segundo observaram, esses projetos expressam os debates e disputas entre concepes distintas sobre trabalho, educao e sade que orientam as propostas de formao profissional. Somente com a aprovao da Lei n. 10.507/2002 que a profisso do Agente Comunitrio de Sade foi reconhecida, regulamentada e inicia-se um processo de incentivo formao profissional e elevao da escolaridade. A trajetria dos projetos de qualificao profissional dos ACS se iniciou com uma proposta de 80 horas de capacitao, que se ampliou rumo construo de um Referencial Curricular para Curso Tcnico de Agente Comunitrio de Sade, no ano de 2004, atravs do trabalho conjunto entre os Ministrios da Educao e da Sade. A construo dessa proposta foi viabilizada mediante uma consulta pblica sobre o tema o que propiciou a participao de diversos atores polticos no processo. Uma questo subjacente a esta discusso era a relevncia e a complexidade do trabalho do ACS, exigindo que sua formao se realizasse em nvel tcnico, ou seja, estendendo sua escolaridade at o ensino mdio, etapa final da educao bsica em nosso pas.

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Encontramos assim, muitas semelhanas entre os dois processos, j que, a defesa da capacitao em servio dos ACS tinha como uma de suas justificativas, a baixa escolarizao destes profissionais, da mesma forma como foi observado no caso dos AIS (Rocha, 2007). Entretanto, estudos sobre o perfil dos ACS mostraram que, ao contrrio do que se pensava inicialmente, mais de 55% deles tinham o ensino mdio completo ou incompleto (EPSJV, 2005). Tal achado representou um ponto de facilidade na implantao de uma proposta de formao tcnica profissionalizante, que requer a concluso, concomitante ou subsequente, do ensino mdio. Ademais, atento ao quadro de heterogeneidade e de baixa escolaridade dos ACS, o Referencial Curricular para Curso Tcnico de Agente Comunitrio de Sade (MEC/MS, 2004) foi construdo de forma comprometida com a elevao da escolaridade dos ACS, organizando um itinerrio formativo composto por trs etapas que permitem a escolarizao do trabalhador durante a profissionalizao tcnica. Segundo essas diretrizes, para o ingresso na primeira etapa formativa o nico pr-requisito seria saber ler e escrever. A exigncia de matrcula no ensino mdio ocorreria somente por ocasio da terceira etapa, para que, ao final da profissionalizao, os educandos pudessem obter o ttulo de nvel tcnico. Esse tipo de proposta congruente com as necessidades dos Agentes Indgenas de Sade (AIS), os quais, de acordo com os diagnsticos supracitados, demandam elevao de escolaridade, tanto no nvel fundamental, quanto no ensino mdio. As possibilidades delineadas pelo Referencial Curricular supracitado propiciariam que os Agentes Indgenas de Sade iniciassem sua formao profissionalizante com a escolaridade que dispusessem, ampliando sua escolarizao de modo concomitante formao tcnica em sade. Apesar da promulgao do Referencial Curricular do Curso Tcnico de ACS (2004), poucos foram os municpios que efetivaram o processo formador destes profissionais. So dois os motivos que obstaculizam a completude do processo formativo, o primeiro, se refere ao financiamento do Ministrio da Sade para a realizao do curso que se limitou

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somente primeira Etapa Formativa. A segunda razo alegada pelos gestores municipais que a elevao da escolaridade dos ACS para o nvel tcnico acarretaria um impacto negativo nas folhas de pagamento dos municpios, violando a Lei de Responsabilidade Fiscal. Quaisquer que sejam as razes para a no progresso das etapas formativas, o processo de formao tcnica profissionalizante dos ACS caminha em passos lentos, prejudicando a qualidade da prestao de servios nas redes municipais de servios de sade. No ano de 2006, foi promulgada a Lei n. 11.350 que visava atualizar a Lei n. 10.507/2002 , regulamentando o vnculo empregatcio dos ACS. Apesar de alguns ganhos, a nova lei representou um retrocesso nas iniciativas de formao tcnica destes trabalhadores, j que a exigncia de escolaridade e de formao tcnica no foi incorporada como requisito para o desenvolvimento das atividades desses profissionais. No ambiente urbano, essa lei regulamentou certos aspectos relevantes, tais como a seleo dos ACS por meio de processo seletivo pblico, e a instituio da obrigatoriedade de vnculo empregatcio por CLT, garantindo curta estabilidade empregatcia e alguns direitos trabalhistas aos ACS. Em que pese a existncia de diferenas entre os modos de vida indgena e os espaos urbanos em que atuam os ACS, h muita similaridade entre as rotinas dos servios de sade encontrados nas duas realidades, j que ambos partilham os mesmos marcos da reorganizao da ateno (ateno primria a sade) a serem desenvolvidos no interior de uma equipe multiprofissional. Alm disso, os dois tipos de agentes de sade desenvolvem um papel-chave na mediao das relaes entre os servios de sade e a comunidade; atuam na reduo dos problemas sanitrios de populaes vulnerveis; e partilham dificuldades comuns no que diz respeito precarizao do trabalho e formao. Diante das reflexes at ento expostas e almejando contribuir para a profissionalizao dos AIS, um grupo de profissionais oriundo de diversas instituies que atuam com a questo indgena5 elaborou uma pro5

Instituto de Pesquisa Lenidas e Maria Deane, Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio, ambos da Fundao Oswaldo Cruz; Secretaria Municipal de Educao de So Gabriel da Cachoeira, Secretaria Municipal de Sade de So Gabriel da Cachoeira;

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posta formativa para os AIS. A iniciativa originou-se de uma demanda da Federao das Organizaes Indgenas do Alto Rio Negro (FOIRN), que, em 2006 solicitou FIOCRUZ que desenvolvesse um projeto de formao tcnica profissionalizante para os Agentes Indgenas de Sade do Alto Rio Negro (AIS). A elaborao do projeto se deu de forma participativa, sendo realizado atravs de oficinas em So Gabriel da Cachoeira (AM), congregando Agentes Indgenas de Sade, professores e lideranas indgenas, que delinearam as bases para a elaborao do projeto pedaggico do curso. O grupo que se dedicou escrita do referencial curricular para a educao profissional indgena preocupou-se em atender s especificidades do processo de trabalho, do perfil profissional e da matriz cultural dos AIS; buscou desempenhar tais tarefas sem se descuidar da necessidade de regulamentao e de legitimao da formao destes agentes exigncias j conquistadas atravs da luta poltica dos ACS e reconhecidas pelos Ministrios da Educao e da Sade. A alternativa encontrada foi a adoo do Referencial Curricular do Curso Tcnico de ACS, o qual propiciou a adequao a um marco legal de amparo formao dos AIS do Alto Rio Negro. Outro fator importante nesta escolha se referiu ao itinerrio formativo do referencial curricular do ACS, visto que este permitiria a elevao da escolaridade dos AIS, viabilizando a concretizao de uma formao profissional de nvel tcnico para estes trabalhadores. Esta iniciativa extremamente relevante nessa regio, na medida em que somente 3,6% dos AIS que atuam no Alto Rio Negro concluram o ensino mdio (Garnelo et al., 2009). Em consonncia com o processo de trabalho do agora denominado Agente Comunitrio Indgena de Sade (ACIS), o currculo6 foi organizado a partir de cinco eixos estruturantes: Cultura; Cuidado; Territrio; Poltica; Informao, Educao e Planejamento em Sade, desenvolvidos
Prefeitura de So Gabriel da Cachoeira; Secretaria Estadual de Educao do Amazonas; Distrito Sanitrio Especial Indgena do Rio Negro/FUNASA; Federao das Organizaes Indgenas do Rio Negro-FOIRN e Associao de Tcnicos de Enfermagem de S. Gabriel da Cachoeira. 6 Para maiores informaes sobre essa proposta curricular, ver Garnelo et al. (2009).

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ao longo de trs etapas formativas que totalizam 1.440 horas de curso. Os princpios norteadores para a elaborao da proposta de Curso Tcnico de Agente Comunitrio Indgena de Sade so congruentes com os princpios da educao escolar indgena e do modelo de ateno diferenciada sade dos povos indgenas, tomados como eixo principal para desenvolvimento do processo formativo. A primeira etapa formativa do curso se caracteriza pela realizao de um diagnstico sobre o territrio em que vive o ACIS e a populao sob seus cuidados. A segunda etapa formativa possibilita a identificao de situaes de risco e vulnerabilidade seja do ponto de vista biomdico ou das medicinas tradicionais aos principais agravos que acometem a populao atendida pelo ACIS. A terceira etapa est voltada para a formulao de planos e projetos locais de atuao que articulem todos os conhecimentos mobilizados ao longo do processo formador, com vistas a desenvolver aes sistemticas de promoo e vigilncia em sade no territrio de abrangncia do ACIS. A relao ensino-aprendizagem busca unir teoria, prtica e vivncias pessoais dos educandos para desenvolver um processo formativo capaz de articular saberes cientficos e tradicionais, visando a produo de ferramentas de interveno sanitria no territrio. Ressalve-se, porm, que apesar das semelhanas geradas pela insero de AIS e ACS na estrutura comum do sistema de sade, importante reconhecer as diferenas entre os contextos socioculturais de origem e de atuao de cada um deles. Em consonncia com as propostas de ateno diferenciada do subsistema de sade indgena, crucial que no se perca de vista que a populao atendida pelos AIS, bem como eles prprios, dispem de padres culturais singulares que precisam ser compreendidos e respeitados para que se consiga viabilizar uma adequada ateno s suas demandas de sade. Tal diretriz ainda mais relevante num modelo de ateno sade, pautado pelas propostas da ateno primria e da promoo sade, as quais demandam interao permanente com as condies de vida, que, nesse caso, so moldadas pelas especificidades de cada grupo tnico atendido no subsistema de sade indgena. Assim sendo, o reconheci-

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mento e a valorizao dos saberes tradicionais, particularmente aqueles ligados doena e cura, so dimenses relevantes para efetivar o direito ateno diferenciada, devendo orientar os processos de formao dos Agentes Comunitrios Indgenas de Sade. Menndez (2003), ao abordar os modelos de ateno segundo uma perspectiva antropolgica, ressalta a diversidade cultural das sociedades latino-americanas. O autor nos informa que devido grande variabilidade cultural das populaes que acessam os sistemas oficiais de sade e ao pluralismo mdico desses grupos, eles tendem a rechaar os sistemas de sade que se pautem exclusivamente pela perspectiva biomdica, conhecida por negar, ignorar ou marginalizar as produes culturais desses povos. Diz o autor:
Considero que si el sector salud quiere conocer y/o implementar el sistema de atencin que utilizan los sujetos y conjuntos sociales, debera identificar, describir y analizar las diferentes formas de atencin que los conjuntos sociales manejan respecto de la variedad de padeceres reales e imaginarios que reconocen como afectando su salud (Menendez, 2003, p. 188).

Assim, a diversidade sociocultural, geogrfica e poltica dos povos culturalmente diferenciados representados, no caso, pelos grupos indgenas que vivem no Brasil configura-se como um importante desafio construo de um modelo culturalmente sensvel para prover ateno sade indgena. Esta uma singularidade que no pode ser ignorada num processo de formao dos ACIS. Um comprometimento efetivo com o bem-estar e com as necessidades das populaes exigir que processos formadores voltados para os membros dessas culturas contribuam para o fortalecimento do trabalho dos agentes de sade, para o reconhecimento de sua profisso e de sua condio de trabalhador indgena. Nesse contexto, o trabalhador indgena deve ser entendido como um agente de valorizao e revitalizao de suas culturas de origem, ainda que igualmente qualificado para desenvolver aes de promoo sade e de melhoria das condies de vida da populao com que trabalha.

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Consideramos que a proposta de formao tcnica, ora em curso no Alto Rio Negro, pode contribuir no debate sobre a formao profissional do trabalhador indgena em sade, provendo um ponto de partida para sistematizar propostas de alcance nacional que respeitem as especificidades deste subsistema de sade.

Referncias bibliogrficas
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Sobre os autores

Ana Lcia Pontes mdica sanitarista, mestre e doutoranda em Sade


Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica da Fiocruz. Atualmente professora-pesquisadora na Escola Politcnica Joaquim Venncio, unidade da Fiocruz no Rio de Janeiro e se dedica a pesquisa, ensino e cooperao tcnica na rea de educao profissional em sade. H trs anos est envolvida com a formao dos Agentes Comunitrios Indgenas de Sade do Alto Rio Negro.

Anakeila Stauffer pedagoga e doutora em cincias humanas e educao pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro. Trabalha na rea da educao profissional em sade, na Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio/Fiocruz, atuando, mais especificamente, na Coordenao de Cooperao Internacional.

Andr Fernando Baniwa atuou no movimento indgena junto a Organizao Indgena da Bacia do Iana (OIBI) e foi vice-presidente da Federao das Organizaes Indgenas do Rio Negro (FOIRN). Coordenou o Conselho Distrital de Sade Indgena do DSEI Rio Negro e atuou no Conselho Municipal de Sade de So Gabriel da Cachoeira. Atualmente vice-prefeito do municpio de So Gabriel da Cachoeira no Amazonas.

Alexandra Barbosa da Silva fez mestrado e doutorado em antropologia. Trabalha com os Guarani Kaiowa de Mato Grosso do Sul h dez anos e atualmente direciona sua ateno tambm para os Tabajara do litoral sul da Paraba, sempre focando o grupo domstico e o territrio. Foi colaboradora no Programa Vigisus da FUNASA durante o ano de 2007, considerando as concepes kaiowa sobre sade e doena, in-

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cluindo o fenmeno do suicdio. Atualmente, professora adjunta da Universidade Federal da Paraba.

Elciclei Faria dos Santos mestre em educao pela Universidade


Federal do Amazonas (UFAM); foi coordenadora pedaggica do curso tcnico de Agente Comunitrio Indgena de Sade-ACIS no Alto Rio Negro e atualmente professora da Universidade Federal do Amazonas, com atuao na rea de formao de professores indgenas.

Fabio Mura mestre e doutor em antropologia. Trabalha entre os


Kaiowa desde 1991 e recentemente tambm entre os Tabajara do litoral sul da Paraba. Suas pesquisas concentram-se principalmente sobre dinmica territorial, tradio de conhecimento e ecologia domstica. Em 2007, foi consultor do Programa Vigisus da FUNASA, desenvolvendo pesquisas sobre suicdio e vida emocional afetiva entre os Guarani de Mato Grosso do Sul. Atualmente professor adjunto da Universidade Federal da Paraba.

Guilherme Macedo mestre em antropologia social pelo Museu Nacional da Universidade Federal do Rio de Janeiro e foi professor de antropologia indgena da Universidade Federal do Amazonas e coordenador tcnico do Projeto Vigisus II Sade Indgena. Atualmente trabalha como assessor tcnico do Programa Regional Amaznia da GTZ.

Jesem Douglas Yamall Orellana sanitarista, com mestrado em cincias da sade/sade pblica. Desenvolve atividades de pesquisa, no campo da sade da criana e da mulher indgena, com nfase em aspectos nutricionais. pesquisador do Instituto de Pesquisas Lenidas e Maria Deane, da Fiocruz Amaznia.

Kleber Karipuna liderana do movimento indgena, tendo atuado na


COIAB onde exerceu a funo de tesoureiro.

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Laura Daniel mestre em cincias sociais pela Universidade Estadual


Paulista; foi analista de Gesto em Sade Pblica na Vice-Diretoria de Ensino do Instituto Lenidas e Maria Deane Unidade Tcnico-Cientfica da Fiocruz em Manaus/AM e hoje atua no Instituto Carlos Chagas Unidade Tcnico-Cientfica da Fiocruz em Curitiba/PR.

Luiza Garnelo sanitarista e antroploga, com doutorado em cincias


sociais/antropologia. H vrios anos desenvolve atividades de pesquisa, capacitao e assessoramento s organizaes indgenas na regio do Alto Rio Negro, no campo da sade indgena. pesquisadora do Instituto de Pesquisas Lenidas e Maria Deane, da Fiocruz Amaznia.

Maurcio Soares Leite nutricionista e sanitarista com experincia


em sade indgena no Mato Grosso e em Rondnia. doutor em sade pblica professor adjunto da Universidade Federal de Santa Catarina.

Maximiliano Loiola Ponte de Souza mdico psiquiatra e sanitarista.


Mestre em sociedade e cultura na Amaznia, pela Universidade Federal do Amazonas. Doutor em cincias, pelo Instituto Fernandes Figueira, da Fiocruz. Atualmente pesquisador do Instituto Lenidas e Maria Deane, da Fiocruz. Tem experincia na rea de sade coletiva, com nfase em cincias sociais em sade, atuando principalmente nos seguintes temas: sade indgena, antropologia da sade e sade mental.

Paulo Cesar Basta mdico sanitarista com doutorado em sade pblica. Atuou nas equipes de sade dos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas Yanomami e Leste de Roraima. Desenvolve pesquisas no campo da sade indgena, com nfase em vigilncia e controle da tuberculose, em diversas regies do pas. professor e pesquisador na Escola Nacional de Sade Pblica da Fiocruz.

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Rui Arantes odontlogo sanitarista, atua h vrios anos junto aos


povos indgenas, implementou Programas de Sade Bucal entre os Xavante e em etnias do Parque Indgena Xingu. Atua como pesquisador na unidade Fiocruz Cerrado Pantanal no Mato Grosso do Sul, onde desenvolve pesquisas que abordam a epidemiologia da sade bucal entre os povos indgenas do Centro-Oeste.

Sully Sampaio cientista social com experincia em sade indgena.


Atua h vrios anos no Alto Rio Negro. Trabalha no Instituto de Pesquisas Lenidas e Maria Deane, da Fiocruz Amaznia.

Trinho Trujillo Baniwa indgena da etnia Baniwa formado em pedagoria e com licenciatura em matemtica. Trabalha na Secretaria de Educao do Municpio de So Gabriel da Cachoeira.

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Diretoria de Polticas para Educao do Campo e Diversidade

VIVIANE FERNANDES FARIA Diretora GERSEM JOS DOS SANTOS LUCIANO Coordenador Geral de Educao Escolar Indgena Aline Carla Ribeiro Cavalcante Angelise Nadal Pimenta Cludio Lopes de Jesus Gerarda Maura Leopoldino Sales Ingrid Weber Marjorie Almeida Caldas de Morais Nilze Maria Garcia Figueiredo Raquel Ribeiro Matins Susana Martelletti Grillo Guimares Tonico Benites

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Laced Laboratrio de Pesquisas em Etnicidade, Cultura e Desenvolvimento Museu Nacional UFRJ Joo Pacheco de Oliveira Antonio Carlos de Souza Lima Coordenadores Projeto: Educao Diferenciada, Gesto Territorial e Intervenes Desenvolvimentista Antonio Carlos de Souza Lima Coordenador do Projeto Coordenao Financeira Afonso Santoro Financiamento Fundao Ford Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio/Fundao Oswaldo Cruz Paulo Gadelha Presidente Isabel Brasil Diretora Marco Antnio Carvalho Santos Vice-diretor de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico Claudio Gomes Vice-diretor de Ensino e Informao Sergio Munck Vice-diretor de Gesto e Desenvolvimento Institucional

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Coleo Educao para Todos

Volume 01: Educao de Jovens e Adultos: uma memria contempornea, 1996-2004 Volume 02: Educao Anti-racista: caminhos abertos pela Lei Federal n 10.639/03 Volume 03: Construo Coletiva: contribuies educao de jovens e adultos Volume 04: Educao Popular na Amrica Latina: dilogos e perspectivas Volume 05: Aes Afirmativas e Combate ao Racismo nas Amricas Volume 06: Histria da Educao do Negro e Outras Histrias Volume 07: Educao como Exerccio de Diversidade Volume 08: Formao de Professores Indgenas: repensando trajetrias Volume 09: Dimenses da Incluso no Ensino Mdio: mercado de trabalho, religiosidade e educao quilombola Volume 10: Olhares Feministas Volume 11: Trajetria e Polticas para o Ensino das Artes no Brasil: anais da XV CONFAEB Volume 12: O ndio Brasileiro: o que voc precisa saber sobre os povos indgenas no Brasil de hoje Volume 13: A Presena Indgena na Formao do Brasil Volume 14: Povos Indgenas e a Lei dos Brancos: o direito diferena Volume 15: Manual de Lingstica: subsdios para a formao de professores indgenas na rea de linguagem Volume 38: Sade Indgena: uma introduo ao tema

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