Autonomia e responsabilidade na tomada de deciso clnica em enfermagem

Luclia Nunes 1

Sob o tema deste painel - centralidade dos cuidados de enfermagem nas prticas - o enfoque vai ser dado aco, suportada e enraizada na tomada de deciso - portanto, pensando no REPE, na prestao como na gesto, na formao e na investigao relativas aos cuidados. Olhando para o TTULO, trs questes imediatas se impem: # De que falamos, quando falamos de autonomia? # O que queremos dizer quando falamos de responsabilidade? # Como se podem encarar ambas a autonomia e a responsabilidade enquanto fundantes ou como referenciais da centralidade nos cuidados, na tomada de deciso clnica em enfermagem? Na generalidade, e porque se deve ir dizendo o que se pretende advogar, vou defender que a autonomia e a responsabilidade so fundantes da centralidade nos cuidados, na tomada de deciso. Comecemos porm, por analisar estes elementos do ttulo e, naturalmente, pela AUTONOMIA. Pela dcada de 60, o princpio do respeito pela autonomia da pessoa tornou-se uma das principais ferramentas da filosofia moral, em particular da tica aplicada. Juntamente com o conceito mais antigo de justia, o princpio da autonomia formou os alicerces morais para o surgimento daquilo que ficou conhecido como a "cultura dos direitos". Se atentarmos bem, os princpios da autonomia e da justia, participam da tarefa difcil, mas necessria, da construo da cidadania porque se tenta fazer cohabitar duas exigncias igualmente legtimas, mas logicamente em conflito: (1) por um lado, o particular das liberdades, preferncias e interesses pessoais, pertencentes ao
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Presidente do Conselho Jurisdicional, Ordem dos Enfermeiros. Doutorada em Filosofia, com tese sobre Justia, Poder e Responsabilidade: articulao e mediaes ns cuidados de enfermagem. Mestre em Cincias de Enfermagem e em Histria Cultural e Poltica. Curso de Especializao em Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica. Professora-adjunta e Responsvel da rea Disciplinar de Enfermagem na Escola Superior de Sade do Instituto Politcnico de Setbal. Investigadora na unidade de investigao & desenvolvimento em enfermagem.

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campo dos direitos de cada pessoa; (2) por outro lado, o universal das necessidades e interesses comunitrios e colectivos, pertencentes ao campo dos direitos de todas as pessoas. O conceito de autonomia moral joga um papel cada vez mais importante no campo da tica aplicada e da filosofia poltica contempornea, juntamente com o conceito correlativo representado pelo princpio da responsabilidade, entendida sobretudo como responsabilidade colectiva e para com o futuro. Mas j iremos responsabilidade.... s vezes, pergunto s pessoas se sabem o que o seu prprio nome quer dizer. Porque cada palavra, cada nome, tem uma raz, uma certa arqueologia prpria. E pode ser importante para perceber o sentido que teve e que hoje tem, um determinado conceito. Etimologicamente, autonomia de origem grega composta pelo adjectivo pronominal autos, que significa "o mesmo", "ele mesmo" e "por si mesmo", e pelo substantivo nomos, com o significado de instituio", "lei", "norma", "conveno" ou "uso". No sentido geral, autonomia indica a capacidade humana em dar leis a si prprio ou a condio de uma pessoa ou de uma coletividade, capaz de determinar por ela mesma a lei qual se submete. Existe aqui uma ambiguidade entre a referncia esfera individual e esfera coletiva e, ainda, entre um contedo ideal (que indica a capacidade de autodeterminao e uma pessoa ser o verdadeiro autor das suas aces, teorizada por Kant como autonomia da "boa vontade", enquanto condio necessria da moralidade de uma aco), e um contedo de realidade, consistente no facto de cada um de ns estar vinculado aos seus semelhantes por meio de instituies tais como leis, normas, convenes e usos, legitimadas colectivamente. Afirmaria Kant que a autonomia a competncia da vontade humana em dar-se a si mesma a sua prpria lei e que nosso dever tentar atingir a autonomia moral, assim como respeitar a autonomia dos outros. Alis, ele sintetiza isto no imperativo universal do dever: age de tal modo que a mxima da tua vontade possa valer sempre ao mesmo tempo como princpio de uma lei universal; e pelo imperativo prtico de agir de tal modo se tome cada ser humano como um fim em si mesmo e nunca um

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meio ou um instrumento de outra vontade. Talvez, se pensarmos um pouco, no seja difcil perceber que o modelo kantiano ideal, que a autonomia est sempre numa relao complexa com aquilo que a ameaa e pode destruir, ou seja, a heteronomia, que o seu antnimo. O conceito de autonomia, conceito aparentemente simples, , de facto, complexo. Entendendo a autonomia plena como a escolha concreta de um acto autnomo, numa autonomia das preferncias, a liberdade em relao aos condicionamentos externos certamente uma condio necessria mas no suficiente. Afinal, as nossas "preferncias" podem muito bem ser induzidas, razo pela qual uma preferncia no necessariamente uma autntica preferncia, quer dizer, fruto do exerccio da autonomia pessoal. Neste sentido, uma outra condio necessria parece ser a reflexo sobre as preferncias, que pode ter o resultado de fazer mudar, aps uma anlise racional e imparcial, a preferncia que pensmos antes. Mas mesmo neste caso existem problemas, pois falta ainda definir o grau de auto-reflexo necessria para poder considerar uma preferncia como plenamente autnoma. Ademais, fora de um contexto kantiano de discusso, que obriga a sempre respeitar um princpio, como avaliar o grau de autonomia em contextos especficos? Tomamos decises no sentido de um agir que responda s necessidades das pessoas por isso, a tomada de deciso no se dispensa, nem a ela no se renuncia. Mais a percebemos como realidade a que no possvel escapar. A ideia de no escolher ou de se abster de uma escolha , em si mesma, uma escolha. Afirmo, sem grandes dvidas, que no h seno escolhas. E, enfim, um certo espao ao acaso... O AGIR , simultaneamente, fundado pela autonomia (que se exerce ao agir) e pela responsabilidade - e se tomar decises assumir responsabilidade, tambm decorre de se ter responsabilidades. Muitos factores interferem nas decises, decerto tanto os externos como os internos, designadamente, as emoes e o grau de autoconscincia de si.

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Equacionemos agora a

RESPONSABILIDADE o que uma tarefa de risco,

sobretudo pelos diversos nveis a que se pode referir. Falamos de responsvel como trao de uma pessoa, como caracterstica de uma aco, da responsabilidade como uma categoria legal e como dever associado a uma funo ou papel. Tanto se exige discernimento e capacidade para ajuizar como se define, classicamente, como a capacidade e a obrigao de assumir os actos e as respectivas consequncias. Assim, escolheria trs ideias para abordar a responsabilidade: a capacidade, a obrigao e o compromisso. # a capacidade tenhamos em conta que a fragilidade humana expressa-se na relao autonomia-vulnerabilidade, e, por isso, tambm se diz no vocabulrio do poder e do no-poder. Afirmou Ricoeur que este par capacidade/incapacidade a forma mais elementar do paradoxo da autonomia e vulnerabilidade. As diferentes formas de impotncia que temos, expressam e reflectem as nossas incapacidades. E certo que podemos ter dvidas sobre a capacidade (a falta do acto de confiana) ou ter incapacidades em si mesmas (sejam resultantes da doena ou do envelhecimento, sejam decorrentes do poder domnio exercido sobre ns). Ser-se-capaz muito prximo de estar preparado para responder, para prestar contas e para ser julgado, mormente luz das promessas que fez ou dos compromissos assumidos. E ser capaz poder, considerando que a responsabilidade se estende to longe quanto as nossas capacidades. A capacidade da pessoa uma questo central, tanto no sentido da capacidade de (de exerccio dos poderes, de causar danos) como da capacidade para (ser imputvel, ser responsvel). O que age aquele que pode: a relao da aco com quem age uma relao do meu eu com o conjunto dos meus actos, sejam eles pensamento, palavras ou aces. Ou seja, no apenas realizamos as nossas aces, tambm as pensamos e as dizemos.

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# a obrigao que estabelece laos entre duas partes, refere-se a cumprir certos deveres, assumir certos encargos, de manter certos compromissos. Podemos ligar o dever norma, o encargo ao tomar conta e o compromisso promessa feita e, assim, pensar a obrigao tanto em sentido do prescritivo, como da incumbncia de cuidado ou da fidelidade palavra dada. A responsabilidade reflecte uma obrigao, seja, como no direito civil, a obrigao de reparar o dano que se causou por um erro ou uma falta, seja, como no direito penal, pela obrigao de suportar o castigo. H aqui um sentido duplo da obrigao: de reparar o dano e de sofrer a pena. # o compromisso Notemos que existe um elemento da capacidade construtora de universos na faculdade humana de fazer e de cumprir promessas, como afirmou Hannah Arendt. Com-prometer-se virado para o futuro, como quando um formado se compromete a cumprir os deveres profissionais. A promessa supe o penhor de manter a palavra dada e combina o respeito de si, do outro e pela prpria coisa prometida. Por isso, pode a promessa ser pensada como o garante da identidade do sujeito moral. Compromisso significa que a responsabilidade de um sujeito da aco inseparvel da ideia de misso, no sentido de que existe uma determinada tarefa a cumprir. Ricur afirma que a RESPONSABILIDADE sofre de ambiguidade e apresenta-a em dois sentidos: no mais dbil, diz-se responsvel o que o autor dos seus actos (aqui recomenda utilizar o termo imputao) e, no sentido mais forte, a verdadeira responsabilidade no seno a que se exerce a respeito de algum ou alguma coisa frgil, que nos ser confiada. Neste sentido, preciso que alguma coisa ou algum me seja confiado, por Outro, para que eu possa ser tida por responsvel. E ser responsvel ultrapassa a capacidade de designar a si mesmo como o verdadeiro autor de uma aco cometida ou de assumir a aco realizada delineia-se como ter a cargo uma certa zona de eficcia, onde a fidelidade palavra dada posta prova. A responsabilidade configura-se em ligao a um encargo confiado (e por tal criador de obrigao) e a algo vulnervel, que pode perecer a menos que os cuidados de algum tornado responsvel o procure assegurar.
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Ora, o que existe mais frgil do que a Vida? E mais protector do que os CUIDADOS? Esta ideia de algo em risco refunda a responsabilidade na fragilidade da vida e o reforo a uma promessa, um compromisso solene em que quem promete se (com)promete. Clarificadas as duas primeiras questes, em sntese, pensemos um pouco sobre o julgamento e a deciso. Entendamos que julgamento a avaliao das alternativas e a deciso a escolha entre as alternativas. No nosso contexto, na prtica de enfermagem, podendo estar ou ser separados, o julgamento e a deciso esto interligados e so, frequentemnte, discutidos como uma entidade nica. As teorias do julgamento e da tomada de deciso podem ser subdivididas como sendo normativas, descritivas e prescritivas. As normativas concentram-se em como as decises devem ser tomadas num mundo ideal e enunciam normas. As teorias descritivas procuram explicitar como que as pessoas alcanam os juzos e decises. Finalmente, as teorias prescritivas procuram analisar a forma como as pessoas fazem juzos e tomam decises para procurar prescrever. Talvez a teoria descritiva mais influente na tomada de deciso e de juzo clnico, usada como base de muitos estudos em enfermagem, seja a do processamento de informao. E existem diversas sequncias de etapas, de acordo com diversos autores. Julgo que mais relevante perceber que todas elas tm elementos comuns, como, por exemplo: - a recolha de informao preliminar - a seguir, equacionar vrias hipteses, umas mais plausveis que outras - processo de raciocnio interpretativo, em que se inclui os elementos diferenciais - pesam-se prs e contras das hipteses ou alternativas colocadas - e escolhe-se a que fr favorecida por maior evidnca. Tomar decises faz parte do dia-a-dia. Muitas vezes, decide-se sem grandes anlises e, tambm, sem uma avaliao acurada do que se est a fazer. Situaes simples, habituais, no levantam dvidas. Mas quanto menos familiares (logo, mais

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instveis e ambguos) forem os problemas, mais morosa e analtica tende a ser a estratgia da deciso. Face a uma situao nova (ou inesperada) em que se exige uma deciso, somos desafiados (ou forados) a reflectir no que estamos a fazer e temos de explicar os motivos que nos levaram a agir (ou no) de determinada forma. As decises morais tm de ser fundamentadas pelo menos em 5 elementos: numa cuidadosa deliberao racional sobre os factos existentes, no exame dos princpios morais relevantes, na apreciao das opes e possibilidades (chamo-lhes cenrios), na monitorizao dos efeitos e consequncias das aces e na identificao de lies para o futuro. Atentemos um pouco deliberao, pois que deliberar trata de chegar a um acordo sobre um certo nmero de questes que se consideram importantes, moralmente salientes, com consequncias futuras. As questes primordiais da deliberao so: o que fazer para obter um determinado resultado? E como o fazer? A deliberao, distintamente da deciso, pe necessariamente em jogo a subjectividade - inscreve-se numa cadeia conceptual que parte do desejo e da vontade e se conclui com a escolha e a deciso; o objecto da escolha o voluntrio, o deliberado, prvio ao levar a cabo da aco. O processo que nos conduz da vontade aco e a questo da deliberao encontra-se no corao da teoria da aco , todo ele, um processo de concretizao do possvel humano. Para haver deliberao, com efeito, necessrio que o desejo seja realizvel, se enquadre dentro dos nossos possveis (embora possa obviamente haver erro na avaliao dos possveis). E a posio do desejo no incio da cadeia fundamental. No deliberamos, com efeito, sem antes desejar um determinado fim (prestar cuidados excelentes, por exemplo). como se a aco supusesse uma prvia escolha racional por relao a um valor. Assim, a partir de um desejo, afirmamos um fim, e deliberamos sobre os meios prprios para atingir esse fim. H, deste modo, um ponto de partida da deliberao, que afirmado pelo desejo e pela vontade. Acresce-se que no deliberamos sobre tudo - deliberamos apenas sobre o futuro, e sobre aquilo que, no futuro, nos aparece indeterminado e dependente de

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ns. Assim, podemos sem dvida desejar que um determinado cliente se trate mas isso no constitui matria para deliberao, pois que no depende de ns. No deliberamos, igualmente, sobre aquilo que, pura e simplesmente, nos acontece, sem interveno da nossa vontade. E, em qualquer deliberao, certas consideraes oferecem uma maior prioridade deliberativa, isto , damos-lhes naturalmente mais peso do que a outras no contexto da nossa deliberao. O campo da deliberao, como Pierre Aubenque salientou, o campo indeterminado da aco humana, o campo da contingncia, intermdio entre a necessidade e o acaso, o campo daquilo que pode ser de uma maneira ou de outra, o domnio do inacabamento humano, da no-transparncia. Finda a deliberao, decidimos e, salvo uma sempre provvel e inoportuna manifestao de fraqueza de vontade, agimos de acordo com a nossa escolha. A boa deliberao e a boa aco medem-se, pelo menos parcialmente, pela sua eficcia. Assim, em termos gerais, a aco moral concebida de modo similar ao modelo da aco tcnica, de pr em prtica certos objectivos. Encontramo-nos face a situaes que so sempre, num certo sentido, nicas, e trata-se de saber qual a ocasio, o momento favorvel, para agir. Somos ns que temos de decidir: decidir no tempo, e segundo a nossa opinio. E o acto voluntrio inscreve-se sempre num contexto que o limita: a situao presente, o momento no qual ele ocorre. A deliberao leva o seu tempo: preciso executar rapidamente o que foi deliberado, mas deliberar lentamente, afirmou Aristteles. H uma boa durao da deliberao: nem demasiado breve, nem demasiado longa; com efeito, ela no se pode prolongar infinitamente: preciso pr um ponto final na deliberao. Deliberar determinar e qualquer deliberao, como qualquer aco, comporta um risco que no podemos esquecer. Decidir escolher uma aco de entre vrias possveis e dirigida para a resoluo de um determinado problema. Por aqui se v que a deciso pode ser orientada segundo uma ideologia, condicionada por crenas e valores, pelas prioridades e/ou pelos objectivos. Por outro

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lado, resolver o problema (que era o pretendido) condicionado pela escolha (suprse-ia da melhor aco) e existncia (ou no) de competncias para a levar a cabo. De certa forma, pode pensar-se se a nossa deciso acerca dos cuidados a prestar ou que prestamos, orientada pelas normas da instituio, pelas regras ou cultura da organizao, pelas nossas necessidades ou interesses como profissionais ou se se centra nos prprios cuidados... Pensar sobre isto, inquietante. quase inevitvel que me ocorra que a ideia de Heidegger, de que o pensamento "um hspede inquietante". Abre-se-lhe a porta e ele entra sossegadamente. Depois... torna-se "um vendaval", que pode pr a esvoaar uma srie de ideias, conceitos, coisas julgadas-sabidas. Estaremos de acordo que pensar um exerccio de reflexo e de conscincia. Debrua-se e refere-se aos valores que integramos, s condutas que temos, s atitudes que valoramos, s procuras que fazemos, em suma, aos perfis das pessoas em que nos queremos ir tornando. Julgo que pensar trazer as coisas, que nos acontecem e que acontecem em ns, ao exerccio da conscincia. Posto isto, pode acontecer que pensar ponha em causa, ou seja, interrogue o sentido do socializado, do que reproduzimos porque sim, porque sempre assim foi, porque toda a gente faz assim ou pelo que julgamos que esperam de ns. Pode ainda acontecer que sejamos conguentes com o pensar e que, por via de termos pensado, modifiquemos (devagarinho, pois) os hbitos instalados. Alis, isso seria a face visvel do pensar (que o que pensamos, por si s, realmente no se v ou o dizemos, ou o escrevemos e, sobretudo, o agimos). Tambm me parece que pensar no muda o mundo, nem nos torna mais sbios por si s. Mas o que somos ou nos tornamos sem o pensar?! Viviane Forrester escreveu que nada mais mobilizador do que o pensamento. Alis, h quem afirme que no existe actividade mais subversiva, mais temida e tambm mais difamada que o pensamento e que o mero facto de pensar j poltico. E muitas vezes mais difcil pensar em contextos onde se trava alguma resistncia contra o pensamento. Contra a capacidade de pensar. Capacidade que, no entanto, representa e representar cada vez mais o nosso maior recurso.

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Parece haver sempre pessoas prontas a dizer-nos o que queremos, a explicarnos como nos so as coisas e a mostrar-nos no que devemos acreditar ou o que devemos fazer. E, s vezes, dependendo do estadio de desenvolvimento de cada um, at parece mais fcil seguir as indicaes... mas lembremo-nos da questo da autonomia e da heteronomia! Por outro lado, corremos tambm o risco de tomar como manifestaes de autonomia algumas coisas que o no so... Citaria trs mximas relevantes, que vm desde Kant, relativas: 1 - a pensar por si prprio (ou seja, recusar pensar por procurao, para usar a expresso kantiana, pois face tradio e autoridade, importante um pensamento pessoal e ousar pensar por si), 2 - a desenvolver uma mentalidade alargada (colocar-se, em pensamento, no lugar dos outros e julgar a sua conduta e os seus efeitos sobre os outros) e, em terceiro, 3 - estar de acordo consigo mesmo - faz recurso consistncia, ao pensamento consequente. E, j agora, consideremos que pode fazer diferena para as pessoas, e para os ganhos em sade, a aco autnoma e responsvel dos enfermeiros. Enquanto enfermeiros, actuamos nas reas da prestao de cuidados, da gesto, da formao, da investigao. De acordo com o REPE, as intervenes de enfermagem so autnomas e interdependentes e a diferena est no prescritor, em quem inicia o processo de prescrio de cuidados. Por isso, diria que os enfermeiros prestam cuidados sempre de forma autnoma. O enfermeiro no o profissional que age por indicao de outrem. A interdependncia configura-se simplesmente em relao ao incio do processo prescritor e mesmo quando outro profissional prescreve, o enfermeiro que assume a responsabilidade pelos seus prprios actos (e pelas decises que toma). O dever co-responsabilizar-se e trabalhamos em articulao e complementaridade sendo que as nossas decises quanto aos cuidados e a nossa responsabilidade perante as pessoas de quem cuidamos no apenas nos pertencem como nos constituem profissionalmente.

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autonomia

tem

de

reflectir-se

em

qualquer

tomada

de

deciso,

inevitavelmente ligada nossa capacidade, nossa obrigao profissional e ao compromisso e mandato social - que assumimos. E temos de gerir bem a autonomia, sem cair no excesso ou no defeito ou seja, sem prescindirmos de sair para o mar mas sem nos afoitarmos de tal modo que naufragamos. Se quisermos usar a analogia da luz, temos a mesma ideia, de que no podemos permanecer no escuro nem sair inopinadamente para o sol do meio dia o que provocaria um outro tipo de cegueira, to ou mais perigosa do que a que resulta da escurido. Eventualmente, haver contextos e reas de actuao em que parece poder ser mais evidente o exerccio da autonomia responsvel. o caso da investigao, por exemplo. Pareceria que um investigador age sempre no domnio da autonomia cientfica. Todavia, a sua responsabilidade continua a ser com a centralidade nos cuidados, e com o desenvolvimento da disciplina de enfermagem. Da gesto, dir-se- que existe uma relao evidente com a Liderana. A principal responsabilidade do enfermeiro chefe responder pela qualidade dos cuidados de enfermagem no seu servio. E promover o desenvolvimento de competncias dos profissionais, orientar o seu desempenho, so meios para essa finalidade, que a melhoria da qualidade dos cuidados. No ensino, a tarefa mais relevante do professor a de dotar o estudante de instrumentos que lhe permitam desenvolver uma aprendizagem significativa e vir a ser um profissional reflexivo, autnomo e responsvel. A formao desenvolve-se em torno das respostas s necessidades de aperfeioamento e de desenvolvimento dos profissionais para que estes prestem desenvolvam a qualidade e a segurana dos cuidados. A prestao de cuidados, como o prprio nome indica, centra-se no cuidado a uma pessoa. E aqui, a centralidade do centro da nossa preocupao mesmo a pessoa que temos ao nosso encargo e que nos cabe e nos comprometemos cuidar. Da, que a autonomia e a responsabilidade se configurem como fundantes da centralidade dos cuidados, em qualquer rea de actuao do enfermeiro. Sendo que a
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nossa prpria razo de ser, enquanto profissionais, decorre da necessidade de cuidados, que devero ser prestados com excelncia, equidade e proximidade: porque somos enfermeiros.

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