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RETRASO EVOLUTIVO DEL LENGUAJE?: INTERVENCIN LOGOPDICA EN UN CASO CLNICO

Almudena de la Llave Rodrguez (Centro de Rehabilitacin del Lenguaje CRL) Jos Cepeda Galicia (Diplomatura de Logopedia UCM) Primera Jornada de Logopedia Clnica UCM (Mayo 2007)
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INTRODUCCIN TERICA La revisin bibliogrfica realizada para este estudio de caso revela la ausencia de consenso en relacin al concepto y a la terminologa sobre los trastornos de adquisicin y desarrollo del lenguaje. Como bien ha sealado Gallego (1988): La resolucin de este problema pasa a nuestro juicio por dos cuestiones esenciales: la unificacin de la terminologa abandonando los trminos que aluden a una etiologa nunca justificada; una descripcin conductual precisa estar basada en una evaluacin rigurosa de la actuacin y competencia lingstica despreocupndonos de los subtipos y, las clasificaciones apriorsticas o basadas en meros datos comparativos simples. El enfoque que ms se ajusta a nuestra experiencia clnica, diferencia el retraso evolutivo del lenguaje de los trastornos bien especficos o secundarios a otras patologas. El retraso evolutivo del lenguaje se caracteriza por dificultades para la adquisicin y desarrollo del lenguaje, en ausencia de dficit sensoriales, orgnicos, intelectuales o conductuales (Perell y cols., 1984; Launay y Borel-Maisonny, 1989; Belinchn, y cols., 1992), que puede afectar a todos los componentes del lenguaje (fonologa, morfologa, sintaxis, semntica y pragmtica) de una manera ms o menos homognea (Prez y Roig, 1997) y se caracteriza por una aparicin tarda o retrasada respecto a lo que se considera la adquisicin normal del lenguaje, de tal manera que los nios que presentan un retraso evolutivo muestran patrones lingsticos correspondientes a nios de menor edad (Moreno, Surez, Martnez y Garca-Baamonde, 2004).

Prez y Roig (1997) consideran como factores que pueden ir asociados al retraso del lenguaje: retraso en el desarrollo motor, factores constitucionales de base neurolgica (retraso madurativo), factores socioculturales o de entorno lingstico (calidad del lenguaje y modelo comunicativo de la familia, etc.) y bilingismo: las dificultades de un nio que presenta retraso en el lenguaje pueden verse aumentadas por una exposicin a una segunda lengua antes de que la primera est correctamente establecida (Launay y Borel-Maisonny, 1985). La mayora de los autores consideran que el trastorno especfico del lenguaje (TEL) hace referencia a un problema de adquisicin y desarrollo del lenguaje que no se explica por deficiencias auditivas, intelectuales, dao neurolgico detectable ni a factores socioambientales o a alteraciones del desarrollo socioafectivas (Puyuelo y Bruna 1998; Aguado 1999; Mendoza 2001). Quedaran excluidos los nios que presentan un trastorno en el desarrollo asociado a una patologa primaria (Leonard, 1998, Prez y Serra, 1998). Para definir el TEL se debe proceder teniendo en cuenta criterios de exclusividad, especificidad, discrepancia y persistencia. La especificidad, complementaria a la exclusin considera que el TEL presenta normalidad en todos los dominios excepto en el lingstico. Leonard (1998) considera como criterios especficos y aade a lo ya dicho anteriormente: Una puntuacin en los test de lenguaje con al menos 1,25 desviacin tpica por debajo de la media. Cociente intelectual no inferior a 85. Ausencia de sntomas severos de alteracin en las relaciones sociales y conductas estereotipadas.

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Boletn de A.E.L.F.A. - 2

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En relacin a la discrepancia Stark y Tallal (1981) establecen que el nio con TEL se caracteriza por: EC (edad cronolgica) > ELE (edad lingstica expresiva) = 12 meses. EC > ELC (edad lingistica comprensiva) = 6 meses o ms. EM (edad mental) > ELE = 12 meses o ms. EM > ELC = 6 meses. Finalmente el criterio de persistencia se refiere a la perdurabilidad en el tiempo y resistencia a la recuperacin con el tratamiento del TEL. Uno de los problemas ms importantes que dificultan la caracterizacin lingstica de los TEL es la heterogeneidad del trastorno. Existen distintas clasificaciones, la ms utilizada desde una perspectiva clnica es la propuesta por Rapin y Allen (1983, 1988). Durante mucho tiempo se pens que los retrasos de lenguaje se diferenciaban de los TEL por su grado de severidad (menor en el retraso simple y mayor en el TEL), pero las discrepancias encontradas entre la longitud media de emisin de los enunciados de los nios con TEL y el tipo y la cantidad de errores que cometan, indujo a pensar en un patrn distorsionado del lenguaje. El criterio que goza de mayor consenso para establecer un diagnstico diferencial entre el retraso del lenguaje y el TEL es la evolucin lenta y la resisten-

cia al cambio en el TEL, an habiendo recibido el tratamiento adecuado, y la evolucin ms rpida en el retraso, incluso en sus formas ms severas. Los estudios sobre prevalencia realizados en el retraso del lenguaje y en el TEL, muestran discrepancias en la eleccin de criterios para la muestra (edad, sexo, nivel socioeconmico, etc.) pero tambin para considerar lo que es retraso y TEL. Mendoza (2001) seala que los estudios ms completos sobre epidemiologa son los realizados por Law, Boyle, Harris, Harkness y Nye (2000), referidos a una poblacin de nios entre 0 y 16 aos. Estos autores concluyeron que los retrasos del habla y del lenguaje constituyen el grupo ms numeroso, con una prevalencia en porcentajes que vara entre 2,28 y 6,68 %, siendo la media del 5,95 %. En el retraso del lenguaje los porcentajes oscilan entre el 2,09 al 19 %, siendo a la edad de los 5 aos cuando el porcentaje es mayor. Slo se resean dos estudios de prevalencia en el TEL con estimaciones entre 0,6 y 7,4 %. Finalmente se confirma la mayor prevalencia en nios que en nias en una proporcin de 2:1. El modelo terico de referencia para la elaboracin del caso clnico es el propuesto por Bloom y Lahey (1978), dada su utilidad para el anlisis de la conducta lingstica. Divide los componentes del lenguaje en tres categoras: forma (fonologa, morfologa, sin-

Modelo de Bloom, L. y Lahey, M. (1978)

FORMA CONTENIDO USO

Figura 1. Modelo de lenguaje utilizado.

taxis), contenido (semntica) y uso (pragmtica).

EVALUACIN El objetivo fundamental de la evaluacin es establecer la lnea base del funcionamiento lingstico, para poder planificar el programa de intervencin y controlar la evolucin posterior. Desde una perspectiva clasificatoria interesa determinar el tipo de alteracin que presenta A para establecer el diagnstico diferencial entre los distintos tipos de trastornos en la adquisicin del lenguaje. Con una perspectiva funcional se pretende establecer el perfil lingstico del sujeto en los diferentes componentes del lenguaje, con sus recursos comunicativos y sus carencias y el anlisis de errores para determinar el nivel o niveles de procesamiento alterado. El proceso de evaluacin se realiz en tres fases:

TOMA DE CONTACTO

ENTREVISTA: Anamnesis Recogida de datos

HIPTESIS DIAGNSTICA

EVALUACIN NORMATIVA CLASIFICATORIA

TEST DE LENGUAJE

EXMENES COMPLEMENTARIOS Audiometra Examen neurolgico Tests psicolgicos

EVALUACIN DESCRIPTIVA/ FUNCIONAL

Anlisis de muestras de lenguaje espontneo Ejecucin cualitativa en test de lenguaje Examen fonoarticulatorio

DIAGNSTICO

INTERVENCIN

Figura 2. Modelo de evaluacin utilizado. Boletn de A.E.L.F.A. - 3

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1. Entrevista familiar y anamnesis. Es la primera toma de contacto con la familia en la que se recogen datos sobre la historia clnica del paciente y los estudios y tratamientos previos realizados. Permite elaborar una primera hiptesis diagnstica. 2. Evaluacin normativa. Para conocer el desarrollo lingstico del sujeto comparndolo con la norma de su edad cronolgica. 3. Evaluacin descriptiva/funcional. Para analizar la ejecucin lingstica del nio en diferentes situaciones comunicativas, mediante registros de lenguaje y la valoracin anatomofuncional de los rganos fonoarticulatorios.

ta onicofagia. Respecto al desarrollo del lenguaje, comenz a decir las primeras palabras al ao, y las primeras frases a los dos. La familia relata sus dificultades para entender lo que A quiere expresar. Es capaz de comprender rdenes sencillas y puede mantener conversaciones elementales muy dirigidas. Los padres no perciben signos de alteracin auditiva y aunque no ha sido evaluado por el ORL, consideran que su audicin es normal. No se han realizado ningn otro tipo de exploraciones ni tratamientos previos. Carece de antecedentes familiares psiquitricos, fsicos o sensoriales, aunque si describen un problema de tipo lingstico en una ta materna que tard en empezar a hablar, pero que en la actualidad no presenta dificultades.

ANAMNESIS AGM es un nio de 4 aos y 4 meses, hijo nico, nacido en Madrid. Padre (A), de 34 aos, espaol, administrativo y madre (M), portuguesa de 37 aos, ama de casa, con buen nivel de espaol hablado. Ingresa en CRL por dificultades en el lenguaje, remitido por su mdico/ pediatra de zona y siguiendo el consejo del profesor del colegio. No acudi a la guardera. Escolarizado a los 3 aos en una escuela infantil privada, su profesor del colegio refiere dificultades en el lenguaje, caracterizadas por un habla ininteligible, frases muy cortas y mal estructuradas, adems de pocas habilidades comunicativas. Datos evolutivos y biolgicos sin inters, salvo un episodio de asma por el que fue medicado durante 3 meses con evolucin favorable. Alrgico a los caros y al polen. El desarrollo motor sigui pautas normativas. El desarrollo de la alimentacin curs tambin con normalidad y actualmente no presenta problemas de masticacin, la comida es variada. A nivel de autonoma personal, consigui control de esfnteres a los 2 aos, es autnomo para comer, pero necesita una pequea ayuda para vestirse y baarse. La familia informa que es inquieto, en ocasiones tiene rabietas y es persistente en sus demandas, siendo difcil convencerle. Adems refieren que es sociable, le gusta el juego fsico interactivo, aunque en ocasiones se ve limitado por sus dificultades de expresin. PresenBoletn de A.E.L.F.A. - 4

EVALUACIN NORMATIVA Los tests de lenguaje utilizados han sido: 1. Escalas para evaluar el desarrollo del lenguaje (J. K. Reynell, 2. edicin revisada. Adaptacin espaola). Que evala a travs de un criterio evolutivo la comprensin y la expresin verbal en nios entre 2 y 6 aos. Resultados: A obtiene una edad lingstica

comprensiva (ELC) inferior en 8 meses a la norma de su edad al obtener una puntuacin directa (PT = 45) equivalente a una edad cronolgica (EC = 3 aos y 6 meses). 2. Test de vocabulario en imgenes PPVT-III Peabody (Loyd M. Dunn, Lesta M. Dunn y Douglas M. Dunn. Adaptacin espaola TEA [2006]). Evala la comprensin lxica en edades comprendidas de los 2 aos y 6 meses a los 90 aos. Resultados: edad en comprensin lxica inferior en 7 meses a su EC, al obtener un percentil (Pc = 28) equivalente a una edad cronolgica (EC = 3 aos y 7 meses). 3. Prueba de lenguaje oral de NavarraPLON R- 4 aos (Aguinaga y cols., 2005). Constituye un test considerado como de screening o deteccin rpida, que valora el desarrollo del lenguaje en nios de 3, 4, 5 y 6 aos en los diferentes componentes: fontica, fonologa, morfosntaxis, semntica y pragmtica en cuanto a forma, contenido y uso siguiendo el modelo terico de lenguaje de Bloom y Lahey (1978). Resultados: obtiene una valoracin cualitativa de retraso que se corresponde con desviaciones tpicas superioes a 1,5 por debajo de la media (v. tabla 1).

PLON R - 4 AOS FORMA Fonologa Morfologa-sintaxis: Repeticin de frases Expresin verbal espontnea Total CONTENIDO Lxico: Comprensivo Expresivo Identificacin de colores Relaciones espaciales Opuestos Necesidades bsicas Total USO Expresin espontnea ante una lmina Expresin espontnea rompecabezas Total Total puntuacin directa Tabla 1. Resultados de la PLON en la evaluacin inicial.

PD

PT

0 1 1 2 0 0 0 1 0 1 2 2 1 3 7 59 normal 20 retraso 16 retraso 25 retraso

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EVALUACIN FUNCIONAL DESCRIPTIVA Ejecucin y resultados cualitativos en el test de lenguaje PLON R - 4 aos

rante la administracin de la prueba (v. tablas 5A y 5B para el anlisis de las funciones pragmticas).

tra de lenguaje no permite un estudio pormenorizado de dichos procesos; no obstante, a continuacin se exponen los que presentan un mayor porcentaje de incidencias: 1. Porcentaje de palabras con procesos de simplificacin fonolgica en relacin al nmero total de palabras producidos (PPS/TPP). Resultados: el 50 % de la produccin de A esta afectado por procesos de simplificacin. 2. Porcentaje de fonemas con procesos de simplificacin fonolgica en relacin al nmero total de fonemas que deberan haberse producido teniendo en cuenta que las posiciones fonmicas son 73 y los fonemas con procesos de simplificacin 16 (PFPP/PF). El resultado es: el 21,93 % de los fonemas del habla est afectado por procesos de simplificacin . 3. Porcentaje por cada tipo de procesos de simplificacin fonolgica del habla sobre el nmero total de procesos producidos (es decir, del 50 % si se toma en relacin a palabras y del 21,93 % si se toma en relacin a los fonemas [v. tabla 2]).

Examen fonoarticulatorio Forma Fonologa Aparecen mltiples procesos de simplificacin fonolgica del habla, que afectan tanto a palabras como a frases, en tareas de repeticin y en lenguaje espontneo (v. tabla 2). Morfologa-sintaxis Se aprecian dificultades en repeticin de frases sencillas de ocho elementos (Log: El gato caz un ratn en el patio; A: n pato). Tiempo de latencia de respuesta elevado en repeticin y expresin espontnea (v. tabla 3). Patrn respiratorio costodiafragmtico, modo de respiracin nasal, permeabilidad por ambas narinas adecuada. Ausencia de escape nasal. Direccionalidad e intensidad del soplo adecuadas, coordinacin fonorrespiratoria aparentemente normal. Mordida clase II/1 leve con incisivos superiores ligeramente adelantados en el eje anteroposterior. Mandbula. Labios, lengua, y paladar anatmicamente normales. Tono muscular adecuado en todos los grupos musculares. Dificultades de coordinacin y lentitud en la ejecucin de las praxias bsicas, con movimientos asociados de mandbula o sincinesias.

Contenido Lxico Nivel lxico expresivo por debajo del nivel lxico receptivo. Desconoce categoras semnticas principales: colores. No establece relaciones de antonimia. Comprende rdenes sencillas que incluyen los conceptos espaciales: encima, debajo, delante, al lado y detrs. En tareas de denominacin se observan dificultades de evocacin lxica que mejoran a travs de facilitacin semntica (v. tabla 4). Anlisis por componentes de la muestra de lenguaje descriptivo La muestra de lenguaje se recoge mediante la tarea de descripcin de la lmina de la PLON. Se contabilizan el nmero de palabras para obtener la longitud media de emisin (LMEp = 3) y se realiza el anlisis descriptivo por componentes.

Conclusin Segn el porcentaje de sujetos que utilizan cada uno de los procesos de simplificacin fonolgica del habla por edades, descritos por Bosch, a los 4 aos, slo un 2,8 % de sujetos cometen errores de frontalizacin y un 15 % cometen errores de conversin de aproximante en lquida. En cuanto a los errores estructurales, ningn nio de 4 aos comete omisiones de

Nivel fonolgico Se pretende describir los procesos de simplificacin fonolgica segn la clasificacin de Bosch (2004), pero debido al escaso lenguaje espontneo de A, la mues-

Uso En la expresin espontnea ante una lmina, las normas de correccin de la PLON otorgan una puntuacin 2 cuando el sujeto es capaz de describir; no obstante, es preciso matizar esta puntuacin, puesto que, para poder tomar esa muestra de lenguaje, fue necesario que la terapeuta de exploracin, a travs de preguntas abiertas (y que mas?), incitara al nio, dada su inhibicin lingstica, a realizar la tarea. No apareci ningn tipo de lenguaje espontneo du-

Porcentaje de tipos de procesos de simplificacin sobre el numero total de procesos 50 % 43,75 % 6,25 % Frontalizacin de oclusivas Conversin de aproximante en lquida Omisin de coda Omisin de slaba tona inicial Omisin de ataque Asimilacin lquida regresiva Jugar > dubar Tobogn > rorn Tirarse > tirase Tobogn > rorn Con > o Tobogn > rorn

Tabla 2. Porcentaje de cada tipo de proceso de simplificacin fonolgica sobre el nmero total de procesos cometidos por A realizado en la evaluacin inicial. Boletn de A.E.L.F.A. - 5

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Nivel morfosintctico Tipo de oracin

Anlisis Oraciones simples (S + V, V+ O) Elpticas, con omisiones de elementos 3 Omisin del determinante dentro del sintagma nominal Omisin del auxiliar dentro del sintagma verbal Omisin del sintagma nominal en la oracin Slo aparecen a y con Slo y Afectada

Muestra de lenguaje Los nios estn jugando > est rubando la nios Los nios estn tirndose por el tobogn > tirase Un parque > parque Estn jugando > dubando Los nios estn jugando a tobogn > dubano a rorn

slaba tona inicial y slo un 4,3 % omite el ataque silbico al inicio de palabra. nicamente el 28,5 % de los nios contina realizando asimilaciones. Segn estos datos, en A persisten procesos de simplificacin ya superados por la mayora de nios de su edad cronolgica.

LMEp Oraciones y/o sintagmas incompletos

Nivel morfosintctico Los datos obtenidos estn condicionados por las caractersticas de la prueba aplicada para su obtencin (lmina de lenguaje de la PLON [v. tabla 3]).

Uso de preposiciones Uso de conjunciones Concordancia determinante/nombre (gnero y nmero)

Los nios > la nios

Concordancia sintagma Afectada nominal/verbo (flexin de persona y nmero) Tiempos verbales utilizados y uso adecuado de las flexiones de tiempo, nmero y persona Uso de presente de indicativo, con errores por ausencia del auxiliar Uso del infinitivo por el presente de indicativo

Estn jugando los nios > est rubando la nios Estn jugando > dubando Estn jugando a esto > dubar o esto

Nivel semntico Los datos obtenidos estn condicionados por las caractersticas de la prueba aplicada para su obtencin (lmina de lenguaje de la PLON [v. tabla 4]).

Tabla 3. Anlisis del componente morfosintctico realizado en la evaluacin.

Nivel pragmtico Se analizan las funciones pragmticas siguiendo la clasificacin de Dewarts y Summers que distinguen:

Nivel semntico Lxico nominal

Anlisis Uso muy limitado de sustantivos, los que utiliza son de alta frecuencia de uso Concretos Uso de decticos, acompaa el dedo para sealar en la lmina el objeto y sustituir al nombre Utiliza el mismo verbo repetido en varias ocasiones. Poca variabilidad. Solo verbos de accin No utiliza Aparece adverbio de negacin con uso adecuado Escaso, utiliza a, con, y la conjuncin y, en una nica ocasin Omisin de por

Muestra de lenguaje Sustantivos: parque > parque, nios > nios, tobogn > rorn, columpio > tolumpio, Estn jugando con esto > dubar o esto (esto sustituye a columpio) Estn jugando > dubar y dubano Tirarse > tirase

Las funciones que tratan de cambiar el mundo fsico y se desarrollan antes del inicio de la palabra (v. tabla 4A). En el estudio de stas se toma en cuenta la actitud de A y el tipo de lenguaje utilizado durante toda la administracin de la PLON. Las que tratan de cambiar el mundo mental y necesitan de un mayor soporte lingstico (v. tabla 4B). Se efecta mediante la muestra de lenguaje obtenida a travs de la lmina de la PLON. Analizamos adems la conversacin, la fluidez del discurso y la dexis (Martnez Celdrn, 1998).

Lxico verbal

Adjetivos Adverbios Lxico de funcin (preposiciones, conjunciones)

LOG: Algo ms?} / A: no

Relaciones espaciales y No establece relaciones temporales expresadas temporales, espaciales, de sinonimia o antonimia entre los elementos Tabla 4. Anlisis del componente semntico realizado en la evaluacin inicial. Boletn de A.E.L.F.A. - 6

DIAGNSTICO Las puntuaciones, inferiores a la media, obtenidas en los tests de lenguaje indican un trastorno en la adquisicin y de-

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Funciones que tratan de cambiar el mundo fsico Peticin Rechazar, protestar o evitar

Gestual Mira al terapeuta para pedir consentimiento en la ejecucin de las tareas Deja de prestar atencin cuando se le presenta un material que no le interesa o cuando se le presenta una tarea que no quiere realizar Acompaa al saludo una sonrisa. Acompaa gesto de mano para despedirse Muestra sentimientos a travs de la expresin facial

Verbal Muy escasa. Inhibido Utiliza el afirmativo s y el negativo no

Rutinas sociales Expresin de sentimientos

Utiliza expresiones de saludo y despedida. hola,adis No se observan

Tabla 5A. Anlisis del componente pragmtico: funciones que tratan de cambiar el mundo fsico, en la evaluacin inicial.

Funciones que tratan de cambiar el mundo mental Denominar

Gestual Aparece escasa denominacin de los componentes de la lmina Describe slo la accin principal de la lmina, y ante la pregunta del terapeuta No aparece No aporta informacin que no este explcita en la lmina. Adems utiliza de forma reiterada el mismo verbo No aparece No aparece Escaso, slo responde ante preguntas del terapeuta

Verbal Cuatro nombres: parque, nios, tobogn, columpio Dos acciones: mirar, tirar Repite 3 veces la accin jugar

Describir Hacer comentarios Dar informacin y narrar

Estn jugando los nios Jugando al tobogn y a tirarse Jugar con esto

Pedir informacin Autorreguladora Anlisis de la conversacin Inters comunicativo

Tras la instruccin verbal del terapeuta al iniciar la prueba: Log.: Cuntame que pasa aqu A.: Parque

Turnos conversacionales Tema Tipo de respuesta

Se muestra pasivo, no toma el turno, espera a que el terapeuta le pregunte No introduce temas nuevos Limitada. A veces ausente y otras aparece, aunque con un tiempo de latencia elevado. Formas simples pero coherentes con la lmina Log.: Y qu es esto? A.: Uno tolumpio

Fluidez del discurso en la descripcin de la lmina Autocorreccines, reformulaciones, titubeos Pausas y silencios Interrupciones en palabras de contenido y palabras de funcin Deixis 1. Contextual/mostrativa Personal Temporal Espacial Aparece en una ocasin No aparece No aparece Jugando con esto > dubar o esto (sealando los columpios) No aparecen. La muestra es escasa y supeditada a la intervencin del terapeuta Abundantes No aparece

Tabla 5B. Anlisis del componente pragmtico: funciones que tratan de cambiar el mundo mental, en la evaluacin inicial. (Contina) Boletn de A.E.L.F.A. - 7

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Funciones que tratan de cambiar el mundo mental 2. Discursiva/frica Personal: flexiva o lexicalizada

Gestual

Verbal

Afectada: en su forma flexiva (utiliza formas verbales impersonales y la 3. persona en plural en forma incorrecta). Aparece el reflexivo se Afectada: slo aparece el presente de indicativo correctamente; en otras ocasiones utiliza solo la forma en infinitivo o gerundio No aparece

Estn jugando > dubar y dubano

Temporal: flexiva o lexicalizada

Tirarse > tirase

Espacial

Estn jugando los nios > est rubando la nios Estn jugando > dubar y dubano

Tabla 5B. Anlisis del componente pragmtico: funciones que tratan de cambiar el mundo mental, en la evaluacin inicial.

sarrollo del lenguaje que afecta a la comprensin (+ 6 meses por debajo de su EC) y en mayor medida a la produccin especialmente a la forma (fonologa y morfosintaxis) y al contenido (PLON). La edad lingstica se sita 1,5 desviaciones tpicas por debajo de la media de su EC. El anlisis funcional descriptivo muestra abundantes procesos de simplificacin fonolgica ya superados por la media de su edad. La morfosintaxis se caracteriza por una LMEp de tres elementos, morfologa verbal reducida a la tercera persona y formas impersonales (gerundios, infinitivos), errores de concordancia verbal y nominal, omisiones de palabras de funcin, artculos y auxiliares del verbo. El lxico es reducido tanto en comprensin como en expresin. A nivel pragmtico destaca el escaso inters comunicativo. Los resultados de las pruebas complementarias recomendadas tras la evaluacin logopdica: estudio de audicin realizado por audiometra tonal por su ORL de zona, el examen neurolgico realizado por el neurlogo asociado al equipo profesional del CRL y la exploracin de la capacidad intelectual a travs de la escala de inteligencia Weschler (Wippsi) TEA (1997) dnde obtiene una puntuacin dentro de la norma (PT 91), sin diferencias significativas entre la escala verbal (89) y la manipulativa (96); permiten descartar la existencia de un trastorno en la adquisicin y desarrollo
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del lenguaje secundario a dficit auditivo, neurolgico o intelectual. El grado de severidad y la presencia de criterios utilizados por Stark y Tallal (1981) y Leonard (1998) para caracterizar el TEL, como la discrepancia cronolgica entre la EC y la ELE/ELC, as como la puntuacin total de la PLON 1,5 desviaciones tpicas por debajo de la media, no permiten realizar un diagnstico diferencial claro entre el TEL y el retraso evolutivo del lenguaje. Se decide iniciar la intervencin logopdica para modificar la sintomatologa del trastorno en el desarrollo del lenguaje, adoptando como criterio para su clarificacin la evolucin en el mismo, por ser uno de los rasgos distintivos entre el retraso y el TEL ya que el retraso del lenguaje muestra una evolucin ms favorable y rpida que el TEL. Por otra parte se estima que la exposicin a una segunda lengua (portugus) en el perodo de adquisicin del lenguaje puede estar siendo factor desfavorable, dados los problemas lingsticos que ya presenta el nio.

La intervencin se plantea en cuatro niveles distintos: El nivel formal que hace referencia a los componentes de la actividad lingstica (fontico, fonolgico, lxicosemntico y morfosintctico) en expresin y comprensin. El nivel funcional est relacionado con el uso del lenguaje o pragmtica. El procedimental incluye la consideracin de habilidades cognitivas, perceptivas y motoras, relacionadas con el procesamiento y ejecucin del lenguaje, como medios que contribuyen a adquirir los objetivos propuestos en el nivel formal y funcional. Finalmente el medioambiental se considera por su implicacin como posible factor desfavorecedor o favorecedor en el desarrollo del lenguaje. La seleccin de objetivos y contenidos en los dos primeros niveles se realiza siguiendo criterios normativos y de utilidad para el nio.

INTERVENCIN A NIVEL FORMAL A partir de los resultados de la exploracin, se plantean los objetivos generales y los objetivos especficos, para valorar la eficacia del tratamiento en las distintas fases. Cada uno de ellos se debe realizar de forma constante en el tiempo hasta que se adquiera, siendo necesario para mantener la motivacin del nio seleccionar actividades atractivas y variadas. Para favorecer el aprendizaje se aplica el enfoque multisensorial.

INTERVENCIN El objetivo fundamental es aplicar un programa capaz de conseguir que el nio alcance un nivel de desarrollo comunicativo y lingstico propio de su edad cronolgica.

RETRASO EVOLUTIVO DEL LENGUAJE?: INTERVENCIN LOGOPDICA EN UN CASO CLNICO

Tratamiento fontico-fonolgico (1. Fase) Se pretende desarrollar el sistema fontico-fonolgico de acuerdo a la edad cronolgica de A, para ello, en esta primera fase, el tratamiento esta dirigido a disminuir los procesos de simplificacin fonolgica para mejorar la inteligibilidad del habla. En el procedimiento se utiliza la metalingstica como medio para la correccin de errores, el modelado, la prctica dirigida y la prctica autnoma. Se refuerza de forma inmediata cada ejecucin correcta y se proponen los siguientes objetivos especficos: 1. Disminuir el nmero de errores estructurales en relacin al nmero de palabras producidas. Las tareas seleccionadas son: detectar las slabas que forman la palabra asociando cada una de ellas a un golpe o palmada, clasificar las palabras por su nmero de slabas (bislabas, trislabas, etc.) agrupndolas segn el nmero de golpes identificando su longitud, repetir palabras que se dan modeladas en slabas con sobrearticulacin de sus fonemas para facilitar una produccin lo ms correcta posible, discriminar la diferencia de intensidad de la slaba tnica en palabras llanas y agudas asociando su emisin a un golpe/palmada fuerte y a la slaba tona. 2. Disminuir el nmero de errores sistmicos y asimilatorios en relacin al nmero total de palabras. Como estrategia se utiliza la emisin alargada de los tems fonolgicos, y las tareas seleccionadas para su consecucin son: detectar y repetir fonemas voclicos modelando su emisin asociados de manera simultnea a un gesto especfico (brazos abiertos para la A, brazos extendidos formando un crculo para la O) y a un dibujo representativo del sonido de la vocal, identificar sonidos voclicos prolongados en posicin inicial y final de palabra centrando la atencin del nio sobre estos segmentos, diciendo: Mira esta palabra termina en..., detectar y repetir

fonemas consonnticos aislados prolongados en fricativos, africados, nasales y vibrantes y remarcando la explosin en los oclusivos, asocindolos a objetos animados o inanimados que produzcan sonidos similares (/m/ con vaca, /s/ con serpiente, /f/ con viento), discriminar palabras fonolgicamente semejantes entrenando al sujeto con series que se diferencian por varios rasgos: fricativa velar sorda, lateral dental sonora, oclusiva labial sonora, vibrante alveolar sonora, oclusiva labial sorda, aproximante velar sonora. En este nivel se controlan distintas variables lingsticas: longitud de la palabra (monoslabas, bislabas, etc.), estructura de las slabas (CV, CVC, CVV, CCV y VC), frecuencia de uso, familiaridad y funcionalidad del lxico y nmero de rasgos que comparten los fonemas entre s. Otras variables controladas son la posicin del nio en la sesin (situarlo frente al terapeuta para que observe los movimientos articulatorios realizados por ste), el tipo de instrucciones (cortas, claras y sencillas), la prosodia del terapeuta (habla lenta y articulada con entonacin remarcada) y la duracin de la tarea (tiempos cortos para evitar la fatiga).

cer el contraste con los que ya posee (aprendizaje por contraste). Se utilizar el refuerzo positivo de tipo social contingente a la respuesta. El refuerzo en tareas para incrementar la velocidad de acceso al lxico ser de tipo material y diferido mediante sistema de fichas. Como objetivos especficos en la primera fase de tratamiento se establecen los siguientes: 1. Incrementar el nmero de palabras de contenido en comprensin y expresin. Se trata de adquirir palabras del vocabulario bsico ms cercano al entorno de A: sustantivos relativos a (personas, objetos familiares, animales, prendas de vestir), verbos (de accin, necesidades bsicas, etc.), adjetivos calificativos (color, tamao, cualidades fsicas y psicolgicas) y adverbios (ah, aqu, all, abajo, arriba, mucho, ahora, dentro). Las tareas seleccionadas para su consecucin son: discriminar y denominar palabras de una misma categora utilizando imgenes, identificar entre tres o cuatro palabras pertenecientes a categoras prximas a la denominada por el terapeuta, reconocer un objeto o imagen a travs de sus rasgos distintivos, definir imgenes mediante dos o tres rasgos bsicos para que sea adivinada por el terapeuta o por otro nio, reconocer las semejanzas y diferencias entre las palabras de una misma clase semntica verbalizando el rasgo comn y el distintivo. 2. Adquirir la relacin semntica de antonimia. Se realiza a travs de un aprendizaje por oposicin presentando el par de elementos que cumplen esta relacin de significado. Los pares propuestos en esta fase son: grande-pequeo, largo-corto, lleno-vaco, sucio-limpio, bonitofeo, blando-duro, rpido-lento. Las tareas seleccionadas consisten en: reconocer y denominar el contrario de una palabra dada. 3. Aumentar la velocidad y precisin de acceso al lxico adquirido para favorecer la fluidez verbal. Se pretende lograr realizando tareas de:
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Tratamiento lxico-semntico (1. Fase) Se pretende desarrollar un nivel lxico en comprensin y expresin adecuado a la edad del sujeto y funcional para su comunicacin. Se trabaja estableciendo la conexin entre la forma fonolgica de las palabras y su significado, entendiendo ste como un conjunto organizado de rasgos. El procedimiento para introducir los tems lxicos nuevos es la denominacin y la descripcin de todas las caractersticas que los definen. Para disminuir el umbral de activacin de las palabras y favorecer el acceso a ellas, se aplican tcnicas de repeticin, organizacin y asociacin. En tareas de discriminacin e identificacin, para introducir un elemento nuevo, se parte del vocabulario conocido, para estable-

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denominacin de palabras trabajadas controlando la velocidad de ejecucin por la velocidad de presentacin del terapeuta, establecer redes semnticas sencillas memorizando series de hasta cuatro palabras representadas a travs de imgenes utilizando la estrategia de asociarlas a una breve historia narrada por el terapeuta. Se proporcionan estrategias de facilitacin fonolgica, silbica, contextual y semntica que ensean al nio a acceder al lxico a travs de diferentes vas. Son tiles los juegos como: de La Habana ha venido un barco cargado de... o el veo-veo. Las variables controladas en este componente a nivel lingstico son: la frecuencia de uso, la familiaridad, el grado de concrecin y el tipo de morfologa de las palabras (sustantivos, adjetivos, verbos y adverbios). Otras variables son la forma de presentacin de estmulos, su grado de similitud semntica (se procede desde las ms dispares a las ms cercanas) y el nmero de estmulos que se presenta simultneamente, diferenciando tareas de discriminacin (dos estmulos) e identificacin (ms de dos). En relacin al material, se cuidar la calidad y representatividad de las imgenes.

1. Incrementar la longitud media de emisin a 7/8 elementos en frases simples. 2. Disminuir el nmero de errores de concordancia flexiva verbal y nominal. Las tareas seleccionadas para la consecucin de estos objetivos son: discriminar la oracin correcta entre dos que se diferencian exclusivamente por un cambio sintagmtico, identificar oraciones de complejidad creciente, introducir frases de longitud creciente aadiendo elementos al sintagma nominal y al sintagma verbal a travs de preguntas y repeticin, comprender y producir oraciones negativas, completar oraciones inducidas mediante preguntas que obliguen al uso de las preposiciones (a, de, con, por, para), identificar y producir la morfologa flexiva de persona (yo, tu, el, ellos) y tiempo verbal (presente de indicativo, pretrito imperfecto, pretrito perfecto, presente continuo y perfrasis verbales ir a), comprender frases activas reversibles, discriminar y memorizar los elementos sintcticos y gramaticales trabajados e identificar frases de relativo. Las variables lingsticas manipuladas a nivel de la frase son la longitud de los enunciados, el tipo de oracin y su frecuencia de uso. En relacin al lxico su frecuencia y familiaridad.

cin y rechazo expresndolas con lenguaje en estilo directo en situaciones creadas en el contexto teraputico que simulan situaciones de la vida real. El terapeuta utiliza el modelado y la repeticin. 2. Mejorar las habilidades descriptivas. Describir, denominando los componentes de la escena, los detalles, los hechos que ocurren en ella y su relacin. Para realizar este tipo de tareas se procede por modelado sucesivo a travs de tcnicas de facilitacin directa, especficamente preguntas cerradas. Al finalizar el entrenamiento, se describe la lmina, en respuesta a una pregunta abierta. 3. Introducir temas de conversacin de forma espontnea sin necesidad de facilitacin. Relatar experiencias propias pasadas y futuras cotidianamente al iniciar y finalizar las sesiones de tratamiento, utilizando los esquemas entrenados en la terapia inducidos mediante preguntas. Con el entrenamiento se pretende que la conducta llegue a ser espontnea. 4. Narrar hechos sencillos y experiencias, de forma coherente y secuencial. Narrar historietas temporales de al menos tres o cuatro secuencias. Se tienen en cuenta los diferentes tipos de contexto (lingstico, paralingstico y extralingstico) para el tratamiento en este nivel (Mendoza, 2001).

Tratamiento morfosintctico (1. Fase) Se propone como objetivo general adquirir estructuras morfolgicas y sintcticas en comprensin y expresin de acuerdo al nivel normativo, que permitan a A una comunicacin funcional. En esta etapa del tratamiento se entrenan distintas estructuras oracionales: S+V+Ca, S+V+Cd, S+V+Ci, S+V+ Cd+Cc, S+V+Cd+Ci+Cc. Para elicitar cada uno de los elementos de la frase, se utilizan tcnicas directas especialmente las preguntas de tipo cerrado, la repeticin y la alternativa forzada, tambin es adecuada la tcnica de incrementacin. Los objetivos especficos en la primera fase de tratamiento son:
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INTERVENCIN A NIVEL FUNCIONAL: ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES PRAGMTICAS El objetivo es mejorar el inters y el uso comunicativo del lenguaje de A en las distintas funciones pragmticas. Para conseguirlo, se establecen en la primera fase de tratamiento los siguientes objetivos especficos y tareas: 1. Incrementar el uso de las funciones comunicativas de peticin, rechazo y expresin de sentimientos en su modalidad verbal, mediante tareas tipo como utilizar las funciones de peti-

INTERVENCIN A NIVEL PROCEDIMENTAL Siguiendo el enfoque de la intervencin, en este nivel se establece el tipo de tratamiento en habilidades relacionadas directamente con el lenguaje: la motricidad orofacial, la discriminacin auditiva y las capacidades cognitivas de atencin y memoria.

Tratamiento de la motricidad orolinguofacial 1. Mejorar la coordinacin y agilidad de las praxias orolinguolabiales y elimi-

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nar las sincinesias, como medio para facilitar el proceso de articulacin. Proponiendo las siguientes tareas: imitar con precisin las praxias orolinguomandibulares asociando a cada una de ellas un referente como medio para facilitar la compresin, ejecucin y memorizacin del ejercicio (p. ej., la serpiente para la /s/ o la campana para los movimientos laterales de la lengua, etc.). 2. Controlar la independencia de movimientos de lengua, labios y mandbula: ejercitar las praxias incrementando la velocidad de ejecucin y manteniendo de su precisin.

cin mantenida. Entre estas variables se encuentra la dificultad de la tarea, la sesin se inicia con una tarea sencilla, despus se introduce la de mayor dificultad y se finaliza con tareas que por su sencillez exijan un menor nivel de atencin, evitando as la aparicin de fatiga. En relacin al espacio de trabajo, se evitar la presencia de distractores, tanto los referidos a las caractersticas del medio como a cualquier tipo de estmulo que disminuya la relevancia de aquellos que son pertinentes para la intervencin. El control del resto de variables ha sido ya descrito en el tratamiento de cada uno de los componentes del nivel formal. La memoria como capacidad imprescindible para el aprendizaje, ha de ser tenida en cuenta durante la intervencin. Interesa especialmente la organizacin de la informacin fonolgica, morfosintctica y lxica en los almacenes de memoria, como medio para favorecer la evocacin. Se proponen adems otras estrategias como la repeticin y la asociacin. La informacin que debe ser recor-

dada se presentar teniendo en cuenta efectos de primaca y recencia.

INTERVENCIN EN EL MEDIO FAMILIAR Dadas las caractersticas de este caso, se concluye la necesidad de abordar la intervencin en el medio familiar por dos motivos, la situacin de bilingsmo y las escasas habilidades de la familia para la estimulacin del lenguaje del nio. En primer lugar, se recomienda eliminar la exposicin a la segunda lengua (portugus), para facilitar la rehabilitacin del lenguaje en la lengua predominante del medio social. En segundo lugar, se trabaja directamente con la familia aportando la informacin y el entrenamiento bsico para favorecer el desarrollo del lenguaje y de la comunicacin. Esta intervencin se inici al principio del tratamiento y se mantendr hasta su finalizacin. Se realizan contactos regulares con la familia para que con su colaboracin se pueda conseguir la genera-

Tratamiento en discriminacin auditiva Este tipo de intervencin est dirigida a mejorar la capacidad de percepcin de rasgos acsticos del habla. En este caso es una intervencin prioritaria para mejorar el nivel fonolgico de A; interesa realizar tareas como: discriminar e identificar sonidos familiares/onomatopeyas, discriminar sonidos de diferente intensidad fuerte, media y dbil asociando stos a palmadas o golpes de distinta intensidad, con la siguiente secuencia de oposicin: sonido fuerte/sonido dbil, sonido fuerte/sonido medio, sonido medio/sonido dbil, discriminar diferencias de tonos con la siguiente secuencia de oposiciones: sonido grave/sonido agudo, sonido grave/sonido medio, sonido agudo/ sonido medio.

PLON R - 4 aos FORMA Fonologa Morfologa-sintaxis: Repeticin de frases Expresin verbal espontnea: Total CONTENIDO Lxico: Comprensivo Expresivo Identificacin colores Relaciones espaciales Opuestos Necesidades bsicas Total USO Expresin espontnea ante una lmina Expresin espontnea rompecabezas Total Total

PD evaluacin

PT evaluacin

PD control

PT control

0 1 1 2 25 retraso

0 2 2 4 50 normal

Consideraciones sobre la atencin y la memoria en la intervencin del caso Durante la exploracin se observa distractibilidad, tendencia a la dispersin y una escasa duracin de la atencin mantenida que repercuten en el rendimiento de A. Por este motivo se controlan distintas variables para conseguir un nivel de atencin lo ms estable posible durante las sesiones de tratamiento, teniendo como objetivo el incremento paulatino del tiempo de aten-

0 0 0 1 0 1 2 2 1 3 7 59 normal 20 retraso 16 retraso

1 1 1 1 1 1 5 2 1 3 12 59 normal 54 normal 47 n. mejorar

Tabla 6. Resultados comparativos de la PLON realizado en el control de evolucin. Boletn de A.E.L.F.A. - 11

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lizacin de los aprendizajes entrenados y su empleo en el medio natural.

CONTROL DE EVOLUCIN El objetivo fundamental del control de evolucin es poder medir la eficacia del tratamiento a los 4 meses de haberlo iniciado y recoger datos que permitan establecer una nueva lnea base para la segunda fase de la intervencin, adems de permitir una confirmacin diagnstica entre TEL y retraso evolutivo del lenguaje por el tipo de evolucin. A nivel normativo, se vuelven a pasar las mismas pruebas lingsticas utilizadas en la evaluacin inicial: Escalas de evaluacin del desarrollo del lenguaje (comprensin verbal A). Obtiene (PT = 55), equivalente a una ELC de 4 aos 5 meses, 3 meses inferior a su EC, antes la diferencia era de 8 meses. Test de vocabulario en imgenes Peabody (PPVT-III). Se aprecia una evolucin positiva con puntuacin dentro de la norma en el momento actual, al obtener un PC = 50, equivalente a una ELC = 5 aos. La prueba de lenguaje oral Navarra PLON R - 4 aos. Muestra la evolucin en todos los componentes del lenguaje, 1,5 desviaciones por debajo de la media.

En morfologa-sintaxis se sita en la normalidad al poder repetir frases de ocho elementos. Adems ha desarrollado la capacidad de describir y utilizar la frase compleja coordinada (v. tabla 8).

Anlisis por componentes de la muestra de lenguaje descriptivo Obtenido a travs de la lmina de la PLON y valorando los mismos criterios que en la evaluacin inicial, se obtienen los siguientes resultados: LME p = 6.

Contenido Persiste inferior a la norma pero en menor grado. Ha aumentado el nivel lxico expresivo y receptivo. Actualmente conoce los colores y algunos contrarios (v. tabla 9). Uso En la expresin verbal espontnea ante una lmina muestra mayor inters comunicativo. Ha aparecido la funcin de autorregulacin y peticin de atencin durante la manipulacin de las piezas del rompecabezas. Adems, interviene espontneamente en varias ocasiones para solicitar informacin al terapeuta (v. tablas 10A y 10B). Nivel fontico-fonolgico El aumento en la produccin lingstica de A permite ahora un anlisis ms pormenorizado de los procesos de simplificacin. Se han detectado algunos procesos de simplificacin no descritos en la clasificacin de Bosch (2004), como la insercin de algn fonema que no se corresponde con la epntesis (insercin de sonidos voclicos entre las dos consonantes de un ataque silbico complejo). Es el caso de las producciones pajps por paps o leiendio por leyendo. Asimismo, no encontramos descrita en dicha clasificacin la pronunciacin de /y/ intervoclica como vocal /i/ hallada en la produccin leiendio; no obstante parece claro que ste ltimo podra clasificarse como error sistmico. En el caso de la insercin de fonemas acudimos a la clasificacin de errores del habla realizada por del Viso (1990), citada por Lpez-Higes (2003), en la que se clasifican en dos grupos: errores contextuales o de movimiento (que su-

Examen fonoarticulatorio Ha mejorado notablemente el control y coordinacin de las praxias orolinguofaciales ms bsicas. Han desaparecido las sincinesias y movimientos asociados durante la ejecucin de las mismas.

Tipo de procesos Procesos de simplificacin sistmicos

% errores 37,5

Subtipo de proceso Lateralizacin de vibrante Posteriorizacin Avance de la fricativa [s] Conversin de la aproximante en lquida Vocalizacin de /y/ en /i/ Omisin de ataque Omisin de coda Adicin de consonante Adicin de vocal Simplificacin del ataque silbico complejo

Producciones Mirando > milando Ftbol > jbol Sus > zu Subido > subiro Leyendo > leiendio Jugando > jugano Paps > pap Paps > pajps Leyendo > leiendio Primero > pimero

A NIVEL FUNCIONALDESCRIPTIVO Ejecucin y resultados cualitativos en el test de lenguaje PLON R - 4 aos Forma La prueba de fonologa ha disminuido el nmero de errores y, por tanto, de procesos de simplificacin en repeticin diferida de palabras, aunque sigue sin alcanzar nivel normativo (v. tabla 7).
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Procesos de simplificacin estructurales

62,5

Procesos de simplificacin asimilatorios

Tabla 7. Porcentaje de cada tipo de proceso de simplificacin fonolgica sobre el nmero total de procesos cometidos por A realizado en el control de evolucin.

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Nivel morfosintctico Tipo de oracin

Anlisis Oraciones simples Comienza a usar oraciones compuestas coordinadas copulativas Orden correcto de los elementos Estructura: S + V + O, S + V + C Han desaparecido las elpticas, las oraciones tienen todos los elementos Aparece el determinante dentro del sintagma nominal Aparece el auxiliar dentro del sintagma verbal Aparece el sintagma nominal en todos los enunciados Utiliza por adems de a Solo /y/ Omisin de que Correcta en todas las ocasiones, excepto en una la de nmero

Muestra de lenguaje Su mam est empujando Y el nio est subiendo y se va a tirar por el tobogn Y el nio llama a sus paps > Y el nio llama a zu pajps Y sus paps estn jugando al ftbol > y sus pap est jugano a jbol El nio est leyendo un cuento> El nio est leiendio un cuento Y su amigo est mirando > Y su amigo est milando El nio se tir por el tobogn > El nio se tir por el toogn Primero se tiene que quitar el nio > Pimero se tiene quitar el nio El nio Su amigo Su mam Sus paps > zu pajps Sus paps estn jugando al ftbol > sus pap est jugano a jbol

Oraciones y/o sintagmas incompletos

Uso de preposiciones Uso de conjunciones Concordancia determinante/ nombre (gnero y nmero)

Correcta en todos los enunciados excepto en Concordancia sintagma nominal/ verbo (flexin de persona y nmero) uno Error interpretable: podra ser error de concordancia entre elementos del sintagma nominal Tabla 8. Nivel morfosintctico analizado en el control de evolucin.

ponen una modificacin en el orden de los elementos de la expresin hablada) y errores no contextuales (que no tienen su origen en el contexto lingstico inmediato). Entre estos ltimos se incluyen cuatro categoras: sustituciones, fusiones, omisiones y adiciones. Hemos decidido incluir estos errores de adicin entre los que Bosch considera como estructurales. Se calculan los mismos porcentajes que en la evaluacin inicial: 1. Porcentaje de palabras con procesos de simplificacin fonolgica en relacin al nmero total de palabras producidos (PPS/TPP). Si el valor en la evaluacin inicial fue del 50 %, ahora en el control de evolucin se ha reducido al 16 %. Lo que significa que slo el 16 % del total de palabras producidas por A estn afectadas por procesos de simplificacin fonolgica. 2. Porcentaje de fonemas con procesos de simplificacin fonolgica en relacin al nmero total de fonemas que debe-

ran haberse producido, posiciones fonmicas (PFPP/PF). El resultado es: el 5,6 % de los fonemas del habla est afectado por procesos de simplificacin, antes el 21,92 % de los fonemas producidos por A estaban afectados por procesos de simplificacin. Estos dos primeros porcentajes tomados como variables intrasujeto descriptivas de la inteligibilidad del habla despus de la intervencin logopdica, nos permiten concluir que tras esta primera fase de tratamiento ha mejorado notablemente la inteligibilidad del habla de A. A continuacin consideramos un tercer porcentaje, tambin calculado en la evaluacin inicial: 3. Porcentaje por cada tipo de procesos de simplificacin fonolgica del habla sobre el nmero total de procesos producidos. Para determinar que tipo de procesos (estructurales, sistmicos, asimilatorios) se han reducido o eliminado tras la primera fase

de la intervencin. Los resultados de la tabla 7 muestran como del total de posiciones fonmicas afectadas por procesos de simplificacin fonolgica (5,6 % del habla de A, antes el 21,92 %), los procesos asimilatorios estn eliminados y los sistmicos se han reducido.

Nivel morfosintctico y nivel semntico Los resultados del anlisis morfosintctico y semntico de la muestra indican una mejora en los distintos componentes analizados. Los datos obtenidos estn condicionados por las categoras semnticas que representa la lmina de la PLON.

Nivel pragmtico Funciones que tratan de cambiar el mundo fsico y se utilizan antes del desarrollo de la palabra (tomadas a travs de la
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Nivel lxico-semntico Lxico nominal

Anlisis Ha aumentado el uso de sustantivos, los que utiliza son de alta frecuencia de uso Concretos Uso de decticos, utiliza el dedo para sealar en la lmina, pero para referirse a toda la accin, no sustituyendo al nombre Ha aumentado considerablemente el lxico verbal. Mayor variabilidad. Pasa de dos a 10 acciones No utiliza Aparece adverbio de negacin con uso adecuado y adverbios de tiempo ya y primero Ms abundante: utiliza a en tres ocasiones, por en dos, y la conjuncin y, en 10 Omisin de que conjuncin

Muestra de lenguaje Sustantivos: nio > nio, tobogn > tobogn, amigo > amigo, paps > pap, ftbol > jbol, mam > mam, cuento > cuento Te he contado esto, esto no > Te contao esto, esto no Tirarse, llorar, mirar, jugar, llamar, empujar, subir, contar, leer, quitarse

Lxico verbal

Adjetivos Adverbios

LOG: Hay algo ms? / A: No hay Y el nio ya est subido > Y el nio ya ezt subiro

Lxico de funcin (preposiciones, conjunciones, articulos)

Tabla 9. Nivel semntico analizado en el control de evolucin.

Gestual Peticin Rechazar, protestar o evitar Rutinas sociales

Verbal Pide atencin y solicita informacin

y algunos de /l/, an en proceso de adquisicin. A nivel morfosintctico ha aumentado la longitud de la frase simple y ha comenzado a utilizar estructuras de frase compleja, comete menos errores en la concordancia del sintagma nominal, sintagma verbal y entre ambos en la frase. A nivel lxico ha aumentado el vocabulario tanto compresivo como expresivo. A nivel pragmtico ha aumentado el uso del lenguaje comunicativo, intenta contar experiencias pasadas, introduce temas de conversacin de forma espontnea, aunque an es necesario la ayuda del terapeuta para expresarlas correctamente. Ha desarrollado la capacidad de descripcin, persisten dificultades para realizar narraciones. La evolucin rpida y favorable en esta primera fase de tratamiento, permite despejar la duda diagnstica inicial entre TEL y retraso del lenguaje, confirmndose la presencia de un retraso evolutivo del lenguaje. A partir de este momento, con los nuevos datos que proporciona el control de evolucin, se inicia la segunda fase del tratamiento, ya que an no se ha alcanzado el nivel normativo de desarrollo del lenguaje propio de la edad de A.

Utiliza las expresiones de saludo y cortesa adecuadamente Expresa sentimientos a travs del lenguaje Expresa sentimientos a travs del lenguaje

Expresin de sentimientos Expresin de sentimientos

Tabla 10A. Nivel pragmtico analizado en el control de evolucin.

actitud de A durante la administracin de toda la prueba de la PLON en el control de evolucin). Los resultados se pueden ver en la tabla 10A. Funciones que tratan de cambiar el mundo mental y necesitan de un mayor soporte lingstico (obtenido a travs del estudio de la muestra de lenguaje de la lmina de la PLON). Los resultados se pueden ver en la tabla 10B.

evaluacin normativa, muestran un avance importante ms concretamente en el plano comprensivo del lenguaje, dnde las puntuaciones se acercan e incluso alcanzan la normalidad. El anlisis por componentes del lenguaje realizado, muestra una evolucin muy favorable en el desarrollo del sistema fontico-fonolgico de A: los porcentajes PPPS/TPP y PFPP/PF han disminuido y mejorado la inteligibilidad del habla. Despus de este primer control de evolucin se decide pasar registro de articulacin, para valorar la existencia de dislalias, el cual muestra que A posee todo el sistema fontico excepto los grupos consonnticos de /r/

CONCLUSIONES CONTROL DE EVOLUCIN Evolucin favorable en todos los componentes del lenguaje. Las pruebas de
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Funciones que tratan de cambiar el mundo mental: Denominar

Conducta verbal Gran aumento de la denominacin, especialmente de acciones

Ejemplo Siete nombres: nio, tobogn, amigo, paps, ftbol, mam, cuento 10 acciones: tirarse, llorar, mirar, jugar, llamar, empujar, subir, contar, leer, quitarse Y su amigo est mirando > Y su amigo est milando Y sus paps estn jugando al ftbol > Y sus pap est jugano a jbol Y el nio llama a sus paps > Y el nio llama a zu pajps Su mam est empujando > Su mam est empujando El nio est leyendo un cuento > El nio est leiendio un cuento Primero se tiene que quitar el nio > Pimero se tiene quitar el nio Su amigo > Y su amigo est milando Sus paps > Y sus pap est jugano a jbol Su mam > Su mam est empujando Uso de 10 acciones Te he contado esto, esto no y > Te contao esto, esto no y Responde con una media de tres enunciados a cada demanda.

Describir

Describe acciones secundarias de la lmina

Hacer comentarios Dar informacin y narrar

Aparece un comentario a la accin principal Aporta informacin que no est explcita en la lmina Ha desaparecido la reiteracin No aparece Aparece

Pedir informacin Autorreguladora Anlisis de la conversacin Inters comunicativo Turnos conversacionales Tema Tipo de respuesta

Ha aumentado sus producciones ante demanda del terapeuta Mantiene el turno correctamente Si introduce nuevos temas Respuestas coherentes. Ha disminuido el tiempo de latencia. Mayor elaboracin de las formas

Fluidez del discurso en la descripcin de la lmina Autocorrecciones, reformulaciones, titubeos Pausas y silencios Interrupciones en palabras de contenido y palabras de funcin Deixis 1. Contextual/mostrativa Personal Se ha desarrollado y aparece en el uso del demostrativo esto y del posesivo su Te he contado esto, esto no y > Te contao esto, esto no y Su amigo > Y su amigo est milando Sus paps > Y sus pap est jugano a jbol Su mam > Su mam est empujando y se va a tirar por el tobognPrimero se tiene que quitar el nio > y se va a tirar por el tobognPimero se tiene quitar el nio Y el nio ya (temporal) est subido (espacial) > Y el nio ya ezt subiro Aparecen Reformulacin: Y el nio sesSu mam est empujando Titubeos: Y y y y sus pap

Pausas entre frases excesivamente largas Han disminuido los silencios Aparece nicamente una empujan?do

Temporal

Aparece en dos ocasiones, usando los adverbios ya y primero Aparece en el empleo de la accin de subir

Espacial

Tabla 10B. Nivel pragmtico analizado en el control de evolucin. (Contina)

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Funciones que tratan de cambiar el mundo mental 2. Discursiva/frica Personal: flexiva o lexicalizada

Conducta verbal

Ejemplo

Aparecen formas flexivas (utiliza la 1. persona en singular y la 3. persona en singular y plural)

Te he contado esto, esto no y > Te contao esto, esto no y Y su amigo est mirando > Y su amigo est milan-do Y sus paps estn jugando al ftbol > y sus pap est jugano a jbol El nio se tir por el tobogn > El nio se tir por el toogn

Temporal: flexiva o lexicalizada

Aparece varias veces el reflexivo se. Desarrollo de los tiempos verbales: aparece el presen-te de indicativo simple y perifrstico, el perfecto simple y el perfecto compuesto No aparece

Espacial

Y el nio llama a sus paps > Y el nio llama a zu pajps Su mam est empujando > Su mam est empu-jando El nio se tir por el tobogn > El nio se tir por el oogn Te he contado esto, esto no y > Te contao esto, esto no y

Tabla 10B. Nivel pragmtico analizado en el control de evolucin.

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