ACTUALIZACIONES

Rev Esp Cir Osteoart 1992; 27: 33-42

Anatoma descriptiva y funcional del ligamento cruzado anterior. Implicaciones clnico-quirrgicas

V. SANCHIS ALFONSO y F. GOMAR SANCHO Ctedra de Traumatologa y Ortopedia. Facultad de Medicina y Odontologa. Departamento de Ciruga. Universidad de Valencia.

Resumen. El ligamento cruzado anterior (LCA) es una estructura anatmica vital para la estabilidad de la rodilla y su correcta biomecnica. Su reparacin mediante plastias exige que su tensin, direccin y punto de anclaje se aproxime en todo lo posible al LCA original. Este trabajo intenta actualizar los aspectos anatmicos y funcionales fundamentales para una correcta ciruga de las lesiones del LCA. Palabras clave: Rodilla. Ligamento cruzado anterior. Roturas de ligamentos. DESCRIPTIVE AND FUNCTIONAL ANATOMY OF THE ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT. CLINICAL AND SURGICAL IMPLICATIONS. Summary. The anterior cruciate ligament (ACL) is a vital structure for stability of the knee and its correct biomechanics. ACL repair by means of grafts requires that tension, direction and attachment points resemble those of original ligament. This work attempts to update the fundamental functional and anatomical aspects for correct surgery of ACL. Key words: Knee. Anterior cruciate ligament. Rupture of ligaments,

INTRODUCCIN La primera descripcin del ligamento cruzado anterior (LCA) se debe a Galeno (1), pero no ser h a s t a el ao 1850 cuando Stark (2) describe el primer caso de r o t u r a de este ligamento. En el ao 1917, Hey-Groves (3), al que podemos considerar como padre de las ligamentoplastias, describe la primera reconstruccin intraarticular del LCA; desde entonces hasta nuestros das se suceden en la literatura ortopdica artculos que describen tcnicas quirrgicas p a r a reemplazar este ligamento. Se puede afirmar que la reconstruccin o reemplazo del LCA constituye un autentico desafo y un problema todava no resuelto en la actualidad. La clave de toda esta problemtica es su compleja y particular estruc-

t u r a a n a t m i c a y funcional. Por otro lado las tcnicas quirrgicas empleadas p a r a su reconstruccin e s t n b a s a d a s en un profundo conocimiento de su anatoma. En este trabajo p r e t e n d e m o s hacer u n a actualizacin de conocimientos sobre la anatoma descriptiva y funcional del LCA, correlacionndola con aspectos clnicos y con la problemtica quirrgica que plantea su reemplazo.

ANATOMA MACROSCPICA El LCA es u n a e s t r u c t u r a i n t r a a r t i c u l a r y extrasinovial, situada en la escotadura intercondlea de la rodilla, que discurre oblicuamente, desde su insercin a nivel de la regin anteromedial del platillo tibial, hacia a t r s , a r r i b a y afuera, h a s t a la porcin medial del cndilo femoral lateral (bien posterior y arriba, cerca de la superficie a r t i c u l a r ) (Fig. 1). La d i s t a n c i a

Correspondencia: DR. VICENTE SANCHIS ALFONSO Avda. Cardenal Benlloch, 36-23B 46021 Valencia
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mxima entre las superficies internas de ambos cndilos femorales ( a n c h u r a de la e s c o t a d u r a intercondlea) es de 21 + 3 mm frente a los 15 3 mm en los casos de roturas inveteradas del LCA, debido a la artrosis secundaria con osteofitosis (4). Esto se t r a d u c e en la necesidad de practicar el ensanchamiento del espacio intercondleo ("notch plastia") en el tratamiento quirrgico de las roturas inveteradas del LCA para evitar el a t r a p a m i e n t o ("impingement") del injerto que se utilice como sustituto i n t r a a r t i c u lar. El LCA adopta u n a disposicin helicoidal car a c t e r s t i c a que proporciona u n a tensin adecuada del ligamento a travs de todo su rango de m o v i m i e n t o (Fig. 2). E s t c o n s t i t u i d o por mltiples fascculos, regular y a r m n i c a m e n t e orientados (Fig. 2 y 3). Cada fibra tiene un nico punto de origen e insercin, no son paralelas

Figura 3. Imagen artroscpica del LCA que muestra su estructura multifascicular y la gran anchura de la insercin tibial (Cortesa del Dr. Gastaldi).

ni t i e n e n la m i s m a l o n g i t u d y tampoco e s t n bajo la misma tensin a lo largo de todo el arco de flexo-extensin de la rodilla. La longitud del ligamento es de 31 3 mm, el espesor de 5 1 mm y la a n c h u r a 10 + 2 mm, las dos ltimas medidas en el tercio medio del ligamento, siendo el volumen total de 2.3 4 ml (4). El LCA, al igual que el l i g a m e n t o cruzado posterior (LCP) y el ligamento lateral externo, es un ligamento "cordonal" a diferencia de los l i g a m e n t o s del complejo i n t e r n o de la rodilla que son ligamentos "acintados" (5). Este dato es de gran importancia prctica pues los ligamentos cordonales, t r a s la rotura, sufren retraccin de sus extremos y n u n c a restablecen su contin u i d a d . De esto se deduce que el t r a t a m i e n t o de u n a rotura completa del LCA debe ser la ciruga (5). El LCA est envuelto por u n a m e m b r a n a sinovial (Fig. 2) que se hace ms evidente por delante del ligamento, formando un meso, conocido como ligamento mucoso, por el que discurren los v a s o s s a n g u n e o s q u e se d i r i g e n al LCA (Fig. 4A y 4B). E s t a e s t r u c t u r a probablemente es un vestigio del "septum medio" que divide la articulacin tibiofemoral en los estadios tempranos del desarrollo embrionario. Cuando este tabique persiste nos hallamos con la "plica sinovial infrapatelar". Reider y cols. (6) l l a m a n a esta e s t r u c t u r a "septum mucosum". Dicho pliegue sinovial est anclado proximalmente al te-

Figura 1. Visin posterior de la escotadura intercondlea. Cndilo femoral lateral (CL). Mun femoral del LCA resecado (asterisco). Margen articular, insercin del LCA (flechas).

Figura 2. Fotografa macroscpica del LCA (1) mostrando su estructura espiral y multifascicular. El LCA y el LCP estn tapizados por una cubierta sinovial comn y continua.

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Figura 4. Visin anterior de la rodilla en 90 de flexin. Bolsa adiposa infrapatelar de Hoffa (asterisco). A) Ligamento mucoso poco desarrollado (1). B) Ligamento mucoso muy desarrollado, plica inflapatelar (2).

Figura 6. Visin anterior de la escotadura intercondlea con la rodilla en flexin una vez eliminada la cubierta sinovial que envuelve ambos ligamentos cruzados. LCA (1). LCP (2). Ligamento meniscofemoral anterior de Humphrey (3). Cuerno anterior menisco lateral (4). Borde interno menisco lateral (flecha).

Figura 5. Visin anterior de la escotadura intercondlea con la rodilla en flexin. LCA (1) y LCP (2) envueltos por sinovial. Ligamento yugal (3). Fibras de insercin del cuerno anterior del menisco lateral en la meseta tibial (4). Cuerno anterior menisco medial (5).

cho del espacio intercondleo, i n m e d i a t a m e n t e por d e l a n t e de la insercin del LCA y distalm e n t e comunica con la g r a s a i n f r a p a t e l a r de Hoffa (Fig. 4B).

En la cara anterior del ligamento, cruzando su tercio distal, encontramos el ligamento yugal, transverso o intermeniscal anterior (Fig. 5), interpuesto entre el ligamento y la almohadilla grasa infrapatelar de Hoffa, que cubre la mitad distal del ligamento. El ligamento yugal se extiende desde el cuerno anterior del menisco medial al margen anterior convexo del menisco lateral (Fig. 5). Estas dos estructuras anatmicas, ligamento yugal y g r a s a infrapatelar, pueden ser la causa de que se observe una mayor proliferacin sinovial en el e x t r e m o p r o x i m a l del LCA o de los injertos que lo s u s t i t u y e n (7), lo que provocara, como dice Alm (8) que el nmero y calibre de las arterias, sea mayor en el extremo proximal, que en el extremo distal del ligamento. La bolsa adiposa tiene u n a gran importancia prctica, pues con su rica vascularizacin contribuye notablemente al aporte vascular al LCA (9). G u i l l e n y cols. (5), r e c o m i e n d a n adosar al injerto que sustituya al LCA o al propio ligamento t r a s su s u t u r a la bolsa adiposa,

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con la idea de a u m e n t a r su vascularizacin (5). Se debe pues evitar la exresis de esta grasa y respetar al mximo las partes blandas en general en la ciruga del LCA, aunque ello dificulte en cierta medida la tcnica quirrgica. El LCA est ntimamente relacionado con el LCP, en la zona en que ambos se c r u z a n , estando cubiertos ambos ligamentos por u n a capa sinovial continua (Fig. 5). El LCA se cruza en X con el LCP en rotacin tibial i n t e r n a adoptando planos paralelos en rotacin externa. En muchas ocasiones fibras del LCA se dirigen por detrs del LCP a la cara medial del surco intercondilar. El LCA, j u n t o con el LCP, ligamento meniscofemoral posterior de W r i s b e r g y ligam e n t o meniscofemoral a n t e r i o r de H u m p h r e y (Fig. 6), constituyen el "Pivote central" o sistema ligamentoso central de la rodilla. Ahora bien, la presencia de los ligamentos meniscofemorales no es constante; estando ausentes en el 30% de los casos (10). A pesar de que los estudios sobre la configuracin anatmica y espacial del LCA se suceden en la l i t e r a t u r a , hoy en da todava es un tema controvertido. Abbot y cols. (11) fueron los p r i m e r o s en d e s c r i b i r u n g r u p o d e fibras a n t e r o m e d i a l e s desde el punto de vista funcional, que estaban t e n s a s en flexin. Lam (12) describe dos fascculos a los que denomina anteromedial y posterolateral en funcin de la localizacin de la insercin tibial. Girgis, Marshall y Monajem (10), en un estudio sobre 20 rodillas de cadver y 24 rodillas frescas, e n c u e n t r a n que el LCA e s t formado por dos fascculos: fascculo anteromedial (fino) y posterolateral (porcin principal). El fascculo anteromedial est formado por las fibras que se i n s e r t a n en la p a r t e m s proximal de la insercin femoral a la ms anterior y m e d i a l de la i n s e r c i n t i b i a l . L a s fibras que van de la porcin ms distal de la insercin femoral y se insertan en la porcin posterolateral del anclaje tibial constituyen el fascculo post e r o l a t e r a l . N a v a r r o y cols. (13) t a m b i n enc o n t r a r o n en t o d o s los casos e s t u d i a d o s por ellos (54 rodillas procedentes de miembros amputados) dos fascculos bien diferenciados anatmica y funcionalmente. Estos dos fascculos tambin son descritos por Minguet (7). En 1979 Norwood y Cross (14) describen un tercer fascculo m s pequeo denominado fascculo intermedio, hallazgo t a m b i n encontrado en el ao 1985 por Dawkins y Amis (15).

Por el c o n t r a r i o , O d e n s t e n y G i l l q u i s t (4) en un estudio realizado sobre 33 rodillas de cadver, con u n a m e d i a de edad de 29 aos, no encontraron evidencia macroscpica de subdivisin del ligamento en ninguna de ellas. Cuando la rodilla se flexionaba a 90 el LCA se enrrollaba aproximadamente 90. Como resultado de sto las fibras que se o r i g i n a b a n de la p a r t e ms anterior del rea de insercin tibial se insertaban en la parte ms proximal del rea de insercin en el cndilo femoral l a t e r a l ; por el c o n t r a r i o , l a s fibras q u e se o r i g i n a b a n en la parte ms posterior del rea de insercin tibial se i n s e r t a b a n en la p a r t e m s l a t e r a l y distal del rea de insercin femoral. Es decir, aunque anatmicamente no exista subdivisin, funcionalmente se encontraban los dos fascculos descritos por Girgis y cols. (10). Appel y cols. (16) e s t u d i a n la a n a t o m a del LCA en 50 rodillas no encontrando tampoco separacin anatmica del ligamento en los dos fascculos (anteromedial y posterolateral) cuando hacen cortes horizontales del mismo; sin embargo en las disecciones longitudinales encuentran u n a configuracin cruzada de sus fascculos. Por ltimo, d e s t a c a r que observaciones artroscpicas m u e s t r a n LCA con fascculos bien individualizados y otros en los que stos no se pueden distinguir (17). A la v i s t a de lo r e s e a d o en la l i t e r a t u r a c o n s u l t a d a , de los r e s u l t a d o s de n u e s t r a s disecciones y de nuestro material clnico artroscpico, podemos concluir diciendo que si bien no siempre se pueden encontrar dos fascculos anatmicamente bien diferenciados si que exist e n siempre dos porciones diferentes desde el punto de vista funcional en el LCA (Fig. 7A y 7B). D u r a n t e la extensin el LCA choca contra el techo de la escotadura intercondlea lo cual limita u n a mayor extensin. A medida que vamos incrementando los grados de flexin de la rodilla los dos fascculos se e n r r o l l a n r o t a n d o l a s fibras p o s t e r o l a t e r a l e s por debajo de l a s a n t e r o m e d i a l e s . El ligamento pierde su forma de abanico, que p r e s e n t a con la extensin de la rodilla, y va a s u m i e n d o u n a forma de cordn r e d o n d o y e n r r o l l a d o . V a n Dick (18) demostr que las fibras del LCA no son p a r a l e l a s e n l a e x t e n s i n sino q u e p r e s e n t a n u n a t o r s i n e x t e r n a de 46. C u a n d o la rodilla se flexiona a 90 el ngulo de torsin se increm e n t a a 105, lo que pone de m a n i f i e s t o ese enrrollamiento progresivo que el ligamento sufre con la flexin de la rodilla.

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U n a vez vista la configuracin y orientacin espacial del LCA, vamos a centrarnos en el estudio de los puntos de anclaje y su significado funcional. Anclaje tibial E l LCA s e i n s e r t a e n u n a fosita s i t u a d a a n t e r o l a t e r a l m e n t e respecto a la espina tibial anterior. P a s a por debajo del ligamento yugal y u n o s pocos fascculos se e n t r e m e z c l a n con el cuerno a n t e r i o r del menisco l a t e r a l en todos los casos (Fig. 5) y con el c u e r n o p o s t e rior del menisco l a t e r a l en el 20% de casos. El LCA t i e n e f i b r a s a n c l a d a s en la b a s e de la e s p i n a tibial a n t e r i o r pero no en el v r t i ce. El anclaje tibial es m s ancho y fuerte que el anclaje f e m o r a l . E s t o p u e d e e x p l i c a r que sea m s frecuente la desinsercin a nivel del a n c l a j e f e m o r a l q u e t i b i a l (19). A s , I n s a l l (20) e n c u e n t r a u n a frecuencia del 18% de rot u r a s completas a nivel de la insercin femor a l frente al 2% de r o t u r a s a nivel de la insercin tibial, provocando s t a s l t i m a s avulsin sea. P a r a Odensten y Gillquist (4) el rea de insercin tibial es oval, con su eje mayor orientado en sentido antero-posterior. Su longitud es de 17 + 3 mm y su a n c h u r a de 11 2 mm. El punto central de la insercin tibial esta localizado a 7 1 mm del plano del borde anterior de la superficie articular del cndilo tibial medial y a 23 + 4 mm de la unin meniscocapsular anterior en el cndilo tibial medial. Anclaje femoral El LCA se i n s e r t a en u n a fosita s i t u a d a en la p a r t e posterior de la superficie m e d i a l del cndilo femoral lateral. P a r a nosotros, al igual que p a r a otros autores (10,21), el rea de anclaje femoral tiene la forma de un segmento de crculo con su borde anterior recto y el posterior convexo, siendo este ltimo paralelo al margen articular posterior del cndilo femoral l a t e r a l (Fig. 8A y 8B). Por el contrario Odensten y Gillquist (4) encuentran que el rea de insercin femoral es oval, con un d i m e t r o mayor de 18 2 mm y un dimetro menor de 11 2 mm. El ngulo entre el dimetro mayor del valo y el eje de la difisis femoral es de 26 + 7.

Significado funcional de los puntos de anclaje. Concepto de "isometricidad", realidad o fantasa? Actualmente se da gran importancia al concepto de "isometricidad", pero no se t r a t a de un trmino nuevo. En el ao 1942 Blair (22) sugera la eleccin de un punto de anclaje en el fm u r que no modificara la distancia respecto al punto tibial a lo largo de todo el arco de flexoe x t e n s i n de la rodilla. E s t e a u t o r c i t a como fuente un trabajo de T e s t u t de 1911 (23). As mismo Blair (22), refirindose al "injerto", dice que en esta situacin ste tendr el mismo grado de tensin a lo largo de todo el recorrido de flexo-extensin de la rodilla. De forma implcita estaba expresando que la "isometricidad" en el anclaje supone u n a "isotonicidad" del implante, con lo que s t e e s t a r sometido a un " s t r e s s t e n s i l " uniforme a lo largo de todo el arco de m o v i m i e n t o de flexo-extensin de la r o d i l l a . Tengamos en c u e n t a que el "stress tensil" es necesario p a r a la morfognesis, remodelacin y m a d u r a c i n de la colgena (24,25,26). A h o r a bien, no hay actualmente ningn autor que nos pueda decir que tensin concreta debe tener el implante p a r a asegurar un buen futuro al mismo. La mayora de los autores solo nos hablan de una "tensin firme" (27,28,29). P a r a conseguir la "isometricidad", es condicin necesaria la correcta eleccin de los puntos de a n c l a j e ( f e m o r a l y t i b i a l ) , lo c u a l ya e r a puesto de manifiesto por Palmer (30). La eleccin del punto de anclaje femoral es crtica a la hora de realizar u n a reconstruccin isomtrica del LCA, pues el punto femoral es el determinante primario de la "isometricidad" (31). Por otro lado tambin se t r a t a de un tema controvertido, habindose descrito varios puntos de anclaje t r a n s s e o s o a n a t m i c o s (32) y un anclaje e x t r a - a n a t m i c o ("over-the-top") (33). Nosotros siguiendo las ideas de Clancy y cols. (34) elegimos en n u e s t r o s pacientes un p u n t o situado 5 mm posterosuperior al centro de insercin anatmica normal del LCA. De esta forma este punto isomtrico se localiza en la parte m s posterior de la lnea de B l u m e n s a a t , que es la lnea que se puede proyectar en u n a radiografa de perfil de la rodilla sobre el surco intercondleo. La reinsercin femoral del LCA se debe realizar con la rodilla flexionada 120 en un p u n t o lo m s posterior y abajo posible del cndilo externo. Un e m p l a z a m i e n t o demasiado anterior del tnel femoral conduce a u n a

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Figura 7. Visin medial de la rodilla una vez eliminado el cndilo femoral medial. Cambio en la forma y tensin de los componentes del LCA con la flexin y extensin. A) Rodilla en extensin. B) Rodilla en flexin, fascculo anteromedial tenso (flechas).

tensin y elongacin excesiva del injerto en flexin, debido a la o r i e n t a c i n v e r t i c a l del imp l a n t e , lo cual s u p o n d r u n a restriccin de la flexin y a la larga la rotura del implante (35). Un estudio comparativo del efecto de la insercin femoral y tibial en la isometra muestra que la insercin femoral es de m a y o r i m p o r t a n c i a que la insercin tibial (36). No obstante la insercin tibial es fundamental para que la longitud y orientacin espacial del injerto en la articulacin sea correcta. Nosotros elegimos, al igual que Clancy y cols. (34), un punto situado 5 mm anteromedial al centro anatmico del LCA, por det r s del cuerno anterior del menisco medial. Se debe evitar realizar el tnel tibial demasiado anteriormente pues esto supondra u n a limitacin en la extensin de la rodilla, con una predisposicin al atrapamiento del injerto contra el techo de la escotadura intercondlea (35). P a r a evitar el "impingement" se recomienda, en estos casos, la realizacin de la condiloplastia ("notchplasty"). Si el punto de anclaje tibial es demasiado posterior se producir un incremento de la distancia entre los puntos de anclaje femoral y tibial cuando la rodilla se extiende, lo cual se traducir en

una rotura del implante (35). Si los tneles seos tibial y femoral se perforan en los centros anatmicos originales, las fijaciones del implante ligamentoso e s t a r n demasiado cerca y tendremos problemas de dficit de extensin y flexin de la rodilla, porque el nuevo ligamento ser demasiado corto. A h o r a bien, no existe un p u n t o isomtrico nico o absoluto. Las discrepancias de los hallazgos publicados en la l i t e r a t u r a son debidas no slo a diferencias en las condiciones experimentales sino tambin al hecho de que cada rodilla tiene sus propios puntos isomtricos (37). Las rodillas de cada persona, por otro lado, tambin difieren en las dimensiones seas y en la resistencia y grosor de sus ligamentos cruzados. De esto se deduce que la isometricidad debe ser evaluada antes de perforar los tneles seos. Un emplazamiento isomtrico es definido como aquel en que la distancia entre la insercin femoral y tibial no cambia m s de 1.5-2 mm cuando la rodilla es flexionada de 0 a 90 (36,37) . Desde el punto de vista anatmico el LCA no es "isomtrico" en el sentido estricto de la palabra

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Figura 8. Insercin femoral del LCA (rojo). A) Visin medial una vez eliminado el cndilo femoral medial. Punto isomtrico femoral (asterisco). B) Visin posterior.

(38). Por otro lado, es incorrecto hablar de "punto isomtrico", debindose hablar de "rea isomtrica" (31). Adems la superficie del "rea isomtrica" disminuye conforme aumenta la flexin de la rodilla, motivo por el cual la evaluacin peroperatoria de la tensin del implante debe ser realizada a lo largo de todo el arco de flexo-extensin de la rodilla (31). Si tenemos en cuenta que el "rea isomtrica" es m s p e q u e a que los sustitutos que normalmente se emplean para reemplazar al LCA lesionado se comprender que realmente alcanzar la isometricidad es un objetivo utpico (31). Se puede concluir diciendo que el concepto de isometricidad es ms bien un recurso quirrgico p a r a aproximarnos a la realidad del papel que d e s e m p e a el LCA en la cinemtica de la rodilla que una realidad anatmica. Con ello perseguimos un doble objetivo: a) Proteccin del implante contra una excesiva elongacin y stress, lo que se traducir en u n a "sobrevivencia" prolongada del implante y b) Freno contra el cajn anterior femoro-tibial durante la flexo-extensin de la rodilla.

Desde nuestro punto de vista la mejor forma de aproximarse a la realidad, cuando nos planteamos el reemplazo del LCA lesionado, es utilizar la tcnica del doble fascculo (39,40), tcnica que nosotros estamos empleando en la actualidad. Con esta tcnica lo que hacemos es combinar el anclaje transseo femoral con uno over-the-top con lo que conseguimos estabilidad anteroposterior de la rodilla tanto a 90 de flexin de la rodilla como a 20. ANATOMA FUNCIONAL Anatoma artroscpica dinmica La inspeccin artroscpica del LCA en varias posiciones de flexin de la rodilla ha incrementado considerablemente los conocimientos sobre su funcin. En el paciente sometido a anestesia general Johnson (17) estudia la laxitud del LCA entre 90 de flexin y la e x t e n s i n c o m p l e t a . Encuentra que entre los 90 y 45 el ligamento se e n c u e n t r a laxo. M s all de e s t e p u n t o la

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tensin del ligamento se i n c r e m e n t a g r a d u a l m e n t e a m e d i d a que a u m e n t a la extensin de la rodilla. Si el e s t u d i o se h a c e con el p a c i e n t e bajo anestesia local es posible su cooperacin , de tal forma que podremos evaluar el efecto de la contraccin del cudriceps en la tensin del LCA. La t e n s i n del LCA se i n c r e m e n t a cuando se contrae el cudriceps contra resistencia e n t r e los 45 y 0 o . Esto tiene una gran relevancia clnica en el proceso de rehabilitacin tras ciruga del LCA. Cualquier contraccin del cudriceps con la rodilla en 45 de flexin o menos t e n s a el LCA. La rehabilitacin consistir idealmente en ejercicios i s o m t r i c o s en 45 de flexin o ms junto con ejercicios de isquiotibiales (antagonistas del cudriceps). De estos estudios Johnson (17) concluye que el LCA no es funcionalmente isomtrico, con lo cual se vuelve a cuestionar el concepto de isometricidad. Estudios post-mortem Girgis y cols. (10) demostraron que la porcin a n t e r o m e d i a l e s t t e n s a e n flexin, m i e n t r a s que la p o s t e r o l a t e r a l e s t t e n s a en e x t e n s i n . F u r m a n y cols. (41) h i c i e r o n un e s t u d i o f u n c i o n a l del LCA u t i l i z a n d o p a r a ello 40 rodillas de cadver fresco h u m a n o ; su objetivo e r a e s t u d i a r el p a p e l que d e s e m p e a b a n c a d a u n o d e los fascculos e n e x t e n sin, 45 y 90 de flexin, as como la r e s i s t e n c i a que ofrece el LCA a la r o t a c i n e hip e r e x t e n s i n de la rodilla. Obtuvieron los siguientes resultados: a) El signo del cajn anterior, despus de la seccin del fascculo posterolateral, es positivo con la r o d i l l a en e x t e n s i n ( M a n i o b r a de Lachman positiva) y negativo con la rodilla en flexin (Cajn anterior negativo), puesto que en flexin est tenso el fascculo anteromedial. En flexin el fascculo anteromedial constituye u n a barrera de primer orden para el desplazamiento anterior de la tibia respecto del fmur. Si se secciona el fascculo anteromedial, el posterolateral que permanece intacto se tensa indicando que es u n a barrera de segundo orden para el signo del cajn anterior en posicin de flexin. Si seccionamos por completo el LCA el signo del cajn anterior es marcadamente positivo en todas las posiciones (Maniobra de Lachman positiva y Cajn anterior positivo).

b) La seccin completa del LCA conduce a una inestabilidad rotacional evidente (Maniobra del Pivot-Shift positiva). La seccin aislada de los fascculos no causa inestabilidad rotacional detectable clnicamente. El LCA es un estabilizador primario contra la inestabilidad rotatoria anterolateral (42). c) Los dos fascculos se t e n s a n al m x i m o cuando la rodilla extendida se rota internamente. Si tenemos en cuenta que la extensin de la rodilla tensa al mximo el fascculo posterolateral se explica que un mecanismo de hiperextensin ms rotacin interna sea causa de rotura aislada del LCA (43) , lo cual ha sido comprobado clnicamente. Tambin la hiperextensin aislada ("chut al vaco") es causa de rotura del LCA. d) La rotura del LCA incrementa la hiperextensin de la rodilla, siendo el papel del fascculo posterolateral como barrera contra la hiperextensin ms importante que el del fascculo anteromedial. El hecho de que segn la posicin de flexoextensin un fascculo est tenso y el otro relajado, explicara la existencia de r o t u r a s parciales del l i g a m e n t o . A d e m s , en funcin de los fascculos lesionados la exploracin clnica var i a r . Si solamente es positivo uno de los dos signos (cajn anterior o test de Lachman) deberemos p e n s a r en u n a r o t u r a parcial del LCA. Por ejemplo, un test de Lachman positivo y un cajn anterior negativo implica u n a r o t u r a del fascculo posterolateral del LCA. El m o v i m i e n t o de flexin de la r o d i l l a es mixto: de r o d a d u r a y de deslizamiento anteroposterior de la tibia sobre el fmur, siendo la relacin normal de ambos movimientos de 1:2 al principio de la flexin y de 1:4 con la flexin completa (44). Con la rotura del LCA se altera esta relacin normal, predominando la primera d u r a n t e los primeros grados de flexin , lo que implica u n a subluxacin anterior de la tibia lo cual unido al mayor radio de curvatura del cndilo femoral lateral hace que la tibia rote intern a m e n t e . El cudriceps a c t a f a v o r e c i e n d o la subluxacin anterior, mientras que la fascia lata acta favoreciendo la luxacin en extensin y reducindola en flexin. En estos principios biomecnicos se basa el test del pivot-shift. La rep e r c u s i n de e s t e "fenmeno del r e s a l t e " del compartimento externo sobre el interno, se traduce progresivamente por la lesin del cuerno p o s t e r i o r del menisco i n t e r n o , la l a x i t u d del punto del ngulo postero-interno (PAPI) y por

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V. SANCHIS ALFONSO Y OTROS.- ANATOMA DESCRIPTIVA Y FUNCIONAL DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR...

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ltimo la aparicin de lesiones del cartlago articular que abocar irremediablemente en la artrosis uni, bi o tricompartimental de la rodilla. En la historia natural de la rotura completa del LCA encuentra su mayor justificacin el t r a t a miento quirrgico de estas lesiones. Podemos concluir diciendo que el LCA act a como b a r r e r a frente a la t r a s l a c i n a n t e rior de la tibia respecto al fmur, frente a la hiperextensin y frente a la excesiva rotacin i n t e r n a . B u t l e r y cols. (45) d e m o s t r a r o n que a 90 de flexin el LCA proporciona el 8 5 . 1 % 1.9% de la fuerza contra la traslacin anterior de la tibia respecto al fmur. A 30 de flexin este porcentaje se incrementa ligeramente. Ahora bien, este efecto de b a r r e r a no es de la misma intensidad en todos los ngulos de flexo-extensin de la rodilla. As, la t r a s l a c i n a n t e r i o r de la tibia respecto al fmur es mayor cerca de los 30 de flexin (46) y e s t a es la r a z n por la que n o s o t r o s , al igual que o t r o s a u t o r e s (47), p r e f e r i m o s t e n s a r e l imp l a n t e a 30 de flexin de la rodilla. T r a s la seccin completa del LCA el menisco m e d i a l es u n a b a r r e r a significativa frente a la traslacin a n t e r i o r d e l a t i b i a r e s p e c t o a l f m u r (48). Esto explica la a l t a incidencia de lesio-

n e s del m e n i s c o m e d i a l (49) e n l a s r o d i l l a s LCA-deficientes. Adems como funciones secundarias tendra las s i g u i e n t e s : r e s i s t e n c i a frente al varo y al valgo y g u a de la t i b i a en el m o v i m i e n t o de autoatornillamiento final de la extensin de la rodilla. Por tensarse en la hiperextensin de rodilla, se t r a t a de un a n t a g o n i s t a del msculo cuadrceps, por lo que en las s u t u r a s o sustituciones de e s t e l i g a m e n t o se debe r e t r a s a r al mximo en ganar la extensin de rodilla. H e m o s visto p u e s como t r a s la l e s i n del LCA la cinemtica de la rodilla se altera, por lo que la reconstruccin del LCA debe tener efectos potencialmente beneficiosos, aunque an est por demostrar si dicha reconstruccin es capaz de r e s t a u r a r por completo la biomecnica de una rodilla LCA deficiente y si realmente esta reconstruccin tiene un efecto protector cont r a ulteriores cambios artrsicos (50). Nosotros s u s c r i b i m o s las i d e a s de I v a r P a l m e r (30) el cual en el ao 1938 ya indicaba que "incluso en el mejor de los casos, no se p u e d e c o n s e g u i r una restitutio ad integrum tras realizar la plastia i n t r a a r t i c u l a r " , lo cual no quita mritos al efecto beneficioso que tiene la ciruga.

Bibliografa
1. G a l e n C. On t h e usefulness of t h e p a r t s of t h e body. May, MT ( t r a n s ) . I t h a c a , Cornell U n i v e r s i t y P r e s s , 1968; pp 22,90,151,197,550. 2. Stark J. Two cases of rupture of the crucial ligament of the knee-joint. Edinb Surg 1850; 74: 267-71. 3. Hey-Groves EW. Operation for the repair of the crucial ligaments. Lancet 1917; 2: 674-5. 4. O d e n s t e i n M, Gillquist J . Functional anatomy of the anterior cruciate ligament and a rationale for reconstruction. J. Bone Joint Surg 1985; 67-A: 257-62. 5. Guillen Garca P, J i m n e z Collado J, Concejero Lpez V, Abad Morenilla JM. Anatoma quirrgica de la rodilla. Rev Ortop Traum 1984; 28: 251-66. 6. R e i d e r B, Marshall JL, Warren RF. Persistent vertical septum in t h e h u m a n knee joint. J. Bone Joint Surg 1981; 63: 1185-7. 7. M i n g u e t B a i x a u l i J E . Aloinjertos y Autoinjertos de ligamento cruzado anterior de la rodilla: Estudio experimental de su revascularizacin e histologa. Sevilla: Universidad de Sevilla, 1990; Tesis Doctoral. 8. Aim A, Stromberg B. Vascular anatomy of the patellar and cruciate ligaments: a microangiographic and histologic investigation in the dog. Acta Chir Scand (supl). 1974; 445: 25-35. 9. Arnoczky SP. The vascularity of the anterior cruciate ligament and associated structures. Its role in repair and reconstruction. En: Jackson, DW y Drez, D, eds: The anterior cruciate deficient knee. New concepts in ligament repair. St Louis: C.V. Mosby Company. 1987; 27-54. 10. Girgis FG, Marshall JL, Al Monajem ARS. The Cruciate Ligaments of the Knee Joint. Anatomical, Functional and Experimental Analysis. Clin Orthop 106; 1975: 216-31. 11. A b b o t t LC, S a u n d e r s J B , B o s t FC, A n d e r s o n CE. Injuries to the ligaments of t h e knee joint. J Bone J o i n t Surg 1944; 26: 503-21. 12. Lam S J S . Reconstruction of the anterior cruciate ligament using the Jones procedure and its Guy's Hospital modification. J Bone Joint Surg 1968; 50A: 1213-24. 13. Navarro Quilis A. Inestabilidad ligamentosa de la rodilla. Ponencia Oficial del XXI Congreso de la Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa (S.E.C.O.T.). VI Congreso Hispano-Argentino de Traumatologa y Ortopedia. Reunin Hispano-Mejicana de Traumatologa y Ortopedia. Reunin de la Sociedad Latino-Americana de Ortopedia y Traumatologa (S.L.A.O. T.). Sevilla 14-18 de Abril de 1983. 14. N o r w o o d LA, Cross MJ. Anterior cruciate ligament: functional anatomy of its bundles in rotatory instabilities. Am J Sports Med 1979; 7: 23-6. VOLUMEN 27; N2 157; ENERO-FEBRERO, 1992

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REVISTA ESPAOLA DE CIRUGA OSTEARTICULAR

15. D a w k i n s GPC, A m i s AA. A functional study of the structure of t h e anterior cruciate ligament, related to knee stability, injury mechanisms and prosthetic ligament reconstructions. J Bone Joint Surg 1985; 67: 844. 16. A p p e l M, G r a d i n g e r R, P i e p e r B, H i p p E. The anatomy of the h u m a n cruciate ligaments. Third Congress of t h e European Society of Knee Surgery and Arthroscopy. Amsterdam, The Netherlands. May 16-20, 1988. (Abstract Book). 17. J o h n s o n LL. Arthroscopic Surgery. The CV Mosby Company. 1986. 18. Van Dijk R. The behaviour of the cruciate ligaments of the h u m a n knee. Niederlande: Universitat Nijmegen. 1983. 19. M a i n WK , S c o t t WN. Knee Anatomy. En: Scott WN, ed: Ligament and extensor m e c h a n i s m injuries of t h e k n e e . Diagnosis and treatment. St. Louis:Mosby Year Book. 1991: 13-32. 20. Insall JM. Ciruga de la rodilla.Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana, 1984. 21. Arnoczky SP. Anatomy of the anterior cruciate ligament. Clin Orthop 1983; 172:19-25. 22. Blair HC. A simple operation for stabilization of the knee joint. Surg Gynecol Obstet 1942; 74: 855-9. 23. Testut L, ed. Traite d'anatomie humaine. 6th ed., book I. Paris: O. Doin & Sons, 1911. 24. K r i p p a e h n e WW, H u n t TK, J a c k s o n D S , D u n p h y J E . Studies on t h e effect of stress on t r a s p l a n t s of autologous and homologous connective tissue. Am J Surg 1962; 104: 267-72. 25. Klein L, L u n s e t h PA, A a d a l e n RJ. Comparison of functional and non-functional tendon grafts. Isotopic measurement of collagen turnover and mass. J Bone Joint Surg 1972; 54A: 1745-53. 26. Harris AK, Stopak D, Wild P. Fibroblast traction as a mechanism for collagen morphogenesis. Nature 1981; 290: 249-51. 27. Marshall JL, Warren RF, Wickiewicz TL, R e i d e r B. The anterior cruciate ligament: a technique of repair and reconstruction. Clin Orthop 1979; 143: 97-106. 28. I n s a l l J J , J o s e p h DM, A g l i e t t i P, C a m p b e l l R D . Bone-block iliotibial-band transfer for anterior cruciate insufficiency. J Bone Joint Surg 1981; 63A: 560-9. 29. N o y e s FR, Butler DL, P a u l o s LE, Grood ES. Intra-articular cruciate reconstruction. I: Perspectives on graft strength, vascularization and inmediate motion after replacement. Clin Orthop 1983; 172: 71-7. 30. P a l m e r I. On the injuries to the ligaments of the knee joint. Acta Chir Scand (Suppl) 1938; 53. 31. H e f z y MS, G r o o d E S , N o y e s F. Factors affecting the region of most isometric femoral a t t a c h m e n t s , p a r t II. Am J Sports Med 1989; 17: 208-16. 32. F u s s FK. Optimal replacement of the cruciate ligaments from the functional-anatomical point of view. Acta Anat 1991; 140: 260-8. 33. Mac Intosh D. The anterior cruciate ligament: over the top repair. J Bone Joint Surg 1974; 56B: 591. 34. Clancy WG, N e l s o n DA, R e i d e r B, N a r e c h a n i a RG. Anterior cruciate ligament reconstruction using one-third of the patelar ligament augmented by extra-articular tendon transfers. J Bone Joint Surg 1982; 64A: 352-9. 35. D a n i e l DM. Principles of k n e e l i g a m e n t s u r g e r y . En: Daniel DM, Akeson W, O ' C o n n o r J (eds). Knee l i g a m e n t s . Structure, function, injury and repair. New York: Raven Press, 1990: 11-29. 36. B r a d l e y J, F i t z P a t r i c k D, D a n i e l D, Shercliff T, O'Connor J. Orientation of the cruciate ligament in the sagittal plane. J Bone Joint Surg 1988; 70B: 94-9. 37. Strobel M, Stedtfeld HW. Diagnostic evaluation of the knee. Springer-Verlag, 1990. 38. Amis AA, D a w k i n s GPC. Functional anatomy of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg 1991; 73: 260-7. 39. Radford WJR, A m i s AA. Biomechanical properties of a double prosthetic ligament in the anterior cruciate deficient knee. J Bone Joint Surg 1990; 72B: 1038-43. 40. Zaricznyj B. Reconstruction of the anterior cruciate ligament of the knee using a doubled tendon graft. Clin Orthop 1987; 220: 162-75. 41. F u r m a n W, Marshall JL, Girgis FG. The Anterior Cruciate Ligament. A Functional Analysis Based on Postmortem Studies. J Bone Joint Surg 1976; 58A: 179-85. 42. L i p k e JM, J a n e c k i C J. The role of incompetence of the anterior cruciate and lateral ligaments in anterolateral and anteromedial instability. J Bone Joint Surg 1981; 63A: 954-60. 43. Wang J B , R u b i n RM, Marshall JL. A mechanism of isolated anterior cruciate ligament rupture. Case report. J Bone Joint Surg 1975; 57A: 411-3. 44. B o n n a r e n s FO, Drez D J r . Clinical examination of t h e knee for anterior cruciate ligament laxity. En: Jackson DW, Drez, D eds. The anterior cruciate deficient knee. St. Louis: Mosby,1987: 72-89. 45. B u t l e r DL, N o y e s FR, G r o o d E S . Ligamentous r e s t r a i n t s to anterior-posterior drawer in t h e h u m a n knee. J Bone Joint Surg 1980; 62A: 259-70. 46. N o y e s FR, G r o o d E S . Classification of ligament injuries. En: AAOS Instructional Course Lectures, ed. by Griffin P, American Academy of Orthopaedic Surgeons, Park Ridge, IL, 1987: 185-200. 47. B y l s k i - A u s t r o w DI, Grood ES, Hefzy MS, H o l d e n J P , B u t l e r DL. Anterior cruciate ligament replacements: A mechanical study of femoral a t t a c h m e n t location, flexion angle at tensioning and initial tension. J Orthop Res 1990; 8: 522-31. 48. L e v y IM, Torzilli PA, W a r r e n RF. The effect of medial meniscectomy on anterior-posterior motion of t h e knee. J Bone Joint Surg. 1982, 64A: 883-8. 49. Kornblatt I, Warren RF, Wickiewicz TL. Long-term follow-up of anterior cruciate ligament reconstruction using the cuadrceps tendon substitution for chronic anterior cruciate ligament insufficiency. Am J Sports Med. 1988; 16: 444-8. 50. F i s c h e r SP, Ferkel RD. Biomechanics of the knee. En: Friedman MJ, Ferkel RD: Prosthetic ligament reconstruction of the knee. Philadelphia: WB Saunders Company, 1988: 3-9

VOLUMEN 27; N 157; ENERO-FEBRERO, 1992