Si-S-22 - Invest Acc Incid 2008

PDVSA
MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

VOLUMEN 1
PDVSA N
TTULO
SIS22
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES
0 REV.
MAR.08
FECHA
EMISIN ORIGINAL
DESCRIPCIN FECHA MAR.08
49
V.S.
L.T.
L.C.
PAG. REV. APROB. ngel Esteban
APROB. APROB. FECHA MAR.08 ESPECIALISTAS
APROB. Jos Luis Berrotern E PDVSA, 2005
PDVSA SIS22 REVISION FECHA
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La informacin contenida en este documento es propiedad de Petrleos de Venezuela, S.A. Esta prohibido su uso y reproduccin total o parcial, as como su almacenamiento en algn sistema o transmisin por algn medio (electrnico, mecnico, grfico, grabado, registrado o cualquier otra forma) sin la autorizacin por escrito de su propietario. Todos los derechos estn reservados. Ante cualquier violacin a esta disposicin, el propietario se reserva las acciones civiles y penales a que haya lugar contra los infractores.
Las Normas Tcnicas son de obligatorio cumplimiento del marco regulatorio en materia de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional y como parte del Control Interno de PDVSA para salvaguardar sus recursos, verificar la exactitud y veracidad de la informacin, promover la eficiencia, economa y calidad en sus operaciones, estimular la observancia de las polticas prescritas y lograr el cumplimiento de su misin, objetivos y metas, es un deber la participacin de todos en el ejercicio de la funcin contralora, apoyada por la Ley Orgnica Contralora General de la Repblica y del Sistema Nacional de Control Fiscal, Artculos 3539.
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ndice
1 INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 OBJETIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 ALCANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 REFERENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1 4.2 4.3 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 Base Legal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Normas COVENIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Petrleos de Venezuela (PDVSA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Accidente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Causas Raz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factor Causal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hiptesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Incidente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Investigacin de Accidentes e Incidentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4 4 4 5
5 5 5
5 DEFINICIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
5 6 6 6 6 6
6 LINEAMIENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 RESPONSABILIDADES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.1 7.2 7.3 7.4 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 8.10 Gerencia Responsable del rea, Proceso, Equipo, Instalacin Afectada o de la Organizacin que sea Administrativamente Responsable por el Lesionado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comit de Investigacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . De la Gerencia Corporativa de Seguridad Industrial . . . . . . . . . . . . . . . . . Recopilar Informacin Preliminar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recoleccin y Preservacin de Evidencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Determinacin de los Hechos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Construccin de la Lnea de Tiempo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Identificacin de los Factores Causales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Planteamiento y Validacin de Hiptesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Construccin de rboles Lgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clasificacin de Causas Raz rbol Predefinido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Formulacin de Acciones Preventivas y Correctivas . . . . . . . . . . . . . . . . . Elaboracin del Informe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6 8
8 8 9 9
8 PROCESO DE INVESTIGACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
10 11 13 14 14 15 15 16 16 16
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9 DISTRIBUCIN DEL INFORME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 PRESENTACIN DE RESULTADOS DE LA INVESTIGACIN . . . 11 DIVULGACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 SEGUIMIENTO Y CONTROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANEXO A FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANEXO B METODOLOGAS PARA EL PLANTEAMIENTO Y VALIDACIN DE HIPTESIS ANEXO C REGISTRO DE VERIFICACIN DE HIPTESIS ANEXO D RBOLES LGICOS ANEXO E RBOL PREDEFINIDO DE CAUSAS RAZ PDVSA ANEXO F FORMATO DE DIVULGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES
20 21 21 21 22 23 24 28 29 31 48
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INTRODUCCIN
Todo evento no deseado pudiera tener consecuencias, tales como: afectacin a la integridad fsica y calidad de vida de los trabajadores y las trabajadoras, impacto socioambiental, daos a terceros y prdidas econmicas por dao al patrimonio o interrupcin de la produccin. El aprendizaje obtenido de su investigacin, permite la identificacin y correccin de sus causas para evitar eventos similares en el futuro. Esto slo es posible, a travs de una investigacin objetiva que determine las causas raz del accidente o incidente, a fin de identificar soluciones sistmicas para evitar la recurrencia de eventos similares o que se deriven de las mismas causas raz. Aunque el desempeo humano puede estar presente en la mayora de los eventos no deseados, la investigacin debe centrarse en las fallas del sistema de gestin de riesgos (SIRPDVSA) que no anticip efectivamente el control de los factores humanos asociados. Por esta razn es vital que exista una metodologa homologada que permita establecer y aplicar los modelos de investigacin y anlisis de accidentes e incidentes.
OBJETIVO
Establecer lineamientos para la investigacin sistemtica de todo evento no deseado (accidente o incidente); con el propsito de determinar los Factores Causales y las causas raz que lo originaron y tomar medidas para evitar su recurrencia, as como divulgar sus resultados a otras reas, negocios o filiales donde tales eventos puedan ocurrir.
ALCANCE
Esta norma aplica a la investigacin de todo accidente e incidente, ocurrido en actividades laborales, procesos, proyectos de obras sociales, actividades recreacionales promovidas por la empresa, instalaciones operacionales o administrativas de PDVSA u operadas por sta, que involucren al personal propio, contratado o terceros; as como, a cualquier activo propiedad de la Corporacin o que est siendo utilizado para actividades operacionales o de mantenimiento, bajo contrato con sta. Esta norma puede ser utilizada en las instalaciones de PDVSA fuera del Territorio Nacional, siempre y cuando no contravenga la Legislacin del pas correspondiente.
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REFERENCIAS
4.1 Base Legal
Ley Orgnica de Prevencin Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo. Gaceta 38236 del 26/07/2005. Reglamento Parcial de la LOPCYMAT. Gaceta Oficial 38596 del 03/01/2007.
4.2
Normas COVENIN
3507 Gua para la Investigacin de Incendios y Explosiones.
4.3
Petrleos de Venezuela (PDVSA)

HOH02 HOH16 IRS00 IRS02 IRS06 SIS04 SIS06 SIS08 SIS19 Gua para la Identificacin de Peligros, Evaluacin y Control de Riesgos Identificacin y Notificacin de Peligros y Riesgos por Instalacin y Puesto de Trabajo. Definiciones. Criterios para el Anlisis Cuantitativo de Riesgos. Manejo del Cambio. Requisitos de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional en el Proceso de Contratacin. Lineamientos del Sistema Integrado de Gestin de Riesgos (SIRPDVSA). Notificacin, Clasificacin Estadstica y Registro de Accidentes, Incidentes y Enfermedades Ocupacionales. Gestin y Control de Desviaciones.
DEFINICIONES
Para efectos de esta norma se utilizarn igualmente los trminos y definiciones contenidos en la Norma PDVSA IRS00, sin embargo, a continuacin se detallan las especficas de esta norma.
5.1
Accidente
Es todo evento o secuencia de eventos imprevisto y no deseado que interrumpe o interfiere el desarrollo normal de una actividad y origina una o ms de las siguientes consecuencias: lesiones personales, daos materiales, afectacin al ambiente y prdidas econmicas.
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5.2
Causas Raz
Es la razn de fondo, justificacin bsica y esencial, vinculada a sistemas de gestin de riesgos, que gener la ocurrencia del evento y que si se hubiese controlado mediante una o varias lneas de defensa se evita que el evento ocurra. Tpicamente existe ms de una causa raz para cada evento.
5.3
Factor Causal
Son todas aquellas fallas humanas (violaciones o errores), de equipos, condiciones indeseables o barreras de proteccin fallidas, que contribuyeron significativamente a la ocurrencia de un evento no deseado, o agravaron sus consecuencias.
5.4
Hiptesis
Es la explicacin anticipada de un hecho que se establece provisionalmente como base de una investigacin, que se puede aceptar o rechazar como resultado de la misma.
5.5
Incidente
Es todo suceso imprevisto y no deseado que interrumpe o interfiere momentneamente el desarrollo normal de una actividad sin impactar el proceso o generar consecuencias.
5.6
Investigacin de Accidentes e Incidentes

Es un proceso sistmico y documentado que permite determinar los factores causales y las causas raz que originaron accidentes e incidentes, con la finalidad de generar acciones preventivas y correctivas para evitar su recurrencia.
LINEAMIENTOS
6.1
Todos los accidentes deben ser investigados siguiendo la metodologa de anlisis causa raz descrita en la presente norma. Para aquellos eventos no clasificados como Eventos Clase A y Eventos Clase B (Ver Norma PDVSA SIS08), el Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo conjuntamente con el Gerente del rea, proceso, equipo, instalacin afectada o de la organizacin que sea administrativamente responsable por el lesionado, determinarn en cules casos (No clasificados como Eventos Clase A o B) se requiere nombrar un comit formal de investigacin. Los incidentes con potencial de riesgo medio y alto, segn el Anexo C de la Norma PDVSA SIS19, deben ser sometidos a un proceso de investigacin de causa raz.
6.2
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6.3
Al ocurrir un evento, la prioridad es controlar la emergencia. El custodio del rea y el personal de atencin de emergencias deben realizar una evaluacin preliminar para identificar la extensin de los daos, recopilar informacin y preservar las evidencias a ser entregadas al Comit de Investigacin. El Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo conjuntamente con el Gerente del rea, proceso, equipo, instalacin afectada o de la organizacin que sea administrativamente responsable por el lesionado, nombrar el Comit de Investigacin (Ver 6.1), el cual ser de carcter autnomo y debe iniciar formalmente la investigacin dentro de las 24 horas siguientes a la ocurrencia del evento. El Comit de Investigacin debe estar conformado por un equipo multidisciplinario integrado entre otros, por personal conocedor del proceso operacional, formado en mtodos de investigacin de eventos, representativo de operaciones, mantenimiento, ingeniera, procesos, seguridad industrial, ambiente e higiene ocupacional, u otras especialidades segn los requerimientos. En el equipo deber incluirse representacin de los trabajadores en la persona de un Delegado o Delegada de Prevencin del rea, proceso o instalacin afectada De los integrantes del Comit de Investigacin se debe seleccionar un lder y un secretario o escribiente. El lder del Comit de Investigacin debe estar formado en aspectos tcnicos, metodolgicos y organizacionales. En los casos de eventos que involucren personal contratista, se debe asegurar la participacin de personal de la contratista en el Comit de Investigacin. El Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo y el Gerente del rea, proceso, equipo, instalacin afectada o de la organizacin que sea administrativamente responsable por el lesionado, determinarn cales accidentes (No Clasificados como Eventos Clase A y Eventos Clase B) deben ser investigados por la empresa contratista con representacin de personal de PDVSA en el Comit de Investigacin. Los integrantes del Comit de Investigacin no deben ser sustituidos hasta la culminacin del proceso de investigacin, salvo que el Comit determine la necesidad de apoyo adicional o el retiro justificado de alguno de ellos. En casos de eventos que ameriten la intervencin de los entes gubernamentales competentes y dentro de su jurisdiccin, el Comit de Investigacin de PDVSA deber suministrar la informacin requerida por dichos entes, y servir de enlace para el proceso de investigacin que estos lleven a cabo.
6.4
6.5
6.6
6.7
6.8
6.9
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6.10
La notificacin, registro y clasificacin de accidentes se debe realizar segn lo establecido en la Legislacin Nacional vigente, segn sea el caso; as como, lo contenido en las Normas Tcnicas de PDVSA.
RESPONSABILIDADES
7.1 Gerencia Responsable del rea, Proceso, Equipo, Instalacin Afectada o de la Organizacin que sea Administrativamente Responsable por el Lesionado
Asegurar el cumplimiento de lo establecido en la Norma PDVSA SIS08 Notificacin, Clasificacin Estadstica y Registro de Accidentes, Incidentes y Enfermedades Ocupacionales. Prestar el apoyo logstico, recursos, personas e informacin necesaria para facilitar el proceso de investigacin. Elaborar y presentar el plan de acciones correctivas generadas de la investigacin ante el Gerente del Negocio o Filial correspondiente. Asegurar la divulgacin de los resultados de la investigacin a las organizaciones involucradas o las que pudieran aprender de las lecciones derivadas del evento, incluyendo al Comit de Seguridad y Salud Laboral. Hacer seguimiento al cumplimiento del plan de acciones correctivas, en trmino de alcance y tiempo acordados.
7.1.1
7.1.2 7.1.3 7.1.4
7.1.5
7.2
7.2.1
Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo

Designar, conjuntamente con el Gerente del rea, proceso, equipo, instalacin afectada o de la organizacin que sea administrativamente responsable por el lesionado, el Comit de Investigacin. Asegurar que los accidentes e incidentes sean investigados de acuerdo con los lineamientos establecidos en esta norma. Participar activamente en la investigacin de accidentes e incidentes, asegurando la aplicacin del mtodo de investigacin adecuado a la naturaleza y circunstancias del evento. Dar seguimiento y control en cuanto al tiempo de planificacin de actividades propuestas por el Comit de Investigacin, a fin de completar las fases del proceso de investigacin en los tiempos estipulados. Realizar el anlisis peridico de la accidentalidad, con el propsito de identificar problemas recurrentes o situaciones emergentes que requieran acciones correctivas.
7.2.2 7.2.3
7.2.4
7.2.5
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7.2.6
Auditar el cumplimiento y la eficacia del plan de acciones correctivas generado por la Gerencia del rea, proceso, equipo, instalacin afectada o de la organizacin que sea administrativamente responsable por el lesionado o lesionada.
7.3
7.3.1 7.3.2 7.3.3
Comit de Investigacin
Establecer los roles y responsabilidades de los integrantes del Comit de Investigacin, as como el plan de trabajo. Recopilar y analizar datos preliminares del personal en el sitio donde ocurri el evento y del equipo designado para primera respuesta. Iniciar la investigacin tan pronto como sea posible, dentro de las 24 horas siguientes a la ocurrencia del evento. Mantener la confidencialidad de la informacin durante y despus del proceso de investigacin. Dar prioridad a las actividades relacionadas con el proceso de investigacin. Acordar con el Gerente del rea afectada, proceso, equipo, instalacin afectada o de la organizacin que sea administrativamente responsable por el lesionado, las medidas preventivas y correctivas preliminares que permitan reiniciar las actividades del proceso afectado. Determinar las causas raz del evento y documentar la investigacin en los trminos de contenido y tiempo de entrega indicados en esta norma. El lder del Comit debe presentar los resultados de la investigacin al Gerente del rea afectada, al Comit de Seguridad y Salud Laboral, y al Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo. Elaborar el resumen del accidente o incidente en el formato descrito en el Anexo F, y enviarlo a todos los representantes encargados de su divulgacin en las organizaciones involucradas y en aquellas que puedan tomar las lecciones aprendidas de dicho evento.
7.3.4 7.3.5 7.3.6
7.3.7 7.3.8
7.3.9
7.4
De la Gerencia Corporativa de Seguridad Industrial

Divulgar las lecciones aprendidas resultantes del proceso de investigacin de accidentes, utilizando el resumen elaborado por el Comit de Investigacin respectivo.
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PROCESO DE INVESTIGACIN
La investigacin de eventos como proceso sistemtico se realiza en dos (2) fases: la investigacin (inductiva) propiamente dicha, orientada a la determinacin de los hechos antes, durante y despus del evento, en una forma cronolgica, y la fase del anlisis (deductiva) que comprende el proceso de aceptacin y rechazo de hiptesis planteadas que expliquen el encadenamiento lgico de sucesos o condiciones desde los Factores Causales identificados en la fase inductiva, hasta las causas raz correspondientes. Las actividades establecidas por la presente norma para cumplir las fases investigacin y anlisis son las siguientes (Ver Anexo A): S S S S S S S S S S Recopilacin de la informacin preliminar. Recoleccin y Preservacin de evidencias en el sitio del evento. Determinacin de los Hechos Construccin de la Lnea de Tiempo. Identificacin de los Factores Causales. Planteamiento y Validacin de Hiptesis. Construccin de rboles Lgicos. Clasificacin de Causas Raz. Formulacin de Acciones Correctivas y Preventivas Elaboracin del informe.
8.1
Recopilar Informacin Preliminar

La informacin bsica que debe ser obtenida y revisada antes de visitar el sitio del evento, puede incluir entre otros lo siguiente: a. b. c. Procedimiento para la ejecucin de la actividad involucrada en el evento. Registro de instrucciones, acuerdos o charlas dadas al personal para la ejecucin de la actividad. Planos de la instalacin, incluyendo Diagramas de Tuberas e Instrumentacin, Diagramas de Flujo del Proceso, Plano de Ubicacin de Equipos y Diagrama de Planta. Estructura de mando y personal involucrado (Perfiles de puestos de trabajo y competencias del personal). Registros de accidentes e incidentes de la instalacin, historial de fallas de equipos, entre otros. Antecedentes de eventos similares. Consulta a especialistas.
d. e. f. g.
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h.
Informacin de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional asociada al proceso.
8.2
Recoleccin y Preservacin de Evidencias

Se refiere a la recoleccin de evidencias, informacin y hechos relevantes relacionados a la investigacin. Normalmente se realiza mediante entrevistas, inspecciones al sitio de los acontecimientos (utilizando los equipos de proteccin personal adecuados) y a los equipos involucrados, fotografas, grabaciones (registros automticos de consola, cajas negras, registros de sistemas de proteccin, Sistema de Posicin satelital (GPS), entre otros) y revisiones documentales.
8.2.1 8.2.2 8.2.3
El rea especfica donde ocurri el evento no debe ser alterada sin autorizacin de las autoridades pblicas competentes, en los casos que aplique. Las evidencias deben ser preservadas y utilizadas de forma tal de no interferir con el proceso de investigacin de las autoridades pblicas competentes. La recopilacin de evidencias en caso de incendios y explosiones debe realizarse de acuerdo de lo establecido en la Norma COVENIN 3507 Gua para la Investigacin de Incendios y Explosiones. La recopilacin de la informacin de campo debe incluir referencias escritas, fotografas o vdeo de las siguientes condiciones: a. b. Ubicacin de equipos en relacin con otros equipos y facilidades. Posicin de vlvulas, discos ciegos, puntos de ajuste de vlvulas de seguridad e instrumentos de control, interruptores, registros en libros de operacin y mantenimiento, tarjetas de advertencia, entre otros. Evidencias de dao por temperatura o sobrepresin. Evidencias de congestionamiento de reas de evacuacin. Iluminacin, visibilidad y audio de seales y alarmas. Condiciones hidrometereolgicas. Ubicacin de testigos. Evidencias de derrames o escapes de gas o sustancias peligrosas. Evidencias de sobreesfuerzo mecnico. Presencia de personal no autorizado. Equipos de medicin y deteccin de gases (porttiles y fijos). Ubicacin de equipos de proteccin personal (colectivos e individuales).
8.2.4
c. d. e. f. g. h. i. j. k. l.
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m. n. o.
Ubicacin de equipos de deteccin y control de incendios (fijos y porttiles). Efectos o propiedades personales de trabajadores y trabajadoras, si lo hubiera. Documentos relativos a sistema de permisos de trabajo, charlas, registros de trabajadores, notificacin de riesgos, control de calidad, certificaciones, entre otros. Entrevistas Consiste en interactuar con los testigos (presenciales y referenciales) del evento, en forma amable y respetuosa, de manera de recopilar informacin necesaria para la determinacin de los hechos. El Comit de Investigacin debe dar prioridad a la obtencin de informacin de testigos, personal de respuesta a la emergencia, personal supervisorio y gerencial del equipo, instalacin o proceso afectado, y todo personal involucrado (incluyendo de ser posible a los lesionados), pues sta es la evidencia ms sensible. La entrevista con cada persona en particular se debe realizar de manera de optimizar la recopilacin de informacin, esto se logra mediante la explicacin inicial del propsito de la investigacin, sus objetivos y beneficios; as como, la importancia de su contribucin en esta etapa del proceso. Antes de realizar una entrevista, se deben tomar en cuenta las siguientes recomendaciones:
8.2.5
a.
Preparacin preliminar, es decir, la revisin de las primeras declaraciones, comparacin con los hechos establecidos y la identificacin de los aspectos a revisar/verificar en la entrevista. Disponibilidad de informacin, para ayudar al testigo a describir sus observaciones, como por ejemplo: mapas y diagramas de flujo, estos son tiles para motivar a los testigos. Definir mecanismos para documentar las entrevistas. Durante la entrevista se debe tomar en consideracin lo siguiente: Minimizar el nmero de participantes en la entrevista y estructurarla estableciendo los aspectos que deben ser verificados o consultados con el entrevistado. Procurar que la entrevista a los testigos se realice en el sitio del evento, as como la reconstruccin (si fuese posible) de la condicin de trabajo (iluminacin, temperatura, ventilacin, entre otros) y procedimiento seguido para ejecutar la tarea durante la cual ocurri el evento. Validar el contenido de la entrevista con el entrevistado para asegurar que no existen malas interpretaciones.
b.
c. a.
b.
c.
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d.
Dejar hablar al testigo, realizar preguntas abiertas (que ameriten respuestas diferentes a un SI o un NO), si en la declaracin no suministra informacin de inters, se recomienda realizar preguntas especficas. Llevar la entrevista de lo general a lo particular. Documentar la entrevista con la aceptacin del testigo. Este registro documentado debe incluir al menos: nombre y firma del testigo, fecha, hora de la declaracin, nombre del entrevistador y un resumen de la declaracin.
e. f.
8.3
Determinacin de los Hechos

Es la identificacin de los sucesos que se manifestaron de manera secuencial en la ocurrencia del evento, basados en la recopilacin de evidencias, informacin, entrevistas, consultas a expertos, entre otros.
8.3.1
Se deben determinar, con exactitud, los efectos resultantes del evento, incluyendo sus efectos colaterales, de manera tal de precisar la totalidad de las consecuencias y sus costos asociados. La determinacin de los hechos se puede dividir en cinco (5) reas de inters: Personal. Ambiente de trabajo. Equipos. Procedimientos. Organizacin. En cada una de estas reas se deben establecer las condiciones u omisiones al momento del evento, as como, cambios que pudieran haber afectado la seguridad del proceso y no se encuentren reflejados en la informacin bsica. Asimismo, deben considerarse los ciclos de trabajo, cambios de guardia y niveles de estrs que pudieran afectar el comportamiento individual. Al finalizar esta etapa, debe ser posible responder lo siguiente: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Descripcin precisa del evento, incluyendo la cronologa de sucesos. Descripcin de las condiciones ambientales al momento del accidente. Descripcin de las operaciones que se realizaban. Equipos que fallaron y tipo de falla. Ubicacin del personal clave y su relacin con los hechos. Descripcin de instrucciones e instrumentos para la ejecucin de la actividad.
8.3.2 a. b. c. d. e.
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7. 8. 9.
Identificacin de los flujos de productos y energa. Identificar desviaciones. Identificar cambios que pudieron impactar la seguridad del proceso, incluyendo personal, procedimientos, equipos o condiciones operacionales del proceso. Identificar la existencia de factores relacionados con drogas o alcohol.
10. Perfil y competencia del personal. 11. 12. Acciones tomadas para limitar las consecuencias y capacidad del plan de contingencia puesto en prctica. 13. Condiciones establecidas en el permiso de trabajo y en el anlisis de riesgos del trabajo.
8.4
Construccin de la Lnea de Tiempo

Es una descripcin narrada o representacin grfica de los hechos relacionados con la ocurrencia del evento, ordenados cronolgicamente. Los hechos incluidos en la lnea de tiempo pueden haber ocurrido antes, durante o despus del evento. Esta herramienta de investigacin permite mostrar la relacin entre los hechos, identificar brechas o inconsistencias en la recopilacin de informacin y adicionalmente reforzar la recopilacin de evidencias. Para construir una lnea de tiempo es necesario listar los hechos o actividades de la manera ms cercana a cmo pudieron ocurrir en el tiempo previo, durante y posterior al evento. Se debe observar la secuencia del evento y de esta manera identificar y asociar los factores causales, los cuales servirn de insumo para la aplicacin de la metodologa propuesta en esta norma para la determinacin de las causas raz. En los casos donde la inexistencia de datos no permita cierta precisin en la cronologa, se deben reflejar los hechos en intervalos de tiempo determinados.
8.5
Identificacin de los Factores Causales

Generalmente hay muchos Factores Causales envueltos en un evento. Entre los Factores Causales pueden estar: fallas de equipos, condiciones climatolgicas y del medio ambiente de trabajo desfavorables, errores humanos o fallas de barreras de proteccin.
8.5.1
Se debe revisar cada hecho negativo, no planificado, adverso o no intencionado y preguntarse Pudo el evento ser prevenido o mitigado si el hecho no hubiese existido?; si la respuesta es S, entonces ese hecho es un Factor Causal. La experiencia del equipo de investigacin es muy importante para llevar a cabo una investigacin exhaustiva de todos los factores que inciden en el evento y no asumir suposiciones como Factores Causales.
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8.5.2 a. b. c. d. e.
Es importante validar la secuencia de los Factores Causales identificados, a tal efecto el equipo investigador debe preguntarse: El Hecho A siempre lleva al Hecho B? Cada vez que ocurre el Hecho A, el Hecho B sigue a continuacin? Existe alguna barrera de proteccin que pueda evitar que el Hecho B est a continuacin del Hecho A? Algo ms tiene que ocurrir o se tiene que dar otra condicin para que el Hecho B siga al Hecho A? Existen otras causas potenciales del Hecho B, adems de las del Hecho A?
8.6
8.6.1
Planteamiento y Validacin de Hiptesis

Se deben plantear hiptesis, es decir, posibles acciones o condiciones que pudieron haber ocasionado cada factor causal. Seguidamente descartar las hiptesis no soportadas por pruebas, juicios de expertos, ensayos de laboratorio o cualquier otro mtodo, de esta manera se podr identificar la secuencia de causas (fsicas, humanas u otras) hasta llegar a las causas raz. Con la finalidad de plantear las hiptesis se pueden utilizar una o ms de las herramientas complementarias nombradas en el Anexo B, dependiendo de la complejidad del evento. Cada hiptesis debe ser validada y en dicha validacin, el comit debe establecer quin la validar, cundo la validar, cmo la validar y cul fue el resultado de esa validacin (aceptacin o rechazo), el proceso de validacin debe ser registrado y anexado al expediente de la investigacin. Cada hiptesis aceptada constituye un hecho deducido y a cada uno de estos, se le debe repetir el ciclo de planteamiento y validacin de hiptesis. Se identifica una causa raz cuando la condicin que caus el hecho estudiado tiene caractersticas sistmicas y est dentro del campo de accin de la organizacin.
8.6.2
8.6.3
8.7
Construccin de rboles Lgicos

Es la representacin grfica de la interrelacin de las hiptesis y los hechos. La construccin de rboles lgicos proveen la habilidad de separar un evento complejo en eventos ms pequeos o segmentos que pueden ser analizados individualmente, permitiendo al Comit de Investigacin entender cmo se combinaron las causas para producir el evento final. En ocasiones existen hiptesis difciles de validar por ensayos o consultas, en esos casos, el rbol lgico puede ayudar a su aceptacin o rechazo, bajo el argumento de que la aceptacin o rechazo de otras hiptesis dar cabida o no a la hiptesis estudiada.
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8.7.1
Una vez identificados los Factores Causales y las hiptesis, se debe representar grficamente su relacin en un rbol lgico a travs del uso de compuertas lgicas. Las hiptesis aceptadas deben seguir desarrollndose bajo este esquema de rbol lgico, preguntndose sucesivamente Por qu? hasta llegar a causas raz asociadas al sistema, tal como se muestra en el ejemplo del Anexo D.
8.8
Clasificacin de Causas Raz rbol Predefinido

Los rboles lgicos predefinidos resultan de la aplicacin del Anlisis de rbol de Fallas a la Investigacin de Accidentes. Al observar que muchos accidentes presentan patrones similares de Factores Causales, han surgido rboles predefinidos. Estos rboles son descriptivos y listan causas raz a considerar en cada una de sus ramas.
8.8.1
Basados en la experiencia de PDVSA y de otras empresas, se ha construido un rbol predefinido que se muestra en el Anexo E, este rbol debe ser usado con el fin de asociar al SIRPDVSA, las causas raz encontradas.
8.9
8.9.1
Formulacin de Acciones Preventivas y Correctivas

Todas las causas raz, factores causales y desviaciones determinadas en el proceso de investigacin deben ser corregidas mediante una o ms acciones orientadas a mejorar el SIRPDVSA. Las mismas deben cumplir los siguientes atributos: Claridad en la accin a tomar. Asertividad, practicidad y factibilidad. Incorporacin de mejoras a las lneas de defensas. Eliminacin o reduccin significativa del factor de riesgo. Inclusin del responsable por su ejecucin y la fecha estimada de finalizacin. Responder a las siguientes preguntas: Qu? Cundo? Dnde? Quin? Por qu? Cmo? Cunto cuesta?.
a. b. c. d. e. f.
8.10
8.10.1 a.
Elaboracin del Informe

Generalidades Los informes de investigacin son de carcter confidencial y deben ser completados, revisados y aprobados en todas las instancias establecidas en el negocio o filial, de acuerdo a la planificacin establecida por el Comit de Investigacin, en concordancia con los hallazgos preliminares y los anlisis efectuados, en un lapso no mayor de dos (2) meses despus de ocurrido el evento. Si el proceso de investigacin requiere una extensin de tiempo, debe realizarse la debida justificacin tcnica del retraso y, de ser solicitada, una presentacin preliminar de avances.
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b.
El ttulo debe identificar el tipo de evento de mayor magnitud, indicando su clase (Eventos Clase A o Clase B en los casos que aplique). En la cartula del informe debe aparecer la identificacin del Negocio o Filial y el rea operacional; el ttulo, cdigo y la fecha cuando se produjo el evento. El informe debe ser concreto, sin sacrificar el propsito de objetividad, claridad y enseanza que del hecho se pueda obtener. Solamente se podrn mencionar la edad, denominaciones de categoras o puestos que desempean las personas relacionadas con el caso, sin indicar sus nombres o identificacin. Contenido Resumen del Evento El informe debe estar precedido de un resumen muy simplificado, preferiblemente no mayor de una hoja, pero capaz de dar idea clara de los hechos, sus consecuencias, conclusiones y recomendaciones ms resaltantes. Dicho resumen deber incluir: 1. 2. 3. Fecha, hora, lugar y clase de evento (Clase A o Clase B en los casos que aplique). Breve descripcin del trabajo, operacin o actividad que se realizaba y el propsito de la misma. Detallar explcitamente el evento y sus consecuencias. En los casos de incidentes se deben describir las posibles consecuencias o la frecuencia con que ste se repite. Descripcin de las acciones tomadas para controlar la situacin, incluyendo, si es el caso, la activacin de cualquiera de los planes de emergencia. Resultados de la investigacin, conclusiones y recomendaciones relevantes.
c. d.
8.10.2 a.
4.
5. b.
Lesionados Se debe indicar para cada lesionado (propio o contratista): el cargo que ocupa, organizacin a la que pertenece, edad, tiempo de servicio, tiempo en el cargo actual, nivel de educacin, formacin recibida, tipo de lesin, parte del cuerpo afectada, diagnstico y disposicin mdica. En caso de terceros afectados se debe indicar edad, sexo, direccin, tipo de lesin, parte del cuerpo afectada, diagnstico y disposicin mdica. Daos Materiales Se deben describir los materiales, equipos e instalaciones, propio o de terceros, que sufrieron daos y sus tiempos estimados de reparacin o reemplazo, as mismo indicar los daos a propiedades de terceros.
c.
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d.
Prdidas Econmicas Se debe indicar el efecto del evento en trminos de prdidas o diferimiento de produccin, reduccin de capacidad de procesamiento, reprocesamiento o retardo en la colocacin de productos.
e.
Impacto Ambiental Se debe describir cualquier afectacin que haya ocurrido al ambiente como resultado del evento, en especial la causada a la atmsfera, los cuerpos de agua, suelos, recursos naturales, ecosistemas o cualquier otro sistema biolgico. Si se dispone de Estudios de Lnea Base actualizados, se recomienda usarlos como referencia para evaluar la afectacin ambiental causada. Asimismo, la descripcin debe hacer referencia al tipo de fluidos, sustancias o materiales txicos o peligrosos liberados al ambiente, el volumen liberado y recuperado, la superficie total afectada (m2) respaldado por mapas, fotos o imgenes que lo sustenten, especificando las coordenadas UTM del lugar del suceso, la fecha de notificacin a las autoridades competentes.
f.
Costos asociados al evento Se deben incluir los costos asociados a lesiones, impacto ambiental, daos materiales, respuesta a emergencias, prdidas econmicas, entre otros, imputables al evento. Como gua general, pueden citarse los siguientes renglones: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Reposicin de los activos de la Corporacin. Reparacin de los bienes de contratistas. Reprocesamiento de productos. Prdidas de oportunidad a consecuencia del evento (produccin diferida, prdida de productos, ventas no realizadas, penalizacin, entre otros). Extincin y control en casos de incendios, derrames y fugas de hidrocarburos u otros productos. Daos y compensaciones a terceros. Rescate, salvamento o medidas de prevencin para impedir la extensin del evento. Saneamiento y restauracin ambiental, remocin de escombros y limpieza. Atencin mdica de los lesionados hasta su recuperacin definitiva.
10. Cualquier otro imputable como consecuencia directa del evento (Ej.: multas, demandas, reflotamiento de tanqueros u otras unidades acuticas).
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g.
Antecedentes y Descripcin del Proceso Se deben describir el rea o sitio donde ocurri el evento y las condiciones reinantes en el entorno. Se debe describir las caractersticas generales de la instalacin y de los equipos involucrados. Describir sus condiciones de trabajo. Incorporar como anexos el esquema del rea con la ubicacin de los equipos y de las personas, y los diagramas y referencias especficas de los equipos. Se debe describir el proceso y/o la operacin que se realizaba, las medidas de seguridad que se aplicaban y el personal que los realizaba. Mencionar los instructivos operacionales de referencia y el programa de trabajo, e incorporarlos como anexos. Adicionalmente se debe incluir data histrica sobre otros eventos en la instalacin o similares en otra instalacin.
h.
Hechos anteriores al Evento Se deben describir y ordenar en forma cronolgica todos los hechos que ocurrieron previamente y que tuvieron relacin con el accidente.
i.
Descripcin del Evento Se deben detallar explcitamente la situacin que origin el evento y sus consecuencias (o posibles consecuencias en el caso de incidentes).
j.
Acciones que siguieron al Evento En el informe de investigacin se deben describir de manera esquemtica, indicando de ser posible la cronologa, las acciones tomadas inmediatamente despus de ocurrir el evento, con el fin de desalojar al personal, dar primeros auxilios, controlar la situacin, evitar daos mayores, iniciar el proceso de notificacin e incluir las acciones tomadas dentro de lo establecido en los planes de emergencia y contingencia.
k.
Hechos e Informacin Adicionales Se deben indicar cualquier otro hecho que tuviera que ver directa o indirectamente con el evento o con el desarrollo de los acontecimientos previos y que estn soportados por evidencias, as como la informacin adicional (resultados de anlisis o aquella informacin importante que constituyan desviaciones o ser causa contribuyente de ste u otro tipo de evento) surgida de la investigacin, que tenga relacin con el evento y que contribuya a su esclarecimiento y entendimiento. Se debe organizar estos hechos en forma clara, cronolgicamente, por su mayor o menor importancia o simplemente por tpicos especficos.
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l.
Acciones Legales Se debe indicar las acciones o procedimientos Administrativos, Civiles o Penales que podran derivarse o que tengan relacin con el evento.
m.
Anlisis del Evento Se debe indicar la relacin causal de los hechos en un diagrama CausaEfecto, rbol de Fallas, Matriz de Hechos/Hiptesis o cualquier modelo lgico que permita identificar la secuencia de causas del accidente, incluyendo: S Fallas en los mecanismos de defensa o sistemas de proteccin. S Actitud ante el riesgo del personal involucrado (Actos Inseguros). S Fallas de equipos (Condicin Insegura) Condiciones promotoras de error (Condicionantes del acto inseguro, intrnsecas del individuo o condiciones del ambiente de trabajo/entorno).
n.
Conclusiones Se deben indicar los factores causales y las causas raz del evento y dems elementos relevantes que contribuyeron a la ocurrencia del evento.
o.
Recomendaciones Se debe indicar las recomendaciones orientadas a evitar la recurrencia de eventos similares y a mejorar las prcticas, sistemas y procesos para el control o disminucin de los riesgos. Indicar el tiempo estimado de finalizacin, los responsables por la ejecucin de las recomendaciones y en lo posible, los costos asociados. El comit no debe generar recomendaciones de tipo administrativo o disciplinaria contra personas. Dichas acciones sern responsabilidad (si aplican) de la Gerencia del Negocio o Filial afectada.
DISTRIBUCIN DEL INFORME

9.1
El informe debe ser entregado a la Gerencia del rea, proceso, equipo, instalacin afectada o de la organizacin que sea administrativamente responsable por el lesionado, y al Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo y al Comit de Salud y Seguridad Laboral. En caso de eventos Clase A y Clase B, el informe de la investigacin ser enviado por la Gerencia del rea, proceso, equipo, instalacin afectada o de la organizacin que sea administrativamente responsable por el lesionado, a las entidades sealadas en la seccin 7 de la Norma PDVSA SIS08.
9.2
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10 PRESENTACIN DE RESULTADOS DE LA INVESTIGACIN

10.1
Los resultados de la investigacin de accidentes e incidentes deben ser presentados al Comit de Seguridad y Salud Laboral, a los Servicios de Seguridad y Salud en el Trabajo y a la Gerencia del rea, proceso, equipo, instalacin afectada o de la organizacin que sea administrativamente responsable por el lesionado. En el caso de Eventos Clase A y Clase B, la Gerencia General del Negocio o Filial afectado debe realizar una presentacin con el apoyo del lder del Comit de Investigacin, al Comit Operacional o la Junta Directiva, segn el caso. En el caso de los accidentes de las empresas contratistas, en la presentacin de los resultados de la investigacin deber participar el representante de ms alto nivel de dichas empresas.
10.2
11 DIVULGACIN
El Comit de Investigacin elaborar un resumen del accidente o incidente en el formato descrito en el Anexo F, el cual ser divulgado al personal de todas las organizaciones involucradas en el evento y a las gerencias de lnea o apoyo. La Gerencia Corporativa de Seguridad Industrial debe divulgar las lecciones aprendidas del proceso de investigacin, a todas las gerencias o negocios que puedan utilizar stas lecciones de manera preventiva, utilizando el resumen elaborado por el Comit de Investigacin respectivo.
12 SEGUIMIENTO Y CONTROL
A fin de evaluar su cumplimiento, el Comit de Seguridad y Salud Laboral y los Servicios de Seguridad y Salud en el Trabajo, deben solicitar peridicamente el informe de progreso de las acciones acordadas, recomendaciones, lecciones aprendidas producto de los eventos ocurridos, asimismo, velarn por el cumplimiento de lo establecido en la presente norma. Es obligatoriedad de los Negocios, Filiales y Otras Organizaciones de PDVSA, remitir semestralmente a la Gerencia Corporativa de Seguridad Industrial y a la de Ambiente e Higiene Ocupacional, el estado de progreso de las acciones preventivas y correctivas emanadas de las investigaciones de los eventos y de aquellas que surjan del seno del Comit Operacional o la Junta Directiva segn el caso, incluyendo la efectividad de estas acciones.
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13 ANEXOS
ANEXO A FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES ANEXO B METODOLOGAS PARA EL PLANTEAMIENTO Y VALIDACIN DE HIPTESIS ANEXO C REGISTRO DE VERIFICACIN DE HIPTESIS ANEXO D RBOLES LGICOS ANEXO E RBOL PREDEFINIDO DE CAUSAS RAZ PDVSA ANEXO F FORMATO DE DIVULGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES
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ANEXO A FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

RECOPILACIN DE INFORMACIN RECOLECCIN Y PRESERVACIN DE EVIDENCIAS DETERMINACIN DE LOS HECHOS
EVENTO
CONSTRUCCIN LNEA DEL TIEMPO
IDENTIFICACIN DE FACTORES CAUSALES ANLISIS DEL CAMBIO PLANTEAMIENTO HIPTESIS ANLISIS DE BARRERAS DIAGRAMA CAUSAEFECTO TORMENTA DE IDEA
VALIDACIN DE HIPTESIS
CONSTRUCCIN DE RBOLES LGICOS
DETERMINACIN DE CAUSAS RAZ
CLASIFICACIN CAUSAS RAZ LEYENDA INICIO Y FIN ACTIVIDADES

ELABORACIN DEL FORMULACIN DE ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS
RBOL PREDEFINIDO
HERRAMIENTAS
INFORME
DIVULGACIN
CONTROL Y SEGUIMIENTO
FIN
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INVESTIGACIN DE ACCIDENTES Y ACCIDENTES

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ANEXO B METODOLOGAS PARA EL PLANTEAMIENTO Y VALIDACIN DE HIPTESIS

Anlisis del Cambio Es una metodologa que consiste en identificar los distingo entre una situacin y otro idnticamente igual sin la ocurrencia del evento. Para realizar el Anlisis del Cambio se deben seguir los siguientes pasos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Examine la situacin. Considere situaciones similares pero sin accidentes. Compare las dos situaciones. Escriba las diferencias encontradas, relevantes o no. Analice las diferencias de los efectos al causar el accidente. Integre estas diferencias a los Factores Causales.
Anlisis de Barreras El diseo de la mayora de las plantas de proceso, se basa en esquemas de seguridad redundante o capas de proteccin, de manera tal que muchas capas deben fallar para que un evento severo ocurra. El Anlisis de Barrera puede ayudar en la determinacin de factores causales, identificando que elementos no funcionaron como se esperaba y permitieron la ocurrencia de los eventos. Estas barreras representan cualquier elemento que se utilice para proteger una persona o un sistema, de un peligro; incluyendo capas de proteccin tanto fsicas como administrativas. El trmino barrera abarca un amplio rango de medidas de salvaguarda y prevencin. Algunos ejemplos de barreras son: Fsicas S Vlvulas cerradas S Paredes contra fuego o explosin S Aislamiento elctrico S Equipo de Proteccin Personal Naturales S Distancia S Tiempo S Leyes naturales (Ej.: Ley de Gravedad) Administrativas S Procedimientos Operacionales S Lista de Verificacin PreArranque
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S Procedimientos de Aislamiento y Etiquetado S Estndares de Diseo Humanas S Supervisin S Procesos de Control Manual S Parmetros de monitoreo de Procesos S Proceso de toma de Muestras El anlisis de barreras se puede realizar, planteando una serie de preguntas, mientras se analiza la lnea del tiempo; preguntas tpicas pueden ser: S Cules controles fsicos, naturales, humanos o administrativos estn presentes para prevenir el evento? S En que parte de la secuencia de hechos pueden estas barreras prevenir el evento? S Cules barreras fallaron? S Cules barreras funcionaron adecuadamente? S Qu otros controles, de estar presentes, pudieron haber prevenido el evento? Esta herramienta ayuda a los investigadores a entender y enfocar en las barreras fallidas, las cuales normalmente se identifican como factores causales. Estas barreras que fallaron, requieren ser reforzadas, reemplazadas o suplementadas; especialmente cuando se han detectado debilidades en los controles administrativos. Incluso aquellas barreras que previenen las consecuencias ms severas, pueden requerir reforzamiento. Por lo tanto, el anlisis de barreras le permite al investigador visualizar cmo ocurri el evento y algunas de las mltiples causas que requieren accin correctiva para prevenir su recurrencia.
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Fig B.1. ANLISIS DE BARRERAS
DEFENSAS INADECUADAS
Fallas latentes fallas activas

FACTORES HUMANOS Actos inseguros
ACCIDENTE
AMBIENTE PROPIO A EL ERROR HUMANO Condiciones inseguras DEFICIENCIAS GERENCIA DE LNEA Fallas latentes POLTICAS INEFECTIVAS / DECISIONES ERRADAS VULNERABILIDAD O BRECHA
Tormenta de Ideas Es una herramienta utilizada para posibilitar la generacin de un elevado nmero de ideas, por parte de un grupo de investigacin, mediante presentacin ordenada de stas. Se recomienda utilizar esta herramienta para generar un nmero extenso de ideas relacionadas a la investigacin y tambin para involucrar a todas las partes interesadas en el proceso. Esta herramienta tiene varias formas de aplicacin: a. No Estructurado (flujo libre)
Consiste en realizar la siguiente metodologa: S Seleccionar una persona para que sea el facilitador y apunte las ideas. S Escribir en un tablero una frase que represente el problema y el asunto de discusin. S Escribir cada idea en el menor nmero de palabras posible, pero cuidando de no interpretar o cambiar las ideas.
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S Construir sobre las ideas de otros, sin criticar las mismas. S Revisar la lista completa de las ideas planteadas para verificar su compresin. S Hacer una lista de las ideas propuestas, editadas por duplicacin y clasificadas de la ms importante a la menos importante. S Llegar a un consenso sobre las causas. b. Estructurado (en crculo) La diferencia est en que cada integrante del equipo presenta sus ideas en una forma ordenada (Ej.: en el sentido de las agujas del reloj). No hay inconveniente si un integrante del equipo cede su turno o no tiene una idea en ese momento. c. Silenciosa (en forma escrita)
Consiste en que los integrantes piensan sus ideas y las registran en un papel en estricto silencio. Cada participante coloca su hoja en la mesa y la cambia por otra hoja de papel, luego cada integrante agrega otras ideas relacionadas, de esta manera se permite a los participantes construir sobre las ideas de otros. Diagrama CausaEfecto Es la presentacin grfica de varios elementos (causas) de un sistema que pueden contribuir a un problema (efecto). Algunas veces es llamado Espina de Pescado. Esta herramienta es aplicada en el anlisis de datos, de manera de reforzar identificacin de las posibles causas, de forma ordenada. El uso de este diagrama es ms efectivo despus de definir bien el problema. En ese momento, los integrantes del equipo tendrn una idea acertada de qu factores se deben incluir en el diagrama. Su metodologa es la siguiente: a. b. Identificar el problema. Este deber ser especfico y concreto. Escribir el problema identificado en la parte superior derecha del papel (ste ser la cabeza del pescado) y dejar espacio para el resto del diagrama hacia la izquierda, donde se colocan las espinas. Dibujar y marcar las espinas principales, en las que se representan las categoras, estas pueden ser: los materiales, mtodos, mquinas, medio y mano de obra (factores humanos); se debe dibujar una caja alrededor de cada espina. Realizar una tormenta de ideas para nombrar las posibles causas directas o causas intermedias del problema y ubicarlas en cada una de las categoras (espinas) a las cuales pertenecen. Identificar las causas ms relevantes o probables; posteriormente, encerrarlas en un crculo o marcarlas con un asterisco.
c.
d.
e.
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ANEXO C REGISTRO DE VERIFICACIN DE HIPTESIS
QUE?
Descripcin de la Hiptesis
CMO?
Cul ser la prueba que demuestre que la hiptesis es aceptada o rechazada
QUIN?
Responsable de la Verificacin
CUNDO?
Fecha de Verificacin Resultado de Verificacin
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ANEXO D EJEMPLO DE RBOL LGICO PARA DETERMINACIN DE CAUSAS RAZ

Evento: Accidente laboral con lesin de trabajador propio debido a una caida a un mismo nivel Lugar: Almacen de Materiales Factor Causal
Uso de calzado de seguridad no apropiado Presencia de aceite en el Piso del almacn Falla del material antiresbalante instalado en el almacn CAIDA DEL TRABAJADOR
Porqu?
Porqu?
Montacarga con fuga de aceite
Material almacenado con fuga de aceite Falla en la instalacin del material Condiciones no apropiadas del material
Montacarga es sometido a mantenimiento
Porqu?
Plan de mantenimiento general preventivo
Remplazo de sellos y empacaduras
Porqu?
Causa Raz: Ausencia de Poltica de Procura que asegure que los respuestos de equipos y maquinarias cumplan con las especificaciones y estndares recomendados por los fabricantes.
Componente fuera de especificacin
Porqu?
Ausencia de Poltica de Procura
CAUSA RAZ
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ANEXO D RBOLES LGICOS (CONT.)

Smbolo E Todas las causas directamente abajo deben ser verdaderas para que el evento consecuente ocurra.
Smbolo O
Una o ms causas directamente abajo deben ser verdaderas para que el evento consecuente ocurra. Una y solamente una causa directamente abajo puede ser verdadera para que el evento consecuente ocurra. Todas las causas directamente abajo deben ser verdaderas y ocurrir en una determinada secuencia para que el evento consecuente ocurra. Utilizado para continuar el rbol en otra pgina.
Smbolo O exclusivo Smbolo E prioritrio
Subevento Causa Intermediaria Hiptesis: causa que an no esta explicada o no verificada. Cambia para un rectangulo cuando es explicada/ verificada.
FUENTE: Loss Prevention in Process Industies, Frank Lees
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ANEXO E RBOL PREDEFINIDO DE CAUSAS RAZ PDVSA

Anlisis CausaRaz
SIR PDVSA
OTROS
L C y P P R O T I S I A H S O A D R
F Y C I M E
HABILITADORES
FENOMENOS NATURALES
SABOTAJE PREVENTIVOS
P T S
C P T L S N
M D C
P R A
EVENTOS EXTERNOS NORMATIVAS
I D I A E INSTRUCCIONES
R C E C
E D S
S I A H S O C
MITIGACIN Y CONTROL
1 SIGA LA SECUENCIA ESTABLECIDA POR LAS FLECHAS: 2 IDENTIFIQUE EN PRIMER LUGAR LAS CAUSAS RAZ SISTMICAS (ASOCIADAS AL SIRPDVSA) SIGUIENDO EL ORDEN SUGERIDO: ELEMENTOS HABILITADORES, PREVENTIVOS, NORMATIVOS Y MITIGACIN/CONTROL.
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ANEXO E RBOL PREDEFINIDO DE CAUSA RAZ PDVSA (CONT.)

TABLA 1. TABLA DE CAUSAS RAZ ASOCIADAS AL SIRPDVSA) ELEMENTO SIRPDVSA)
LIDERAZGO Y COMPROMISO (LYC)
CAUSAS RAZ ASOCIADAS AL SIRPDVSA) REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO (IOI)

1.1 Recursos humanos y financieros para la implantacin y funcionamiento del Sistema Integrado de Gestin de Riesgos SIRPDVSA . Integracin del SIRPDVSA en la gestin de los procesos de las organizaciones, para el logro de los objetivos estratgicos. Promocin mediante modelaje, el desarrollo de actitudes positivas al personal para el logro de los objetivos, metas y requisitos del SIRPDVSA . Verificacin en campo de los requisitos de trabajo a travs de visitas gerenciales y supervisorias. Promocin de la participacin activa y protagnica de los trabajadores y trabajadoras. Designacin de representantes de direccin para la implantacin, mantenimiento y seguimiento del SIRPDVSA. Poltica Corporativa en materia de seguridad industrial, ambiente, higiene y salud ocupacional aprobada y vigente. Objetivos estratgicos, metas e indicadores de desempeo en seguridad industrial, ambiente, higiene y salud ocupacional, establecidos, revisados , consolidados y evaluados. Roles y responsabilidades inherentes al puesto de trabajo establecidos, asignados y notificados al trabajador y trabajadora por parte de los supervisores y supervisoras. Reconocimiento al logro de objetivos y metas dentro de la evaluacin de desempeo del trabajador y trabajadora. Supervisin del Trabajo. Planificacin y Preparacin. Seleccin y asignacin de personal. Trabajo en Equipo. Orientacin y tutelaje al personal. Recorridas, deteccin y correccin de desviaciones. Promocin en el personal una actitud que se evidencie en la atencin prioritaria y oportuna de los asuntos de seguridad industrial, ambiente, higiene y salud ocupacional en la gestin del negocio.
1.2 1.3
1.4 1.5 1.6 1.7 1.8
1.9
1.10 1.11 1.11.1 1.11.2 1.11.3 1.11.4 1.11.5 1.10
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ELEMENTO SIRPDVSA)
INFORMACIN DE SEGURIDAD, HIGIENE Y AMBIENTE (ISHA)

2.1 Procedimiento documentado que permita identificar, desarrollar, acceder y mantener actualizada la informacin de proceso, materiales y productos. Informacin para SIAHSO identificada, desarrollada, accesible y actualizada. Seguridad Industrial. Ambiente. Higiene Ocupacional. Tecnologa. Diseo de Equipos. Registros asociados a SIAHSO, monitoreo, cambios en las actividades, operaciones y productos, mantenimiento, inspecciones, auditorias e implementacin del SIRPDVSA. Roles y responsabilidades inherentes al mantenimiento de todos los sistemas de informacin claramente establecidos, documentados y comunicados. Comunicacin de Estndares, Polticas o Controles Gerenciales y Administrativos. Sealizaciones requeridas en instalaciones y equipos, identificadas, desarrolladas y mantenidas segn normas PDVSA, nacionales e internacionales. Procedimientos documentados para identificar peligros, evaluar, jerarquizar, documentar y actualizar los riesgos asociados a sus actividades, procesos, operaciones, productos y servicios. Riesgos evaluados se tienen en cuenta para la implementacin, mantenimiento y mejora continua de la eficacia del SIRPDVSA. Identificacin y anlisis de riesgos de todos los procesos, actividades, productos o servicios, fases de proyectos y condiciones operativas normales, especiales y de emergencia. Identificacin y anlisis de riesgos asociados a la seguridad de los procesos mediante un anlisis cualitativo o cuantitativo de acuerdo a lo establecido en la Norma PDVSA IRS02. Identificacin de peligros y evaluacin de los riesgos a la salud, se realiza mediante metodologa establecida en la Norma PDVSA HOH02. Metodologa de anlisis de riesgos al ambiente de acuerdo a las caractersticas de las actividades, procesos, operaciones, productos y servicios, incluyendo factores humanos, impactos y receptores.
2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2
2.3
2.4 2.5
ANLISIS DE RIESGOS (ADR)
3.1
3.2 3.3
ANLISIS DE RIESGOS (ADR) (Cont.)
3.4
3.5
3.6
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ELEMENTO SIRPDVSA)

3.7 Plan para garantizar que todos los riesgos asociados a las instalaciones y equipos, actividades, operaciones y productos, nuevos proyectos o modificaciones, sean sistemticamente analizados. Registro y documentacin de anlisis planificados. Metodologa de anlisis de riesgos disergonmicos del Puesto de Trabajo. Controles, despliegues. Ubicacin, arreglo e integracin de controles y despliegues. Disposicin conflictiva. Ubicacin relativa de equipos. Etiquetas y sealizacin de equipos y controles. Metodologa de anlisis de riesgos de la Carga de Trabajo Fsica Esttica. Postura: sentado, de pie, arrodillado, acostado, en cuclillas. Flexin de tronco: normal, flexin de 15 30, 30 45, 45 60, 60 90. Flexin de codo, hombros y brazos por encima de la cabeza. Metodologa de anlisis de riesgos de la Carga de Trabajo Fsica Dinmica. Desplazamiento horizontal y vertical. Esfuerzos musculares. Repeticin. Levantamiento o traslado de cargas. Metodologa de anlisis de riesgos de la Carga de Trabajo Fsica Mixta. Metodologa de anlisis de riesgos de la Carga de Trabajo Mental. Cantidad de informacin recibida o manejada. Ritmo de trabajo rpido o lento. Cualidad de la informacin: tipo de seales, colores, tamao, formas. Distribucin de Pausas. Confort Ambiental. Programa para actualizar peridicamente los anlisis de riesgos. Experiencia de los Lderes de equipos en la metodologa de anlisis de riesgos que se emplean. Cumplimiento y divulgacin de los resultados y recomendaciones de los anlisis de riesgos.
3.8 3.8.1 3.8.2 3.8.3 3.8.4 3.8.5 3.9 3.9.1 3.9.2 3.9.3 3.10 3.10.1 3.10.2 3.10.3 3.10.4 3.11 ANLISIS DE RIESGOS (ADR) (Cont.) 3.12 3.12.1 3.12.2 3.12.3 3.12.4 3.12.5 3.13 3.14 3.15
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MAR.08
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ELEMENTO SIRPDVSA)

3.16 Medidas de prevencin y mitigacin de riesgos identificadas e implantadas tomando en consideracin las caractersticas particulares, criterios costo beneficio y el avance tecnolgico y cientfico Evaluacin peridica de la efectividad de las medidas. Procedimiento para implantar el elemento Manejo del Cambio segn lo establecido en la Norma Corporativa PDVSA IRS06, que comprende la evaluacin tcnica, anlisis de riesgos, autorizacin, inspeccin de la modificacin, documentacin y adiestramiento. Todo cambio exceptuando uno por uno cuenta con un procedimiento de manejo segn lo establecido en 4.1. Manejo de cambio de personal supervisorio o clave para la seguridad del proceso. Cambios en los requerimientos legales y en los cdigos tcnicos en relacin a las consecuencias sobre la salud y el ambiente de alguna condicin especfica, identificados y documentados. Responsabilidades concernientes a la autorizacin de cambios en los cdigos y estndares de diseo y construccin acordados, establecidos y documentados. Trabajadores y Trabajadoras involucrados son informados del cambio y notificados por escrito sus riesgos segn lo estipulado en LOPCYMAT y PDVSA HOH06. Informacin de SIAHSO y procedimientos afectados por el cambio, actualizados, divulgados e implementados antes del cierre del proceso de Manejo de Cambio.
3.17 MANEJO DEL CAMBIO (MDC) 4.1
4.2 4.3 4.4
4.5
4.6
4.7
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ELEMENTO SIRPDVSA)
PROCEDIMIENTOS OPERACIONALES

5.1 Procedimientos documentados para ejecutar las mejores prcticas operativas y de monitoreo, control y mitigacin de los riesgos de actividades, operaciones, servicios y manejo de insumos y productos. Procedimiento de la calidad, claridad, sencillez, secuencia, nivel de detalle e informacin referencial o complementaria requerida. Revisin peridica de procedimientos y cada vez que ocurran cambios en la instalacin o en la Informacin de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional. Procedimientos operacionales incluyen al menos: pasos por cada fase operacional, lmites de operacin del proceso, acciones para corregir desviaciones y mantener lmites de operacin, consideraciones de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Salud Ocupacional. Procedimientos elaborados, revisados, actualizados, validados y aprobados por trabajadores y trabajadoras con amplios conocimientos del proceso. Roles y responsabilidades en los procedimientos claramente establecidos, documentados y revisados peridicamente. Proceso documentado para asegurar los niveles apropiados de habilidades/destrezas del personal que ejecuta los procedimientos. Proceso sostenido y documentado de verificacin del cumplimiento de los procedimientos operacionales. Programa de divulgacin de los procedimientos y los mecanismos que permitan evaluar que los mismos sean cabalmente entendidos por el personal. Procedimientos accesibles al personal. Validez de los Requerimientos. Consistencia, Coherencia en los Requerimientos, Procedimientos e Instrucciones. Nivel de detalle en la informacin. Programa de verificacin del cumplimiento de los procedimientos.
(PRO) 5.2 5.3
5.4
5.5
5.6 5.7 5.8 5.9
5.10 5.11 5.12 5.13 5.14
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ELEMENTO SIRPDVSA)
PRCTICAS DE TRABAJO SEGURO (PTS)

6.1 Procedimientos escritos y prcticas de trabajo seguro para todas aquellos procesos, actividades, servicios y manejo de materiales/productos que involucran riesgos a la salud y seguridad de trabajadores y trabajadoras. Emisores, Receptores, Ejecutores de las Prcticas de Trabajo Seguro debidamente capacitados y certificados para esta funcin. El personal que realizar los trabajos contemplados en estas prcticas, tiene su evaluacin preventiva anual vigente; se le realiz su evaluacin continua orientada al riesgo ocupacional o est incluido en los programas de vigilancia epidemiolgica ocupacional. Prcticas de Trabajo Seguro disponibles para todo el personal, tanto propio como contratado. Proceso de seguimiento a la ejecucin de las prcticas de trabajo seguro. Proceso de seguimiento a la ejecucin de las prcticas de trabajo seguro, evaluacin de cumplimiento y correccin de desviaciones. Verificacin de la efectividad y vigencia de las prcticas de trabajo seguro utilizadas. Proceso documentado para revisin y actualizacin de PTSs. Contratistas cumplen con los requisitos establecidos en este elemento. Comunicacin de los requisitos a contratistas. Auditorias en sitio durante la ejecucin de los trabajos para asegurar el cumplimiento de los procedimientos, medidas preventivas y evaluar la efectividad del elemento. Organizaciones contratantes solicitan a las empresas contratistas y subcontratistas el manejo integral de sus riesgos de forma sistemtica y documentada. Organizaciones contratantes mantienen procedimientos documentados para asegurar que sus contratistas y subcontratistas, realicen sus actividades conforme a los principios de la Poltica Seguridad Industrial, Ambiente, Higiene y Salud Ocupacional. Seleccin de contratistas, responsabilidades de las organizaciones contratantes/contratistas y mtodo de evaluacin de desempeo del contratista, cumplen con lo establecido en las normas PDVSA SIS04.
6.2 6.3
6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.9.1 6.10
SEGURIDAD, HIGIENE Y AMBIENTE DE CONTRATISTAS (SHAC)
7.1
7.2
7.3
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ELEMENTO SIRPDVSA)
INTEGRIDAD MECNICA (IME)

8.1 Sistemas de gestin de proyectos/mantenimiento y los procedimientos dirigidos a mantener la IME de las instalaciones y equipos documentados y ejecutados por personal calificado. Responsabilidades concernientes a la aprobacin de filosofas, prcticas y estndares de diseo y mantenimiento claramente establecidas. Evaluaciones de riesgos durante todas las fases de los proyectos, desde su conceptualizacin hasta su arranque y operacin, para verificar incorporacin de medidas de control de riesgos asociadas a IME de instalaciones y equipos. Ubicacin de equipos. Ubicacin de instalaciones. Distribucin fsica de equipos, arreglo de la instalacin. Identificacin de equipos. Procedimientos para el control de calidad e inspeccin de las instalaciones y equipos para asegurar que estos cumplen con las especificaciones de diseo, procura, construccin, operacin y mantenimiento de conformidad con estndares establecidos. Procedimiento para la notificacin, registro y anlisis de las fallas de componentes de equipos e instalaciones. Instalaciones y equipos existentes, diseados y construidos acorde a normas y estndares no vigentes en la actualidad, deben ser mantenidos, inspeccionados, probados y operados de acuerdo con prcticas y procedimientos vigentes. Especial atencin para equipos crticos: Recipientes a presin, hornos, calderas, tanques de almacenamiento, sistemas de tuberas y sus componentes (vlvulas, conexiones, juntas, bridas), sistemas de salvaguarda y mitigacin. Control y seguimiento para asegurar que en los procesos de procura, fabricacin, instalacin, mantenimiento, prueba inspeccin, monitoreo y adiestramiento cumplan los requisitos exigidos por este elemento. Diseo. Especificaciones de diseo. No establecidas. No seguidas en diseo. Problema no anticipado.
8.2
8.3
8.3.1 8.3.2 8.3.3 8.3.4 8.4
8.5 8.6
8.8
8.9
8.10 8.10.1
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ELEMENTO SIRPDVSA)
INTEGRIDAD MECNICA (IME) Cont.

8.10.2 8.11 8.11.1 8.11.2 8.11.3 8.11.4 8.11.5 8.11.6 8.11.7 8.11.8 8.12 8.12.1 8.12.2 8.13 8.13.1 8.13.2 8.13.3 8.13.4 8.13.5 8.14 8.15 8.15.1 8.15.2 8.16 8.16.1 8.16.2 8.16.3 Verificacin del diseo. Materiales, insumos, equipos, repuestos. Procura. Manufactura. Inspeccin. Criterios de aceptacin de acuerdo a requerimientos. Manejo. Almacenamiento. Sustitucin no autorizada. Control de Calidad. Registros de Equipos. Registros de diseo de equipos. Historia de mantenimiento y operacin del equipo. Diseo del Programa de Confiabilidad de Equipos. Inexistente. Procedimiento de anlisis para el diseo. Tipo de mantenimiento asignado inapropiado. Criterio de tolerancia de riesgos. Designacin de recursos. Cumplimiento del Programa de Confiabilidad de Equipos. Mantenimiento Correctivo. Solucin de problemas, accin correctiva. Implementacin de la reparacin. Mantenimiento Preventivo. Frecuencia. Alcance. Implementacin de actividades.
PDVSA
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ELEMENTO SIRPDVSA)
INTEGRIDAD MECNICA (IME) Cont.

8.17 8.17.1 8.17.2 8.17.3 8.17.4 8.18 8.18.1 8.18.2 8.18.3 8.18.4 8.19 8.19.1 8.19.2 8.19.3 8.19.4 8.20 8.20.1 8.20.2 Mantenimiento Predictivo. Deteccin. Monitoreo. Solucin de problemas, accin correctiva. Implementacin de actividades. Mantenimiento Proactivo. Especificacin de eventos. Monitoreo. Alcance. Implementacin de actividades. Mantenimiento por Deteccin de Fallas. Frecuencia. Alcance. Solucin de problemas, accin correctiva. Implementacin de la reparacin. Recorridas de Rutina. Frecuencia. Alcance. Procedimiento documentado para identificar, monitorear y mantener accesibles los requerimientos legales, vigentes o emergentes, y otras exigencias corporativas aplicables a los aspectos de SIAHSO. Planes, programas o actividades para el cumplimiento de los requerimientos legales y corporativos aplicables y el logro de los objetivos estratgicos y metas anuales de desempeo en SIAHSO, as como para dar respuesta oportuna a exigencias emergentes. Planes, programas o actividades a implementar incluyen como mnimo: Eleccin de delegados y delegadas. Constitucin de los Comits de Seguridad y Salud Laboral. Declaracin de los accidentes de trabajo y de las enfermedades ocupacionales. Sistema de vigilancia epidemiolgica de los Accidentes de Trabajo y Enfermedades Ocupacionales. Sistema de vigilancia del tiempo libre.
CUMPLIMIENTO DE LEYES, NORMAS Y ESTNDARES (CLN)
9.1
9.2
9.3 a b c d e
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ELEMENTO SIRPDVSA)

f g Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo. Inspecciones en Seguridad, Higiene y Ambiente. Notificacin de riesgos. Seguridad basada en comportamiento (SBC). Supervisin ambiental. Elaboracin y Revisin de Estudios de Impacto Ambiental y Sociocultural. Elaboracin de Estudios de Lnea Base. Control de Riesgos ambientales. Procura de cierre a procedimientos administrativos sancionatorios y penales (Autoridad Ambiental y Ministerio Pblico). Tramitacin y Renovacin de Autorizaciones Ambientales. Planes, proyectos o programas presentan: objetivos y alcance, responsabilidades de ejecucin, requerimientos de recursos humanos y financieros, cronograma de actividades, mecanismos para evaluacin y seguimiento. Monitoreo peridico de los indicadores de desempeo y variables relevantes en Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional as como el registro, documentacin y anlisis de estos resultados. Monitoreo comprende variables e indicadores guas, proactivos o de alerta temprana, as como indicadores de resultados relevantes para medir el cumplimiento. Aspectos para efectos del monitoreo de las variables e indicadores Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional definidos o procedimentados. Brechas y oportunidades de mejora de la gestin identificadas en base a los resultados del monitoreo y anlisis peridico de la informacin. Resultados del monitoreo y anlisis peridico de la informacin documentados y oportunamente comunicados a los niveles de responsabilidad correspondientes. Proceso documentado con roles y responsabilidades definidas para la gestin ante los organismos reguladores, organismos competentes y terceros.
CUMPLIMIENTO DE LEYES, NORMAS Y ESTNDARES (CLN)
h i j k l m n o 9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
PDVSA
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ELEMENTO SIRPDVSA)
RESPUESTAS Y CONTROL DE EMERGENCIAS Y CONTINGENCIAS (RCEC)

10.1 Planes de accin para el control de emergencias y contingencias documentados, ejercitados, evaluados, actualizados y comunicados. Planes coordinados con los organismos externos competentes y roles y responsabilidades claramente definidos. Escenarios potenciales de emergencias y contingencias y sus impactos identificados y documentados en forma continua y sistemtica, as como las medidas de prevencin y mitigacin. Contenido de Planes de Respuestas y Control de Emergencias y Contingencias. Estructura organizativa, roles y responsabilidades y niveles de autoridad. Procedimientos de respuesta y control de emergencias y contingencias para todos los escenarios identificados, incluyendo instructivos detallados de las acciones de cada participante. Procedimientos de notificacin y comunicacin interna y externa. Procedimientos para utilizar los equipos y materiales. Procedimientos para el manejo de interfases y efectiva participacin de otras reas operacionales de la Corporacin, organizaciones gubernamentales y comunitarias de respuesta ante emergencias y contingencias. Procedimientos de desalojo, incluyendo la sealizacin de las vas de escape. Procedimientos de emergencia a ser ejecutados por el personal que deba permanecer en la instalacin o equipo para realizar las operaciones crticas de la misma, antes de proceder a su desalojo. Estos procedimientos de emergencia pueden estar tambin disponibles en los procedimientos de trabajo de la instalacin o equipo. Procedimientos de proteccin y evacuacin de comunidades. Procedimientos para atencin mdica de emergencia. Procedimiento para conteo de personas. Sistemas de alarmas diferenciados que indiquen la condicin de emergencia.
10.2 10.3
10.4 a b
c d e
f g
h i j k
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ELEMENTO SIRPDVSA)
RESPUESTAS Y CONTROL DE EMERGENCIAS Y CONTINGENCIAS (RCEC) Cont.

10.5 10.6 Personal necesario para responder a las emergencias y prevenir y mitigar los impactos. Personal de respuesta interno y de los organismos externos competentes debidamente entrenados y existe proceso documentado para la evaluacin peridica de sus competencias. Personal en general adiestrado en los aspectos pertinentes de los Planes de Respuesta y Control de Emergencias. Visitantes de la instalacin notificados de las acciones que deben tomar en caso de una emergencia. Equipos, materiales y sistemas de alarma utilizados para responder a las emergencias identificados, definidos, descritos y disponibles. Vas de evacuacin identificadas y las acciones para prevenir y mitigar los impactos asociados a condiciones de emergencia. Operatividad y mantenimiento de los equipos y materiales requeridos evaluada peridicamente e identificadas las necesidades de nuevos equipos de emergencia. Dilogo efectivo con las comunidades sobre sus expectativas y planteamientos acerca de los riesgos Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional, sistema de alerta a las comunidades y planes detallados de evacuacin y de respuesta y control ante emergencias y contingencias. Programa de formacin y entrenamiento de voceros autorizados conforme a la Poltica Corporativa de Comunicaciones. Procedimientos para evaluar peridicamente la efectividad de los planes de emergencia y contingencias, probarlos mediante simulacros y otros medios apropiados, con la participacin de los entes externos involucrados, y revisarlos a la luz de las experiencias y recomendaciones implantadas. Simulacros de emergencia, desarrollado al menos una vez por ao y basado en escenarios reales. Resultados de los simulacros analizados y discutidos inmediatamente despus de su ejecucin para identificar y corregir las desviaciones en la aplicacin de los planes. Centro de control de emergencias designado por instalacin o grupos de instalaciones o procesos, con equipamiento adecuado. Proceso documentado de seleccin y ubicacin del personal que asegure que las posiciones laborales sean cubiertas por el personal idneo con las competencias requeridas. Perfiles de competencias en Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional por puesto de trabajo vigentes y suficientes.
10.7 10.8 10.9 10.10 10.11
10.12
10.13 10.14
10.15 10.16
10.17
FORMACIN Y CONCIENTIZACION
11.1
(FYC) 11.2
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ELEMENTO SIRPDVSA)
FORMACIN Y CONCIENTIZACION

11.3 Procedimiento documentado para identificar, revisar y actualizar peridicamente las necesidades de concientizacin y adiestramiento del personal. Planes y programas documentados, orientados al fortalecimiento y consolidacin de una cultura en materia de prevencin y control de riesgos. Planes y programas aseguran que sus trabajadores, a todos los niveles, se sensibilicen, se comprometan y responsabilicen con el desempeo Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional. Plan anual de formacin, capacitacin, actualizacin y certificacin del personal propio para el cierre de las brechas identificadas, formulado, ejecutado y documentado. Formacin considera las normas y procedimientos Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional y otras regulaciones aplicables, y dems requerimientos del SIRPDVSA. Empleados informados, instruidos y capacitados cuando sus trabajos se vean afectados por cualquier cambio en las instalaciones, tecnologa o personal. Proceso documentado de seguimiento a la ejecucin de los planes y programas de adiestramiento y concientizacin en Seguridad Industrial, Ambiente, Higiene y Salud Ocupacional. Canales y mecanismos de comunicacin efectiva para estimular y capitalizar los aportes y experiencias de los trabajadores. Mecanismos de formacin y concientizacin bsica en aspectos de SIAHSO, hacia las comunidades y con potencial de ser futuros trabajadores o trabajadoras de la empresa. Retroalimentacin del Programa de FYC: Identificacin y control de Factores Psicolgicos no provocados por el sistema y diagnosticados por especialistas.
(FYC) Cont. 11.4
11.5
11.6
11.7
11.8
11.9
11.10 11.11
11.12
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ELEMENTO SIRPDVSA)
REVISIN PRE ARRANQUE (RPA)

12.1 Procedimientos documentados, disponibles y comunicados al personal, con roles y responsabilidades bien definidos, para las verificaciones previo al arranque de procesos, equipos e instalaciones, a objeto de confirmar: cumplen las especificaciones de diseo, construccin o modificacin, incluyendo la certificacin de la integridad de los equipos considerados crticos para el proceso. Los procedimientos relativos a seguridad, higiene y salud ocupacional, ambiente, emergencia, operaciones, mantenimiento, inspeccin y prueba estn disponibles y son adecuados. Los riesgos especficos de la instalacin y de los puestos de trabajo han sido identificados, notificados y comprendidos por el personal, segn lo establecido en la norma PDVSA HOH16 Identificacin y Notificacin de Riesgos Asociados con las Instalaciones y Puestos de Trabajo. Las recomendaciones y las acciones requeridas para el control de los riesgos han sido documentadas e implementadas. El personal ha sido debidamente formado y capacitado, de acuerdo a los roles y responsabilidades propios de su puesto de trabajo. Los equipos y herramientas necesarios para la ejecucin segura del trabajo estn disponibles y en ptimas condiciones para ser utilizados. Los requerimientos de los elementos Informacin para Seguridad Industrial, Ambiente, Higiene y Salud Ocupacional, y de Manejo del Cambio, han sido cumplidos. Mecanismo para verificar que las medidas, condiciones, restricciones, limitaciones y obras contempladas en los Estudios de Impacto Ambiental y Sociocultural, en las Autorizaciones de Afectacin de los Recursos Naturales (AARN), Anlisis y Evaluaciones de Riesgos de los Procesos y Ocupacionales y cualquier otra informacin relevante, hayan sido implementadas. Procedimiento documentado y sistemtico, con roles y responsabilidades, para llevar a cabo los reportes, investigaciones, anlisis, documentacin, registro y notificacin de todas las desviaciones, los incidentes, accidentes y enfermedades profesionales, de acuerdo a lo estipulado en la Norma PDVSA SIS08. Investigaciones pertinentes para identificar las causas raz de todos los accidentes e incidentes as como de las enfermedades profesionales.
d e f
12.2
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES, INCIDENTES Y ENFERMEDADES OCUPACIONALES
13.1
13.2
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ELEMENTO SIRPDVSA)
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES, INCIDENTES Y ENFERMEDADES OCUPACIONALES

13.3 13.4 Investigacin se inicia tan pronto como es posible y en todo caso en las primeras 24 horas despus de la ocurrencia del evento. Equipo de investigacin del accidente, incidente o enfermedad profesional con amplios conocimientos de los procesos y debidamente entrenados en las tcnicas de investigacin y determinacin de causas raz. Equipo de investigacin se corresponde a las caractersticas y magnitud del evento investigado. Registrados y mantenidos durante toda la vida de la instalacin los informes de la investigacin. Informe de investigacin contiene las recomendaciones, acciones preventivas y correctivas sistmicas para prevenir eventos similares y evitar su recurrencia, incluyendo los responsables, las acciones tomadas para su cumplimiento y las fechas de cumplimiento. Base de datos y un proceso documentado para comunicar e intercambiar las experiencias y lecciones aprendidas a los efectos de prevenir y reducir la ocurrencia de estos eventos. Identificacin de las mejores prcticas y lecciones aprendidas, as como su divulgacin e internalizacin en los procesos de trabajo. Proceso documentado para informar sobre los incidentes y accidentes a los organismos reguladores competentes. Proceso de seguimiento y aseguramiento de la implantacin de las recomendaciones emanadas de las investigaciones conforme a su grado de prioridad Evaluacin de la efectividad de las recomendaciones emitidas y cumplidas. Anlisis de las estadsticas y tendencias sobre la ocurrencia de los accidentes. Resultados de los anlisis de las estadsticas y tendencias de los accidentes considerados en la formulacin y revisin de los programas de prevencin. Programa de auditoras externas e internas que incluye como mnimo: Frecuencia, objetivo, alcance y duracin de las auditorias, tomando en cuenta la complejidad de los procesos e instalaciones y equipos, el nivel de riesgo y el desempeo histrico en el sistema. Programacin anual donde se definan los elementos, procesos, actividades, instalaciones y equipos, lneas de productos o servicios especficos a ser auditados. Metodologa, responsabilidades y requerimientos para conducir las auditorias.
13.5 13.6 13.7
13.8
13.9 13.10 13.11
13.12 13.13 13.14
14.1 EVALUACIN DEL SISTEMA (EDS) 1
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ELEMENTO SIRPDVSA)
EVALUACIN DEL SISTEMA (EDS) Cont.

4 14.2 Informes de auditorias y plan de comunicacin de los resultados. Organizacin auditada involucrada colabora en el proceso de desarrollo de la auditoria, aportando toda aquella informacin que le sea requerida. Resultados de la auditoria suministrados al personal de la gerencia responsable por la instalacin. Informe de auditoria mantenido al menos hasta la completacin de la prxima auditoria. Gerencias responsables establecen un proceso documentado para dar respuesta apropiada y solucin satisfactoria a las desviaciones. Gerencias responsables establecen un procedimiento para el seguimiento de las acciones derivadas de la auditoria. Auditorias realizadas por equipos multidisciplinarios de personal calificado, con amplios conocimientos en el proceso involucrado y en otras especialidades consideradas necesarias, que incluyan personal externo. Organizacin auditada opta por la realizacin de auditorias de certificacin con entes debidamente acreditados, si as lo determina procedente. Vigencia, suficiencia y efectividad en el logro de los objetivos y metas establecidas se revisa peridicamente una vez implantado el sistema. Revisin gerencial aborda, sin limitarse a ello, la posible necesidad de cambios en la Poltica, objetivos, metas y elementos del SIRPDVSA , la asignacin de recursos y otros. Informacin necesaria disponible para realizar la revisin gerencial del sistema. Resultados de la revisin gerencial y las acciones preventivas y correctivas que se deriven de la misma, documentados y comunicados. Gerencia del ms alto nivel realiza seguimiento a la implantacin de estas acciones y vela por que las mismas sean incorporadas al proceso de revisin y ajuste del SIRPDVSA para su mejora continua.
14.3 14.4 14.5 14.6 14.7
14.8
14.9
14.10
14.11 14.12
14.13
Nota: Este Anexo contiene causas raz tpicas asociadas al SIRPDVSA, cualquier otra causa raz encontrada puede ser adicionada a dicho anexo.
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ANEXO F FORMATO DE DIVULGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

INFORMACIN GRFICA DEL ACCIDENTE / INCIDENTE Fecha del Accidente / Incidente:
Planta:
Descripcin:
Causa Raz:
Recomendaciones:
1.
2.
3.
Lecciones Aprendidas
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Indice norma CHARLA j j
Fecha de Informacin: _________________
Esquema de Informacin:
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Recopilar Informacin Preliminar

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Informacin de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional asociada al proceso.

Recoleccin y Preservacin de Evidencias

8.2.1 8.2.2 8.2.3

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Identificacin de los Factores Causales

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