Garanta y Monitora de Calidad de la Atencin Mdica: Un texto introductorio Avedis Donabedian El doctor Avedis Donabedian es Profesor Emrito Nathan

Sinai de la Universidad de Michigan. Tambin es miembro del Instituto de Ciencias de Estados Unidos y Miembro Honorario de la Academia Nacional de Medicina de Mxico. El doctor Donabedian es reconocido mundialmente como una autoridad en el estudio de la calidad de la atencin mdica. Es autor de siete libros, tres traducidos al espaol y sus contribuciones ms importantes han sido el desarrollo de la teora y la sistematizacin de la informacin de la evaluacin y monitora de los sistemas de salud. En este texto el doctor Donabedian ofrece una introduccin a los conceptos fundamentales de la calidad de la atencin a aquellos que por primera vez se aventuran en el campo.

Este libro tiene como finalidad servir de introduccin a algunos elementos de la garanta de calidad en la prctica mdica. Ms que detenerse en detalles, intenta ofrecer una visin panormica. Con una idea de la empresa como un todo, el lector podr decidir qu componentes son los adecuados para una determinada aplicacin y, por lo tanto, dignos de mayor atencin. LA NATURALEZA Y EL ENFOQUE DE LA GARANTA DE CALIDAD El trmino garanta de calidad puede ser engaoso, ya que no siempre es posible garantizar un nivel dado de calidad. En el mejor de los casos a lo ms que podemos aspirar es a salvaguardar y mejorar la calidad de la atencin. La conservacin de la calidad, o ms optimistamente, la mejora de la calidad seran metas ms realistas. La garanta de calidad, en un sentido amplio, est compuesta por dos elementos: 1) el diseo del sistema y 2) la monitora del desempeo. El diseo del sistema incluye todas las caractersticas del sistema de atencin a la salud que se considera contribuyen a la calidad. La enumeracin parcial de dichas caractersticas podra empezar con las disposiciones que rigen el reclutamiento, la educacin, el entrenamiento de postgrado, la expedicin de licencias y la certificacin de los mdicos. Los mecanismos de seguridad implcitos en estas actividades se refuerzan con las provisiones adoptadas por organizaciones de salud, (principalmente por hospitales, pero tambin por grandes grupos de prctica mdica) para organizar a sus cuerpos mdicos, para seleccionar a los mdicos que solicitan su incorporacin a estas organizaciones para especificar las actividades que los miembros del equipo pueden o no asumir y para mantener el desempeo de los mdicos bajo un proceso de revisin permanente.

Las instituciones de atencin a la salud estn sujetas, ellas mismas, a un proceso de regulacin a travs de la expedicin de licencias estatales. Los programas gubernamentales fijan condiciones para la participacin general y en ocasiones aaden requisitos especficos a cambio de la autorizacin para llevar a cabo procedimientos particularmente complicados, como transplantes de corazn. Los esfuerzos voluntarios fortalecen y extienden las iniciativas gubernamentales. Las asociaciones de profesionales cuentan con estndares a travs de los cules se especifica qu es lo que considera un servicio, un programa o una instalacin estable: por ejemplo, un laboratorio clnico, un banco de sangre o una unidad de atencin al recin nacido. Dentro de las agencias no gubernamentales destaca en Estados Unidos la Comisin Conjunta para la Acreditacin de Organizaciones de Atencin a la Salud. Previa solicitud, y a cambio de una cuota, sus emisarios visitan los hospitales a intervalos de tres aos para determinar si se cubrieron los estndares de la Comisin, para as otorgarle al hospital una acreditacin completa o provisional. Los hospitales buscan la aprobacin de las agencias no gubernamentales porque les confiere prestigio y porque las agencias gubernamentales aceptan dicha aprobacin como si cubriera todos o la mayora de sus propios requerimientos. Pero posiblemente la razn ms poderosa es que las instituciones de atencin a la salud necesitan satisfacer los requerimientos de los cuerpos profesionales para calificar como sitios de educacin bsica, entrenamiento de especialidad o ambos. Como el desempeo de los mdicos se ve influenciado casi por cualquiera de las caractersticas de las condiciones bajo las cuales trabajan, las manipulaciones sistemticas de dichas condiciones pueden servir como medio para garantizar la calidad. Estas condiciones incluyen el si los mdicos trabajan solos o asociados, y la naturaleza de la asociacin cuando la prctica se realiza en grupo. Los atributos ms relevantes son, entre otros, la magnitud de la empresa; la calificacin y la experiencia de los participantes; el equipo y dems recursos disponibles; el volumen de casos similares tratados y procedimientos llevados a cabo y la manera en que se hacen los pagos a la institucin o asociacin como un todo y a los mdicos en forma individual. En un sentido an ms amplio, el diseo del sistema incluye las caractersticas que influyen en el comportamiento de los receptores reales o potenciales de la atencin. El nmero, capacidad y localizacin de las fuentes de atencin se incluiran dentro de dichas caractersticas, lo mismo que la presencia y peculiaridades de los mecanismos a travs de los cuales la atencin se hace econmicamente accesible. Dentro de estos se cuentan los seguros voluntarios, la seguridad social y los programas de asistencia pblica. Las demandas por errores en la prctica mdica, al influir en el comportamiento de los usuarios y los mdicos, podran constituirse en una fuerza poderosa, aunque sus efectos precisos an se discuten. El recurso de litigio puede contribuir a la calidad al obligar a los mdicos a ser ms cuidadosos y al estimular a los pacientes a ser ms exigentes. Sin embargo, la calidad podra verse negativamente afectada si por temor a las demandas, los mdicos solicitaran estudios innecesarios, en ocasiones peligrosos y siempre costosos, o si dichas demandas desestimularan a los mdicos a llevar a cabo procedimientos potencialmente tiles pero riesgosos o incluso los llevaran a abandonar por completo cierto tipo de prcticas. No obstante, si todos o parte de los mdicos que abandonan procedimientos

son en promedio menos expertos en su uso que los que siguen utilizndolos, la mejora resultante en la calidad podra compensar la posible reduccin en la accesibilidad de la atencin. Los aspectos del diseo del sistema mencionados hasta ahora, as como muchos otros a los que se podra hacer mencin, aunque son pertinentes, slo permiten establecer tendencias generales en favor de (o en contra de) la calidad en el desempeo de los mdicos. Para hacer determinaciones del desempeo ms precisas, que se acompaen de las reformas especficas correspondientes, es necesario adicionarle un componente ms a la garanta de calidad: el componente de monitora. De hecho por un error de terminologa, cuando se utiliza el trmino garanta de calidad, casi siempre se est haciendo referencia a la monitora de la calidad o a la revisin de la calidad. Ms precisamente, lo que se quiere decir es garanta de calidad a travs de la monitora de o la revisin. Esto se debe a que hay por lo menos dos actividades implcitas: una es la evaluacin de la calidad del desempeo y la otra es el tomar las medidas para corregir las desviaciones en relacin con los estndares de calidad. An no contamos con un trmino que sugiera la presencia inequvoca de estos dos componentes en la actividad que ser el tema de discusin en que resta de este libro. Sin embargo, antes de seguir adelante, es importante sealar que el diseo del sistema y la monitora del desempeo son dos componentes inseparables y de apoyo mutuo de la garanta de la calidad. No es probable que la monitora resulte efectiva en un sistema perneado por incentivos perversos. Al mismo tiempo, sin monitora no es posible conocer el desempeo del sistema ni cmo mantenerlo dentro de un determinado curso suponiendo que presentara desviaciones en su desempeo. Para usar una metfora familiar, el diseo del sistema es el auto y la monitora, su mecanismo de direccin. LA DEFINICIN DE CALIDAD Para poder evaluar la calidad de la atencin a la salud (o la calidad de cualquier otra actividad), es necesario especificar, desde un principio, los objetivos a seguir y los medios legtimos o ms deseables para alcanzar dichos objetivos. En la atencin a la salud, el objetivo es mantener, restaurar y promover la salud. Ms precisamente, el objetivo es alcanzar el grado de conservacin, restauracin y promocin de la salud que las ciencias de la salud permitan. Los medios son un conjunto de intervenciones: algunas tcnicas, otras psicolgicas y otras ms, sociales. A los medios se les juzga por su efectividad (su contribucin a la mejora de la salud), su costo y por el grado en el que sus otros atributos son aprobados por pacientes individuales y por la sociedad. Por lo tanto, la calidad de la atencin a la salud debe definirse como el grado en el que los medios ms deseables se utilizan para alcanzar las mayores mejoras posibles en salud. Sin embargo, como las consecuencias de la atencin se manifiestan en un futuro que frecuentemente resulta difcil de conocer, lo que se juzga son las expectativas de resultado que se podran atribuir a la atencin en el presente. LA DEFINICIN DE SALUD Como la salud ocupa un lugar tan crtico en la definicin de calidad, la manera en que aquella se conceptualiza y evala tiene una profunda influencia en los juicios sobre calidad.

La figura 1, adems de mostrar que el objetivo de la atencin es la salud, detalla algunas opciones disponibles para su definicin y evaluacin. En relacin con sus componentes, puede considerarse que la salud cuenta con aspectos fsicos, fisiolgicos, psicolgicos y sociales. En relacin con la perspectiva temporal, uno podra preocuparse nicamente por los cambios actuales o inmediatos en la salud o bien analizar cmo es que la atencin a la salid en el momento actual ha alterado las perspectivas de salud en el futuro un futuro que podra incluir la duracin total de la vida. An ms, el significado y el valor dado a la salud en sus diversas manifestaciones, depende de quien tenga en sus manos la valoracin y de la consideraciones a las que est sujeta. Es posible que los mdicos definan y valoren de una cierta manera la salud, los pacientes de otra y la sociedad de otra ms. En relacin con las preferencias de tiempo, existen evidencias que sugieren que algunas personas les preocupan los riesgos inmediatos y los tratan de evitar, mientras que otras estn dispuestas a asumir riesgos en el presente con la intencin de tener una mayor probabilidad de beneficios para su salud en el futuro. De acuerdo con estas consideraciones, se han hecho grandes esfuerzos para desarrollar medidas del estado de salud susceptibles de ser utilizadas tanto en la evaluacin de la atencin como en la planeacin y conduccin en la prctica clnica en los servicios de salud. La necesidad de tomar en consideracin las preferencias de los pacientes al elegir las estrategias alternativas de atencin tambin est siendo objeto de estudio. LOS MEDIOS PARA ALCANZAR LOS OBJETIVOS RELACIONADOS CON LA SALUD En la figura 2 se presenta una lista condensada de los elementos que es necesario tomar en cuenta al especificar y evaluar los medios disponibles para obtener mejoras en la salud. Es importante recordar que hay muchos factores, incluyendo otras intervenciones fuera de la atencin a la salud, que influyen sobre la salud. Como ejemplos se pueden mencionar la dotacin gentica, las condiciones ambientales, la educacin, la ocupacin, el gnero, la edad, etctera. As, no toda la alteracin o cambio en el estado de salud puede atribuirse a una atencin a la salud previa concurrente. Por esto, el separa las consecuencias de la atencin a la salud de los efectos de otros sectores debe ser una preocupacin constante en el diseo de medidas para la evaluacin de la calidad. La atencin a la salud en s misma combina las contribuciones de los pacientes y de los prestadores de atencin a la salud. El prestador de la atencin tiene la responsabilidad de tomar las decisiones tcnicas apropiadas en el proceso de seleccin de estrategias diagnsticas y teraputicas, de ejecutar todos los procedimientos de la manera ms hbil posible y de manejar las relaciones personales con el paciente en forma tica, humana y placentera, de tal manera que se tienda a garantizar el grado ms efectivo de participacin tanto del paciente como de sus familiares. Al mismo tiempo, la persona u organizacin bajo cuyos auspicios se proporciona la atencin es responsable de contar con los recursos necesarios para instrumentar las decisiones con un cierto grado de comodidad. (Por comodidad se entiende todas aquellas caractersticas del lugar de la prestacin de

los servicios que hacen a la atencin a la salud conveniente, confortable, agradable, privada y, hasta cierto punto, deseable). De lo anterior puede concluirse que los medios utilizados para alcanzar cierto nivel de calidad tienen connotaciones ticas muy importantes. No todos son igualmente aceptables y algunos podran ser objeto de censura. Por ejemplo, es posible que bajo ciertas circunstancias, la coercin genere mejoras en la salud que no podran alcanzarse por otros medios; sin embargo, no se tendera a hacer uso de ella, o por lo menos se guardaran ciertas reservas a este respecto. En este y otros asuntos se cuenta con alternativas ms que con respuestas categricas. Podramos elegir, por ejemplo, restringir nuestro juicio a lo que hacen los mdicos (y posiblemente otros proveedores de atencin a la salud), o bien al comportamiento de los pacientes. Bajo la primera alternativa medimos lo que los mdicos hacen y pretenden alcanzar. Bajo la segunda juzgamos lo que de hecho se alcanz o lo que se espera obtener. Si se toma como criterio de calidad al comportamiento de los pacientes, es necesario interpretarlo en parte como responsabilidad del propio paciente, en parte como consecuencia de diversos factores ambientales y sociales (incluyendo a las propiedades del sistema de atencin a la salud), y en parte como responsabilidad del mdico y de otras personas involucradas en la atencin. Si se decide restringir la atencin al desempeo del mdico, es necesario hacer una segunda eleccin: evaluar exclusivamente los componentes tcnicos de la atencin o incluir tambin el manejo del proceso interpersonal. Los mdicos, al juzgar el trabajo, casi siempre se han limitado a evaluar el desempeo tcnico. En contraste, los pacientes son extraordinariamente sensibles al trato que reciben y con frecuencia utilizan bsicamente ese elemento al juzgar la calidad de la atencin como un todo, incluyendo los mritos tcnicos. Esto se debe, en parte, a que la mayora de los pacientes no entiende los detalles de la atencin tcnica, y a que, con toda razn, piensan que si el mdico no est personalmente interesado en ellos, no utilizar sus habilidades tcnicas en toda su plenitud en su provecho. Por supuesto que los pacientes pueden entender los cambios ms aparentes en su salud que se presenta durante y despus de recibir atencin, y los utilizan como indicadores de calidad. Por desgracia, hay cambios muy sutiles en el estado de salud que los pacientes no perciben. Adems, las consecuencias ms obvias pueden tardar en aparecer o posiblemente, aunque se detecten tempranamente, no tengan que ver con la atencin recibida. Con frecuencia los pacientes tienen expectativas poco realistas en relacin con la efectividad de la atencin y por lo general sobreestiman sus poderes. Por lo tanto es responsabilidad del mdico el infundirle un carcter ms sobrio a las esperanzas del paciente. Pero tambin uno debe cuidarse de las predicciones injustificadas pesimistas, cuyo propsito siempre es demostrar que el desempeo fue mucho mejor de que lo que se hubiera esperado. Al paciente se le debe informar que no debe desear lo inalcanzable, pero tambin se debe saber cuando no se alcanzaron las metas que se consideraban razonables. COSTO MONETARIO Y CALIDAD: EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA Las alternativas con las que cuenta para formular la relacin que existe entre el costo y la calidad se presenta en la figura 3.

En primer lugar es posible que tengamos como objetivo proporcionarle al paciente el mayor beneficio en trminos de salud, independientemente del costo monetario. Si la atencin resulta excesiva o dispendiosa, se puede pasar por alto, siempre y cuando no existan elementos dainos que interfieran con el goce del paciente de los mayores beneficios en salud que las ciencias de la salud pueden ofrecerle. Por supuesto que no podemos darnos el lujo de adoptar una actitud derrochadora en la prctica mdica. Adems, la atencin exclusivamente dispendiosa puede asociarse, de alguna manera, con una baja calidad. Implica descuido o incompetencia por parte del mdico y, al despilfarrar preciosos recursos, disminuye innecesariamente el acervo de la atencin a la salud o de otros servicios (destinados a ese paciente en particular o a otros). La alternativa ms razonable es afirmar que la calidad consiste en alcanzar los mayores beneficios posibles en salud al menor costo. Si se acepta esta definicin, la monitora de la atencin adquiere dos funciones. La primera es la verificacin de la efectividad y la segunda la verificacin de la eficiencia. La efectividad se determina juzgando si la atencin proporcionada va a producir (en promedio, en pacientes de un tipo especificado) los mayores beneficios posibles en la actualidad. La efectividad mxima se alcanza cuando se otorga la mejor de las atenciones tiles y se evita toda la atencin daina. La efectividad depende bsicamente de los conocimientos, juicio y habilidad de los mdicos y otro tipo de personal, aunque hay otros factores como la calidad del equipo y la disponibilidad de recursos que tambin juegan un papel. En cualquier momento dado, el lmite superior de la efectividad est determinado, por supuesto, por el estado en que se encuentran la ciencia y la tecnologa mdicas. La eficiencia depende de la comparacin entre los costos de la atencin y sus beneficios esperados. En parte depende de la habilidad de los mdicos para seleccionar programas y ejecutar procedimientos de atencin, de tal manera que se evite su desperdicio. Este componente puede denominarse eficiencia clnica, ya que depende, en buena medida, de las habilidades y destrezas de los clnicos. Un segundo componente de la eficiencia es el que se denomina eficiencia en la produccin. En este caso se habla de la eficiencia con que una institucin produce los bienes y los servicios que pone a disposicin de los mdicos. Por ejemplo, las dosificaciones de un medicamento de una calidad similar pueden producirse con mayor o menor eficiencia; la atencin de enfermera tambin puede producirse ms o menos eficientemente, sin cambios en la calidad, utilizando diferentes configuraciones de personal; el hospital, como un todo, ser ms eficiente si trabaja al mximo o en los lmites de su capacidad. Todos estos aspectos del manejo de las instituciones se ven influidos de manera importante por las decisiones administrativas, y mucho menos por las decisiones clnicas. Por lo tanto, estas consideraciones por lo general no se incluyen en la evolucin del desempeo clnico. Sin embargo, tienen una influencia profunda en el costo de la atencin y deben formar parte de las evaluaciones del desempeo del sistema como un todo. En contraste, la eficiencia clnica es un componente clave en la monitora del desempeo mdico y por lo general se juzga por el grado en que se prescribe y proporciona atencin costosa innecesaria.

Por ejemplo, es posible que un paciente ingrese a un hospital a pesar de que se le pudo haber proporcionado una atencin de una calidad similar (o incluso superior) en algn otro tipo de instalacin a un menor costo. As tambin, un paciente pudo haber permanecido en un hospital ms tiempo del necesario, durante el cual el paciente no recibi beneficio alguno; o talvez se le someti a procedimientos (ya sean pruebas de laboratorio, otros estudios diagnsticos, ciruga u otros tratamientos) que no estaban indicados. Todas estas actividades caen dentro del dominio de lo que se conoce como revisin de la calidad, tratndose esta ltima, en un sentido estricto, de la evolucin de la efectividad. Pero como la atencin dispendiosa suele ser potencial o realmente daina, y la atencin daina es necesariamente dispendiosa, la distincin entre revisin de la efectividad y revisin de la eficiencia, aunque til desde el punto de vista conceptual, resulta innecesaria en la prctica. El nfasis dual de la efectividad y la eficiencia en la especificacin de lo que es calidad de la atencin matiza los objetivos de la monitora y, por lo tanto, influye en sus consecuencias. Los costos pueden disminuir sin alterar la calidad con slo limitar la atencin dispendiosa. Tambin pueden alcanzarse mejoras en la calidad reduciendo el costo cuando la monitora indica que determinada atencin posiblemente resulta ms daina que benfica. Pero las mejoras en la calidad pueden asociarse con un aumento en los costo si, como resultado de la revisin de la efectividad, se rectifican omisiones en la atencin til. Por supuesto que cualquier ganancia en calidad, a cualquier costo, tambin mejora la salud. Este ltimo efecto, a su vez, reduce el costo actual y futuro de la atencin, por lo menos hasta que una enfermedad progresiva e inevitable, y la vejez, creen nuevas y frecuentemente costosas necesidades de atencin. Es muy poco lo que puede decirse sobre el impacto neto sobre el costo de estas tendencias, fuera de afirmar que sin duda varan enormemente de una situacin a otra. Por ltimo, es importante recordar que la monitora en s misma puede resultar una empresa costosa. Es necesario que sus logros justifiquen su costo en tiempo, esfuerzo y posibles imposiciones sobre la libertad de prctica. COSTO MONETARIO Y CALIDAD: EL INTERCAMBIO COSTO-CALIDAD La tercera eleccin pertinente a la relacin entre el costo y la calidad no es la bsqueda de la mayor mejora posible en la salud (efectividad mxima) sino de aquella mejora, que bajo un criterio u otro, es econmicamente accesible. La nocin de la accesibilidad econmica de la atencin surge de una serie de relaciones hipotticas pero razonables que se ilustran en la figura 4. Hay motivos para creer que cuando se incorporan intervenciones cada vez ms complejas a la atencin proporcionada a un paciente en las etapas iniciales del tratamiento, mayores sern las mejoras en la salud asociadas con cada adicin a la atencin. Ms adelante cada adicin sigue teniendo un costo pero cada mejora correspondiente en la salud se vuelve progresivamente menor. Eventualmente hay un punto despus del cual se considera que los beneficios agregados ya no valen el costo adicional. La atencin que corresponde a esta posicin en la relacin entre costos y beneficios tiene una efectividad ptima y, por lo tanto, una calidad inmejorable. Esta atencin deber

ser tambin econmicamente accesible para aquellos que le han asignado valores a los costos y los beneficios. Pero la atencin que va ms all del punto de la efectividad ptima no podra considerarse econmicamente accesible. Esto significa que las esperanzas de pequeas mejoras adicionales en salud (que representaran mejoras adicionales en calidad) sern ignoradas a favor de ahorros proporcionalmente mayores en los costos. Esto, en pocas palabras, es lo que se conoce como intercambio costo-calidad. La bsqueda de una calidad econmicamente accesible resulta razonable si un individuo, al evaluar los costos y los beneficios, llega a la decisin de que una atencin adicional no vale el costo agregado asociado con dicha atencin y le comunica su decisin al mdico. Sin embargo, es posible que aquellos que pueden pagar por atencin adicional fijen el ptimo en un nivel superior de beneficio, perpetuando as las diferencias en los niveles de salud entre las clases sociales. En defensa de esto se han instrumentado mecanismos para el financiamiento social de la atencin a la salud, a travs de programas voluntarios y gubernamentales, para as reducir o eliminar esta disparidad. Cuando la sociedad a travs de instrumentos pblicos propone definir lo que es accesible y lo que no lo es, se desencadenan nuevos problemas. Por principio de cuentas nuestro conocimiento de la relacin entre atencin y beneficios es an muy incompleto. En segundo lugar, si contramos con la informacin sera necesario asignarle un valor monetario a la vida humana y al bienestar para as poder determinar con precisin lo que es econmicamente accesible. Y aunque esto es posible a travs de la adopcin de ciertas convenciones, hay muchos que se opondran a que se hiciera. Finalmente, las definiciones sociales de lo que es econmicamente accesible entraran en pugna con las valoraciones individuales, discusin llena de conflictos e insatisfacciones. La razn ms frecuente de diferencias entre las valoraciones sociales e individuales es el financiamiento social de la atencin a la salud. En la medida en que los individuos son los beneficiarios de los seguros de salud o de algn otro programa de financiamiento de la atencin , se les exime del costo inmediato de la atencin y por lo mismo se muestran vidos de disfrutar sus beneficios. Para ellos la atencin econmicamente accesible se acerca a la efectividad mxima. Aspiran a ms, no a menos. Al mismo tiempo, las instituciones sociales encargadas de pagar por la atencin, fijan estndares mucho menores y mecanismos para imponerlos. Otras diferencias entre las determinaciones sociales e individuales de la accesibilidad econmica se presentan porque la sociedad posiblemente toma en consideracin no slo las consecuencias de la atencin para los individuos que la reciben sino tambin las consecuencias para los dems. Los esfuerzos por impedir el contagio constituyen un ejemplo a este respecto. An ms, la sociedad puede tener metas que implican una mayor atencin a ciertos grupos y no a otros por ejemplo, la bsqueda de una distribucin social ms equitativa de la atencin a la salud y la salud misma, o la generacin de una fuerza de trabajo ms productiva. Cuando los clculos individuales de la accesibilidad econmica entran en conflicto con lo que est sancionado socialmente, los mdicos enfrentan un doloroso dilema tico. Por un lado, es su deber servir a los intereses de cada paciente individual. Por el otro, tienen la obligacin de racionar la atencin de acuerdo con lo que la sociedad considera econmicamente accesible. El encontrar una solucin a este predicamento es uno de los problemas actuales ms urgentes de la atencin a la salud.

Como puede verse, el definir la calidad plantea alternativas sobre las cuales debe optarse, y problemas que son necesarios resolver antes de proceder a la monitora. No obstante, en la mayor parte de los casos, la monitora se instituye sin una formulacin explcita de sus usos y objetivos. Por lo general se lleva a cabo en el marco de supuestos no explcitos, solo evala el desempeo tcnico de los profesionales, y hace nfasis ya sea en la efectividad o la eficiencia, dependiendo de si dominan los mdicos o los administradores en las agencias de financiamiento. ENFOQUE PARA LA EVALUACIN Independientemente de la amplitud de la definicin de calidad, existen tres posibles aproximaciones a la evaluacin del desempeo de los mdicos o de cualquier otra profesin o programa. Como puede observarse en la figura 5, estas aproximaciones pueden denominarse evaluacin de la estructura, del proceso y de los resultados. El trmino estructurahace mencin a todos los atributos materiales y organizacionales relativamente estables de los sitios en los que se proporciona la atencin. Mucho de lo descrito bajo el encabezado diseo del sistema forma parte de esta categora. El trmino proceso incluye todo lo que los mdicos y otros proveedores de atencin hacen por los pacientes, as como la habilidad con lo que lo llevan a cabo. En este rubro tambin se incluye lo que los pacientes hacen por s mismos. El trmino resultados hace referencia a lo que se obtiene para el paciente. Ms especficamente, un resultado supone un cambio en el estado de salud para bien o para mal que puede atribuirse a la atencin bajo evolucin. Los resultados tambin incluyen otras consecuencias de la atencin, por ejemplo, conocimiento sobre la enfermedad, cambios en la conducta que conducen a la salud, y la satisfaccin del paciente. En la figura 6 se presentan una clasificacin y una lista de resultados mas detalladas. La satisfaccin del paciente constituye un elemento particularmente importante en este listado. En primer lugar es un resultado de un valor incuestionable ya que la satisfaccin es un aspecto de bienestar que la atencin que la atencin a la salud intenta promover. En segundo lugar, la satisfaccin del paciente contribuye a la atencin porque es ms probable que el paciente participe en la atencin de una manera ms efectiva. En tercer lugar, la satisfaccin y el descontento constituyen los juicios del paciente sobre la calidad de la atencin recibida y sus resultados. Es posible contar con tres enfoques de evaluacin porque entre ellos existe una relacin demostrada o supuesta, de tal manera que una buena estructura aumenta las posibilidades de un buen proceso y un buen proceso incrementa las posibilidades de un buen resultado. De manera similar, si los resultados son aceptables, es posible inferir con un alto grado de probabilidad que le proceso que los antecedi fue bueno. Si estas relaciones no existieran, o si no fuera posible suponerlas, la calidad no podra evaluarse haciendo uso del enfoque en cuestin. De aqu que la evaluacin de la calidad tenga que construirse sobre un cuerpo de conocimientos sobre las relaciones que existen entre estructura, proceso y resultados. Las ciencias de la atencin a la salud se interesan en dilucidar la relacin que existe entre la atencin tcnica y las mejoras en la salud. Las ciencias de la conducta contribuyen a la comprensin de cmo es que el manejo del proceso interpersonal puede influir en la conducta y el

grado de satisfaccin del paciente. Las ciencias de la organizacin investigan la relacin que existe entre la estructura y el proceso. Ninguna de estas ciencias se acerca a la perfeccin, pero de las tres, las ciencias de la salud son probablemente las que ms avanzadas estn y las que, por lo tanto, pueden arrojar los juicios ms defendibles sobre la calidad. Los otros dos tipos de ciencia estn relativamente menos desarrollados, por lo que sus juicios tienen un menor grado de certeza. Un principio fundamental es que la evaluacin de la calidad no puede ser mejor que las ciencias sobre las que se basa. An ms, como las bases cientficas de la prctica clnica estn en un proceso de cambio constante, nuestros juicios sobre lo que constituye la calidad debern cambiar de manera concomitante. Finalmente, es importante sealar que todas las relaciones aqu mencionadas son probabilidades, no certezas. Por ejemplo, un paciente individual puede fallecer a pesar de haber recibido la mejor de las atenciones posibles, o sobrevivir a pesar de haber recibido un mal tratamiento. Son los promedios y no las excepciones los que cuentan. Los mritos relativos de los tres enfoques de evaluacin se derivan en parte de la firmeza de los datos cientficos sobre los que descansan. Todo mundo acepta, por ejemplo, que la evaluacin de la estructura (o diseo del sistema), aunque importante, no es un mtodo lo suficientemente sensible o especfico como para monitorizar el desempeo continuo. Sin embargo, existe un gran desacuerdo sobre cul es el mejor enfoque, la evaluacin del proceso o de los resultados. Los que defienden la evaluacin del proceso afirman que los mdicos no pueden ms que utilizar de la manera ms hbil posible los mejores conocimientos y mtodos disponibles para la atencin de los pacientes. Los resultados, arguyen, estn influidos por muchos otros factores como para poder constituirse en indicadores vlidos del desempeo mdico. Por su parte, los defensores de la evolucin por resultados aseguran que la mejora en la condicin del paciente es la nica prueba final de que la atencin fue buena. Las discrepancias entre los partidarios de la evaluacin del proceso y los defensores de la evaluacin por resultados derivan de consideraciones demasiado complejas como para poder aclararlas en este trabajo. Sin embargo, creo que en trminos generales no se cuenta con suficientes argumentos como para poder tomar partido. La posicin ms razonable es preguntarse qu es lo que se desea saber y cul es la mejor manera de obtener la informacin. As, el tipo de evaluacin se adapta a las necesidades y oportunidades de cada situacin particular, pero hasta donde sea posible, siempre es preferible contar con informacin derivada de los tres enfoques de evaluacin, ya que la comparacin de los tres le confiere una mayor confiabilidad a los juicios y ayuda a explicar las deficiencias en el desempeo. En la figura 5 se presenta una lista de criterios que podran utilizarse para seleccionar uno o ms enfoques de evaluacin o algn mtodo especfico subsumido a alguno de ellos. En seguida se describen brevemente cada uno de esos criterios. La validez causal depende de la justificacin cientfica para afirmar que un aspecto de la estructura se relaciona con un proceso, un proceso con un determinado resultado o un resultado con un proceso especfico. Como las medidas del proceso y de los resultados tienen las mismas races en las ciencias de la salud, no puede afirmarse, como algunos aseguran, que unas tienen, en general, mayor validez que otras. Suponiendo que las medidas se seleccionan de una manera racional la validez depende de lo que se conoce sobre la relacin entre ellas.

La pertinencia en relacin con lo objetivos de la atencin (el segundo criterio enlistado) constituye un requisito obvio en la evaluacin del desempeo. Por ejemplo, si lo que se busca es aliviar el sufrimiento en una enfermedad terminal, no tendr sentido evaluar el desempeo en funcin de si el paciente falleci o no. Sin embargo, es posible y necesario determinar si los objetivos actuales de la atencin son lo que se debieron haber adoptado. La sensibilidad es la capacidad de una medida para detectar posibles deficiencias en la calidad. La especificidad es la capacidad de una medida para reflejar la calidad de la atencin sin incluir al tiempo los efectos de otros factores. Una medida especfica, adems de indicar que un determinado problema es producto de la atencin ms que de otra cosa, debera mostrar tambin qu elementos de la atencin fueron los deficientes. Es obvio que en este caso las medidas del proceso tienen cierta ventaja. La inclusividad es la capacidad de una medida para reflejar todos los componentes de la atencin, incluyendo la contribucin de los diversos proveedores de la atencin y los pacientes. Las medidas de la evaluacin por resultados, por su naturaleza, disfrutan de esta propiedad, pero en trminos generales son menos sensibles y especficas que las medidas del proceso. La oportunidad de una medida resulta importante por diversas razones. Determina, por ejemplo, si una informacin est disponible y puede obtenerse lo suficientemente rpido como para poder corregir las deficiencias detectadas en la atencin. En este caso las medidas del proceso tienen cierta ventaja. Los resultados requieren de cierto tiempo para desarrollarse y quizs solo se hacen plenamente aparentes despus que se da de alta al paciente. Sin embargo, hay muchos cambios en la condicin del paciente que ocurren durante la atencin, y son estos los que pueden utilizarse para una monitora oportuna. El costo relativo, el elemento final en la lista para escoger un enfoque de evaluacin, tiene una importancia prctica evidente. La informacin que puede obtenerse de los expedientes individuales, de los informes de las agencias o de las compilaciones estadsticas de rutina, es ms barata que la informacin que requiere de estudios especiales, sobre todo si el estudio supone buscar, interrogar o incluso examinar pacientes. QU ES LO QUE SE DEBE EVALUAR Suponiendo que ya se tom la decisin de evaluar la calidad de la atencin a travs del examen de su proceso o de sus resultados, o de ambos, en seguida es necesario decidir qu grupo de pacientes es el que se va a utilizar para la evaluacin. Si su nmero es pequeo posiblemente se pueda evaluar la atencin de todos. Sin embargo, con frecuencia la cobertura total resulta prohibitiva en trminos de costo y tiempo. En este caso es indispensable limitar la tarea. En la figura 7 se presenta una lista condensada de los fenmenos que podran utilizarse para seleccionar subunidades de pacientes como sujetos de evaluacin. Tambin se presenta una lista de criterios para su seleccin. El mtodo ms comn y simple para identificar pacientes es el del diagnstico primario que determin su ingreso a la atencin. Como ejemplo podemos mencionar a la diabetes, infarto del

miocardio o neumona viral. Una alternativa sera seleccionar pacientes con una condicin o queja particular que el paciente puede identificar sin la ayuda del mdico por ejemplo, dolor de cabeza, dolor abdominal o dolor torcico despus del ejercicio. Estas condiciones o quejas son particularmente adecuadas para investigar la manera en la que los mdicos llegan a un diagnstico ms preciso a travs de una serie de hbiles eliminaciones. Al empezar con casos ya diagnosticados, lo nico que se puede hacer es afirmar si un diagnstico particular est justificado, pero no se puede saber cuntos de los casos que ameritaban dicho diagnstico se pasaron por alto. Otra estrategia es seleccionar a los pacientes que se sometieron a un procedimiento diagnstico particular, una intervencin quirrgica o terapia no-quirrgica. Hay ciertos procedimientos administrativos que tambin pueden utilizarse para identificar pacientes: por ejemplo, ingresos, altas, transferencias, consultas o referencias. Tambin es posible seleccionar pacientes que presentaron ciertos resultados indeseables, sobre todo si se piensa que dichos sucesos (en ocasiones denominadas incidentes crticos) por lo general son susceptibles de prevencin. Casi todas las muertes hospitalarias estn abiertas a investigacin. Otros sucesos adversos son las infecciones adquiridas y los accidentes sufridos durante el periodo de atencin, las complicaciones de otro tipo, etctera. Como se muestra en la figura 7, son tres las consideraciones que determinan la eleccin de lo que habr que evaluarse: 1) la importancia, 2) la representatividad y 3) la factibilidad. La importancia puede denominarse a travs del principio de Williamson del beneficio mximo alcanzable. De acuerdo con este principio, es preferible centrar nuestra atencin en algo que sucede frecuentemente; que est sujeto a errores frecuentes en la administracin de la atencin; que se asocia con errores susceptibles de correccin y cuya correccin produce beneficios para la salud. En ocasiones hay otros factores (administrativos, regulatorios, legales, polticos, etc.) que influyen en la eleccin de ciertos grupos de pacientes como sujetos de evaluacin. La representatividad es el siguiente criterio para la eleccin. El muestreo estadstico aleatorio constituye una opcin, aunque no se utiliza con frecuencia, a menos que se busque elegir un nmero ms pequeo de pacientes a partir de un grupo seleccionado sobre otras bases. Sin embargo, frecuentemente se busca incluir categoras de pacientes, procedimientos o sucesos que, de una manera un poco burda, proporcionan un panorama ilustrativa de la atencin como un todo. Se podra tratar de incluir, por ejemplo, a hombres y mujeres; nios, adultos y ancianos; atencin hospitalaria y de consultorio; atencin mdica y quirrgica; atencin de casos agudos y crnicos; actividades de prevencin, bsqueda de casos, tratamiento y rehabilitacin; etctera. Una manera ms sistemtica de hacer una seleccin dentro de esta lnea es el mtodo de rastreo propuesto por Kessner. Sin embargo, las aplicaciones rigurosas de este mtodo son muy comunes. La factibilidad es el tercer criterio para elegir categoras de pacientes. Un elemento a tomar en consideracin es el costo de identificar los casos que habran de estudiarse. Por ejemplo, los hospitales llevan un archivo de pacientes clasificados por diagnstico pero no por condicin o queja. Los expedientes que se conservan en ciertos departamentos del hospital pueden facilitar la eleccin de los procedimientos diagnsticos y de los hallazgos como objetos de estudio. Para evaluar la

atencin de consultorio posiblemente tengan que instituirse procedimientos especiales para la recoleccin de informacin que ms tarde permitirn la seleccin de casos para evaluacin. Dado que la eleccin de una cierta categora de pacientes implica elecciones posteriores en el proceso de evaluacin, los requisitos y costos de estos pasos subsecuentes contribuyen a calcular la factibilidad. Como ejemplos se pueden mencionar la disponibilidad de estndares sobre los que existe un acuerdo previo y el costo de obtener informacin para probar el apego a dichos estndares. CRITERIOS Y ESTNDARES DE EVALUACIN: DESCRIPCIN Y CLASIFICACIN Ninguna evaluacin sera posible sin la existencia de criterios y estndares. Y aunque estamos muy lejos de la unanimidad, resulta aceptable afirmar que los criterios son los elementos de la estructura, proceso y resultados que nos hablan de la bondad o que permiten hacer un juicio sobre la bondad de la atencin. Como ejemplos se pueden mencionar el nmero de enfermeras por cama de hospital en una unidad de cuidados intensivos (estructura), la toma de la presin arterial durante el embarazo (proceso) y la ocurrencia de incontinencia urinaria despus de la ciruga de prstata (resultados). Los estndares son declaraciones cuantitativas ms especficas, que permiten especificar la magnitud y la frecuencia: en este caso, cul es el nmero ideal de enfermeras por cama, a qu proporcin de pacientes se les debe tomar la presin arterial y con qu frecuencia, y qu tan frecuentemente se puede esperar un incontinencia urinaria despus de una ciruga de prstata incluso en las mejores manos. No se cuenta con un trmino que incluya a la vez el criterio y su estndar correspondiente. En este trabajo, cuando se utiliza la palabra criterio, se da por supuesta la existencia de esta combinacin. Los criterios y los estndares de calidad merecen un estudio particularmente cuidadoso ya que es a travs de ellos que las concepciones ms generales de calidad pueden traducirse en herramientas de medicin. Sin embargo, el tema es tan extenso y complejo que aqu solo pueden presentarse algunos de sus riesgos. El lector tendr que recurrir a otros trabajos para una evaluacin ms completa. En la figura 8 se presentan los atributos ms importantes que permiten describir y clasificar los criterios-estndares de calidad. El primer eje para la clasificacin, el relacionado con el enfoque, no requiere comentarios adicionales. Por supuesto que existen criterios de bondad de la estructura, del proceso y de los resultados. La segunda categora clasificatoria reconoce una distincin importante. Los criterios derivados normalmente proceden de lo que las ms altas autoridades consideran que debe hacerse o alcanzarse. Para buscarlos es necesario recurrir a los artculos de investigacin o libros de texto que pudieron haber escrito dichas autoridades o a las opiniones externadas por ellas cuando se les hicieron preguntas directas. En contraste, los criterios-estndares derivados empricamente se infieren de la prctica real. El estndar aceptable podra ser la prctica real de las figuras de autoridad cuyas opiniones determinaron los estndares derivados normativamente. De manera alternativa, el estndar podra derivarse de la prctica observada en la comunidad profesional como un todo, con el nivel fijado en el promedio o en algn percentil. Si se hace

cualquiera de estas dos cosas, el estndar se denomina norma, trmino en el que se implica que deriva que la prctica profesional prevalente. Por supuesto que es posible fijar un estndar que constituya un punto intermedio entre el nivel ms realista, que se refleja en la prctica de los lderes profesionales o, incluso, del comn de los proveedores de ese servicio. El carcter explcito hace referencia al grado en el que los criterios y estndares se formulan de antemano y se dan a conocer. En un extremo del rango, a un mdico experto se le da un expediente y se le pide que emita un juicio sobre la atencin proporcionada, o se le pregunta si los resultados obtenidos son los mejores resultados posibles. Por supuesto que el experto emite un juicio despus de recurrir a una serie de criterios y estndares derivados de conocimientos y experiencias previas, pero los criterios estn en la mente de quien funciona como juez, son criterios implcitos. El otro extremo consiste en describir una categora definida de pacientes para despus pedirle a un grupo de expertos que especifique, de la manera ms precisa posible, qu es lo que se necesita hacer para atender a dichos pacientes y qu resultados deben obtenerse. La especificacin puede ser tan completa que el proceso de evaluacin subsecuente consiste en poco ms que verificar si en un caso o grupo de casos particulares se llenaron o no los criterios-estndares establecidos. Por supuesto que hay formas intermedias y combinaciones. Por ejemplo, despus de que un experto hace un juicio con base en un criterio implcito, es posible que se le pida que justifique su juicio con argumentos explcitos. En ocasiones el experto puede guiarse por una serie de instrucciones generales; en otras, el juicio puede estar basado en parte de criterios explcitos y en parte de criterios implcitos, estos ltimos utilizados con el fin de rectificar las omisiones y deficiencias de los primeros. El uso de criterios implcitos por parte de personas altamente capacitadas proporciona una flexibilidad casi ilimitada a la adopcin de criterios-estndares para la evaluacin de situaciones particulares. Es obvio que el mtodo requiere de la descripcin detallada del problema clnico del paciente, pero no de la seleccin previa de los sujetos. Por lo tanto, puede aplicarse a muestras aleatorias de casos. Sin embargo, este mtodo tiene un alto costo en trminos de tiempo y dinero y a menos que se implante rigurosamente por personas sumamente experimentadas puede resultar poco confiable, ya que dos o ms personas que evalan el mismo caso (o incluso la misma persona evaluando el mismo caso en dos momentos distintos) pueden llegar a conclusiones marcadamente diferentes. La formulacin de criterios explcitos requiere de la especificacin cuidadosa del tipo de casos que habr que evaluarse y de un esfuerzo considerable por parte de los expertos para definir los criterios y estndares. Pero una vez hecho esto, el trabajo restante de resumir la informacin de los expediente mdicos y trasferirla a una computadora puede asignarse, a un costo mucho menor, a personal menos capacitado. Los juicios resultantes sobre el desempeo suelen ser precisos y tienden a expresarse como porcentajes de cumplimiento o no cumplimiento de los criteriosestndares. Adems son confiables; el mismo juicio, o algo parecido, surgir si cualquier grupo de casos se evala ms de una vez. Otra ventaja de los criterios explcitos es que la participacin en su formulacin (por ejemplo, del personal mdico de un hospital) suele ser una experiencia educativa. Los criterios y estndares pueden utilizarse para educar a otros y definir claramente los objetivos que se quieren alcanzar. Si se actualizan constantemente, como debe ser, los criterios pueden sealar cundo es que una

determinada innovacin est lista para una adopcin ms amplia y qu prcticas previas pueden abandonarse. As, los criterios explcitos se convierten en instrumentos de influencia y control profesional. Pero al mismo tiempo, la disponibilidad de criterios y estndares explcitos puede desmitificar la medicina y permitirle a los no mdicos ejercer cierto control sobre la prctica mdica. Los criterios explcitos mal formulados o mal utilizados pueden, incluso en manos profesionales, hacer muy rgida la prctica mdica, limitar las innovaciones o conducir a juicios errneos sobre la calidad. La principal deficiencia de los criterios explcitos yace en su incapacidad para capturar todo el rango de variabilidad de los casos en los que han de aplicarse. Por lo tanto, cuando un criterio no se satisface, no se puede estar seguro de que algo en el caso no estaba justificando o incluso no demandaba la discrepancia. Es por esto que los juicios que resaltan de la aplicacin de criterios explcitos frecuentemente necesitan verificarse (sobre todo si las consecuencias pueden llegar a tener cierto peso) mediante revisiones ms detalladas, haciendo uso de juicios profesionales basados en parte en criterios implcitos. La no confiabilidad de los juicios derivados de criterios implcitos puede controlarse mediante la obtencin de diversos juicios independientes y la discusin de las discrepancias entre los jueces. De esta manera (asumiendo que los jueces son expertos, honestos y que estn plenamente abocados a su tarea) es muy posible que puedan superarse la mayora de las diferencias. Pero algunas persistirn, lo que indica que la medicina, despus de todo, no es una ciencia exacta. La persistencia de diferencias honestas en la opinin de los expertos es preferible a un consenso artificial; est ms cerca de la verdad. Las mejoras en el diseo de los criterios explcitos pueden, hasta cierto grado, aliviar los problemas generados por su relativa poca flexibilidad. Por lo general, los criterios se presentan en un formato que suele denominarse, peyorativamente, lista de lavandera; sera mejor denominarla lista de criterios lineales (Cuadro I en el anexo). La lista por lo general especifica: 1) las condiciones que deben llenarse antes de diagnosticar un caso bajo un determinado rubro; 2) los procedimientos diagnsticos y teraputicos que deben llevarse a cabo en todos los casos de un diagnstico particular; y 3) los atributos de un caso que justifican el ingreso a un hospital y su permanencia en l. En la lista tambin llegan a presentarse, aunque no muy comnmente, las contraindicaciones, que son las actividades o medidas que estn especficamente prohibidas en este tipo de casos. La lista lineal de criterios estndares constituye la forma ms imperfectamente adaptada a las variaciones en los casos que se encuentran dentro de una misma categora diagnstica variaciones que pueden ser producto de las diferencias en la gravedad del diagnstico primario, de la presencia concurrente de diagnsticos secundarios o del efecto modificador de otras caractersticas del paciente, en particular la edad. Una posible solucin a este problema es incluir en la lista de criterios una seccin sobre procedimientos que seran apropiados, si se llevan a cabo, pero no siempre necesarios. Sin embargo, existe el temor de que la adopcin de estos procedimientos se convierta en parte integral de la atencin y, por lo tanto, en un gasto innecesario. De hecho, la incapacidad para detectar redundancias es una de las principales debilidades de esta lista de criterios. Es por esto que en algunos listados se indica la mayor y menor frecuencia con la que cada procedimiento llega a utilizarse en la atencin de una categora de pacientes en condiciones normales. Pero la mezcla de pacientes vara de una institucin a otra, por lo que los rangos deben adaptarse a cada situacin. An ms, es posible que la prctica caiga dentro de un rango aceptable a travs de una combinacin circunstancial de errores de comisin y omisin.

Un mtodo ms defendible de adaptar criterios a las variaciones en las caractersticas de los casos es introducir contingencias, haciendo los criterios por lo menos parcialmente ramificados. Las contingencias pueden especificar que los criterios se aplican slo cuando aparezcan indicaciones precisas. Un formato alternativo sera estipular que el criterio se aplica en todos los casos a menos que se den determinadas condiciones. A esto se le llama especificaciones a travs de excepciones (vase Cuadro II en el anexo). Por ltimo, el criterio puede hacerse totalmente ramificado, lo que significa que se formulan como diagramas de flujo lgico, rboles de decisiones o mapa de criterios (vase Cuadro III en el anexo). Estas formulaciones empiezan con una queja crtica o un signo de enfermedad y sealan las distintas progresiones aceptables que podrn tomarse en su manejo, cada paso dependiente de los hallazgos del paso anterior. Los mapas de criterios pueden adaptarse mucho ms fcilmente a las variaciones en las caractersticas del caso, pero no pueden incluir todos los caminos posibles. Tambin es cierto que su diseo es costoso y no se sabe todava como es que los hallazgos habrn de resumirse en una medida cuantitativa de calidad. En la mayor parte de las listas de criterios explcitos, todos los elementos tienen un pero similar, y la medida de la calidad es el porcentaje de criterios aplicables que se pudieron satisfacer. Sin embargo, es obvio que no todos los criterios tienen una importancia similar; las fallas en el cumplimiento de algunos seguramente tendrn consecuencias ms serias que las fallas en el respeto a otros. Por lo tanto, algunas listas de criterios (vase Cuadro I en el anexo) asignan pesos diferentes a los diversos elementos con base en las evaluaciones, hechas por expertos, de su importancia relativa. El valor cuantitativo de la calidad reflejara entonces los pesos desiguales. Pero aunque este procedimiento parece razonable, no hay datos que sugieran que contribuye a incrementar de manera importante la validez o utilidad de los valores asignados. Es posible que an no hayamos aprendido a juzgar de manera precisa los efectos conjuntos y separados de las diversas combinaciones de deficiencias que pueden llegar a presentarse. De manera similar, no contamos con mtodos precisos para traducir los valores cuantitativos del desempeo (por ejemplo un valor de apego de 70%) a juicios cualitativos sobre la bondad o deficiencias del quehacer mdico. Los dos tipos de juicios, cuantitativos (de los criterios explcitos) y cualitativos (de los criterios implcitos), coinciden hasta un cierto grado, pero la coincidencia est muy lejos de ser completa. CRITERIOS Y ESTNDARES DE EVALUACIN: ATRIBUTOS EVALUATIVOS Aunque la seccin precedente se dedic de una manera ostensible slo a la descripcin de los criterios utilizados en la evaluacin de la calidad, tambin se hizo mencin a las ventajas y desventajas de los diferentes tipos de criterios. En esta seccin se presenta un listado ms ordenado de estos y otros atributos que hacen de los criterios algo ms o menos adecuado. En la figura 9 se presentan los principales encabezados. Como podra esperarse, la validez es le primer y ms importante atributo evaluativo. Hace referencia a la veracidad de los criterios como reflejo de la calidad. Las evidencias de la validez, por lo que se refiere a la atencin tcnica, deben proceder, de preferencia, de la confirmacin cientfica. Sin embargo, con relativa frecuencia se carece de evidencias cientficas o estas son insuficientes, por lo que resulta necesario suplementar la evaluacin con un acuerdo entre los principales expertos del

rea. El consenso en relacin con los criterios (primero entre lderes y despus entre la mayora de los mdicos) resulta importante tambin porque confiere credibilidad y aceptabilidad. Los criterios tambin deben ser relevantes e importantes, es decir, deben guardar una estrecha relacin con los objetivos e influir de manera considerable en los resultados. El trmino posibilidad de registro reconoce que la informacin sobre la atencin por lo general procede del expediente mdico del paciente, ya sea del hospital o del consultorio. Los criterios y estndares que exigen informacin que difcilmente puede obtenerse de los expedientes (o que no son fciles de obtener de alguna otra manera) no tienen gran utilidad. La adaptabilidad a la variacin de los casos constituye un atributo evaluativo muy importante que se describi con cierta profundidad en la seccin precedente. Otro atributo que es necesario evaluar es el rigor de los criterios-estndares, que hace nfasis en el grado de perfeccin que se exige en la atencin. Si los criterios son demasiado permisivos, pierden su capacidad para detectar y corregir gran parte de la atencin deficiente. Si resultan tan estrictos que casi todos reprueban el examen, pueden llegar a desacreditarse e ignorarse. El grado de rigor deber fijarse de la manera ms sensata posible; incluso puede incrementarse conforme el desempeo mejora. El ltimo de los atributos que se presenta en la figura 9 es la eficiencia en el tamizaje. Este atributo es importante porque en la mayor parte de los casos no se utilizan los criterios explcitos para llegar a determinaciones finales sobre la calidad. Ms bien, los criterios explcitos se utilizan en una primera instancia para separar los casos que tienen una alta probabilidad de haber sido tratados correctamente de aquellos que no lo fueron. Todos los casos de este ltimo grupo se evalan una vez ms utilizando ya sea criterios explcitos o implcitos o una combinacin de ambos. La eficiencia en el tamizaje de los criterios utilizados en el primer paso determina qu tan bien se hizo la separacin inicial, de tal manera que haya pocos casos mal tratados en el primer grupo y pocos casos bien tratados en el otro. El costo total de la evaluacin, y tambin parte de su efectividad, depende del xito alcanzado en esta separacin. Para probar el grado de xito es necesario tambin evaluar en detalle, por lo menos de vez en cuando, la calidad del manejo clnico en una muestra representativa de los casos que pasaron el tamizaje inicial. PROCEDIMIENTOS PARA FORMULAR CRITERIOS Y ESTNDARES EXPLCITOS En la figura 10 se presentan los procedimientos que se utilizan para formular criterios y estndares explcitos. El primer paso consiste en reunir a un grupo de personas capaces de juzgar los aspectos de la calidad que se desean evaluar. Dependiendo de quien vaya a ser el sujeto de la evaluacin, el grupo puede formarse con personas procedentes del personal de una institucin, los mdicos de la comunidad, los miembros de una asociacin profesional o la profesin en extenso. Como la atencin tcnica suele ser la principal preocupacin, el criterio bsico en la seleccin de los miembros del grupo es un alto nivel de experiencia. Tambin es importante contar con un grupo lo ms

representativo posible de las diferentes escuelas de pensamiento, formas de prctica, asociaciones profesionales y otras fuentes de poder e influencia. El grupo (guiado a la vez por un subgrupo directivo) deber seleccionar los procedimientos que garanticen un mnimo de consenso, y podr reunirse y funcionar como un comit, en el sentido ms tradicional de la palabra, o bien trabajar haciendo uso de un mtodo ms estructurado, como el mtodo Delfos o el proceso de grupo nominal. Si se utiliza el mtodo Delfos no es necesario que los miembros del grupo se renan, ya que su opinin puede obtenerse por correo. Las respuestas se tabulan y se le envan a los miembros del grupo, y cada uno de estos tendr la oportunidad de reconsiderar sus respuestas a la luz de las respuestas de los dems. Los resultados de esta segunda ronda se tabulan y se envan de nuevo a todos los miembros para una posible reconsideracin adicional. Despus de una o ms repeticiones del ciclo, los miembros del grupo tienden a quedarse con una opinin fija. Es entonces cuando se cree que se ha llegado tan cerca como es posible de la verdad (o una mala concepcin compartida, como diran algunos crticos); y es posible que as sea. El proceso de grupo nominal requiere que los miembros del grupo se renan cara a cara. Sin embargo, por principio de cuentas cada miembro debe hacer juicios annimos e independientes. En seguida, estos juicios se registran, se renen y se discuten en una sesin de grupo. Despus de la discusin abierta, cada miembro, en forma privada, emite un juicio ms, probablemente influido por la discusin precedente. Es la tabulacin final de estos segundos juicios lo que determina la naturaleza y el grado de consenso. Cualquiera de los mtodos descritos, o algunas formas modificadas de ellos, pueden utilizarse para seleccionar aquellos diagnsticos, condiciones u otros fenmenos que sern el objeto de los criterios y estndares. Es hasta entonces que puede empezar la formulacin de estos ltimos. El primer paso en la formulacin de una lista de criterios consiste en conjuntar un compendio relativamente extenso de posibles candidatos. Este compendio puede formarse a partir de las sugerencias de cada miembro del grupo, tal vez complementadas con los criterios ya existentes procedentes de otras fuentes. El proceso de reducir la lista a un tamao ms accesible empieza pidindole a cada miembro del grupo que califique cada elemento utilizando algunos de los atributos de evaluacin descritos en la seccin precedente de este trabajo. Como ejemplos podemos mencionar la importancia, la relevancia, la posibilidad de registro, la confiabilidad de informacin, etctera. Los elementos que se conservan son aquellos que la mayora de los miembros del grupo calificaron como ms aceptables de acuerdo con estos atributos. Si se desea, se puede invitar a los miembros del grupo a asignar pesos relativos de acuerdo a la importancia de cada elemento. Si los criterios tienen que ver con los resultados, es necesario especificar lo que se ha denominado ventana de tiempo, es decir, el periodo de tiempo durante el proceso de atencin o despus de su terminacin en el que habrn de evaluarse los resultados para garantizar que la informacin obtenida sea lo ms indicativa posible de la calidad de la atencin. Tambin puede ser til especificar otros factores, distintos de la atencin a la salud, que llegan a influir en los resultados, de tal manera que puedan hacerse las rectificaciones necesarias antes de sacar conclusiones definitivas sobre la calidad.

Finalmente, es necesario fijar los estndares del desempeo para el proceso o los resultados. En ocasiones resulta til contar con ms de un nivel de cada estndar, uno ptimo y otro aceptable. El grupo puede dar por terminadas sus deliberaciones en este punto o bien puede continuar para proporcionar consejos sobre desarrollos subsecuentes y pruebas posteriores de los criteriosestndares, responsabilidades que pueden asignarse a personal calificado. Dentro de estos pasos adicionales se incluyen la especificacin de las fuentes de informacin en relacin con cada criterio y las sugerencias de cmo resumirla. En seguida sera prudente probar, a travs de un estudio piloto el desempeo de los criterios con respecto a la factibilidad, confiabilidad, concordancia con los juicios implcitos, eficiencia en el tamizaje, etctera. Si los resultados son aceptables, se considera que los criterios y estndares estn listos para un uso ms general. Pero an entonces, el trabajo sobre los criterios no ha concluido. Se requiere un mayor esfuerzo para que los criterios y estndares se acepten como poltica institucional y se instrumenten con vigor y precisin. La experiencia indica que las modificaciones suelen ser necesarias, y el progreso persistente de la medicina obliga a la revisin y actualizacin permanentes. Como un jardn de flores, los criterios exigen una atencin constante. Pero las recompensas bien valen la pena, ya que los que controlan los criterios de la prctica profesional controlan tambin, a travs de ellos, la prctica misma. FUENTES DE INFORMACIN Las actividades de monitora de la eficiencia y la efectividad dependen inexorablemente de la disponibilidad de la informacin precisa sobre los detalles de la estructura, proceso y resultados. Por lo tanto, es importante contar con datos sobre las fuentes ms usuales de informacin y conocer sus unos y limitaciones. En la figura 11 se presenta un resumen altamente selectivo. La inspeccin directa de las instalaciones y equipo constituye, por supuesto, una de las actividades regulares de las visitas de las agencias de expedicin de licencias y acreditacin. El proceso y los resultados de la atencin estn constantemente sujetos a evaluacin cuando se trabaja lado a lado con colegas mdicos. Durante el entrenamiento de los estudiantes y de los profesionales ms jvenes existe una supervisin ms formal. La observacin tambin se ha utilizado, en una forma sistemtica, como una herramienta de evaluacin de la calidad. Esto se logra haciendo que el profesional encargado de la evaluacin observe y escuche a su colega cuando ste trata con los pacientes. En algunas ocasiones la observacin directa la substituye o la complementa la grabacin en videotape. Los resultados de la atencin que se expresan en cambios estructurales o funcionales son particularmente susceptibles de verificacin directa mediante el examen de los pacientes. Sin embargo, la observacin directa, como componente formal de la evaluacin de la calidad de la atencin, puede ser sumamente costosa. Adems, es probable que el solo hecho de ser observado altere el comportamiento del proveedor de la atencin. No obstante, en situaciones que no permiten la obtencin de informacin precisa por otros medios, tendra que recurrirse a la observacin y verificacin directas.

El expediente mdico del paciente es con mucho la fuente ms frecuente de informacin para la revisin de la efectividad y la eficiencia. Por desgracia, los expedientes sobretodo los de los consultorios y asilos suelen ser muy deficientes. Incluso en los hospitales, frecuentemente estn incompletos y son muy poco precisos. Como el expediente hospitalario constituye un medio para el manejo tcnico, por lo general no muestra nada sobre los aspectos interpersonales de la atencin, por lo general no muestra nada sobre los aspectos interpersonales de la atencin. No hay apartados en l para el registro de la satisfaccin o descontento del paciente, excepto aquella informacin derivada de la percepcin de los mdicos, y eso slo ocasionalmente. An la atencin tcnica misma se registra de una manera imperfecta. Mucho de lo que el mdico sabe o hace, sobre todo si deriva de contactos previos con el paciente antes de su ingreso al hospital, no llega a registrarse. Una de las cosas que tiende a estar ausente son los hallazgos normales de la exploracin mdica. Las anormalidades se registran con mucha mayor frecuencia pero no siempre en forma completa. Tambin sucede que mucha de la informacin registrada no es verdadera. No se puede afirmar nada definitivo sobre las falsificaciones deliberadas, pero es mucho lo que se sabe sobre los errores. Los diagnsticos frecuentemente no estn justificados o estn mal codificados. Las causas de muerte con frecuencia estn mal asignadas. Las exploraciones, las pruebas de laboratorio, los exmenes radiolgicos y patolgicos y todas las mediciones y esto est demostrado - , sufren en ocasiones notablemente, de lo que se ha llamado errores de observacin, esto es, de la incapacidad de dos evaluaciones o de un mismo evaluador en dos momentos distintos para llegar a un mismo resultado cuando el objeto de evaluacin permanece inalterado. Esta es la razn por la que las mediciones frecuentemente se repiten o quedan en manos de dos o ms personas, a menos que se cuente con mecanismos de medicin que eliminan, o por lo menos minimizan, los efectos del factor humano. Las deficiencias del expediente mdico, con las que estn muy familiarizados todos los mdicos, han generado una corriente de desconfianza, cinismo y oposicin a la tarea de la monitora de la calidad. Se arguye que la garanta de la calidad evala la calidad de los expedientes no de la atencin. En respuesta a este argumento se seala que el expediente constituye un documento legal muy importante, as como una herramienta bsica para el trabajo clnico, la enseanza y la investigacin. De aqu que se considere, en s mismo, como un componente necesario de una atencin buena y segura. Existen estudios que han demostrado un cierto grado de acuerdo en los juicios sobre la calidad basados en informacin sujeta a errores de registro, y en datos producto de la observacin directa. Pero sin tratar de menospreciar estos argumentos, no existe duda que los expedientes mdicos constituyen el taln de Aquiles de la monitora de la calidad. Debido a la importancia de los expedientes mdicos, no solo para la evaluacin de la calidad sino para la salud en general, es mucho lo que se hecho y se sigue haciendo para proteger y mejorar el proceso de registro. De hecho, la conservacin de buenos registros constituye un componente crtico en los esfuerzos de garanta de calidad que hacen nfasis en el diseo apropiado de los programas.

Las revisiones de la precisin de la informacin diagnstica raras veces forman parte de la evaluacin de la calidad. Los juicios sobre la calidad del proceso por lo general dan por supuesto (en ausencia de errores o inconsistencias importantes) que los hallazgos tienen un rango aceptable de error y que las decisiones que estn basadas en ellos estn justificadas. Si este no ha sido el caso, los errores ms graves podran manifestarse como resultados inesperadamente pobres. Pero al mismo tiempo, es necesario contar con un programa independiente de garanta de calidad que revise constantemente todas las actividades diagnsticas que se llevan a cabo en todo laboratorio clnico de un hospital o en cualquier otra parte. Es tambin importante mejorar las prcticas de registro a travs de diversos medios. Mucho se lograra si tan solo se aplicaran las polticas actuales con rigor y, al mismo tiempo, se facilitara el apego a ellas mediante la provisin de instalaciones y asistencia adecuada para el proceso de registro. El expediente tambin podra sufrir grandes o pequeas modificaciones en su formato para as adaptarse a la monitora de la calidad y otras tareas. Mientras el expediente se mejora puede ser recomendable cubrir algunas de sus deficiencias con informacin procedente de fuentes colaterales. Las notas de enfermera constituyen una fuente extremadamente valiosa de informacin, tanto as que deberan formar parte integral del expediente. Tambin es posible, y en ocasiones indispensable contar con informacin y opiniones de los proveedores de atencin, de los pacientes y los ex-pacientes, que puede obtenerse a travs de entrevista o cuestionarios. Las estadsticas vitales tambin pueden proporcionar informacin muy valiosa, por ejemplo, sobre las muertes que ocurren despus de que se ha dado de alta al paciente. Las fuentes de informacin ms importantes usadas en los sistemas de evaluacin de efectividad y eficiencia de la atencin, despus de los expedientes mdicos, son los reclamos de reembolso que los proveedores de la atencin a la salud presentan a las compaas aseguradoras y programas gubernamentales. Aunque la informacin en estos informes es escasa, y en muchos sentidos imprecisa, es mucho lo que llega a revelar (a travs de tabulaciones hbiles de los datos), especialmente sobre el uso inadecuado de un servicio. Algunos programas, como el Medicare, exigen informes especiales que proporcionan informacin adicional til para la monitora del desempeo. Las situaciones de prueba, el ltimo apartado de la figura 11, por lo general se utilizan para ensear y desarrollar habilidades, o bien para evaluar la capacidad de desempeo, ms que como un instrumento de evaluacin de la calidad en la prctica diaria. Sin embargo, las distinciones entre los diversos usos son lo suficientemente burdas como para permitir la inclusin de este mtodo en la lista. Existen programas de computadora que pueden conducir a un interlocutor a travs de pasos sucesivos en el diagnstico y tratamiento de un paciente hipottico a una situacin exitosa, estable o desastrosa. En ocasiones los pacientes reales pueden utilizarse como sujetos de examen. Sin embargo, el colmo de las desviaciones es introducir entre los casos ms usuales de un mdico, aun actor entrenado que pueda simular una enfermedad tan bien que incluso el mejor de los expertos podra salir engaado. No le deseo ni al peor de mis enemigos esta embarazosa experiencia.

EL CICLO DE MONITORA DE LA CALIDAD La informacin sobre el desempeo, independientemente de la manera en que se haya obtenido, pone en funcionamiento una cadena de actividades que tiene por objeto garantizar la calidad a travs de la revisin constante de la efectividad y la eficiencia. Estas actividades hipotticamente pueden llevarse a cabo a travs de series de ciclos sin fin, como se muestra en la figura 12. El primer paso, por supuesto, es llegar a un juicio sobre la calidad (que significa efectividad y eficiencia) a travs de la comparacin del desempeo con criterios y estndares, como se describi anteriormente. En seguida es necesario investigar los patrones de desempeo a travs de un procedimiento cuidadosamente diseado para la recoleccin de datos y anlisis de los mismos. El objetivo es descubrir la posible localizacin o concentracin de un desempeo deficiente o pobre: en un determinado momento, en ciertos sitios, por parte de ciertas personas o en el desempeo de determinadas funciones. Las unidades de anlisis usuales en un hospital seran los departamentos, subdivisiones de departamentos y mdicos individuales. El patrn de deficiencias, si se delinea de manera precisa, conduce a una bsqueda dirigida de las razones de las fallas observadas; y el conocer las razones constituye un paso necesario para la accin correctiva. Es mucho lo que se podra aprender sobre la manera de promover la calidad con slo estudiar la ocurrencia y localizacin del desempeo superlativo. Sin embargo, no conozco ejemplos prcticos (por lo menos no dentro del campo de la monitora de la calidad). Si se observa un patrn de deficiencias, la accin correctiva podra tomar muchas formas, dependiendo de las razones por las que se presentaron las deficiencias observadas. En ocasiones se descubre que el equipo y los suministros no estn disponibles cuando se les necesita o estn defectuosos. A veces resulta que el trabajo lo est desempeando una persona relativamente poco calificada para esa tarea, por lo que las responsabilidades deben reasignarse. Cuando la persona que comete una falta es un mdico, podra ser necesario limitar los privilegios hospitalarios e instituir un programa de reentrenamiento. Se puede descubrir que los procedimientos que gobiernan la atencin prestada por mdicos y otro personal de salud no han sido especificados apropiadamente o son inadecuados. En estos casos es necesario redisearlos. Frecuentemente hay deficiencias en el conocimiento; en este caso la educacin es el remedio. Con frecuencia se descubre que el mdico sabe lo que tiene que hacer pero no acta en consecuencia. Aqu el remedio es mejorar la motivacin a travs de castigos y recompensas, de preferencia a travs de estas ltimas. Existen discrepancias sobre el grado en que la investigacin del desempeo y las acciones correctivas deben individualizarse. Como es lgico, los mdicos prefieren lidiar con problemas y situaciones generales, y no verse con la necesidad de estigmatizar individuos. Si sucede que en cierto grado la mayora de los mdicos estn cometiendo una misma falta, resulta razonable disear una actividad general de educacin-inspiracin dirigida a enfrentar el problema, y solicitar la participacin de todos ellos. Sin embargo, si las investigaciones indican que las fallas en el desempeo se limitan a un solo individuo o a unos cuantos, las intervenciones amplias resultan

ineficientes e injustas; la atencin individual en estos casos es necesaria y, al parecer suele ser efectiva. Los mdicos tambin son defensores de la educacin y enemigos de los castigos. Sin embargo, un sistema de garanta de calidad no puede ser efectivo si no cuenta con un esquema de recompensas y castigos. Por desgracia, los mdicos se resisten a disciplinarse entre s y las oportunidades de manipulacin deliberada de las recompensas son muy limitadas en la prctica privada. La garanta de calidad a travs de la monitora no ser efectiva hasta que no encuentren mecanismos para hacer que los hallazgos de la evaluacin del desempeo de cada mdico determinen su ascenso profesional y xito financiero en un mayor grado de lo que los determinan en la actualidad.

FIGURAS

Figura 1 Objetivos de la atencin a la salud A. Mantener, promover y restaurar la salud B. Definicin de salud 1. Componentes fsicos fisiolgicos psicolgicos sociales

2. Perspectiva temporal actual futura

3. Preferencias, valoraciones a. De los involucrados proveedores de la atencin pacientes administradores terceros responsables del pago del servicio comunidad, sociedad

b. En relacin con la perspectiva temporal (riesgos beneficios inmediatos versus riesgos beneficios remotos)

Figura 2 Medios para alcanzar objetivos relacionados con la salud A. Otros distintos de la atencin a la salud B. Atencin a la salud 1. Contribuciones del paciente, familia 2. Contribuciones del proveedor directo de la atencin a) Decisiones tcnicas (planes o estrategias de atencin) b) Habilidades tcnicas (ejecucin de los planes) c) Habilidades interpersonales (relacin paciente-proveedor) 3. Contribucin de la organizacin a) Recursos, mecanismos facilitadotes b) Comodidades C. Connotaciones de valor de la atencin a la salud D. Costo monetario de la atencin

Figura 3 Costo monetario y definicin de la calidad: formulaciones alternativas A. La mayor mejora posible en la salud independientemente del costo: atencin dispendiosa B. Mayor mejora en la salud pero al menor costo posible: atencin eficiente 1. Revisin de la efectividad 2. Revisin de la eficiencia a. Eficiencia clnica b. Eficiencia de la produccin C. El valor agregado a la salud mayor que el costo de la atencin ms eficiente: atencin econmicamente accesible relacin de trueque entre costo y calidad

Figura 4 Relaciones hipotticas entre los beneficios para la salud y los costos de la atencin, cuando se incorporan acciones tiles a la atencin

Figura 5 Enfoques de evaluacin A. Tres enfoques 1. Estructura 2. Proceso 3. Resultados - Estado de salud - Conocimientos relacionados con la salud - Comportamientos relacionados con la salud - Satisfaccin B. Relaciones Estructura ________________ Proceso ________________ Resultado C. Bases para la seleccin de enfoque Validez causal Pertinencia en relacin con los objetivos de la atencin Sensibilidad Especificidad Atribuible a la atencin a la salud Atribuible a los componentes de la atencin Inclusividad Capacidad para reflejar la atencin total Oportunidad Nivel del costo

Figura 6 Clasificacin de los resultados* A. Clnicos 1. Sntomas referidos que tienen importancia clnica 2. Categorizacin diagnstica como indicador de morbilidad 3. Etapa de la enfermedad relevante para la evaluacin de la limitacin funcional y pronstica 4. Desempeo diagnstico frecuencia de falsos positivos y falsos negativos como indicador del desempeo diagnstico B. Fisiolgico-bioqumicos 1. Anormalidades 2. Funciones a. Prdida de la funcin b. Reserva funcional incluye el desempeo en situaciones de prueba bajo distintos grados de estrs C. Fsicos 1. Prdida o alteracin de la forma estructural o integridad incluye anormalidades, defectos y deformidades 2. Desempeo funcional de actividades y tareas fsicas a. Bajo situaciones cotidianas b. Bajo situaciones de prueba con distintos grados de estrs D. Psicolgicas, mentales 1. Sentimientos incluye malestar, dolor, miedo, ansiedad (o sus opuestos, incluyendo satisfaccin) 2. Creencias relacionadas con la salud o la atencin a la salud 3. Conocimientos relacionados con una vida sana, con la atencin a la salud o con el manejo de la enfermedad 4. Alteraciones discretas de funciones psicolgicas o mentales a. Bajo situaciones cotidianas b. Bajo situaciones de prueba que implican distintos grados de estrs E. Social y psicosocial 1. Comportamientos relacionados en el manejo de enfermedades actuales o que pueden afectar la salud en el futuro, incluyendo el apego a regmenes de atencin a la salud o cambios en los hbitos relacionados con la salud 2. Desempeo a. Marital b. Familiar c. Profesional d. Otros interpersonales 3. Desempeo bajo condiciones de prueba que implican diversos grados de estrs

F. Resultados integradores 1. Mortalidad 2. Longevidad 3. Longevidad con ajustes hechos para tomar en consideracin alteraciones de las funciones fsicas, psicolgicas o psicosociales: equivalentes en funcin plena 4. Valor monetario de los incisos anteriores G. Resultados evaluadores 1. Opinin del paciente sobre, y grado de satisfaccin con, diversos aspectos de la atencin, incluyendo accesibilidad, continuidad, integridad de la atencin, calidad humana, informacin proporcionada, efectividad y costo.
* Tomado de: Donabedian A. Explorations in quality assessment and monitoring. Ann Arbor: Health Administration Press, 1982:367-368

Figura 7 Qu evaluar A. Fenmenos evaluados 1. Categoras diagnsticas 2. Condiciones 3. Procedimientos clnicos - Diagnsticos, teraputicos, quirrgicos, mdicos 4. Procedimientos administrativos 5. Resultados adversos, eventos - Incidentes crticos B. Criterios para la eleccin 1. Importancia a. Beneficio mximo alcanzable - Fenmeno frecuente - Error frecuente, serio, costoso - Error corregible b. Administrativa poltica 2. Representatividad a. Muestreo proporcional b. Muestreo ilustrativo 3. Factibilidad

Figura 8 Criterios estndares: clasificacin A. A. B. C. Enfoque Estructura Proceso Resultado

B. Fuente 1. Derivados normativamente 2. Derivado empricamente C. Carcter 1. Implcito 2. Explcito D. Formato 1. Lineal 2. Parcialmente ramificado 3. Totalmente ramificado: mapas de criterios E. Peso 1. Similar 2. Diferencial

Figura 9 Criterios estndares: Atributos evaluativos A. Validez - Cientfica - Consensual B. Importancia, relevancia - En relacin con el manejo del caso - En relacin con los resultados C. Posibilidad de registro D. Adaptabilidad a la variacin de casos - Todo o nada - Razones de adherencia - Excepciones - Criterios ramificados E. Rigor F. Eficiencia de la investigacin - Porcentaje de error detectado - Porcentaje de los correcto que es cuestionado

Figura 10 Criterios estndares: Procedimientos para su formulacin A. Seleccin de los paneles - Experiencias - Representatividad B. Seleccin del mtodo para alcanzar consenso - Comit tradicional - Proceso de grupo nominal, Delfos C. Seleccin del fenmeno que habr de evaluarse D. Seleccin de los criterios estndares - Ensamblaje de grupos de criterios inclusivos - Calificacin de los elementos o caractersticas incluidos: importancia, relevancia, posibilidad de registro, confiabilidad de la informacin, factibilidad, etc. - Seleccin del subgrupo del criterios previamente acordado - Ponderacin, si se desea - Especificacin de la ventana de tiempo para los criterios de resultados - Especificacin de los estndares alcanzables E. Especificacin de las fuentes de informacin, procedimientos y reglas para resumir, etc. F. Prueba de los criterios a travs de implantacin piloto: factibilidad, confiabilidad y precisin de los juicios, etc.

Figura 11 Fuentes de informacin A. Observacin directa de la estructura, proceso, resultados B. Registros de la atencin 1. Problemas - De integridad - De precisin en la informacin 2. Algunas soluciones - Revisin de la precisin - Mejora en el registro Apego a los procedimientos habituales Nuevos formatos de evaluacin - Suplementos Otros registros en la institucin Cuestionarios a los pacientes, proveedores de la atencin Registro de estadsticas vitales C. Reclamos de pagos D. Situaciones de prueba - Simulaciones en computadora, pacientes, pacientes simulados

Figura 12 El ciclo de monitora de la calidad

ANEXOS

Cuadro 1 Lista de criterios (criterios lineales) para colecistitis y colelitiasis* I. Indicadores para su ingreso A. Criterios aceptables para ingresar pacientes con sospecha de colecistitis aguda: 1. Dolor, nusea y vmito 2. Crisis vesiculares recurrentes 3. Fiebre 4. Ictericia 5. Masa en cuadrante superior derecho B. Diagnstico de colelitiasis o colecistitis, ingreso para intervencin quirrgica II. Servicios Recomendados A. Colecistitis aguda 1. Historia Clnica: referencia especfica a: a. b. c. d. e. carcter del dolor recurrencia irradiacin sntomas referibles a ictericia fecha de inicio Peso 3.0 0.5 0.5 0.5 0.5

2. Exploracin fsica con nfasis en: a. b. c. d. e. cuadrante superior derecho masa tamao del hgado ictericia defensa muscular Peso 3.0 0.5 0.5 0.5 0.5

3. Laboratorio a. b. c. d. Biometra hemtica completa (hematocrito, leucocitos, diferencial) Anlisis general de orina Electrocardiograma (en mayores de 50 aos) Amilasa srica (si el paciente es alcohlico o si el dolor tiene un carcter difuso) Peso 0.5 0.5 0.5 1.0

En caso de deshidratacin: 1) 2) 3) 4) sodio srico cloro srico bixido de carbono srico potasio srico 0.5 0.5 0.5 0.5

En caso de ictericia: 1) bilirrubina srica 2) fosfatasa alcalina 3) tiempo de protombina o tiempo parcial de tromboplastina 4. Radiologa a. Radiografa de trax en el lapso de un ao b. Colangiografa o colecistograma intravenosa a menos que exista ictericia o el paciente se vaya a intervenir en un lapso de 24 horas despus de de su ingreso B. Colecistitis o colelitiasis crnica 1. Historia Clnica: referencia especfica a: a. Intolerancia a los alimentos b. Crisis vesiculares previas c. Ictericia 2. Exploracin fsica: no especfica 3. Laboratorio a. Biometra hemtica completa (hematocrito, leucocitos, diferencial) b. Anlisis general de orina c. Electrocardiograma si el paciente es mayor de 50 aos (en seis meses si resulta normal) 4. Radiologa a. Radiografa de trax en el lapso de un ao Peso 1.0 Peso 0.5 0.5 1.0 Peso 1.0 1.0 1.0 Peso 0.5 2.0 1.0 1.0 1.0

b. Colecistografa III. Preoperatorio

3.0

A. Los pacientes con antecedentes de crisis vesiculares recurrentes pueden ingresarse para su estudio e intervencin; en ocasiones es necesaria una estancia preoperatoria hasta de cinco das. IV. Duracin probable de la estancia: A. Sin ciruga: deber de darse de alta tan pronto como ceda el padecimiento actual B. Colecistectoma no complicada: 5 10 das de postoperatorio C. Si se requiri la exploracin del conducto comn y de la colocacin de un tubo en T para drenaje: 5 15 das de postoperatorio D. La estancia suele ser prolongada e imprescindible en caso de: 1. Duodenotoma 2. Esfinterotoma 3. Colecistotoma 4. Reparacin del estrechamiento del conducto comn V. Complicaciones que pueden alargar la estancia hospitalaria A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K. L. Infeccin de la herida quirrgica Ruptura de suturas de la herida quirrgica Retencin del clculo en el conducto comn Flebotrombsis o tromboembolismo Pancreatitis Neumona Diabetes Enfermedad cardiaca Peritonitis biliar Ictericia postoperatoria Ictericia ideoptica Fiebre de origen desconocido

VI. Indicaciones para alta A. Sin ciruga: 1. Afebril 2. Desaparicin de dolor, sensibilidad, nusea y vmito B. Con colecistectoma 1. Afebril (37.5 C o menos) excepto que exista una explicacin anotada en el registro para justificar alta con una temperatura superior 2. Herida sanando satisfactoriamente

3. Recuperacin de la funcin gastrointestinal 4. Complicaciones bajo control VII. Prehospitalizacin: referencia especfica a: A. B. C. D. Historia clnica: igual que en el hospital Examen fsico: igual que en el hospital Laboratorio: igual que en el hospital Radiologa: igual que en el hospital

VIII. Posthospitalizacin: referencia especfica a: A. Visita de seguimiento aproximadamente una semana despus del alta y a las seis semanas del postoperatorio. En estas visitas: 1. Examinar herida 2. Registrar temperatura IX. Resultados finales del tratamiento A. Ausencia de ictericia B. Ausencia de nuevos episodios de dolor en el cuadrante superior derecho o indigestin C. Ausencia de hernia en la zona de incisin
-Payne B.C. y col. The quality of medical care: evaluation and improvement. Chicago: Hospital Research and Educational Trust, 1976.

Cuadro II Criterios para auditoria de Colecistectoma usando el formato de todo o nada con excepciones* Elemento A. Justificacin del diagnstico 1. Reporte de patologa positivo B. Justificacin de la ciruga 2. Colecistectoma justificada por el diagnstico 100 2a. Dolor agudo en el cuadrante superior derecho CSD con sensibilidad y espasmo, ictericia obstructiva o fiebre y leucocitosis; o 2b. Ictericia obstructiva ms dolor en CSD, con sensibilidad y espasmo, o fiebre y leucocitosis; o 2c. Historia de dolor en CSD ms diagnsticos de clculos ya sea por rayos X o ultrasonografa, o dos no-visualizaciones de la vescula biliar en colecistogramas de doble dosis efectuados con un mes de diferencia; o 2d. Indigestin gaseosa de una intensidad suficiente para interferir con los patrones de vida normal, ausencia de otras posibles causas, clculos vesiculares detectados ya sea por rayos X o ultrasonido, o dos no-visualizaciones de la vescula biliar en colecistogramas de doble dosis efectuados con un mes de diferencia; o 2f. Tumor asintomtico de la vescula biliar detectado por rayos X; y 2g. Segunda opinin mdica, si el paciente presenta clculos biliares, pero no tiene sntomas. 3. Exploracin del conducto comn 0 3a. Historia de ictericia o pancreatitis; o 100 1a. Ninguna Estndar (%) Excepciones

3b. Conducto comn dilatado; o 3c. Clculo palpable en el conducto comn o; 3d. Clculos pequeos en la vescula biliar o en el conducto vesicular; o 3e. Coledocografa positiva. 4. Ciruga adicional no planteada C. Justificacin de otros procedimientos 5. Uso profilctico de antibiticos 0 5a. Administracin de una dosis preoperativa inmediatamente antes de que inicie la ciruga. 5b. Todos los antibiticos se suspenden dentro de las primeras 36 horas despus de la ciruga. 6. Transfusin instraoperativa D. Criterios de resultado Estado al alta 7. Herida seca y sin supuracin 8. Paciente afebril 9. Al paciente o pariente se le explica la dieta y niveles de actividad fsica a seguir 10.Mortalidad E. Criterios indicadores duracin de la estancia hospitalaria 11.Total = 8 das 100 7a. Ninguna 0 6a. Ninguna 0 4a. Apendicectoma incidental

100 100

8a. Ninguna 9a. Ninguna

10a. Ninguna

100 12. Pre-operatorio = das 100 13.Infeccin de la herida quirrgica 14.Deshiscencia de la herida 15.Retencin de clculo en el conducto comn 16.Atelectasias 17.Otras complicaciones 18. Admisin previa por la misma condicin u otra relacionada 19.Readmisin por cualquier condicin relacionada 0 0 0 0

11a. Complicaciones que extienden la estancia 12a. Ninguna 13a. Incisin y drenaje; o

14a. Ninguna

15a. Realizacin ya sea de Colongiografa intraoperativa o exploracin del conducto comn 16a. Maneo preventivo 17a. Ninguna 18a. Ciruga programada al tiempo de la primera admisin 19a. Ninguna

* Basado en Johnson, 1978 pginas 4-5. Yo he ordenado un poco los criterios para hacer el formato ms similar al usado en el Procedimiento de Evaluacin del Desempeo (PED) discutido por Jacobs y col, 1976. Las instrucciones y definiciones que guan al capturista no-mdico han sido omitidas, aunque son una parte importante de estos criterios.

Cuadro III Mapa de criterios para dolor abdominal posiblemente producido por colecistitis*

Fuente: Sheldon Greenfield (comunicacin personal)

* Este solo es parte de un mapa de criterio ms extenso que especifica las indicaciones para la admisin al hospital por dolor abdominal. 1 (ver anexo).