TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL PARA EL INSOMNIO Charles M. Morin, Ph.D.

Universidad de Laval, Qubec, Canad Descripcin del trastorno El insomnio es un trastorno relacionado con los problemas para conciliar el sueo. Los sntomas del insomnio son: Dificultad para conciliar el sueo (se necesitan ms de 30 minutos). Despertarse muy temprano y no poder volver a conciliar el sueo (con menos de 6,5 horas de sueo). Despertarse en medio de la noche (estar despierto durante ms de 30 minutos) . Debido al insomnio, las personas sufren problemas relacionados con el cansancio, la atencin y la concentracin, y problemas relativos al estado de nimo. Este trastorno se diagnostica en pacientes que se quejan de no poder conciliar el sueo o permanecer despiertas tres o ms noches por semana durante ms de un mes. Adems, el insomnio genera mucha angustia o problemas con la capacidad de las personas para desempearse durante el da. El insomnio puede ser el problema principal, o bien un sntoma de alguna afeccin mdica, psiquitrica u otra ndole. El insomnio es ms frecuente entre: las mujeres, los adultos mayores, los trabajadores por turnos, los pacientes con problemas mdicos o psiquitricos. Comparacin de tratamientos La terapia cognitivo conductual un tipo de terapia que se centra en los pensamientos y las conductas tuvo resultados positivos entre un 70% y un 80% de los pacientes con insomnio. Sin embargo, slo un grupo reducido (25% a 30%) logr recuperar la capacidad de dormir bien. Entre los diferentes mtodos empleados en la CBT, se observ que el control de estmulos y la restriccin del sueo son enfoques muy eficaces. Sin embargo, los terapistas suelen usar una combinacin de diferentes mtodos. Estos mtodos se centran en los pensamientos, los comportamientos y la educacin y su finalidad es tratar los diferentes aspectos del insomnio. La CBT es eficaz para el tratamiento del insomnio en personas adultas. No se han realizado investigaciones especficas sobre los resultados en grupos tnicos minoritarios. Ciertos frmacos (p. ej. hipnticos como el temazapam, el zolpidem, el zaleplon) pueden ser eficaces para el tratamiento a corto plazo del insomnio no crnico. Sin embargo, deben utilizarse slo como complemento de la CBT en el

tratamiento del insomnio crnico. Los escasos estudios que comparan la CBT con tratamientos farmacolgicos han demostrado que estas dos formas de tratamiento, tanto por separado como en combinacin, producen beneficios similares luego de las 4, 6 y 8 semanas de tratamiento. No obstante, los beneficios iniciales que derivan de la medicacin se pierden con mayor rapidez tras suspender la medicacin. Los resultados de la CBT perduran con el transcurso del tiempo. Descripcin del tratamiento La CBT para el insomnio puede realizarse durante un plazo de 6 a 8 semanas, con un perodo promedio de consulta de 5 horas. Tanto la terapia grupal como la individual ofrecen resultados similares. No hay razones para no aplicar la CBT en el tratamiento del insomnio. Sin embargo, los pacientes con otros trastornos del sueo (p. ej. apnea del sueo) deben ser derivados a clnicas especializadas en tales trastornos. Las causas del insomnio son diversas. Habitualmente, el primer paso del tratamiento del insomnio es determinar y tratar las causas subyacentes. Por ejemplo, si el insomnio es un sntoma de una depresin grave subyacente; el tratamiento debe dirigirse primero a la depresin. Asimismo, cuando el dolor es la causa principal de los trastornos del sueo, el tratamiento debe centrarse primero en reducir el dolor. Los diferentes mtodos de tratamiento incluyen: tratamientos basados en la relajacin, tratamiento de control de estmulos, restriccin del sueo, terapia cognitiva, y terapia cognitivo conductual combinada. Los objetivos principales de estos mtodos de tratamiento son: cambiar los malos hbitos para dormir y dificultades relativas a los horarios, corregir las ideas errneas acerca del sueo, y ensear a los pacientes estrategias tiles para sobrellevar el insomnio ocasional y sus resultados. Tratamientos de relajacin. Hay varios tipos de tratamientos basados en la relajacin. Algunos mtodos (p. ej. relajacin muscular progresiva, entrenamiento autgeno) se centran en la reduccin de la tensin fsica, mientras que otros mtodos (p. ej. entrenamiento de la imaginacin, meditacin) tratan las preocupaciones y los pensamientos no deseados. Todos estos diferentes mtodos son favorables en cuanto al sueo. El aspecto ms importante es garantizar que la tcnica elegida se practique de manera regular durante 2 a 4 semanas, al principio durante el da. Cuando se haya alcanzado un buen dominio del mtodo, puede utilizarse a la hora de dormir o al despertarse por las noches.

Tratamiento de control de estmulos. Las personas que habitualmente padecen de insomnio sienten preocupacin llegada la hora de dormir y asocian la cama o el dormitorio con una sensacin de ansiedad, frustracin y tensin ms que con el sueo. Esta asociacin del dormitorio con sentimientos difciles se da durante semanas o meses. El tratamiento de control de estmulos consta de cinco pautas diseadas para relacionar la hora de dormir y la cama con el inicio rpido del sueo. Para lograrlo se recomienda: (a) retrasar la hora del sueo hasta sentirse adormecido, (b) levantarse de la cama cuando no se puede conciliar el sueo, y (c) limitar las actividades en el dormitorio que no estn relacionadas con el sueo (es decir, procurar no leer, mirar televisin ni preocuparse en la cama). El segundo objetivo de este mtodo es establecer un ritmo constante para levantarse y para acostarse; para ello se debe (c) mantener un horario habitual estricto para despertarse y (d) evitar las siestas durante el da. Restriccin del sueo. Las personas que duermen poco pasan ms tiempo en la cama intentando, errneamente, tener ms posibilidades de conciliar el sueo. Muy probablemente, con esta estrategia slo se logre una mala calidad de sueo. Con el tratamiento de restriccin del sueo, la persona limita el tiempo que pasa en la cama a aqul necesario para dormir. Terapia cognitiva. La terapia cognitiva intenta cambiar las creencias errneas sobre el sueo y el insomnio. Por ejemplo, cuando una persona no puede dormir durante la noche y se preocupa por los posibles resultados que esto tendr en su rendimiento del da siguiente, se alimenta el crculo vicioso del insomnio, se fomenta un malestar emocional y se generan ms problemas de sueo. La terapia desafa expectativas poco realistas (Debo dormir 8 horas cada noche), al igual que otros pensamientos conflictivos (Mi insomnio se debe completamente a un desequilibrio qumico). Educacin en la higiene del sueo. Ensear cmo el estilo de vida (alimentacin, ejercicio, uso de estupefacientes) y los factores ambientales (luz, ruido, temperatura) afectan el sueo es una parte importante en el tratamiento del insomnio. Las pautas de higiene del sueo incluyen: evitar los estimulantes (p. ej. cafena, nicotina) varias horas antes de acostarse, evitar el alcohol como una ayuda para conciliar el sueo dado que lo interrumpe, hacer ejercicios con regularidad, pero no cerca de la hora de dormir, mantener el dormitorio en silencio, oscuro y confortable. Tambin es til para brindar algunos datos sobre: el sueo normal,

las diferencias individuales en las necesidades del sueo, y los cambios en el sueo a lo largo de la vida.

Esta informacin es muy til para los pacientes mayores a fin de que distingan el insomnio verdadero de los patrones normales de cambios del sueo relacionados con la edad. Charles M. Morin es profesor de Psicologa y director del departamento de Trastornos del Sueo de la Universidad de Laval en la ciudad de Qubec, Canad (Universite Laval in Quebec City, Canada). La investigacin del Dr. Morin sobre el insomnio est financiada por el Instituto Nacional de Salud (Nacional Institute of Health) y el Instituto Canadiense de Investigacin en Salud (Canadian Health Research Institute). Obtuvo el diploma del Consejo Estadounidense de Medicina para Trastornos del Sueo (American Board of Sleep Disorders Medicine), recibi el Distinguished Scientific Award for an Early Career Contribution to Psychology de la Asociacin Estadounidense de Psicologa (American Psychological Association). Actualmente, el Dr. Morin es Presidente de la Sociedad Canadiense del Sueo (Canadian Sleep Society).