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BORRADOR

PROTOCOLO DE ATENCION PACIENTES MASTECTOMIZADAS. INSTITUTO DE REHABILITACIN-HOSPITAL ZAMBRANO HELLION Dr. Jaime Mario Garza Benavides El cncer de mama es causado por el desarrollo maligno de clulas en la glndula mamaria. Estas clulas se originan en los ductos de las glndulas galactforas o en los ductor mamarios. Las clulas cancerigenas son caracterizadas por una divisin incontrolada llevando a esto al crecimiento anormal y la habilidad de estas clulas a la invasin local de tejido sano o distribuirse por el organismo proceso al cual se le denomina metstasis. El Cncer de mama es considerado uno de los problemas de salud pblica de mayor magnitud en el mundo. La organizacin mundial de la salud considera que es una de las causas principales de muerte en la poblacin. El cncer de mama es el tumor maligno ms frecuente en la mujer en pases desarrollados y en vas de desarrollo. De acuerdo a la OMS en los ltimos 25 aos se duplico el nmero de nuevos casos anuales, aunque la mortalidad ha disminuido en pases desarrollados debido a la realizacin de diagnsticos tempranos y tratamientos ms efectivos. La incidencia y mortalidad por cncer de mama vara significativamente de un pas a otro. Observndose que en pases desarrollados como Estados Unidos, Inglaterra y Espaa su incidencia se incremento de 1973 a 2004 aproximadamente de 0.94% a 4%por ao sobre todo en mujeres mayores de 55 aos, con diagnsticos cada vez ms tempranos y mas localizados, lo que ha permitido una disminucin de la mortalidad e incremento de la sobrevida. En pases subdesarrollados como los de Amrica Latina este tipo de cncer es ms frecuente en mujeres de 40 a 75 aos de edad. En nuestro pas actualmente el carcinoma mamario es la neoplasia invasora ms comn y es la causa ms frecuente de muerte por enfermedad maligna en la mujer, constituyendo el 20 a 25% de todos los casos de cncer en la mujer contribuyendo con un 15-20% de la mortalidad al

producir 14 muertes al da con un promedio de 45 aos de edad y diagnosticndose el 55% de los casos en etapas avanzadas. Una vez que se han realizado las pruebas necesarias diagnsticas confirmatorias y es llevada a cabo la estadificacin del cncer, se debe determinar cul es el tratamiento mas adecuado para su manejo. Los tratamientos empleados en el cncer de mama son: radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia y ciruga. La ciruga de mama no est exenta de complicaciones y de efectos adversos, los cuales pueden presentarse con mayor o menor frecuencia tras la intervencin; pueden suponer un problema importante para el paciente y alterar su calidad de vida. Las complicaciones relacionadas con la extirpacin de la mama son: dolor en la zona de intervencin quirrgica, rigidez de hombro, linfedema, alteraciones de la sensibilidad, neuropatas y disminucin de la fuerza muscular. Actualmente existen diferentes tipos de mastectoma la cuales son: Mastectoma simple (mastectoma total): en este procedimiento el tejido total mamario es removido, sin embargo los contenidos axilares son preservador. En ocasiones el ganglio centinela que es el primer ganglio axilar en el que se espera que las metstasis sean depositadas es removido. Los pacientes sometidos a este tipo de intervencin pueden ser dados de alta despus de un periodo de estancia intrahospitalaria corta. Mastectoma Radical modificada: Todo el tejido mamario es removido acompaado con el contenido axilar. Los msculos pectorales son preservador. Mastectoma Radical: Todo el tejido mamario es removido, el contenido axilar y los msculos pectorales mayor y menor detrs del tejido mamario. Este procedimiento en ms antiesttico que una mastectoma radical modificada y no provee un beneficio de

supervivencia mayor para la mayora de los tumores. Este procedimiento es ahora reservado para los tumores que envuelven al msculo pectoral mayor o el tumor recurrente de la pared de la caja torcica. Mastectoma preservadora de piel: En este procedimiento el tejido mamario es removido mediante una incisin conservadora alrededor de la areola. La piel que es preservada comparada con una mastectoma tradicional facilita los procedimientos de reconstruccin mamaria. Los pacientes con cncer que tienen involucro de la piel, como el cncer inflamatorio, no son candidatos para este tipo de mastectoma. Mastectoma subcutnea preservadora de pezn: El tejido mamario es removido, sin embargo el complejo areola-pezn es preservado. Este procedimiento se ha realizado histricamente de manera profilctica. Mastectoma Radical extendida: Mastectoma radial con reseccin en bloque intrapleural de los ndulos mamarios internos. Segn la Clasificacin de Dietz existen 4 niveles en la rehabilitacin oncolgica las cuales incluyen: I.- Preventiva: Cuando el tratamiento puede reducir la severidad o acortar el tiempo de duracin que la discapacidad potencial puede generar. II.- Restaurativa: Cuando se espera que el paciente puede ser capaz de regresar al estado premorbido sin una discapacidad esencial o enfermedad residual conocida al regresar a una actividad econmica remunerada. III.- Soporte: Cuando la enfermedad en curso se puede controlar, el paciente permanece activo y productivo en algn grado, pero con enfermedad residual y discapacidad progresiva lenta. IV.- Paliativa: Cuando el incremento de la discapacidad es esperado debido a la progresin de la discapacidad, sin embargo un programa de provisin apropiado puede prevenir o reducir algunas de las complicaciones que pueden desarrollarse incluyendo ulceras, dolor, contracturas, problemas con la higiene personal, debilidad, deterioro emocional secundario a la inactividad y la depresin.

ESTADO POSQUIRRGICO DESPUES DE MASTECTOMA O RECONSTRUCCIN MAMARIA. La movilidad y la fuerza del hombro son negativamente influenciadas por la extensin de la ciruga. La presencia de dolor en hombro debe de ser tratado con analgesia adecuada, uso de crioterapia y la temprana, ms no inmediata inmovilizacin. La movilizacin activa se iniciara hasta que se hayan retirado los sistemas de drenaje. Las complicaciones de la mastectoma radial incluyen complicaciones de la herida quirrgica, sndrome axilar, sensacin de mama fantasma y edema del miembro superior. En caso de radiacin se puede presentar dolor en la pared torcica, rigidez de hombro y edema del brazo. Las mujeres intervenidas de cncer de mama mediante tumorectoma o mastectoma, sobre todo aquellas en las que es necesario realizar una linfadenectoma (extirpacin de los ganglios linfticos de la axila) presentan dificultades para mover el hombro los primeros das o semanas tras la ciruga. Inicialmente lo que ms influye es el proceso de cicatrizacin, la presencia de drenajes a nivel de la herida quirrgica y el dolor postoperatorio. Aunque la movilidad del hombro tiende a mejorar con el paso del tiempo, con frecuencia la limitacin persiste durante semanas, meses e incluso aos. En un estudio, publicado en 2011, Devoogdt et al, realizaron un seguimiento durante 3,4 aos de 77 mujeres con ciruga de mama y linfadenectoma. A los 3 meses el 57,7% presentaban limitacin del movimiento del hombro y dificultad para realizar actividades bsicas con el brazo (peinarse, abrocharse el brassier, ponerse un camisa, etc.). En el seguimiento a largo plazo ms de la mitad recuperaron la movilidad completa pero aparecieron nuevos casos de dolor y limitacin del hombro. El porcentaje de mujeres con problemas en el hombro al finalizar los 3,4 aos de seguimiento fue del 31%. En un estudio con un diseo similar la incidencia de prdida de movilidad a los 3 aos fue del 34%. El riesgo de limitacin persistente y clnicamente relevante es mucho mayor cuando se asocia tratamiento de radioterapia.

El dolor y la prdida de movilidad del hombro alteran significativamente las actividades cotidianas y la calidad de vida de las mujeres. Para intentar que se recuperen lo antes posible se han propuesto diferentes programas de tratamiento en el postoperatorio inmediato. McNeely et al (7) publicaron en 2010 un metaanlisis de alta calidad metodolgica desarrollado en el seno de la Colaboracin Cochrane. Revisaron las principales bases biomdicas hasta agosto de 2008 seleccionando los ECC que analizaban la eficacia de los ejercicios de miembro superior en mujeres intervenidas de cncer de mama. Localizaron 14 ECC que comparaban ejercicios frente a un grupo control. En 6 ECC el anlisis se centr en valorar la eficacia de los ejercicios que se realizaban en el postoperatorio inmediato. La forma de llevar a cabo el programa de ejercicios fue muy heterognea. En 3 ECC un fisioterapeuta instrua a cada paciente de forma individual supervisando los ejercicios durante un periodo de tiempo variable (9-15 das) para posteriormente continuar haciendo los ejercicios de forma independiente en el domicilio. En un ECC el programa de ejercicios se realiz en grupo y en 2 ECC se instrua desde el principio a los pacientes para que lo realizaran de forma independiente en su domicilio. En el estudio de Kilgour et al, se proporcionaba adems un vdeo con instrucciones detalladas para facilitar el aprendizaje y el cumplimiento. Los datos del metaanlisis indican que un programa de ejercicios bien planificado en el postoperatorio es superior a proporcionar simplemente un folleto con informacin escrita con los consejos y ejercicios a realizar pero sin instruccin directa ni supervisin de un profesional. Observaron mejoras significativas, a corto y medio plazo, en la recuperacin de la movilidad (flexin y abduccin) y la funcin del hombro. No hay pruebas de que los ejercicios bien diseados produzcan efectos secundarios o tengan alguna influencia negativa en la aparicin de linfedema. En otra revisin publicada tambin en 2010 Chan et al, llegaron a conclusiones similares. Los ejercicios mejoran la movilidad del hombro pero no influyen (positiva ni negativamente) en la aparicin de linfedema.

En resumen, existe consenso casi general acerca de que introducir un programa de ejercicios de miembro superior bien estructurado y supervisado en las primeras semanas tras la ciruga influye positivamente en la movilidad y la funcin del hombro. Parece importante que las instrucciones sobre cmo realizar el ejercicio deben transmitirse con claridad al paciente pero an son necesarios ms estudios para conocer cul es el nivel ideal de supervisin. El gran debate en relacin con los programas de ejercicios en el postoperatorio de la ciruga de mama se ha centrado en cual es el mejor momento de iniciarlos. Se ha sugerido que permitir movimientos del brazo de amplio recorrido, sin ningn tipo de restricciones, en el postoperatorio inmediato (los primeros 7 das) tiene 3 peligros potenciales: 1) favorecer la formacin de seroma, la complicacin ms frecuente tras ciruga de mama, consistente en la acumulacin de lquido a nivel de la herida quirrgica; 2) incrementar la duracin y el volumen del drenaje postquirrgico; y 3) alterar el proceso de cicatrizacin a nivel de los vasos linfticos con un posible aumento del riesgo de linfedema (la complicacin que ms preocupa en estas mujeres). Los 3 riesgos sealados se han relacionado entre s. Los movimientos enrgicos del brazo del lado intervenido podran desplazar lquido linftico y sangre hacia el rea quirrgica, donde hay vasos linfticos y sanguneos lesionados. Esto aumentara el riesgo de seroma y la cantidad de drenaje. Parece existir una relacin directa entre el volumen de drenaje por la herida quirrgica y la aparicin de linfedema. Tambin se ha descrito la relacin entre seroma y linfedema. Las mujeres que desarrollan un seroma sintomtico tienen de 7 a 10 veces ms probabilidades de presentar un aumento de volumen del brazo y linfedema. Se han publicado numerosos ensayos clnicos y revisiones sobre esta cuestin. En 2001 Karki et al, realizaron una revisin sistemtica sobre ejercicios en cncer de mama y localizaron 6 ECA que comparaban los resultados de iniciar de forma precoz o tarda los ejercicios.

Observan que el inicio tardo no empeoraba la recuperacin de la movilidad. El inicio precoz se asoci a un aumento de drenaje por la herida quirrgica. Los autores recomiendan diferir unos das el inicio de los ejercicios. En el ao 2005 Shamley et al, publican una nueva revisin sistemtica centrada exclusivamente en comparar el inicio precoz o diferido de los ejercicios. Evaluaron 12 ECC de diseo heterogneo. Concluyen que retrasar los ejercicios en el postoperatorio una semana disminuye la formacin de seroma y no influye en la recuperacin de la movilidad. La revisin de mayor calidad metodolgica sobre este aspecto es, de nuevo, la realizada en el seno de la Colaboracin Cochrane y publicada en 2010. Sus autores revisaron la bibliografa hasta 2008 y localizaron 10 ECA, que comparaban iniciar los ejercicios de forma precoz (7 estudios en el primer da del postoperatorio, 2 en el segundo da y 3 en el tercero) con un inicio ms tardo (restringiendo la movilidad los primeros das). Los resultados sobre la movilidad del hombro fueron heterogneos. A corto plazo la movilidad mejor algo ms rpido en el grupo de inicio precoz pero no haba diferencias significativas a las 4 y 6 semanas. En 5 estudios se describi y compar la incidencia de seroma. Se observ seroma en 80 de las 274 mujeres que iniciaron los ejercicios precozmente. En las mujeres en las que se introdujeron algunas restricciones de movilidad en los ejercicios durante los primeros das la incidencia de seroma fue algo menor (50 de 217) pero sin llegar a ser estadsticamente significativo. En 7 estudios se midi el drenaje a nivel de la herida quirrgica y fue mayor, de forma estadsticamente significativa, en el grupo que inici los ejercicios muy precozmente. Los autores concluyen que en casos en los que se prefiere una ganancia ms rpida de movilidad sin importar el volumen del drenaje a nivel de la herida quirrgica se puede optar por un inicio precoz. Si nos preocupa ms la duracin y el volumen del drenaje a nivel de la herida quirrgica sera mejor retrasar una semana los ejercicios de amplio recorrido. El ensayo clnico que probablemente tiene un diseo de ms calidad se public posteriormente a la revisin Cochrane. Todd et al, distribuyen al azar 116 mujeres intervenidas de cncer de mama y las instruyen en un programa de ejercicios que inician desde el 2 da del postoperatorio. Un grupo de 58 mujeres realiz el programa de ejercicios con restricciones: limitando la elevacin del brazo a menos de 90 y la amplitud de las rotaciones durante la primera semana (inicio diferido). En el otro

grupo, tambin de 58 mujeres, se permiti la movilidad completa del hombro, segn tolerancia, desde el principio (inicio precoz). Se realiz un seguimiento durante 1 ao. Observaron un aumento de la incidencia de linfedema en el grupo que inici precozmente los ejercicios de amplio recorrido (16 casos frente a 6 casos en el grupo en el que se limit parcialmente la movilidad durante la primera semana). Concluyen que no limitar el rango de movilidad de los ejercicios implicaba un riesgo relativo de desarrollar linfedema de 2,7. En resumen, empezar a realizar ejercicios de hombro sin restricciones en el postoperatorio inmediato aumenta el volumen de drenaje quirrgico y podra favorecer la aparicin de linfedema. Un programa de ejercicios con algunas restricciones al movimiento del brazo intervenido durante la primera semana evita estos riegos y no compromete la recuperacin de la movilidad del hombro a medio- largo plazo. Se han propuesto muchos programas diferentes de ejercicios. En una encuesta realizada en 104 centros de tratamiento de cncer de mama en Inglaterra los ejercicios que se aconsejaban eran muy variados aunque casi la mitad utilizaba programas recomendados por una sociedad cientfica. La mayora incluan restricciones del movimiento durante los primeros das del postoperatorio comenzando con ejercicios activo- asistidos del brazo en rangos cortos asociados a ejercicios escapulares. Como promedio se indicaban 5 repeticiones de cada ejercicio y hacerlos 3 veces al da. Tres de los problemas que se detectaron con ms frecuencia al analizar los programas de ejercicios fueron: 1) indicaciones poco precisas sobre la frecuencia (reptalo varias veces al da, a menudo); 2) incluir un nmero excesivo de ejercicios que dificultaban el cumplimiento; y 3) no estar claros los objetivos de cada ejercicio o la forma exacta de realizarlos. El hecho de que la mujer, una vez instruida, pueda realizar los ejercicios de forma independiente en su domicilio, sin tener que desplazarse a un centro sanitario, presenta muchas ventajas. Para conseguirlo es necesario dar instrucciones claras y que el programa que se seleccione sea sencillo e incluya un nmero limitado de ejercicios

(lo ideal es que el nmero no sea superior a 5-6). Hay que seleccionar ejercicios fciles de ejecutar y dirigidos al objetivo ms importante: recuperar la movilidad del hombro en los arcos principales de movilidad (elevacin, rotacin interna y externa) de forma progresiva y sin provocar dolor. Aunque sigue siendo objeto de debate, los programas de ejercicios ms modernos tienden a limitar los movimientos durante los primeros das, haciendo nfasis en evitar aquellos ejercicios que produzcan dolor. Se suelen estructurar en, al menos, 2 fases. La fase primera comprende la primera semana del postoperatorio o, en algunos centros, hasta la retirada del drenaje. En la segunda fase es cuando ya se permite la movilidad completa y se inicia habitualmente a partir de los 7-10 das del postoperatorio. Un programa de ejercicios que rene todas las caractersticas que se consideran deseables es el propuesto por Tood et al y parece una de las mejores alternativas por 5 razones: 1) ha demostrado su eficacia en un ensayo clnico de alta calidad; 2) es congruente con los conocimientos actuales sobre las precauciones a tener en cuenta en los primeros das del postoperatorio; 3) es uno de los ms recomendados a nivel internacional; 4) est muy bien descrito, con instrucciones claras sobre la forma de realizar cada ejercicio y, por ltimo, 5) es sencillo, no requiere usar ningn material sofisticado y es fcil de introducir en la prctica clnica. Las posibilidades educativas de una informacin bien estructurada pueden mejorar significativamente con materiales didcticos multimedia que combinen vdeo, audio, subttulos y elementos animados. Una revisin sobre la utilizacin de tecnologa multimedia interactiva y vdeos en pacientes con cncer localiz 9 ensayos clnicos. Se mostr como un mtodo eficaz de transmitir la informacin y superior a las tcnicas tradicionales. Se observ que mejoraba la informacin y la satisfaccin del paciente. Kingston et al, realizaron una revisin sistemtica para analizar si instruir al paciente mediante vdeos es eficaz para que pueda realizar los ejercicios en domicilio de forma independiente sin supervisin. Localizaron 11 ECA y la mayor parte mostraron resultados positivos. Instruir a la mujer tras ciruga de cncer de mama en un programa bien planificado de

ejercicios de miembro superior facilita la recuperacin de la movilidad y la funcin del brazo. Los ejercicios deben realizarse de forma progresiva y sin provocar dolor. Un programa en 2 fases, evitando elevar el brazo ms all de los 90 durante los primeros 7-10 das del postoperatorio (1 fase) parece la alternativa ms segura y eficaz. Materiales didcticos multimedia que combinen vdeo, audio, subttulos y elementos animados pueden facilitar el aprendizaje y la realizacin de los ejercicios en el domicilio sin tener que desplazarse a un centro sanitario. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE REHABILITACIN POST-OPERATORIO DE MASTECTOMA. 1.- Aplicacin de crioterapia por 12 minutos en el periodo posquirrgico inmediato 3 veces al da durante los primeros 3 das. 2.- Aplicacin de crioterapia por 12 minutos a partir del da 4 una vez al da. 3.- Aplicacin de TENS analgsicos despus del ejercicio supervisado. 3.- Tomar Decisin Teraputica: Movilidad Precoz sin restricciones al 2 dia posquirrgico. Movilidad Precoz retardada con restricciones al 2 dia posquirrgico.

4.- Cada ejercicio debe de ser supervisado. Comenzar a realizar 3 a 5 veces cada ejercicio hasta llegar 7 a 10 repeticiones de cada ejercicio. Realizar el ejercicio con un estiramiento suave y debe de tener una duracin de 10 segundos cada ejercicio con descanso de 20 segundos cada uno.

5.- 2 da hasta el 10 dia Movilidad precoz retardada con restricciones.

11 da en adelante : Movilidad precoz retardada con restricciones

2 da a 10 da: Movilidad Precoz sin restricciones

11 da en adelante: Movilidad Precoz sin restricciones

LINFEDEMA El linfedema se define como un aumento anormal de lquido rico en protenas en el espacio intersticial debido a una alteracin de la capacidad de transporte del sistema

linftico, que se manifiesta por un incremento en el tamao o hinchazn de una extremidad o regin del cuerpo. Tiene un efecto negativo en el paciente desde el punto de vista fsico y psicosocial, provocando alteraciones de la imagen corporal, limitaciones de la movilidad de los miembros, dolor disconfort y aumento de la frecuencia de infecciones, del uso de antibiticos y de las hospitalizaciones. Siempre hay que diferenciarlo de otras situaciones que provoquen acumulacin anormal de lquido, como las insuficiencias cardiaca y heptica, sndrome nefrtico, desnutricin, ciruga arterio venosa, etc., que originan un exceso de filtracin capilar en las que el lquido capilar es pobre en protenas. En los pases desarrollados la causa ms frecuente de linfedema son los secundarios a neoplasias, sus complicaciones y sus tratamientos. Dentro de estas patologas, la incidencia vara segn el tipo de neoplasias. Puede iniciar desde el momento del inicio del tratamiento incluso hasta 20 aos despus. Electra et al en una publicacin de 2007 hacen seguimiento de 632 mujeres supervivientes de cncer de mama y reportan una incidencia del 20% a los 6 meses del diagnstico, del 36% al ao y del 54% a los 36 meses, siendo los factores de riesgo ms relevantes el no de ganglios linfticos extirpados en la ciruga y la obesidad. En 2008 Rehana y cols realizan un seguimiento a las supervivientes de cncer de mama desde 1986 a 2003, dividindolas en 3 grupos: pacientes con linfedema, pacientes con sntomas pero sin diagnostico de linfedema y pacientes sin linfedema ni sntomas, valorando su calidad de vida. Como novedad aporta estudios en pacientes con sintomatologa de linfedema pero no han sido diagnosticados. En ese perodo de tiempo de 40,453 mujeres desarrollaron cncer de mama 2816, de los cuales 1,287 completaron el seguimiento. De estas, 104 (8.1%) fueron diagnosticadas de linfedema,, 475 (37%) presentaban sntomas de linfedema en forma de edema de miembro superior, dolor/disconfort o impotencia funcional, pero no estaban diagnosticadas y 708 (54.9&) no tenan linfedema ni sntomas. Desde la introduccin de la tcnica del ganglio cantilena como diagnstico precoz de cncer de mama, la incidencia de linfedema a disminuido. La Mc.Laughin et al publica

en 2008 un seguimiento a 5 aos de comparando la prevalencia de linfedema en pacientes con tcnica de ganglio centinela acompaada con vaciamiento ganglionar axilar. Estudian 936 mujeres, a 600 de ellas (64%) les realizan la tcnica de ganglio centinela y al resto 336 (36%) les realizan la tcnica del Fangio centinela seguida de vaciamiento axilar. De las primeras, solo 31 desarrollo linfedema (5%), en comparacin con las sometidas a ciruga axilar, de las cuales 55 desarrollan linfedema (16%). ESTADIAJE DEL LINFEDEMA. La valoracin del linfedema se apoya fundamentalmente en la inspeccin y la exploracin en la piel, y en la medicin del volumen. International Society of Lymphology Estadio 0: Estado de inflamacin subclnica no evidente a pesar del trasporte linftico deteriorado. Esta etapa puede existir durante meses o aos antes de que el edema se haga evidente. Estadio 1: Representa el inicio precoz de la enfermedad en la que hay acumulacin de tejido lquido que disminuye con la elevacin de la extremidad afectada. El edema puede ser depresible en este momento. Estadio 2: La elevacin de un miembro por s solo rara vez reduce el linfedema y la depresin del edema con fvea es manifiesta. Estadio 2 tardo: Consistencia tisular duro elstica. No deja fovea ya que la fibrosis del tejido es ms evidente. Estadio 3: El tejido es duro y la depresin con fvea esta ausente. Aparecen cambios trficos en la piel, como engrosamiento, hiperpigmentacin, aumento de pliegue, depsitos grados y papilomatosis. El linfedema se divide en 5 grados de severidad. En el caso de un linfedema unilateral, el volumen extra puede ser expresado en trmino de porcentaje con respecto al lado sano. Severidad grado 1= Leve. La diferencia de circunferencia es de 2-3 cm y no hay cambios en los tejidos. En trminos de volumen, existe una diferencia de 150-400 ml (del 10-25% de diferencia de volumen). Edema mnimo. Severidad grado 2 = Moderado. La diferencia de circunferencia es de 4-6 cm. En

trminos de volumen existe una diferencia del 400-700 ml (26-50%). Existen cambio definitivos en los tejidos, induracin de la piel. Ocasionalmente erisipela. Edema moderado. Severidad grado 3= Grave: La diferencia en la circunferencia en mayor de 6 cm y de 750ml de volumen tota de diferencia. Entre el 50-100% de diferencia. Cambios acusados en la piel (queratosis, fstulas linfticas o episodios repetidos de erisipela). Edema severo. TRATAMIENTO DEL LINFEDEMA. La terapia fsica tiene como objetivo la movilizacin de la linfa acumulada en el tejido celular subcutneo. Dentro de las posibilidades teraputicas del linfedema mediante terapia fsica, podemos diferenciar varias actuaciones, el drenaje linftico manual, que es la tcnica ms comnmente aceptada, los ejercicios de movilizacin de la extremidad (o cinesiterapia), el tratamiento postural mediante la elevacin de la extremidad, las medidas de contencin mediante tejidos elsticos (como mangas y guantes elsticos de compresin externa para prevenir la acumulacin de fluidos) la presoterapia y la termoterapia. La combinacin de varias de estas tcnicas de fisioterapia se conoce como terapia fsica compleja o fisioterapia descongestiva compleja (FDC). La FDC es una combinacin de cuatro tcnicas de fisioterapia el drenaje linftico manual DLM, el cuidado meticuloso de la piel, la compresin y los ejercicios fsicos , que se aplican en dos fases: Primera fase: El objetivo de esta fase es movilizar el lquido del edema e iniciar la regresin de las alteraciones fibroesclerticas de los tejidos. Durante esta fase, los pacientes necesitan descanso fsico y mental. El tratamiento debe aplicarse al menos una vez al da y, en ocasiones, dos. Los casos menos complejos pueden tratarse ambulatoriamente, pero los ms graves deben ingresarse. Se ha demostrado que la aplicacin de esta fase de FDC durante 4 semanas reduce significativamente la expresin de los genes vinculados a la inflamacin crnica, es decir, disminuye o alivia el proceso inflamatorio crnico.

Segunda fase: La segunda fase tiene como propsito prevenir la reacumulacin de lquido del edema y continuar evitando la formacin de cicatrices tisulares. El tratamiento en esta fase es ambulatorio. El componente principal es la compresin mediante medias o mangas elsticas. Adems, los pacientes deben cuidar su piel y practicar ejercicios fsicos. El DLM slo se aplica si es necesario. La reduccin de la inflamacin en la primera fase de la FDC explica la regresin de la fibroesclerosis tisular en el transcurso de esta segunda fase. La intensidad de aplicacin de los componentes de la FDC en cada una de las fases depende del estadio del linfedema en el momento de iniciar el tratamiento y de la naturaleza y la gravedad de la patologa concomitante. El cuidado meticuloso de la piel pretende evitar las infecciones micticas y bacterianas. Se inicia con medidas higinicas y, si es necesario, se utilizan agentes desinfectantes. En ocasiones se requieren productos antimicticos y/o antialrgicos. El drenaje linftico manual (DLM) es una tcnica de masaje que se aplica sobre la superficie de la piel y sigue la localizacin anatmica de los vasos linfticos. Consiste en unas secuencias de determinados movimientos como los llamados crculos estacionarios, movimientos de bombeo, movimientos de mueca o movimientos giratorios14. El propsito primario del DLM es incrementar la actividad en los vasos linfticos normales que favorecen la circulacin colateral originada por vasos obstruidos e inefectivos y transfieren linfa a las zonas corporales vecinas. Una sesin de DLM para el linfedema de la extremidad superior se inicia centralmente en el cuello y el tronco para vaciar los vasos linfticos principales y, as, facilitar el drenaje desde el brazo15. Su duracin habitual es de una hora y, para tratar un linfedema moderado, se requiere una o incluso dos sesiones, cinco o seis veces por semana, durante un perodo de cuatro semanas.

El DLM por si solo es habitualmente insuficiente y, por ello se aplica en el contexto de una fisioterapia combinada que incluye, adems, vendajes, ejercicios de movilizacin de la extremidad afecta y cuidados higinicos de la piel. Mecanismo de accin: Se lleva a cabo un masaje con una suave aplicacin de presin cuyo objetivo es estimular la salida de la linfa de los lquidos intersticiales de la zona afectada, esto se realiza aumentado la actividad de los linfticos sano, desarrollando vas de derivacin secundarias como anastomosis linfolinfticas y estimulando la contraccin de los linfangiones en la zona afectada, as como evitando los vasos linfticos obliterados o inefectivos. Si se utiliza una presin excesiva se puede producir un espasmo de la musculatura lisa que rodea los linfticos superficiales dificultando el drenaje el edema. Tcnica: Existen diferentes tcnicas de DLM (Vodder, Folde, Leduc) que mantienen los aspectos bsicos en comn: 1.- Se realiza con el paciente en decbito con los miembros inferiores ligeramente elevados, excepto en el caso de linfedema de cabeza y/o cuellos. 2.- Se comienza y se termina con respiraciones diafragmticas profundas. 3.- En primer lugar se comienza con los ganglios linfticos afectados del tronco para vaciar los vasos linfticos principales y se avanza progresivamente a zonas mas distales. 4.- El drenaje se realiza de proximal a distal y se alteran maniobras de evacuacin y de resorcin. 5.- Los movimientos son lentos, indoloros y rtmicos utilizando una presin suave (menos de 40mmHg) 6.- Cada sesin dura entre 40-60 min., realizndose diariamente o al menos 3 veces por semana durante 3 semanas. El drenaje linftico manual forma parte de la primera fase o fase de tratamiento en la terapia fsica descongestiva para el tratamiento del linfedema. Durante la fase de mantenimiento se realiza el drenaje linftico siempre que se aplica por el mismo paciente o por sus cuidadores.

Indicaciones: El DLM esta indicado en aquellos linfedema estadio II y III segn la clasificacin Internacional de Linfologa. Contraindicaciones: Absolutas: Insuficiencia cardiaca moderada o severa, fallo renal, cirrosis heptica con ascitis, Trombo embolia pulmonar, trombosis de la vena subclavia, tuberculosis o malaria no tratada, infecciones agudas, lcera cutnea extensa, hipersensibilidad del seno carotideo, arritmia cardiaca, ateroesclerosis carotidea, aneurisma aortico, fase aguda de una trombosis venosa profunda, disfuncin tiroidea, ciruga reciente, anexitis, embarazo o cualquier proceso lgido abdominal. Relativas: Hipertensin mal controlada, asma, tumor activo. Los ejercicios de movilizacin forman parte integral del proceso de rehabilitacin. Sin embargo, el papel del ejercicio en el linfedema de la extremidad superior no est bien definido; no se conoce bien el tipo, la intensidad, la frecuencia o las condiciones en las que ste debe practicarse para reducir el edema16. La experiencia clnica sugiere que la combinacin de movimientos de flexibilidad, aerbicos y de fortalecimiento junto con el uso de prendas de compresin y DLM produce efectos beneficiosos en las mujeres con linfedema. Un programa fisioteraputico de este tipo favorece, adems, el funcionalismo del brazo en particular y del paciente en general. Los ejercicios de resistencia y aerbicos deben realizarse con la extremidad vendada de forma apropiada o vistiendo una prenda de compresin. Las contraindicaciones para este tipo de terapia son escasas, pero debe evitarse ante la presencia de dolor o empeoramiento del edema. El tratamiento postural consiste en la elevacin de la extremidad para reducir la presin hidrosttica intravascular y, as, disminuir la produccin de lquido linftico. El seguimiento de este tratamiento durante el da interfiere con el funcionalismo de los pacientes por lo que, cuando se prescribe, debe hacerse por la noche durante las horas

de sueo. No obstante, los requisitos posturales son una incomodidad para las pacientes, lo que supone un difcil cumplimiento del tratamiento. La compresin externa se define como la aplicacin de cualquier tipo de presin externa de la extremidad. En el caso del edema, la compresin externa pretende reducir su formacin y contribuir a la eliminacin del exceso de lquido linftico acumulado en la extremidad. Existen diferentes tcnicas para llevar a cabo esta presin, siendo las prendas de compresin y los vendajes las ms utilizadas. Las prendas de compresin (mangas o guantes elsticos) pueden ser prefabricadas (estndar) o confeccionadas a medida, siendo estas ltimas recomendables dado que las caractersticas volumtricas de los linfedemas son diferentes en cada paciente. Suelen ser de compresin fuerte pero gradual, de forma que la compresin distal es mayor que la proximal (gradiente decreciente desde la mano hacia la raz del brazo) y se utilizan durante el da. Criterios de indicacin: Hay ciertos requisitos necesarios como la motivacin, la destreza manual y la habilidad en la colocacin de la prenda. Adems es recomendable que existe poca alteracin de la forma del miembro, integridad de la piel y ausencia de fovea. Contraindicaciones: La insuficiencia arterial, la insuficiencia cardiaca agua, la distorsin importante de la forma del miembro afecto, los surcos profundos en la piel. La linforrea, la ulceracin de la piel y la neuropata perifrica severa pueden contraindicar el uso de la prenda. Hay que tener precaucin con la celulitis/erisipela (las infecciones hacen dolorosa el uso de la prenda), el dficit sensitivo, la parlisis del miembro afecto y los problemas cutneos. Confeccin de la prenda El nivel de presin alcanzado con la prenda depende de la interaccin entre las propiedades fsicas del material y la construccin de la misma, el tamao y forma del miembro y la actividad del paciente. Depende del hilo utilizado y de la tcnica de

tricotado empleada. Como principio, el nivel de compresin es directamente proporcional a la tensin que se aplica con la prenda e inversamente proporcional al tamao del miembro. Esta diseada para ejercer mayor presin a nivel distal, para as favorecer la movilizacin del edema. Hay 2 categora segn su confeccin, tejido de punto circular o plano. El tejido circular se caracteriza por no tener costuras confeccionndose como un cilindro. Estas prendas de tricotado circular son mas finas, estticas y por ello mas aceptables cosmeticamente. Son ms fciles de colocar, pero son mas propensas al efecto torniquete; enrollndose en la parte superior. Se utilizan mas en flebolinfedemas. Las prendas de tricotado plano, suelen ser ms duraderas por ser mas firmes. Se tejen con hilo mas grueso. Se construyen como tejido plano y se cierran con nudos para dar la forma del miembro o a veces con cremalleras. Se adaptan mejor al miembro afecto y a los pliegues cutneos existentes. Son menos propensas a clavarse o causar efecto torniquete debido a su menos elasticidad. Son las mas utilizados en los linfedemas. Las prendas suelen ser hechas a medidas o prefabricadas. La eleccin del tipo de prenda y sus recomendaciones son aun inciertos y dependen de la experiencia clnica del mdico, dado que no hay datos que sustente la eleccin preferente entre la prenda prefabricada y la hecha a la medad. Tambin se ha de considerar el coste y la tolerancia a la prenda por parte del paciente. Las prendas prefabricadas son mas baratas que las hechas a la medida y se usas mas para miembros inferiores con diferentes gradientes de presin. Las prendas a medida se acomodan mejor a la variedad de grados de distorsin anatmica del miembro. La presin ejercida en los miembros vara de entre 20-70 mmHg son la siguiente recomendacin Clase I: en edema leve, en profilaxis, como mantenimiento o como paliativo, se usarn bajas presiones (18-21mmHg), de tejido circular o plano prefabricado. Clase II: En edema moderado, con cierta alteracin de la forma del miembro se usan presiones medias (23-32mmHg). Tejido circular o plano prefabricado o a medida. Se

pueden incorporar parches para tratar reas de fibrosis. Clase III: Con deformidad severa, se usan presiones grande (34-46mmHg) circular o plana hecha a la medida. Clase IV: Se Usaran prendas a medida con presiones mayores de 49mmHg. Prescripcin y chequeo de la prenda Deben de realizarse por personal entrenado y teniendo en cuenta factores como el estadio y la severidad del linfedema. Adems valoraremos el confort, las preferencias, el estilo de vida, el estado psicolgico y otras enfermedades as como la habilidad para su colocacin y retirada. La prescripcin debe de incluir el tipo de manda, con o sin guante, con o son proteccin de puntas, el tipo de tejido, sujeciones o silicona el grado de presin as como la longitud que se deseas. La medicacin de realizara cuando el edema haya sido minimizado, con minima fovea o sin ella. Se debe de medir sin hacer mella en la piel pero de forma firme. Las medidas se realizarn tanto de forma circunferencial en puntos espeficos como en forma longitudinal. Para el miembro superior, la longitud de la mana se tomara desde la mueca, por la cara interna del brazo, hasta 2 cm por debajo de la axila. Para evitar el deslizamiento de la prenda se puede recurrir a bandas interna de silicn, o a mecanismos de sujecin de la parte superior. Algunas prendas incorporan el hombro y terminan con una banda alrededor del tronco, aunque este prolongacin no parece til debido a la poca presin ejercida a dicho nivel y a la incomodidad que provoca. El uso del guante depender de la afectacin o no de la mano, y puede ser independiente o incorporado a la prenda. Se recomienda que sea independiente. Los vendajes persiguen el mismo objetivo y resultan ms confortables puesto que la presin que ejercen es menor. Los vendajes actan como una cubierta no elstica que, con los movimientos y contracciones musculares, origina presin en la extremidad. La superposicin de varios vendajes (vendaje multicapa) aumenta el flujo de lquido

linftico. En ambos casos hay datos que sugieren su utilidad en el tratamiento del linfedema, sin embargo el mecanismo de accin no est claro. Es probable que contribuyan a reducir el edema mediante la eliminacin del exceso de lquido linftico. Por otra parte, actan como una medida de proteccin de la extremidad afecta frente a posibles traumatismos, heridas o quemaduras. Si el paciente presenta un edema considerable en la mano, procederemos a su vendaje mediante una venda cohesiva, que queda adherida a la piel, realizado el vendaje individual dedo a dedo, sin tensin, colocando a continuacin el vendaje bicapa. Salvo en casos particularmente graves, los dedos del paciente quedan libre sin tensin dndoles mayor calidad de vida a los pacientes, ya que mantienen totalmente la movilidad de la mano. La colocacin del vendaje bicapa ser la siguiente: 1.- La 1 capa la realizamos con una venda inelstica, mediante vendaje circular en brazo y antebrazo, dejando rodar la venda sobre el paciente sin tensin. 2.- La 2 capa la colocamos sobre esta. Utilizamos una venda elstica de traccin corta. El vendaje se realiza de forma circular en brazo y antebrazo, con una presin decreciente de distal a proximal, pudiendo aumentarse en las zonas que as se requiera, por ejemplo mediante una configuracin en semi-espiga en zonas mas fibrosas del antebrazo. Se le indica al paciente que realiza movimientos y ejercicios con el brazo vendados, ya que favorece la disminucin del edema. Insistiremos principalmente en mantener una correcta movilidad del hombro, as como en la realizacin de ejercicios de flexoextensin de codo, ejercicios de pronosupinacion con el codo pegado al cuerpo y ejercicios de flexoextension de dedos sin resistencia con una pelota de baja densidad. La presoterapia (compresin neumtica) consiste en el uso de aparatos de compresin externa para facilitar la movilizacin de fluidos. Se trata de compartimentos neumticos o rellenos de mercurio que aplican presin alrededor de la extremidad con la intencin de disminuir el volumen de la misma. Esta tcnica puede ejecutarse mediante cmaras uni o multicompartimentales.

Tipos de aparatos Existen 2 tipos de aparatos de presoterapia segn el tipo de presin que producen. Los aparatos unicompartamentales producen un aumento uniforme de la presin en toda la extremidad. Este aumento de presin uniforme se que es menos efectivo para evacuar el lquido, motivo que ha llevado a que en la actualidad su uso se haya restringidos. Los aparatos multicompartamentales estn formados por varias cmaras (normalmente 6-12) que crean un gradiente de presin distal a proximal y de manera intermitente. Adems permiten ajustar la cantidad de presin a producir en cada una de las cmaras. En cuanto a que nivel de presin ptima utilizar los diferentes artculos revisados hablar de una presin lineal de entre 30-50 mmHg. Al parecer una presin por encima de 60mmHg podra lesionar los vasos linfticos superficiales. Un articulo publicado en 2002 sugiere que la presin aplicada durante el tratamiento debe de ser de 30mmHg, ya que la presin ejercida por cada una de las cmaras de los aparatos de presoterapia se superpone y produce un aumento de la presin total del dispositivo de hasta un 80% mas de la presin deseada, con el consecuente riesgo de lesionar los vasos linfticos. El tiempo de tratamiento debe de ser diario durante las 3 semanas que suele durar el tratamiento de la terapia fsica descongestiva. En la literatura se habla de aplicar diariamente o 5 das a la semana., pero las sesiones varias en duracin desde 2 a 3 das a 4 semanas. Se han descrito pocas complicaciones derivadas de la presoterapia, sin embargo la presencia de dolor o las neuropatas pueden limitar las presiones mximas. Esta terapia est contraindicada ante infecciones de la extremidad, tumoraciones locales o cercanas a la misma, pacientes con tratamiento anticoagulante y trombosis venosas

profundas. La Food and Drug Administration (FDA) aprob el uso de las bombas de presoterapia de compresin neumtica en 1976. Indicaciones de la presoterapia. En la actualidad la presoterapia est indicada en los siguientes casos: En el tratamiento de linfedemas estadios I a II. Contraindicaciones: Absolutas: Trombosis venosa profunda de la extremidad a tratar, infeccin activa y tratamiento anticoagulante. Relativas: HTA; aneurisma aortico, arteriopatia perifrica, y eczema de contacto al ltex.