O TDAH: ENTRE AS FUNES, DISFUNES E OTIMIZAO DA ATENO

Luciana Vieira Caliman

RESUMO. Este artigo analisa a expanso do diagnstico do Transtorno do Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDAH) e suas controvrsias. Desde a dcada de 80 o TDAH tem sido descrito como uma disfuno neuropsiquitrica que inicia na infncia e continua na vida adulta. O TDAH visto pelas autoridades mdicas internacionais como um problema de ordem pblica. No obstante, apesar de sua legitimidade mdica e biolgica ser defendida pelo discurso neuropsiquitrico, a polmica ao seu redor cresce e se fortalece. Dentre os aspectos crticos do diagnstico, nosso objetivo principal analisar as fronteiras frgeis que ele estabelece com as funes e disfunes da ateno e sua otimizao. Como diferenciar os sintomas do transtorno da ateno das queixas dos indivduos que buscam sua otimizao? Conclumos o artigo sugerindo questionamentos ticos que devem ser incorporados clnica diagnstica e teraputica do TDAH.
Palavras-chave: Transtorno do Dficit de Ateno e Hiperatividade; otimizao, neurotica.

THE ADHD: BETWEEN ATTENTIVE FUNCTIONS, DYSFUNCTIONS, AND ENHANCEMENT

ABSTRACT. The expansion of the diagnostic category of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) and its controversies is investigated. Since the 1980s, the ADHD diagnosis has been interpreted as a neuropsychiatric dysfunction that appears in childhood and persists into adulthood. ADHD diagnosis is described by international medical authorities as a public health issue. Although ADHD medical and biological legitimacy has been claimed by neuropsychiatric discourse, the diagnosis has been largely polemical. Among the critical aspects of ADHD diagnosis, current essay discusses the fragile frontiers that ADHD maintains with the functions and dysfunctions of attention and its optimization. How may one differentiate the symptoms of an attention disorder from complaints made by individuals who are looking for attentive optimization? Certain ethic issues that have to be considered in the ADHD clinic are suggested.
Key words: Attention Deficit Hyperactivity Disorder, optimization, neuroethic.

EL TDAH: ENTRE LAS FUNCIONES, DISFUNCIONES Y OPTIMIZACIN DE LA ATENCIN

RESUMEN. Este artculo analiza la expansin del diagnstico del Trastorno del Dficit de Atencin/Hiperactividad (TDAH) y sus controversias. Desde la dcada de los 80, el TDAH est siendo descrito como una disfuncin neuropsiquitrica que se inicia en la infancia y sigue en la vida adulta. El TDAH es visto por las autoridades mdicas internacionales como un problema de orden pblico. Pero a pesar de su legitimidad mdica y biolgica ser defendida por el discurso neuropsiquitrico, la polmica alrededor crece y se fortalece. De entre los aspectos crticos del diagnstico, nuestro objetivo principal es analizar las fronteras frgiles que se establece con las funciones y disfunciones de la atencin y su optimizacin. Como diferenciar los sntomas del trastorno de la atencin de las quejas de los individuos que buscan su optimizacin? Concluimos el artculo sugiriendo dudas ticas que deben ser incorporados a la clnica diagnstica y teraputica del TDAH..
Palabras-clave: Trastorno del Dficit del Atencin/Hiperactividad, optimizacin, neurotica..

O TDAH NA DCADA DO CREBRO

Em um artigo de 1999, publicado pela Heritage Foundation, Mary Eberstadt descrevia o cenrio
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TDAH na dcada de 90. De acordo com a autora, desde o final da dcada 80 e durante os anos noventa, o mundo presenciou uma exploso publicitria sobre o TDAH e a ritalina, naquela poca o medicamento

Apoio: FAPERJ e DAAD. Ps-doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Psicologia do Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro-UFRJ. Docente da Faculdade Brasileira UNIVIX, Vitria-ES.

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mais conhecido e utilizado no tratamento do transtorno. Livros sobre o assunto alcanaram a categoria de bestseller, como, por exemplo, Tendncia Distrao, de Hallowell e Ratey, publicado em 1994. Entre livros e artigos, a lista estava em crescimento e o adulto TDAH tornava-se parte do pblico interessado. O TDAH, at ento considerado um diagnstico infantil, passava a ser visto como uma desordem do desenvolvimento que continuava na vida adulta, um quadro crnico incurvel. Em 1994, o quarto volume do Manual Estatstico e Diagnstico de Doenas Mentais - DSM IV (American Psychiatric Association [APA], 1994) foi publicado e o transtorno do TDAH definitivamente reconhecido como tal. Especialmente nos Estados Unidos da Amrica, a compreenso e o tratamento do TDAH tornaram-se necessidades vinculadas gesto social e econmica da Nao. Em 2004, o Transtorno do Dficit de Ateno/Hiperatividade foi oficialmente reconhecido, atravs da Resoluo 370 (Estados Unidos da Amrica, 2004), como um dos problemas mais graves e importantes da sade pblica americana. De acordo com as estimativas publicadas nesta resoluo, o TDAH abrangia de 3 a 7% das crianas e adolescentes americanos em idade escolar (2.000.000) e 4% dos adultos (8.000.000). Devido a esta resoluo, o TDAH teve sua entrada nas datas oficiais do pas com a proclamao do dia 7 de setembro como o Dia da Conscincia Nacional sobre O TDAH. As estatsticas americanas sobre o TDAH so tambm econmicas e baseiam-se na estimativa dos custos mdicos e sociais do transtorno. Ao fazer uma reviso bibliogrfica sobre o assunto, Matza, Paramone e Prasada (2005) demonstram que um nmero crescente de pesquisas tem se ocupado da anlise das possveis perdas econmicas, aparentemente relacionadas ao TDAH. Alm dos gastos com seguro-sade, medicamentos, consultas e tratamentos, elas analisam o impacto econmico da criminalidade entre indivduos com TDAH, os custos vinculados ao desemprego ou constantes s de emprego e os relacionados aos freqentes acidentes automobilsticos envolvendo indivduos com TDAH. Embora baseadas em anlises que so, sobretudo, especulativas, estas pesquisas dizem que o TDAH deve ser visto e tratado como um fator de risco, como uma ameaa para os ideais de segurana e de produtividade individual e social do pas. Foi tambm durante as dcadas de 80 e 90 que a interpretao neurobiolgica do transtorno tornou-se amplamente aceita. No por acaso que, analisando o cenrio cientfico americano, Lakoff (2000) descreve a dcada de 90, a dcada do crebro, como o auge dos

estudos neurolgicos sobre o dficit de ateno, financeiramente marcado por um investimento macio do Instituto Nacional de Sade Mental (NIMH). Para Barkley (1997a, 1997b, 1998), a autoridade mais conhecida no debate internacional sobre o TDAH, o transtorno era uma disfuno neuropsiquitrica que afetava o desenvolvimento das funes executivas cerebrais, da capacidade de autocontrole, de planejamento e de execuo de aes orientadas por objetivos futuros. Mais do que nunca, os estudos sobre a desordem da ateno e do controle do comportamento e a pesquisa cerebral estavam conectados. A existncia do transtorno e a validade do diagnstico dependiam da descoberta de suas bases biolgicas e cerebrais e dos clculos de seu potencial de risco. No discurso da legitimidade do transtorno, alm da comprovao dos males causados pelo TDAH e de seu potencial de risco e, em certo sentido, mais importante do que eles, est o argumento sobre suas causas fsicas. Trata-se no apenas de demonstrar que o transtorno causa danos ao sujeito, mas que ele, o transtorno, causado por aspectos biolgicos, genticos e cerebrais. Tais suscetibilidades biolgicas no so os nicos fatores influentes no desenvolvimento da patologia, mas so, sem dvida, os mais importantes. Os dados que fundamentam o discurso da legitimao mdica e biolgica do TDAH vm das pesquisas neurolgicas e das funes cerebrais, dos estudos feitos com as tecnologias de imagem cerebral e da pesquisa molecular e gentica. Atravs deles, o discurso neuropsiquitrico dominante diz ser possvel demonstrar que o transtorno real porque, finalmente, seus fatores biolgicos foram descobertos e alguns deles se tornaram passveis de visualizao, observao, universalizao e comunicao cientfica. O argumento pode ser assim resumido: o diagnstico do TDAH real porque, em certa medida, visvel e biolgico, e descreve uma condio maligna. Em que pese, no obstante, a ser aclamado como um dos diagnsticos psiquitricos mais estudados no campo neuropsiquitrico, o diagnstico do TDAH tambm considerado um dos mais controversos de nossos tempos. Esse diagnstico tem sido descrito como uma polmica de interesse internacional, que desconhece barreiras culturais e sociais. Os paradoxos em torno do transtorno invadem a mdia mundial, que tem divulgado o TDAH como diagnosis du jour, boutique disorder, psychofad e a Ritalina como plula da obedincia. Alm disso, suas controvrsias so discutidas pelos profissionais mais importantes do campo da neurotica, das cincias humanas e sociais.

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Nos tpicos seguintes, abordamos alguns dos pontos controversos em torno do diagnstico do Transtorno do Dficit de Ateno/Hiperatividade. Nosso objetivo estimular o fortalecimento do debate responsvel sobre o TDAH nas reas psicolgica, mdica e educacional. No colocamos em questo a realidade, a existncia ou a legitimidade do diagnstico do TDAH. Ao analisar alguns de seus pontos crticos, buscamos contribuir para que, no mbito das prticas e das polticas de sade, o TDAH possa ser melhor analisado e seus desafios devidamente considerados.

A POLMICA TDAH: ENTRE AS FUNES E AS DISFUNES DA ATENO E SUA OTIMIZAO

Em 2005, em nove pases da Unio Europia, vrias conferncias intituladas Meetings of Minds foram organizadas com o objetivo de debater questes relevantes sobre a pesquisa cerebral. Representantes das instncias pblicas, legais, cientficas, acadmicas, empresariais e do pblico em geral reuniram-se com o intuito de formular propostas para a pesquisa cerebral farmacolgica, mdica, neurolgica e tica. A conferncia alem (Europische Brgerkonferenz zur Hirnforschung) teve lugar na cidade de Dresden, nos dias 25, 26 e 27 de novembro de 2005. Entre todos os temas debatidos nessa conferncia, as polmicas em torno do TDAH dominaram a cena. Um dos conferencistas chegou a comentar que era preciso lembrar que a pesquisa cerebral no se resumia pesquisa sobre o TDAH. No material de propaganda da conferncia, a nica patologia citada foi o TDAH. Afinal, quais so as questes que alimentam a polmica em torno do Transtorno do Dficit de Ateno/Hiperatividade? Muitos so os aspectos que fazem com que o diagnstico do TDAH seja descrito como uma polmica internacional. O aumento do nmero de casos identificados em crianas, adolescentes e adultos, a disseminao das prescries de estimulantes e a proliferao dos processos legais que, com base na evidncia do diagnstico, pleiteavam o direito educao especial e privilgios no ambiente de trabalho tm contribudo para a disseminao de um clima de suspeita. Assim como no discurso da legitimao do TDAH, so tambm os nmeros e estatsticas que alimentam suas controvrsias. Para citar apenas algumas cifras alarmantes a respeito da ritalina, a revista The New York Times, de janeiro de 1999,

informava que a produo do medicamento havia aumentado em torno de 700% desde o incio da dcada, devido ao nmero de crianas americanas sob medicao. Em 1999, os EUA fizeram uso de 85% da produo mundial de metilfenidato para propsitos mdicos, e preciso lembrar que este medicamento no comumente usado no tratamento de outras patologias (com exceo da narcolepsia). O nmero de consumidores crescia e era especialmente formado pelo pblico infantil e adolescente. Um dos dados mais alarmantes era oferecido por Degrandpre (2000), que, comentando a anlise de alguns especialistas, dizia que 7% da populao mundial j haviam sido diagnosticados. Em uma anlise mais recente, Singh (2005) revelava que estimativas de 2001 diziam que aproximadamente 3% das crianas americanas em idade escolar estavam tomando algum tipo de medicamento estimulante contra o TDAH. Em relao aos processos legais que, baseados no diagnstico do TDAH, solicitavam o direito educao especial, as estatsticas de 2000, analisadas por Gordon e Keiser (1998), revelavam que nos ltimos 5 anos este nmero havia surpreendentemente dobrado e comeava a preocupar as organizaes pblicas. Na Alemanha, em 2004, um volume inteiro da Revista Crebro e Mente (Gehirn&Geist), intitulado Gerao TDAH (Generation ADHS), foi especialmente dedicado discusso do TDAH. De acordo com Knneker (2004), os nmeros alemes indicavam que cerca de 500 mil crianas e adolescentes j haviam sido diagnosticadas. No Brasil, no so poucos os dados sobre o diagnstico do TDAH e a ritalina que alimentam sua polmica. Revistas e jornais de abrangncia nacional, como a Revista Veja, a revista poca e o jornal Folha de So Paulo tm abordado o tema continuamente. Em uma reportagem mais recente da poca, de dezembro de 2006, intitulada Remdios demais? Os riscos enfrentados por crianas e adolescentes que tomam medicamentos psiquitricos para tudo de falta de ateno a mau comportamento, Segatto, Padilla e Frutuoso (2006) revelavam que, nos ltimos cinco anos, no Brasil, as vendas da Ritalina haviam triplicado. Os dados acima revelados fazem parte da polmica tica, moral, econmica e poltica criada em torno do TDAH. A discusso de cada um deles demandaria a escrita de outros artigos, mas o panorama traado nos oferece um pano de fundo que contextualiza nossa discusso. Uma das preocupaes do debate biotico e neurotico atual em torno do TDAH diz respeito separao entre o tratamento das

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patologias da ateno e a otimizao das habilidades atentivas, requeridas principalmente pelo espao ocupacional e escolar. At onde estamos tratando de uma patologia? Quando estamos buscando a melhora da performance atentiva? Estas questes esto situadas no centro do debate sobre o diagnstico do TDAH e seu tratamento. A diferena entre tratamento e otimizao foi originalmente proposta no contexto da terapia gentica por Sabin e Daniels (1994). O objetivo inicial era separar as intervenes que buscavam corrigir as deficincias do funcionamento gentico normal e tpico da espcie daquelas destinadas sua otimizao e maximizao. Extrapolando a pesquisa gentica, o termo enhancement technologies tem sido usado para descrever os tratamentos que visam melhorar a performance, a aparncia e o comportamento humano quando essa maximizao no considerada necessria em termos mdicos. Principalmente nos EUA, a difcil distino entre tratamento e otimizao ganhou um colorido extremamente econmico, relacionado deciso sobre o que se deve ou no ser coberto pelos seguros-sade. Ao discutir algumas das responsabilidades neuroticas atuais, Racine e Illes (2006) comentam que, desde ao menos a exploso do uso do Prozac nos EUA, ouvimos falar da proliferao das drogas cosmticas, legitimadas por uma neurologia tambm cosmtica. Ambas esto situadas nos espaos imprecisos estabelecidas entre as estratgias de tratamento e otimizao da performance e das (dis)funes cognitivas. Nos tpicos seguintes, analisamos as fronteiras indefinidas que o diagnstico do TDAH estabelece com as funes e disfunes da ateno e sua otimizao.
Um diagnstico controverso

Para Gordon e Keiser (1998), as controvrsias em torno do diagnstico do TDAH nascem primeiramente de sua face interna. Os sintomas que definem o transtorno (desateno, impulsividade e hiperatividade) so, em menor grau, traos comuns da natureza humana. Todo indivduo , em certa medida, um pouco desatento, impulsivo, desorganizado, e nem sempre finaliza as tarefas almejadas, especialmente quando o sujeito em questo uma criana de 6 ou 7 anos de idade. Para os tericos do TDAH do campo neuropsiquitrico, o que diferencia a patologia da ateno e do autocontrole da normalidade e da superao positiva do normal no uma mudana qualitativa, e sim, temporal e de intensidade. Este um aspecto extremamente controverso na definio do

TDAH. Para que o diagnstico seja definido, seus sintomas devem ser quantitativamente anormais. O que os torna signos da patologia sua intensidade. Desde o incio da dcada de 80, principalmente com a publicao da terceira edio do Manual Estatstico e Diagnstico de Doenas Mentais (APA, 1980), a psiquiatria tem priorizado a anlise quantitativa em relao qualitativa na definio dos transtornos mentais; mas ao assim fazer, ela obscurece a distino entre o que ela define por normal, anormal e melhor que normal. Esta mesma psiquiatria diz que o indivduo com TDAH no se diferencia completamente do sujeito normal, ele apenas est um passo atrs no desenvolvimento de suas capacidades. De acordo com Barkley (1997a), a criana ou o adulto com TDAH ser sempre imatura no desenvolvimento da capacidade de persistncia da ateno e controle da ao quando comparada aos indivduos de sua faixa de desenvolvimento; mas a deciso sobre o que ser um indivduo maduro ou imaturo na mestria da ateno e do autocontrole extrapola o campo cientfico e , sobretudo, social e moral. Por assim ser, ela ser sempre local e circunstancial, no sendo possvel traar linhas divisrias que sejam gerais e aplicveis para todo e qualquer tipo de sociedade. As dificuldades em traar as distines entre o desatento/hiperativo normal e o anormal so ainda maiores quando se considera a lista de sintomas do TDAH. Em um dos mais preciosos estudos sociolgicos sobre o TDAH, Rafalovich (2004) define o transtorno como uma pletora de sintomas diferenciados, desde suas primeiras descries. Partindo desta definio e de outras que dela se aproximam, os principais crticos do TDAH repetem continuamente que um dos aspectos mais polmicos deste distrbio refere-se ao seu perfil de pletora de sintomas. Sua classificao inclui tudo, portanto o TDAH um transtorno guarda-chuva, que no pode ser realmente visto como uma descrio mdica clara e unificada. A descrio extensa. O indivduo com TDAH no capaz de esperar. Quando envolvido em uma conversa, quebrando todos os cdigos de etiqueta, ele repetidamente interrompe a fala do outro ou no ouve o que ele tem a dizer. Ele incapaz de integrar-se socialmente. Assim, a vida social do indivduo TDAH est sempre por um fio. Nele, a prudncia e a reflexo necessrias direo das aes mais importantes da vida so prejudicadas. Ele o indivduo naturalmente propenso ao risco, uma pessoa que se direciona pela lgica do tudo ou nada, que no mede as conseqncias de sua ao. E, para o discurso

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psiquitrico dominante, esta tendncia para o imediato no pensado e no refletido faz com que o produto de seu trabalho seja, na maior parte das vezes, insatisfatrio. O comportamento hiperativo tambm se divide em diferentes signos, desde a manifestao de movimentos corporais excessivos e a incapacidade de permanecer sentado at a agitao interior ou ansiedade constante. Alm disso, o problema da definio do diagnstico do TDAH se agrava quando outros quadros patolgicos descritos na quarta edio do Manual Estatstico e Diagnstico de Doenas Mentais ou DSM IV (APA, 1994) so considerados. Grande parte das patologias includas no manual psiquitrico americano manifestam um problema de desateno, de concentrao e de impulsividade, e um defeito de inibio. O discurso psiquitrico afirma que para diferenciar um indivduo sem o transtorno do indivduo com TDAH so feitas comparaes. Suas performances produtivas, sua adaptao social s exigncias de seu entorno e sua capacidade de autocontrole so confrontadas. Mas como definir cientificamente esta comparao? A suspeita em torno do diagnstico do TDAH tambm marcada pelo dilema metodolgico da objetividade cientfica. Embora as imagens cerebrais tentem dizer o contrrio, a linha que separa o indivduo TDAH do sujeito normal to frgil e tnue que, na clnica e na esfera da vida prtica, longe do ambiente laboratorial, ela no pode ser traada e muito menos visualizada. Apesar dos avanos dos mtodos de visualizao cerebral, no dia-a-dia da prtica diagnstica eles no revelam muita coisa. At o momento, nenhum teste ou exame especfico e preciso para a identificao do TDAH foi definido. Seu diagnstico continua sendo feito atravs de um processo misto, que inclui testes psicolgicos, histria clnica, anlise do desempenho escolar e entrevistas com pais e professores. Quando se trata do adulto, a definio do diagnstico do TDAH depende da avaliao subjetiva do sujeito afetado. Ele deve avaliar sua histria de vida desde a mais tenra infncia e nela encontrar traos do TDAH. Alm do paciente, outros informantes - como pais, irmos, cnjuge, colegas de trabalho, advogados e, em certos casos, at mesmo profissionais do trnsito - participam do processo de construo diagnstica e da reconstruo da narrativa de vida individual. Atravs do preenchimento de questionrios sobre o comportamento da pessoa diagnosticada ou de entrevistas com o mdico, a opinio de tais informantes torna-se parte integrante da avaliao do paciente.

Na prtica, a construo do diagnstico do TDAH melhor descrita como um processo de negociao no qual opinies diversas devem ser consideradas. Nem sempre estas negociaes so pacficas. Em muitos casos, as opinies e os interesses das partes implicadas so divergentes: os informantes no esto de acordo entre si ou discordam da auto-anlise do paciente, o mdico no concorda com a avaliao do paciente e dos informantes e vice-versa. As pessoas podem estar convencidas de que tm a desordem antes de receberem o diagnstico oficial ou, contrariamente, serem previamente resistentes a ele. Em todo caso, elas tambm participam ativamente da construo diagnstica e so profundamente inseridas nesse processo. Como afirma Berrios (1996), os diagnsticos psicopatolgicos so constructos cujas fronteiras e limites dependem, em grande parte, da inteno de seus criadores e das pessoas neles enquadradas, mas entre os primeiros e os segundos nem sempre h acordos. Para os que lidam cotidianamente com o problema do TDAH, os indivduos diagnosticados, suas famlias ou os profissionais de sua clnica, a pergunta sobre a existncia real do transtorno um prisma composto de muitas partes e sentidos, nem simples nem evidente. Muitos elementos entram em jogo na deciso sobre o que real, o que no real, o que patolgico, o que normal e se o TDAH se inclui em um ou em outro desses reinos. A distino entre o sujeito desatento e hiperativo normal, o indivduo com TDAH e aqueles que buscam a superao das suas capacidades cognitivas surge do envolvimento dos sujeitos implicados na avaliao diagnstica, bem como das partes interessadas na pesquisa da ateno. Como demonstra Singh (2003, 2004), ela resulta da mistura das expectativas pessoais, sociais, morais e econmicas presentes no processo de constituio do diagnstico do TDAH. E, para que uma clnica diagnstica do TDAH seja possvel, todas estas expectativas devem ser analisadas, consideradas e problematizadas.
Para alm da clnica mdica

Na distncia que separa e aproxima os indivduos com TDAH e os sujeitos que buscam a otimizao da performance atentiva constitudo um espao polmico. Nele se alojam tambm as partes que, de dentro ou de fora do discurso mdico, se interessam pelo controle e gesto da ateno e do comportamento. Entre essas partes esto: o mercado farmacolgico; as foras armadas; o universo empresarial e sua demanda pelo aumento de produtividade e sucesso; o mercado esportivo; o espao educacional; as partes diretamente

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implicadas no processo diagnstico e, de forma particular, o prprio indivduo com TDAH, com suas demandas e seus dilemas existenciais e sociais. Assim, foi tambm durante a dcada de 90 que o debate sobre os direitos da criana com TDAH aos servios especiais conquistava novos espaos na legislao americana, atravs da formulao do ADA (Americans with Disabilities Act of 1990) e do IDEA (The Individuals with Disabilities Education Act of 1997). Aclamado pelas associaes americanas de pais e indivduos TDAH como um passo fundamental na conquista de seus direitos civis, o IDEA visava garantir a assistncia financeira federal e local educao especial de crianas com problemas de aprendizagem. Ser reconhecido como um indivduo TDAH tornava-se um direito civil vinculado a deciso judiciria. O diagnstico do TDAH foi legitimado nos campos educacional e legal, mas ao mesmo tempo o uso abusivo de tais ferramentas tambm alimenta o clima de suspeita em torno do diagnstico, tornando ainda mais frgeis as linhas que separam a condio mrbida que ele descreve do desempenho normal da ateno e das tentativas de superao de seus limites. Vale lembrar que, no Brasil, j encontramos casos judicirios de pais que reivindicam condies especiais de ensino para os filhos com TDAH, e, em muitos casos, tais condies so tambm funcionais para crianas no diagnosticadas com TDAH, mas com desempenho educacional abaixo da mdia, ou ainda para aquelas que no exploraram em plenitude o seu potencial. Os avanos psicofarmacolgicos tambm participam da construo do lugar polmico ocupado pelo diagnstico do TDAH. A farmacologia do transtorno da ateno e da hiperatividade se confunde e por vezes se identifica com as drogas cosmticas que buscam melhorar a performance cerebral. Estimulantes so drogas que prometem aumentar as capacidades de concentrao, de memria e de ateno, necessrias ao desenvolvimento da performance produtiva. Em muitos casos, eles so efetivos tanto em pessoas acometidas pelo TDAH quanto em indivduos normais insatisfeitos com o seu baixo rendimento profissional e acadmico. Como comentam Elliot (1999), Singh (2005) e Racine e Illes (2006), pesquisas atuais tm demonstrado que o uso recreativo de metilfenidato, especialmente da ritalina, na otimizao da performance acadmica e profissional tem crescido surpreendentemente. Em setembro de 2004, a revista The Economist dizia que ao menos 40 novas drogas cosmticas estavam em desenvolvimento e j eram anunciadas.

Na lista estavam includos medicamentos que prometiam ser mais efetivos do que a ritalina e de menor potencial aditivo, como o provigil e o alertec, que, nos EUA, em 2003 alcanaram o nmero de US$290 milhes em vendas. Estas drogas se situam nas fronteiras das distines comentadas, ora pensadas como tecnologias de otimizao, ora includas na lista das descobertas milagrosas contra patologias especficas como o TDAH. Na linha tnue que separa o TDAH das tecnologias de otimizao da ateno situamos tambm a relao histrica entre a pesquisa da ateno e os interesses das Foras Armadas. Taylor (1995) nos mostra como o retorno do interesse pelo estudo da ateno na segunda metade do sculo XX resultou de uma demanda social e militar do Ps-Guerra. O estudo dos mecanismos atentivos tornava-se uma necessidade prtica. Na Nasa, eletroencefalogramas eram utilizados pelos cientistas na avaliao da capacidade de focalizao e vigilncia de seus astronautas. Desde a Segunda Guerra Mundial o uso de anfetaminas pelos pilotos das Foras Areas Americanas tem sido uma prtica comum e, h dcadas, o US Air Force Fatigue Countermeasures Branch tem estudado os efeitos da privao do sono na diminuio dos estados atentivos. Um nmero cada vez maior de programas de pesquisa destinados ao estudo das farmacologias da ateno tem sido financiado pelas foras militares. Recentemente, o governo francs sugeriu que a Legio Estrangeira fizesse uso de uma forma de modafinil durante algumas de suas operaes. Essa mesma droga vem sendo investigada pelas foras militares americanas. O modafinil criou uma grande polmica na World AntiDoping Agency que, dez dias antes das olimpadas de 2004, adicionou o medicamento na lista de substncias proibidas. Ele tambm indicado para o tratamento do TDAH. No so poucas as controvrsias a respeito de drogas que oscilam entre serem comparadas ilcita cocana, a uma inofensiva taa de caf ou a um elixir milagroso, e recomendadas para uma lista de indivduos que incluem os soldados americanos e franceses, os CEOs das empresas mais famosas do mundo e os indivduos com TDAH. Se em muitos casos tais controvrsias so excessivamente panfletrias e mal-fundadas, elas tambm contribuem para a constituio de uma postura mais responsvel diante da clnica diagnstica do TDAH e de sua teraputica. Alm disso, elas tambm ajudam a problematizar as atuais tecnologias de otimizao da ateno, as premissas que as sustentam e suas conseqncias para a vida humana.

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DESAFIOS NEUROTICOS

Novos diagnsticos mdicos e psiquitricos raramente emergem e se legitimam apenas como resultados de descobertas cientficas. Eles so um produto de circunstncias histricas e sociais complexas, internas e externas ao campo mdico, e, como comentam Rose (2000, 2003) e Novas e Rose (2000), o diagnstico do TDAH emergiu em um momento histrico no qual as linhas divisrias entre o normal e o patolgico foram dissolvidas e transformadas em um contnuo somtico. Neste contnuo, o indivduo TDAH ocupa um espao ambguo. Os modelos com os quais ele dialoga oscilam entre os plos das celebridades executivas e do marginal criminoso. Um dos resultados da configurao fronteiria que define o TDAH que um trao comum, biolgico, cerebral e epidemiolgico, mas tambm moral, social e existencial, criado entre a criana com TDAH, o criminoso, o dependente qumico, o deprimido, o motorista imprudente, o indivduo patologicamente instvel, e, por outro lado, o indivduo bem-sucedido e tenaz em suas decises, o acadmico produtivo e o indivduo que se orienta pelas regras da vida saudvel. Vinculando-os est a maior ou menor capacidade de autocontrole e gesto da ateno. O diagnstico do TDAH se constituiu no cerne de uma sociedade na qual o indivduo bem-sucedido, produtivo e feliz o autogestor atento, consciente, racional e prudente. Nesta economia, no h limites para as exigncias de ateno, e, na busca pela sua maximizao, todo indivduo ser um pouco desatento. Por outro lado, a psicofarmacologia atual afirma que logo no haver limites para a intensificao da ateno. A lgica das individualidades somticas, corrigveis e manipulveis nos diz que tudo possvel. O transtorno da ateno e do autocontrole legitimou-se neste contexto, quando as limitaes corporais e cerebrais da ateno foram parcialmente eliminadas. No obstante, a anlise neurotica deste mesmo transtorno que nos impe o questionamento sobre os limites mdicos e ticos das tecnologias de otimizao e tratamento da (des)ateno. Ao analisarem os desafios neuroticos trazidos pelo desenvolvimento das novas tecnologias de otimizao da memria e da ateno, Racine e Illes (2006) identificam ao menos 4 atitudes ticas que, a nosso ver, deveriam ser consideradas pelos profissionais que lidam com o TDAH e incorporadas em sua clnica: 1) o esclarecimento aos pacientes e familiares sobre os limites e as conseqncias

biolgicas, psicolgicas e sociais do uso das drogas situadas nas fronteiras entre as estratgias de otimizao e tratamento da (des)ateno; 2) no caso da ritalina em particular, a anlise da vulnerabilidade das crianas e adolescentes diagnosticados, especialmente no que diz respeito presso social, familiar e escolar; 3) a identificao das causas e expectativas individuais e sociais que sustentam a suspeita (ou mesmo o desejo) da existncia do diagnstico; 4) o esclarecimento sobre os usos eticamente aceitveis do tratamento indicado, com o intuito de prevenir possveis abusos. A prtica diagnstica e teraputica do TDAH no simples, tampouco bvia. Defender a existncia biolgica do transtorno e privilegiar a teraputica medicamentosa no eximem o mdico, o psiclogo, o profissional da sade ou da educao de considerar todos os aspectos, individuais, econmicos, morais e sociais envolvidos em sua clnica. Este o desafio que o diagnstico do TDAH impe aos profissionais da sade. So estes profissionais que devem alimentar a discusso neurotica em torno do TDAH; so os dilemas levantados no dia-a-dia da clnica do TDAH que podem construir um debate neurotico mais emprico, comprometido com a realidade daqueles envolvidos direta ou indiretamente no lidar com o Transtorno do Dficit de Ateno/Hiperatividade. O problema das distines entre as funes e disfunes da ateno e sua otimizao est situado no centro do diagnstico do TDAH. Ele se refere complicada distino mdica, tica e moral entre o funcionamento normal e o patolgico da ateno e do autocontrole, mas tambm tangencia as estratgias neurocientficas atuais de superar o seu estado normal, de otimiz-lo e de ir alm de seus limites. O diagnstico do TDAH constituiu-se no interior deste campo hbrido, ele se alimenta dele ao mesmo tempo em que por ele fragilizado. Em todo caso, a anlise do TDAH como um diagnstico limtrofe o desafio neurotico colocado sua clnica diagnstica e teraputica.

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Recebido em 15/04/2007 Aceito em 15/06/2007

Endereo para correspondncia :

Luciana Vieira Caliman. Rua Castelo Branco, n. 100, ap. 903, CEP 29100-040, Vila Velha-ES. E-mail: caliman@mpiwg-berlin.mpg.de

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