La historia clnica es la relacin escrita de la enfermedad ocurrida en un paciente, as como de sus antecedentes y su evolucin en el tiempo.

Fue instituida por Hipcrates hace 25 siglos. La Historia Clnica es un documento mdico, ya que refiere las caractersticas de la enfermedad desde un punto de vista mdico: descripcin de los hallazgos semiolgicos, configuracin de sndromes, medidas diagnsticas y teraputicas implementadas, etc. De su lectura debe surgir con claridad el razonamiento mdico sin preconceptos ni desviaciones; el orden y la buena letra son aportes necesarios para la compresin del documento escrito. La historia clnica es un documento legal; en efecto, todos los datos consignados pueden emplearse como testimonios de la enfermedad y de las medidas diagnosticas y teraputicas implementadas, en el sentido de su adecuacin a las normas de las buenas prcticas mdicas. La historia clnica es un documento humano que debe reflejar la relacin establecida entre el mdico y el enfermo con el objetivo fundamental con la curacin o alivio de este ltimo, est empieza con un apretn de manos que es testimonio de una mutua confianza y sello de un contrato consensual. Este apretn de manos, junto a la observacin de la cara y del aspecto general del enfermo, tambin proporciona al mdico datos sobre el estado de salud de aqul. La actitud del mdico debe ser la mxima alerta, para no pasar por alto ningn detalle que pueda servir para un mejor conocimiento de su paciente. ESTRUCTURA La estructura bsica de la Historia Clnica es: 1.Anamnesis 1.1 Datos Personales 1.2 Motivo de consulta o internacin 1.3 Enfermedad Actual y sus antecedentes 1.4 Antecedentes personales Fisiolgicos Patolgicos De medio Hbitos

1.5 Antecedentes hereditarios y familiares

2.Exmen Fsico 3. Resumen semiolgico 4. Consideraciones diagnsticas 5. Evolucin diaria 6. Epicrisis ANAMNESIS Es la indagacin por medio de preguntas acerca de las caractersticas de la enfermedad y los antecedentes del paciente. Es obligatorio que realice el mdico, ya que constituye la base real de su relacin con el paciente. Durante la anamnesis (tambin denominada interrogatorio), el mdico debe mantener una actitud de atencin para captar todo lo que refiere al enfermo. La anamnesis debe tener un orden, un para evitar olvidos u omisiones, pero es conveniente que si el paciente recuerda algo fuera de este orden, se lo escuche con atencin. Es recomendable que este primer contacto se realice en un ambiente tranquilo, sin ruidos ni posibilidad de interrupciones. Es lgico tener en cuenta, sobre todo en enfermos aosos, que no siempre se pueden recordar todos los detalles de una, por lo cual es de prctica reinterrogar con algunos das de diferencia, o recurrir a parientes o personas cercanas al paciente para completar la informacin. Los datos positivos tienen mayor importancia que los negativos, en el sentido de que sealan una situacin concreta que puede estar relacionada con la enfermedad actual. La anamnesis es la parte ms importante de la Historia Clnica, permite hacer el diagnstico en ms del 50% de los casos. Esta jerarquizacin adquiere hoy especial trascendencia, ya que el vrtigo de la vida moderna se ha trasladado al quehacer del mdico y ha determinado que los interrogatorios sean breves e incompletos, cargando las expectativas sobre la tecnologa (exmenes complementarios), estos ha producido un efecto devastador sobre la relacin mdico-paciente y sobre los costos de la atencin mdica. La anamnesis est conformada por: -Datos Personales -Motivo de consulta o internacin -Enfermedad Actual y sus antecedentes

-Antecedentes personales Fisiolgicos Patolgicos De medio Hbitos

-Antecedentes hereditarios y familiares

Datos personales Estos son los dato que identifican al enfermo desde un punto de vista civil, como; nombre, edad, estado civil, nacionalidad, ocupacin, domicilio, y persona responsable en caso necesario. Estos datos deben servir, asimismo, para el mejor conocimiento del enfermo y de la enfermedad. As el nombre y la nacionalidad pueden orientar al origen tnico, el sexo y la edad, hacia las distintas posibilidades patolgicas dependientes de estos dos factores, el domicilio, sobre la patologa geogrfica, y la ocupacin, sobre las enfermedades vinculadas con el trabajo. Motivo de consulta o internacin El motivo de consulta o internacin es la cartula mdica de la historia clnica y debe tener como finalidad dar, en pocas palabras, una orientacin hacia el aparato o sistema afectado y la evolucin del padecimiento. Para sta se deben conseguir los sntomas o signos y su cronologa, se debe tener en cuenta que estos deben ser aquellos que el paciente refiere como queja principal no siempre coinciden con elmotivo de la internacin, que en ltima instancia implica una elaboracin intelectual del mdico que integra lo relatado por el paciente. Enfermedad actual y sus antecedentes En la enfermedad actual se recomienda a redaccin precisa y en orden cronolgico de todo el padecimiento del paciente, comenzando con las primeras manifestaciones de la enfermedad. Se toma nota de los datos en forma cronolgica, dejando que el enfermo exponga libremente, sin interrupciones los acontecimientos tal cual los has vivido. Luego se realiza un interrogatorio dirigido con el fin de ordenas y completar la exposicin. Las preguntas que habitualmente se formulan son las siguientes:

Cundo empez a sentirse enfermo? Cmo comenz la enfermedad? Con qu sntomas se present? Cmo evolucionan esos sntomas? Es la primera vez que se presentan? Tuvo algo parecido antes? A qu atribuye su enfermedad? Qu precedi al estado de enfermedad? Realiz alguna consulta mdica? Qu exmenes complementarios le efectuaron? Qu diagnsticos le realizaron? Qu tratamiento recibi? Qu repercusin general ha provocado la enfermedad?

Es importante que se cuente con todos los documentos que testifican la medidas diagnsticas y teraputicas implementadas con anterioridad y no repetir innecesariamente procedimientos costosos o de escaso valor para el diagnstico. Si el paciente tiene antecedentes personales claramente relacionados con la enfermedad actual, stos deben consignarse al de este apartado. Antecedentes Personales Fisiolgicos Se indagar sobre los aspectos relacionados con su nacimiento(parto normal o patolgico, peso al nacer), crecimiento y maduracin (tipo de lactancia, lenguaje, marcha y denticin). En la mujer se consignar la edad de la menarca, el ritmo menstrual, la fecha de la ltima menstruacin, el comienzo de las relaciones sexuales, los embarazos, partos y lactancia. Patolgicos

Se debe tener presente, cuando se investigan estos antecedentes, que el hombre tiende a olvidar los hechos desagradable de su pasado, en general, porque no se recuerda lo malo. Las enfermedades dormn parte de los hechos negativos y hay una tendencia natural a no recordarlas. Esto significa que la anamnesis debe ser cuidadosa y repetida. Para establecer la posibilidad de enfermedades, conviene o bien si hubo alguna internacin y la causa que le motiv. Para evitar olvidos u omisiones, es recomendable establecer un orden tal como: Enfermedades de la infancia Enfermedades mdicas Antecedentes alrgicos Antecedentes quirrgicos y traumticos

Enfermedades de la infancia Son las ms difciles de recordar y puede ser muy til la presencia de algn familiar mayor del enfermo para obviar los olvidos. Son interesantes por las secuelas posibles como la rubola y el sarampin. En las personas jvenes que han sido vacunadas contra la mayora de estas completaron todas las dosis necesarias para una inmunidad sostenida. Entre las enfermedades de la infancia se interrogar sobre meningitis, fiebre reumtica y convulsiones; se debe recordar que la epilepsia muchas veces se oculta o se niega. Enfermedades mdicas A veces, no resulta fcil de recordarlas. Convienes preguntar, en primer lugar, por las consultas mdicas realizadas a lo largo de la vida, cules fueron los diagnsticos efectuados y cules las medidas teraputicas instituidas. Es til, para evitar omisiones, interrogar sobre sntomas o diagnsticos correspondientes a los distintos aparatos o sistemas. Por ejemplo: Respiratorio: tos, expectoracin, hemoptisis, asma, neumona, pleuresa, bronquitis, tuberculosis. Cardiovascular: hipertensin arterial, dolor precordial, infarto de miocardio, palpitaciones, disnea, edema, arritmias, soplos, claudicacin intermitente, enfermedad de Chagas, fiebre, reumtica. Antecedentes Alrgicos Se interrogar sobre alergias o intolerancias o frmacos. Estos antecedentes son especialmente importantes y en caso de ser positivos deben resaltarse en la cartula de la historia clnica. Adems se deber preguntar

sobre alergias inhalatorias y alimentarias, alergia cutnea y tratamientos de insensibilidad. Antecedentes quirrgicos y traumticos Lo ms til es preguntar al enfermo si alguna vez ha sido operado. En caso afirmativo, se consignarn las fechas, la institucin donde ocurri la intervencin y el cirujano tratante. De esta manera, se podr tener acceso a datos de inters que el enfermo puede ignorar o no recordad. Se interrogar adems de traumatismos, fracturas y prdidas de conciencia. De medio Se consignan los antecedentes vinculados con el medio ambiente, familiar, laboral, social y cultural. Estos antecedentes pueden orientar hacia la presencia de patologa geogrficas y relacionadas con el trabajo; tambin informarn sobre el nivel educacional del enfermo, su entorno familiar y habitacional y sus medios de vida. Como en toda historia clnica aqu tambin conviene seguir un orden para evitar omisiones. Lugar de nacimiento y posteriores lugares de residencia: Pueden orientar sobre patologa vinculadas con el mbito geogrfico o tnico. Casa habitacin: Permite conocer el tipo de hbitat del enfermo, los servicios sanitarios y la calidad del agua que bebe, que pueden estar relacionados con las enfermedades o interferir con las medidas teraputicas indicadas. Se debe consignar tambin el contacto con animales y la exposicin a txicos. Escolaridad: El nivel de instruccin de una persona puede ser importante para explicarle las caractersticas de una enfermedad, o bien para que comprenda las instrucciones proporcionadas por el medico respecto a su tratamiento. Ocupacin: Se averiguar el oficio o profesin, el lugar donde se desarrollan las tareas y el horario de ests. Existen enfermedades tradicionalmente vinculadas con ciertos trabajos, como los trastornos visuales en las bordadoras y los dolores de cuello y dorso del trax en operadores de computadoras. Ncleo familiar: Se preguntar sobre las fechas de casamiento y el estado civil actual; el nacimiento de los hijos y el nmero y edad de stos. Servicio militar: Informar acerca de la salud del enfermo a los 18 o 20 aos de edad, ya que el servicio militar implica una revisin mdica con la posibilidad de diagnstico de cuadros patolgicos. Hbitos

Las costumbres de un individuo pueden proporcionar informacin valiosa acerca de su personalidad y de las posibilidades al enfermar como consecuencia de ellas. Se pueden investigar con un orden preestablecido para evitar pasar por alto datos de valor. Alimentacin: Se interrogar acerca del tipo, calidad, cantidad y horario de las comidas. Intolerancias alimentarias: Algunos alimentos, por su contenido en principios nutritivos o por su preparacin, pueden provocar sntomas de intolerancia que ayudan como orientacin de diversas enfermedades, en general, del aparato digestivo. Apetito: Las modificaciones del apetito son muy caractersticas de ciertos cuadros patolgicos. Las neoplasias, las infeccione y las enfermedades febriles o que afectan el estado general evolucionan habitualmente con disminucin del apetito (inapetencia, hiporexia) o anorexia franca que, si persisten, pueden estar acompaadas por adelgazamiento. El hambre, en cambio, es una sensacin desagradable, con necesidad imperiosa de comer, que puede estar acompaado por dolores localizados en el epigastrio. Catarsis Intestinal: Lo normal es que se produzca una deposicin de materia fecales desde 1 o 2 veces por da, hasta 1 vez cada dos das. Si los intervalos se alargan se denomina estreimiento, y diarrea, en caso de aumento de la velocidad intestinal. Diuresis: Normalmente, la cantidad de orina es de 1,5 litros por da, cifra que vara ampliamente de acuerdo con la ingesta de lquidos. Por otro lado se debe tener en cuenta que este dato del interrogatorio es difcil o casi imposible de recabar salvo que el paciente est instruido en cuanto a la recoleccin de sus micciones. Si es mayor de 3.000 mL, se denomina poliuria, y si es menor 500 mL, oliguria. Anuria es la ausencia de emisin de orina. La poliaquiuria es el aumento en la frecuencia de las micciones. La disuria es el trastorno o el dolor durante la emisin de la orina. La hematuria es la presencia de sangre, y la coluria, la presencia de bilis. La incontinencia urinaria es la incapacidad para retener voluntariamente la orina. Sueo: Lo normal, en el adulto, es el sueo nocturno de 8 horas, con variaciones segn edad, trabajo, etc. As los lactantes duerme hasta veinte veces, en tanto que en los ancianos es frecuente en dormir 4 a 5 horas. La hipersomnia, dormir ms de lo habitual, puede deberse a hipersomnia, dormir ms de los habitual, puede deberse a distintas enfermedades, como la diabetes y la uremia. Bebidas alcohlicas: Se debe recordar que el alcohol es un alimento que proporciona 7 caloras por gramo y que, al mismo tiempo posee potencialidad txica neurolgica y digestiva. Existen dos tipos de alcoholismo: el alcoholismo compulsivo, llamado tambin alcoholismo enfermedad, en el cual el paciente

empieza a ingerir bebidas y le es imposible detenerse; y el alcoholismo de los bebedores fuertes en el cual, el individuo ingiere grandes cantidades de alcohol, pero en forma compulsiva, y puede detenerse cuando lo desea. La dipsomana alcohlica es la necesidad imperiosa de tomar bebidas alcohlicas que aparece en forma peridica. Abstemio es aquel que no ingiere bebidas alcohlicas. Infusiones: Las ms habituales son el t, el caf y el mate. El caf puede provocar gastritis, taquicardia e insomnio, mientras que el mate es muy mal tolerado por los ulceroso, en especial si es azucarado. Tabaco: Es uno de los factores ms importantes de riesgo cardiovascular y est involucrado en la gnesis de diversas neoplasias malignas, en especial las del aparato respiratorio. El fumador presenta un riesgo de cncer de pulmn 17 veces mayor que el no fumador, sobre todo si fuma cigarrillos. Drogas: Es uno de los ms graves problemas sociales de nuestra poca: algo ms del 2% de la poblacin de nuestro pas la consume. La drogadiccin se oculta o se niega, por lo cul conviene realizar el interrogatorio con mucho cuidado y tratando de evitar situaciones embarazosas. Medicamentos: Muchas personas tienen el habito de tomar medicamentos; los grupos teraputicos involucrados con mayor frecuencia son los analgsicos, los tranquilizantes y los laxantes. En este apartado conviene averiguar si el enfermo presenta intolerancias o reacciones alrgicas frente a ciertos frmacos. Hbitos sexuales: Se deber interrogar sobre las prcticas sexuales, fundamentalmente el nmero de parejas, la actividad homosexual, las medidas para tener sexo seguro y los mtodos anticonceptivos. Adems se preguntar sobre antecedentes de enfermedades de transmisin sexual y alteraciones relacionadas con la prctica sexual (dolor, impotencia, eyaculacin precoz, frigidez, anorgasmia y falta de deseo) Actividad Fsica: Debido a su importancia como indicador de buena salud, se interrogar sobre la realizacin de actividad fsica, su cantidad y calidad. Antecedentes hereditarios y familiares Se intentar averiguar sobre las enfermedades que pueden presentar una trasmisin gentica, en particular las metablicas y cardiovasculares. Se preguntar sobre la edad de padres y hermanos, y la edad y causa de la muertes, en caso de que hayan fallecido. Se construir un esquema de la lnea genealgica directa de padres a hijos del enfermo, incluidos los hermanos y el cnyuge.

HISTORIA CLINICA COMPLETA ADULTO FICHA DE IDENTIFICACIN

1. Nombre completo 2. Edad 3. Sexo 4. estado civil 5. religin 6. fecha nacimiento 7. domicilio 8. hospital: 9. servicio. 10. 11. 12. 13. Cama fecha y hora del historial interrogatorio directo o indirecto persona responsable (nombre completo y especificar parentesco: amigo, vecino, hermano, padre, madre, to, etc.) nombre quien la elabora ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (Redactado) madre: edad, estado de salud, si esta viva o finada y causa de esta ultima o enfermedad que padece. padre: igual que el anterior. Hermanos: numero, vivos, sanos, enfermos, muertos, causa de esta ultima tos directos edad, estado de salud, maternos y paternos, finados su causa abuelos maternos, edad, estado de salud, si estn vivos o finados y causa de esta ultima. abuelos paternos, edad, estado de salud, si estn vivos o finados y causa de esta ultima otros: hijos, bisabuelos, tos abuelos con enfermedades hereditarias.

14.

 Las siguientes enfermedades se les indico que deban preguntar en cada uno de los familiares. Y al final del interrogatorio anotar cuales fueron negadas. Se las divid en tres grupos para que las recordaran siendo las mas frecuentes. Hereditarias Hipertensin arterial sistmica. Diabetes mellitus. Hipercolesterolemia Enfermedad vascular cerebral Enfermedad tiroidea Obesidad. Enfermedades colgena (artritis reumatoide, lupus eritematoso) Cncer Asma y/o alergias Enfermedades mentales. (suicidio, esquizofrenia, etc.) 11. Convulsiones. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS (Redactado) 1. Origen, residencia (lugar y tiempo) y viajes recientes. 2. Escolaridad, ocupacin (tiempo laborar, riesgos de trabajo, tipo de empleo), religin. 3. Habitacin: tipo, material, zona localizacin (urbana, suburbana, rural), numero de cuartos, iluminacin artificial o natural y ventilacin numero de ventanas por cuarto, cocina dentro o fuera del cuarto, bao (letrina, fosa sptica o pozo negro), distancia de este ultimo de la casa, recoleccin de basura, fauna y flora dentro y fuera de la casa, plagas. Toxicomanas 1. alcoholismo 2. 12. Hepatitis 13. Sida 14. Tuberculosis. drogadiccin 3. Tabaquismo Familiares Infecciosas

4. higiene, bao, cambio de ropa interior, cepillado dental. 5. Alimentacin: ingestin diaria habitual de alimentos (numero de comidas al dia, raciones diarias) y complementos o restricciones dietticas y consumo de caf, t u otras bebidas con cafena (raciones al da, numero de comidas al da). Comida chatarra). 6. Actividades recreativas y ejercicio (frecuencia y tipo); medidas de seguridad (uso del cinturn de seguridad, casco para ciclismo, bloqueador solar, detectores de humo y otros instrumentos vinculados con riesgos especficos); practicas alternativas de atencin a la salud y dinmica familiar. 7. Inmunizaciones infancia, adulto, anciano, embarazada. Delinean la personalidad e intereses del paciente, sus fuentes de apoyo, forma de enfrentar problemas, fortalezas y debilidades. Causas de estrs (recientes y antiguas) experiencias relevantes en su vida (servicio militar, antecedentes laborales, situacin financiera, y jubilacin. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS. (Redactado) Se les dividi en dos grupos y estos en subgrupos: (preguntar en caso de haberlas presentado, edad de presentacin, complicaciones, amerito o no hospitalizacin.)

Infancia - Varicela - rubola Exantemticas: - exantema sbito - sarampin. - obesidad, - desnutricin - asma y/o alergias - enfermedad tiroidea Generales: - artritis reumatoide juvenil - cefalea - diabetes mellitus Juvenil - cncer / leucemia / linfoma.

- Malformaciones congnitas - Cardiopatas. - Cabeza ( conjuntivitis, IRAS (resfriado comn, otitis, sinusitis, rinofaringitis, amigdalitis (presentaciones por ano) - Cuello (laringitis, parotiditis) Infecciosas - Trax (tos ferina, neumonas y tuberculosis (TNT) - Abdomen (diarrea, hepatitis) - Genitourinarios. - SIDA. Quirrgicas y / o traumticas Transfusiones Adulto Generales - Infecciosas: Exantemticas e infecciosas per se Fracturas, traumatismos craneoenceflicos, cirugas motivo, tratamiento utilizado, hospitalizacin, complicaciones presentadas, edad de cada uno. - plasma, sangre total, paquete globular, albmina, (motivo, numero de transfusiones recibidas, complicaciones)

- Generales: Hipertensin arterial sistmica, Diabetes mellitus, Hipercolesterolemia, Enfermedad vascular cerebral, Enfermedad tiroidea, Obesidad, Enfermedades colgena (artritis reumatoide, lupus eritematoso), Cncer, Asma y/o alergias, Convulsiones. - Psiquiatritas: suicidio, esquizofrenia, etc. - Numero y genero parejas sexuales, prcticas sexuales de riesgo. (solo si es paciente masculino) Quirrgicas y o traumticas. Transfusiones Toxicomanas. (se adjunta interrogatorio

Fracturas, traumatismos craneoenceflicos, politraumatismo, c hospitalizacin, complicaciones presentadas, edad de cada un

Cuando, porque? que le transfundieron (plasma, sangre total, p complicaciones, reacciones alrgicas, requirieron hospitalizaci - Alcoholismo - tabaquismo - drogadiccin

necesario)

- papanicolao, mamografa (despus de 40 anos Mtodos de deteccin oportuna

- rx torax (>35 anos o antes de acuerdo a factore - VIH, VDRL, hepatitis, colesterol, glicemia. Trig. - Examen de prstata despus de los 40 anos. - Menarca, telarca, pubarca - inicio de vida sexual activa - ritmo - cantidad y duracin - mtodos anticonceptivos - gestas, para, abortos, cesreas (de esta ultima

Ginecoobstetricos

- patologas en el embarazo - fecha de ultima menstruacin - fecha de ultimo parto - fecha de la ultima cesrea

- no. Parejas sexuales y tipo de relaciones sexua - Trastornos menstruales o sexuales. - Menopausia Toxicomanas. PADECIMIENTO ACTUAL . a) Cuestionario consumo alcohol: - alguna vez ha sentido la necesidad de dejar el alcohol - alguna vez se ha sentido molesto por criticas sobre su forma de beber - alguna vez se ha sentido culpable por su forma de beber - alguna vez ha tenido que beber por la maana para

tranquilizar los nervios o atenuar la resaca - cuantas veces a la semana, - llega ser hasta la embriaguez? - Que consume? - Desde que edad? . b) Cuestionario consumo drogas: - cuanta marihuana consume, cocana, herona, anfetaminas - frmacos por prescripcin pldoras para dormir o bajar de peso, analgsicos - como se siente cuando las toma - alguna vez tuvo reacciones negativas - problemas familiares o laborales - alguna vez a intentado dejarlas - cada cuanto. - desde que edad. Con adolescentes mencionar. Muchos jvenes consumen drogas en este tiempo, que sucede en tu escuela, o amigos. . c) cuestionario consumo de tabaco. - desde que edad - cuantas cajetillas usa al da - de que tipo de cigarro, pipa, puro. I. signos y sntomas (motivo de la consulta). Ejemplo: tos, fiebre, vomito. II. Semiologia de cada uno de los signos y sntomas en orden cronolgico de presentacin. Ejemplo: - tos: tiempo evolucin, expectorante o seca, caractersticas de la expectoracin, predominio de horario, en accesos, disneizante, emetizante o cianozante. - Fiebre: .......... Explicacin completa, clara y cronolgica del

padecimiento; Para la semiologia de cada uno tiene y modificarlas de acuerdo a SIETE ATRIBUTOS a) b) c) d) e) f) g) de los signos o sntomas, se pueden basar en la semiologia del dolor: es el que ms caractersticas cada uno: localizacin ( donde su ubica, hacia donde se irradia) calidad ( como es) cantidad o intensidad ( que tan intenso es? ( dolor 1-10) tiempos incluido inicio, duracin y frecuencia ( cuando comienza ( comenz) cuanto dura, con que frecuencia ocurre) situacin en que se presentan (incluye ambientales, actividades personales, reacciones emocionales u otras situaciones que contribuyen a la enfermedad) factores que agravan o alivian los sntomas ( hay algo que lo mejore o empeore) manifestaciones acompaantes ( ha notado usted algo mas que lo acompae) a) b) c) Inicio (tiempo evolucin previo a su ingreso al hospital y consulta) circunstancias en que se desarrollo manifestaciones III. Tratamientos: utilizados previos a su ingreso al hospital no lo que le han dado dentro del hospital. Deben registrarse medicamentos, nombre genrico no comercial, dosis, va administracin y frecuencia del uso. Remedios caseros, frmacos que no requieren prescripcin, complementos vitamnicos, minerales, hierbas, pldoras anticonceptivas y medicamentos dados por familiares y amigos. Registrar alergias, reacciones especificas a cada uno exantema o nausea, alergia alimento, insectos o factores ambientales. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS. Interrogar signos y sntomas que presente; que no son tan importantes para el paciente mas sin embargo pueden ayudar a complementar diagnsticos o dar diagnsticos agregados. Debe presentarlos en ese momento y no antecedente de haberlo o haberlos presentado. Describir la semiologia de cada signo o sntoma que presente en cada apartado.

 Sntomas generales. Perdida de peso, astenia, adinamia, hiporexia o anorexia y fiebre. Piel. Erupciones, masas, ulceraciones, prurito, sequedad, cambio de color, cambios de pelo o unas Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. . . . . . a) Cabeza, cefalea, lesiones enceflicas, mareo, vrtigo. b) Ojos, visin, dolor, enrojecimiento, lagrime excesivo, visin doble, visin borrosa, manchas, partculas, destellos, opacidades. c) Odos, audicin, tinnitus, vrtigo, dolor, infeccin, secrecin. Disminucin de audicin. d) Nariz y senos paranasales, congestin nasal, secrecin, prurito, epistaxis, dolor en regin malar o frontal). e) Garganta (boca y faringe) condiciones dientes, encas, hemorragia gingival, ulceracin lingual, boca seca, dolor faringeo, ronquera.

Cuello. Masas, glndulas inflamadas, aumento de volumen regin anterior de cuello, dolor, rigidez Mamas. Masas, dolor o molestia, secrecin por el pezn, etc. Factores respiratorios. Tos, esputo (color y cantidad), hemoptisis, disnea, sibilancias, dolor torxico Factores cardiovasculares. Trastornos cardiacos, dolor o molestia precordial, palpitaciones, disnea, ortopnea, edema. factores digestivos. Alteraciones para deglutir, pirosis, apetito, nauseas, evacuaciones intestinales, color y tamao de las heces, cambio de los hbitos intestinales, hemorragia rectal, o heces negras (melena) y alquitranadas, hemorroides, estreimiento, diarrea. Dolor abdominal, intolerancia a alimentos, eructos, o flatulencia excesiva, ictericia. factores urinarios. Frecuencia de la miccin, poliuria, nicturia, urgencia, ardor o dolor durante la miccin, hematuria, incontinencia, en varones disminucin del calibre o fuerza del chorro de orina, vacilacin, goteo. genitales. MASCULINO. Hernias, secrecin o ulceras en pene, dolor, o masas testiculares, FEMENINO. Cantidad de sangrado, hemorragia intermenstrual o luego del coito, dismenorrea. Secrecin, prurito, ulceras, masas, inters sexual, funcin y satisfaccin sexuales.

 factores vasculares perifricos. Claudicacin, calambres, venas varicosas, dolor en miembros plvicos. factores msculo esquelticos. Dolores musculares o articulares, rigidez, dolor de espalda. Describir de estos localizacin, inflamacin, enrojecimiento, dolor, sensibilidad, rigidez, debilidad o limitacin del movimiento. factores neurolgicos. Perdida del estado de conciencia, lagunas, movimientos involuntarios, debilidad, parlisis, parestesias, prdida de la sensibilidad, hormigueo o sensacin alfilerazo, temblores. factores hematolgicos. Palidez, equimosis o hemorragia facial. Factores endocrinolgicos. Intolerancia al calor o fri, transpiracin excesiva, sed o hambre desproporcionada. Poliuria, incremento ponderal. Factores psiquitricos. Nerviosismo, tensin, estado de animo, incluida depresin, cambios de memoria.

LA HISTORIA CLNICA EN PEDIATRA 1. Considerar algunas particularidades de la exploracin del nio 2. Cmo usar las diferentes fuentes de informacin para la anamnesis 3. Considerar diferentes motivos de consulta especficamente peditricos 4. Valoracin del desarrollo psquico y motor del nio 5. Apndice: Artculo 6 de la European Association for Children in Hospital 1. LA EXPLORACIN INFANTIL A diferencia de los adultos, los nios, en especial los pequeos, son incapaces de comprender el sentido de las maniobras mdicas diagnsticas y teraputicas. Por ello mismo no toleran las maniobras e intervenciones diagnsticas desagradables. Por ejemplo: basta acercarse al nio con una luz o un instrumento brillante para que el pequeo comience a gritar de miedo y a intentar huir. Por ello, un primer objetivo ser intentar evitar todo aquello que pueda producirle miedo y poner los medios para reforzar la confianza del nio en el mdico. Adems, no debes comenzar el acto mdico directamente con la exploracin del nio, si no comenzar con una anamnesis a la madre o a la persona cuidadora que nos trae al nio, y mientras observar al pequeo. A menudo es posible

conseguir una colaboracin aceptable si tras un rato de anamnesis saludamos amigablemente al pequeo y le ofrecemos un juguete o hablamos con l descendiendo a su nivel de comprensin. Para eso debers tener siempre presentes tres requisitos importantes: un acercamiento amistoso, mantener incluso en situaciones crticas una serenidad alegre, y en algunos casos mucha paciencia. Es importante, especialmente en nios pequeos, dejar para el final los procedimientos desagradables o dolorosos como el examen de garganta o la palpacin de las partes dolorosas. A los nios mayores siempre se les debe explicar el motivo por el que se van a practicar cualquier procedimiento. El hecho de que hasta los 4 aos la comunicacin verbal con el nio apenas es posible y ms adelante la forma infantil de expresarse se halla mucho ms teida de subjetividad que en los adultos hace que al examinar a nios el mdico deba servirse de forma muy especial de su capacidad de observacin para expresiones no habladas y dependa en buena medida de su tcnica exploratoria. En pocos casos ser posible efectuar la anamnesis directamente a nios mayores. En la mayora de ocasiones la historia del problema la proporcionan al mdico los padres, familiares o vecinos. Forma parte del arte mdico saber distinguir los datos esenciales de la enfermedad en el relato de una madre tal vez asustada y temerosa. 2. FUENTES DE INFORMACIN A. Informacin obtenida de la madre El medico deber tener presente la tendencia de toda madre a mostrar al mdico que es una buena madre, que su hijo es bueno o que alcanza en su rendimiento en la escuela al menos un nivel normal. Con ello puede afectarse la objetividad de su relato: determinados acontecimientos familiares desagradables pueden ser silenciados, los trastornos de conducta minimizados y defectos reales disimulados. En ocasiones la madre puede, en cambio, vivir como enfermizas determinadas conductas del nio que son completamente normales. En todos estos casos nos podr dar claves para una correcta interpretacin de la fiabilidad del relato materno la comparacin de lo que nos relata la madre con diversos detalles que podemos observar directamente en el nio (limpieza, actitud, etc.). B. El nio como fuente de informacin Nunca se debe desvalorar la descripcin que el propio nio realiza de sus dolores o molestias. Al fin y el cabo es l quien siente dolor o molestias. Sin embargo, los nios suelen ser poco especficos en sus muestras de dolor, sealando por

ejemplo- comnmente la regin umbilical para describir un dolor abdominal de cualquier tipo. Pero no olvidemos que al nio hay que escucharle, al igual que hay que explicarle siempre (con lenguaje a su medida) las cosas que le hacemos o los hallazgos del examen. En ocasiones resulta imprescindible tener una entrevista a solas con el nio. Es el caso por ejemplo de los trastornos de conducta o del examen por malos tratos. Dada la tendencia de los nios a querer quedar bien con sus padres o a sentirse coaccionados por la presencia de los mismos, lo ms probable que la entrevista sea muy poco fiable si se realiza en presencia de ellos. C. El padre como informador A juzgar por lo que refiere al ser interrogado, pocas veces muestra el padre conocer demasiados detalles acerca del estado de salud de sus hijos. Cuando existen problemas en el desarrollo psicolgico del nio es aconsejable (al igual que ocurre en muchos casos de separacin parental) tener una entrevista separada con cada uno de los padres. 3. PARTICULARIDADES DE ALGUNOS MOTIVOS DE CONSULTA PEDITRICA. Dolor abdominal 1) Dolor abdominal agudo en el nio Es un sntoma muy frecuente en el nio. El nio suele localizar de forma muy poco especfica su dolor abdominal, refirindolo casi siempre a epigastrio o a zona periumbilical. Incluso patologas con origen lejano al abdomen como son una amigdalitis aguda, o una neumona pueden presentarse con dolor abdominal. Sospecharemos un abdomen agudo si el dolor es intenso, mantenido, inmoviliza al nio y se acompaa de dolor a la palpacin abdominal. Probablemente se deber a apendicitis aguda. En cualquier caso, hay tres normas elementales que jams debemos olvidar: 15. 16. 1) La clave de un diagnstico de abdomen agudo infantil nos la dar la exploracin fsica frecuente y no la analtica o las pruebas de imagen. 2) Si el abdomen sospechoso en cuestin es el de un nio de menos de 4 aos deberemos extremar nuestra vigilancia y no demorar jams el tratamiento quirrgico. Por sus caractersticas anatmicas y a diferencia del adulto, el nio pequeo carece de epipln para envolver la infeccin apendicular y as mantenerla localizada. Por el contrario, sta puede

extenderse rpidamente por el abdomen y en pocas horas dar lugar a un cuadro de peritonitis difusa de rpida evolucin y derivar en un shock sptico. 17. 3) En caso de duda, no nos podemos permitir una demora excesiva del tratamiento y debemos solicitar pronto la intervencin del cirujano. Ante un dolor abdominal agudo intermitente deberemos tener en cuenta la posibilidad de una invaginacin intestinal, especialmente cuando se trate de un nio varn de menos de 1 ao. Otras dos causas frecuentes de dolor abdominal agudo infantil son la infeccin urinaria y la gastroenteritis aguda.

Disnea Se trata de un sntoma que casi nunca es referido por el propio nio. Deberemos descubrirlo nosotros al examinarle (taquipnea, tiraje, aleteo nasal, quejido respiratorio, incluso irritabilidad o cianosis). El nio presenta una frecuencia respiratoria (FR) ms elevada que el adulto, y se halla en relacin inversa a la edad (vase la tabla). Cuando aparece disnea en un recin nacido prematuro pensaremos primeramente en un sndrome de la membrana hialina (respiratory distress syndrome) debido a la inmadurez del nio. Otras veces la disnea se debe a malformaciones del trax, el pulmn o el corazn. Finalmente puede tratarse deun problema adquirido (neumona, neumotrax o neumomediastino). Fuera del perodo neonatal y por debajo de los dos aos la disnea suele iniciarse con una inflamacin de las vas areas ms distales: bronquiolitis aguda, probablemente debida a VRS. Se trata del diagnstico efectuado ante un primer episodio de dificultad respiratoria aguda por obstruccin de vas respiratorias en un nio de menos de 2 aos. Cuando posteriormente, tras haberse recuperado del primer episodio, la dificultad respiratoria reaparece (o cuando se produce un primer episodio de dificultad respiratoria en un nio de ms de 2 aos), el diagnstico se orientar hacia una bronquitis obstructiva, cuadro habitualmente recurrente al que tienen mucha tendencia los nios pequeos. Precisamente es esta tendencia natural al espasmo

Recin n. Medio ao Un ao

55 pm 40 pm 35

pm Seis aos 25 pm

bronquial la que hace que evitemos inicialmente hablar de asma en tanto no comprobemos la evolucin y caractersticas patognicas del cuadro. Por supuesto que a cualquier edad pensaremos tambin en la posibilidad de una neumona o de una patologa de escape de aire (neumotrax, neumomediastino) como causa de la dificultad respiratoria aguda. Pero dada la tendencia del nio pequeo a llevarse las cosas a la boca hay otra patologa que deberemos tener siempre presente como causa de dificultad respiratoria en el nio entre 1 y 3 aos: la aspiracin de cuerpos extraos a vas respiratorias, a veces nueces u otros frutos secos. La anamnesis y la radiologa nos ayudarn a hacer el diagnstico. Retraso psicomotor El retraso puede asociarse a otros signos, como ocurre en diversos sndromes metablicos o malformativos de origen diverso. Otras veces el cuadro se halla en relacin a una anoxia neonatal o a dao neurolgico sufrido durante el desarrollo prenatal o postnatal temprano. Tambin en estos casos el seguimiento del nio ir revelando el defecto de progreso adecuado en su desarrollo psicomotor. En ocasiones no hay signos de alarma previos, y slo el paso del tiempo va poniendo de manifiesto el retraso, que suele ser ya patente al ao de edad. En algunos de estos nios se detecta alrededor del ao un dficit motor en relacin a dao cerebral, ya sea cortical (parlisis musculares) o ms raramente a otros niveles (a nivel del cerebelo: mal control postural y del equilibrio, o a nivel de los ncleos de la base: movimientos extrapiramidales). Se trata de una presentacin aislada de un cuadro no progresivo denominado Parlisis Cerebral. Es importante efectuar un examen minucioso del sistema nervioso del nio para poder detectar pronto estas patologas. Para ello debemos conocer y comprobar sistemticamente la secuencia propia del progreso en el desarrollo psicomotor infantil. Vmitos Se trata de un signo muy inespecfico en los nios. Sin embargo, ante un cuadro de vmitos explosivos e incoercibles en un lactante de alrededor de un mes de edad deberemos centrar nuestras sospechas en una estenosis hipertrfica de ploro, especialmente si el nio muestra mucho apetito a pesar del cuadro de vmitos.

Fiebre Los nios de corta edad presentan a menudo elevaciones importantes de la temperatura que alarman a los padres pero que generalmente se deben a cuadros vricos de tipo respiratorio o digestivo intercurrentes. A veces al inicio del cuadro no existe foco evidente y acaba apareciendo un exantema que confirma el origen vrico del proceso (exantema sbito, por ejemplo). Cuando nuestro paciente tiene menos de tres meses deberemos tomar todas las precauciones necesarias para determinar el origen de la hipertermia. Si no existe un foco evidente al hacer el examen fsico, a menudo deberemos pedir pruebas complementaria que incluirn sangre (hemograma, PCR y procalcitonina) y orina (sedimento urinario, nitritos). Un cuadro sptico grave puede presentarse en un nio de pocas semanas o meses nicamente como fiebre. En nios ms mayores debemos tranquilizar a los padres recordndoles que la fiebre es una reaccin normal y conveniente del organismo frente a diversos insultos. No obstante- y especialmente cuando la fiebre llega o supera los 40oC en axila debemos aclarar cuanto antes su origen y valorar la aparicin en las siguientes horas de signos de alarma que indiquen procesos graves (presencia de petequias o de signos menngeos, dificultad respiratoria, etc.). En las diapositivas de clase se detallan los agentes etiolgicos propios de cada uno de estos dos grupos de edad. Estancamiento de la curva de peso y adelgazamiento De media, los neonatos pesan 3,3 kg al nacer, y en los primeros das pueden perder fisiolgicamente hasta un 10% de su peso. Pero a los 10 das esta prdida debe haberse recuperado. El peso neonatal se duplica a los 4-5 meses, se triplica al ao y se cuadruplica a los 2 aos. El aumento de peso vara ligeramente de un da a otro, pero progresa de forma bastante uniforme si lo controlamos cada 15 das o cada mes. El incremento vara con la edad: muy importante en lactantes y nios pequeos o en la adolescencia. Cuando la curva ponderal se estanca (o disminuye) deberemos descartar un defecto de asimilacin de los alimentos por falta de aporte nutritivo (hipogalactia materna), un defecto de la absorcin digestiva de los alimentos adecuada (enfermedad celaca, fibrosis qustica, etc.), u otras enfermedades crnicas (asma severo, cardiopatas congnitas, nefropatas, defectos de patologa inmunitaria, etc.). Es fundamental habituarse a pesar y medir al nio cada vez que aparezca por la consulta, comprobando en las grficas la evolucin de sus percentiles (curva de

crecimiento). Crecimiento en talla Al nacer el nio mide entre 48 y 52 cm. Al ao entre 72 y 75. La longitud neonatal la dobla a los 4 aos y a los 13 aos la triplica. Deberemos controlar la talla del nio comprobando sus valores en las grficas de percentiles. Deberemos plantearnos la pregunta sobre eventuales problemas en el crecimiento: - Siempre que se halle por debajo del percentil 3 o por encima del percentil 97 de talla. - An tendr ms valor la evolucin de la talla a lo largo del tiempo: sigue el progreso que corresponde al percentil inicial o se aleja cada vez ms de los valores normales (es decir cruza percentiles)? - Finalmente: existe una discordancia marcada entre el percentil de talla y el de peso o el del permetro craneal? Esto mismo podramos aplicar a la valoracin de estos dos ltimos parmetros. El crecimiento en talla es el resultado de mltiples factores, entre los que destacan los genticos (patrn familiar de crecimiento, asociacin a patologa gentica especfica del nio...) y los dependientes de patologa endocrinolgica (sobre todo el defecto de la hormona de crecimiento) o metablica. Un diagnstico precoz (antes de que maduren demasiado las metfisis o acaben por cerrarse al llegar la pubertad) nos permitir en bastantes casos influir positivamente en la talla. Retraso de crecimiento intrauterino Puede deberse a diversos factores: hipertensin materna, preeclampsia, tabaquismo o abuso de alcohol durante la gestacin. Se mantiene el retraso los dos primeros aos. Despus se recupera el crecimiento en la mayora de nios. Fontanela La fontanela anterior (mayor o bregmtica) suele medir 2-3 cm al nacer y se cerrar entre los 9 y los 18 meses. De cerrarse antes deberemos pensaren una craneostenosis o una microcefalia. Si sigue abierta ms all del ao y medio convendr descartar hidrocefalia, aumento crnico de la presin intracraneal, hematoma subdural, hipotiroidismo, raquitismo, disstosis cleidocraneal (un trastorno congnito) y enfermedades metablicas de los huesos. Sin embargo, los prematuros (y tambin los nios asiticos) pueden normalmente tener una fontanela mucho mayor que en su ngulo anterior llegue incluso hasta la frente. Dolor de garganta

Mientras que los nios mayores manifiestan con odinofagia los cuadros muy frecuentes en ellos - de rinofaringitis, amigdalitis o laringitis, los nios preescolares suelen referirlas al abdomen, especialmente como dolor agudo a nivel epigstrico o periumbilical, a menudo acompaado de vmitos y fiebre alta. Tos El recin nacido normal no presenta tos. Su presencia se debe habitualmente a patologa respiratoria que puede ser importante. En el nio pequeo, ya fuera de la poca neonatal, la tos es un sntoma frecuente que depende a menudo de la presencia de abundante mucosidad en vas respiratorias altas (nasofaringe, adenoides). sta, al descender por la faringe hacia la epiglotis, desencadena con frecuencia el reflejo de la tos. Cuando la tos se presenta generalmente en lactantes - como ataques incoercibles que se prolongan varios minutos y pueden llegar a dejar exhausto al pequeo, convendr valorar la posibilidad de que se deba a una infeccin por Bordetella (tosferina). Otras veces vendr motivada por determinadas infecciones respiratorias vricas (por ejemplo por adenovirus). Finalmente, no es infrecuente que la causa radique en una obstruccin bronquial producida por un tapn de moco o bien - ocasionalmente - por un cuerpo extrao aspirado a vas respiratorias. Convulsiones En el nio las crisis convulsivas se manifiestan a menudo como contracciones tnico- clnicas generalizadas. En el caso de las crisis generalizadas recurrentes de origen epilptico, los episodios no siguen una secuencia tan fija como las crisis del adulto denominadas de Gran Mal y simplemente se manifiestan como crisis puramente hipertnicas, mioclnicas o mixtas, de duracin muy variable. En ocasiones las crisis epilpticas son hipotnicas o atnicas, y entonces se deben diferenciar de los cuadros sincopales o de las hipotonas agudas de otro origen. En algunos nios de edades comprendidas entre 6 meses y 6 aos, las crisis tnico- clnicas se desencadenadas al inicio de un cuadro febril (ms de 38oC) a menudo de origen vrico, son de breve duracin y se siguen de recuperacin total. Son las denominadas convulsiones febriles. Posteriormente, a partir de los 6 aos, desaparecen. En el recin nacido las crisis convulsivas tienen rara vez las mencionadas caractersticas. En ellos se manifiestan habitualmente en forma de sacudidas localizadas en un miembro o en otra regin corporal (prpados, regin peribucal, etc.) o como crisis de cianosis no explicadas por su proceso de base. Nos deben hacer pensar en una eventual encefalopata perinatal (hipoxia, trauma) o un

trastorno metablico (hipoglucemia, hipocalcemia). Bibliografa

SEMIOLOGIA MEDICA Y TECNICA EXPLORATORIA: J. Surs SEMIOLOGIA: Fidel Schaposnik BIBLIOTECA DE SEMIOLOGIA: Tiburcio Padilla SEMIOLOGIA MEDICA Y TECNICA EXPLORATORIA: J. Surs

8. Anamnesis y Semiologa clnica (Anamnese und Befund). J. Dahmes. Georg Thieme Verlag. Stuttgart. ISBN 3-13-455809-2 9. Nelson textbook of Pediatrics 19th edition R.M. Kliegman, B.M.D. Stanton, J. St. Geme; N. Schor, y R.E. Behrman. 2011 ISBN-13: 978-1437707557 10. Pediatra. E. Casado, A. Nogales. Harcourt Brace. Madrid. ISBN 84-8174169-8